Grete Svendsen. Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde

Transkript

1 Grete Svendsen Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde

2 Grete Svendsen Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde En inspirationsbog til sagsbehandlere i det kommunale integrationsarbejde

3 Vil du hjælpe os? Dansk Flygtningehjælp vil gerne vide hvad du synes om vore publikationer. På vores hjemmeside kan du udfylde et spørgeskema om flere af vore publikationer. Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde December 2001 Udgivet af: Dansk Flygtningehjælp Borgergade 10, 3. sal Postboks København K Tlf.: Fax: drc@drc.dk Hjemmeside: Tekst: Grete Svendsen Redaktion: Jens Frederiksen (ansv.) Layout og tryk: Schultz Grafisk Oplag: 2000 ISBN nr.: Forsideillustration: Per H. Bille

4 Indhold Forord Indledning... 8 Metode i socialt arbejde... 9 Flygtninge ressourcer sociale problemer Kriser og traumer Fire sager om traumatiserede flygtninge Om traumatisering Psykiske traumer - lidt historie verdenskrig verdenskrig KZ-syndromet Vietnamkrigen Posttraumatisk stress Øget stress Genoplevelsesfænomener Undgåelsesreaktioner Sårbarhed Posttraumatisk stress en biologisk og psykologisk lidelse Flygtninge og PTSD Konkrete symptomer Den traumatiseredes oplevelse Udvidelse af begrebet posttraumatisk stress Flygtninge og ekstremt posttraumatisk stress Systematisk påført psykisk vold Forsvar - dissociation Helende processer Sikkerhed Generindre og sørge Genskabe forbindelser Forslag til konkrete tiltag Hvornår skal der henvises til behandling? Hvem kan man henvise til? Nytter det? Traumatiserede familier og børn Flygtningefamilier Kommunikationen Ændrede levevilkår Flugten

5 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde Ophold i asylcenter Familiedynamikken Den traumatiserede familie Sekundær traumatisering Flygtningebørn Flygtningebørns oplevelser før de kommer til Danmark Flygtningebørn i Danmark Børn og posttraumatisk stress Konkrete symptomer Hvad har traumatiserede børn brug for? Sikkerhed Information og ny balance Tryghed og struktur Kulturel identitet Aktiviteter Dialog Familiehistorie Behandling Uledsagede flygtningebørn Videnscenter om Flygtningebørn i Danmark Rådgiverrollen En god rådgiver Udfordringer til rådgiverrollen Faglighed værdier Kulturopfattelse Hvad er kultur? Flygtninges kulturelle bagage Rådgivning hvordan? Individualisme Sagsbehandleren hvad kan hun? Information og atter information på eget sprog Identifikation af særlige problemer Uden netværk Traumer Et engagerende arbejdsfelt Officielle målsætninger samfundets holdning Udbrændthed Hvorfor sker det? Sekundær traumatisering

6 Indhold Hvordan forebygge udbrændthed og sekundær traumatisering og fremme faglig udvikling Om tolkning Hvorfor bruge tolk? Samarbejde med tolk en særlig måde at kommunikere på Tolkeprocessen Krav til sagsbehandler og tolk Tolkning i længerevarende forløb Hvad siger loven om tolkning? Forvaltningsloven Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område Retsplejeloven Sygesikringsloven Om det offentliges forpligtelse til at bruge tolk Praktiske råd Afslutning Litteratur Anvendt litteratur Supplerende litteratur

7 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde Forord Denne publikation handler om den traumatiserede flygtning og flygtningefamilie og henvender sig først og fremmest til sagsbehandlere i kommunalt regi. Viden om traumer er vigtig for, at sagsbehandleren kan tilbyde flygtningene den rette hjælp indenfor sagsbehandlingens rammer og vurdere, hvornår en flygtning har brug for hjælp fra andre faggrupper. Vi håber, at publikationen kan opmuntre og inspirere til diskussioner om faget og videre udvikling indenfor flygtningeområdet. Dette synes særligt nødvendigt i en tid, hvor såvel flygtninge som flygtningemedarbejdere påvirkes af stormfulde og ofte unuancerede debatter i medierne. Publikationen er den sidste af en række udgivelser i Dansk Flygtningehjælps Psykosociale Projekt. Projektet, der blev finansieret af Indenrigsministeriets Forsøgsmidler, var 2-årigt og sluttede i juli Det var projektets formål gennem en række aktiviteter at have fokus på traumatiserede flygtninge og deres særlige behov. En af aktiviteterne var tilbud til kommunernes sagsbehandlere om undervisning over 2 temadage med titlen: Introduktion til arbejdet med traumatiserede flygtninge. Undervisningen fandt sted i alle amter i perioden januar 2000 til december I alt deltog 558 sagsbehandlere fra 164 kommuner. Projektets 2 medarbejdere: antropolog Claus Habenicht Larsen og socialrådgiver/psykoterapeut Grete Svendsen forestod undervisningen, mens den praktiske tilrettelæggelse af dagene blev varetaget af projektets 3 praktikanter: Jacob Rasmussen, Katrine Krogh Jacobsen og Toke Trolborg Jensen. De undervisningsoplæg, der blev anvendt på temadagene, mødet med de mange sagsbehandlere fra hele landet og erfaringer i øvrigt fra flygtningearbejdet gennem mange år er baggrunden for publikationens indhold. Et særligt bidrag er ydet af 4 flygtninge og deres sagsbehandlere. Flygtningene har ladet sig interviewe om, hvordan de har oplevet mødet med det danske offentlige system, og sagsbehandlerne har leveret de beskrevne sager og sammen med projektets medarbejdere indgået i et par inspirationsdage med socialrådgiver, cand.scient.soc. Marianne Skytte og socialrådgiver, psykoterapeut Susanne Bang. Disse dage havde fokus på de konkrete problemstillinger i sagerne og er baggrunden for kommentarerne til sagerne. Projektets medarbejder Anja Kublitz står for den skriftlige bearbejdning af sagsbeskrivelserne og forarbejdet til interview med flygtningene, mens Toke Trolborg Jensen har foretaget interview. Vi takker de 4 flygtninge for deres bidrag. Det skal bemærkes, at når flygtningene udtaler sig om mødet med det danske, offentlige system, udtaler de sig bredt om mødet med flere myndigheder og personer. 6

