PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed"

Transkript

1 IHI Open School PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig adfærd, især menneskelige svagheder, i designet af sikre systemer. Du vil studere cases og analysere de problemstillinger, menneskelige faktorer medfører i forskellige situationer i sundhedssektoren. Du vil også lære at bruge principperne om menneskelige faktorer til at skabe mere sikre behandlingssystemer, blandt andet de mest effektive metoder til at forebygge utilsigtede hændelser og afbøde deres skadelige effekter. Til sidst vil du lære, hvordan teknologi kan reducere antallet af utilsigtede hændelser, selv om det i nogle tilfælde ligeledes kan introducere nye muligheder for at begå fejl. Lektioner Lektion 1: Hvad er menneskelige faktorer? Lektion 2: Forandringer baseret på design-princippet om menneskelige faktorer Lektion 3: Teknologi som middel til at mindske de skadelige virkninger af utilsigtede hændelser Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Anvende de basale videnskabelige principper om menneskelige faktorer i scenarier fra sundhedssektoren. 2. Beskrive, hvordan ændringer i processer kan mindske effekten af faktorer, der medvirker til fejl. 3. Definere de basale begreber: forenkling, standardisering, begrænsning og gennemtvingning samt dobbelttjek og overflødige funktioner 4. Definere fordele og ulemper ved anvendelse af teknologi i udformningen af en mere sikker behandling. Lektion 1: Hvad er menneskelige faktorer? (20 min) Uanset hvem du er, hvor klog du er, eller hvor meget du anstrenger dig, kan du altid komme til at lave en fejl. Hvor mange af os har ved et uheld smækket os selv ude af huset? Hvor mange er kommet af sted på arbejde, og først når vi når frem kommet i tanke om, at madpakken ligger hjemme på køkkenbordet? Mennesker er fra naturens side skruet sådan sammen, at fejl er uundgåelige. Under særlige omstændigheder, når vi er trætte eller keder os, er distraherede, stressede eller bliver afbrudt hele tiden, så stiger risikoen for at vi begår fejl eksponentielt. Formålet med denne lektion er at øge bevidstheden omkring de adskillige faktorer på arbejdspladsen, både indre og ydre, der bidrager til, at fejl opstår. I den næste lektion vil vi sætte fokus på, hvordan vi skaber sikre systemer, der minimerer antallet af fejl. Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Beskrive de basale videnskabelige principper om menneskelige faktorer. 2. Identificere årsager til, at du begår fejl i hverdagen.

2 3. Give eksempler på forskellige faktorer, der bidrager til, at der begås fejl i sundhedsvæsenet. 4. Forklare, hvorfor det er vigtigt at forholde sig til de faktorer, der bidrager til at fejl opstår, for dermed at sikre en bedre sikkerhed for patienter og behandlere. Lektion 2: Forandring baseret på design-princippet om menneskelige faktorer (20 min) Den måde som din hjerne behandler og reagerer på information, kan have en negativ effekt på din præstation, især hvis du er påvirket af pres udefra. Når du skynder dig, har du en tendens til at komme til at lave fejl. Når du ofte afbrydes, kan du komme til at glemme, hvad du var i gang med, du kan miste orienteringen i en kompliceret proces eller overse kritiske episoder. Når du fokuserer for meget på en bestemt løsning kan du komme til at overse informationer, der peger i en anden retning. Selvom der er mange faktorer, der kan påvirke et menneskes præstationer negativt, så er der flere måder, hvorpå man kan forsøge at mindske risikoen for, at fejl opstår. Forenkling af processer, standardiserede procedurer og anvendelse af dobbelttjek kan være med til at minimere sandsynligheden for, at der sker utilsigtede hændelser. Forenkling af en proces med 30 trin til en proces med kun 10 trin og brugen af checklister til at gennemføre 10-trinsprocessen kan hjælpe til at undgå de menneskelige fejl og føre til mere pålidelige resultater. Denne lektion præsenterer flere måder til at forebygge eller mindske effekten af menneskelige faktorer, der bidrager til utilsigtede hændelser, og der vil være eksempler på hver af disse metoder. Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Beskrive, hvordan ændringer i processer kan reducere virkningen af faktorer, der bidrager til at fejl opstår. 2. Forklare de basale principper for forenkling, standardisering, begrænsning og gennemtvingning samt dobbelttjek og overflødige funktioner. 3. Forklare, hvorfor de førnævnte principper er vigtige i forhold til patientsikkerhed. Lektion 3: Teknologi som middel til at mindske de skadelige konsekvenser af utilsigtede hændelser (20 min) Teknologi bliver ofte set som løsningen vores problemer. Ved hjælp af teknologi har vi været i stand til at øge den hastighed, hvormed vi kommunikerer, vi overfører data over store afstande og får adgang til databaser der indeholder store mængder information. Computere kan udføre komplekse opgaver mere præcist og pålideligt end mennesker. Uden denne teknologi ville vi ikke have været i stand til at lande på månen eller gennemføre rummissioner. En vigtig fordel ved teknologi er at den, når den benyttes korrekt, kan kompensere for både indre og ydre faktorer, der bidrager til, at fejl opstår. Imidlertid har teknologi også visse begrænsninger. Den kræver effektiv planlægning og implementering. Den skal designes til formålet, testes i realistiske omgivelser og anvendes korrekt. Sker dette ikke, kan teknologien rent faktisk gøre mere skade end gavn. Denne lektion diskuterer fordele og ulemper ved teknologi og kommer med forslag til, hvordan den kan designes, så den mindsker indflydelsen af de faktorer, der bidrager til, at fejl opstår.

