Holdbarhed på udvalgte kemiske og immunkemiske analyser

Transkript

1 Holdbarhed på udvalgte kemiske og immunkemiske analyser Analyseret i Lithium Heparin rør med og uden gel på Cobas 8000 Natacha Fischer og Maria Mejnborg Hansen Modul 14 Bachelorprojekt Bioanalytikeruddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, København Rigshospitalet, Klinisk Biokemisk afdeling Vejledere: Christina Østergaard, Klinisk Biokemisk afdeling, Rigshospitalet Blegdamsvej og Jeppe Madura Larsen, Professionshøjskolen Metropol, København Antal anslag: 55125

2 Forord Bachelorprojektet er blevet udført på Klinisk Biokemisk afdeling på Rigshospitalet og ved Bioanalytikeruddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, København. Bachelorprojektet er blevet udarbejdet i perioden 10. oktober 2016 til 5. januar Den praktiske del af projektet samt indsamling af prøvemateriale er blevet udført i perioden fra 17. oktober 2016 til og med 1. november I forbindelse med den praktiske udførsel af projektet ønsker vi at takke bioanalytikerne og superbrugerne ved Cobas på KB3011 Rigshospitalet, Blegdamsvej samt afdelingsbioanalytiker Lisbeth Andreasen. Ligeledes en stor tak til vores hovedvejleder Jeppe Madura Larsen for din feedback og støtte, som under skrivningsprocessen har været til stor hjælp. Til slut en stor tak til vores kliniske vejleder Christina Østergaard for inputs og sparring i forbindelse med den praktiske udførsel af bachelorprojektet. Denne bacheloropgave henvender sig til andre bioanalytikerstuderende og andre fagpersoner med interesse inden for klinisk biokemi. Til slut ønsker vi at takke hinanden Maria Mejnborg Hansen og Natacha Fischer for gode diskussioner og godt samarbejde under hele udarbejdelsen af den praktiske samt skriftlige del af projektet. // 1

3 Resumé Indledning og formål: Ved analysering på Cobas 8000 på KB3011 opleves der ofte tilstopning af proberne, når Li-hep med gel ikke fyldes maksimalt, og der derfor suges gel op i stedet for plasma. Formålet med dette forsøg er at udføre en metodesammenligning af holdbarheden for Li-hep rør med og uden gel, for at se om Li-hep uden gel kan erstatte det nu anvendte Li-hep rør med gel. Holdbarheden undersøges for fire udvalgte analyser; kalium, jern, insulin og folat, som alle er valgt på baggrund af tidligere rapporterede holdbarhed for KB3011 i Li-hep rør med gel efter centrifugering. Metode: Der indsamles 60 patientprøver fra Rigshospitalets ambulatorium, som centrifugeres ved 2200 g x 10 min ved stuetemperatur inden for 30 minutter. Efterfølgende analyseres de centrifugerede prøver ved tiden 0, 2, 6 og efter 24 timer på henholdsvis Cobas 8000 ISE-modul, C-modul og E-modul. Resultaterne for tiden 0 agerer som den sande værdi. Mellem analysering opbevares prøverne ved stuetemperatur med prop på indtil projektet afsluttes. Herefter destrueres alle prøver. Resultater: Resultaterne viser at der ingen signifikant forskel er mellem brugen af Li-hep rør med og uden gel for kalium, jern, insulin og folat. Der viser sig at være en signifikant forskel for ovennævnte analyseparametre over tid. Resultaterne for kalium viser, at der for Li-hep rør med gel ses en signifikant koncentrationsstigning på 2,50% ved tiden 2 timer, mens der for Li-hep rør uden gel først ses en signifikant koncentrationsstigning på 2,50% efter 24 timer. Resultaterne for jern viser, at der efter 24 timer ses en signifikant koncentrationsstigning på 2,42% for Li-hep rør med gel og 1,21% for Li-hep rør uden gel. Resultaterne for insulin viser, at der ved tiden 6 timer ses et signifikant koncentrationsfald på 30,93% for Lihep rør med gel og 32,84% for Li-hep rør uden gel. Resultaterne for folat viser, at der ved tiden 24 timer er et signifikant koncentrationsfald på 2,55% i Li-hep rør med gel, mens der ingen signifikant forskel er i koncentrationsændringen for Li-hep rør uden gel, som stiger 0,84% Diskussion: For udvalgte analyseparametre er det ikke gelen som har en indvirkning på holdbarheden men derimod tiden. Analyseparametrene kalium, jern og folat overholder KB3011 s angivet holdbarhed, og derfor tyder det ikke på, at de observerede koncentrationsændringer er klinisk relevante. Insulin der ifølge KB3011 kan holde sig 1 døgn, har en signifikant koncentrationsændring som overstiger KB3011 s ekspanderet måleusikkerhed på 11%. Den angivet holdbarhed for insulin burde derfor revurderes. Konklusion: For analyseparametrene kalium, jern, insulin og folat ses en signifikant koncentrationsændring over tid. Gelen i Li-hep rør har vist sig ikke at have en indvirkning på holdbarheden, og det anbefales derfor at afdelingen erstatter Li-hep rør uden gel med de nu anvendte Li-hep rør med gel. Således kan tilstopning af Cobas prober undgås samtidig med, at der kan spares cirka kr. årligt, da Li-hep rør uden gel er billigere end Li-hep rør med gel. 2

4 Indholdsfortegnelse Forord... 1 Resumé Introduktion Indledning Problembaggrund Formål Problemformulering Hypotese Teori Cobas P-Kalium-ion; stofk P-Jern; stofk P-Insulin; stofk P-Folater; stofk Metodevalg Indsamling af prøvemateriale Valg af analyser Valg af tider Statistik Afgrænsning Materialer og metode Materialer Metode Databehandling og statistik Kvalitetssikring Resultater P-Kalium-ion; stofk P-Jern; stofk P-Insulin; stofk P-Folater; stofk Oversigt over resultater Intraserielle præcision og akkuratesse Intermediære præcision og akkuratesse

5 4. Diskussion P-Kalium-ion; stofk P-Jern; stofk P-Insulin; stofk P-Folater; stofk Intraserielle og intermediære præcision Anbefalinger Konklusion Perspektivering Referencer Bilag Bilag 1 Samtykkeerklæring Bilag 2 - Kalium Bilag 3 -Jern Bilag 4 - Insulin Bilag 5 - Folat Bilag 6 Kontrolkort Bilag 7 Tidsplan Bilag 8 ANOVA og Post Hoc test

6 1. Introduktion 1.1 Indledning I dette afsnit beskrives problembaggrund, formål, problemformulering og hypoteser. Ydermere beskrives teori, metodevalg, anvendt statistik samt afgrænsninger i forbindelse med udarbejdelse af projektet. I denne bacheloropgave benyttes Vancouver som referencesystem udarbejdet i referencehåndteringsprogrammet Zotero. 1.2 Problembaggrund På Klinisk Biokemisk afdeling på Rigshospitalet, Blegdamsvej (KB3011), bliver der årligt analyseret omkring blodprøverør på Cobas 8000 (1). Cobas 8000 er et fuldautomatiseret analyseapparat fra Roche, som står for størstedelen af de kemiske og immunkemiske analyser på Rigshospitalet. Cirka af disse blodprøver udtages i Lithium Heparin rør (Li-Hep) med gel, og bruges i større og større omfang på hospitalernes kliniske laboratorier, som følge af en forbedret præanalytisk arbejdsgang. Gelen i rørene menes at danne en stabil barriere mellem blodets celler og plasma efter centriguering (2). Prøver som analyseres på Cobas 8000 kan både komme fra ambulante eller indlagte patienter på Rigshospitalet. Alle prøver behandles i prøvemodtagelsen på KB3011, hvor der benyttes et automatiseret fordelingsapparat fra Roche, Proben Verteil Technik (PVT) (3). Her modtages og scannes alle prøver, hvorefter prøverne fordeles ud til afdelingens forskellige analysepladser. Ved Cobas kommer prøverne direkte hen til den præanalytiske enhed, Cobas 8100, hvor prøverne centrifugeres, og sendes videre til analysering på Cobas Personalet på KB3011 er undtagelsesvis i direkte kontakt med prøverne, da det er PVT en og Cobas 8100, som står for størstedelen af det præanalytiske arbejde. På afdelingen oplever man jævnligt 1 til 2 gange om måneden - at gelen i Li-hep rør er årsag til problemer i forbindelse med analysering (1). På alle blodprøverør ses en sort rekommanderet markering, hvortil blodet skal fyldes. Proben på Cobas 8000 består af en væskecensor, som registrerer når den når en væskeoverfalde. Hvis blodprøverøret ikke er fyldt tilstrækkeligt, risikerer man at proben rammer ned i gelen, og suger gel op i stedet for plasma. Dette resulterer i tilstopning af proben, og de efterfølgende prøver vil ikke kunne blive analyseret. Dette koster både tid og penge, og da håndteringen af prøver overvejende foregår automatiseret, opdages problemet sjældent i tide. Mange studier har beskæftiget sig med holdbarheden på henholdsvis Li-hep rør med og uden gel. Efter centrifugering danner gelen i Li-hep rør en stabil barriere mellem blodceller og plasma, som dermed sørger 5

7 for et bedre udbytte af plasmaet. Dette gør det muligt at opbevare plasmaet i det primære Li-hep rør uden påvirkning fra eventuel hæmolyse eller anden interferens, der måtte have betydning for analyseresultatet (4). I artiklen Pre-analytical effects of different Li-hep plasma separation tubes in the routine clinical chemistry laboratory skrevet af Brandhorst et al. (2) undersøges holdbarheden for Li-hep rør med og uden gel for 15 udvalgte analyseparametre i op til 72 timer. Brandhorst beskriver, at ved længere henstand kan cellerne trænge op igennem adskillelses-gelen og påvirke prøvens plasmakoncentration. Artiklen "Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21 C." skrevet af Henriksen, L. O et al. (5) undersøger holdbarheden af Li-hep rør uden gel for 35 analyseparametre, heriblandt kalium, jern og folat. Resultaterne viser at nævnte analyser i højere grad bliver påvirket af hæmolyse og anden interferens over tid. Grundet problematikken omkring tilstopning af proberne på Cobas 8000, er det relevant for KB3011 at sammenligne holdbarheden for Li-hep rør med og uden gel. Hvis det i fremtiden viser sig, at Li-hep rør uden gel kan erstatte de nu anvendte Li-hep rør med gel, vil afdelingen estimeret set kunne spare cirka kr. årligt. Nedenstående tabel viser en beregning over prisforskellen mellem Li-hep rør med og uden gel (1). Tabel 1: Oversigt over beregning af prisforskel. Priserne er oplyst af afdelingsbioanalytiker Lisbeth Andreasen (1). Pris pr. rør Dagligt forbrug Årlig pris Lithium Heparin rør med gel Lithium Heparin rør uden gel Årlig besparelse 0,72 kr. Cirka 1000 stk. 0, *= kr. 0,51 kr. 0, * = kr kr. * Antal dage på et år. 1.3 Formål Formålet med dette forsøg er at udføre en metodesammenligning af Li-hep rør med og uden gel. Vi ønsker at undersøge om Li-hep uden gel kan bruges som en eventuel erstatning til de nu anvendte Li-hep rør med gel fra VACUETTE. Vi vil undersøge om der er statistisk signifikant forskel på analyseresultaterne for henholdsvis P-Kalium-ion; stofk., P-Jern; stofk., P-Insulin; stofk. og P-Folater; stofk. med henblik på holdbarheden. De fire analyser er valgt på baggrund af tidligere rapporteret holdbarhed i Li-hep rør med gel efter centrifugering (6). 6

