Projektbeskrivelse for pilotprojekt vedr. Etablering af tværsektorielle kliniske læringsforløb

Transkript

1 Hospitalsenhed Midt VIA University College Sundhed og Omsorg Regionshospitalet Viborg Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Projektbeskrivelse for pilotprojekt vedr. Etablering af tværsektorielle kliniske læringsforløb Indledning På et klinisk koordinationsudvalgsmøde 1 på sygeplejerskeuddannelsen Viborg/ Thisted i 2013 blev der nedsat en projektgruppe, der har til formål at etablere tværsektorielle kliniske læringsforløb for de studerende. Sygeplejerskeuddannelsen skal medvirke til at sikre kontinuitet i pleje- og behandlingsforløb, herunder samarbejde med andre faggrupper og på tværs af sektorer og institutioner skabe rammer for tværinstitutionel videndeling. De studerende skal især sidst i uddannelsen arbejde med sygepleje relateret til patienter/borgere med komplekse, akutte og kroniske sygdomme og sammenhængende patientforløb 2. De tværsektorielle kliniske læringsforløb skal medvirke til, at de studerende opnår disse kompetencer. Baggrund Gennem de seneste år har regioner og kommuner arbejdet frem mod visionen om et helt og sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum. Regioner og kommuner skal i højere grad samarbejde ift. at gå nye veje, så patienter og borgere sikres sammenhængende patientforløb og møder den samme kvalitet i hele sundhedsvæsenet. I fremtiden vil flere borgere og patienter blive behandlet i eller tæt på eget hjem og fokus vil være på samarbejde og sammenhæng i sundhedsindsatserne 3. Patientens præmisser, sammenhængende patientforløb og den bedste faglige og organisatoriske kvalitet er højest på dagsordenen. Dette fordrer et fortsat og udviklende samarbejde mellem hospitaler, kommuner, almen praksis og patienten mod et integrerende sundhedsvæsen 4. 1 Samarbejdsforum ved Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted med deltagelse af de kliniske undervisningssteder tilhørende udbudsstedet i Viborg og i Thisted. 2 Bekendtgørelse og studieordning for uddannelsen Professionsbachelor i sygepleje. BEK nr. 29 af Det hele Sundhedsvæsen regionernes vision for et helt og sammenhængende sundhedsvæsen (2012) Danske Regioner og Det nære Sundhedsvæsen (2012) Kommunernes Landsforening 4 Sundhedsplan fælles ansvar for sundhed (2013) Region Midtjylland 1

2 Udfordringen bliver, at flere sundhedsopgaver fremover skal løses i primærsektor. Udviklingen viser sig bl.a. ved accelererede forløb, hvor patienten hurtigt udskrives til efterbehandling og rehabilitering i primær regi. Sygeplejerskens opgaver vil i høj grad ændre sig til opgaver vedr. forløbskoordination, opfølgning på komplekse borgerforløb samt faglig kvalitetssikring. Det skal ske i et styrket samarbejde mellem almen praksis, kommuner og sygehusvæsenet. Det betyder, at sygeplejersker skal være kvalificerede og evne at skabe sammenhæng mellem sundhedsopgaver og øvrige sundhedsydelser for borgeren eller patienten. Kernen i vellykkede patientforløb beskrives som det at kunne bygge bro fra det behandlende til det rehabiliterende arbejde 5. Det øgede samarbejde omkring patienter og borgere på tværs af sektorer kræver, at de sundhedsprofessionelle i højere grad uddannes til at samarbejde på tværs af professioner og sektorer. Der er et stort behov for, at de professionsuddannede udvikler innovative kompetencer til at tænke nyt og se muligheder bl.a. i forhold til at arbejde på tværs af sektorer, fag og professioner 6. Det anbefales, at indholdet i sundhedsuddannelserne tilrettelægges, så det systematisk afspejler de opgaver, arbejdsgange, organiseringsformer og teknologier, som de kommende medarbejdere kommer til at møde i hverdagen 7. På baggrund af ovenstående er der således fokus på de sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende tiltag. Det udmønter sig i, at der etableres flere og flere sundhedscentre, som skal være med til at skabe sammenhæng, øge samarbejdet på tværs og have fokus på sundhed for den enkelte borger. Ligeledes etableres forskellige shared care-modeller i samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis, som fx alternativ til indlæggelse på hospitalet, medvirke til hurtig udskrivning og forebygge indlæggelser. Shared-care er en betegnelse for et tværsektorielt og ofte tværfagligt samarbejde inden for sundhedssektoren. Der har tidligere været arbejdet med studieforløb med fokus på tværsektoriel læring bl.a. i Århus, i Vejle og ved Metropol. Her har fokus primært været studerendes kompetencer i at samarbejde samt koordinering af patientforløb og studerendes oplevelse af sammenhængende studieforløb. Dette projekt er iværksat med ønske om at imødekomme det ændrede fokus for sygeplejerskernes arbejdsområder i kommuner og regioner samt at uddanne de sygeplejestuderende til den virkelighed, de skal arbejde i, med fokus på betydningen af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i et patientperspektiv og i et sygeplejeperspektiv. Formål Hensigten med projektet er at skabe læringsforløb, hvor de studerende følger patientforløb og samarbejder på tværs af sektorer med flg. formål: At studerende får forståelse for betydningen af sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (patientperspektivet) At studerende får forståelse for det tværsektorielle samarbejdes betydning for patientsikkerhed, herunder kommunikation, i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (sygeplejeperspektivet) 5 Next practice Udvikling af det nære sundhedsvæsen gennem bedre sundhedsuddannelser (2014) KL 6 Strategi for velfærdsuddannelserne i den midtjyske region Region Midtjylland, FTF Region Midtjylland, Kommunerne i den midtjyske region, VIA University College. 7 Uddannelsespolitisk oplæg (2012) Danske Regioner 2

