Implementering af Alternativ og Supplerende Kommunikation

Transkript

1 Implementering af Alternativ og Supplerende Kommunikation Frederik Gybel Jensen, Audiologopædi, INSS, IKT-kommunikationshjælpemidler 03/ Indhold 1. Indledning Formål og problemformulering Alternativ og Supplerende Kommunikation (ASK) Verdenssundhedsorganisationen WHO og ICF Implementering af ASK- og IKT hjælpemidler Etiske perspektiver Konklusion Litteraturliste

2 1. Indledning Som audiologopæder har vi mulighederne for at hjælpe mennesker med kommunikationshandicap i mange forskellige afskygninger med at håndtere de kommunikative vanskeligheder de nu måtte leve med. Vi har mulighed for at intervenere på traditionel logopædisk vis med genoptræning ved for eksempel afasi. Som talepædagoger skal vi i høj grad også forholde os til at skulle hjælpe folk, der aldrig af sig selv sprogligt bliver meget bedre. Disse mennesker kan have gavn af alternativ eller kompenserende kommunikationsmetoder (ASK). Specifikt kan det være, at nogle ville have gavn af et hjælpemiddel, elektronisk eller analogt Formål og problemformulering Med udgangspunkt i Verdenssundhedsorganisationens (WHO) klassifikationssystem, ICF (international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse, og heldbredstilstand) vil fokus i denne opgave være på, hvordan audiologopæder bedst intervenerer og implementerer i forhold til kommunikationshjælpemidler. Hvad skal vi som logopæder tage højde for i implementeringen af ASK- og IKT hjælpemidler. Hvornår og hvordan implementerer man bedst et sådan hjælpemiddel i forhold til at sikre en god effekt samt funktionalitet i hverdagen? Hvordan kan ICF terminologien have indflydelse på måden man implementerer hjælpemidler på? Hvordan kan de kontekstuelle faktorer udnyttes bedst muligt? Hvilke etiske overvejelser bør foretages ved en sådan implementering af ASK? Jeg vil forsøge at besvare dette ved at undersøge den internationale litteratur på området. 2. Alternativ og Supplerende Kommunikation (ASK) Alternative og supplerende kommunikation er en overordnet term for metoder til at understøtte kommunikation hos personer med kommunikationshandicap. Personer, der til dagligt indgår i interaktioner med mennesker med kommunikationsvanskeligheder, oplever præcis, hvor besværet en sådan kommunikation kan være. Alt efter individets handicap kan kommunikationen være påvirket forskelligt. Disse kommunikative evner er meget individuelle. Der findes mange forskellige ætiologiske årsager til, at personer kan have kommunikationshandicap og som følge af disse har brug for ASK-metoder eller hjælpemidler. Von Tetzchner & Martinsen 2

3 (2002) deler disse personer op i tre kategorier. Mennesker, der har brug for et middel til at udtrykke sig, individer med behov for støttende sprog og individer med behov for alternativt sprog. Forskellene mellem grupperne er baseret på deres evner til at forstå og udtrykke sig. Nogle forstår meget uden at være i stand til at udtrykke sig. Nogle skal bruge den alternative kommunikation som støtte til at udvikle sprog, andre skal benytte sig af et hjælpemiddel som den primære kommunikationsform hele livet. Pointen med at skelne mellem disse grupper er at kunne individualisere interventionen, så den bliver målrettet lige præcis den enkeltes behov (Von Tetzchner & Martinsen, 2002). Det er vigtigt, at fagligt personale, der til dagligt arbejder med personer med kommunikationshandicap bliver uddannet i betydningen af kontekstuelle faktorer. De skal gøres bevidste om, at de har en stor andel i, om implementeringen af ASK-hjælpemidler og kommunikationen bliver succesfuld. Der er behov for, at ASK-intervention koordineres med andet fagligt personale, der til dagligt arbejder med samme klienter, så disse bliver uddannet og også kan opnå en vellykket kommunikation ved at benytte sig af metoderne og hjælpemidlerne. (Pless & Granlund, 2012; Morris, Dudgeon & Yorkston, 2013). Der er flere faktorer, der kan være medvirkende til, hvor vellykket en kommunikation, der er imellem professionelle og mennesker med kommunikationshandicap. Hvor meget arbejde, der bliver lagt i at skabe og opretholde en meningsfuld kommunikation, professionelles specifikke viden om evner og det kommunikationshandicappede individ, hvor lang tid der er til kommunikationen, samt brugen af ASK-hjælpemidler. Disse faktorer er ikke ens for alle personer med kommunikationsvanskeligheder, så det er vigtigt, at professionelle understøtter disse individer i, at de selv er med til at finde de bedste løsninger på vanskelighederne i hverdagen. I dette fokus bør mere energi rettes mod implementering af ASK-hjælpemidler (Stans, Dalemans, Witte & Beurskans 2013). 3. Verdenssundhedsorganisationen WHO og ICF Med udarbejdelsen af ICF (international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse, og heldbredstilstand) har Verdenssundhedsorganisationen WHO været med til at sætte kontekstuelle faktorer på dagsordenen i forbindelse med arbejdet med personer med forskellige lidelser. Dette er også gældende i arbejdet med børn og voksne med kommunikationsvanskeligheder af forskellig karakter. 3

