Uddybende kommentar: Kompetencesammenligning paramedicinere & ambulancebehandlere. jf. regional tilknytning.

Transkript

1 2017 Uddybende kommentar: Kompetencesammenligning paramedicinere & ambulancebehandlere. Jesper Friis Pedersen Dansk Ambulance Råd

2 INDHOLD MEDICIN Luftvejshåndtering 2-13 Kredsløbshåndtering Bevidsthed/neurologi Smertehåndtering ØVRIGE KOMPETENCER Luftvejshåndtering Kredsløbshåndtering

3 Luftvejshåndtering Ventoline IH Bruges i Region Midt- & Nordjylland. Bruges som 2. valg i Region Sjælland & Syddanmark Ventoline er et medikament, der sætter sig på beta 2 receptorer i lungernes bronkier, hvilket får dem til at udvide sig. Dette øger diameteren af rørene i lungerne, således at astma/kol patienten får nemmere ved at komme af med luften. Ventoline har været præparatet alle regioner har brugt, men der er de sidste år sket en udskiftning af Ventolinen i flere regioner. Ventolinen kan sætte sig på beta 1 receptorene i hjertet, hvilket kan få hjertet til at slå hurtigere. Det gør, at patienten, der modtager inhalation med Ventoline, skal overvåges med EKG. Det er meget sjældent, der ses en egentlig markant pulsstigning. Det skal hertil nævnes, at patienten ofte har høj puls, da patienter med besværet respiration ofte er meget stressede. Det er meget ubehageligt at have åndenød. Fordelen ved at give medikamentet som inhalation er, at det virker lokalt (i lungerne). Dermed minimeres chancen for bivirkninger andre steder i kroppen. 2

4 Luftvejshåndtering - fortsat Bricanyl IH Bruges i Region Hovedstaden Bricanyl sætter sig på beta 2 receptorer i lungernes bronkier og få dem til at udvide sig. Det øger diameteren af rørene i lungerne så astma/kol patienten får nemmere ved at komme af med luften. Bricanyl skulle have en mindre tendens til at sætte sig på hjertets beta 1 receptorer, hvilket gør medikamentet mere sikkert at bruge. Patienten skal stadig overvåges med EKG, da der er en risiko for pulsstigning - omend den er mindre end ved Ventoline. Det skal hertil nævnes at patienten ofte har høj puls som følge af stres og åndenød. Fordelen ved at give medikamentet som inhalation er, at det virker lokalt hvor man vil (i lungerne). Dermed minimeres chancen for bivirkninger andre steder i kroppen. 3

5 Luftvejshåndtering - fortsat Combivent IH Bruges i Region Sjælland & Syddanmark Combivent er et kombinationspræparat, der indeholder to forskellige præparater. Det ene sætter sig på beta 2 receptorerne, som ved Ventoline og Bricanyl, mens det andet virker slimløsende. De to præparater udvider bronkierne i lungen på hver sin måde, så patienten får nemmere ved at trække vejret. Combivent er mere potent end Ventoline og Bricanyl og må derfor kun gentages én gang. Der er gode erfaringer med Combivent i Region Sjælland. Fordelen ved at give medikamentet som inhalation er, at det virker lokalt hvor man vil (i lungerne). Dermed minimeres chancen for bivirkninger andre steder i kroppen. 4

6 Luftvejshåndtering - fortsat Solu-Medrol IV Bruges i Region Sjælland Solu-Medrol er et binyrebarkhormon, som virker dæmpende på immunforsvaret. Det gør medikamentet egnet til astma/kol-patienten samt patienten med en allergisk reaktion. Astma- og KOL-patienter er overfølsomme over for omgivelserne. Påvirkninger fra pollen, cigaretrøg m.m. udløser en reaktion fra immunforsvaret, som kan sammenlignes med den, der opstår ved en allergisk reaktion. Regionerne anvender ofte Solu-Medrol som en del af standartbehandlingen ved svære astma/kol- og allergitilfælde. Solu- Medrol gives enten af akutlægen eller ved ankomst på akutmodtagelsen, mens det i Region Sjælland gives af paramediciner (ved astma/kol på paramedicinerens eget initiativ jf. instruks). 5

7 Luftvejshåndtering - fortsat Bricanyl IV Bruges i Region Sjælland efter telemedicinsk ordination Bricanyl administreret i blodåren og virker på samme måde som Bricanyl, der er administreret via inhalator. Når Bricanyl administreres via blodbanen, virker det i hele systemet, modsat ved inhalation, der virker lokalt i lungen, hvor man ønsker effekten. Man skal derfor være mere forsigtig ved administration af Bricanyl i blodbanen. Af samme grund administreres Bricanyl kun i blodbanen, når man ikke har haft en mærkbar effekt af sin inhalationsbehandling efter 15 minutter. En bivirkning ved Bricanyl kan være udvidelse af blodkarrene, der kan medføre blodtryksfald- eller pulsstigning. 6

