Idéoplæg. Kommunal rehabilitering for personer med erhvervet hjerneskade.

Transkript

1 Idéoplæg Projekttitel Foreløbig projekttitel Del af eventuelt program Projektidé Overordnet formål, mål og indhold Kommunal rehabilitering for personer med erhvervet hjerneskade. Indenrigs- og sundhedsministeriets implementering af forløbsprogrammerne for rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade. Kalundborg kommune ønsker at intensivere den kommunale udvikling af rehabilitering for personer med erhvervet hjerneskade. En sammenhængende rehabiliteringsproces forudsætter, at der udvikles en organisationsmodel, der muliggør en proces på tværs af myndigheder, sektorer og institutioner. Samtidig skal der etableres en rehabiliterende kultur, der opnår, fastholder og udvikler viden om rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade på en måde, så indsatsen foregår på det lavest effektive behandlings og omsorgsniveau. Borger med erhvervet hjerneskade har meget forskellige behov for rehabiliterings indsatser. For at give borger det bedst mulige tilbud vil Kalundborg kommune søge kompetencer og ressourcer internt, tværkommunalt og hos eksterne eksperter. Kalundborg Kommune vil etablere et internt kompetenceniveau hos medarbejderne og i organisationen, der gør det muligt at tilbyde en rehabiliterings indsats på Basalt og Avanceret niveau jvf. forløbsprogrammet. I udviklingsprojektet medtages interne og eksterne offentlige og private aktører og patientforeningen Hjernesagen. Herunder vil For at etablere en sammenhængende indsats skal der arbejder i flere af Kalundborg kommunes arenaer: Kalundborg kommunes relation til Patient-, frivllige- og øvrige foreninger Procedure og retningslinjer i overgangen mellem praksis sektoren og sygehus(1 og 2 fase) og kommunal rehabilitering Procedure og retningslinjer for Kalundborg kommunes interne drift af hjerneskadekoordinationsfunktionen Kompetenceudvikling af frontpersonalet og behandlende personale Procedure og retningslinjer for tværkommunalt og tværsektoriel kompetencedeling og vidensudvikling. Hjerneskade koordinationsfunktion At udvikle og implementere en kommunal hjerneskade indsats, der sikre at borger, der har erhvervet en hjerneskade, tilbydes en målrettet og sammenhængende rehabiliteringsindsats, der retter sig mod at gøre den enkelte mest mulig selvbestemmende og uafhængig. Indsatsen skal etableres på tværs af primær- og sekundærsektoren med inddragelse af den til en hver tid tilgængelige viden i begge sektorerne. Den kommunale del af Skabelon - Idéoplæg 1

2 rehabiliteringen skal etableres på tværs af de aktuelle kommunale myndighedsområder og med inddragelse af ekstern specialistviden fra private og offentlige organisationer, herunder også tværkommunale indsatser og frivillige foreninger. 1. At etablerer en hjerneskadekoordination, der starter det øjeblik kommunen får kendskab til en borgers skade, og fortsætter kontinuerligt indtil borgeren er rehabiliteret. 2. At etablerer samarbejdsprocedurer og retningslinjer, der understøtter en koordineret og sammenhængende overgang mellem primær- og sekundærsektoren. 3. At etablere et kommunalt interdiciplinærtforum, der er i stand til at udforme en samlet rehabiliteringsplan på baggrund af borgerens fysiske, psykiske, sociale og intellektuelle funktionsevne, herunder afdække tvivlsspørgsmål i forhold til dette, gennem inddragelse af egen og eksterne eksperter. 4. Med udgangspunkt i ICF forståelsesrammen at etablerer interne procedure og værktøjer, der muliggør en effektiv sammenhængende indsats, herunder at tydeliggøre visitations kriterier og procedure. 1. Hjerneskade koordinationen skal udvikles som en kontinuerlig proces, der foregår på tværs af institutioner, myndigheder og sektorer. Det betyder, at der i projektet skal udvikles en model, der kan implementeres i Kalundborg kommune, hvor der er kontakt med borger med erhvervet hjerneskade. Modellen skal især styrke overgange og snitflader, hvor koordination af en rehabiliteringsproces erfaringsvis er særlig sårbar. 2. Udvikling af koordinationsfunktionen i et samarbejde mellem chefer og ledere i de respektive områder. Processen initieres med deltagelse af Hjerneskadecentret Bomi og Kalundborg kommunes organisations og kommunikationsstab. 3. Der udvikles procedure og værktøjer, der skal gøre det muligt at lave en samlet rehabiliteringsplan uanset borgerens rehabiliteringsbehov. Der skal være mulighed for en samlet afklaring af borgerens forudsætninger og behov og en gennemskuelig visitation, hvor borgerens medindflydelse er i centrum. ICF forståelsesrammen skal være central og synlig i procedure og værktøjer. Gennemskuelig visitation sikres gennem en beskrivelse af visitationskriterier på alle relevante myndighedsområder. 4. Der skal udvikles og implementeres et interdisciplinært forum, hvortil der er adgang, for de til enhver tid relevante ansvarsbærende myndigheds- og videnspersoner, der med udgangspunkt i borgerens aktuelle situation kan udforme en samlet rehabiliteringsplan for borgeren. Rehabiliteringsplanen er basis for den faktiske koordination og sammenhæng i borgerens rehabiliteringsforløb. Skabelon - Idéoplæg 2