4 WHO definerer ikke kun et godt helbred eller det at være rask som værende på grund af fraværet af en lidelse, men anskuer også den fuldkomne fysiske, psykologiske og sociale tilstand for at vurdere individets livskvalitet. ICF lægger op til, at man ser på lidelsens ætiologi og indflydelse på individets fysiske funktionsnedsættelser, samt lidelsens betydning for individets deltagelse i livsaktiviteter, deltagelse i samfundet og sociale evner. Derudover lægger ICF-rammen også op til, at der fokuseres på de individuelle og kontekstuelle faktorer, der kan påvirke individets evne eller lyst til at indgå i aktiviteter. Denne multidimensionale bio-psyko-sociale tilgang til personer med bestemte lidelser er måske ny for mange professionelle specialister, der traditionelt set har været vant til at fokusere intervention inden for deres egne faggrænser (Pless & Granlund, 2012). I arbejdet som audiologopæd generelt og med implementering af ASK-hjælpemidler, er det oplagt at være funderet i WHO s ICF model, da denne opfordrer til et universelt, holistisk udgangspunkt i forhold til interventionen i det enkelte individ. Kommunikation er et per definition i samspillet mellem mennesker. Derfor er det oplagt i interventionen med mennesker, der har behov for kommunikativ hjælp at se på holistisk på alle parter samt de kontekstuelle faktorer, der kan være med til at støtte aktiv livsdeltagelse. De miljømæssige faktorer, der kan påvirke livsaktiviteterne er blandt andet adgangen til hjælpemidler, personlig støtte og sociale forhold, støtte og service, andres attituder i forhold til kommunikationshjælpemidler. Personlige faktorer der kan have indflydelse på implementering af ASK er for eksempel, alder, køn vaner, motivation, interesse og accept af ASK-systemer. (Raghavendra, Bornman, Graulund & Björck-Åkesson, 2007). Derudover er målsætning en vigtig del af implementering af ASK-hjælpemidler. Det er vigtigt med specifikke mål med fokus på livsdeltagelse i implementeringen af ask-hjælpemidler og ikke kun på generel sproglig forbedring i et lukket interventionsmiljø. Evnen til at succesfuldt tilpasse sig kommunikationshjælpemidlet er afhængig af, at den viden, der undervises i og som formidles i en intervention, er mulig at overføre til hverdagssituationer, hvor de rent faktisk kan bruges. I denne sammenhæng giver det mening at bruge ICF-konteksten til at specificere individuelle mål i implementeringen af hjælpemidlet (Pless & Granlund, 2012). Det vil sige, at de faglige personer eller andre, der til dagligt er i tæt kontakt med individet med kommunikationshandicappet, ikke sætter sig som mål at implementere ICF-terminologien på et generelt og overordnet niveau. Der er 4