8 Luftvejshåndtering - fortsat Adrenalin IH Benyttes i alle regioner. Det er forskel mellem regionerne på, om lægemidlet kan administreres selvstændigt eller via telemedicinsk ordination. Adrenalin får blodkarrene til at trække sig sammen og øger overledningen af det elektriske signal i hjertet, hvilket bevirker, at pulsen stiger og hjertets sammentrækningskraft øges. Adrenalin får også bronkierne til at udvide sig. Når Adrenalin gives som inhalation, administreres adrenalinen i det område, man ønsker virkningen. Dermed minimeres påvirkningen af hjertet om end der stadig er en risiko for påvirkning. Ved inhalation får Adrenalinen slimhinderne til at trække sig sammen. Adrenalin gives derfor ved hævelse af slimhinden (falsk strubehoste, allergisk reaktion, traume mod hals m.v.) I lungerne udvider Adrenalinen bronkierne og skaber større rør i lungerne, hvilket gør det nemmere for patienten at trække vejret. 7

9 Luftvejshåndtering - fortsat Adrenalin IV Bruges i Region Sjælland efter telemedicinsk ordination. Udover administration af Adrenalin til hjertestop se under kredsløb- kan Adrenalin også administreres IV, til de samme indikationer, som ved inhalation. Her skal der dog udvises stor forsigtighed, da administrationen af Adrenalin i blodbanen vil påvirke hele kroppen, så der dermed opnås en kraftigere og generel virkning. Adrenalin IV når det ikke er hjertestop- administreres kun ved tilfælde, hvor inhalation ikke har haft den ønskede virkning, og hvor patienten er påvirket i udpræget grad. 8

10 Luftvejshåndtering - fortsat Clemastin IV Bruges i alle regioner Clemastin er et antihistamin. Histamin der frigøres i kroppen, som en del af immunforsvarets reaktion på fremmedlegemer, der kommer ind i kroppen, såsom pollen, madvarer, medicin m.m. Histamin udvider blodkarrene og gør dem utætte. Ved en allergisk reaktion sker der en uhæmmet frigørelse af histamin, som skaber ødemer typisk i halsen- og evt. blodtryksfald. Clemastinen modvirker denne histaminfrigørelse, og stopper udløsningen af karudvidelsen. Clemastin bruges til den mildere allergiske reaktion 9

11 Luftvejshåndtering - fortsat Adrenalin IM autoinjektor Bruges i alle regioner Adrenalin autoinjektoren er første valg ved kraftige allergiske reaktioner, der truer luftvejene eller kredsløbet. Den allergiske reaktion skaber de utætte kar, der forsager hævelserne typisk i hals og ansigt- og eventuelt blodtryksfald. Adrenalin får blodkarrene til at trække sig sammen, hvorved de bliver tætte igen, så hævelsen kan fortage sig. Autoinjektoren har en forblandet opløsning af Adrenalin, der automatisk gives, når autoinjektoren presses mod låret. Det gør den nem, sikker og meget hurtig at bruge. Patienter, der er kendte multiallergikere, har ofte fået ordineret en Adrenalin-autoinjektor af egen læge. At lægmand kan bruge injektoren indikerer en høj brugervenlighed og sikkerhed. 10

12 Luftvejshåndtering - fortsat Naloxon IV Bruges i alle regioner Naloxone blokerer de receptorer, som opoider Morfin o.l. - binder sig til, og ophæver således virkningen af allerede indtagede Opoider. Naloxon IV gives i blodbanen og virker derfor hurtigere end Naloxone IM men har en kortere virkningsperiode. Naloxone IM Bruges i alle regioner Naloxone blokerer de receptorer, som opoider Morfin o.l. - binder sig til, og ophæver således virkningen af allerede indtagede Opoider. Naloxone IM gives i musklen og medfører derfor en langsommere virkning men en længere virkningsperiode. Den langsommere virkning medfører, at der skal være fokus på luftvejshåndtering i en længere periode end ved administrering i blodåren. 11

13 Luftvejshåndtering - fortsat Naloxone IN Indføres i Region Syddanmark i løbet af 2017 Naloxone blokerer de receptorer, som opoider Morfin o.l. - binder sig til, og ophæver således virkningen af allerede indtagede Opoider. Glycerylnitrat pr. os - nitro spray (Nitroglycerin) Bruges i alle regioner Administration af Naloxone i næsen har den fordel, at man ikke behøver at afdække patienten for at komme til en muskel, man kan stikke i. Man slipper desuden for at bruge tid på at anlægge et drop (det kan være meget svært at finde en egnet blodåre - eksempelvis hos en narkoman). Næsen er i langt de fleste tilfælde altid tilgængelig, hvilket gør, at man hurtigt og nemt vil kunne administrere Naloxone. Dosis kan til gengæld være svær at styre, da en del af den indsprøjtede Naloxone vil blive slugt uden at blive optaget af slimhinden. Virkningen vil desuden komme langsomt, hvilket gør at der skal være fokus på luftvejshåndtering i længere tid end ved IV. Nitroglycerin udvider blodkarrene i kroppen og bruges til lungeødem på samme måde som Furix. Nitroglycerin har en meget kort halveringstid, hvilket gør, at det hurtigt brænder af. Nitroglycerin bruges som førstevalg ved lungeødem i alle regioner. 12