3 Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Beskrive, hvordan teknologi kan reducere antallet af utilsigtede hændelser 2. Forklare, hvordan grænsefladen mellem mennesker og maskiner også kan føre til utilsigtede hændelser. 3. Forklare, hvorfor design og afprøvning af teknologi er vigtigt for at sikre pålidelig ydeevne og korrekt anvendelse.

PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse

PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse (2 timer) Folk vælger at arbejde i sundhedssektoren, fordi de ønsker at hjælpe andre.

Læs mere

PS202: at forebygge tryksår

PS202: at forebygge tryksår IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS202: at forebygge tryksår Dette kursus er ikke nødvendigt for at opnå IHI Open Schools "Basic Certificate of Completion". Tryksår eller liggesår er fortsat

Læs mere

Planlægning af it-undervisning

Planlægning af it-undervisning Planlægning af it-undervisning IT- & Telestyrelsen, juni 2009. Planlægning af it-undervisning Udgivet af: IT- & Telestyrelsen Publikationen kan hentes på IT- & Telestyrelsens hjemmeside: www.itst.dk ISBN

Læs mere

RUF udgør et centralt element i forhold til at opnå projektets formål. Det er den metode, drejebogen foreslår, bliver anvendt til at:

RUF udgør et centralt element i forhold til at opnå projektets formål. Det er den metode, drejebogen foreslår, bliver anvendt til at: RUF Tre vigtige elementer i RUF RUF er forskellige fra fase til fase 1. Hvorfor RUF? 2. Hvad er RUF? 3. Hvem er med til RUF? 4. Forberedelse af RUF 5. Hvordan gennemføres RUF? 6. RUF og de fire faser -

Læs mere

Prokrastineringsformlen i praksis. Afviklet arbejde. Udnyttet tid

Prokrastineringsformlen i praksis. Afviklet arbejde. Udnyttet tid Figur fra Dansen på deadline side 52 slut Afviklet arbejde halvdelen Udnyttet tid om prokrastineringsformlen bliver det forhåbentlig lettere for dig at undersøge, hvad det er, der skaber problemer, når

Læs mere

At udvikle og evaluere praktisk arbejde i naturfag

At udvikle og evaluere praktisk arbejde i naturfag Kapitel 5 At udvikle og evaluere praktisk arbejde i naturfag Robin Millar Praktisk arbejde er en væsentlig del af undervisningen i naturfag. I naturfag forsøger vi at udvikle elevernes kendskab til naturen

Læs mere

BRANCHEVEJLEDNING TIL KONTORARBEJDSPLADSER OPSKRIFTER PÅ ARBEJDSGLÆDE GOD TRIVSEL - EN FÆLLES OPGAVE FOR ET GODT ARBEJDSMILJØ

BRANCHEVEJLEDNING TIL KONTORARBEJDSPLADSER OPSKRIFTER PÅ ARBEJDSGLÆDE GOD TRIVSEL - EN FÆLLES OPGAVE FOR ET GODT ARBEJDSMILJØ BRANCHEVEJLEDNING TIL KONTORARBEJDSPLADSER OPSKRIFTER PÅ ARBEJDSGLÆDE GOD TRIVSEL - EN FÆLLES OPGAVE FOR ET GODT ARBEJDSMILJØ _ 00 GOD TRIVSEL FORORD FORORD Med baggrund i den danske arbejdsmiljølovgivning,