8 Forord Publikationen har fokus på den traumatiserede flygtning og flygtningefamilie. Derved adskiller den sig fra og er et supplement til den bredere beskrivelse af det sociale arbejde med flygtninge i min bog Flygtninge og det psykosociale arbejde, udgivet af Mellemfolkeligt Samvirke og OASIS i Det er vores erfaring, at der hos sagsbehandlere er stor interesse for litteratur om alle aspekter af flygtningearbejdet. Derfor bringes der udover litteraturlisten over de artikler og bøger, der refereres til i teksten, en supplerende litteraturliste over anbefalet litteratur. Jens Frederiksen Afdelingsleder Grete Svendsen socialrådgiver og psykoterapeut 7

9 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde 1. Indledning Kundskaber, metode, holdninger Det vurderes, at 20 30% af de flygtninge, der kommer til Danmark, er traumatiserede. Derfor er viden om traumer vigtig, så sagsbehandleren kan tilbyde flygtningene den rette hjælp indenfor sagsbehandlingens rammer, ligesom det er vigtigt, at sagsbehandleren kan vurdere, hvornår en flygtning har brug for anden hjælp og derfor må henvises til andre fagfolk. Sagsbehandleren skal også være opmærksom på et andet aspekt ved traumatisering; nemlig de store modsætninger som synes at høre til traumets natur. Vi på én gang tiltrækkes og frastødes af voldsomme begivenheder og deres virkninger. Vi gør os mange tanker om, hvordan man dog overlever koncentrationslejrophold. Vi ønsker måske at yde mere end det allerbedste, vi kan, for at råde bod på verdens uretfærdigheder, og vi mærker måske en særlig byrde, nogle gange stor hjælpeløshed hos os selv i de tunge flygtningesager. For hver enkelt af os vil disse og mange andre forhold spille ind på det faglige arbejde og på vores personlige håndtering heraf. Derfor er det vigtigt at forstå, hvad traumatisering er og gør ved mennesket. Som sagsbehandler kan man føle sig overvældet over flygtningesagerne, som betegnes som tungere og anderledes end sager med danske klienter. Spørgsmålene melder sig derfor: Kan man overhovedet nå hinanden på tværs af kulturer? Tør man nærme sig en flygtning, der har været udsat for tortur? Hvordan undgår man at blive overvældet over verdens ondskab? Det er ikke så mærkeligt, at der undertiden efterlyses særlige metoder og redskaber i arbejdet med flygtninge: metoder som skulle gøre det lettere at overkomme kulturelle forskelle og nemmere at klare konfrontationen med den sorg og de lidelser, som er en del af flygtningenes liv. Men fundamentalt er de faglige problemstillinger og dilemmaer i det sociale arbejde med flygtninge oftest de samme som i arbejdet med danske klienter. Flygtningene kender imidlertid ikke vores kompetence og rolle, de stiller spørgsmål og sætter undertiden de generelle faglige problemstillinger på spidsen. Vi sættes derfor i situationer, hvor det, vi sædvanligvis betragter som indlysende, ikke nødvendigvis er det for andre. Fremfor at tale om en ny metode i socialt arbejde med flygtninge er der snarere behov for skærpet fokus på de almindeligt brugte metoder, for viden bl.a. om traumatisering samt behov for en høj grad af bevidsthed om egne værdier, arbejdspladsens holdninger og den professionelle rolle i forhold til flygtninge. 8

10 Indledning Metode i socialt arbejde Tidligere d.v.s. i 1960-erne og 70-erne talte man på forskellig måde om metode i socialt arbejde. Inspireret af de engelsktalende landes traditioner talte man om forskellige metoder alt efter, om det sociale arbejde rettede sig mod individet og familien, mod gruppen eller lokalsamfundet, eller om det drejede sig om administration eller forskning. Senere blev man optaget af at forsøge at integrere metoderne i én samlet model for alt socialt arbejde. I fagkredse arbejdede man på at udvikle professionen og styrke socialrådgivernes følelse af fælles identitet. Et af resultaterne heraf var udviklingen af fælleselementerne: Etik, helhedssyn, kontakt og kommunikation samt systematisk tænkning og handling. Marianne Skytte har i sit paper Fælleselementerne kundskabsgrundlaget for socialrådgiverfaget i Danmark i et professionsteoretisk perspektiv (1) argumenteret for et andet metodebegreb udfra en forståelse af, at det er vigtigere at sætte fokus på udviklingen af kundskabsgrundlaget i socialt arbejde end at fastholde én faglig identitet for landets socialrådgivere. Hun refererer til professor Sune Sunessons definition fra Han siger: Jeg vil definere metode i socialt arbejde som en bevidst måde at anvende visse arbejdsredskaber og tiltag på i forhold til klienter eller sociale systemer, som man forstår sig på, eller hvis tilstand man i det mindste tror, man kender, hvor man har en hensigt med sit arbejde og en antagelse om på hvilken måde det, at man griber ind, vil komme til at forandre situationen for de mennesker, man arbejder med. Dette metodebegreb stiller krav til os om at have overvejet og kunne tydeliggøre følgende elementer: 1: Forståelse af problemerne, kundskaber og indsigt 2: hensigten med arbejdet 3: antagelse om, hvad der skaber forandring 4: bevidst måde at anvende arbejdsredskaber og tiltag på i forhold til klienter eller sociale systemer. Forståelse af problemerne, kundskaber og indsigt er vigtige elementer i Sunessons definition på metode i socialt arbejde. Forståelse af problemerne hænger uløseligt sammen med den enkelte sagsbehandlers menneske- og samfundssyn. Som professionelle er vi selv en del af den sociale virkelighed i Danmark, vi har vores eget værdigrundlag og træffer hver vore valg. Det kan ikke være anderledes, men det professionelle krav til os er at være bevidst herom, så ubevidste og/eller uudtalte valg ikke kommer til at fremstå som objektive sandheder. 9