3 Sektorovergangen mellem primær og sekundær sektor At udvikle en samarbejdsproces som sikre den hjerneskadede borger en koordineret og sammenhængende overgang mellem primær og sekundær sektoren. 1. At udvikle en struktur der understøtter borgeres vej fra indlæggelse på sygehusene til rehabilitering i kommunal regi. 2. At udvikle en struktur der sikre et sammenhængende forløb fra praktiserende læge til kommunal rehabilitering. 3. At udvikle en struktur der understøtter videndeling mellem sektorerne. 1. Kalundborg kommune videreudvikler det igangværende samarbejde med primærsektoren. Der sættes fokus på at udvikle og implementere procedure og vejledninger, der sikre en koordineret og sammenhængende overgang mellem sektorerne. Aktørerne i primærsektoren ses i denne forbindelse at omfatte de behandlende sygehuse og de praktiserende læger. Udviklingen på dette område vil foregå i et samarbejde i allerede etablerede fora med inddragelse af praksiskonsulenten og sygehuslæger. Kompetenceudvikling af frontpersonale og fagpersonale At sikre at frontpersonalet, i alle myndighedsområder, og det behandlende personale i institutionerne er tilstrækkelig kvalificeret til at yde en faglig indsats overfor den hjerneskadede borger de møder, således frontpersonalet bliver i stand til at genkende den hjerneskadede borger og sætte korrekte handlinger i gang, og indsatsen kan foregå på det lavest effektive omsorgs- og behandlingsniveau i borgerens nærmiljø. 1. At udvikle en plan for front- og fagpersonales kompetenceudvikling og mål. I denne forbindelse er frontpersonalet medarbejdere i jobcenter, ydelseskontor, voksen/handicapområdet, hjemmeplejen og visitationen til praktisk og personlig hjælp. Fagpersonalet er sygeplejersker i ældreplejen, terapeuter i forebyggelses- og genoptræningscenteret, terapeuter i hjælpemiddelteamet og talepædagoger i CSU Kalundborg 2. At udvikle en model for og implementering af kompetenceudvikling af frontpersonalet og behandlende personale, der møder borgere med erhvervet hjerneskade 3. At udvikle videndeling gennem en konkretisering af handlekanaler og dialogmuligheder mellem fagpersonale og frontpersonale. Skabelon - Idéoplæg 3

4 1. Der udarbejdes en kompetenceplan, som beskriver indehold, mål og omfang for frontpersonalets kompetenceudvikling. Kompetenceudvikling af frontpersonalet skal planlægges og udføres med konkret udgangspunkt i den arbejds- og sagssituation, hvor medarbejderen møder borgeren med erhvervet hjerneskade. Der vil være frontpersonale, der skal have kendskab på basal niveau og fagpersonale, der skal besidde viden, der sætter dem i stand til at handle og behandle på avanceret niveau. 2. Der udarbejdes en kompetenceplan der beskriver mål, indhold og omfange for det behandlende personales kompetenceudvikling. Kompetenceudvikling af frontpersonalet og det behandlende personale sker i samarbejde med Hjerneskadecenteret Bomi og tager afsæt i forløbsprogrammet for rehabilitering for mennesker med erhvervet hjerneskade. 3. Der udarbejdes og implementeres en model der understøtter frontpersonalets muligheder for at holde sig opkvalificeret gennem samarbejde med fagpersonalet i et formaliseret vidensog læringshiraki. 4. Kompetenceudvikling sigter på medarbejderne på jobcenteret, ydelseskontoret, i ældreplejen, træningsområdet, sygeplejen, center for specialundervisning og hjælpemiddelområdet. 5. Hjerneskadecenteret Bomi vil varetage opgaverne i samarbejde med kommunens projektleder og cheferne på området. Tværkommunal interdisciplinær videns- og udviklingsforum At udvikle og implementerer en tværkommunalt interdisciplinært videns- og udviklingsforum, der sætter kommunerne i stand til at tilbyde rehabiliteringsindsatser på avanceret niveau. 1. At udvikle en læringsmodel, der kan understøtte en vedvarende vidensudvikling og kompetencefastholdelse på tværs af kommune og sektorskel. 2. At udvikle en tværkommunal arbejdsmodel, der understøtter anvendelse af konkrete kompetencer på tværs af kommunerne. 3. At udvikle en arbejdsmodel der understøtter vedvarende indhentning og anvendelse af relevant specialistviden. 1. Der udvikles og implementeres et tværkommunale videns- og udviklingsforum som skal sikre at kommunerne kan tilbyde rehabiliterende indsatser på Avanceret niveau. Forummet udvikles og implementeres i samarbejde med Hjerneskadecenteret Bomi, som hovedsamarbejdspartner med deltagelse af andre relevante eksterne aktører i den konkrete kompetenceudvikling af fagpersonale. Forummet udvikles med udgangspunkt i allerede eksisterende Tværkommunale Skabelon - Idéoplæg 4