5 behov for individualiserede kontekstafhængige mål med relevans for den hverdag og de specifikke behov personen med kommunikationsvanskelighederne har (Pless & Granlund, 2012). ICF terminologien er en hjælp til audiologopæder og andre, der arbejder med implementering af ASK og IKT hjælpemidler til at fokusere individuelt og holistisk. 4. Implementering af ASK- og IKT hjælpemidler Mennesker med kommunikationshandicap i alle aldre kan have gavn af et ASK-hjælpemiddel. Med afsæt i det individuelle og holistiske personlighedssyn, som ICF-rammen bidrager med, er det muligt at identificere præcis de behov disse mennesker har og tilpasse hjælpen i implementeringsprocessen, så de får den støtte, de har brug for. Grundet individuelle faktorer har nogle brug for mere eller mindre støtte end andre. (Stans et al., 2013; Pless & Granlund, 2012; Baxter et al., 2012; Lacono et al., 2013; Light & McNaughton, 2014; Light & McNaughton, 2013). Teknologien udvikler sig hurtigt og kan nu hjælpe flere mennesker med forskellige individuelle kommunikationsvanskeligheder. Dette kræver dog en specifik viden om kommunikationsvanskeligheder, som audiologopæder besidder. Derfor bør denne gruppe af specialister også i højere grad integreres i den proces, der leder op til, at et ASK- og IKT hjælpemiddel udleveres og implementeres (Baxter, Enderby, Evans & Judge, 2012). Ligeledes beskriver Light & McNaughton (2013) at succesfuld implementering af et kommunikationshjælpemiddel forudsætter specifik viden om motoriske, sensoriske lingvistiske, kognitive processer for at maksimere effekten af kommunikationen samt minimere indlæringsvanskeligheder. Derudover bør det specifikke design af hjælpemidlet også være tænkt ind i den sammenhæng, det skal bruges. Det skal fysisk være muligt og nemt for individet at benytte sig af. Her har fagpersoner en ekspertviden om, hvad der rent fysisk er muligt for personer med specifikke funktionsnedsættelser. Dette er endnu et argument for, at audiologopæder er centrale personer i denne implementeringsproces (Light & McNaughton, 2013). Baxter, Enderby, Evans & Judge (2012) fandt i et reviewstudie, at det er vigtigt i implementeringen af brugen af højteknologiske hjælpemidler, at logopæder og andet personale er bevidste om følgende potentielle barrierer: Hvor let hjælpemidlet er at lære at bruge og benytte til dagligt, hvor pålideligt det er, om det er muligt at få teknisk support, beslutningsprocesser, økonomiske omkostninger, stemmen og sprog på apparatet, hvor lang tid det tager at kommunikere en besked via hjælpemidlet, familiens støtte og syn på hjælpemidlet, måden hvorpå primære kommunikationspartnere svarer og reagerer på kommu- 5

6 nikationen samt viden og evner hos de fagpersoner, der til dagligt arbejder med individet med kommunikationshandicap. Mange af ovenstående barrierer i forbindelse med succesfuld implementering kan undgås ved god og konstruktiv inddragelse af pårørende og andre primære kommunikationspartnere i beslutningsprocessen, hvor man identificerer de kommunikative behov og hvilket hjælpemiddel, der skal bruges (Baxter, Enderby, Evans & Judge, 2012). I forbindelse med implementering af ASK hos børn med kommunikationshandicap har forældrene oftest substantiel og nyttig viden om deres børns styrker og svagheder. Et tæt samarbejde med forældrene kan støtte en succesfuld implementering (Senner, 2011). For nogle kan der måske være brug for flere forskellige ASK hjælpemidler, både højteknologiske, men også analoge og lavteknologiske, alt efter hvilken kontekst personen befinder sig i. Lacono og kolleger (2013) undersøgte i et interviewstudie med 15 voksne med varierende kommunikative behov, behovet og hvor meget de brugte lavteknologisk ASK. Alle 15 deltager brugte fra tid til anden lavteknologiske kommunikationshjælpemidler. Disse varierede meget, alt fra en billedbog til brug af papir og blyant. Nogle havde også højteknologiske hjælpemidler til rådighed, men valgte ikke at bruge dem i visse situationer. Det kunne være fordi, at det var for besværligt, de var løbet tør for strøm, eller at de primære kommunikationspartnere ikke vidste, hvordan man benyttede dem. I studiet konkluderer Lacono et al., at den optimale implementering af ASK hjælpemidler både vedrører højteknologiske og lavteknologiske hjælpemidler alt efter individuelle behov, og at der undervises i brugen af disse. (Lacono, Lyon, Johnson & West, 2013). Personer med svære kommunikationsvanskeligheder bør have adgang til flere ASK metoder og hjælpemidler, for at de kan tilpasse deres kommunikation til de specifikke situationer, de befinder sig i (Light & McNaughton, 2014). Når et hjælpemiddel er blevet implementeret, er der altid den risiko, at det ikke bliver brugt. Dette kan skyldes mange faktorer. Nogle er allerede blevet beskrevet, nemlig manglende undervisning og støtte i implementeringsperioden. Derudover er der stort behov for vedvarende støtte, intervention og teknisk support for at sikre, at IKT-hjælpemidlerne bliver benyttet på lang sigt. Manglende langvarig støtte og opfølgning er årsag til, at nogle hjælpemidler ikke bliver brugt (Johnson, Inglebret, Jones & Ray, 2006). Nogle personer når aldrig så langt med deres højteknologiske hjælpemidler. I et tre årigt studie af 15 personer med svære kommunikationsvanskeligheder fandt Murphy, at implementeringen af højteknologiske hjælpemidler ikke altid var så succesfuld, som man havde regnet med. Dette skyldtes ifølge nogle af deltagernes egne udsagn sværhedsgraden af 6

