Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark"

Transkript

1 Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Haderslev Kommune 29. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SUNDHEDSAFTALE OM TVÆRGÅENDE TEMAER... 3 SUNDHEDSAFTALE OM UDSKRIVNINGSFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM INDLÆGGELSESFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM GENOPTRÆNING SUNDHEDSAFTALE OM HJÆLPEMIDLER SUNDHEDSAFTALE OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SUNDHEDSAFTALE OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER... 52

3 Sundhedsaftale om tværgående temaer

4 Sundhedsaftale om tværgående temaer 1. Formål I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. For at skabe sammenhæng og overblik over aftaleelementer, der går på tværs af de seks obligatoriske aftaler, indgås en sundhedsaftale for tværgående temaer, der omhandler følgende forhold: de organisatoriske rammer for samarbejdet mellem kommuner, region, sygehuse og praksis, fælles strategiske planlægningsopgaver og satsningsområder i de førstkommende år, aftaler vedr. revision og fortolkning af sundhedsaftalerne. 2. Koordinering 2.1. Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Der etableres med virkning fra 2007 en permanent samarbejdsstruktur til at sikre implementering, overvågning, opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne mellem kommuner og region. Samarbejdsstrukturen har endvidere til formål at sikre løbende dialog og samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om kvaliteten og udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne, herunder især sikringen af sammenhængende patientforløb. Samarbejdsstrukturen er opdelt i lokale samordningsfora geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder og tematiske samarbejdsfora defineret i forhold til sundhedsaftalernes indsatsområder. Geografisk struktur Omkring de enkelte sygehuse, henholdsvis psykiatriske driftsenheder, nedsættes 1. januar 2007 lokale samordningsfora på ledelsesniveau mellem sygehuse, kommuner og praksisrepræsentanter. Disse fora skal omfatte de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til samt praksisrepræsentanter udpeget af Praktiserende Lægers Organisation. Kommuner, der samarbejder i større omfang med flere sygehuse, deltager i de respektive samordningsfora efter aftale. Et lokalt samordningsforum har til opgave ved varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder samt at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det enkelte forum skal bl.a. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 4

5 Sundhedsaftale om tværgående temaer Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål Det er de lokale samordningsforas opgave at fremme udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Her tænkes ikke mindst på den fremtidige øgede opgavevaretagelse i primærsektoren og den vedvarende omlægning af patientforløb fra stationært til ambulant regi. Tematisk struktur I løbet af 2007 vil der ske en konkretisering af sundhedsaftalerne på grundlag af resultaterne af en række udredningsarbejder. For de enkelte indsatsområder tages i den forbindelse stilling til behovet for at etablere permanente følgegrupper, som eksempelvis kan have til opgave at: Foreslå initiativer vedr. udviklingsopgaver Følge lokale samarbejder og projekter og sikre evaluering og erfaringsformidling Behandle resultater af kvalitetsovervågningen på de respektive områder Rådgive de lokale samordningsfora om opfølgning mv. Samle og koordinere de lokale samordningsfora synspunkter vedr. udvikling Varetage den løbende tilpasning af sundhedsaftalernes indhold Dokumentation af aktivitet Region Syddanmark og Haderslev Kommune stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen aktivitet og service mv. til rådighed for hinandens analyse- og planlægningsarbejde. Region Syddanmark etablerer, i det omfang oplysninger ikke er tilgængelige andetsteds, i 2007 et informationssystem, der giver Haderslev Kommune adgang til indsigt i somatiske og psykiatriske sygehusafdelingers patientaktiviteter, fordelt på kommuner, diagnoser, alder, køn mv. Tilsvarende etableres et informationssystem for ydelser under sygesikringsområdet. Haderslev Kommune stiller i fornødent omfang data til rådighed vedr. pleje- og genoptræningsaktiviteter samt andre hjælpeforanstaltninger. Rammerne for udveksling af information om de enkelte patientforløb fastlægges i den generelle samarbejdsaftale og i strategien for elektronisk kommunikation i overensstemmelse med gældende regler vedr. samtykke. I sammenhæng med udvekslingen af aktivitetsoplysninger tilstræbes en løbende opfølgning af de økonomiske konsekvenser i form af betalingsstrømme, som tages op i relevante fora lokalt og regionalt med f.eks. halvårlige intervaller. 2.2.A Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 2.2.A.1 Bilaterale møder mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland Som supplement til det lokale samordningsforum kan der afholdes møder mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland med henblik på drøftelse af Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 5