5 erfagruppe for neurorehabilitering, der i øjeblikket hovedsagelig består af fysio- og ergoterapeuter fra Holbæk, Odsherred, Sorø, Ringsted og Slagelse kommuner. 2. Udviklingen vil tage afsæt i konkret sidemandsoplæring med viden-, case- og dialog deling i gruppen, suppleret med relevant undervisning, med udgangspunkt i kommunernes kompetencebehov. Borgerinddragelse. At styrke borgernes indflydelse og deltagelse i rehabilitering efter erhvervet hjerneskade. 1. At videreudvikle Kalundborg kommunes samarbejde med frivillige og andre foreninger, der har særlige tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade. 2. At bruge frivillige foreningers viden og ressourcer i udvikling og drift at tilbud til hjerneskadede borgere. 3. At afsøge mulighederne for et samarbejde om en opfølgende indsats for borgere med erhvervet hjerneskade efter endt rehabilitering/udskrivning 5. Hjernesagen og Kalundborg kommune etablerer et samarbejdsforum hvor Hjernesagen vil Kvalificerer kommunens informationsmateriale til hjerneskadede borger Være dialogpartner i forhold til at kvalificere den konkrete udformning af hjerneskade koordinationsfunktionen, således borgerperspektivet er medtaget. Deltage i udviklingen af tilbud til hjerneskadede borger og deres pårørende. Evaluering Evalueringspunkter Dette projekts formål er at igangsætte og implementerer en hjerneskade koordinationsfunktion og et kompetenceløft for personale, der møder mennesker med erhvervet hjerneskade, således at disse borgere tilbydes en koordineret sammenhængende rehabilitering efter en rehabiliteringsplan. Evaluering af projektet vil derfor skulle sigte mod følgende områder 1. Sagsniveau 2. Administrationsniveau 3. Kompetenceniveau 4. Relationsniveau 5. omkostningsniveau Evalueringen vil foregå op imod fastsatte målpunkter Vurderingen af cost effektivnes og bennefit er vanskeligt at vise på så begrænset materiale som Kalundborg kommune alene kan etablere. Skabelon - Idéoplæg 5

6 Evalueringsindhold Forslag til ledelsesmæssig forankring Programledelse/sty regruppe Projektejer Budget Forventet budget Etablering af en valid effektevaluering søges afklaret i et samarbejde med RUC og andre kommuner. 1. På sagsniveau skal der evalueres på hvorvidt der er Udarbejdet en samlet rehabiliteringsplan Sikret en koordineret sektorovergang Foretaget koordination fra start til slut på tværs af sektoren, myndigheder og institutioner 2. På administrationsniveau skal der evalueres på hvorvidt der er Beskrevet procedure og vejledning for hjerneskade koordinationsfunktion Beskrevet procedure og vejledninger for kommunal interdisciplinær forum til udformning af rehabiliteringsplaner Beskrevet visitations kriterier Beskrevet procedure og værktøjer der muliggør en sammenhængende indsats 3. På Kompetenceniveau skal der evalueres på hvorvidt der er Udformet en kompetenceplan for Frontpersonalet på tvære af myndigheder og institutioner Udformet en kompetenceplan for det behandlende personale Gennemført kompetenceudvikling iht. kompetenceplanerne for frontpersonale og det behandlende personale. 4. På relationsniveau skal der evalueres på hvorvidt der er Etableret og implementeret et samarbejde med Hjernesagen omkring information til borgere og borgerrettet tilbud. Konkretiseret og implementeret et samarbejde med de praktiserende læger omkring deres deltagelse i rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Konkretiseret og implementeret et samarbejde med de regionale sygehuse om en koordineret og sammenhængende sektorovergang for mennesker med erhvervet hjerneskade. 5. På omkostningsniveau skal der evalueres på Hvorvidt der er en økonomisk gevinst forbundet med ny praksis i forhold til tidligere praksis. Dette målt i forhold til omkostninger i rehabiliteringsindsatsen og den omkostningen i den varige indsats inden for forsørgelse, kompensation og pleje. Projektet skal ledes af en projekt leder, der har adgang til en projektgruppe der, rekrutteres de involverede interne og eksterne institutioner, myndigheder og stabe. Social-, sundheds- og arbejdsmarkedsdirektør. Henrik Hauschild Juhl kr jf. Bilag Skabelon - Idéoplæg 6