3 Form og rammer Projektet afvikles som pilotprojekt ved VIA Sygeplejerskeuddannelsen i Viborg i efterår 2014 og forår 2015 samt ved Sygeplejerskeuddannelsen i Thisted i forår De tværsektorielle kliniske læringsforløb planlægges i projektet i kliniske forløb på modul 11. Modul 11 i uddannelsen retter sig mod klinisk sygepleje relateret til patienter/borgere med komplekse, akutte og kroniske sygdomme, samt mod den enkelte patient og dennes netværk med henblik på at gennemføre og dokumentere sammenhængende patientforløb. 8 De kliniske læringsforløb planlægges med udgangspunkt i det tildelte kliniske undervisningssted i hjemmesygeplejen i primær regi eller på hospitalet i sekundær regi. Planlægning og gennemførelse af seminar i de involverede kliniske undervisningssteder kommer til at foregå på tværs af de to sektorer. Patientkategorier og deltagere I projektet kan indgå patienter/borgere med kroniske sygdomme, fx KOL, diabetes, sår, senhjerneskadede og kirurgiske indgreb. I efterår 2014 udvælges på Regionshospitalet Viborg tre kliniske undervisningssteder med i alt 4-5 studerende (akutafsnit, lungeafsnit og sårcenter) og kliniske undervisningssteder med i alt 4 studerende i primær regi (Distrikt vest i Viborg Kommune). De studerende her skal følge det beskrevne tværsektorielle kliniske læringsforløb. I forår 2015 udvælges på Sygehus Thy-Mors kliniske undervisningssteder med 6 studerende (akut modtageafsnit, hjertemedicinsk afsnit og kirurgisk afsnit). Desuden kliniske undervisningspladser til 2 studerende i Thisted kommune. På Regionshospitalet Viborg udvælges kliniske undervisningssteder til 4-5 studerende (medicinsk sengeafsnit, lungemedicinsk afsnit og urologisk afsnit). Desuden kliniske undervisningspladser til 4 studerende i Viborg kommune. Ud over de nævnte afdelinger indgår i øvrigt alle afdelinger og distrikter som besøgssted for de studerende i projektet, når de følger borgere/patienter i det tværsektorielle læringsforløb. Information og udvælgelse af studerende samt kliniske undervisningssteder Udvælgelse af kliniske undervisningssteder til projektet foregår medio maj, og information til alle afdelinger og distrikter foregår ultimo juni. Information om projektet til de studerende foregår ultimo maj mhp. at vække interesse for projektet. Tilmelding til projektet sker primo juni. Hvis der er mange interesserede udvælges deltagere ved lodtrækning. Se beskrivelse Bilag 1 Med udgangspunkt i det tildelte kliniske undervisningssted følger den studerende patienten/borgeren på tværs af sektorer og internt i sektorer ved fx udskrivning, overflytning, ambulant behandling og genoptræning. 8 Bekendtgørelse og studieordning for uddannelsen Professionsbachelor i sygepleje. BEK nr. 29 af