6 Sundhedsaftale om tværgående temaer specifikke problemstillinger eller indgåelse af helt lokale aftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. 2.2.A.2 Praktiserende behandleres deltagelse i tværsektorielle samarbejds- og udviklingsaktiviteter Ved deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger eller evt. andre praktiserende behandlere som faglige rådgivere i tværsektorielle møde- og planlægningsaktiviteter o. lign. afholdes honorarudgifter til disse efter følgende retningslinier: honorarer administreres på grundlag af gældende lokale aftaler, deltagelse i samarbejdsorganer og planlægningsgrupper, der er fastlagt i sundhedsaftaler, finansieres af regionen, deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter mv. der igangsættes på initiativ af regionen eller sygehusene, finansieres af regionen, deltagelse i samarbejds- og udviklingsaktiviteter, der igangsættes på initiativ af en eller flere kommuner, finansieres af vedkommende kommuner, deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter, der igangsættes efter lokal aftale mellem et sygehus og kommuner, finansieres af sygehuset og vedkommende kommuner med 50 % til hver. 3. Kommunikation og information 3.1. Strategi for elektronisk kommunikation Der udarbejdes i fællesskab mellem Region Syddanmark og kommunerne en overordnet strategi for elektronisk kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Forslag til it-strategi er udarbejdet af en tværsektoriel it-styregruppe nedsat af det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg i It-strategien beskriver med udgangspunkt i de nuværende muligheder udrulning af MEDCom s indlæggelses- og udskrivningsadvis, korrespondancemoduler, udskrivningsvarsling, genoptræningsplaner mv. i såvel sygehuse som kommuner. Strategien beskriver hvad hver enkelt part mangler at få implementeret, og hvordan de manglende implementeringer bør prioriteres. Dette beskrives som et projektkatalog med forslag til ansvar for gennemførelse, tidsplan og finansiering. Desuden skal organisering af implementeringsarbejdet beskrives, ligesom planer for opfølgning skal indgå. Implementeringsplaner skal omsættes i lokale handleplaner og budgetter. Den nedsatte styregruppe følger realiseringstakten. Implementeringsplaner indføjes i de enkelte områder i sundhedsaftalerne (udskrivning, indlæggelse, genoptræning mv.) i forbindelse med revision af aftalerne. It-strategien bør på sigt udbygges til at omfatte: Implementering af relevante beslutningsstøtteværktøjer (klinisk procesmodul, notat-modul m.fl.) i takt med udrulning af bl.a. Elektronisk Patientjournal. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 6

7 Sundhedsaftale om tværgående temaer Udvikling af fælles kvalitetsovervågningsredskaber og opbygning af en regional organisation til håndtering og nyttiggørelse af data. Udvikling og tilpasning af arbejdsgange vedr. kommunikation Kompetenceudvikling til støtte for implementering af it-strategien. 4. Udvikling og planlægning 4.1. Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Haderslev Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende sundhedsaftaler har nedsat en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 7

