Rapport fra Konferencen den 6. marts 2012

Transkript

1 Rapport fra Konferencen den 6. marts 2012 Elektronisk udgave maj 2014

2 1 Program og konklusionsreferater fra Konferencen den 6. marts Optakten og baggrunden til konferencens tema blev anført i programmet: `Under titlen Kræftkirurgi mere end et håndværk sætter Kræftens Bekæmpelse og DMCG.dk fokus på kræftkirurgiens status og udviklingspotentiale i Danmark. Et centralt omdrejningspunkt er anbefalingerne i Kræftplan II om styrkelsen af kræftkirurgiens muligheder for at forbedre behandlingsresultaterne og øge overlevelsen. Kirurgi er for de fleste kræftsygdomme en forudsætning for helbredelse, og den kræftkirurgiske kvalitet er derfor af afgørende betydning. En lang række internationale undersøgelser har vist, at flere forhold har betydning for den kræftkirurgiske indsats og kvalitet, herunder operationstidspunktet i forhold til sygdomsstadiet, et tilstrækkeligt stort antal operationer pr. kirurg og pr. afdeling, om der er etableret multidisciplinært samarbejde, uddannelse/efteruddannelse af kirurgen og det samlede team samt efterlevelse af kliniske retningslinjer. Konferencen vil over fem sessioner skabe et overblik over, hvor kirurgien har bevæget sig hen siden Kræftplan II. Med afsæt i nøgletal, udviklingstendenser, risikoelementer, uddannelse og forskning vil konferencen komme med bud på, hvor langt vi er nået med gennemførelse af anbefalingerne i Kræftplan II og hvilke nødvendige tiltag, der skal til, for at komme helt i mål og videre. DMCG.dk og Kræftens Bekæmpelses ambition er at formulere en række målsætninger for det kirurgiske felt. Målet er at øge overlevelsen efter kræft`. Programmet omfattede 5 sessioner omhandlende `Nøgletal - Kirurgiens udvikling Kirurgiens risikoelementer - Uddannelse og forskning samt en afsluttende Paneldrøftelse og opsamling`. efterfølgende indlæg). Konklusionsreferater fra sessionerne 09.40: Cancerregisteret og overlevelsesresultater Det mest glædelige budskab på konferencen var analysen vedrørende 1-års overlevelsen for perioden Denne var øget fra 59 til 72 % og fra 65 til 75 % for henholdsvis mænd og kvinder - og med 3 % for begge køn sammenlignet med perioden En stigning som ikke før var iagttaget. (Dan Med Bul 2011;58(12):A4346 og Ufl. 2012;174(8):479). Registeret rummer også vigtige oplysninger om sammenhæng mellem stadie og 1-års overlevelsen samt mellem graden af komorbiditet og 1-års overlevelsen (vises i nedenstående figurer i forbindelse med det 09.55: Komorbiditet og operation for tarmkræft 1-års overlevelsen for patienter med tyktarmskræft uden komorbiditet (ledsagende sygdomme) er 76 %, men reduceres til henholdsvis 68 % og 44 % hos patienter med lettere og sværere komorbiditet. Patienter med svær komorbiditet har ikke fået gavn af de seneste års fremskridt inden for kræftbehandlingen. Om dette skyldes at de har et højere sygdomsstadie på diagnosetidspunktet og/eller får de en mindre effektiv behandling som tilmed tåles dårligere fordi den påvirker forløbet af deres komorbiditet? Data herom bør fremover kunne udtrækkes fra DMCG-databaserne.