8 På nedenstående skema ses holdbarheden for de fire analyser i et Li-hep rør med gel. Vi vil undersøge om holdbarheden efter centrifugeringen ved stuetemperatur bliver ændret i et Li-hep rør uden gel ved tiden 0, 2, 6 og 24 timer sammenlignet med et Li-hep rør med gel. De valgte tider beskrives nærmere i afsnittet metodevalg. Tabel 2: Viser holdbarheden for henholdsvis P-Kalium-ion; stofk., P-Jern; stofk., P-Insulin; stofk. og P-Folater; stofk. i Li-hep rør med gel. Holdbarheden vises for fuldblod ved stuetemperatur og ved centrifugeret plasma ved stuetemperatur. Der er angivet kilder ved hver analyse. Analyser Fuldblod Opbevaret ved stuetemperatur Centrifugeret (Plasma) Opbevaret ved stuetemperatur P-Kalium-ion; stofk. (6) 1-16 timer 14 døgn P-Jern; stofk. (6) 2 timer 7 døgn P-Insulin; stofk. (6) 15 min 6 timer 1 døgn P-Folater; stofk. (6) 30 min 2 timer Der kan ses en stigning i koncentrationen ved længere henstand. Der kan ses et fald i koncentrationen ved længere henstand. 1.4 Problemformulering Er der forskel på holdbarheden af blodprøver i Lithium Heparin rør med og uden gel i op til 24 timer, når der analyseres for P-Kalium-ion; stofk., P-Jern; stofk., P-Insulin; stofk. og P-Folater; stofk.? Hypotese Det forventes, at der over tid kan observeres en forskel på analyseresultaterne for de udvalgte analyseparametre i Li-hep rør med og uden gel fra VACUETTE. Det forventes, at blodbestanddele over tid vil gå i stykker, og molekyler herfra vil trænge hurtigere op i Li-hep rør uden gel, da der ingen gel er til at adskille plasma fra erytrocytter og andre blodbestanddele. Dette menes at kunne påvirke analyseresultatet. Det forventes ydermere, på baggrund af litterære studier og tabel 2 for holdbarhed, at koncentrationen for analyseparametrene kalium og jern over tid vil stige, og at der for analyseparametrene insulin og folat vil ske et fald i koncentrationen. 7

9 1.5 Teori Cobas 8000 Cobas 8000 benytter følgende analyseprincipper: potentiometri, fotometri samt ECLIA immuno assay. På afdelingen KB3011 findes to Cobas 8000 strenge - ALFA og BETA - som hver består af tre overordnede analysemoduler; et ISE-modul, C-modul og E-modul. ISE-modulet analyserer patientprøver ved analyseprincippet for potentiometri, C-modulet ved analyseprincippet for fotometri og E-modulet ved analyseprincippet for ECLIA Immuno Assay P-Kalium-ion; stofk. Kalium er blandt de vigtigste fysiologiske ioner i kroppen, og er afgørende for blandt andet nerve- og muskelcelle aktiviteten i kroppen (7). Transport af kalium-ioner ind- og ud af cellerne, er en vigtig forudsætning for dannelsen af nerveimpulser, der sørger for kontraktion af hjerte- og skeletmuskulatur (8). Kalium findes i høje koncentrationer intracellulært i erytrocytterne. Ved hæmolyse stiger kaliumkoncentrationen i plasma, idet kalium frigøres fra erytrocytterne. Der måles kalium ved mistanke om forstyrrelse i væske- og elektrolytbalancen og/eller i syre/basebalancen (7). Kalium måles på Cobas 8000 ISE-modul via kvantitativ ionselektivelektrodemåling potentiometri. En ionselektiv elektrodemembran måler koncentrationen af ioner i patientplasma som en spændingsforskel. Der findes ligeledes en måleelektrode for kalium (9). Der opstår en spændingsforskel et elektrokemisk potentiale - mellem referenceelektroden og dens opløsning med kendt ionkoncentration og måleelektroden for den pågældende elektrolyt. Spændingsforskellen registreres af et voltmeter, og kan efterfølgende omregnes til en koncentration (10). Dette gøres ved brug af Nernst ligning som fastlægger en lineær sammenhæng mellem den målte spændingsforskel mellem måleelektroden og referenceelektroden og ionkoncentrationen i patientprøven (11) P-Jern; stofk Jern er et næringsstof, som er en vigtig del i menneskets ernæring. Jernmolekyler bindes til proteinet hæmoglobin i erytrocytterne, og er skyld i deres røde farve. Ved mistanke om hæmokromatose eller ved udredning af anæmi analyseres jernkoncentrationen i plasma. Jern er bundet til transferrin i plasma, og der findes ingen frie jernmolekyler i plasma. Jern omsættes hurtigt, og giver derfor kun et øjebliksbillede af patientens jernkoncentration. Hastigheden for nedbrydning af erytrocytter er afgørende for optagelsen af jern i plasma. Ved hæmolyse eller højt lipæmi-index er analysering ikke muligt, hvorimod koncentrationen af bilirubin ingen påvirkning har (8). 8

10 Jern måles på Cobas 8000 c502 modul via absorptionsfotometri. Et fotometer udsender lys igennem en kuvette ved en bestemt bølgelængde, som registreres af en detektor. Det lys som ikke absorberes i måleopløsningen sendes igennem kuvetten og bliver registreres. Cobas benytter en bølgelængde på 570 nm til måling af jern. Ved hjælp af en kalibreringskurve kan absorbansen omregnes til en koncentration ved at benytte Lambert Beers lov (11) P-Insulin; stofk Insulin er et af de vigtigste hormoner i forbindelse med regulering af glukosemetabolisme, og dannes i Pancreas β-celler (8). Dannelsen af insulin reguleres af plasma-glukose-koncentrationen i blodet, og er med til at kontrollere optagelsen og udnyttelsen af glukose i kroppens celler. Ved mistanke om Diabetes Mellitus måles insulinkoncentrationen i plasma, for at skelne mellem type 1 og type 2. Ved en korrekt prøvetagning bør man være fastende mindst 12 timer før prøvetagning. Ved hæmolyse frigives insulin-nedbrydende enzymer fra erytrocytterne, som kan resultere i et fald i insulinkoncentrationen (12). Insulin måles på Cobas 8000 e602 modul via ECLIA Immuno Assay sandwichprincip og er et heterogen immunoassay med seperationstrin i form af vaske imellem hver inkubation. Prøven inkuberes med et biotinyleret monoklonalt insulin-specifikt antistof og et monoklonalt insulin-specifikt antistof mærket med et rutheniumkompleks. Der dannes hermed et sandwichkompleks. Ved 2. inkubation tilsættes magnetiske streptavidin-coatede mikropartikler, som binder sig til komplekset via stærke bindinger mellem biotin og streptavidin. På e602 modulet findes en magnetisk målecelle, som indfanger de magnetiske mikropartikler. Stoffer som ikke er bundet til biotin-streptavidinkomplekset fjernes ved vask med ProCell indeholdende Tripropylamin (TPA). Under reaktionen frigiver både TPA og Ruthenium en elektron, således at Ru 3+ bliver til Ru 2+ og dette trin resulterer i udsendelsen af lys. Elektronen som TPA frigiver, opfanges på ny af Ruthenium som igen bliver til Ru 3+, og som herefter frigiver en elektron og bliver til Ru 2+ ved lysudsendelse. Ved hjælp af en kalibreringskurve bliver lyset omsat til en koncentration. Det er mængden af lys som fortæller noget om analytkoncentrationen (12) P-Folater; stofk. Folater er et B-vitamin, og er en brugt betegnelse for gruppen af stoffer i kosten kaldet folinsyre. Folinsyre omdannes til folat i kroppen. Sammen med B-12 vitamin er folinsyre vigtig for DNA-syntesen ved celledeling, og især ved dannelsen af erytrocytter (13). Folatmangel kan skyldes mangelfuld ernæring, sygdomme i mave-tarm-kanalen samt andre tilstande med øget celledeling. Folat er nødvendig for at 9

11 opretholde en normal metabolisme, DNA-syntese og regeneration af erytrocytter. Der analyseres for folat ved mistanke om sygdomme som fx cøliaki, der medfører malabsorption i tarmen eller ved andre sygdomme eller tilstande med et øget forbrug af folat (14). Folat måles ligeledes på Cobas 8000 e602 modul via ECLIA immuno Assay kompetitiv måleprincip. Ved 1. inkubation inkuberes patientprøven med folatforbehandlingsreagenser, som resulterer i frigivelse af folat fra endogene folatbindende proteiner. Ved 2. inkubation inkuberes patientprøven med et rutheniummærket specifikt antistof, og der dannes herved et kompleks mellem analyt og antistof. Der tilsættes et underskud af antistof, således at prøvens analyt vil konkurrere med en tilsvarende kunstig fremstillet analyt om bindingsstederne til antistoffet. Ved 3. inkubation tilsættes magnetiske streptavidincoatede mikropartikler og kunstige folatpartikler mærket med biotin til opløsningen. De biotionmærkede folatpartikler vil binde sig til de ledige bindingssteder på det ruthenuimmærkede antistof. Hvis der er en lille mængde analyt i prøven vil signalet være højt, idet mere mærket analyt vil kunne binde sig til det rutheniummærkede antistof. Omvendt hvis der er en stor mængde analyt i prøven, vil signalet være lavt idet færre mærkede analyter vil kunne binde sig. Grundet den høje affinitet mellem biotin og streptavidin dannes et kompleks. Efterfølgende sendes opløsningen igennem e602 magnetiske målcelle, og det magnetiske biotin-streptavidinkompleks bindes. Når opløsningen når til målcellen er proceduren den samme som ved måling af insulin. Dog er det prøvens analyt som vaskes væk, og måleprincippet er omvendt proportionalt. Der måles på det lyssignal som den kunstige analyt udsender (14). 10

12 1.6 Metodevalg Indsamling af prøvemateriale Til udførsel af forsøget indsamles materiale fra 60 patienter, som ifølge Vejledning til validering af analysemetoder er optimalt at bruge til en metodesammenligning (15). Hver patient får udtaget to blodprøvetagningsrør et Li-hep rør med gel og et Li-hep rør uden gel. Li-hep rør med gel bliver taget først. Alle prøver indsamles i ambulatoriet på Rigshospitalet, og hver patient får mundtlig information omkring deres deltagelse. Hver patient gøres opmærksomme på, at de deltager i et bachelorprojekt, og at det er frivilligt. Hver patient skal ydermere underskrive en samtykkeerklæring, så de etiske rettigheder overholdes (bilag 1). Patienter udvælges tilfældigt, og der vides derfor ikke på forhånd hvor i måleområdet blodprøverne befinder sig. Vi forventer at få en spredning i hele måleområdet, da patienterne er ambulante. Alle blodprøverør vil blive fyldt tilstrækkeligt, således at risikoen for tilstopning af Cobas prober minimeres, og ligeledes for at have nok prøvemateriale. Blodprøverne bliver taget som venepunktur, og udføres efter Rigshospitalets blodprøvetagningsprocedure SOP005 (16) Valg af analyser På baggrund af holdbarhedstabellen for afdelingens kemiske og immunkemiske analyser (6) og sparring med afdelingsbioanalytiker Lisbeth Andreasen, har vi valgt fire analyseparametre til metodesammenligning af henholdsvis Li-hep rør med og uden gel; kalium, jern, insulin og folat. Det er interessant at undersøge analyseparametrene kalium og jern, da begge er følsomme over for hæmolyse, og vil give et falsk forhøjet analyseresultat. Ved hæmolyse ødelægges erytrocytterne i prøven, og dette medfører at koncentrationen af kalium og jern i plasma vil stige (5). Insulin og folat er begge valgt på baggrund af deres holdbarhedstider efter centrifugering i Li-hep rør med gel ved stuetemperatur. Insulin-prøver har en holdbarhed på et døgn, hvorimod folat-prøver kan holde sig i 2 timer (6). Det er interessant at undersøge om holdbarheden ligeledes er gældende for Li-hep rør uden gel, eller om der viser sig at være en forskel. Det er ligeledes interessant at undersøge, idet den ene analyse har en kort holdbarhed, mens den anden har en forholdsvis lang holdbarhed. Insulin er yderligere valgt, idet erytrocytterne ved hæmolyse frigiver nogle insulin-nedbrydende enzymer, som vil medføre at insulin koncentrationen vil falde (12). 11

13 Artiklen Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21 C skrevet af Henriksen L.O et al. (5) undersøger holdbarheden af 35 analyser - blandt andet jern, kalium og folat - i et Li-hep rør uden gel. Resultatet viser blandt andet at jern og kalium koncentrationen stiger efter 10 timer, mens folat koncentrationen falder. Det er altså interessant at undersøge om det samme gør sig gældende for vores indsamlede prøver, eller om der ingen statistisk signifikant forskel kan observeres Valg af tider Alle prøver centrifugeres i 10 minutter ved 2200 g ved stuetemperatur. Dette er valgt på baggrund af den rutinemæssige procedure på den præanalytiske enhed 8100, og ligeledes på grund af det også bliver gjort i artiklen af Henriksen L. O (5). Prøverne bliver centrifugeret inden for en halv time efter prøvetagning, idet folat koncentrationen menes at falde efter 30 minutter i fuldblod (6). Vi er dog opmærksomme på, at dette ikke er en realistisk procedure på afdelingen, idet man normalt ikke når at få centrifugeret alle prøver inden for en halv time ved blodprøvetagning på morgenrunden eller i ambulatoriet. Vi har dog valgt at centrifugere prøverne inden for 30 minutter, da vi ønsker at følge afdelingens holdbarhedstider og mindske den præanalytiske usikkerhed. Der analyseres ved tiden 0, 2, 6 og 24 timer. Tiden 0 defineres som analysering inden for en time, og agerer som den sande værdi. Analysering efter 2 timer fra udgangspunktet den sande værdi er valgt på baggrund af holdbarheden for centrifugerede folat-prøver i Li-hep rør med gel. Analysering efter 6 timer er valgt, da KB3011 ofte oplever at andre afdelinger på Rigshospitalet efterbestiller en analyse, oftest inden for 6 timer. Vi finder det derfor relevant at undersøge holdbarheden efter 6 timer, og sammenligne denne med den sande værdi. Analysering efter 24 timer er valgt på baggrund af insulin, som kan holde sig i et døgn centrifugeret og opbevaret ved stuetemperatur i Li-hep rør med gel (6). Alle prøver opbevares ved stuetemperatur med prop, da det er ved denne temperatur vi ønsker at undersøge holdbarheden. På afdelingen opbevares prøverne i køleskab når de er blevet analyseret på Cobas 8000, men da vi ønsker at undersøge holdbarheden ved stuetemperatur er dette fravalgt. Hvis analyseresultaterne viser, at prøverne kan holde sig længere ved stuetemperatur, formodes det, at prøverne også kan holde sig i længere på køl, idet holdbarheden for de fleste kemiske og immunkemiske analyser forbedres ved 2-8 C. 12