7 tilegnelsen af brugen af hjælpemidlet. Det var simpelthen for svært at lære at bruge, kombineret med for dårlig undervisning. Derudover gav de deltagerne udtryk for, at det at kommunikere gennem en maskine var socialt distancerende, og det var endnu et argument for, at de ikke ville bruge hjælpemidlet (Murphy, 2004). Udover disse ovenstående forhold er et hjælpemiddel, der ellers bliver brugt, ikke nødvendigvis et kommunikativt vidunder. Nogle mennesker med funktionsnedsættelser, der godt kan finde ud af at bruge ASK hjælpemidler, mangler måske grundlæggende pragmatiske egenskaber, der gør, at de ikke kan bruge redskaberne på de rigtige tidspunkter, og i de rigtige sammenhænge. Derfor bør der for disse mennesker ud over anden intervention også være fokus pragmatiske evner. Personer med ASK kan få meget ud af at træne sociale færdigheder (Senner, 2011). Meningen med ASK interventioner er ifølge Light & McNaughton (2014) at arbejde med udviklingen af tilpas funktionel kommunikation for at støtte personer med komplekse kommunikative behov i udvikling, genopbygning, eller bibeholdelse af kommunikative kompetencer til at udtrykke behov, bibeholde og indgå i sociale relationer samt udveksle information (Light & McNaughton, 2014). 5. Etiske perspektiver Baxter et al. (2012) henviser i deres reviewstudie til FN s Convention of Rights of Persons with Disability (United Nations, 2006), hvori det ifølge Baxter et al. Fremgår, at personer med funktionsnedsættelser har ret til deres foretrukne form for kommunikation, heriblandt retten til alternativ og supplerende kommunikation. Ser man specifikt på børn med kommunikationshandicap, er det nærlæggende at rette opmærksomheden mod Salamanca-erklæringen og handlingsprogrammet for specialundervisning fra verdenskonferencen for specialundervisning1994. Denne erklæring som 92 lande, inklusiv Danmark, tilsluttede sig, fastslår retten til meningsfuld uddannelse for alle, uanset graden af funktionsnedsættelse. Man kan diskutere, om denne lige ret til uddannelse er mulig for børn uden mulighed for at indgå i en succesfuld kommunikativ kontekst (Salamanca Erklæringen og Handlingsprogrammet for Specialundervisning, Vælger man denne anskuelse, kan man sige, at vi som samfund har forpligtet os til, at disse mennesker har ret til en meningsfuld kommunikation. 7