11 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde Forståelse af problemerne, kundskaber og indsigt er således nødvendige forudsætninger for at arbejde metodisk i socialt arbejde, uanset hvem målgruppen er. En af udfordringerne i det sociale arbejde med flygtninge består vel netop i, at vi af indlysende grunde ikke kan have den umiddelbare forståelse af klienten eller hans familie, som vi tror, vi har, når det gælder danske klienter. Vi er nødt til at være mere undersøgende og nysgerrige, og vi er nødt til at forholde os til, hvordan flygtningen selv oplever sine problemer. Flygtninge ressourcer sociale problemer Flygtninge kommer til Danmark med vidt forskellige baggrunde og forskellige ressourcer. Fælles for dem er imidlertid, at de har overlevet vanskelige tider i deres hjemlande, at de har klaret at flygte og orket at tænke på en ny fremtid med de udfordringer, det måtte indebære. Til de fælles vilkår for flygtninge, der kommer til Danmark hører, at de ikke kan sproget, at de ikke kender samfundet, ikke har nogen bolig, ikke har noget forsørgelsesgrundlag. Disse forhold retfærdiggør imidlertid ikke at kalde flygtninge for et socialt problem, hvorimod de naturligvis tilsiger, at der gøres særlige indsatser for på disse punkter at bringe flygtningene på lige fod med landets øvrige borgere. Nogle flygtninge har sociale problemer, bor dårligt, er arbejdsløse, har problemer i familien, magter ikke opdragelsen af deres børn m.v. Disse flygtninge har brug for det sociale hjælpeapparat på linje med danske borgere med sociale problemer. Også nogle af de traumatiserede flygtninge har brug for særlig støtte oftest fra flere forskellige faggrupper. Lis Hillgaard, socialrådgiver og i årevis knyttet til socialrådgiveruddannelsen flere steder i landet opfordrer i bogen Udfordringer i socialt arbejde med flygtninge (2) til at skelne mellem a) flygtninge flest, som nok har besværligheder, men som alligevel har så mange kræfter, at de kan forholde sig til problemerne og komme videre i de nye rammer. Disse flygtninge har hovedsagelig brug for generel information om sociale forhold og samfundsforhold og almindelig rådgivning og vejledning i øvrigt, b) en mindre gruppe, som har været udsat for så traumatiske oplevelser, at ressourcerne ikke umiddelbart rækker, eller hvis modstandskraft fysisk / psykisk af andre grunde er mindre. De har brug for en specifik, individuel indsats og skal derfor have en særlig social og / eller anden faglig hjælp udover den generelle indsats. Sagsbehandleren skal således have fokus på den individuelle flygtning, hans historie, nuværende livssituation og problemer og have kundskaber om og indsigt i flygtninges generelle forhold og vilkår. Dermed er socialt arbejde med flygtninge ikke væsensforskelligt fra arbejdet med alle andre klienter. 10

12 Indledning Kriser og traumer Til alle flygtninges vilkår hører, at de lever i eksil. Eksiltilværelsen er at ligne med én lang omstillingsproces fra det naturlige, vante, forståelige til det uvante, uforståelige og uforudsigelige. Hvor livet før flugten havde en vis kontinuitet, er eksilet et radikalt brud i flygtningens livshistorie, brud i selvopfattelsen og opfattelsen af egen samfundsrolle. Flygtningens livserfaring bliver opdelt i før og efter eksilet. Mange flygtninge har en lang række tab bag sig. Tabene er omfattende og tilmed ofte sket så hurtigt efter hinanden, at der ikke har været nogen mulighed for en efterfølgende naturlig sorgproces. Flygtningens første lange tid i Danmark præges derfor af, at tabene bliver tydeligere og tydeligere. Det er en periode med ubalance og sorg over tabene. Omstillingsprocessen tager tid. Hvor lang tid er en individuel sag, men flere flygtninge, som har boet i Danmark i mange år, siger, at der går op mod år, før der er nogenlunde balance i tilværelsen igen. Derudover oplever flygtninge som alle andre mennesker skilsmisser, ulykker, dødsfald m.v. Der er her tale om tab, som medfører almenmenneskelige krisereaktioner, og som ikke er knyttet specifikt til det at være flygtning. Noget andet er, at sorgen er sværere at bære, når man lever i eksil, og det sædvanlige familie- og vennenetværk ikke er tilgængeligt. Eksilet og dets udfordringer behandles mere udførligt bl.a. i Julio Arenas red.: Flygtninges psykiske kriser (3) og i Flygtninge og det psykosociale arbejde (4). Til mange flygtninges vilkår hører endelig, at de kommer hertil med en traumatisk baggrund, og at de psykiske og fysiske symptomer herefter varer ved langt ind i eksiltilværelsen, - for nogle resten af livet. Vi skal derfor bl.a. have kundskab om flygtninges traumatisering og om rollen som sagsbehandler, der udfordres på særlige måder i flygtningearbejdet. Det søger denne publikation at bidrage til. Fire sager om traumatiserede flygtninge Ét er at kende til teorier om traumatisering, et andet er at arbejde med traumatiserede flygtninge i praksis. Derfor vil vi beskrive og kommentere fire sager, der alle belyser forskellige aspekter af traumatisering som fysiske smerter, koncentrationsbesvær og depressioner. Sagerne er gengivet anonymiseret. De er eksempler på konkrete flygtninges baggrunde og aktuelle livssituationer. Sagerne giver et indblik i de fysiske og psykiske symptomer på traumatisering, som mange flygtninge kæmper med og viser, hvordan symptomerne eksisterer sideløbende og i samspil med andre problemstillinger som familiesammenføring, marginalisering og diskrimination i Danmark. De udvalgte sager illustrerer, at samtidig med at man må være opmærksom på psykiske og fysiske følger efter traumatiske begivenheder, skal man også være varsom med at reducere andre problemstillinger til et 11

13 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde spørgsmål om traumatisering. Åbenlyse overgreb som tortur og fængsling er ofte kun en del af flygtningenes historie. Mange flygtninge oplever ensomheden og det manglende netværk i Danmark som mindst ligeså presserende problemer. Når man arbejder med traumatiserede flygtninge er det derfor vigtigt, at man anvender en bred tilgang og både medtænker flygtningenes aktuelle helbredstilstand og de sociale, politiske og kulturelle forhold, der indvirker på den enkelte flygtnings historie. Hvilke ressourcer, flygtningene har til at takle deres aktuelle problemstillinger, afhænger ikke blot af, hvad de har oplevet, før de kom til Danmark, men også af hvordan de bliver modtaget her. Groft skitseret kan man nævne følgende faser, som flygtninge ofte vil have gennemlevet, og som optræder i de fire sager: Konflikter i hjemlandet: Mange flygtninge kommer fra områder med krig, organiseret vold eller et totalitært styre. Miljøer der er karakteriseret ved vold, utryghed og som regel mistillid til andre mennesker. Flugten: De har måtte flygte fra deres hjem og har ofte efterladt nære slægtninge og venner. Ophold i flygtningelejr: Flere har måtte tilbringe længere tid i flygtningelejre i nabolandene. Ophold der er karakteriseret ved uvished om fremtiden og i visse tilfælde også meget vanskelige levevilkår og overgreb. Præasylfasen: Præasylfasen varer fra flere måneder til år og kan indebære ophold i flere forskellige asylcentre. Perioden er karakteriseret ved uvished om fremtiden, magtesløshed samt mangel på privatliv. Eksiltilværelsen: Når flygtningene først får asyl, bliver de konfronteret med de problematikker, der er forbundet med at leve i eksil, herunder tab af status, manglende kendskab til sprog og kulturelle koder, manglende netværk, marginalisering og eventuelt diskrimination. I sagerne, som bringes i afsnit 2, 3 og 4, har vi forsøgt at rekonstruere flygtningenes historier, så man kan se, hvordan de forskellige faser indvirker på den enkelte flygtnings aktuelle situation og selve sagsforløbet. Efter beskrivelsen af hver sag bringer vi nogle overvejelser knyttet til sagen. Som nævnt i forordet er sagerne diskuteret med de respektive sagsbehandlere og de to undervisere. Mange flygtningerelaterede temaer blev drøftet. Vi har valgt at kommentere et par problemstillinger i hver sag, som enten repræsenterer en problematik, der er speciel for flygtninge, eller som træder særligt markant frem i flygtningesager. Kommentarerne står således for vores regning. Sagerne rummer naturligvis mange flere detaljer og aspekter end det, der er beskrevet. De respektive sagsbehandlere har alle haft lange samarbejdsforløb med flygtningene. Vi ønsker derfor at understrege, at hensigten med kommentarerne er at trække forskellige problemstillinger frem og gøre dem og eventuelle dilemmaer 12