14 1.6.4 Statistik Data bearbejdes statistisk ved brug af en ANOVA test, der bruges til at afgøre om der er statistisk signifikant forskel på middelværdierne i mere end to populationer. Forudsætningerne for at udføre en ANOVA test er, at data hænger parvis sammen, og at data er normalfordelte. Efterfølgende laves en Post Hoc test, som definerer ved hvilket tidspunkt der sker en signifikant koncentrationsændring. P-værdierne for post hoc testen korrigeres med Sidak for gentagende tests (17). Ligeledes laves en tidskurve for hver analyseparametre, som illustrere en eventuel koncentrationsændring over tid. X-aksen definerer tiden, og Y-aksen definerer koncentrationen. Kurven illustrerer et eventuelt fald eller stigning i koncentrationen ved tiden 2, 6 og efter 24 timer. Den intraserielle og intermediære præcision og akkuratesse bestemmes, således at den analytiske usikkerhed kan vurderes. For den intermediære præcision måles kontrolmateriale for jern på Cobas 8000 ALFA- og BETA-streng 23 gange over en periode på én måned. For den intraserielle præcision laves en pool af patientplasma for jern, som efterfølgende måles 21 gange på henholdsvis Cobas 8000 ALFA- og BETAstreng. Jern er valgt ud fra sparring med afdelingsbioanalytiker Lisbeth Andreasen, fordi jern er en forholdsvis billig og kortvarig analyse. Der er plads til alle 21 positioneringer på Cobas c-moduler, da c502 modulet består af henholdsvis 160 kuvetter og c702 modulet består af 400 kuvetter. Der udføres efterfølgende en F-test samt en uparret T-test for at afgøre, om der er signifikant forskel mellem resultaterne på henholdsvis ALFA- og BETA-streng Afgrænsning Som tidligere nævnt er vi bekendte med, at der kun indsamles prøver fra ambulatoriet, og det derfor ikke er sikkert, at vi får en stor spredning i måleniveauerne. For at en metodesammenligning kan valideres, kræves en spredning af alle niveauer inden for måleområdet. Vi er derfor opmærksomme på, at vi kan komme ud for at skulle indsamle nye prøver i både de høje og lave niveauer, hvis der ikke opnås en acceptabelt spredning. Ydermere har vi kun valgt at arbejde med fire analyseparametre. Det er ikke sikkert den præanalytiske holdbarhed for disse fire analyseparametre gør sig gældende for resten af analyserne på Cobas Vi har dog valgt fire analyser, som analyseres på hver af de 3 moduler på Cobas 8000, så hele apparatet er i brug under analysering. Under normale omstændigheder kan prøverne på afdelingen ikke nå at blive centrifugeret inden for 30 minutter. Ofte bliver prøverne taget på Rigshospitalets forskellige afdelinger eller nede i ambulatoriet, og når først frem til afdelingen og den præanalytisk enhed efter 1 time. Dette ses som en præanalytisk forskel mellem vores projekt og rutinen. Vi vælger dog at centrifugerer inden for 30 minutter alligevel, da vi ønsker at følge afdelingens holdbarhedstider. 13

15 2. Materialer og metode I dette afsnit gennemgås materialer samt hvilken metode der bliver brugt i projektet. 2.1 Materialer Til forsøget anvendes der to blodprøverør pr. patient, et Li-hep rør med gel og et Li-hep rør uden gel. Derudover vil der blive brugt det almindelige udstyr som anvendes ved blodprøvetagning; grønne sommerfugle nåle, engangsstase, spritservietter og gaze. Blodprøverne vil blive taget samtidig med de rekvirerede blodprøver i ambulatoriet, og der skal derfor ikke anvendes ekstra prøvetagningsudstyr. Prøvetagningsudstyr 60 x Vacuette 4 ml Lithium Heparin rør med gel: LOT nr: A160548T 60 x Vacuette 4 ml Lithium Heparin rør uden gel LOT nr: A16033DL Cobas 8000 fra Roche A/S Kontroller - Jern og kalium K1 LOT nr: Jern og kalium K3 LOT nr: Insulin og folat H1 LOT nr: Insulin og folat H3 LOT nr: Centrifuge: Sigma 3K15 Merck eurolab Kalibratorer - Folat LOT nr: Insulin LOT nr: Jern LOT nr: Kalium low LOT nr: Kalium high LOT nr: Reagenser - Kalium Intern standard LOT nr: , - Kalium ISE diluent LOT nr: , - Kalium Referencevæske LOT nr: Jern: LOT nr: Insulin: LOT nr: Folat generation 1: LOT nr: Folat generation 2: LOT nr:

16 2.2 Metode Nedenstående figur viser et flowdiagram over arbejdsgangen for bachelorprojektets udførsel i praksis. Tidsplan for praksis udførsel kan ses i bilag 7. Figur 1: Oversigt over arbejdsgangen for bachelorprojektets udførsel i praksis. 15

17 2.2.1 Databehandling og statistik Resultaterne for udvalgte analyseparametre vil løbende blive indtastet i et Excel ark efter analysering (Se bilag 2-5). Hvis der skulle forekomme en eller flere outliers, vil det være muligt undervejs at analysere prøven igen for at dobbeltbestemme resultatet. Der vil blive taget højde for index-grænserne for hæmolyse, ikterus og lipæmi, der automatisk udregnes på Cobas 8000 ved analysering. Data bearbejdes statistisk ved brug af en ANOVA test. Efterfølgende laves en Post Hoc test, som korrigeres med Sidak for gentagne tests. Til grafisk fremstilling af en eventuel koncentrationsændring laves en tidskurve for hver analyseparametre. X-aksen definerer tiden og Y-aksen definerer koncentrationen. Den intraserielle- og intermediære præcision og akkuratesse bestemmes. Ved den intermediære præcision måles kontrolmateriale for jern på Cobas 8000 ALFA- og BETA-streng 23 gange over en periode på én måned. Ved den intraserielle præcision laves en pool af patientplasma for jern, som efterfølgende måles 21 gange efter hinanden på henholdsvis Cobas 8000 ALFA- og BETA-streng. Der udføres efterfølgende en F- test samt en uparret T-test for både den intraserielle- og intermediære præcision og akkuratesse. Alle resultater antages for at være normalfordelte. Til behandling af resultater anvendes Excel samt GraphPad Prism. 16

18 2.2.2 Kvalitetssikring Inden analysering af prøver på Cobas 8000 analyseres kontroller for hver analyseparameter for at sikre at apparaterne måler korrekt, og at resultaterne dermed er pålidelige (Se bilag 6). Vi er opmærksomme på at bruge det samme LOT-nr. alle dage, hvis det er muligt. På KB3011 findes der to Cobas apparater, henholdsvis ALFA og BETA streng. Vi vælger at analysere prøver fra samme patienter på samme streng, for at sikre ensartethed og for at gøre det helt sammenligneligt. I tabel 3 ses en oversigt over CV max% og den ekspanderet måleusikkerhed angivet for KB3011 (18). For hver analyseparametre er der ydermere angivet et lavt- og et højt kontrolniveau, som kan have betydning for den angivet CV max% og den ekspanderet måleusikkerhed. CV max% dækker over den afvigelse, som forventes ved analysering af en patientprøve flere gange samme dag. Den ekspanderet måleusikkerhed dækker over den afvigelse, som forventes ved analysering af en patientprøve over flere dage, med håndtering af forskellige operatører, skift af reagenser m.m. uden der nødvendigvis er sket et reelt fald/stigning i patientens koncentration. De samme procentsatser gør sig også gældende for kontrolmateriale i forbindelse med indkøring og anvendelse. Dette er med til at sikre kvaliteten og svaret på patientprøven. Tabel 3: Oversigt over kontrolniveauer, CV max% og den ekspanderet måleusikkerhed for analyseparametrene kalium, jern, insulin og folat. For hver analyse er angivet et lavt- og et højt kontrolniveau med tilhørende CV max% og procent for ekspanderet måleusikkerhed (18). Analyse P-Kalium-ion; stofk. P-Jern; stofk. P-Insulin; stofk. P-Folater; stofk. Kontrolniveauer Ca. 3 mmol/l Ca. 8 mmol/l Ca. 15 μmol/l Ca. 40 μmol/l Ca. 200 pmol/l Ca pmol/l Ca. 4,7 nmol/l Ca. 27 nmol/l CV max% 4% 5% 5% 12% 7% Ekspanderet måleusikkerhed 8% 12% 11% 34% 19% 17

19 3. Resultater Alt rådata ses i bilag 2-5. Kontroller og kalibratorer har alle været godkendt igennem forsøget (se kontrolkort bilag 6). Ingen af prøverne oversteg index-værdierne for henholdsvis hæmolyse, ikterus samt lipæmi. Nogle resultater er markeret med rødt i bilag 2-5, da disse er blevet analyseret én time senere end planlagt. For kalium og jern er 7 prøver analyseret en time senere end planlagt (se bilag 2 og 3, patient 1-7 ved tiden 2 timer). For insulin og folat er 14 prøver analyseret en time senere end planlagt (se bilag 4 og 5, patient 1-7 ved tiden 2 timer, patient 8-14 ved tiden 6 timer). På trods af den senere analysering inkluderes prøverne alligevel, og bearbejdes som ved den planlagte tid. 3 folat prøver ekskluderes da resultaterne var over detektionsgrænsen. Dette forsøg har haft til formål at udføre en metodesammenligning af Li-hep rør med og uden gel. Der undersøges om Li-hep rør uden gel kan erstatte de nu anvendte Li-hep rør med gel på KB3011, ved at teste om der er statistisk signifikant forskel på holdbarheden over tid for kalium, jern, insulin og folat for de to rørtyper. Indsamlede resultater anskueliggøres i tabel 4, hvor der ses et udregnet gennemsnit for hver analyseparametre i Li-hep rør med og uden gel og et 95% konfidensinterval. Tabel 4. Oversigt over resultater med middelværdi og 95% konfidensinterval for de fire analyseparametre med og uden gel, ved de fire analysetidspunkter. Analyt < 1 time 2 timer 6 timer 24 timer P-Kalium-ion; stofk. m. gel 4,0 mmol/l [3,9-4,1] 4,1 mmol/l [4,01-4,19] 4,1 mmol/l [4,01-4,19] 4,2 mmol/l [4,11-4,29] P-Kalium-ion; stofk. u. gel 4,0 mmol/l [3,9-4,1] 4,0 mmol/l [3,91-4,09] 4,0 mmol/l [3,91-4,09] 4,1 mmol/ [4,01-4,19] P-Jern; stofk. m. gel 16,5 μmol/l [14,76-18,24] 16,6 μmol/l [14,86-18,34] 16,5 μmol/l [14,72-18,28] 16,9 μmol/l [15,12-18,68] P-Jern; stofk. u. gel 16,5 μmol/l [14,77-18,23] 16,4 μmol/l [14,67-18,13] 16,4 μmol/l [14,64-18,16] 16,7 μmol/l [14,93-18,47] P-Insulin; stofk. m. gel 194,0 pmol/l [142,54-245,46] 182,2 pmol/l [133,55-230,85] 165,0 pmol/l [121,77-208,23] 134,0 pmol/l [98,66-169,34] P-Insulin; stofk. u. gel 194,6 pmol/l [142,21-246,99] 182,5 pmol/l [133,58-231,42] 165,8 pmol/l [121,62-209,98] 130,7 pmol/l [95,42-165,98] P-Folater; stofk. m. gel 23,5 nmol/l [20,94-26,06] 23,5 nmol/l [21,05-25,95] 23,5 nmol/l [21,00-26,00] 22,9 nmol/l [20,45-25,35] P-Folater; stofk. u. gel 23,8 nmol/l [21,39-26,21] 24,2 nmol/l [21,64-26,76] 24,8 nmol/l [22,26-27,34] 24,0 nmol/l [21,40-26,60] 18