Læs mere

En tablet daglig mod forhøjet risiko

En tablet daglig mod forhøjet risiko En tablet daglig mod forhøjet risiko Af: Dorte Glintborg, Institut for Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen. Der kommer flere og flere lægemidler på markedet, som ikke skal helbrede men forebygge

Læs mere

Det vi skal gøre, og det vi kan gøre

Det vi skal gøre, og det vi kan gøre TEMA Stress Værktøj 2 Det vi skal gøre, og det vi kan gøre Hvis der er tid og overskud 1 Indhold Introduktion Formålet med dette værktøj Prioritering af tiden Kerneydelserne og det ekstra Kerneydelserne

Læs mere

Interessebaseret forhandling og gode resultater

Interessebaseret forhandling og gode resultater og gode resultater Af Poul Kristian Mouritsen, mindbiz Indledning Ofte anser vi forhandling for en hård og ubehagelig kommunikationsdisciplin. Faktisk behøver det ikke være sådan og hvis vi kigger os omkring,

Læs mere

Gode råd om... at undgå mobning på arbejdspladsen

Gode råd om... at undgå mobning på arbejdspladsen Gode råd om... at undgå mobning på arbejdspladsen INDHOLD 1. Indledning 3 2. Hvad er mobning? 4 Tegn på mobning 4 3. Forebyg mobning 5 Gode råd til lederen om at forebygge mobning 5 Løs konflikter 5 Skab

Læs mere

Tid til refleksion. - at opdage dét du tror, du ikke ved...

Tid til refleksion. - at opdage dét du tror, du ikke ved... Tid til refleksion - at opdage dét du tror, du ikke ved... Refleksion er en aktiv vedvarende og omhyggelig granskning af den eksisterende viden, og af forholdet mellem det vi tænker og det der sker i virkeligheden

Læs mere

Vi gør det, der virker. Af projektchef Ole Hansen, Professionshøjskolen, University College Nordjylland.

Vi gør det, der virker. Af projektchef Ole Hansen, Professionshøjskolen, University College Nordjylland. Vi gør det, der virker. Af projektchef Ole Hansen, Professionshøjskolen, University College Nordjylland. Der har gennem tiderne hersket uenighed blandt forskere om, hvorvidt det var muligt at basere pædagogiske

Læs mere

Principper for god offentlig service ANSIGT TIL ANSIGT

Principper for god offentlig service ANSIGT TIL ANSIGT Principper for god offentlig service ANSIGT TIL ANSIGT Regeringen, KL og Danske Regioner nedsatte i januar 2007 en arbejdsgruppe, som fik til opgave at formulere principper for god offentlig service. I

Læs mere

du er ikke alene Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom

du er ikke alene Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom du er ikke alene Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom Du er ikke alene Hjerteforeningen. 2009 Tekst: Helle Spindler, cand. psych., ph.d, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Grafisk

Læs mere

Sundhedsprofessionelles forståelser

Sundhedsprofessionelles forståelser Sundhedsprofessionelles forståelser af patientinddragelse En kvalitativ undersøgelse VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet Sundhedsprofessionelles

Læs mere

Hvis din hest er død - så stå af

Hvis din hest er død - så stå af Roller Individuel øvelse 1. Hvilke roller har du på arbejdet? Jeg er den: 2. Hvilken rolle er du mest træt af, og hvorfor? 3. Er der roller, du føler, du er blevet påduttet af andre? 4. Hvilke roller sætter

Læs mere

Få mere ud af dit liv og få mere af hvad du ønsker - Mentorens rolle Af Niels Højer

Få mere ud af dit liv og få mere af hvad du ønsker - Mentorens rolle Af Niels Højer Få mere ud af dit liv og få mere af hvad du ønsker - Mentorens rolle Af Niels Højer Mentoring er et unikt værktøj til: * At træffe flere bevidste valg! * Ressource tænkning og vækstbevisthed * Personlig

Læs mere

Kom godt fra start. - inklusion af børn med ADHD i folkeskolen. Dorthe Holm

Kom godt fra start. - inklusion af børn med ADHD i folkeskolen. Dorthe Holm Kom godt fra start - inklusion af børn med ADHD i folkeskolen Dorthe Holm Tekst: Dorthe Holm, pædagogisk vejleder, børnehaveklasseleder v/ Centerklasserne Højvangskolen, d.holm@pc.dk Udgivet af centerklasserne

Læs mere

Kunsten at finde hinanden - Løsningsfokuseret konflikthåndtering

Kunsten at finde hinanden - Løsningsfokuseret konflikthåndtering Kunsten at finde hinanden - Løsningsfokuseret konflikthåndtering Af: Cand. psych., Mikkel Ejsing, Resonans A/S Introduktion Konflikter er en del af hverdagen på vores arbejdspladser og i vores privatliv.