14 Indledning tydelige, hvorved det langt mere nuancerede samarbejde mellem flygtning og sagsbehandler ikke kan ydes fuld retfærdighed. Endelig bringer vi uddrag af interview med flygtningene selv. Vi har blandt andet spurgt dem om, hvilke forventninger de havde til Danmark, og hvordan de har oplevet deres møde med det danske offentlige system. For langt de fleste flygtninge er det første gang, de stifter bekendtskab med et velfærdssystem som det danske. Et system, der både fungerer som forsørger, men som også griber ind i flygtningenes privatliv og bestemmer, hvor de må bo, hvilken undervisning de skal følge o.s.v. Ved at spørge til flygtningenes egne erfaringer ønsker vi at give læserne mulighed for at betragte situationen med flygtningenes øjne. 13

15 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde 2. Om traumatisering Til alle tider har mennesket været optaget af at beskytte sig mod farer, der kunne true livet eller på anden måde sætte eksistensen på spil, ligesom det til alle tider har været essentielt for mennesket at skabe sig en tilværelse, hvor de mest grundlæggende behov som husly, føde og sikkerhed er tilstede. Traumer kompromitterer disse formål med livet ved at sætte spørgsmålstegn ved eller direkte ødelægge menneskets følelse af fysisk, psykisk og social integritet. Ordet traume er græsk og betyder sår. I faglitteraturen benyttes begrebet traume både til at beskrive den fysiske og/eller psykiske reaktion på voldsomme begivenheder og til at beskrive de begivenheder, der fører til reaktionen. For at undgå denne forvirring benyttes ordet traume i det følgende til at betegne enhver form for følger efter en voldsom begivenhed. En voldsom begivenhed betegnes som traumatisk, når den medfører eller kan medføre et traume. Karakteristisk for traumatiske begivenheder er, at de involverer: Andres død eller trussel om egen eller andres død Alvorlig skade eller trussel herom Overskriden af ens egen eller andres fysiske og/eller psykiske integritet eller - trussel herom Eksempler på begivenheder, som kan medføre traumer, er: Naturkatastrofer, ildebrande, skibskatastrofer, voldtægt, gidseltagning m.m. Disse begivenheder finder som regel sted over kortere tid. Hvorimod fængsling, tortur, ophold i koncentrationslejr, etnisk udrensning og andre former for organiseret vold oftest finder sted over længere tid. Flygtninge har i deres hjemlande og måske også på flugt levet under livsbetingelser, som WHO (1986) betegner organiseret vold (1). Begrebet defineres på denne måde: Et forhold mellem mennesker, hvor en organiseret gruppe påfører andre mennesker en signifikant, unødvendig smerte og lidelse, udfra en erklæret eller indirekte strategi og/eller system af idéer og holdninger. Det omfatter enhver voldelig handling, som er uacceptabel efter almindelig menneskelig standard, og som berører ofrets følelser. Virkningerne efter at have levet i et samfund med organiseret vold, og overlevet, er fysiske og psykiske traumer. 14

16 Om traumatisering I mange år har man kendt til sådanne fysiske og psykiske traumer, men som beskrevet af den amerikanske psykiater Judith Lewis Herman i hendes bog I voldens kølvand (2) er studierne i hvert fald af de psykiske traumer en såkaldt glemt historie. Studierne er primært sket i tilknytning til krige og har udover de fysiske skader - fokuseret på krigenes psykiske følger for soldater og fanger. Når der tales om en glemt historie, er det, fordi historien er præget af episodiske hukommelsestab. Perioder med stor undersøgelsesaktivitet har vekslet med perioder, hvor alt er gået i glemmebogen. Denne svingen mellem påtrængenhed og undgåelse henfører Judith Herman til traumets dialektik: både på det personlige, det interpersonelle og det samfundsmæssige plan rummer reaktionerne på traumatiske begivenheder store modsætninger. Psykiske traumer lidt historie I de seneste år har traumatologien, læren om traumer, dog undergået en stor og vedholdende udvikling. Fagfolk fra mange forskellige områder har beskæftiget sig med beskrivelser og modeller, der skulle øge forståelsen for traumer, og selve begrebet er blevet udvidet fra snævrere medicinske/psykiatriske og psykologiske synsvinkler til mere komplekse omfattende såvel biologiske, psykologiske/eksistentielle som sociale områder. Stadig nye facetter føjes til, som øger forståelsen for, hvad der sker med mennesker under og efter farefulde situationer. Intet tyder på, at det sidste ord er sagt herom på nuværende tidspunkt. Forskellige faggrupper beskriver de samme fænomener udfra forskellige synsvinkler og med forskellige ord. Én bestemt model eller beskrivelse er at sammenligne med et landkort, der dækker en del af feltet. Flere landkort dækker et bredere felt. I et forsøg på at antyde kompleksiteten bringes nedenfor et kort historisk rids over traumatologiens udvikling (2) for med det som afsæt at se på de nyere perspektiver. 1. verdenskrig Studierne af de psykiske traumer tog for alvor fat efter 1. verdenskrig, hvor overlevende soldater udviste symptomer, som hidtil mest havde hørt datidens såkaldt hysteriske kvinder til. De var irritable, vrede, triste, isolerede sig og udviste forskellige andre symptomer, som ikke forventedes af en stærk soldat. Symptomerne blev dengang betragtet som følge af hjernerystelse ved granateksplosioner, og tilstanden benævntes granatchock. Man betragtede granatchock som en fysisk sygdom. Senere undersøgelser viste dog, at de samme symptomer fandtes hos soldater, der ikke havde været udsat for fysiske traumer under krigen, hvorfor man udledte, at der var tale om reaktioner på psykiske belastninger. Og så kaldte man tilstanden for krigsneurose. Når ikke alle soldater fik en krigsneurose, konkluderede man, at de soldater, der fik psykiske symptomer, måtte have en særlig 15