20 Til grafisk fremstilling af resultaterne fremstilles en tidskurve for hver analyseparameter, som illustrerer en eventuel koncentrationsændring over tid som en middelværdi med et 95% konfidensinterval. Resultaterne bearbejdes statistisk med ANOVA test som beregner en P-værdi for henholdsvis Time, Column factor og Subjects. Time er defineret som opbevaringstid, og viser om der er statistisk signifikant forskel for de to rørtyper over tid. Column factor er defineret som Li-hep rør med gel vs. uden gel, og viser om der er statistisk signifikant forskel ved brug af gel. Subjects er defineret som den biologiske individvariation (se bilag 8). Efterfølgende udføres en Post Hoc test, der beregner hvornår der sker en statistisk signifikant forskel i koncentrationsændringen. Alt statistisk arbejde er udført i programmet GraphPad Prism. 19

21 K o n c e n tr a tio n m m o l/l Holdbarhed på udvalgte kemiske og immunkemiske analyser 3.1 P-Kalium-ion; stofk. Figur 5 viser tidskurven for kalium målt i Li-hep rør med og uden gel, hvor X-aksen definerer tid og Y-aksen definerer koncentrationen målt i mmol/l. Kurven viser, at der over tid sker en minimal stigning i kaliumkoncentrationen, og at analyseresultaterne for Li-hep rør med gel er målt til at være en anelse højere end Li-hep rør uden gel. Li-hep rør med gel stiger fra tiden 0 24 timer med 5%, mens Li-hep rør uden gel stiger fra tiden 0 24 timer med 2,5%. Bilag 8 viser udregningerne for ANOVA test for kalium. Analyseresultaterne viser, at der er statistisk signifikant forskel over tid for begge rørtyper, da P-værdien er < 0,0001. Derimod viser Column factor, at der ingen statistisk signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel, da P-værdien er 0,30. Bilag 8 viser yderligere udregningerne for Post Hoc testen for kalium. Analyseresultaterne viser, at der er statistisk signifikant forskel fra tiden 0 2 timer for Li-hep rør med gel (P-værdi 0,04), mens der ingen statistisk signifikant forskel er fra tiden 0 2 timer for Li-hep rør uden gel (P-værdi 0,75). Fra tiden 0 6 timer er der statistisk signifikant forskel for Li-hep med gel (P-værdi < 0,0001), mens der for Li-hep rør uden gel ingen statistisk signifikant forskel er (P-værdi 0,94). Der er statistisk signifikant forskel for begge rørtyper fra tiden 0 24 timer (P-værdi < 0,0001). P -K a liu m -io n ;s to fk m e d g e l u d e n g e l T id Figur 5: Tidskurve for kalium. X-aksen definerer tid, mens Y-aksen definerer koncentrationen målt i mmol/l. Grafen illustrer en koncentrationsændring over tid som en middelværdi med et 95% konfidensinterval. Li-hep rør med gel stiger fra tiden 0 24 timer med 5%, mens Li-hep rør uden gel stiger fra tiden 0 24 timer med 2,5%. 20

22 K o n c e n tra tio n m o l/l Holdbarhed på udvalgte kemiske og immunkemiske analyser 3.2 P-Jern; stofk. Figur 6 viser tidskurven for jern målt i Li-hep rør med og uden gel, hvor X-aksen definerer tid og Y-aksen definerer koncentrationen målt i µmol/l. Kurven viser, en minimal stigning for begge rørtyper over tid. Lihep rør med gel stiger fra tiden 0 24 timer med 2,42%, mens Li-hep rør uden gel stiger fra tiden 0 24 timer med 1,21%. I bilag 8 ses udregningerne for ANOVA test for jern. Analyseresultaterne viser, at der er statistisk signifikant forskel over tid for begge rørtyper, da P-værdien er < 0,0001. Derimod viser Column factor, at der ingen statistisk signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel, da P-værdien er 0,92. Bilag 8 viser yderligere udregningerne for Post Hoc testen for jern. Analyseresultaterne viser, at der ingen statistisk signifikant forskel er fra tiden 0 2 timer (P-værdi med gel 0,88 - uden gel 0,95) og tiden 0 6 timer (P-værdi med gel 0,99 uden gel 0,31) for begge rørtyper. Der er statistisk signifikant forskel for begge rørtyper fra tiden 0 24 timer (P-værdi med gel < 0,0001 uden gel 0,0013). P -J e r n ; s to fk m e d g e l u d e n g e l T id Figur 6: Tidskurve for jern. X-aksen definerer tid, mens Y-aksen definerer koncentrationen målt i µmol/l. Grafen illustrer en koncentrationsændring over tid som en middelværdi med et 95% konfidensinterval. Li-hep rør med gel stiger fra tiden 0 24 timer med 2,42%, mens Li-hep rør uden gel stiger fra tiden 0 24 timer med 1,21%. 21

23 K o n c e n tra tio n p m o l/l Holdbarhed på udvalgte kemiske og immunkemiske analyser 3.3 P-Insulin; stofk. Figur 7 viser tidskurven for insulin målt i Li-hep rør med og uden gel. X-aksen definerer tid og Y-aksen definerer koncentrationen målt i pmol/l. Over tid sker et fald i insulinkoncentrationen for begge rørtyper. Li-hep rør med gel falder fra tiden 0 24 timer med 30,93%, mens Li-hep rør uden gel falder fra tiden 0 24 timer med 32,84%. I bilag 8 ses udregningerne for ANOVA test for insulin. Analyseresultaterne viser, at der er statistisk signifikant forskel i insulinkoncentrationen for begge rørtyper over tid, da P-værdien er <0,0001. Derimod viser Column factor, at der ingen statistisk signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel, da P- værdi er 0,99. Bilag 8 viser yderligere udregningerne for Post Hoc testen for insulin. Analyseresultaterne viser, at der fra tiden 0 2 timer ikke er statistisk signifikant forskel på Li-hep rør med og uden gel (P-værdi med gel 0,12 uden gel 0,11). Fra tiden 0 6 timer og 0 24 timer er der for begge rørtyper statistisk signifikant forskel (P-værdi < 0,0001). P -In s u lin ; s to fk m e d g e l u d e n g e l T id Figur 7: Tidskurve for insulin. X-aksen definerer tid, mens Y-aksen definerer koncentrationen målt i pmol/l. Grafen illustrer en koncentrationsændring over tid som en middelværdi med et 95% konfidensinterval. Li-hep rør med gel falder fra tiden 0 24 timer med 30,93%, mens Li-hep rør uden gel falder fra tiden 0 24 timer med 32,84%. 22

24 K o n c e n tra tio n n m o l/l Holdbarhed på udvalgte kemiske og immunkemiske analyser 3.4 P-Folater; stofk. Figur 8 viser tidskurven for folat målt i Li-hep rør med og uden gel, hvor X-aksen definerer tid, og Y-aksen definerer koncentrationen målt i nmol/l. Kurven viser, at Li-hep uden gel måler en anelses højere end Lihep med gel. Koncentrationsændringen over tid for Li-hep med og uden gel er minimal, og der ses næsten ingen forskel. I Li-hep rør med gel ses et fald fra tiden 0 24 timer på 2,55%, mens der for Li-hep uden gel ses en stigning fra tiden 0 24 timer på 0,84%. I bilag 8 ses udregningerne for ANOVA test for folat. Analyseresultaterne viser, at der er statistisk signifikant forskel over tid for begge rørtyper, da P-værdien er 0,0004. Derimod viser Column factor, at der ingen statistisk signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel, da P-værdien er 0,64. Bilag 8 viser yderligere udregningerne for Post Hoc testen for folat. Analyseresultaterne viser, at der ingen statistisk signifikant forskel er fra tiden 0 2 timer (P-værdi med gel 0,10 uden gel 0,98) og tiden 0 6 timer (P-værdi med gel 0,23 uden gel 0,44) for begge rørtyper. Fra tiden 0 24 timer er der statistisk signifikant forskel i Li-hep rør med gel (P-værdi 0,02), mens der ingen statistisk signifikant forskel er i Li-hep rør uden gel (P-værdi 0,08). P -F o la te r ; s to fk m e d g e l u d e n g e l T id Figur 8: Tidskurve for folat. X-aksen definerer tid, mens Y-aksen definerer koncentrationen målt i pmol/l. Grafen illustrer en koncentrationsændring over tid som en middelværdi med et 95% konfidensinterval. Li-hep rør med gel falder fra tiden 0 24 timer med 2,55%, mens Li-hep rør uden gel stiger fra tiden 0 24 timer med 0,84%. 23

25 3.5 Oversigt over resultater Tabel 4 viser en opsummerende oversigt over koncentrationsfald og stigninger. Der er yderligere angivet, hvornår der først sker en statistisk signifikant forskel. For kalium ses der for Li-hep rør med gel en statistisk signifikant stigning ved tiden 2 timer. Yderligere for kalium ses der for Li-hep rør uden gel en statistisk signifikant stigning ved tiden 24 timer. For jern ses der for Li-hep rør med og uden gel en statistisk signifikant stigning ved tiden 24 timer. For insulin ses der for Li-hep rør med og uden gel et statistisk signifikant fald ved tiden 6 timer. For folat ses der for Li-hep rør med gel et statistisk signifikant fald ved tiden 24 timer, mens der ingen statistisk signifikant forskel er for Li-hep rør uden gel for folat. Tabel 4: Opsummerende oversigt over resultater. Tabellen viser koncentrationsfald - og stigninger, og hvornår der sker en statistisk signifikant koncentrationsændring. Analyse: 2 timer 6 timer 24 timer P-Kalium-ion; stofk. med gel P-Kalium-ion; stofk. uden gel 2,50% * 2,50% * 5,00% * 0,00% 0,00% 2,50% * P-Jern; stofk. med gel 0,61% 0,00% 2,42% * P-Jern; stofk. uden gel 0,61% 0,61% 1,21% * P-Insulin; stofk. med gel 6,08% 14,95% * 30,93% * P-Insulin; stofk. uden gel P-Folater; stofk. med gel P-Folater; stofk. uden gel 6,22% 14,80% * 32,84% * 0,00% 0,00% 2,55% * 1,68% 4,20% 0,84% (*) Angiver hvornår der er en statistisk signifikant koncentrationsændring. 24

26 3.6 Intraserielle præcision og akkuratesse Til undersøgelse af den intraserielle præcision og akkuratesse er den samme prøve målt 21 gange på samme apparatur, henholdsvis ALFA- og BETA-streng. Middelværdi, SD-værdier og CV% er blevet beregnet (se tabel 6), og overholder afdelingen CV max% på 5%. CV% for ALFA er 1,72% og CV% for BETA er 0,68%. Der udføres en uparret t-test, idet resultaterne ikke kan parres. Først udføres en F-test, som viser at der er statistisk signifikant forskel i præcisionen mellem de to Cobas strenge. T-testen viser efterfølgende, at der ingen statistisk signifikant forskel er mellem apparaternes akkuratesse. Tabel 6: Middelværdi, SD-værdier, CV% samt P-værdi for F-test og T-test. P-værdien for F-test er mindre end 0,05, og der er derfor påvist statistisk signifikant forskel mellem præcisionen. P-værdien for T-test er større end 0,05 og der er derfor ikke statistisk signifikant forskel mellem resultaterne for henholdsvis ALFA og BETA-streng. ALFA-streng BETA-streng Middelværdi 15,23 µmol/l 15,13 µmol/l SD 0,26 µmol/l 0,10 µmol/l CV% 1,72% 0,68% F-test 0,0001 T-test 0,12 25