3 : 30-dages, 1- og 5-års mortaliteten for lungekræft før og nu Siden 1998 har udredning og behandling af lungecancer fulgt et nationalt Referenceprogram - bl.a. med retningslinjer for lungecancer-kirurgien. Data om overlevelse, kirurgiske procedurer, komplikationer etc. er siden år 2000 registreret hos mere end patienter (100 % komplethed). Standarden for 30-dages mortaliteten på højst 5 % blev i 2003 defineret som en NIP indikator. Da denne i 2003 var ca. 6 % har de kirurgisk ansvarlige fra de 4 centre siden årligt drøftet hvert enkelt postoperativt dødsfald, og herunder identificeret nye risikoparametre. Siden 2004 har standarden været opfyldt og blev siden ændret til 3 %. At den i 2011 kun var 1 % - dvs. statistisk signifikant over standarden - er bl.a. et resultat af en forbedret præoperativ stadieinddeling og risikovurdering. Et andet opmuntrende budskab er, at 1-års overlevelsen (opdateret til 2012) for opererede patienter med lungecancer i perioden er steget fra 75,3 % til 88,6 % (17,6 % relativt), ligesom 5-års overlevelsen i samme periode er steget fra 38,7 % til 48,1 % (24,2 % relativt) - og at begge parametre udviser mindre regional variation. Det konkluderes, at forbedringerne formentlig skyldes centralisering af udredning og behandling, tidlig opsporing, forbedrede faglige strategier, kliniske retningslinjer, etablering af MDT samt læring fra valide registreringer i databasen Betydning af volumen for komplikationer og overlevelse Problemstillingen vedrørende interaktionen mellem volumen og kvalitet i cancerkirurgien er såvel kompleks og kontro-versiel. Baseret på en litteraturgennemgang konkluders det, at der generelt kun er videnskabelige data af relativ lav (3) evidensgrad. Højt volumen (centralisering) medfører en bedre overlevelse ved øvre mave-tarm- æggestok- og endetarmskræft. Det konkluders, at man næppe opnår yderligere kvalitetsforbedring ved at øge den allerede gennemførte centralisering Status på kræftplan II - en spørgskemaundersøgelse På konferencen blev de overordnede resultater fremlagt og hovedkonklusionerne omfatter: Mere fokus på monitorering af kvalitetsindikatorer og forløbstider - Større kapacitet på intermediær (og intensiv?) afsnit - Yderligere centralisering? - Mere fokus på kirurgers kompetencer, efteruddannelse og dokumentation samt Bedre vilkår for den kliniske forskning Organisering af kræftkirurgien Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at der de seneste år er indtrådt et paradigmeskift inden for hele kræftområdet baseret på: Højere krav til evidens - Faglig modning - Subspecialisering - Kræftplan II (2005) - Pakkeforløb - Retningslinjer - Samling: volumen og robusthed - Monitorering - Strukturreform og Sundhedslov (2007) samt Specialeplanen fra Som eksempler på centralisering blev især ovariecancer fremhævet, idet antallet af opererende afdelinger er reduceret fra 52 i 2003 til 8 i Inden for tyk- og endetarmskræft er der ligeledes gennemført en koncentration af de opererende afdelinger fra henholdsvis 42 og 26 afdelinger i 2003 til 21 afdelinger - målet er afdelinger. Klassifikationen af specialfunktioner - som udgør 10 % af samtlige sygehusopgaver - som enten en regional eller en højt specialiseret funktion er baseret på en række kriterier: Kompleksitet (teknik og samarbejde) - Sjældenhed (øvelse-gør-mester) - Ressourceforbrug - Sundhedsfaglige kernekrav - Kapacitet og robusthed; aktivitet, erfaring og ekspertise; kompetencer; assistance, samarbejde og faciliteter; kvalitet og dokumentation; sammenhængende patientforløb - Forskning, udvikling og uddannelse, forsyningsforpligtelse - Sammenhæng på landsplan, herunder geografi og kapacitet og med de samme kernekrav til offentlige og private sygehuse. Specialerevisionen implementeres i 2011/ opfulgt af statusrapporter, afprøvning af en monitoreringsmodel og et revisionsarbejde i 2013/ Ventetid - hvad betyder det for overlevelsen? Formålet med det første indlæg var at dokumentere sammenhængen mellem diagnostisk ventetid og dødeligheden efter en kræftdiagnose. Lægens tolkning af symptomer viser, at patienter med uspecifikke symptomer på kolorektal kræft mediant venter 74 dage inden behandling påbegyndes, mens patienter med alarm og alvorlige symptomer behandles inden for 37 dage. Der er imidlertid ikke nogen entydig sammenhæng mellem varigheden af det diagnostiske interval og overlevelsen.