14 Luftvejshåndtering - fortsat Furix IV Bruges i alle regioner Furix påvirker vandabsorptionen i nyrerne og udvider blodkarrene. Lungeødem (vand i lungerne) kan opstå pga. mange ting. I præhospitalet er hovedfokus lungeødem, som er udløst af problemer med hjertet. Når hjertets pumpekraft falder, kan der opstå ophobning af blod i lungekredsløbet, hvilket kan udløse væskeophobningen i lungerne og dermed besværet vejrtrækning og mindsket iltoptag. Furix udvider blodkarrene næsten øjeblikkeligt, hvilket mindsker belastningen på hjertet og sænker blodtrykket. Dermed forbedres hjertets evne til at pumpe blodet væk fra lungekredsløbet, ligesom væsken fra lungerne også fjernes. Den sekundære effekt set med de præhospitale briller- er den vanddrivende effekt, der indtræder noget senere. Den blodtrykssænkende effekt kan udnyttes ved den hypertensive krise ved meget højt blodtryk. 13

15 Kredsløbshåndtering Glycerylnitrat pr. os - nitro spray (Nitroglycerin) Bruges i alle regioner Nitroglycerin udvider blodkarrene i kroppen. Ved patienter med bryst smerter pga. forsnævringer af kranspulsårernegives nitroglycerin for at udvide blodkarrene. Det forbedrer blodforsyningen til hjertemuskulaturen, hvilket kan afhjælpe brystsmerterne, da iltmanglen til hjertemuskulaturen mindskes. Acetylsalicylsyre Pr. os. - hjertemagnyl Bruges i alle regioner Udvidelsen af blodkarrene i lungekredsløbet medfører, at ophobning af væske i lungerne modvirkes, hvorved hjertets arbejde og patientens vejrtrækning aflastes. Acetylsalicylsyre hæmmer blodpladernes sammenhæftningsevne. Pillerne skal tygges af patienten for at øge overfladen af pillen, så den optages hurtigere. Administrationen kræver, at patienten kan tygge og synke pillerne, hvilket ikke altid er muligt. 14

16 Kredsløbshåndtering - fortsat Acetylsalicylsyre IV Asperin- Bruges i Region Sjælland & Syddanmark Acetylsalicylsyren gives i blodbanen, når patienten ikke kan tygge eller synke piller. Ukontaktbare patienter med kvalme/opkast m.v. efter genoplivning ved hjertestop kan medicineres jf. retningslinjer. Heparin IV skal ordineres af kardiolog Bruges i alle regioner Ticagrelor pr. os skal ordineres af kardiolog Bruges i alle regioner Dette medikament Aspirin- er dyrere end hjertemagnyl, hvilket gør, at man kun giver det til patienter, der ikke kan tygge og sluge hjertemagnylpillerne. Heparin hæmmer blodets koagulationsevne og gives i forbindelse med erkendt blodprop i hjertet efter konference med kardiolog. Heparin gives kun til patienter, der skal forberedes til ballonudvidelse. Ticagrelor nedsætter aktiveringen af blodpladerne. Pillerne gives i forbindelse med erkendt blodprop i hjertet efter konference med kardiolog. Ticagrelor gives kun til patienter, der skal forberedes til ballonudvidelse. 15

17 Kredsløbshåndtering - fortsat Clopidogrel pr. os skal ordineres af kardiolog Bruges i alle regioner undtagen Region Nordjylland Clopidogrel hæmmer blodpladernes sammenhæftningsevne. Pillerne gives i forbindelse med erkendt blodprop i hjertet efter konference med kardiolog. Clopidogrel gives kun til patienter, der skal forberedes til ballonudvidelse. Metoprolol IV skal ordineres af kardiolog Bruges i Region Sjælland Præparatet er udfaset i nogle regioner, da forskning har påvist, at Ticagrelor er et bedre præparat. Det benyttes i mange regioner som sekundærvalg, hvis patienten tidligere har haft en blodprop i hjernen. Metoprolol sænker pulsen ved at blokere for hjertets betareceptorer, der modtager det fremmende signal fra hjernen. Metoprolol bruges i forbindelse med erkendt blodprop i hjertet, hvor der samtidig er en markant øget puls. Præparatet sænker pulsen, hvilket mindsker belastningen på hjertet, herunder iltforbruget og muskelskaden. 16

18 Kredsløbshåndtering - fortsat Atropin IV Bruges i alle regioner Atropin øger pulsen ved at blokere det hæmmende signal fra hjernen, der sænker pulsen. Amiodarone IV Bruges i alle regioner Skal typisk ordineres ved administration på den vågne patient med en hurtig hjerte arytmi. Adrenalin IV Bruges i alle regioner Region Sjælland har som den eneste region instruks på medicinsk pacing til paramediciner. Medicinsk pacing skal ordineres. Præparatet gives til kredsløbspåvirkede patienter med udpræget langsom puls og lavt blodtryk. Amiodarone sænker pulsen, ved at øge sammentrækningstiden for hjertets muskelceller. Præparatet gives på hjertestop ved stødbare rytmer (hjertet slår her så hurtigt, at pumpeeffekten er ophævet). Det kan også gives ved hurtige hjertearytmier hjerteslag, der ikke følger den normale vej- for at sænke og muligvis normalisere pulsen. Adrenalin gives ved hjertestop. Præparatet øger overledningen af det elektriske signal i hjertet samt hjertets sammentrækningskraft. Det kan også blandes i saltvandsinfusionsvæske, hvor det fungerer som en medicinsk støtte til hjertets pumpekraft også kaldet medicinsk pacing. 17