27 3.7 Intermediære præcision og akkuratesse Til undersøgelse af den intermediære præcision og akkuratesse er kontrolmaterialet, en lav (K1) og en høj (K3) kontrol for jern, blevet målt 23 gange over en periode på én måned på både ALFA- og BETA-streng. Middelværdi, middelværdi % forskel, SD-værdier og CV% er blevet beregnet (Se tabel 7) og overholder afdelingens CV max% på 5%. For K1 har ALFA en CV% på 2,57%, mens BETA har en CV% på 2,56%. For K3 har ALFA en CV% på 1,32%, mens BETA har en CV% på 1,25%. Forskellen på middelværdien mellem ALFA og BETA i % er for K1 2,43%, mens den for K3 er 1,13%. Først udføres en F-test, som viser at der ikke er statistisk signifikant forskel mellem apparaternes præcision. Efterfølgende udføres en uparret t-test, idet resultaterne ikke kan parres. T-testen viser efterfølgende, at der er statistisk signifikant forskel mellem apparaternes akkuratesse. Tabel 7: Middelværdi, middelværdi % forskel, SD-værdier, CV% samt P-værdi for F-test og T-test. P-værdien for F-test er større end 0,05, og der er derfor ikke påvist statistisk signifikant forskel mellem præcisionen. P-værdien for T-test er mindre end 0,05, og der er derfor statistisk signifikant forskel mellem resultaterne for henholdsvis ALFA og BETA-streng. ALFA-streng K1 BETA-streng K1 ALFA-streng K3 BETA-streng K3 Middelværdi 13,18 µmol/l 13,50 µmol/l 40,55 µmol/l 41,01 µmol/l Middelværdi % forskel 2,43% 1,13% SD 0,34 µmol/l 0,35 µmol/l 0,54 µmol/l 0,51 µmol/l CV% 2,57% 2,56% 1,32% 1,25% F-test 0,92 0,86 T-test 0,003 0,009 26

28 4 Diskussion I dette afsnit diskuteres analyseresultaterne for holdbarheden af henholdsvis Li-hep rør med og uden gel for de fire analyseparametre. Analyseresultaterne er præsenteret i resultatafsnittet, som fire tidskurver og understøttes af en ANOVA og en Post Hoc test. Til sidst diskuteres alle analyseresultaterne, og der fremlægges en anbefaling til eventuel benyttelse af KB P-Kalium-ion; stofk. Analyseresultaterne for kalium viser, at der over tid er en signifikant forskel i koncentrationen, og at der ingen signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel. Analyseresultaterne viser, at der for Li-hep rør med gel ses en signifikant forskel ved tiden 2 timer, mens der for Li-hep rør uden gel først ses en signifikant forskel ved tiden 24 timer. Ud fra resultaterne kan det tyde på, at det ikke er gelen som er afgørende for en signifikant koncentrationsændring, men derimod tiden. I tabel 2 ses holdbarheden for kalium ved fuldblod og centrifugeret plasma ved stuetemperatur angivet af KB3011. En kalium-prøve kan holde sig ved fuldblod i op til 16 timer, hvorefter kaliumkoncentrationen menes at ville stige. Centrifugeret kan prøven holde sig ved stuetemperatur i 14 døgn (6). Ifølge artiklen: Pre-analytical effects of different lithium heparin plasma separation tubes in the routine clinical chemistry laboratory skrevet af Brandhorst et al. (2) siges det, at både erytrocytter og andre blodbestanddele er i stand til at trænge op gennem gelen, og dermed have indflydelse på koncentrationen. I artiklen ses en signifikant koncentrationsstigning for Li-hep rør med gel inden for 24 timer for kalium sammenlignet med Li-hep rør uden gel. Begge rørtyper er centrifugeret inden for 30 minutter, og herefter analyseret ved tiden 0. Efterfølgende er prøverne opbevaret ved 4 grader og reanalyseret efter 24 og 72 timer. En af forskellene mellem vores resultater og Brandhorst et al. er, at vi under analyseringsprocessen opbevarer vores prøver ved stuetemperatur. Da holdbarheden menes at øges ved opbevaring på køl, formodes det, at resultaterne fra artiklen er sammenlignelige med vores resultater. I artiklen ses over tid en større koncentrationsstigning for Li-hep rør med gel i forhold til Li-hep rør uden gel. Det kan derfor diskuteres om gelen i virkeligheden danner en stabil barriere, som vores hypotese antyder, og dermed øger holdbarheden. Vores forsøg har ligeledes vist, at der for Li-hep rør med gel ses en hurtigere signifikant koncentrationsstigning i forhold til Li-hep rør uden gel. Der er derfor ikke overensstemmelse med den opstillede hypotese, hvor det forventes at Li-hep rør uden gel i højere grad ville stige i forhold til Li-hep rør med gel. Den højere koncentrationsstigningen for Li-hep rør med gel på 5% i forhold til Li-hep rør uden gel på 2,5% efter 24 timer kan muligvis skyldes, at cellerne ved centrifugering 27

29 trækkes gennem gelen og bliver stressede. Når celler er stressede har de nemmere ved at gå i stykker, og kalium fra lyserede erytrocytter vil muligvis kunne trænge op gennem gelen og påvirke analyseresultatet. Da Brandhorst et al. mener at blodbestanddele er i stand til at trænge op gennem gelen, kan de stressede celler muligvis være en forklaring på, at Li-hep rør med gel har en større koncentrationsstigning i forhold til Li-hep rør uden gel. Vores analyseresultater har vist, at der for Li-hep rør med gel ved analysering allerede efter 2 timer ses en signifikant forskel i koncentrationen, mens der først ses en signifikant forskel for Li-hep rør uden gel efter 24 timer. Vores analyseresultater viser dog, at den observerede forskel i koncentrationen for begge rørtyper er minimal. For Li-hep rør med gel ses en signifikant koncentrationsstigning på 2,5% efter 2 timer, og for Li-hep rør uden gel en signifikant koncentrationsstigning på 2,5% efter 24 timer. Det kan derfor diskuteres om denne koncentrationsændring er klinisk relevant, da en centrifugerede kalium-prøve opbevaret ved stuetemperatur menes at kunne holde sig i op til 14 døgn (se tabel 2). Under normale omstændigheder vil en patientprøve kun blive analyseret én gang, foruden efterbestilling. Set i forhold til et lignende holdbarhedsforsøg vil afdelingen acceptere koncentrationsstigningen for begge rørtyper på henholdsvis 5% for Li-hep rør med gel og 2,5% for Li-hep rør uden gel efter 24 timer, idet den ekspanderede måleusikkerhed er 8% (se tabel 3). Den observerede koncentrationsstigning for begge rørtyper kan muligvis skyldes udslip fra erytrocytter og andre blodbestanddele samt den analytiske usikkerhed. Den højere koncentrationsstigning i Li-hep rør med gel kan muligvis skyldes de tidligere nævnte stressede celler forårsaget af centrifugering P-Jern; stofk. Analyseresultaterne for jern viser, at der er signifikant forskel over tid for begge rørtyper, mens der ingen signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel. Analyseresultaterne viser, at der ved tiden 24 timer er signifikant forskel i koncentrationen for begge rørtyper. Ud fra resultaterne kan det igen tyde på, at det ikke er gelen som er afgørende for en signifikant koncentrationsændring, men derimod tiden. I tabel 2 ses holdbarheden for jern ved fuldblod og centrifugeret plasma opbevaret ved stuetemperatur angivet af KB3011. En jern-prøve kan holde sig ved fuldblod i 2 timer, hvorefter jernkoncentrationen menes at ville stige. Centrifugeret kan prøven holde sig ved stuetemperatur i 7 døgn (6). På trods af, at der ses en signifikant forskel for begge rørtyper efter 24 timer, kan der stilles spørgsmålstegn ved om denne stigning er klinisk relevant. Jernkoncentrationen forholder sig forholdsvis stabilt over tid, da Li-hep rør med gel blot stiger 2,42% efter 24 timer, og Li-hep rør uden gel stiger 1,21% efter 24 timer. Ifølge tabel 3 er den 28

30 ekspanderet måleusikkerhed for jern 12%. Afdelingen vil derfor acceptere koncentrationsstigningen på henholdsvis 2,42% for Li-hep rør med gel og 1,21% for Li-hep rør uden gel efter 24 timer ved et lignede holdbarhedsforsøg eller ved fastlæggelse af ny procedure, men som nævnt tidligere vil en patientprøve ofte kun blive analyseret en gang. Ifølge artiklen: Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21 C skrevet af Henriksen. L. O. et al. (5) observeres der en koncentrationsstigning på 11% for jern, der menes at skyldes udslip fra erytrocytter. Ligeledes har vores forsøg vist en koncentrationsstigning, som muligvis også kan skyldes udslip fra erytrocytter. Dog har prøverne fra artiklen henstået som fuldblod i 10 timer, og stigningen på 11% er ikke klinisk relevant ifølge Henriksen L. O. et al. Dette giver anledning til undren, da KB3011 s CV max% for jern er 5%, og en stigning på 11% derfor ikke burde bliver accepteret. Vi er dog opmærksomme på, at forsøget er udført på et andet hospital i Danmark, og CV max% nødvendigvis ikke er den sammen. Der stilles dog stadig spørgsmålstegn ved, hvornår et laboratorie afgøre om en stigning er klinisk relevant. Den observerede stigning på 11% kan skyldes, at jern-prøverne i følge holdbarhedstabellen for KB3011 kun kan holde sig i 2 timer ved fuldblod, og i artiklen har henstået som fuldblod i 10 timer. I forhold til den opstillede hypotese, forventede vi en langt højere koncentrationsstigning for jern end den observerede koncentrationsstigning på henholdsvis 2,42% for Li-hep rør med gel og 1,21% for Li-hep rør uden gel. Ifølge vores hypotese forventede vi yderligere, at Li-hep rør uden gel i højere grad ville stige i forhold til Li-hep rør med gel, men ved vores forsøg har vi observeret en højere stigning for Li-hep rør med gel. Der ses en signifikant koncentrationsstigning over tid for begge rørtyper efter 24 timer, men da koncentrationsstigning ikke overstiger KB3011 s CVmax% på 5%, er stigningen ikke klinisk relevant P-Insulin; stofk. Analyseresultaterne for insulin viser, at der er signifikant forskel over tid for begge rørtyper, mens der ingen signifikant forskel er i Li-hep rør med og uden gel. Analyseresultaterne viser, at der ved tiden 24 timer ses en signifikant forskel for begge rørtyper. Endnu en gang tyder det på, at det ikke er gelen som er afgørende for koncentrationsændringen, men derimod tiden. I tabel 2 ses holdbarheden for insulin ved fuldblod og centrifugeret plasma opbevaret ved stuetemperatur angivet af KB3011. En insulin-prøve kan ved fuldblod holde sig op til 6 timer og centrifugeret i 1 døgn (6). Ifølge vores resultater ses der allerede ved 6 timer en signifikant forskel på analyseresultaterne. Vi kan 29

31 dermed sætte spørgsmålstegn ved om en insulin-prøve i virkeligheden kan holde sig i 1 døgn, som holdbarhedstabellen oplyser. Under normale omstændigheder er patienter, som skal have målt insulin fastende forinden prøvetagning, men da vi har indsamlet prøver til projektet i ambulatoriet på Rigshospitalet, har vi ikke på forhånd vidst om patienterne har været fastende. Der ses derfor en stor spredning i analyseresultaterne målt for insulin. Ifølge tidskurven for insulin ses et signifikant fald i insulinkoncentrationen for begge rørtyper over tid. Lihep rør med gel falder 30,93% og Li-hep rør uden gel falder 32,84%. Det relative store fald kan muligvis skyldes, at det ikke vides om patienterne har været fastende, og derfor ligger i et bredt interval([8, ,00] - se bilag 4) sammenlignet med referenceintervallet for fastende patienter [10-125] (18). Ifølge tabel 3 er den ekspanderet måleusikkerhed for insulin 11%. En koncentrationsstigning på henholdsvis 30,93% og 32,85% ville på KB3011 ikke blive accepteret. Allerede ved tiden 2 timer overstiger begge rørtyper afdelingens CV max% på 5%, idet Li-hep rør med gel falder 6,08% efter 2 timer og Li-hep rør uden gel falder 6,22% efter 2 timer. Ovenstående resultater tyder ikke på at en insulin-prøve kan holde sig 1 døgn, som det er angivet i holdbarhedstabellen. Faldet over tid skyldes muligvis de insulin-nedbrydende enzymer, som findes intracellulært i erytrocytter, og frigives når erytrocytter lyserer (12). I forhold til den opstillede hypotese, havde vi ikke forventet at kunne observere så markant et fald i insulinkoncentrationen, at afdelingens angivet holdbarhed allerede ved 2 timer for begge rørtyper ikke overholdes. Derudover havde vi også en forventning om, at insulinkoncentrationen i Li-hep rør uden gel ville falde hurtigere sammenlignet med Li-hep rør med gel, idet gelen menes at danne en stabil barriere. Det kunne tyde på, at insulin-nedbrydende enzymer fra ødelagte erytrocytter er i stand til at trænge gennem gelen og påvirke analyseresultatet P-Folater; stofk. Analyseresultaterne for folat viser, at der er signifikant forskel over tid for begge rørtyper, mens der ingen signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel. Analyseresultaterne viser, at der ved tiden 24 timer er signifikant forskel i Li-hep rør med gel, mens der ingen signifikant forskel er i Li-hep rør uden gel. Ud fra resultaterne kan det igen tyde på, at det ikke er gelen som er afgørende for en signifikant koncentrationsændring, men derimod tiden. I tabel 2 ses holdbarheden for folat ved fuldblod og centrifugeret plasma opbevaret ved stuetemperatur angivet af KB3011. En folat-prøve kan holde sig ved fuldblod i 30 minutter, hvorefter folatkoncentrationen menes at ville falde. Centrifugeret kan prøven holde sig i 2 timer ved stuetemperatur (6). 30