17 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde skrøbelig karakter. I øvrigt var hjertesymptomer det, der senere blev beskrevet som ét af de helt fremtrædende symptomer som følge af krigen. Så glemte man krigens virkninger. Den amerikanske psykiater Abram Kardiner blev banebrydende indenfor traumatologien. Han behandlede krigsveteraner fra 1. verdenskrig og var dybt bekymret over, hvor dårligt de havde det, og hvor svært han syntes, det var at hjælpe dem. Som den første beskrev han i The Traumatic Neuroses of War, 1941, soldaternes symtomer på det fysiske, psykiske og sociale niveau og så den dynamiske forbindelse mellem symptomer og de forudgående begivenheder. Kardiners studier blev forløberen for den senere beskrivelse af den post-traumatiske stress forstyrrelse. 2. verdenskrig Efter 2. verdenskrig steg interessen igen for de psykiske traumer. I adskillige studier blev ny viden føjet til, bl.a. at jo mere intens kamp soldaterne havde deltaget i, jo flere psykiske skader, og jo længere kampene varede, jo flere sammenbrud. Jo flere døde, nære soldaterkammerater, jo flere sammenbrud. Men som det var tilfældet under 1. verdenskrig, anerkendte man kun tøvende de psykiske følger af krigen. I denne krig var mave/tarmsygdomme de fremherskende fysiske symptomer. Som Kardiners bog fra 1941 blev klassikeren efter 1. verdenskrig, var klassikeren efter 2. verdenskrig Ginker & Spiegel s Men under Stress, 1945, hvori de ligesom Kardiner beskriver en stor variation af psykiske og psykosomatiske symptomer og problemer med at tilpasse sig forholdene efter krigen. Symptomer som udmattelse, frygt, intense somatiske symptomer, vredesudbrud, der dannede flydende og foranderlige kliniske billeder, som blandede sig med kendte psykiatriske syndromer og alligevel var forskellige derfra. Efter 2. verdenskrig blev man for første gang for alvor opmærksom på krigens psykiske virkninger. KZ-syndromet I Skandinavien gennemførtes flere undersøgelser af helbredstilstanden hos de overlevende efter koncentrationslejrophold i Tyskland. I disse undersøgelser fandt man et sygdomsbillede, som betegnedes KZ-syndromet. Det omfatter et kompleks af symptomer af både fysisk, psykisk og social art, som varigt og ensartet præger tidligere udhungrede fanger. De enkelte symptomer er ukarakteristiske og peger ikke på en bestemt sygdom. Men symptombilledernes lighed fra person til person berettiger til betegnelsen syndrom. De vigtigste fysiske symptomer er træthed, hovedpine og svimmelhed. De psykiske symptomer er bl.a. angst, søvnløshed og mareridt, hukommelsessvækkelse, svigtende koncentrationsevne, rastløshed, vrede, 16

18 Om traumatisering irritabilitet og tristhed. I Danmark resulterede undersøgelserne i, at det offentlige vedtog en lov om erstatning til besættelsestidens ofre, hvorefter der udbetaltes økonomisk kompensation, når det måtte konstateres, at de tidligere fangers erhvervsevne varigt var forringet. De psykiske skader blev der ikke taget hånd om, - mange tidligere koncentrationslejrfanger har efterfølgende levet et liv med stærkt forringet livskvalitet p.g.a. vedvarende symptomer som bl.a. angst, mareridt og depression. Ydermere synes der at være en tendens til, at symptomerne dukker op igen med større styrke hos de overlevende, når de bliver ældre. Nu kan de ikke stifte familie og gå på arbejde, som de kunne dengang efter krigen, og som bidrog til at genskabe meningen med livet. Det synes som om, alderens skrøbelighed undergraver de psykiske forsvar, som hidtil har fungeret. Vietnamkrigen Først med Vietnamkrigen kom der for alvor gang i systematiske undersøgelser af de vedvarende virkninger efter krigshandlinger. En medvirkende faktor hertil var presset fra de amerikanske vietnamveteraners egne organisationer: De krævede officiel anerkendelse for deres psykiske smerte og behandling for deres symptomer og ville ikke finde sig i samfundets tilbøjelighed til glemsel. Derved opstod begrebet posttraumatisk stress, som gav soldaterne en ramme, indenfor hvilken deres sorg og lidelse kunne erkendes såvel medicinsk som juridisk. Undersøgelserne bekræftede det, man havde fundet efter begge verdenskrige, at symptomer og sygdomme kunne bryde ud hos soldaterne i måneder og år efter hjemkomsten, og at symptomerne i nogle tilfælde kunne vare ved usvækkede i 30 år eller mere. Studierne føjede yderligere til, hvorledes den oplevede grusomhed og demoralisering prægede soldaterne, og at de brugte en overvældende mængde narkotiske stoffer velnok i et forsøg på at dæmpe symptomerne og holde tilværelsen ud. Posttraumatisk stress I 1980 blev det psykologiske traumes karakteristika optaget i The American Psychiatric Association s diagnoseliste under benævnelsen Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Som det er tilfældet med KZ-syndromet, er også PTSD et symptomkompleks, et syndrom, og ikke en sygdom i traditionel forstand. Syndromet beskriver de psykiske følger efter ganske ekstraordinære begivenheder eller meget stressfyldte livsomstændigheder, som ville medføre symptomer hos næsten alle, der oplever dem. Efterfølgende har det vist sig, at PTSD er ufuldstændig til beskrivelse af de menneskers lidelser, som har været i krig, fangenskab eller på anden måde udsat for andre menneskers ondskab. Derfor tales der i disse tilfælde om ekstremt posttraumatisk stress. Herom senere. 17