4 Den studerende er deltagende ved opgaver i det tildelte kliniske undervisningssted og er observerende i forhold til opgaver i anden sektor. Den studerendes ansvar er, at aftale med klinisk vejleder, hvilke patientforløb, der læringsmæssigt ud fra modulets læringsudbytte, skal følges, og opstille mål for eget læringsudbytte med fokus på tværfagligt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation. Se inspiration i Bilag 2 planlægge forløbet og lave diverse aftaler med patient/borger og andre implicerede samarbejdspartnere under hensyntagen til etiske og moralske aspekter gennemføre forløbet reflektere over forløbet med klinisk vejleder efterfølgende, fx til en konference i afsnittet eller til seminar, evt. med deltagelse fra det besøgte sted dokumentere forløbet i individuel klinisk studieplan (samt ugeplan) beskrive forløbet og besvare evalueringsspørgsmål i eportfolio (1-2 sider) Se Bilag 3 evaluere forløbet og eget læringsudbytte med klinisk vejleder med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation sende det beskrevne forløb samt besvarelsen på evalueringsspørgsmål fra eportfolio til uddannelsesansvarlig/uddannelseskonsulent i projektgruppen Den kliniske vejleders ansvar er, at vejlede den studerende i forbindelse med patientvalg og sygeplejeopgaver med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation have førvejledning med den studerende i forbindelse med planlægning og gennemførelse af forløbet under hensyntagen til etiske og moralske aspekter deltage i refleksion over forløbet fx ved en konference i afsnittet eller ved seminaret evaluere forløbet og læringsudbyttet med den studerende med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation videndele og erfaringsudveksle med vejleder fra anden sektor Plejepersonalet i anden sektor / andet afsnits ansvar er, at tage imod den studerende og besvare eventuelle spørgsmål, når den studerende kommer på studiebesøg sammen med en patient/borger eller i forbindelse med et aftalt tværsektorielt patient/borgerforløb Etiske, moralske og juridiske aspekter: Den studerende følger kun med ved udskrivning, hvor der er sundhedspersonale til stede ved modtagelse af borger. Den studerende informerer patienten/borgeren om det ønskede læringsforløb og indhenter mundtlig accept forud for forløbet. Den studerende må i relevant omfang deltage i opgaver, hvor der er sundhedspersonale til stede. 4

5 Metode/Analyse af resultater: Læse og analysere dokumentation af de studerendes forløb i eportfolio samt deres svar på evalueringsspørgsmål Foretage kvalitative interview i form af fokusgruppeinterview med de studerende i forår 2015 Tematisk analyse Videndeling via rapport og artikler Projektgruppens sammensætning Uddannelsesansvarlig Karen Marie Lund, Hospitalsenhed Midt Uddannelseskonsulent Susanne Aas, Viborg Kommune Uddannelseskoordinator Dorte M. Hansen, Sygehus Thy-Mors Klinisk vejleder Bente Steen Larsen, Thisted Kommune Studerende Vibeke Jacobsen, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Klinisk koordinator Margit Bjørnholt, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Procesplan /Tidsperspektiv: Forberedelsesfase uge 6 34, 2014 o Udarbejde projektbeskrivelse, planlagt studieaktivitet samt dokumentationsog refleksionsskema for læringsudbyttet. o Procesplan. o Information til og udvælgelse af studerende og kliniske undervisningssteder. Udførselsfase del 1: uge 35 45, 2014 o Gennemførelse af første del af projektet. Midtvejsstatus uge 46 50, 2014 o Evaluering og analyse mhp. evt. justeringer vedr. udvalgte afsnit samt udvælgelse af afsnit til forløbet i forår 2015 i Viborg og Thisted. Udførelsesfase del 2: Uge 6 16, 2015 o Gennemførelse af 2. del af projektet Evalueringsfase uge 16 20, 2015 (evt. fra uge 13) o Analyse af resultater/fokusgruppeinterview og afrapportering. Fremlæggelse af status på projektet på koordinationsudvalgsmøde i uge Færdiggøre rapport uge Implementering og videndeling/artikelskrivning efterfølgende Litteraturliste Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. BEK nr. 29 af Det hele Sundhedsvæsen regionernes vision for et helt og sammenhængende sundhedsvæsen (2012) Danske Regioner Det nære Sundhedsvæsen (2012) Kommunernes Landsforening Sundhedsplan fælles ansvar for sundhed (2013) Region Midtjylland Next practice Udvikling af det nære sundhedsvæsen gennem bedre sundhedsuddannelser (2014) Kommunernes Landsforening 5