8 Sundhedsaftale om tværgående temaer Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. 5. Opfølgning og revision 5.1. Opfølgning på sundhedsaftalerne Region Syddanmark og Haderslev Kommune samarbejder aktivt om etablering af en løbende dynamisk evaluering og opfølgning på det aftalebestemte samarbejde på de enkelte områder, såsom patientforløb, genoptræning og forebyggelse. Kravene til kvalitetsovervågning og -opfølgning på sundhedsaftalerne for de enkelte indsatsområder vil blive fastlagt i de nærmere aftaler for de respektive områder. Indsatsen bør for alle områder rette sig mod: Aftalernes udformning og hensigtsmæssighed Aftalernes overholdelse samt Samarbejdets effekt på de enkelte områder. Monitorering og evaluering skal omfatte indsatsen i kommuner, praksis og på sygehuse. Kvalitetsovervågningen vil omfatte redskaber der udvælges efter hensigtsmæssighed for de enkelte områder og kan omfatte indikatorovervågning, afvigeregistrering, tværsektorielle audits, brugerundersøgelser mv. Det skal sikres, at der tages højde for nationale krav og modeller på kvalitetsområdet, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, Det Nationale Indikatorprojekt, Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt mv. Det skal sikres, at kvalitetsarbejdet tilrettelægges så ressourceeffektivt som muligt, bl.a. ved vidtstrakt brug af it-generering af resultater. Endvidere skal det sikres, at resultaterne hurtigt kan nyttiggøres i den kliniske hverdag i alle sektorer Revision af sundhedsaftalerne Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune har principielt en gyldighed på højst 4 år. Sundhedsaftalerne gennemgås og evalueres normalt med 2 års mellemrum med henblik på evt. nødvendig revision. Forslag til ændringer kan indstilles af aftaleparterne og skal vurderes i såvel relevante lokale samordningsfora som eventuelle tematiske følgegrupper. Ændringer i sundhedsaftalernes specifikke indhold for Haderslev Kommune eller for sygehuse godkendes af regionsrådet og kommunalbestyrelsen i Haderslev Kommune. Ændringer i det generelle aftaleindhold behandles i Sundhedskoordinationsudvalget inden forelæggelse for regionsråd og kommunalbestyrelse. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 8

9 Sundhedsaftale om tværgående temaer Hvis der sker væsentlige ændringer i en sundhedsaftale, skal sundhedsaftalerne for vedkommende kommune sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Som væsentlige ændringer opfattes ændringer i principper for arbejdsdeling, koordination og planlægning. Som følge af de mange udviklingsarbejder, der igangsættes til opfølgning og konkretisering af aftalerne, vil sundhedsaftalerne blive revideret primo 2008 og eventuelt i Fortolkning af aftaler Uafklarede spørgsmål om fortolkning af elementer i sundhedsaftalerne, herunder økonomiske forhold, afklares i hverdagen på stedet uden opsættende virkning, således at borgeren oplever et sammenhængende forløb. Fortolkningsspørgsmål behandles i de lokale samordningsfora. Såfremt der er tale om spørgsmål af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. De lokale samordningsfora fremsender årligt en oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 9

10 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb

11 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 1 Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund Dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 11

12 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigsog Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 12