8 Light & McNaughton (2013) advarer om, at et overdrevent fokus på teknologiens formåen kan risikere at negligere mennesket, der skal bruge hjælpemidlet. De beskriver, at der er en risiko for at glæden ved avanceret teknologi, der potentielt kan en masse, og som i teorien ville være meget brugbar, kan risikere at fjerne fokus fra individets behov og dermed funktionaliteten. (Light & McNaughton, 2013). Man kan diskutere, om det er etisk og moralsk forsvarligt at bruge tid og penge på at udlevere et kommunikationshjælpemiddel, hvis ikke der har været fokus på funktionel brug af hjælpemidlet i hverdagen. Hvis ikke der har været fokus på de personlige og kontekstuelle faktorer, så hjælpemidlet er tilpasset den enkeltes behov, og fagligt personale og primære kommunikationspartnere har fået korrekt og tilpas undervisning og støtte i brug af hjælpemidlet, samt forståelse af, hvorfor det er nødvendigt at implementere, så risikerer man, at hjælpemidlet ikke bliver brugt. Det kan være, at det faglige personale synes det er besværligt, og at apparatet ikke bliver ladt op eller lignende. Det kan være hjælpemidlet er for svært at bruge eller at det ikke dækker, de behov der er til stede. Et problem med store konsekvenser er, hvis et hjælpemiddel er blevet implementeret succesfuldt, men ikke bliver brugt. Hvis personen med kommunikationshandicap har et hjælpemiddel til rådighed, men at det på grund af for eksempel manglende forståelse eller manglende uddannelse hos fagligt professionelt personale ikke bliver brugt, så fratager man reelt dette menneske muligheden for at kommunikere. Dette gælder især mennesker med svære kommunikationshandicap. I interaktionen med mennesker med svære kommunikationsvanskeligheder er der et naturligt misforhold. Disse mennesker har naturligt svært ved at blive hørt og selvom der er sket meget teknologisk, så er de stadig i risiko for at blive ekskluderet i sociale sammenhænge på grund af deres vanskeligheder. Normal kommunikation bygger på en gensidig respekt for, at ens kommunikationspartner har noget, der er værd at kommunikere, selv hvis det er svært at få denne værdifulde kommunikation ud, det tager lang tid eller er besværligt at forstå. Selvom der er gjort store teknologiske fremskridt på hjælpemiddelfronten, så når vi kun så langt som vores etiske værdier tillader os (von Tetzchner & Jensen, 1999). 6. Konklusion Det er oplagt at arbejde med ASK i bevidstheden af WHO s ICF terminologi. Den kontekstuelle faktor, miljø, er essentiel for en succesful og meningsfuld implementering af ASK & IKThjælpemidler. Træning, uddannelse og støtte af primære kommunikationspartnere, forældre og 8

9 fagpersonale, er en nøglefaktor i succesfuld implementering af et hjælpemiddel (Stans et al., 2013; Pless & Granlund, 2012; Baxter et al., 2012; Lacono et al., 2013; Johnson et al., 2006; Murphy, 2004; Senner, 2011; Light & McNaughton, 2014; Light & McNaughton, 2013; Morris, Dudgeon & Yorkston, 2013). Derudover er det vigtig, at man fokuserer på de individuelle behov, hvert menneske har. Det gælder både i forhold til personlige faktorer som motivation, hvilke behov personen har til teknologi, samt hvilke funktionelle behov individet har (Stans et al., 2013; Pless & Granlund, 2012; Baxter et al., 2012; Lacono et al., 2013; Light & McNaughton, 2014; Light & McNaughton, 2013). Det er vigtigt, at audiologopæder aktivt indgår i udvikling og implementering af kommunikationshjælpemidler, da dette kræver ekspertviden. Det er vigtigt at sikre sig, at de implementerede hjælpemidler virker og bliver brugt. Der er flere årsager til, at nogle hjælpemidler ikke bliver brugt. Blandt de vigtigste faktorer er dårlig uddannelse og manglende opfølgning. Personlige faktorer kan også spille ind. For eksempel kan det for nogle virke unaturligt og mærkeligt at kommunikere via et hjælpemiddel. Derfor er det også vigtigt at ramme rigtigt med implementeringen af hjælpemidlet fra starten samt uddanne de primære kommunikationspartnere i brugen af det. Flere forskellige typer af ASK-metoder og hjælpemidler kan med fordel implementeres på samme tid, så der er mulighed for at benytte sig af forskellige metoder alt efter behov og kontekst. Audiologopæder har en specifik viden om kommunikative funktionsnedsættelser, og denne viden bør udnyttes. På baggrund af disse vigtige pointer giver det god mening at intervenere med udgangspunkt i ICF-kontekstens holistiske perspektiv. Som von Tetzchner & Jensen (1999) beskrev så bygger normal kommunikation på gensidig respekt. I en normal kommunikation ligger det implicit, at vi respekterer det andet menneskes ytringer og respekterer det andet menneske, som et individ med valide meninger. Målet for kommunikativ intervention generelt, men især når det gælder Alternativ og Supplerende Kommunikation, må være at give mennesker de bedste muligheder for at deltage i kommunikative sammenhænge på lige fod med andre. Det ultimative mål må være at hjælpe personer med svære kommunikative vanskeligheder til at kunne kommunikere funktionelt med andre på en tilfredsstillende måde. Det, at kunne give udtryk for basale behov eller meninger, evnen til at kunne kommunikere, kan anskues som en af de mest basale, men samtidig også mest fundamentale evner for mennesker. Hvis et menneske er afhængig af et hjælpemiddel for at kunne benytte sig af denne essentielle evne, men hjælpemidlet bliver implementeret uden fokus på blandt andet de faktorer, der bliver nævnt i ovenstående afsnit, 9