6 Strategi for velfærdsuddannelserne i den midtjyske region (2012) Region Midtjylland, FTF Region Midtjylland, Kommunerne i den midtjyske region, VIA University College. Uddannelsespolitisk oplæg (2012) Danske Regioner Projektrapport: Interprofessionelle tværsektorielle studieforløb. (2013) Projektleder Tina Kramer. Aarhus Universitetshospital. ekter/interprofessionelle%20tværsektorielle%20studieforløb/projektrapport%20marts% %20(2).pdf "Sundheds aftalen mellem kommune og region i Region Nordjylland Sundhedsaftalen Region Midtjylland Sundhedsaftalen Region Midtjylland 6

7 Tværsektorielt klinisk læringsforløb - modul 11 Bilag 1 Pilotprojekt Formål At studerende får forståelse for betydningen af sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (patientperspektivet) At studerende får forståelse for det tværfaglige samarbejdes betydning for patientsikkerhed, herunder kommunikation, i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (sygeplejeperspektivet) Form og rammer Tværsektorielle kliniske læringsforløb planlægges i kliniske forløb på modul 11 med udgangspunkt i det tildelte kliniske undervisningssted i hjemmesygeplejen i primær regi eller på hospital i sekundær regi. Med fokus på borgerens/patientens overgang fra sektor til sektor eller fra afsnit til afsnit skal studerende i kliniske undervisningsforløb i øget omfang følge patienter/borgere på tværs af afsnit og sektorer. Med udgangspunkt i det tildelte kliniske undervisningssted følger den studerende patienten/borgeren, hvis denne: fra hjemmet skal på hospitalet til fx ambulant kontrol, blodprøvetagning, undersøgelse, indlæggelse eller behandling fra hjemmet skal have tilsyn af fx psykiatrien, egen læge, terapeuter eller skal til undersøgelse i sundhedscenteret fra hospitalet skal udskrives fx ved at deltage ved visitation, hjemmebesøg, samtaler og planlægning af udskrivning og ved udskrivning fx til midlertidig plads indenfor samme sektor skal til fx optræning, specialistkonsultation, undersøgelse og behandling Ansvars- og rollefordeling Den studerende involveres i de opgaver, der er i forbindelse med patientforløb på tværs af sektorer og afsnit hos udvalgte patienter/borgere. Den studerendes ansvar er, at aftale med klinisk vejleder, hvilke patientforløb, der læringsmæssigt ud fra modulets læringsudbytte, skal følges, og opstille mål for eget læringsudbytte med fokus på tværfagligt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation. Se inspiration i Bilag 2 planlægge forløbet og lave diverse aftaler med patient/borger og andre implicerede samarbejdspartnere under hensyntagen til etiske og moralske aspekter gennemføre forløbet reflektere over forløbet med klinisk vejleder efterfølgende, fx til en konference i afsnittet eller til seminar, evt. med deltagelse fra det besøgte sted dokumentere forløbet i individuel klinisk studieplan (samt ugeplan) beskrive forløbet og besvare evalueringsspørgsmål i eportfolio (1-2 sider) Se Bilag 3 evaluere forløbet og eget læringsudbytte med klinisk vejleder med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation sende det beskrevne forløb samt besvarelsen på evalueringsspørgsmål fra eportfolio til uddannelsesansvarlig/uddannelseskonsulent i projektgruppen Den kliniske vejleders ansvar er, at vejlede den studerende i forbindelse med patientvalg og sygeplejeopgaver med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation give førvejledning til den studerende i forbindelse med planlægning og gennemførelse af for- 7