32 Ifølge vores resultater tyder det på, at folat-prøver kan holde sig længere end den angivet holdbarhed (se tabel 2), da der først ses en signifikant forskel efter 24 timer i Li-hep rør med gel, og der for Li-hep rør uden gel ingen signifikant forskel ses. Man kan dog diskutere om koncentrationsfaldet på 2,55% i Li-hep rør med gel er klinisk relevant, da referenceintervallet for folat er > 8,6 nmol/l (18), og en koncentrationsændring derfor ikke vil være klinisk relevant medmindre analyseresultatet ligger lige omkring 8,6 nmol/l. Alle prøver på nær en, har ligget over referenceintervallet. Ifølge tabel 3 er den ekspanderet måleusikkerhed for folat 34% ved de lave niveauer og 19% ved de høje niveauer. Afdelingen vil derfor acceptere koncentrationsstigningen på henholdsvis 2,55% for Li-hep rør med gel og 0,84% for Li-hep rør uden gel efter 24 timer. Ifølge artiklen Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21 C skrevet af Henriksen L.O et al. (5) falder folat koncentrationen ca. 14% efter 10 timer i Li-hep rør uden gel. Dette er ikke gældende for vores prøver, da folat kun falder 2,55% med gel og stiger 0,84% uden gel efter opbevaring i 24 timer. Årsagen kan muligvis skyldes, at folatprøverne i artiklen er henstået som fuldblod i 10 timer og efterfølgende centrifugeret og analyseret. Ifølge holdbarhedstabellen skal folat-prøver inden for 30 minutter centrifugeres, ellers menes folat koncentrationen at ville falde. Dette kan altså være grunden til, at folat-prøverne er faldet med 14% i artilen. I artiklen er 10 timers prøverne ligeledes blevet opbevaret i mørke, da det beskrives at folat er lysfølsom. Forinden vores holdbarhedsforsøg har Region Sjællands Klinisk Biokemiske afdelinger undersøgt de præanalytiske forhold for blandt andet blodprøver, og udarbejdet en Præanalytisk Vejledning (19). Ifølge vejledningen skal folat-prøver taget i Li-hep rør opbevares beskyttet mod lys. Hvis dette ikke overholdes vil der kunne ses et fald på cirka 25% efter 1 døgn. Ifølge artiklen Effect of Light on Vitamin B12 and Folate skrevet af Clement N.F et al. (20) sammenlignes folat-prøver som har været lysbeskyttet, med folat-prøver som ikke har været lysbeskyttet. Prøverne blev målt efter henholdsvis 1, 2 og 7 dage. Resultatet viste, at folat-prøver som ikke havde været lysbeskyttet faldt med 1,7%, mens folat-prøver som havde været lysbeskyttet faldt med 1%. Forskellen viste sig ikke at være signifikant, og der blev konkluderet at lysbeskyttelse af folat-prøver ingen betydning havde. Vores prøver har heller ikke været beskyttet mod lys, da de har stået fremme på afdelingen. Vores resultater viste ligeledes, at der ingen signifikant forskel var over tid. 31

33 I forhold til den opstillede hypotese, forventede vi at observere et fald i folatkoncentrationen allerede efter 2 timer, idet holdbarhedstabellen angiver en holdbarhed på 2 timer for en centrifugeret folat-prøve. Vores resultater viser, at folat-prøver kan holde sig i op til 24 timer eller længere, da der først ses et signifikant fald i koncentrationen på 2,55% for Li-hep rør med gel efter 24 timer, og at der for Li-hep rør uden gel ingen signifikant forskel ses Intraserielle og intermediære præcision og akkuratesse Intraseriel præcision og akkuratesse: Den intraserielle præcision og akkuratesse dækker over den tilfældige variation, der forekommer i forbindelse med analysering af biologisk materiale, herunder vores patientprøver. For at fastlægge den analytiske variation er en kontrolprøve for jern fremstillet af en plasma pool fra 4 patientprøver, udpotioneret i 21 glasrør og derefter målt 21 gange efter på begge Cobas apparater. I tabel 6 ses en oversigt over middelværdier, SD-værdier og CV% for analyseresultaterne. CV% for jern på både ALFA (1,72%)- og BETA (0,68%) streng overholder afdelingens angivet CV max% på 5%. P-værdien på 0,0001 for F-testen viste, at der er signifikant forskel på præcisionen målt på ALFA og BETA streng. T-testen har vist, at der ikke er signifikant forskel på akkuratessen mellem ALFA og BETA streng. Den analytiske usikkerhed, som fx. kan være forårsaget af forskellige LOT-nr. for reagenser og kalibratorer kan være skyld i, at der kan observeres en signifikant forskel for præcisionen for den intraserielle måling. Ligeledes kan der være udført kalibrering uafhængigt af hinanden på ALFA og BETA streng, som kan forårsage at kalibreringskurven ikke er ens for de to apparater. Akkuratessen har vist, at der ingen signifikant forskel er mellem ALFA og BETA. I forhold til repeterbarheden af analysemetoden er resultaterne som forventet, da der har været foretaget så få variationer som muligt, såsom forskellige operatører, ændring i temperatur mm., da den intraserielle måling er udført samme dag. For den intraserielle måling ses en signifikant forskel på præcisionen, men ikke akkuratessen. Da målingen er foretaget samme dag, mindskes den analytiske usikkerhed på grund af få variationer. Der skal derfor ikke meget til for, at der ved de gentagne 21 målinger ses en større spredning af resultaterne, og præcisionen derfor bliver signifikant. For akkuratessen ses ingen signifikant forskel, som betyder at begge apparater måler tæt på middelværdien (den sande værdi). 32

34 Intermediære præcision og akkuratesse: Til undersøgelse af den intermediære præcision og akkuratesse for apparaterne, er der målt på identisk prøvemateriale, i vores tilfælde kontrolmateriale for jern- en lav K1 og en høj K3 - over en periode på én måned. Kontrolmaterialet er målt 23 gange på både ALFA og BETA streng. Ud fra analyseresultaterne har vi udregnet en middelværdi, en % forskel i middelværdierne, SD-værdier og CV% (se tabel 7). CV% for jern på både ALFA og BETA streng overholder afdelingens angivet CV max% på 5% for både K1 og K3. For ALFA-streng ses en CV% for K1 på 2,57% og for K3 på 1,32%. For BETA-streng ses en CV% for K1 på 2,56% og for K3 på 1,25%. F-testen viste (P-værdi K1 0,92 - K3 0,86), at der ikke er signifikant forskel på præcisionen. Derimod viste T-testen (P-værdi K1 0,003 K3 0,009) en signifikant forskel i akkuratessen mellem ALFA og BETA streng. For præcisionen ses, at der ingen signifikant forskel er, men da den intermediære måling er foretaget over en længere tidsperiode på én måned, øges den analytiske usikkerhed og en større spredning af analyseresultaterne accepteres. Den større analytiske usikkerhed kan skyldes flere variationer som fx. ændring af LOT. nr. for reagenser, kalibreringer uafhængigt af hinanden og ændring i temperatur mm. Der ses en signifikant forskel for akkuratessen målt på kontrolmateriale mellem ALFA og BETA streng. Det betyder, at der ses en signifikant forskel mellem middelværdierne på ALFA og BETA streng for både K1 og K3. Det er muligt at observere en signifikant forskel for akkuratessen, men da CV% erne for K1 og K3 for ALFA og BETA streng er så lave og overholder afdelingens CV max% på 5% for jern, må det betyde at apparaterne måler acceptabelt efter afdelingens krav. 4.6 Anbefalinger Som beskrevet i afsnittene om kalium, jern, insulin og folat har der generelt vist sig ikke at være signifikant forskel, hvad enten man bruger Li-hep rør med eller uden gel. Derimod har der vist sig at være en signifikant forskel over tid. Det er derfor tiden som har en indvirkning på holdbarheden for de udvalgte analyseparametre. For kalium viser koncentrationsstigningen i Li-hep rør med gel at være signifikant allerede ved tiden 2 timer, hvorimod koncentrationsstigningen i Li-hep rør uden gel først viser sig at være signifikant efter 24 timer. For jern viser der sig en signifikant koncentrationsstigning for begge rørtyper efter 24 timer. For insulin viser der sig at være et signifikant koncentrationsfald over tid for både Li-hep rør med og uden gel ved tiden 6. For folat viser der sig at være et signifikant fald i koncentrationen efter 24 timer i Li-hep med gel, mens der for Li-hep rør uden gel ingen signifikant forskel ses. 33

35 For analyseparametrene kalium, jern og folat har forskellen vist sig ikke at være klinisk relevant. For insulin blev der observeret et fald på henholdsvis 30,93% for Li-hep rør med gel og et fald på 32,84% for Li-hep rør uden gel efter 24 timer. Da den ekspanderede måleusikker for insulin er 11%, kan en insulin-prøve ikke holde sig 1 døgn, som ellers er angivet i holdbarhedstabellen på KB3011 (tabel 2). Det anbefales derfor, at afdelingen revurderer holdbarheden for insulin og ændrer proceduren. I forhold til transport, som kan forårsage rystelser, er det en fordel at anvende Li-hep rør med gel, idet gelen holder plasma og erytrocytter samt andre blodbestanddele adskilt. En ulempe ved at anvende Li-hep rør med gel, er at gelen under centrifugering er hård mod cellerne. Under centrifugeringen bliver cellerne trukket gennem gelen og bliver stressede, hvilket tyder på at de har nemmere ved at gå i stykker. Som vores resultater har vist, sker der en hurtigere signifikant koncentrationsændring i Li-hep rør med gel sammenlignet med Li-hep rør uden gel. Dette kunne tyde på, at cellerne er gået i stykker under centrifugering, og molekyler herfra trænger op gennem gelen og påvirker analyseresultatet. Ulemperne vægter højere end fordelene ved at anvende gel rør, og da dette bachelorprojekt har vist, at der ingen signifikant forskel er mellem brugen af Li-hep rør med og uden gel, vil vi anbefale afdelingen at erstatte Li-hep rør uden gel med de nu anvendte Li-hep rør med gel. Således kan tilstopning af Cobas prober undgås, og dette vil minimere risikoen for forkerte analyseresultater på efterfølgende patientprøver. Økonomisk set vil afdelingen kunne spare cirka kr. årligt (se tabel 1), idet Li-hep rør uden gel er billigere end Li-hep rør med gel. 34

36 5 Konklusion For udvalgte analyseparametre; P-Kalium-ion; stofk., P-Jern; stofk., P-Insulin; stofk. og P-Folater; stofk. vurderes holdbarheden ved analysetidspunkterne 0, 2, 6 og efter 24 timer ud fra den statistiske variationsanalyse ANOVA, som understøttes af en Post Hoc test. Resultaterne viste, at der er signifikant forskel over tid, mens der ingen signifikant forskel er mellem Li-hep rør med og uden gel. Analyseresultaterne for kalium viser, at der for Li-hep rør med gel ses en signifikant forskel ved tiden 2 timer, mens der for Li-hep rør uden gel først ses en signifikant forskel ved tiden 24 timer. Analyseresultaterne for jern viser, at der ved tiden 24 timer ses en signifikant forskel for begge rørtyper. Analyseresultaterne for insulin viser, at der ved tiden 6 timer ses en signifikant forskel for begge rørtyper. Analyseresultaterne for folat viser, at der ved tiden 24 timer ses en signifikant forskel i Li-hep rør med gel, mens der ingen signifikant forskel ses i Li-hep rør uden gel. I forhold til holdbarheden for de fire udvalgte analyseparametre, er det ikke gelen som har en betydning men derimod tiden. Dog viser den observerede forskel ikke at være klinisk relevant for kalium, jern og folat, som alle overholder KB3011 s ekspanderede måleusikkerhed. For insulin er der observeret et fald for Li-hep rør med gel på 30,93% og for Li-hep rør uden gel et fald på 32,84% efter 24 timer. I dette tilfælde overholdes KB3011 s ekspanderet måleusikkerhed ikke, og en insulin-prøve kan derfor ikke holde sig i 1 døgn som ellers angivet i KB3011 s holdbarhedstabel. Håndtering og holdbarhed for insulin-prøver skal derfor revurderes, og proceduren skal ændres. Analyseresultaterne for projektet stemmer ikke overens med den opstillede hypotese, hvor det forventes at Li-hep rør uden gel i langt højere grad ville stige/falde i forhold til Li-hep rør med gel. Dog havde vi en forventning om, at koncentrationen for kalium og jern vil stige over tid, og at der for insulin og folat ville ses et fald i koncentrationen over tid. Dette stemte overens med vores resultater. For alle fire analyseparametre vil det være muligt for afdelingen at erstatte Li-hep rør uden gel med de nu anvendte Li-hep rør med gel, idet gelen ingen indvirkning har på holdbarheden. Ved brug af Li-hep rør uden gel kan tilstopning af Cobas prober undgås, og afdelingen vil økonomisk set kunne spare cirka kr. årligt, da Li-hep rør uden gel er billigere end Li-hep rør med gel. 35