13 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 1.B. Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt Ukompliceret udskrivning fra sygehus Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem ikke medfører væsentlige ændringer i behov for hjælp fra hjælpegrupper i forhold til borgerens situation før indlæggelse. Herunder borgere med behov for kommunale tilbud fra sygepleje som f.eks. sårskift, injektioner og medicingivning. Herunder også borgere med en omfattende hjælpeindsats fra kommunen, der indlægges kortvarigt (højst 2 døgn) til undersøgelse. Arbejdsgange. Udskrivning kan finde sted alle hverdage. Borgerens sygeplejerske (kontaktperson) i sygehuset giver telefonisk meddelelse eller fax til visitationen i hjemmeplejen dagen før borgeren udskrives (skal ske i træffetiden af hensyn til planlægning). Inden udskrivning finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan, der medsendes patienten. Ved udskrivningen medgives borgeren en ajourført kommunikationsrapport, indeholdende oplysninger om ændringer under indlæggelsen, samt evt. en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation: Via sygehuset Pas udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset dagen før udskrivelse, et Udskrivningsvarsel i forbindelse med ukompliceret udskrivning til hjemkommunen. Udskrivningsvarslet indeholder såvel varsel som kommunikationsrapport. Ved behov for yderligere informationer, kan der, via sygehuset Patientadministrative system, afsendes yderligere Korrespondance mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge: Epikrise (udskrivningsbrev) og evt. genoptræningsplan sendes til borgerens læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med patienten. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Kompliceret udskrivning Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem medfører: Væsentlige ændringer for borgerens/familiens sædvanlige situation Væsentlige ændringer for hjemkommunens indsats eller Genetablering af en i forvejen omfattende indsats fra hjemkommunen. Det kan f.eks. være etablering af døgnpleje, boligændringer eller flytning til anden boligform. Arbejdsgange: Det er ønskeligt, at: Sygehuset hurtigst muligt elektronisk underretter hjemkommunen ved indlæggelser, som tegner til komplicerede udskrivninger med hensyn til pleje og rehabilitering. Borgerens kontaktlæge på sygehuset og egen læge deltager i evt. udskrivningskonference, hvis der er behov for det. De implicerede fagpersoner bliver underrettet med hensyn til borgerens viden om egen diagnose. Udskrivningskonference/hjemmebesøg Hvis sygehuset eller kommunen vurderer, der er behov for det, skal der afholdes en udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg med deltagelse af borgeren, pårørende/netværksperson og relevante fagpersoner med fornøden kompetence, dels fra sygehuset, dels fra kommune og praksis. Hjemmebesøg afholdes, når der mellem sygehus og kommune er enighed om behovet og i givet fald efter nærmere aftale med visitationen. Formål Formålet med at afholde udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg er: Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 13

14 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb At sikre sammenhæng med hensyn til den pleje, behandling, genoptræning eller vedligeholdelsestræning, der skal etableres i et videre forløb At det vurderes hvilke tilbud, der skal sættes i gang, for at borgeren kan klare sig hjemme og opleve tryghed på trods af eventuelt lavere funktionsniveau. At eventuel genoptræningsplan drøftes og opgavefordelingen afklares. At forebygge unødvendige genindlæggelser Konferencen varsles elektronisk eller pr. telefon senest 2-3 dage inden afholdelsen og skal foregå på et tidspunkt, der indpasses i de implicerede fagpersoners arbejdsprogram. Ved udskrivningskonferencen drøftes også tidspunktet for udskrivning, der bør finde sted hurtigst muligt efter konferencen. Udskrivning uden konference Hvis der ikke afholdes udskrivningskonference, giver borgerens sygeplejerske telefonisk meddelelse til visitationen i hjemmeplejen senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt pr. telefon eller fax. Der bør kun undtagelsesvis foretages komplicerede udskrivninger fredage og kun ved enighed mellem sygehuset og hjemmeplejen. Inden udskrivningen finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation Hvis der ikke holdes udskrivningskonference, udfylder og sender kontaktpersonen på sygehuset, Udskrivningsvarsel i forbindelse med kompliceret udskrivning til hjemkommunen, senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt via Korrespondancemeddelelse eller telefon. Via sygehusets PAS udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset i løbet af udskrivningsdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en Kommunikationsrapport i forbindelse med en kompliceret udskrivning til hjemkommunen. Ved behov for yderligere informationer, kan der via sygehusets PAS, afsendes yderligere Korrespondancemeddelelse mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge Epikrise (udskrivningsbrev) og genoptræningsplan sendes til borgerens egen læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med borgeren. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Varsling af færdigbehandling I relation til opkrævning af betaling for færdigbehandlede patienter skal Sygehus Sønderjylland sikre at de i samarbejdsaftalens fastsatte varsler for forventet udskrivning overholdes. Sygehusene registrerer patienterne som færdigbehandlede på den dag, udskrivningen er forventet i henhold til det afgivne varsel til kommunen. Udsættes udskrivningen på grund af patientens tilstand, skal der afgives nyt varsel til kommunen og færdigbehandlingstidspunktet ændres tilsvarende. 1.C Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 1.C.1 Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland videreføres efter hidtidige aftaler vedr. samordnet pleje i hjemmet, indtil regional aftale træder i kraft. Endvidere fortsættes samarbejdet mellem kommunen og Sygehus Sønderjyllands palliative team efter hidtidige retningslinier. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 14