8 løbet under hensyntagen til etiske og moralske aspekter deltage i refleksion over forløbet fx ved en konference i afsnittet eller ved seminaret evaluere forløbet og læringsudbyttet med den studerende med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af patientinformation videndele og erfaringsudveksle med vejleder fra anden sektor Plejepersonalet i anden sektor / andet afsnits ansvar er, at være kontaktperson for studerende i konkrete tværsektorielle læringsforløb være sparringspartner i planlægning af forløbet i egen sektor, herunder hensyntagen til etiske og moralske aspekter Etik og moral Den studerende følger kun med ved udskrivning, hvor der er sundhedspersonale til stede ved modtagelse af borger. Den studerende informerer patienten/borgeren om det ønskede læringsforløb og indhenter mundtlig accept forud for forløbet. Den studerende må i relevant omfang deltage i opgaver hos borgeren/patienten, hvor der er sundhedspersonale til stede. Information til projektgruppen Orientering om at studieaktiviteten er gennemført sendes til projektgruppen i form af dokumentationsskemaet fra eportfolio til: Viborg kommune: Uddannelseskonsulent Susanne Aas, s2a@viborg.dk Hospitalsenhed Midt: Uddannelsesansvarlig Karen Marie Lund, karen.marie.lund@midt.rm.dk Thisted kommune: Klinisk vejleder Bente Steen Larsen bsl@thisted.dk Sygehus Thy-Mors: Uddannelseskoordinator Dorte M. Hansen domaha@rn.dk Telefonliste over kontaktpersoner Telefonlisten er numre på personer, som kan være behjælpelige med at finde kontaktpersoner i ønskede afsnit/områder. Regionshospitalet Viborg Informationen Regionshospitalet Viborg Anni Seerup Uddannelsesansvarlig kirurgisk- urologisk- og karkirurgisk afdeling Bente Stisen Uddannelsesansvarlig ortopædkirurgisk afd. og intensiv og operationsafd Tina M Hansen Uddannelsesansvarlig Akut-, hjertemedicinsk og medicinsk afdeling Karen Marie Lund Uddannelsesansvarlig Neurologisk afd, børne- og kvindeafdeling, Neurorehabilitering Afsnit 12 og 13, RH Skive Viborg Kommune Information Viborg Kommune Sundhedscentret Informationen Akut-teamet Uddannelseskonsulent Susanne Aas Hele Viborg kommune Thisted kommune Bente Steen Larsen, klinisk vejleder Sygehus Thy-Mors 8

9 Dorte M. Hansen, uddannelsesansvarlig / Til inspiration: Eksempel på tværsektorielle forløb CASE 1 Bilag 2 Borger/patient med Diabetes Jørgen Jensen er 78 år. Han er kendt med type 2 diabetes, som behandles med injektion Insulatard x 2 daglig. Han blev enkemand for to år siden og bor nu alene i huset. Der er ingen børn, men en bror der er 85 år, og som bor på plejehjem. Jørgen er vant til at klare sig selv, men helbredet er begyndt at svigte. Jørgen har været svær at indstille i blodsukker (BS), da han ikke har megen sygdomserkendelse. Jørgen spiser og drikker det, han har lyst til. Motion vil Jørgen ikke høre tale om. Jørgen har tidligere været tilknyttet en diætist med hensyn på vægttab. Jørgen ønskede at stoppe, da han selv ved, hvad der er bedst for hans liv. Jørgen følges i diabetes ambulatoriet på hospitalet. Fra diabetesambulatoriet har man anbefalet Jørgen via egen læge at få en henvisning til en statsautoriseret fodterapeut mhp. at få lavet en fodstatus. Jørgen har ikke fulgt denne anbefaling og har derfor aldrig været i kontakt med en fodterapeut. Jørgen er svær overvægtig, han vejer 135 kg og er 175 høj. Hjemme får han besøg af hjemmesygeplejersken x 2 daglig til insulin givning og medicin administration. Jørgen følges med BS profiler. For to måneder siden blev hans syn dårligere. Ved en tilfældighed opdager hjemmesygeplejersken, at der er blod på den ene af Jørgens strømper, og det viser sig, at han har fået et sår under højre storetå. I løbet at få dage forværres såret. Hjemmesygeplejersken kan ikke mærke fodpuls, og Jørgen henvises til Sårcentret via egen læge. Jørgen har svært ved at finde ud af de modsatrettede anbefalinger, der udstikkes til ham. Han mærker ikke meget til såret, men alligevel anbefales han at undlade gåturen til købmanden for at handle ind. Så lige nu er motion helt på pause. Købmanden leverer varerne, og naboen kommer med posten samt avisen. Jørgen har været forsøgt motiveret til at tage del i BS måling og lære at tage insulin selv. Dette har absolut ikke Jørgens interesse. Hans klare holdning er, det har han lægerne og sygeplejerskerne til at holde styr på. Jørgen indkaldes til en kontrol i Sårcentret. Han skal medbringe det fodtøj, han bruger mest til kontrollen. Og lige inden kontrollen skal have lavet en distal blodtryksmåling på klinisk fysiologisk afd. Ved kontrollen bliver Jørgens egne træsko kasseret, selvom Jørgen er glad for dem og nærmest kun anvender disse. Blodtryksmålingen viser, at Jørgens kredsløb er let nedsat. Der bliver også lavet undersøgelser, som viser, at Jørgen har perifer neuropati, hvilket gør, at han har ændret følesans i foden og derfor ikke har haft ond i foden selvom såret er blevet større. Der fremstilles aflastende terapisandaler, som flytter belastningen væk fra såret på tåen. Såret bliver oprenset, og der laves en behandlingsplan. Jørgen kommer hjem samme dag. Sårsygeplejersken kommunikerer med Jørgens hjemmesygeplejerske via telemedicin. Her udveksles informationer om behandlingsplaner og undersøgelsesresultater samt billeder af sårene. Hjemmesygeplejersken melder tilbage til sårcentret via telemedicin, hvis der er spørgsmål til behandlingen eller specielle udfordringer i hjemmet som vanskeliggør at behandlingsregimet følges. 9