19 Kredsløbshåndtering - fortsat Isotonisk natriumklorid IV saltvandsdrop Bruges i alle regioner Isotonsk natriumklorid bruges til at genetablere væskebalancen samt til at genskabe fylde i karbanen, hvilket hæver blodtrykket. Tranexam syre IV Skal ordineres Indføres i Region Syd i løbet af 2017 Præparatet bruges ved blødninger, dehydrering, højtblodsukker eller anden tilstand, der giver volumenproblemer i blodbanen som f.eks. udvidelse af blodårene (når der er den samme mængde blod, så blodtrykket falder). Jo mere hjertet fyldes, desto kraftigere pumper det. Denne effekt udnyttes ved mange tilstande i forbindelse med behandling af lavt blodtryk. Ved en blodprop i bagvæggen af hjertet kan hjertets pumpekraft påvirkes. Opsætning af væske på denne tilstand vil kunne øge hjertets pumpekraft. Kroppen begynder selv at nedbryde koagler proppen i hullet - et stykke tid efter, blodet er begyndt at størkne. Tranexam syre hæmmer denne nedbrydningsproces. Præparatet bruges primært til patienter, hvor der er mistanke om væsentlige indre blødninger som traume patienter og gravide, der bløder meget efter fødslen (udekørende jordmødre giver det selvstændigt ved mistanke om blødninger større end 500 ml). 18

20 Bevidsthed/neurologi Glukagon IM Bruges i alle regioner Glukagon er et hormon, der udløser frigivelsen af leverens sukkerdepoter. Dette hæver glukoseniveauet i blodbanen, men fjerner kroppens reservedepot af glukose, som er det eneste kulhydrat kroppen kan omsætte til energi. Det bevirker, at patienten skal indtage langsomt virkende kulhydrater efter behandling. Glukose pr. os Bruges i alle regioner Glukagon gives i musklen, og var førstevalg før indførelsen af glukose IV. I dag bruges det som andet valg, hvis der ikke kan opnås adgang til blodåre. Glukose kan enten gives som en sukkerholdig gel eller tablet. Præparatet bruges kun til patienten med lavt blodsukker og intakt synkerefleks, og er en nem og skånsom måde at hæve patientens blodsukker på. 19

21 Bevidsthed/neurologi - fortsat Glukose 10 % IV Benyttes i alle regioner af Ambulancebehandlere. Benyttes af Paramedicinere pr. 1/ i Region Sjælland. Lavt blodsukker er en tidskritisk, livstruende tilstand, der kan give skade på hjernen. Hurtig genopretning af glukoseniveauet i blodet betragtes som en livreddende handling. Glukose med 10% sukkeropløsning gives ved lavt blodsukker. Denne lave koncentration gør, at der skal gives større mængde væske end ved 50%- og 20%-opløsningen. Glukose 10% er lidt mere besværlig at håndtere end 50% og 20% opløsningen, da den skal opsættes som drop. Sikkerheden er dog større end ved 50%- og 20%-opløsningen, da 10%-opløsningen ikke er lige så hård ved blodåren, og dermed medfører mindre risiko for åresprængning og vævsdød. 20

22 Bevidsthed/neurologi - fortsat Glukose 20 % IV Bruges i alle regioner undtagen Region Hovedstaden I Region Nordjylland, Midtjylland og Syddanmark må ambulancebehandlere give 10 % glukose IV. Lavt blodsukker er en tidskritisk, livstruende tilstand, der kan give skade på hjernen. Hurtig genopretning af glukose niveauet i blodet betragtes som en livreddende handling. Ved Glukose 20% skal der indgives større mængde væske ca. 100 ml, end ved 50%-opløsningen. Glukose 20% er lidt mere besværlig at håndtere, da den skal opsættes som drop. Sikkerheden er dog større end ved 50%-opløsningen, da 20%- opløsningen ikke er lige så hård ved blodåren, og dermed medfører mindre risiko for åresprængning og vævsdød. Opløsningen bruges ofte i en 500 ml. infusionsflaske, hvor der kun skal gives 100 ml. Det øger risikoen for overdosering, hvis ambulanceredderen ikke er opmærksom eller bliver distraheret af stressende omgivelser (patienten er ofte bevidstløs eller motorisk urolig/aggressiv, da hjernen er påvirket af det lave blodsukker). 21

23 Bevidsthed/neurologi - fortsat Glukose 50 % IV Bruges i Region Hovedstaden Glukose med 50% sukkeropløsning gives ved lavt blodsukker. Lavt blodsukker er en tidskritisk, livstruende tilstand, der kan give skade på hjernen. Hurtig genopretning af glukoseniveauet i blodet betragtes som en livreddende handling. Opløsningen er meget koncentreret, hvorfor der ikke skal indgives en stor volumen i blodbanen. Glukose 50% gives via sprøjte -der trækkes op fra et 50 ml hætteglas- i en venflon drop. Glukosen fylder meget lidt og er håndterbar for ambulanceredderne. Men den kraftige opløsning er mere hård ved blodåren end 10%- og 20%- opløsningen, så der er større risiko for sprængning af åren. Kommer glukosen uden for blodbanen kan det forårsage vævsdød, der kræver kirurgisk indgreb. Erfaringerne viser dog, at dette sker meget sjældent. 22