15 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 1.C.2 Sårbehandling i primærsektor Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland viderefører og implementerer i 2007 udviklingsprojektet Sår i syd om telemedicinsk samarbejde om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. 1.C.3 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Haderslev Kommune og fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sygehus Sønderjylland om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. 1.C.4 Personer med senhjerneskadede Der indgås samarbejdsaftale mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Region Syddanmark sikrer at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 1.C.5 Ældre patienter Det hidtidige samarbejde mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland om geriatrisk tilsyn og udredning samt rådgivning mv. i forbindelse med komplicerede udskrivelser ved geriatrisk team videreføres på grundlag af de bestående retningslinier. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 15

16 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 2 Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 16

17 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 17

18 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 3 Kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune, og sættes på dagsordenen med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Haderslev Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 18

19 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 4 Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 19

20 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb

21 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 1 Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevante informationer formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund Dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 21

22 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne om udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 22

23 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 23

24 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb 1.B Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt 1.B.1 Indlæggelse Borgere der er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen. En ajourført kommunikationsrapport, bestående af en sygeplejedel og evt. en terapeutdel, skal følge borgeren ved indlæggelse på sygehus. Kommunikationsrapporten skal indeholde oplysninger om borgerens: o Plejebehov (omfang af hjemmepleje og praktisk bistand) o Aktuel medicin o Fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau o Evt. brug af hjælpemidler (personlige hjælpemidler ønskes medbragt) o Evt. vaner, der tages hensyn til o Pårørende og ressourcer i omgivelserne o Kontaktperson i kommunen Hvis kommunikationsrapporten ikke kan følge med borgeren, telefaxes den til den afdeling hvor borgeren er indlagt. Det skal ske hurtigst muligt og senest 1 døgn efter indlæggelsen. I specielle tilfælde tages telefonisk kontakt til afdelingen. Såfremt det er muligt, sendes borgerens medicin i originalemballagen med ved indlæggelsen. Elektronisk kommunikation: Ved indlæggelse på et af Sønderjyllands Amts sygehuse afsender sygehusets Patientadministrative system (herefter benævnt PAS) en automatisk Indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune. Denne Indlæggelsesadvis medfører et automatisk Indlæggelsessvar samt en automatisk Kommunikationsrapport fra hjemmeplejen i patientens hjemkommune til PAS på modtagesygehuset. Kommunerne afsender senest 24 timer efter indlæggelsen, manuelt en Udvidet kommunikationsrapport. Samtykke Sygehusets plejepersonale skal indhente samtykke fra patienten før åbning af den tilsendte elektroniske post. Der skal kun indhentes samtykke én gang pr. sygdoms forløb. Borgere, der ikke er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen. Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og/eller borgerens egen læge. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 24

25 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 2 Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler har nedsat en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for it- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Haderslev Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 25

26 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende sundhedsaftaler har nedsat en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 26

27 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 3 Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 3.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. indlæggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 27

28 Sundhedsaftale om genoptræning

29 Sundhedsaftale om genoptræning Krav nr. 1 Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt mellem tredjepart. 1.A.1 Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning Arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som har udarbejdet forslag til et vejledende eksemplificeret grundlag. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af Sundhedskoordinationsudvalget. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel Haderslev Kommune som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Region Syddanmark kan indgå særaftale med Haderslev Kommune vedrørende varetagelsen af definerede opgaver inden for almen ambulant genoptræning. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med Haderslev Kommune om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. 1.A.2 Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 29

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007.