Læs mere

Undersøgelse af unge med risiko for langtidsledighed

Undersøgelse af unge med risiko for langtidsledighed Ungeanalyse Marts 2013 Undersøgelse af unge med risiko for langtidsledighed Hedensted Beskæftigelsesregion Midtjylland Udgiver: Udarbejdet af: Grafisk kommunikation & design: Forlag: Tryk: Marselisborg

Læs mere

Lederens arbejde med stress

Lederens arbejde med stress TEMA Psykisk arbejdsmiljø Lederens arbejde med stress Værktøj nr. 4 i serien Vi finder os ikke i stress! Værktøj nr. 4 i serien Vi finder os ikke i stress! Lederens arbejde med stress er det fjerde værktøj

Læs mere

Den Femte Disciplin. Peter M. Senge Fag: HRM

Den Femte Disciplin. Peter M. Senge Fag: HRM Den Femte Disciplin Peter M. Senge Fag: HRM Den lærende organisation Kernen i den lærende organisation er et mentalitetsskift fra at se os selv som adskilt fra verden til at være forbundet med verden,

Læs mere

Cooperative Learning teams behøver de at være heterogene?

Cooperative Learning teams behøver de at være heterogene? Cooperative Learning teams behøver de at være heterogene? Af Jette Stenlev Det heterogene princip for teamdannelse er et meget væsentligt princip i Cooperative Learning. Med heterogene teams opnår man

Læs mere

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 0 Indhold Indledning... 2 Hvorfor satse på patientinddragelse?... 2 Hvorfor øget inddragelse af patienter og pårørende?... 5 Inddragelse

Læs mere

GØR DET BEDRE SOM NY LEDER. Et dialogværktøj til afklaring og udvikling

GØR DET BEDRE SOM NY LEDER. Et dialogværktøj til afklaring og udvikling GØR DET BEDRE SOM NY LEDER Et dialogværktøj til afklaring og udvikling GØR DET BEDRE Som ny leder er et af en række dialogværktøjer udviklet af DufkeResult. Se den komplette liste på www.dufkeresult.dk

Læs mere

Syv interview om brugerinddragelse som begreb, som udfordring og som mulighed for udvikling i sundhedsvæsenet

Syv interview om brugerinddragelse som begreb, som udfordring og som mulighed for udvikling i sundhedsvæsenet Syv interview om brugerinddragelse som begreb, som udfordring og som mulighed for udvikling i sundhedsvæsenet Hvad er brugerinddragelse i sundhedsvæsenet? VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet

Læs mere

Giv nattevagten et servicetjek

Giv nattevagten et servicetjek Giv nattevagten et servicetjek Fra tid til anden kan det være en god ide at gennemgå arbejdspladsens funktioner for at vurdere, om noget kan planlægges eller udføres bedre. Dette gælder også planlægning

Læs mere

Lederens arbejde med stress. Værktøj nr. 4 i serien Vi finder os ikke i stress! 1 lederens arbejde med stress

Lederens arbejde med stress. Værktøj nr. 4 i serien Vi finder os ikke i stress! 1 lederens arbejde med stress Lederens arbejde med stress Værktøj nr. 4 i serien Vi finder os ikke i stress! 1 lederens arbejde med stress Indhold 1. Stress-samtaler 2. Stressforebyggende lederstil 3. Lederens egen stress Arbejdsmiljøsekretariatet

Læs mere

Kom godt ud af det. - om håndtering af problemskabende adfærd

Kom godt ud af det. - om håndtering af problemskabende adfærd Kom godt ud af det - om håndtering af problemskabende adfærd Af aut. psykolog Bo Hejlskov Jørgensen, PsykologCompagniet, pædagogisk vejleder Hanne Veje, StøtteCompagniet og autismekonsulent Hanne Stolt,

Læs mere