19 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde I 1994 udkom WHO s klassifikation og diagnostiske kriterier (ICD-10) (3). Her betegnes følgerne efter traumatiske begivenheder som den posttraumatiske belastningsreaktion : En tilstand der opstår som forsinket eller protraheret (langvarig) reaktion på en traumatisk begivenhed eller situation, af kortere eller længere varighed, af en exceptionel truende eller katastrofeagtig natur, som vil medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver. I PTSD og WHO s klassifikation er det essentielle indhold nogenlunde det samme. Posttraumatisk stress kan herefter forstås som en psykologisk og fysiologisk lidelse, som rummer følelser af intens frygt, hjælpeløshed, tab af kontrol og trussel om tilintetgørelse. Både kroppen og psyken vil reagere på traumatiske begivenheder med hypersensivitet med såvel konstant forøget stress som psykiske og eksistentielle problemer til følge. De mange forskellige symptomer på posttraumatisk stress falder i 3 hovedkategorier: øget stress genoplevelsesfænomener og undgåelsesreaktioner. Øget stress Efter en traumatisk oplevelse synes menneskets fysiologiske beredskab at komme i permanent alarmberedskab, som om faren hvert øjeblik kunne vende tilbage. Dette giver sig udslag på mange forskellige måder. Den traumatiserede er længere om at falde i søvn og sover mere afbrudt, end han har gjort før. Han har svært ved at koncentrere sig og er mere følsom overfor støj. Særligt kan støj, der minder om omstændighederne ved den traumatiske begivenhed, udløse angst og fysiologiske reaktioner som forøget hjertebanken, sveden m.v. Dertil kommer stærkt forøget irritabilitet og vredesudbrud. Genoplevelsesfænomener Den traumatiserede genoplever ofte på forskellige måder den traumatiske hændelse. Det føles, som om begivenheden hele tiden gentages i nutiden. Det kan ske gennem gentagne mareridt eller ved en lille, tilsyneladende ubetydelig påmindelse, som fremkalder erindringer om begivenheden med hele dens oprindelige livagtighed og følelsesmæssige styrke. Undertiden er sådanne erindringer ledsaget af 18

20 Om traumatisering meget kraftige sanseindtryk: lugte, farver m.v., som var knyttet til den oprindelige hændelse. Disse fænomener benævnes flash-backs og er særdeles angstfremkaldende, da det for en stund kan være svært at skelne fortid fra nutid. Ved genoplevelserne bringes den traumatiserede så at sige tilbage til den traumatiske situation. Da dette er angstprovokerende og følelsesmæssigt meget smertefuldt, vil den traumatiserede forsøge at undgå disse genoplevelser. Forsvaret mod genoplevelser er undgåelsesreaktioner. Undgåelsesreaktioner Undgåelse er en naturlig forsvarsmekanisme. Undgåelse betyder, at den traumatiserede forsøger at undgå tanker og følelser forbundet med den traumatiske hændelse og forsøger at undgå aktiviteter, situationer og relationer, som kan minde om begivenhederne. Dette kan føre til, at den traumatiserede indskrænker sin tilværelse i et forsøg på at opnå en vis fornemmelse af sikkerhed og få styr på angsten. Denne isoleren sig medfører, at den traumatiserede mister kontakten med andre mennesker. Man kan sige, at undgåelsesreaktioner, til trods for at de er udtryk for forsøg på at forsvare sig mod en overvældende følelsesmæssig tilstand, har en høj pris i form af forringet livskvalitet. Judith Herman beskriver (2), hvordan der i kølvandet på en oplevelse, hvor man har været i overvældende fare, netop indgår disse to modstridende reaktioner: genoplevelse og undgåelse i en frem- og tilbagesvingende rytme. Den traumatiserede er fanget mellem to yderligheder, enten nærmest hukommelsestab overfor eller genoplevelse af traumet, mellem bølger af stærke, overvældende følelser og tilstande af psykisk følelsesløshed. Denne mangel på stabilitet forstærker den traumatiseredes følelse af hjælpeløshed. Sårbarhed Det er netop karakteristisk for posttraumatisk stress, at den væsentligste faktor for psykiske problemers opståen er selve den traumatiske begivenheds karakter. Træk ved personligheden tæller mindre, når talen er om så overvældende begivenheder. Det vil sige, at intet menneske er immunt, hvis det udsættes for en alvorlig traumatisk begivenhed. Jo voldsommere begivenhederne er, jo længere tid de strækker sig over, jo flere efterfølgende problemer. Selvom det generelt forholder sig sådan, spiller individuelle forskelle også en vigtig rolle for den form, de psykiske problemer vil antage. Alt andet lige øger personlige ressourcer, et godt netværk og muligheden for at vende tilbage til et meningsfuldt liv chancerne for en rimelig tilværelse senere hen. 19

21 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde Børn og unge udgør en særlig sårbar gruppe, da de i forhold til voksne er endnu mere magtesløse overfor traumatiske hændelser og i forvejen er i en sårbar periode af deres liv. Også ældre med et svækket fysisk og psykisk forsvarsberedskab og mennesker, som før traumatiseringen har haft psykiske problemer, løber en større risiko for at udvikle alvorlige posttraumatiske stress forstyrrelser. Det kan derfor ikke undre, at modne mennesker med et i forvejen tilfredsstillende socialt, familie- og arbejdsmæssigt liv, synes at klare sig bedre end andre med dårligere vilkår. Dette gælder også de mennesker, der havde et formål med de aktiviteter, der førte til traumer, og som kendte risikoen derved. Disse ofte politisk tænkende og arbejdende eller religiøse mennesker synes at være bedre rustet overfor overgreb. Posttraumatisk stress en biologisk og psykologisk lidelse Den amerikanske psykolog Peter Levine har i sin bog Væk tigeren (4) beskæftiget sig indgående med posttraumatisk stress som en både biologisk og psykologisk lidelse. Hans beskrivelse bidrager til større forståelse af den følelse af uro og generelle stresstilstand, som den traumatiserede kan være i årevis efter den eller de traumatiske begivenheder. Peter Levine anfører, at krybdyr og pattedyr har 3 primære reaktionsmåder, når de føler sig truede: kamp, flugt eller, når dette ikke er muligt, fastfrysen / ubevægelighed. Under fare aktiveres det sympatiske nervesystem, som tilhører den primitive og instinktuelle del af vores hjerne, og som ikke er underlagt viljen. Aktiveringen medfører øget åndedrætsrytme, forøget hjerteslag og forhøjet puls, forhøjet blodtryk samt flere andre fysiologiske reaktioner, som gør os kamp- eller flugtklare. Når faren er drevet over, aktiveres det parasympatiske nervesystem, som er en afspændingsreaktion, der medfører nedsat åndedrætsrytme, nedsat hjerteslagsfrekvens og puls, nedsat blodtryk m.v. Derved bringes den kamp-/flugtberedte organisme tilbage til den afslappede normaltilstand. Denne cyklus med mobilisering og efterfølgende afslapning er normale reaktioner og har normalt ikke langvarige virkninger. Men bringer kamp- eller flugtreaktionerne ikke mennesket ud af faren, forstærkes den energi, der skulle have været udløst i kamp- eller flugtstrategien, og bindes i nervesystemet. Dette baner vej for den følelse af raseri og hjælpeløshed, som næsten altid er knyttet til traumatisk stress. Sagt på en anden måde så sætter traumatiske reaktioner ind, når det ikke nytter at handle. Når hverken modstand eller flugt er mulig, bliver menneskets selvforsvarssystem løbet over ende, og der vil være en tendens til, at den sympatiske stress aktivering fortsætter længe efter, at den virkelige fare er overstået. Traumatiske begivenheder betyder et brud mellem disse normalt integrerede 20