10 Sårcentret kan dagligt følge med i udviklingen af såret og så behandlingen kan kontinuerligt korrigeres ved behov. Dette gør, at Jørgen ikke behøver så hyppige kontroller i Sårcentret, men kan blive hjemme i vante ramme og modtage behandling. Tværsektorielle læringsmuligheder i case 1: Den studerende har mulighed for at følge Jørgens forløb fra hjemmet til ambulatorier / sårcentret på hospitalet og være med til diverse undersøgelser og behandlinger i samarbejde med fx sårsygeplejerske og fodterapeut. Den studerende kan også ifølge aftale med Jørgen komme på besøg hos ham i hjemmet og følge tilsyn af en hjemmesygeplejerske. Referenceliste: National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår. Sundhedsstyrelsen Viborg kommune Telemedicin Viborg kommune Det telemedicinske projekt via regionens hjemmeside. Her kan du finde projektbeskrivelse og link til medcoms hjemmeside ojekter/telemedicinsk+s%c3%a5rvurdering 10

11 Til inspiration: Eksempel på tværsektorielle forløb - CASE 2 Bilag 2 Borger/patient med KOL. Ulla Christensen bor i Jylland. Hun er 78 år og fik for 2 år siden konstateret kronisk obstruktiv lungelidelse. Ulla har gennem mange år haft et stort cigaretforbrug. Ulla har gennem 40 år været ansat på en fabrik, hvor de producerer maling. Ulla blev enke for 3 år siden og har indtil nu klaret sig selv i en lejlighed på 4 sal. Hendes børn bor på Sjælland og de ser ikke hinanden ofte. Dog er der telefonisk kontakt 1 gang ugentligt. Ulla føler sig ofte svimmel og er bange for at falde. Hun har tabt sig en del og har ikke så meget appetit. Ulla er også begyndt at glemme ting. Aktuelt er Ulla plaget af åndenød og tør ikke ligge ned og sove. Ulla kontakter derfor egen læge og bliver indlagt på akutafsnittet. Ved indlæggelsen på akutafsnittet er Ulla plaget af lufthunger, taledyspnø og angst ifm. dette. Ulla er plaget af hoste med sejt slim og vil helst have et vindue til at stå åbent. Har i de sidste par år været i behandling med diverse inhalationspræparater. Ulla har svært ved at huske, hvilke inhalationspræparater hun skal tage. Ved indlæggelsen opstarter Ulla et kombinationsregime bestående af: Inh. Berodual / duovent x 6 / døgn + PN Tbl. Prednisolon 37,5 mg x 1 i 10 dage, derefter vanlig medicin Derudover opstart med: Evt. antibiotika Evt. iltbehandling Forløbskoordinator fra lungeafsnittet for KOL patienter, tilser patienten på akutafsnittet. Derefter vælges mellem overflytning til 1) lungemedicinsk sengeafsnit eller 2) hjemmet. 1) Lungemedicinsk sengeafsnit Ulla har stadig udpræget åndenød og svært ved at klare daglige rutiner mht. fx hygiejne, påklædning og kost og flyttes derfor på Lungemedicinsk sengeafsnit. På sengeafsnit bliver Ulla modtaget af en sygeplejerske og bliver installeret i afsnittet. I løbet af de næste dage får Ulla tilbudt fx lungefysioterapi, test af sugekraft ift. inhalationer, ergoterapi, kostvejledning, medicinjustering, KRAM, gangtest og influenza vaccination. Ligesom der vejledes ift. co-morbiditet, fx osteoporose, depression og hjertelidelser. Ved udskrivelsen er der følgende tilbud om opfølgning: Lungemedicinsk ambulatorium 11