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Tønder Kommune 29. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Haderslev Kommune. Region Syddanmark

Haderslev Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Aabenraa Kommune. Region Syddanmark

Aabenraa Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale

1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen

Læs mere

Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark

Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark 21. november 2006 Godkendt på møde den 11. oktober 2006 i det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg og revideret

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Nordfyns Kommune 19. april 2007 Godkendt af Regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark. Forslag af 28. februar 2007

Sundhedsaftaler mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark. Forslag af 28. februar 2007 Sundhedsaftaler mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark Forslag af 28. februar 2007 Godkendt af kommunalbestyrelsen i Svendborg Kommune xx. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Assens Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Assens Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Assens Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Assens Kommune 27. marts 2007 Godkendt af Regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE:

Læs mere

Sønderborg. Syddanmark

Sønderborg. Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Faaborg-Midtfyn Kommune 12. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007

Læs mere

Tønder Kommune. Region Syddanmark

Tønder Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Vejle Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Vejle Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Vejle Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Vejle Kommune 25. april 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Nyborg Kommune. Region Syddanmark

Nyborg Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Esbjerg Kommune 19. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Kolding Kommune. Region Syddanmark

Kolding Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Varde Kommune. Region Syddanmark

Varde Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Svendborg. Syddanmark

Svendborg. Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Billund Kommune. Region Syddanmark

Billund Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Ærø. Syddanmark. (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende)

Ærø. Syddanmark. (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Region Syddanmark. Versionsnummer:

Region Syddanmark. Versionsnummer: Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Kerteminde. Syddanmark

Kerteminde. Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune Regionsrådet Region Hovedstaden j.nr. 7-203-05-79/25 modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i

Læs mere

1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler

1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Grundaftale om værdier, samarbejde og organisering

Grundaftale om værdier, samarbejde og organisering 1. Formål Sundhedsaftalens parter i Region Syddanmark har valgt at udarbejde en grundaftale om værdier, samarbejde og organisering, fordi parterne mener, at et værdibaseret samarbejde er grundforudsætningen

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Fredericia Kommune. Region Syddanmark

Fredericia Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Afdelingen for Kommunesamarbejde Dato: 22. december 2006 Journalnr.: 06/349 Initialer: JMS Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Introduktion Følgende forslag til specifikke aftalepunkter

Læs mere

Grundaftale om hjælpemiddelområdet

Grundaftale om hjælpemiddelområdet 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om hjælpemiddelområdet 29. februar 2008 2 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til

Læs mere

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bekendtgørelse nr. 0 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsættes: 1. Regionsrådet

Læs mere

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler.

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Indstilling til styregruppen for grundaftaler Arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler indstiller til styregruppen

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen. Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune. Regionsrådet Region Sjælland

Kommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune. Regionsrådet Region Sjælland Kommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune Regionsrådet Region Sjælland modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Sjælland og kommunalbestyrelsen

Læs mere

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands

Læs mere

Resumé af Sundhedsaftalerne

Resumé af Sundhedsaftalerne Resumé af Sundhedsaftalerne Følgende resumé er et sammendrag af regionernes sundhedsaftaler med kommunerne med henblik på at skabe et overblik over, hvorvidt og hvordan Sundhedsplanerne inkluderer palliation.

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1 KKR SYDDANMARK Region Syddanmark 2. december 2008 Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1. Indledning I de sundhedsaftaler om udskrivningsforløb, der i 2008 er indgået mellem Region Syddanmark

Læs mere

Grundaftale om indlæggelsesforløb

Grundaftale om indlæggelsesforløb 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om indlæggelsesforløb 29. februar 2008 2 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Den kommunale del af administrative styregruppe for Sundhedsaftaler. Den 10.marts 2010

Den kommunale del af administrative styregruppe for Sundhedsaftaler. Den 10.marts 2010 Den kommunale del af administrative styregruppe for Sundhedsaftaler. Den 10.marts 2010 Oplæg til temaer i en politisk sundhedsaftale mellem kommunerne og Region Sjælland Baggrund: Senest januar 2011 skal