24 Bevidsthed/neurologi - fortsat Tiamin IM Bruges i Region Hovedstaden Tiamin er et B-vitamin. Hos den underernærede patient, der ofte har haft et længerevarende alkoholmisbrug, kan man fremprovokere en tilstand kaldet Wernickes encefalopati, der kan udvikle sig til Korsakoffs psykose, som giver neurologiske udfald og kan give vævsdød i centralnervesystemet. Når man administrerer glukose, for at hæve blodsukkeret. Administrationen af Tiamin har ingen mærkbar effekt i det præhospitale set-up, hvilket er en af årsagerne til at behandlingen oftest først gives på sygehuset. Men den tidlige opstart er til gavn for patienten i det lange behandlingsforløb. Ydermere vil man øge behandlingskvaliteten hos den patientgruppe, der ikke ønsker at blive bragt til akutmodtagelsen, og som derfor afsluttes på stedet. 23

25 Bevidsthed/neurologi - fortsat Diazepam rectal Bruges i alle regioner undtagen Region Syddanmark Diazepam stimulerer det hæmmende signal til musklerne, hvilket kan ophæve kramper. Præparatet gives i endetarmen, hvilket indbefatter, at patienten skal afklædes, før medicinen kan indgives og kramperne stoppes. Mange ambulancereddere vil gerne undgå at give Diazepam. Dels fordi den ikke tilgodeser patientens blufærdighed, hvis patienten kramper i det offentlige rum, men især fordi der findes andre og bedre administrationsmuligheder, som har været benyttet i mange år. Diazepam Stesolid- har en halveringstid på 72 timer, hvilket betyder, at stoffet er i kroppen i meget lang tid. 24

26 Bevidsthed/neurologi - fortsat Diazepam IV Bruges i alle regioner Diazepam stimulerer det hæmmende signal til musklerne, hvilket kan ophæve kramper. Når præparatet gives gennem en blodåre, sker optagelsen hurtigere og kraftigere- end ved administration rectalt eller nasalt. Administrationen af Diazepam IV giver en større optagesikkerhed, da 100% af det indgivne vil blive optaget. Det giver også meget større mulighed for at give forskellige doser, hvormed man tager hensyn til den enkelte patients alder, kroniske tilstande, beruselse, blufærdighed da patienten ikke skal afdækkes så meget- mm. Diazepam Stesolid- har en halveringstid på 72 timer, hvilket betyder, at stoffet er i kroppen i meget lang tid. 25

27 Bevidsthed/neurologi - fortsat Buccolam pr. os Bruges af Region Syddanmark dog kun i Ambulance Syd Buccolam stimulerer det hæmmende signal til musklerne, hvilket kan ophæve kramper. Ved administration i munden, der forgår med en lille sprøjte uden kanyle, optages stoffet i mundens slimhinde. Patienten skal ikke afdækkes eller bringes i en unødig, krænkende situation, som tilfældet er med Diazepam rectal, når patienten skal behandles for kramper i det offentlige rum. Midazolam IN Bruges af Region Midtjylland og Syddanmark Midazolam stimulerer det hæmmende signal til musklerne, hvilket kan ophæve kramper. Optaget af præparatet sker gennem næsens slimhinder. Administrationen foregår med en forstøver i næsen, og gør at patienten ikke skal afdækkes eller bringes i en unødig, krænkende situation, som tilfældet er med Diazepam rectal, når patienten skal behandles for kramper i det offentlige rum. Plasma halveringstiden er 1,5-6,5 time, hvilket er væsentligt kortere end Diazepam Stesolid. 26

28 Bevidsthed/neurologi - fortsat Midazolam IV Indføres i Region Syddanmark i løbet af 2017 Midazolam stimulerer det hæmmende signal til musklerne, hvilket kan ophæve kramper. Administration IV giver en større sikkerhed iht. optaget, da 100% af det indgivne vil blive optaget. Det giver også meget større mulighed for at give forskellige doser, hvormed man tager hensyn til den enkelte patients alder, kroniske tilstande, beruset, blufærdighed patienten skal ikke afdækkes i samme omfang- mm. Ondansetron IV Bruges i alle regioner Plasma halverings tiden er 1,5-6,5 time, hvilket er væsentligt kortere end Diazepam Stesolid. Ondansetron virker kvalmestillende og kan modvirke, at patienten kaster op. Præparatet kan bruges til alle patienter med kvalme/opkast, men bruges specielt hos patienter, der er immobiliseret pga. traume, da opkast kan true luftvejene. Reaktioner med kvalme/opkast efter smertedækning, herunder voldsomme gentagne opkastninger, kan skabe blødninger og flænger i mavesækken. 27