4 3 Denne viden har ført til en forkastelse af antagelsen af ventetidens dikotomiseringen og til accept af, at ventetidsparadokset kan forklares med en effektforveksling. Udtrykt i klart sprog viser resultaterne, at overlevelsen er højst hos de patienter, som venter ca. 40 dage inden behandling iværksættes. Det var ikke nemt umiddelbart at forstå den såkaldte hyperbol - som fremstår tydeligst for patienter med kolorektal cancer med alarm eller alvorlige symptomer. Som det fremgår af figuren er risikoen for død efter 5 år (OR=relative risk) højest hos patienter med kortere eller længere ventetid forhold til den laveste risiko på 1 hos de, som venter ca. 40 dage. Den umiddelbare fortolkning af disse sammenhænge er, at de som har kort ventetid, er de som er mest præget af alvorlig sygdom, mens ventetid udover ca. 40 dage kan medføre, at sygdommen udvikler sig, således at fx helbredende behandling ikke længere er mulig. Disse sammenhænge ses også i en samlet analyse af alle kræftsygdomme - tydeligt ved kort ventetid hos patienter med lungekræft, mens patienter med malignt melanom udviser sammenhænge som patienter med kolorektal cancer - blot er ventetiden med den bedste overlevelse 27 dage. Hos patienter med brystkræft er der næsten ingen sammenhæng mellem ventetid og overlevelse - fraset de med meget kort ventetid - dvs. de meget syge : Ny teknologi og kirurgisk fast track Indlægget om ny teknologi og kirurgisk fast track tager udgang i `knowing-doing` gap - eller hvorfor evidensbaseret teknik og adfærd ikke implementeres. Det dokumenteres, at indlæggelsestiden generelt reduceres ved laparoskopisk kirurgi i forhold til traditionel åbne procedurer, og at indlæggelsestiden yderligere reduceres, hvis den laparoskopiske teknik kombineres med principperne for kirurgisk fast track. For patienter med tyktarmskræft reduceres indlæggelsestiden fra 7-10 dage til 2-4 dage når patienten behandles med traditionel kirurgiske procedurer i forhold til laparoskopisk teknik kombineret med en fast track postoperativ periode. Ved fast track forstås, at den perioperative periode skal kunne give svar på en række forhold. Hvorfor gennemføres indgrebet ikke ambulant? - hvorfor er patienten stadig indlagt? En multimodal tilgang omfattende præoperativ optimering af tilstanden og grundig information kombineres med, at der postoperativt er opmærksomhed mod organdysfunktion (kirurgisk stress) - smertelindring - væskebalance - mobilisering på første dagen - oral ernæring - hurtig fjernelse af dræn etc.. En sådan strategi vil reducere risikoen for kirurgisk morbiditet fx ileus samt styrke den kardiopulmonale funktion og bevægeapparatet. Restitutionen fremskyndes således ligesom den medicinske morbiditet reduceres. Efter udskrivelsen oplever patienten mindre træthed og søvnbehov. Det er vigtigt at monitorere og dermed kunne dokumentere effekten af disse strategier med hensyn til på kvaliteten og omkostningerne : Kirurgi og patientsikkerhed/utilsigtede hændelser Sessionens afsluttende indlæg blev indledt med hosstående figur, som også var blevet anvendt i det foregående indlæg - her med fremhævning af, at alle de viste faktorer skal monitoreres. Sikkerhedsudfordringerne i (kræft)kirurgien udgøres af en multifaktoriel og interagerende palet, som figuren illustrerer. Risikobilledet er i konstant forandring bl.a. på grund af den hurtige teknologiske udvikling ligesom en ofte høj kompleksitet i den enkelte operation påvirker afvejningen mellem risici og morbiditet/ overlevelse. Som det fremgår, er det ikke alene kvaliteten af det kirurgiske håndværk, som afgør det samlede resultatet - men en lang række perioperative faktorer. I den enkelte situation vil ventetiden kunne påvirke behovet for perioperativ behandling samt hvilken kirurgisk teknik, som der bør anvendes.