12 KOL sygeplejersker kører ud til KOL patienter uden behov for ilt. (Vejledning til fx at få dagligdagen til at fungere, lungefunktionstest, nyt medicin, nye inhalationssystemer, KRAM og comorbiditet) Iltsygeplejersker kører ud til KOL patienter, når de får ilt i hjemmet og har de samme vejledende opgaver, som KOL sygeplejersken Selvbehandlingsplaner ifølge aftale med praktiserende læge eller KOL sygeplejerske Undervejs i hele forløbet er information til patienten og evt. pårørende vigtig. Ligeledes er information og dokumentation mellem de personalegrupper på tværs af professioner og sektorer, der tager sig af pleje, behandling og rehabilitering til KOL patienter en vigtig opgave. 2) Fremskudt visitation, hvor det aftales, at Ulla udskrives til eget hjem. Ulla er noget nervøs for at komme hjem igen. Der er planlagt at Ulla skal have besøg af en hjemmesygeplejerske og en visitator, da der er en del ting, der er ændret i Ullas liv. Ulla skal til at modtage hjælp til medicinadministration. Dette betyder, at der kommer en af hjemmeplejens medarbejdere i Ullas hjem. Ulla får også tilbud om at komme med i kommunens madordning. Ulla skal også have tilbud om, at blive tilkoblet kommunens rehabiliteringsteam, hvor hun kan komme på et af KOL holdene. Ulla vil også stadig være tilkoblet den fælles KOL sygeplejerske, der laver tilsyn både i kommunen og i regionen. Der vil også blive taget hånd om Ulla nervøsitet for at komme hjem, da dette også kan have står indvirkning på hendes KOL og generelle velbefindende. Tværsektorielle læringsmuligheder i case 2: Den studerende har mulighed for at følge Ullas forløb på afsnittene på hospitalet og være med til diverse undersøgelser, pleje og behandling, stuegang, samtaler, og i samarbejdet med fysioog ergoterapeuter, læger, sygeplejerske på hospitalet. Den studerende kan evt. ifølge aftale med Ulla, komme på besøg hos hende efter udskrivning til eget hjem ifm. tilsyn af fx sundhedsprofessionelle, ved hjemmebesøg, træning / vejledning af rehabiliteringsteamet eller KOL sygeplejerskerne. Referenceliste: Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, Region Midtjylland. forl%c3%b8bsprogrammer/forl%c3%b8bsprogram+for+kol (hentet d ) Viborg Kommunes kvalitetsstandard Viborg Kommunes rehabiliteringsteam Document 12

13 Tværsektorielt klinisk læringsforløb - modul 11 Pilotprojekt Bilag 3 Planlægnings- og evalueringsskema for tværsektorielt klinisk læringsforløb Den studerendes planlægning af forløbet: Studerende navn: Klinisk undervisningssted: Klinisk vejleder: Anonymiseret patient/borger Aftaler med sundhedspersonalet i udvalgt center/ område/hospitalsafsnit vedr.: Dato og tidspunkt for fx indlæggelse/ udskrivelse/ undersøgelse/ambulante besøg Kontaktperson /sygeplejerske: Planlægning af forløbet og diverse aftaler med patient/ borger og andre implicerede samarbejdspartnere under hensyntagen til etiske og moralske aspekter ift. relevante sygeplejeopgaver Evalueringsspørgsmål til det tværsektorielle læringsforløb Kort og præcis beskrivelse af det tværsektorielle læringsforløb Hvilken forståelse har du fået for betydningen af sammenhæng i patientforløb på tværs 13

14 af sektorer og afsnit? Hvilken forståelse har du fået for betydningen af det tværsektorielle samarbejde for patientsikkerhed, herunder kommunikation, i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit? Hvordan har det tværsektorielle forløb understøttet din læring vedr. samarbejde på tværs af sektorer? Hvad har du lært af forløbet, som du vil gøre fremadrettet? 14