29 Smertehåndtering Fentanyl IN Bruges i Region Sjælland og -Hovedstaden. Indføres i Region Syddanmark i løbet af Fentanyl er et syntetisk opoid, der er 100 gange kraftigere end Morfin. Da Fentanyl er syntetisk, ses der ikke de samme reaktioner, såsom kvalme, opkast, allergi, som ved Morfin. Når Fentanyl administreres gennem næsen, optages det via slimhinder. Optaget sker derved langsommere, hvilket mindsker risikoen for uønskede bivirkninger som kvalme, opkast, bevidsthedspåvirkning, nedsat vejrtrækning. Ved administration gennem næsen, er man ikke afhængig af at have anlagt et drop. Det gør, at man hurtigt kan opstarte smertestillende behandling, der senere kan suppleres op med administration i blodbanen. Fentanyl har en kort virkningstid på ca 30. min. Det gør Fentanyl særlig velegnet til det præhospitale set up, da smertelindringen er sigtet mod transporten. Derudover bliver det nemmere for akutmodtagelsens personale at undersøge og forholde sig til alvorsgraden af patientens tilstand, når den ikke er sløret pga. smertedækningen. 28

30 Smertehåndtering Instanyl Fentanyl- IN Bruges i Region Sjælland og -Hovedstaden Instanyl er et produkt, hvor det aktive medikament er Fentanyl. Produktet er specielt designet til at blive administreret i næsen, hvorfor det er nemmere og hurtigere at bruge. Produktet er dyrere, end hvis der bruges en sprøjte med forstøverkegle. Til gengæld sikres en større kontrol med dosis ved IN, da brug af sprøjte og forstøverkegle medfører en større risiko for at patienten synker det indsprøjtede Fentanyl. Fentanyl IV Bruges i alle regioner. Fentanyl er et syntetisk opoid, der er 100 gange kraftigere end Morfin. Da Fentanyl er syntetisk, ses der ikke de samme reaktioner, såsom kvalme, opkast, allergi, som ved Morfin. Ved administration gennem en blodåre vil man kunne styre doseringen af Fentanyl mere præcist. Det gør, at man vil kunne tage hensyn til patientens tilstand samt alder, allerede eksisterende sygdomme, vægt mm. Fentanyl har en kort virkningstid på ca 30. min. Det gør Fentanyl særlig velegnet til det præhospitale set up. 29

31 Smertehåndtering Ketamin-S IM & IV Er ikke indført i nogle regioner endnu, men der pågår en diskussion i Region Syddanmark, om det skal indføres (medikamentet blev debatteret, under arbejdet med kompetenceløftet til Region Syddanmarks ambulancereddere, der bliver implementeret i løbet af 2017) Bliver medikamentet indført, vil det højest sandsynligt blive på ordination til at starte med. Ketamin-S bruges som supplement, når Fentanyl ikke slår til. Medikamentet bruges i dag på akutlægebilerne og lægehelikopteren. Medikamentet har haft en lidt omdiskuteret sikkerhedsprofil herhjemme og der stilles større krav til den sundhedsperson, som skal administrere det, da Ketamin-S er mere potent end Fentanyl og har nogle andre bivirkninger. Dog har Ketamin-S også nogle egenskaber som er fordelagtige, når det bruges ved f.eks. traumepatienter. Ketamin-S udvider ikke blodkarrene, som Fentanyl, hvilket gør det egnet til patienter, der har slået hovedet, eller har lavt blodtryk. Administrationen medfører desuden ikke øget tryk i hjernen eller blodtryks fald, hvilket er en risiko ved Fentanyl. Sikkerhedsprofilen af Ketamin-S bliver p.t. debatteret som følge af militære erfaringer i Afghanistan og Irak, der har vist at Ketamin-S er mere sikkert end først antaget. 30

32 Øvrige kompetencer Luftvejshåndtering Tungeholder Bruges i alle regioner Tungeholder sikrer mod tungetilbagefald, der lukker luftvejene. Den er nem og sikker at anlægge og bruges, når patienten er uden svælgrefleks (hvilket oftest betyder, at patienten er bevidstløs). Er der en svælgrefleks og patienten vågner, vil han/hun reagere med uro og evt. opkast. Nasal airway Bruges i Region Hovedstaden, Sjælland, Midt og Nordjylland En nasal airway er et lille rør der indføres gennem næsen. Røret går om bag svælget og ned bag tungen, hvor det sikrer en fri luftvej. Airway en er nem og sikker at anlægge. Patienten behøver ikke at være uden svælgrefleks. Nasal airway kan anlægges på bevidsthedspåvirkede personer, som ikke selv kan opretholde frie luftveje, men som reagerer uhensigtsmæssigt på tungeholderen. Patienter, der bedres i bevidsthedsniveau, accepterer ofte den nasale airway, efter de er begyndt at vågne op. 31

33 Øvrige kompetencer Luftvejshåndtering - fortsat Larynx maske Bruges i Region Hovedstaden, -Sjælland og -Nordjylland Larynx maske er en skål med et rør, der går ud af munden, og som lægges over stemmelæberne. Masken er nem, hurtig og sikker at anlægge, hvilket er en af årsagerne til, at den betragtes som et godt redskab til at håndtere luftveje ved hjertestoppatienten. Larynx masken kan bruges på bevidstløse patienter uden svælg refleks, der er påvirket af vejrtrækningsproblemer. Larynx tube LT-D Bruges i Region Syd. Testes i Region Sjælland. Larynx tube LT-D er en 2. generations larynxmaske, der betragtes som mere sikker, da spiserøret lukkes af, så der ikke kan komme opkast m.v. ned i lungerne. Denne maske minder meget om intuberingen men er ikke ligeså sikker. Da der ikke går et rør ned gennem struben, vil man ikke kunne sikre en luftvej, der ellers vil lukke til f.eks. pga. allergi eller forbrændinger. Masken er nem og hurtig at anlægge. Den anlægges blindt det er ikke nødvendigt at kigge ned i halsen. 32