5 4 En ofte ubekendt faktor er organisatoriske ændringer, som kan påvirke risikomønstret, men som sjældent indgår i risikoalgoritmen. Som det fremgår af figuren, er der yderligere en række risikofaktorer, som heller ikke indgår i den konkrete vurdering af det samlede risikobillede. Baseret på ca journalgennemgange konkluderer et studie, at 3,6 % af indlæggelserne på en kirurgisk afdeling skyldes utilsigtede hændelser (UTH). Ca. 2/3 af disse kan henføres til egentlige kirurgiske årsager, og det skønnes, at ca. 40 % af alle tilfældene kan forebygges. De hyppigste årsager var infektion (40 %) - blødning (23 %) - fysisk skade (22 %) - væskeophobning/lækage (12 %) og forsinket sårheling. I en dansk opgørelse var hyppigheden af infektion 25 %, ligesom der blev registreret medicineringsfejl hos 22 % af patienterne. Da patienterne ofte indlægges på det lokale sygehus eller behandles ambulant/ i hjemmet har den behandlingsansvarlige afdeling ofte ikke noget retvisende indtryk og oplysninger om det postoperative forløb - fx op til 30 dage efter operationen. Ved gennemgang af ca kirurgiske procedurer blev der registreret en komplikationsrate på 3,4 %. 80 % af disse skyldes en menneskelig fejl - hvor ca. halvdelen skyldes, at det rigtige gøres forkert - mens det forkerte udføres i 20 % af tilfældene. Den kirurgiske performance påvirkes af en række ikke-tekniske årsager som træthed - manglende situationsfornemmelse hos kirurgen og svag stresshåndtering i operationslokalet. For at kunne iværksætte effektive forebyggende procedurer er det nødvendigt, at registrere disse hændelser i fx den tilknyttede DMCG-database - og disse skal suppleres med oplysninger fra primærsektoren gennem samkøring af centrale registre - f x mikrobiologiske data. Der er iværksat en række forebyggende initiativer omfattende obligatorisk registrering af UTH - akkreditering - patientsikkert sygehus - kirurgiske tjekliste - forløbsauditering - forløbskoordination - risk manager funktionen etc : Certificering er det forudsætningen for den gode kirurgi? Ved certificering defineres ved udstedelse af et certifikat på at et givent teoretisk/praktisk uddannelses-forløb er gennemgået, og at den efterfølgende eksamen er bestået. Et målrettet ekspert-efteruddannelsesforløb vil stimulere rekrutteringen og øge muligheden for en akademisk karriere. Opgaven/ansvaret for definition, tilrettelæggelse og godkendelse er alene det videnskabelige selskab idet Sundhedsstyrelsen ikke involverer sig i uddannelsesopgaver efter en fuldendt speciallægeuddannelse. Der er aktuelt etableret en række certificeringsforløb fx i regi af dansk Kirurgisk Selskab omfattende fagområderne: Esophagus/cardia/vetrikel ; Kolorektal ; Hepato-pancreatisk - biliær (HPB) ; Bryst og Børnekirurgi. Den praktiske tilrettelæggelse af et certificerings-projekt omfatter bl.a. en 1) Beskrivelse og baggrund for fagområdet/ekspertområdet, 2) Praktiske forhold, 3) Uddannelsesmål, 3.1 Kirurgisk ekspertise omfattende Vidensmål, Klinisk intellektuelle færdigheder samt Tekniske færdigheder, 3.2. Andre roller, 4) Kurser og 5) Attestation. Figuren illustrerer et konkret certificerings-hpb-projekt - det faglige indhold og praktiske forløb er faglige og ledelsesmæssige opgaver som kan løses, mens finansieringen ofte er problematisk, men påhviler generelt regionen. Det konkluders afslutningsvis, at Certificering af cancer-kirurger er mulig, men at Certificeringsbegrebet mangler entydig definition/evidens Certificering kan medvirke til at højne kvaliteten af en lang række faktorer omkring avancerede kræftoperationer Aktuelt synes certificering at være en metode (den eneste?) til at uddanne kirurger i at varetage avancerede kræftoperationer bedst muligt samt at Forankring i specialeselskaber nødvendig (struktur, definitioner, afgrænsning, overvågning, udstedelse af certifikater).