37 6 Perspektivering Som optimering af dette projekt, kunne det være interessant at udføre samme forsøg med flere analyseparametre, for at se om der også her ville kunne observeres en signifikant forskel mellem brugen af Li-hep rør med og uden gel, eller om der ligesom vores forsøg har vist sig ikke at være en signifikant forskel. Idet vi kun har undersøgt holdbarheden for fire analyseparametre, kan det ikke med sikkerhed afgøres, om Li-hep rør med gel kan erstattes af Li-hep rør uden gel. Det kunne ligeledes være interessant at undersøge, om det i virkeligheden har en betydning for folat at blive centrifugeret inden for en halv time - som det står angivet i holdbarhedstabellen, eller om det viser sig ingen betydning at have. På afdelingen er det en urealistisk procedure, idet der ofte går mindst to timer før folat bliver centrifugeret, hvis prøven er taget på morgenrunde eller i ambulatoriet. Vi forventer derfor ikke den store forskel. Da vores projekt har vist, at en insulin-prøve ikke kan holde sig i 1 døgn, som ellers angivet i KB3011 s holdbarhedstabel, og der derfor kræves yderligere undersøgelse af holdbarheden, kunne det også her være interessant at gå videre med endnu et holdbarhedsforsøg for insulin. Da projektet har vist, at Li-hep rør med gel kan erstattes af Li-hep rør uden gel, vil vi undersøge holdbarheden i Li-hep rør uden gel. Ved tiden 2 timer ses der for begge rørtyper ingen signifikant forskel i koncentrationen, men allerede ved 6 timer har vi observeret et signifikant koncentrationsfald. Det ville derfor være interessant at undersøge holdbarheden i Li-hep rør uden gel fra tiden 2-6 timer for insulin. 36

38 7 Referencer 1. Data og priser oplyst af Lisbeth Andreasen, Afdelingsbioanalytiker, KBA Rigshospitalet, Blegdamsvej. 2. Brandhorst G, Engelmayer J, Götze S, Oellerich M, von Ahsen N. Pre-analytical effects of different lithium heparin plasma separation tubes in the routine clinical chemistry laboratory. Clin Chem Lab Med. september 2011;49(9): AG RP. Standort Waiblingen/Remseck [Internet]. Roche in Deutschland. [henvist 2. november 2016]. Tilgængelig hos: 4. Heparin [Internet]. [henvist 24. oktober 2016]. Tilgængelig hos: 5. Henriksen LO, Faber NR, Moller MF, Nexo E, Hansen AB. Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21 C. Scand J Clin Lab Invest. oktober 2014;74(7): Præanalyse/Holdbarhed, diverse prøvematerialer (almen kemi) + (immun kemi). Klinisk Biokemisk Afdeling, KB marts Revideret ifølge: KB2015_2043_KK. 7. Cobas, Roche. ISE indirect Na, K, Cl for Gen , V 5 Dansk. 8. Lyngbye J, Kjær A, Ladefoged SA, Nissen PH. Lyngbyes laboratoriemedicin. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag; ionselektiv elektrode Gyldendal - Den Store Danske [Internet]. [henvist 24. oktober 2016]. Tilgængelig hos: Linné JJ, Ringsrud KM. Clinical laboratory science: the basics and routine techniques. 4th ed. St. Louis: Mosby; s. 11. Simonsen F. Analyseteknik: instrumentering og metoder. Kbh.: Nyt Teknisk Forlag; Cobas, Roche. Insulin , V 14.0 Dansk. 13. folinsyre Gyldendal - Den Store Danske [Internet]. [henvist 24. oktober 2016]. Tilgængelig hos: Cobas, Roche. Folate III , V 1.0 Dansk. 15. Kristensen et. al HI. SOP028: Vejledning til validering af analysemetoder O. F. Jensen K. SOP005: Vejledning til Blodprøvetagning på voksne Sindt C, Jørgensen HL. Statistiske metoder i biomedicin. Kbh.: Books on Demand; Rigshospitalets Labportal. 19. Præanalytisk vejledning, PAV Region Sjælland Clement NF, Kendall BS. Effect of Light on Vitamin B12 and Folate. Lab Med. november 2009;40(11):

39 8 Bilag 8.1 Bilag 1 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt bachelorprojekt; Holdbarhed for udvalgte kemiske og immunkemiske analyseret i Lithium Heparin rør med og uden gel på Cobas Blodprøverne anvendes til et bachelorprojekt, hvor der måles P-Kalium-ion; stofk., P-Jern; stofk., P-Insulin; stofk. og P-Folater; stofk. I den forbindelse udtages blod fra venepunktur i to prøvetagningsrør pr. deltager Erklæring fra projektdeltageren: Jeg har fået information og kendskab til formål og metode til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg ved, at analysesvaret forbliver anonymt, og bliver dermed ikke givet videre til læger og sundhedspersonale samt indført i patientjournal. Jeg har heller ikke ret til at få udleveret analysesvaret, og blodprøverne forbliver i Danmark og destrueres efter endt projektudførelse. Jeg giver samtykke til at deltage i bachelorprojektet: Projektdeltagerens navn: Dato: Underskrift: 38

40 8.2 Bilag 2 - Kalium P-Kalium-ion; stofk. (mmol/l) Patient/tid < 1 time 2 timer 6 timer 24 timer Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel 1 4,2 4,1 4,2 4,2 4,3 4,0 4,4 4,2 2 3,9 3,8 3,9 3,9 4,0 3,8 4,0 3,9 3 3,8 3,6 3,7 3,7 3,9 3,6 3,9 3,7 4 4,1 4,2 4,1 4,2 4,3 4,1 4,3 4,3 5 4,0 3,9 3,9 3,9 4,1 3,8 4,0 4,0 6 3,8 3,7 3,8 3,8 3,9 3,7 3, ,7 3,8 3,8 3,9 4,0 3,9 4,0 4,1 8 4,0 4,0 4,1 3,9 4,1 3,9 4,4 4,1 9 3,8 3,9 3,8 3,8 3,9 3,8 4,2 4,1 10 3,6 3,7 3,7 3,7 3,8 3,7 4,0 3,9 11 4,3 4,2 4,3 4,3 4,3 4,3 4,7 4,4 12 3,9 3,9 3,9 3,8 3,9 3,9 4, ,7 3,5 3,7 3,5 3,7 3,5 4,0 3,9 14 3,9 3,9 3,9 4,0 4,0 4,0 4,4 4,1 15 3,7 3,7 3,6 3,7 3,7 3,6 3,8 3,6 16 4,2 4,3 4,3 4,3 4,3 4,3 4,4 4,2 17 4,1 4,0 4,1 4,0 4,1 4,0 4,3 4,1 18 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,1 4,1 19 4,2 4,2 4,3 4,2 4,3 4,2 4,3 4,2 20 3,7 3,8 3,8 3,7 3,8 3,8 3,8 3,8 21 3,8 3,8 3,8 3,8 3,9 3,8 3,9 3,8 22 4,3 4,3 4,3 4,3 4,4 4,4 4,6 4,4 23 4,0 4,0 4,1 4,0 4,1 4,0 4,2 4,3 24 4,1 4,2 4,2 4,2 4,3 4,3 4,5 4,3 39

41 25 4,0 3,9 3,9 3,9 4,0 4,0 4,2 4,0 26 3,7 3,6 3,6 3,7 3,7 3,7 3,7 3,6 27 4,0 3,9 4,0 3,9 4,1 3,9 4,2 3,9 28 3,8 3,8 3,8 3,8 4,0 3,9 4,0 3,9 29 3,8 3,9 3,8 3,9 4,0 3,9 4,0 3,9 30 4,0 4,2 4,1 4,2 4,2 4,2 4,4 4,5 31 4,3 4,4 4,4 4,4 4,5 4,4 4,8 4,9 32 4,6 4,6 4,6 4,6 4,7 4,6 4,8 4,7 33 4,0 3,9 4,0 3,9 4,1 3,9 4,2 4,0 34 3,8 3,8 3,8 3,8 3,9 3,8 3,9 3,8 35 4,2 4,1 4,3 4,1 4,3 4,1 4,5 4,2 36 5,4 5,4 5,5 5,4 5,6 5,4 5,7 5,5 37 4,2 4,2 4,3 4,2 4,3 4,2 4,4 4,4 38 4,4 4,4 4,5 4,4 4,6 4,5 4,9 4,7 39 4,1 4,1 4,1 4,1 4,1 4,1 4,1 4,1 40 3,8 3,7 3,8 3,7 3,8 3,7 3,8 3,8 41 3,8 3,8 3,9 3,8 3,9 3,8 4,1 4,0 42 4,4 4,4 4,4 4,4 4,5 4,4 4,5 4,4 43 4,7 4,7 4,8 4,7 4,8 4,7 4,8 4,6 44 4,3 4,2 4,3 4,3 4,3 4,2 4,5 4,2 45 3,0 2,9 3,0 3,0 3,0 3,0 3,3 3,2 46 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,2 4,1 47 3,4 3,4 3,5 3,4 3,5 3,4 3,7 3,5 48 3,7 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,9 3,9 49 4,7 4,7 4,8 4,7 4,8 4,7 4,8 4,7 50 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,9 4,0 3,9 51 4,0 4,0 4,1 4,0 4,1 4,0 4,2 4,1 52 3,8 3,9 3,9 3,9 3,9 3,9 4,0 4,0 53 3,7 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 54 4,3 4,3 4,4 4,4 4,4 4,3 4,4 4,4 40

42 55 4,0 4,0 4,1 4,0 4,0 4,0 4,2 4,0 56 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,5 4,3 57 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,1 4,0 58 4,2 3,9 4,2 3,9 4,3 3,9 4,6 4,0 59 4,1 4,2 4,1 4,2 4,1 4,2 4,6 4,4 60 4,1 3,9 4,1 3,9 4,1 4,0 4,4 4,1 Resultater markeret med rødt er analyseret én time for sent. 41

43 8.3 Bilag 3 -Jern P-Jern; stofk. (μmol/l) Patient/tid < 1 time 2 timer 6 timer 24 timer Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel 1 10,8 10,7 10, ,1 9,7 10,2 10,0 2 22,3 22,5 21,5 21,7 21,5 21,5 21,7 21,6 3 13,0 12,9 12,1 12,0 12,3 12,0 12,4 12,3 4 13,4 13,1 12,3 12,4 12,6 12,7 12,7 12,8 5 18,2 18,7 18,0 17,8 18,6 17,8 17,8 18,0 6 14,1 14,3 13,4 13,3 13,4 13,3 13,5 13,4 7 11,4 11,2 10,7 10,3 10,7 10,3 10,6 10,6 8 7,6 7,6 7,5 7,7 7,8 7,9 8,3 8,1 9 24,8 24,4 24,7 24,5 25,1 24,4 25,7 25, ,8 17,0 17,7 17,4 18,4 17,6 18,2 18, ,3 11,4 11,8 11,6 11,8 11,8 12,3 12, ,7 12,6 12,9 12,9 13,0 12,9 13,5 13, ,0 16,1 16,2 16,2 16,8 16,5 17,1 16, ,4 18,1 18,8 18,3 19,0 19,2 19,3 18, ,9 17,1 16,9 16,6 17,5 17,1 17,7 17, ,4 10,2 10,4 10,0 10,1 10,0 10,3 10,0 17 6,1 5,8 5,9 5,8 5,3 5,5 5,6 5, ,1 11,2 11,6 11,4 11,1 10,9 11,4 11, ,6 18,6 18,4 18,6 18,7 18,2 18,8 18,6 20 9,5 9,3 9,5 9,4 9,3 9,0 9,5 9, ,0 13,0 13,0 13,2 12,7 12,9 13,0 12, ,8 15,8 16,0 15,3 15,7 15,5 15,9 15, ,1 14,0 14,0 13,3 14,2 13,8 14,3 14, ,8 12,7 13,0 12,8 12,7 12,4 13,3 12, ,6 12,5 12,5 12,6 12,4 12,5 12,9 13,0 42