Læs mere

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning HØRINGSFORSLAG Grundaftale om genoptræning 29. februar 2008 1 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser

Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Kommunen er Orla Kastrup Kristensen og Gert

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Kommunen er Orla Kastrup Kristensen og Gert Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Begrebsafklaring Sundhedslovens 205: Regionsrådet og Kommunalbestyrelsen indgår aftaler om opgave varetagelsen på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget,

Læs mere

Sundhedsaftaler Hvordan binder vi sektorerne sammen. v/sundhedsdirektør Leif Vestergaard Pedersen, Regional Midtjylland

Sundhedsaftaler Hvordan binder vi sektorerne sammen. v/sundhedsdirektør Leif Vestergaard Pedersen, Regional Midtjylland Sundhedsaftaler Hvordan binder vi sektorerne sammen v/sundhedsdirektør Leif Vestergaard Pedersen, Regional Midtjylland Kerne i kommunalreform på sundhedsområdet Et mere effektivt og bedre sammenhængende

Læs mere

Arbejdsgruppens opgaver:

Arbejdsgruppens opgaver: Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Projektkommissorium for Sygehus-hjemmeplejeprojektet.

Projektkommissorium for Sygehus-hjemmeplejeprojektet. Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Udarbejdet af: Rikke Viggers Journal nr.: E-mail: Rikke.Viggers@regionsyddanmark.dk Dato: 26. februar Telefon: 29201214 Projektkommissorium for Sygehus-hjemmeplejeprojektet.

Læs mere

Sundhedsaftale

Sundhedsaftale Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 555 Offentligt Region Hovedstaden Indsæt af obje 1. Højre vælg G 2. Sæt tegneh 3. Vælg Sundhedsaftale 2015-2018 Navn enuen idefod r Navn er står ivelse

Læs mere

Revideret rammeaftale

Revideret rammeaftale Revideret rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder (Version 30.9.2015) Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning 1 Indledning Denne rammeaftale omhandler

Læs mere

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Sundhedsaftaler

Sundhedsaftaler Sundhedsbrugerrådet 2. juni 2014 Sundhedsaftaler 2015-18 Chefkonsulent Annette Lunde Stougaard, Afd. Sundhedssamarbejde og kvalitet, annette.stougaard@rsyd.dk Sundhedsloven om samarbejdet 3 Regioner og

Læs mere

Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter

Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter 29. februar 2008 2 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning

Læs mere

Arbejdsdelingen på træningsområdet

Arbejdsdelingen på træningsområdet Arbejdsdelingen på træningsområdet Sundhedsstyrelsens konference 2. nov. 2007 Lars Folmer Hansen, Kalundborg Kommune Formand projektgruppen vedr. træning Inger Helt Poulsen, Region Sjælland Kontaktperson

Læs mere

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08 Sundhedsaftaler 2008 4. udkast, 5.6.08 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter... 5 Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning

Læs mere

Bilag til Kommunikationsaftalen

Bilag til Kommunikationsaftalen Bilag til Kommunikationsaftalen Godkendt i Den Administrative Styregruppe den 21. april 2016 1 Bilag 1 Videregivelse af patientoplysninger Sundhedsloven fastslår, at behandling - med få undtagelser - ikke

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

Grundaftale om kvalitet og opfølgning

Grundaftale om kvalitet og opfølgning Grundaftale om kvalitet og opfølgning 1. Formål Grundaftalen om kvalitet og opfølgning har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE

SUNDHEDSAFTALE Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015. Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Notat om status for implementering af Bekendtgørelse om genoptræningsplaner

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER Louise Stage & Tine Skovgaard Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Komite for helse og sosial i Bergen Kommunalreformen 2007 Kommunen del af sundhedsvæsnet

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Rehabilitering på tværs af professioner, sektorer og politiske niveauer

Rehabilitering på tværs af professioner, sektorer og politiske niveauer Rehabilitering på tværs af professioner, sektorer og politiske niveauer 2 Rehabiliteringskonference den 9. november 2009 Afdelingschef Peter Simonsen, Region Syddanmark OPDRAG Vilkår for rehabilitering

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen.