22 Om traumatisering funktioner i det sympatiske og parasympatiske nervesystem og fremkalder dybe forandringer med hensyn til fysiologisk aktiveringsniveau, følelser, erkendelse og erindring. Dette fører til posttraumatiske stress symptomer. Disse symptomer har en tendens til at miste forbindelsen med deres oprindelse og antage deres eget liv, hvilket medfører, at traumatiserede mennesker føler og handler, som om deres nervesystem har mistet forbindelsen med nuet. Den vietnamesiske forfatter Bao Ninh har i bogen: Krigens sorg (5) skrevet om sit liv, fra han som 17-årig bliver soldat og deltager i krigen mod amerikanerne i årene 1965 til Han beskriver sin situation efter krigen således: Men min sjæl er stadig i vildt oprør. Som om jeg er fange af de år jeg har tilbragt herude (på slagmarken). Det er som om min fortid omslutter mig og bevæger sig med mig hvor jeg end går og står. Som anført giver Peter Levines beskrivelse baggrund for at forstå, hvorfor mange traumatiserede selv længe efter begivenhederne fandt sted er urolige, rastløse, let bliver irriterede, bliver skræmte af høje lyde m.v. Det ser ud til at være en langsom proces for det autonome system, som ikke styres af viljen, at vende tilbage til et mere normalt niveau. Peter Levines forståelse inkluderer de psykologiske processer, som forløber samtidig med de fysiologiske. Flygtninge og PTSD Man kan stille sig spørgsmålet, om PTSD er anvendelig til at beskrive forskellige etniske gruppers reaktioner på traumatiske begivenheder. Edith Montgomery anfører i sin bog Flygtningebørn, traume udvikling intervention (6), at kun få undersøgelser har forsøgt at belyse betydningen af etniske og kulturelle forskelle for forekomsten af og symptomkonstellationen i PTSD, men disse faktorer kan have indflydelse både på, hvilken type hændelser der af den enkelte opleves som traumatiske, på den øjeblikkelige reaktion og på konsekvenserne af oplevelsen på lang sigt. Menneskers sociale konstruktioner af virkeligheden er knyttet til etnokulturelle forskelle, og den enkeltes og gruppens tolkning af konkrete oplevelser vil derfor variere. Hun anfører videre, at resultaterne af videnskabelige undersøgelser af PTSD blandt forskellige etniske grupper og blandt ofre for forskellige typer traumatiske begivenheder, f.eks. krigsveteraner, flygtninge og ofre for naturkatastrofer, synes at pege i retning af, at der findes en universel biologisk reaktion på traumatiske begivenheder med en tilknyttet klinisk symptomatologi. Specielt ser det ud, som 21

23 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde om symptomerne på genoplevelse er universelle og overordnet varierende kulturelle opfattelser, mens undgåelsesreaktioner, f.eks. følelseslammelse og forsøg på at undgå steder, der er forbundet med den traumatiske oplevelse, og symptomer på øget vagtsomhed, f.eks. frygt, irritabilitet og følelsesmæssig ustabilitet, i høj grad er påvirket af kulturelle faktorer. Etnokulturelle faktorer synes også at spille en væsentlig rolle for den enkeltes sårbarhed over for udviklingen af PTSD og responsen på behandling. Konkrete symptomer Som det er fremgået ovenfor, synes nogle symptomer på traumatisering at være universelle, mens andre påvirkes af kulturelle faktorer. Flygtninge oplever således deres symptomer på traumatisering på forskellig måde alt efter personlige ressourcer og religiøse, kulturelle og politiske opfattelser. Nogle flygtninge oplever symptomerne som dyb uretfærdighed. Andre flygtninge ser traumerne i et bredere perspektiv f.eks. indenfor en religiøs eller filosofisk forståelsesramme og har dermed et andet syn på de efterfølgende symptomer. Sagsbehandleren møder således mange forskellige reaktioner og symptomer hos flygtningene. Der synes dog at være en generel tendens hos flygtninge som hos så mange andre mennesker til først og fremmest at tilskrive deres symptomer en fysisk årsag. Og naturligvis skal flygtninge undersøges hos praktiserende læge eller speciallæge, når der er tale om smerter, mistanke om fysisk sygdom m.v. Ofte vil grundige somatiske undersøgelser imidlertid resultere i, at der ikke konstateres nogen fysisk sygdom. I så tilfælde kan symptomerne være tegn på følger efter traumatisering. De almindeligst forekommende psykiske symptomer hos traumatiserede flygtninge er: Flash-backs angst og mareridt hyperårvågenhed hjælpeløshed koncentrationsbesvær hukommelsesbesvær søvnforstyrrelser uro og rastløshed humørsvingninger isolering irritabilitet og vredesudbrud overlevelsesskyld. 22