44 26 21,2 21,0 21,4 21,1 21,2 20,4 21,9 21, ,4 12,5 12,9 12,6 12,3 12,1 13,1 12, ,2 15,3 15,6 15,4 15,1 15,2 16,1 16,2 29 9,4 9,2 9,6 9,4 8,9 9,1 9,8 9,6 30 8,9 8,9 9,1 9,1 8,8 8,7 9,1 8, ,5 15,0 15,7 15,7 15,0 15,2 15,7 15, ,9 14,9 15,4 15,2 15,1 14,6 15,3 14, ,0 23,3 23,2 23,5 22,9 22,8 23,1 23, ,6 13,5 13,7 13,5 12,9 12,8 13,2 13,2 35 8,7 8,9 9,1 9,0 8,4 8,5 8,6 8, ,4 21,1 21,1 20,9 20,2 20,1 20,7 19, ,8 13,9 14,0 14,1 13,7 13,4 14,0 13, ,9 23,9 24,3 23,9 23,8 23,5 24,1 23, ,1 13,1 13,4 13,6 13,6 13,5 13,7 13, ,1 28,9 29,6 28,8 30,1 29,3 30,3 29, ,4 17,6 17,8 17,9 18, ,5 18, ,6 28,3 28,5 28,5 29,3 29,1 29,3 29, ,0 26,3 26,5 26,0 27,0 26,8 27,3 26, ,4 13,6 13,8 13,5 14,1 13,9 13,9 14,0 45 9,0 8,9 9,0 8,9 8,8 8,7 9,3 9, ,4 11,4 11,5 11,6 11,4 11,3 11,8 11, ,5 11,7 11,8 11,7 11,4 11,2 12,2 11, ,7 20,5 20,6 20,4 20,3 20,2 20,7 20, ,0 44,8 44,7 44,2 44,4 44,1 44,8 44, ,5 10,6 10,4 10,7 9,9 9,7 10,2 10, ,2 13,1 13,2 13,0 13,3 13,3 13,5 13, ,6 22,6 22,9 22,5 23,0 23,0 23,3 23, ,0 14,5 14,8 14,5 14,9 14,9 15,4 15, ,6 22,5 22,6 22,5 22,9 22,7 23,2 23, ,3 16,7 16,6 16,7 17,1 17,4 17,0 16,9 43

45 56 23,5 23,7 23,7 23,9 24,3 23,8 24,7 24, ,4 29,5 30,4 29,8 30,5 30,5 31,4 30, ,1 27,5 27,1 27,9 27,5 27,8 27,9 28, ,4 13,1 13,6 13,5 13,9 13,7 14,4 14, ,5 17,5 17,6 18,3 17,8 18,5 18,3 18,6 Resultater markeret med rødt er analyseret én time for sent. 44

46 8.4 Bilag 4 - Insulin P-Insulin; stofk. (pmol/l) Patient/tid < 1 time 2 timer 6 timer 24 timer Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel 1 156,20 154,80 145,80 139,30 133,90 127,20 109,90 100, ,90 311,30 307,30 289,30 287,80 268,00 245,10 221, ,20 201,40 189,50 178,30 175,70 164,50 157,20 119, ,10 121,40 120,70 116,10 112,80 108,00 96,58 89, ,90 356,40 338,30 330,80 327,10 316,70 280,20 254, ,82 89,13 81,25 79,89 78,38 73,11 61,81 50, ,73 39,44 37,51 36,68 36,97 35,36 31,29 27, ,29 63,14 60,57 60,27 59,71 57,94 54,10 50, ,88 30,27 25,96 28,53 22,74 25,27 19,06 20, ,20 153,70 144,80 147,60 125,30 139,10 105,10 113, ,70 430,30 425,80 405,70 364,60 347,20 298,60 258, ,80 723,80 681,70 665,60 565,50 561,80 412,20 389, , , , ,00 932,40 959,80 829,50 808, ,02 99,37 93,64 96,71 85,14 87,03 74,56 68, ,40 259,50 225,30 245,70 212,20 233,00 171,30 192, ,43 71,98 69,85 69,14 66,82 65,35 53,64 53, ,44 64,39 61,02 60,73 53,55 51,98 36,69 35, ,15 31,01 31,25 29,65 29,00 26,92 25,78 22, ,40 144,70 140,10 141,80 132,40 131,40 116,70 114, ,00 294,70 283,60 273,10 263,40 246,30 204,80 196, ,80 628,70 561,40 561,00 501,30 518,10 376,60 385, ,30 81,46 81,24 75,62 74,56 64,81 62,25 50, ,08 78,79 76,55 75,10 70,04 67,68 59,82 59, ,00 180,90 168,90 175,50 158,10 164,40 128,00 129,20 45

47 25 99,19 98,22 96,19 94,67 89,06 85,59 84,66 76, ,90 166,50 172,30 159,30 155,30 143,20 143,00 131, ,61 47,85 46,66 46,16 42,89 41,87 39,26 38, ,30 142,20 139,40 132,40 122,70 113,80 111,10 97, ,10 238,40 229,30 216,20 194,80 173,80 165,60 133, ,43 64,07 57,72 59,09 51,29 52,39 43,37 39, ,00 210,90 202,60 203,40 185,60 182,30 168,80 155, ,01 51,39 50,54 50,55 46,77 45,47 41,50 40, ,50 103,70 100,80 98,28 89,41 84,09 75,34 71, ,34 54,42 54,62 52,69 50,95 49,11 48,30 44, ,83 52,24 45,98 49,57 36,44 44,34 28,79 36, ,09 82,65 82,49 80,01 79,57 77,91 70,00 68, ,70 165,30 133,70 154,90 118,60 134,00 108,50 118, ,79 95,66 90,36 90,83 79,67 81,52 68,75 66, ,70 332,50 220,50 284,70 228,20 257,40 123,30 161, ,80 65,53 59,38 60,44 54,36 56,58 46,50 44, ,40 461,80 412,70 419,60 364,30 372,10 270,10 260, ,38 60,65 56,14 57,55 53,80 55,97 45,70 47, ,56 8,67 8,43 8,43 7,77 7,61 6,71 6, ,97 31,15 30,40 30,41 29,91 28,22 24,99 22, ,80 222,00 210,70 214,80 199,60 205,10 167,80 166, ,20 235,40 227,20 222,40 212,70 210,10 174,70 177, ,40 775,60 739,20 750,20 670,80 686,60 520,50 574, ,60 224,70 220,40 218,00 198,50 201,10 157,60 157, ,10 270,70 263,10 268,70 251,50 254,80 216,40 221, ,20 448,80 412,10 429,50 370,90 402,80 296,90 310, ,60 128,10 120,50 127,00 105,90 112,60 82,63 83, ,00 393,00 380,60 374,90 326,20 326,40 231,00 217, ,60 210,60 196,90 193,00 177,50 182,60 135,70 141, ,34 28,38 27,47 27,72 25,10 25,52 18,99 18,44 46

48 55 191,50 182,10 178,10 170,50 164,10 159,30 125,30 121, ,66 62,34 61,38 60,07 56,15 55,10 44,85 41, ,50 31,13 30,83 29,16 27,63 26,31 21,07 16, ,03 75,90 71,77 69,63 63,15 70,72 46,29 45, ,95 71,50 66,70 66,32 60,96 60,23 45,50 43, ,91 48,95 45,12 46,28 40,33 41,85 27,71 27,72 Resultater markeret med rødt er analyseret én time for sent. 47

49 8.5 Bilag 5 - Folat P-Folater; stofk. (nmol/l) Patient/tid < 1 time 2 timer 6 timer 24 timer Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel Med gel Uden gel 1 28,93 29,31 27,38 28,62 27,50 28,22 26,58 26, ,79 27,04 26,11 27,25 25,54 27,74 27,56 26, ,52 18,74 16,20 16,94 17,77 17,58 15,84 16, ,48 13,91 12,75 12,67 13,05 13,86 12,17 13, ,95 39,4 37,58 36,76 34,34 36,49 36,38 35, ,46 27,82 26,73 27,28 27,33 28,44 25,97 27, ,14 42,62 37,62 40,14 39,65 42,62 40,13 37, ,10 13,81 13,32 13,94 13,44 15,33 13,34 15, ,93 19,11 20,26 19,71 21,17 19,89 19,61 19, ,40 22,38 21,75 23,07 22,24 22,55 23,75 22, ,35 35,52 33,47 34,88 32,04 37,46 35,16 34, ,88 11,29 12,33 11,70 11,68 11,87 11,13 11, ,42 14,34 12,74 13,91 12,38 14,98 14,94 13, ,03 39,32 34,70 39,72 37,81 37,27 35,53 36, ,28 15,59 15,54 17,21 14,89 16,19 15,24 16, ,06 11,19 11,45 11,72 12,36 13,05 12,35 12, ,33 14,98 15,06 15,32 13,85 15,89 14,34 14, ,77 34,44 34,94 35,23 34,27 35,58 34,69 35, ,35 39,04 39,29 39,30 38,39 38,64 38,77 42, ,79 19,86 19,46 20,86 19,46 18,93 19,34 19, ,35 19,76 18,73 19,22 18,48 19,65 20,22 18, ,62 23,08 26,22 22,42 25,46 26,96 23,23 23, ,24 35,84 32,75 35,17 33,55 33,75 31,93 34, ,27 29,66 31,12 31,67 27,05 29,37 28,00 27,85 48

50 25 34,91 37,51 37,24 39,48 36,40 36,71 34,61 35, ,49 19,82 19,05 19,32 18,14 19,50 19,41 18, ,10 27,49 27,35 30,05 26,59 28,16 26,05 27, ,34 9,58 9,50 10,33 9,55 9,45 10,06 10, ,74 12,58 11,97 12,97 11,68 11,91 13,04 13, ,81 15,61 14,04 15,44 12,77 16,15 11,37 13, ,37 18,9 18,77 18,67 17,5 18,67 17,85 20, ,82 31,19 32,82 31,51 31,57 30,68 31,21 31, ,80 26,99 26,54 29,40 27,46 27,48 26,25 28, ,4 11,31 11,93 11,51 11,06 11,28 12,64 11, ,93 27,69 28,55 29,88 25,52 29,29 23,47 27, ,43 16,48 18,43 17,32 17,93 19,13 15,91 17, ,92 11,87 10,39 10,63 11,07 12,11 10,82 7, ,93 14,80 13,90 15,10 14,85 18,49 13,96 15, ,09 25,55 24,20 24,92 23,71 25,20 21,18 25, ,76 40,36 36,61 44,25 41,31 41,47 39,60 42, ,23 23,37 20,23 21,04 20,92 21,22 19,95 19, ,12 26,61 24,10 25,09 24,68 25,38 22,13 24, ,80 25,19 24,37 25,45 20,95 24,98 19,60 24, ,15 32,24 31,00 33,81 31,73 31,84 32,57 32, ,06 37,38 37,06 36,75 36,42 38,42 36,45 37, ,31 5,74 4,95 5,03 5,30 5,23 5,04 5, ,19 21,69 20,40 20,75 22,33 21,12 18,89 20, ,22 39,75 40,01 40,53 38,61 42,93 41,54 41, ,78 16,09 13,18 13,89 13,37 17,23 12,57 14, ,62 26,6 26,18 27,21 25,56 26,79 24,61 26, ,12 29,93 32,51 32,07 31,48 30,32 27,75 29, ,78 27,99 30,60 29,90 27,60 29,80 28,25 29, ,03 25,50 25,99 26,20 24,69 29,57 24,78 24, ,40 45,40 45,06 43,76 41,79 44,14 45,03 44,98 49

51 55 15,69 16,13 13,94 13,58 14,97 15,19 13,93 14, ,32 12,35 11,80 12,42 10,53 12,82 11,52 11, ,11 17,95 18,19 17,21 16,50 17,14 17,18 16,41 Resultater markeret med rødt er analyseret én time for sent. 50

52 8.6 Bilag 6 Kontrolkort Kontrolkort for Cobas 8000: P-Kalium-ion; stofk. ALFA streng P-Kalium-ion; stofk. BETA streng Acceptintervaller for K1 [2,414-2,834] Acceptintervaller for K3 [7,040-8,264] 51

53 P-Jern; stofk. ALFA streng P-Jern; stofk. BETA streng Acceptintervaller for K1 [11,923-14,573] Acceptintervaller for K3 [36,839-45,025] 52

54 P-Insulin; stofk. ALFA streng P-Insulin; stofk. BETA streng Acceptintervaller for H1 [221, ,040] Acceptintervaller for H3 [1216, ,420] 53

55 P-Folater; stofk. ALFA streng P-Folater; stofk. BETA streng Acceptintervaller for H1 [3,534-5,766] Acceptintervaller for H3 [12,024-18,036] 54