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen. N O TAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne

Læs mere

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland (Godkendt Sundhedsstyregruppen,

Læs mere

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN.

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN. Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver

Læs mere

Tilbagemelding fra de decentrale mødefora på det psykiatriske område

Tilbagemelding fra de decentrale mødefora på det psykiatriske område Område: Det psykiatriske område Udarbejdet af: Anita Lerche Afdeling: Ledelsessekretariatet E-mail: Anita.Lerche@regionsyddanmark.dk Journal nr.: Telefon: 76631007 Dato: 19. november 2007 Tilbagemelding

Læs mere

Sammendrag af afrapportering fra udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

Sammendrag af afrapportering fra udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Returadresse Sundhed og Omsorg Administration Rødkløvervej 4, 6950 Ringkøbing Sagsbehandler Kirsten Bjerg Direkte telefon 99741243 E-post kirsten.bjerg@rksk.dk Dato 2. august 2017 Sagsnummer 17-024562

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

De obligatoriske indsatsområder ud fra en forløbstankegang.

De obligatoriske indsatsområder ud fra en forløbstankegang. Status for samarbejdet med indsatsområderne i Sundhedsaftalen 2011 2014 Generel indledning. Regionen og kommunerne skal indgå nye sundhedsaftaler med virkning fra 2011. Sundhedsaftalen skal understøtte,

Læs mere

Godkendelse af Sundhedsaftalen

Godkendelse af Sundhedsaftalen Punkt 10. Godkendelse af Sundhedsaftalen 2015-2018 2014-40284 Forvaltningerne indstiller, at Familie- og Socialudvalget, Beskæftigelsesudvalget, Ældre- og Handicapudvalget og Sundheds- og Kulturudvalget

Læs mere

Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Mål Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er en strategi for, hvordan vi i fremtiden tilrettelægger indsatsen

Læs mere

Pjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland psykiatrisk forløb

Pjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland psykiatrisk forløb 2010-2014 Pjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland 2010-2014 psykiatrisk forløb Region Sjælland og de 17 kommuner har i fællesskab udarbejdet en pjece med et sammendrag af sundhedsaftalen for indsatsområdet»mennesker

Læs mere

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Notat Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Vedrørende: Bilag: - Samarbejdsstruktur vedr. sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

Forelæggelsesnotat til forslag til sundhedsaftale

Forelæggelsesnotat til forslag til sundhedsaftale Forelæggelsesnotat til forslag til sundhedsaftale 2011-14 Med grundlag i sundhedslovens 205 skal der indgås en sundhedsaftale mellem Region Syddanmark og hver af de 22 kommuner i regionen. Tilvejebringelsesprocessen

Læs mere

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport 32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland Udkast til samarbejdsaftale om udskrivningsforløb mellem Region Midtjylland og Region Nordjylland Side 1 af 5 Baggrund På baggrund af ønske fra de nordjyske kommuner, der grænser op til Region Midtjylland,

Læs mere

Sundhedsaftalen

Sundhedsaftalen Punkt 2. Sundhedsaftalen 2015-2018 2014-40284 Sundheds- og Kulturudvalget, Ældre- og Handicapudvalget, Familie- og Socialudvalget og Beskæftigelsesudvalget indstiller, at byrådet godkender Sundhedsaftalen

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

Sundhedsaftale (og udviklingen af det nære sundhedsvæsen)

Sundhedsaftale (og udviklingen af det nære sundhedsvæsen) Sundhedsaftale (og udviklingen af det nære sundhedsvæsen) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 13. Maj 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Sundhedsaftaler Sundhedsloven 205 Alle kommuner og regioner skal indgå

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten

Læs mere