34 Øvrige kompetencer Luftvejshåndtering - fortsat Airtrack intubering Bruges i Region Nordjylland Airtrack er et hjælpemiddel til placering af røret/tuben- ved intubering. Den består af en holder til tuben, der er formet efter luftvejen. Inde i holderen er der optik, så paramedicineren kan se nede i halsen, hvilket gør det nemmere for paramedicineren at fastholde sin rutine. Da anvendelsen af Airtrack systemet, ikke kræver den samme rutine fastholdelse, som ved den klassiske intubation. Airtrack gør, at en behandlingsform, der før krævede meget øvelse og rutine, i dag ikke kræver den samme mængde vedligehold af allerede indlærte evner. Airtracken blev indført som et forsøg, hvor man ville se, om man kunne oplære og vedligeholde paramedicinere i intubering, ved hjælp af simulation. 33

35 Øvrige kompetencer Luftvejshåndtering - fortsat CPAP Bruges som forsøg på paramedicinerbemandede akutbiler i Region Nordjylland og på Region Sjællands egen paramedicinerbemandede akutbil. CPAP er en understøttelse af patientens vejrtrækning ved hjælp af øget modstand under udånding. Udmattede astma/kol-patienter har stor gavn af CPAP, fordi den hjælper dem med at slappe af, idet alveolerne luftsække i lungerne hvor ilt udvekslingen sker mellem lungen og blodet- åbnes op og iltoptaget øges. CPAP kan også med fordel bruges til patienter med væske i lungerne, da det øgede tryk i lungerne presser væsken ud af alveolerne, så ilten igen kan bevæge sig fra alveolen ud i blodet. 34

36 Øvrige kompetencer Luftvejshåndtering - Fortsat Kapnografi - CO 2 måling af udåndingsluft- via iltbrille. Bruges i Region Hovedstaden, -Sjælland og -Nordjylland CO 2 er et affaldsprodukt fra kroppens metabolisme/stofskifte, som udskilles via lungerne. En måling af CO 2 ved hjælp af Kapnografi kan fortælle rigtig meget om kroppens metabolisme og respiration, herunder udskiftningen af ilt og kuldioxid i blodet. Målingen kan derfor være et vigtigt værktøj til at erkende tilstande, inden de manifesterer sig i uønskede symptomer som respirationsstop, CO 2 udløst koma mv. Målingen udmønter sig i en talværdi og i en kurve. Ved hjælp af kurven erkendes det, om der er god effekt af en astma/kol-behandling, om der opstår egen respiration hos patienten, om patienten hyperventilerer, om patienten har lungebetændelse eller astma/kol mm. Kapnografen tæller også patientens vejrtrækningsfrekvens, og advarer langt hurtigere (30 sek. VS ca. 5 min.), end puls oxymetri -måling af iltmætning i blodet- mod stoppet vejrtrækning. Det gør, at man kan frigøre mentale ressourcer til at fokusere på andre vigtige ting. 35

37 Øvrige kompetencer Kredsløbshåndtering PVK anlæggelse Bruges i alle regioner PVK venflon- er en nem, sikker og hurtig måde at skabe adgang til medicinadministration. Den kræver dog, at man kan finde en blodåre. PVK er indførelsen af et lille kateter i en vene. Den indføres gennem huden, primært på armene, men kan også indføres i ben og hals (behandlere og paramedicinere bruger dog ikke halsen). Intraossiøs adgang Bruges i Region Sjælland, Syd og Nordjylland PVK en bruges til indgift af medicin og væsker direkte i blodbanen. Intraossiøs adgang bliver i daglig tale kaldet io og dækker over adgang til blodbanen gennem knoglen. Adgangen er hurtig og nem at anlægge og giver en god og sikker administrationsvej til væsker og mediciner. Adgangen anlægges selvstændigt ved hjertestop, hvor kollapsede blodåre kan forsinke eller forhindre anlæggelse af en PVK. Kan på ordination anlægges på andre patientgrupper, der har brug for indgift af væsker og medicin, hvor der ikke kan anlægges en PVK. 36

38 Øvrige kompetencer Kredsløbshåndtering - fortsat Troponin måling Bruges i Region Midtjylland Stoppet i Region Nordjylland, da det var et forsøg, hvor man nu havde indsamlet nok data. Troponin er en biomarkør, der kan være med til at påvise, om der er en blodprop i hjertet - også selvom et EKG ikke viser blodproppen (NSTEMI). Målingen kan være med til at bekræfte om en patient med brystsmerter har en blodprop. Det gælder også sukkersygepatienten, som er klinisk dårlig men ikke nødvendigvis føler smerter ved en blodprop. En forhøjelse af Troponin-niveauet i blodet kan skyldes andre ting, såsom hårdt fysisk arbejde, men betragtes som en næsten sikker indikation på blodprop i hjertet. Målingen er en standartmåling for patienter med brystsmerter på akutmodtagelsen. Målingen foretages via en blodprøve, udtaget gennem en PVK. Målingen kan medvirke til, at ambulanceredderne kan overdrage en patient, der er bedre forberedt til det interhospitale forløb. Det kan nedsætte tiden fra første lægekontakt i akutmodtagelsen, til patienten ankommer på rette afdeling. 37