6 : Den kirurgiske læringskultur rejsehold og det gode eksempel Et godt eksempel på en god læringskultur er at der i regi af Dansk Kirurgisk Selskab blev etableret et rejsehold som skulle sikre læring af optimal kirurgisk teknik ved operation for rektumcancer, idet hyppigheden af recidiv har været højere end sammenlignet med den internationale standard. Sådanne nationale samarbejder, kan også medføre at det klarlægges, at det anvendes forskellige kirurgiske procedurer i afdelinger indenfor samme region. Der er oprettet en specialistuddannelse i kolorektal kirurgi omfattende en 2 årig overbygning på speciallægeuddannelsen. Der ligeledes planlagt et efteruddannelsesforløb i laparoskopisk kirurgi, en teknik som kræver lang indlæring, men medfører optimering af cancerkirurgien. Initiativerne er tænkt som nationale initiativer som implementeres regionalt, og hviler i stor udstrækning på tekniske og teoretiske læringsforløb/moduler nationalt og især i samarbejde med internationale partnere - både ved kurser og on-site visits. Uddannelsesprocesserne styrker det faglige og tværfaglige samarbejde og øger kvaliteten af fx billeddiagnostisk og patologi. Det største problem har været finansieringen af kurser, tjenestefrihed til deltagelse, og vilkårene herfor har været præget af regionale forskelle Kliniske KræftforskningsEnheder (KFE) - nu også for kirurgien? Ved infrastruktur for klinisk kræftforskning forstås de strukturer (se figur), som skal servicere den kliniske kræftforskning. Infrastrukturen repræsenterer således de rammer, der skal til for at forskerne kan iværksætte og gennemføre klinisk kræftforskning, mens infrastrukturen ikke selvstændigt driver kræftforskning KFE erne varetager en lang række administrative procedurer og opgaver, som lovmæssigt er påkrævet for at kunne drive klinisk kræftforskning - som kan lette forskerne i deres arbejde - eller som er deciderede forudsætninger for nogle forskningsprojekter fx databaser og/eller adgang til biobank. Projektmedarbejdere varetager og/eller servicerer indsamling og indrapportering af data til DMCG ernes kliniske forsknings- og kvalitetsdatabaser Hovedbudskabet om infrastrukturen for klinisk kræftforskning er at Alle infrastruktur elementerne er afhængige af hinanden Optimering af infrastrukturen for klinisk kræftforskning kræver derfor indbyrdes koordinering og samarbejde Optimering af infrastrukturen for klinisk kræftforskning kræver derfor støtte af alle infrastruktur elementerne Intentionen er IKKE at svække eksisterende velfungerende KFE er Intentionen er at optimere infrastrukturen for klinisk kræftforskning for at servicere det samlede kliniske kræftforskningsområde. Dansk kræftforskningsforum nedsatte i 2011 en national arbejdsgruppe, som skulle udarbejde forslag til en national struktur for KFE-systemet. Hosstående figur illustrerer rapportens forslag til en koordinerings- og styringsmodel, som i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) sikrer en national koordination af de inter- og intraregionale opgaver, beslutningsprocesser, initiativer etc.. Basret på en modifikation af KOF-rapporten fra 2004 vil et nationalt koordineret system af de tre ben i infrastrukturen DMCG Biobank og KFE kunne sikre unikke rammer for dansk klinisk kræftforskning.