10 eller det af andre grunde ikke bliver brugt, kan det, sat lidt på spidsen, sammenlignes med, at man fratager personen noget af det mest essentielle ved at være menneske. Kommunikationen og adgangen til blandt andet hjælpemidler bør i denne optik ses som en menneskeret. Man kan i hvert fald diskutere det etisk forsvarlige i at implementere et hjælpemiddel, der så efterfølgende ikke bliver brugt, på grund af for eksempel nyt fagligt personale med manglende uddannelse, eller fordi hjælpemidlet ikke bliver ladt op. Gennemgangen af litteraturen i denne opgave viser, at der er stort fokus at støtte funktionel kommunikation og øge livsdeltagelse for personer med kommunikationsvanskeligheder. Der bliver allerede gjort en god og stor indsats fra mange mennesker og faggruppers side. De fokuspunkter i implementeringen af et hjælpemiddel, der er blevet valgt ud i denne opgave, er eksempler på mulige faldgrupper, som disse mennesker, der i forvejen gør meget, bør være endnu mere fokuserede på. For at mennesker med svære kommunikative vanskeligheder kan blive ligeværdige individer i forhold til personer uden disse vanskeligheder, er der behov for, at de bliver ligestillet i kommunikative sammenhænge. Ikke kun i funktionel forstand, for eksempel ved hjælp af hjælpemidler, men også i etisk forstand. 10

11 7. Litteraturliste Baxter, S., Enderby, P., Evans, P. & Judge, S. (2012). Review. Barriers and facilitators to the use of high-technology augmentative and alternative communication devices: a systematic review and qualitative synthesis. International Journal of Language & Communication Disorders, årgang 47, nr. 2, s Johnson, J. M., Inglebret, E., Jones, C. & Ray, J. (2006). Perspectives of Speech Language Pathologists Regarding Success versus Abandonment of AAC. Augmentative and Alternative Communication, VOL. 22 (2), s Lacono, T., Lyon, K., Johnson, H. & West, D. (2013). Experiences of adults with complex communication needs receiving and using low tech AAC: an Australian context. Disabil Rehabil Assist Technol, 2013; 8(5), s Light, J. & McNaughton D. (2013). Putting People First: Re-Thinking the Role of Technology in Augmentative and Alternative Communication Intervention. Augmentative and Alternative Communication, 2013; 29(4), s Light, J. & McNaughton D. (2014). Communicative Competence for Individuals who require Augmentative and Alternative Communication: A New Definition for a New Era of Communication? Augmentative and Alternative Communication, 2014; 30(1), s Morris, M.A., Dudgeon, B. J., & Yorkston, K. (2013). A qualitative study of adult AAC users experiences communicating with medical providers. Disabil Rehabil Assist Technol, 2013; 8(6), s Murphy, J. (2004). I Prefer Contact This Close : Perceptions of AAC by People with Motor Neurone Disease and their Communication Partners. Augmentative and Alternative Communication, VOL. 20 (4), s Pless, M. & Granlund, M. (2012). Implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) and the ICF Children and Youth Version (ICF-CY) Within the Context of Augmentative and Alternative Communication. Augmentative and Alternative Communication, 2012; 28(1), s Raghavendra, P., Bornman, J., Granlund, M. & Björck-Åkesson, E. (2007). The World Health Organization s International Classification of Functioning, Disability and Health: Implications 11

12 for Clinical and Research Practice in the field of Augmentative and Alternative Communication. Augmentative and Alternative Communication, VOL 23 (4), s Senner, J. E. (2011). Parent Perceptions of Pragmatic Skills in Teens and Young Adults Using AAC. Communication Disorders Quarterly, 32(2), s Stans, S. E. A.; Dalemans, R., de Witte, L. & Beurskens, A. (2013). Challenges in the communication between communication vulnerable people and their social environment: an exploratory qualitative study. Patient Education and Counseling, 92, s Von Tetzchner, S., & Jensen, K. (1999). Interacting with People who have Severe Communication Problems: ethical considerations. International Journal of Disability, Development and Education, årgang 46, nr. 4. Von Tetzchner, S. og Martinsen, H. (2002): Alternativ og supplerende kommunikasjon, Kapitel 3, s Salamanca Erklæringen og Handlingsprogrammet for Specialundervisning, (1994)