39 Øvrige kompetencer Kredsløbshåndtering - fortsat Hjertemassagemaskine Bruges i: Region Sjælland i alle ambulancer/akutbiler* Region Nordjyland i alle akutbiler* Region Syd Som forsøg udstyres nogle få enheder i 2017* Region Hovedstaden Kun paramediciner ambulancen i Rønne* *i opgørelsen er der ikke medtaget akutlægebiler eller akutbiler bemandede med anæstesisygeplejersker og ambulancebehandler/paramediciner. Der findes ingen evidens for, at hjertemassagemaskinen øger kvaliteten af hjertemassagen. Omvendt findes der heller ikke nogen evidens for, at den skader patienten. Maskinen frigiver vigtige ressourcer ved behandling af hjertestoppatienten, da man ikke længere skal give hjertemassage. Det gør, at man kan koncentrere sig om luftvejene, som også har en høj prioritet, samt medicinoptag og transport af patienten. Under transporten kan ambulanceredderen sidde fastspændt, hvor man før skulle være oprejst, under transporten. Det giver et mere sikkert arbejdsmiljø for ambulanceredderen. Forskning har vist, at manuelt udført hjertemassage bliver dårligere med tiden. Det er en af årsagerne til, at guidelines dikterer, at man skal skifte den, der udføre hjertemassagen ud, hvert andet minut. Dette er også en begrundelse for hjertemassagemaskinen, da den kan udføre en konstant behandling. 38

40 Øvrige kompetencer Kredsløbshåndtering - fortsat ICD-magnet på ordination Bruges i Region Sjælland ECD-magneten slukker for en pacemaker, når den holdes over pacemakeren. Magneten bruges til patienter, der har en defekt pacemaker, som afgiver kontinuerlige stød, til voldsom gene og smerte for patienten. Det kan være svært at afgøre, om pacemakeren afgiver stød, fordi den kompenserer for et problem med hjertet, eller om det skyldes en fejl. Det er derfor ikke uden risiko at slukke pacemakeren. Pacemakeren vil dog tænde igen, når magneten fjernes. Pacing via stød på ordination Bruges i Region Sjælland og Nordjylland Pacing er at understøtte hjertet ved hjælp af små elektriske stød. I ambulancen/akutbilen foregår det med ambulancens overvågningsenhed oftest life pack 15 defibrillator. Pacing overvejes ved patienter med en udpræget lav puls, hvor patienten samtidig er klinisk påvirket. 39

41 Øvrige kompetencer Kredsløbshåndtering - fortsat Konference med kardiologisk bagvagt Bruges i alle regioner- dog lidt anderledes i Region Midtjylland*. Når ambulancebehandleren eller paramedicineren erkender EKGforandringer, der kan indikere en blodprop i hjertet, sendes det målte EKG til den kardiologiske bagvagt på kardiologisk laboratorium, som udfører ballonudvidelserne. EKG konfereres med kardiologen, der bestemmer om patienten skal ind til en ballonudvidelse, eller om den lokale akutmodtagelse kan klare patienten. Dette tilsikrer en hurtig afklaring af patienten. *I Region Midtjylland skal EKG et først sendes til lokal akutmodtagelse, der skal vurdere, om de kan klare patienten. Kan den lokale akutmodtagelse ikke det, skal EKG et sendes til kardiologisk bagvagt, der først nu skal tage stilling til, om de vil se patienten. Dette giver udfordringer, når den lokale akutmodtagelse ligger i den modsatte retning af kardiologisk ambulatorium. Hvis patienten skal til ballonudvidelse, er ambulancen ofte nødsaget til at vente på, at det afklares, hvilket hospital patienten skal til, før de kan køre fra skadestedet. 40

42 Øvrige kompetencer Kredsløbshåndtering - fortsat Manuel afgivelse af stød, ved hjertestop. Bruges i alle regioner. Den defibrillator lifepak 15 ambulanceredderne bruger til at afgive stød, ved hjertestop, har to indstillinger. Den kan kører i en rådgivende funktion, hvor den selv analysere hjerterytmen og vurdere om der skal afgives stød. Og den kan køre i manuel indstilling hvor, ambulanceredderen selv tolker hjerterytmen på en skærm på defibrilatoren, selv vælger strømstyrke at støde med og om der skal stødes. ERC guidelines fra 2015 Europæiske genoplivnings råd- diktere at der ikke bør holdes pauser, i hjertemassagen, på mere en 5 sekunders varighed. Det skyldes at man skal genopbygge pumpekraft efter hver pause. Når defibrilatoren skal analysere en hjerterytme og bestemme om der skal stødes, kan der gå op til 10 sekunder. Det gør at ambulanceredderne ofte er væsentlig hurtigere til at erkende hjerterytmen, og til at beslutte om der skal stødes på hjerterytmen. Den manuelle defibrilering, vil derfor kunne, tilsikre en bedre fastholdelse af hjertets pumpekraft. Da man minimere længden på pauserne i hjertemassagen, under tolkningen af hjerterytmen, som skal finde sted hvert andet minut. 41