24 Om traumatisering Det er imidlertid vigtigt at erindre, at traumatiserede flygtninge sideløbende med de traumerelaterede følger også lever med tabet af deres sociale og kulturelle rødder. Den eksistentielle smerte, der er knyttet til disse tab, udtrykkes ofte gennem kropslige symptomer, som kan være lettere at tale om end sorgen. Den traumatiseredes oplevelse Som tidligere anført oplever den traumatiserede en stadig svingen mellem genoplevelse og undgåelse. Mange sagsbehandlere vil måske nikke genkendende til følgende reaktioner i nogle af deres flygtningesager: følelsen af at være sig selv og ikke at kende sig selv igen ubeherskede vredesudbrud og overfølsomhed overfor andres aggression opgivelse af nære forhold og desperat søgen efter nære relationer isoleren sig og klyngen sig til andre angsten for at være sammen med andre og angsten for at være alene. Karakteristisk er det ligeledes, at den traumatiserede flygtning selv oftest beskriver sin verden som før og efter. Der er med den traumatiske begivenhed sket et brud, som f.eks. beskrives sådan: mit liv bliver aldrig som før, før kunne jeg alt, nu kan jeg intet. Der er sket et brud i tid. Selvom flygtningen er i Danmark nu, reagerer kroppen med sit forhøjede alarmberedskab, som om den stadig var i fortiden. Der er sket et brud i opfattelsen af sig selv som menneske, følelsen af ikke at kende sig selv igen, følelsen af ikke at være noget værd, følelsen af skyld, ydmygelse og hjælpeløshed og følelsen af ikke at kende sin krop igen. Der er sket et brud i relationerne til andre, i følelsen af at være forbundet med andre. Der er sket et brud i al menneskelig anstændighed og et brud i forhold til, hvordan verden siden hen kan forstås. Den eksjugoslaviske forfatter Slavenka Drakulic har i sin bog: Som om jeg ikke er der (7) beskrevet en kvindes oplevelser i en bosnisk fangelejr i Hun skriver om kvindens arrestation: Det var om morgenen hun først hørte stemmerne. Ja, det var på et eller andet tidspunkt den selv samme morgen, selv om normal tid ophørte med at eksistere fra det øjeblik de steg op i bussen. Med den bus flyttede de fra én virkelighed til en anden, fra én tid til en anden. På én gang blev alt hvad der hidtil havde været forståeligt, uforståeligt, alt hvad der havde været hendes, blev fremmed, og hun føler at hun selv er holdt op med at eksistere, at hun er ved at opløses i en virkelighed der unddrager sig hendes forståelse. 23

25 Traumatiserede flygtninge og socialt arbejde Og senere: Mere klart end nogensinde før føler hun at hun er blevet berøvet retten til sig selv, at hun omsider er blevet totalt umyndiggjort. Slavenka Drakulic (7) Udvidelse af begrebet posttraumatisk stress Flere psykiatere har efterfølgende beskæftiget sig med posttraumatisk stress og fundet, at PTSD er en utilstrækkelig beskrivelse af følger efter traumatiske begivenheder. Den australske psykiater Paul Valent beskriver i sin bog From Survival to Fulfillment (8) de to hidtil eksisterende hovedretninger til forståelse af traumets natur: den ene, som har sin oprindelse i den medicinske model og ser symptomer som mareridt og angst efter traumer som posttraumatiske symptomer, og den anden som baseres på en beskrivende, erfaringsbaseret model, der indeholder en bred vifte af forskellige og undertiden modsatrettede reaktioner. I denne model beskrives et væld af sådanne modsatrettede reaktioner efter traumatiske begivenheder hos én og samme person bl.a. egoisme og altruisme, vrede og skyld, følelsen af at være tom for følelser eller følelsesoversvømmet, følelsen af at være forladt og følelsen af at være meget nær andre. Ligeledes beskrives det, hvordan folk dømmer sig selv og andre og tillægger begivenhederne meninger og filosofiske betragtninger, så som at de må ses som en straf for at have gjort noget galt, eller at det var skæbnens gang. Denne retning beskriver mere katastrofens natur. Begge retninger anser Paul Valent for gyldige og som supplement for hinanden, men han mener, at de hver især har deres begrænsninger. F.eks. anfører han, at PTSD ikke beskriver reaktioner, der omfatter skyld, moral og mening, ligesom syndromet ikke tager den traumatiseredes sociale omstændigheder i betragtning. Fordi PTSD fokuserer på patologi, tages heller ikke de reaktioner hos den traumatiserede i betragtning, som tjener til at tilpasse sig en truende situation. Den deskriptive model på sin side mangler en tilgrundliggende ramme/struktur, hvori reaktionerne kan forstås. Paul Valents tanker om nødvendigheden af en udvidelse af begrebet PTSD ligger dermed på linje med Judith Hermans erfaringer: at krigsfangers symptomer ikke beskrives dækkende indenfor rammerne af PTSD. Flygtninge og ekstremt posttraumatisk stress Ét er at være udsat for traumatiske begivenheder, der medfører tab og sorg, eller leve under stressfyldte omstændigheder. Noget andet er at være i et eller flere andre menneskers vold og udsat for deres ondskab. Flygtninge, som i længere tid har levet under livstruende forhold, som det er tilfældet under krig, i fængsler og 24

26 Om traumatisering koncentrationslejre eller i regimer med totalitær kontrol, kan efterfølgende i mange år få kraftige posttraumatiske stressreaktioner og dertil andre problemer og symptomer, som ikke er indeholdt i beskrivelsen af PTSD, og som netop knytter sig til det forhold, at volden er forårsaget af andre mennesker. Derfor har også Judith Herman (2) fundet det nødvendigt at udvide begrebet PTSD, så symptomerne hos mennesker, der har været i sådanne situationer, kan rummes i beskrivelsen. Der tales i disse tilfælde om den ekstreme stress forstyrrelse. Systematisk påført psykisk vold Judith Herman anfører, at de metoder, der anvendes for at få kontrol over et andet menneske, bygger på systematisk påført psykisk vold. Der er tale om organiserede teknikker, som består i at gøre fangerne magtesløse, ydmyge dem, afskære deres forbindelse med andre mennesker, indgyde dem skræk og hjælpeløshed og ødelægge deres selvfølelse. Der anvendes også fysisk vold, men trusler om død eller lemlæstelse eller trusler om vold mod familien betegnes som ligeså ødelæggende som direkte fysisk vold. Der er således tale om bødlens totale magt over fangens liv, hvor han ikke blot ønsker at indgyde fangen angst for at dø, men også taknemmelighed over at få lov til at leve. Dette kan resultere i komplicerede psykologiske processer, hvor nogle fanger, der har været udsat for grov tortur, paradoksalt nok både hader og forsvarer deres bøddel, som påførte smerten men jo også optrådte som redningsmand. Udover at indgyde frygt søger bødlen at ødelægge fangens følelse af autonomi. Dette gøres ved bødlens totale kontrol over fangens krop, samtidig med at han er det eneste menneske, fangen har kontakt med og er afhængig af. Det er endnu mørkt nok til at man kan tisse uden at føle ydmygelse. S. forstår naturligvis med det samme at det er hvad det drejer sig om: bevidst at ydmyge folk. Fangerne ophører med at være menneskelige væsener, og deres naturlige behov bliver ligesom deres kroppe en del af et maskineri hvis funktion og formål de foreløbig kun har en anelse om. Slavenka Drakulic (7) Undersøgelser har vist, at det er af overmåde stor betydning for en fanges psykiske tilstand at have kontakt med medfanger. Gennem kontakten med andre bliver bødlens magt ikke total. Judith Herman anfører, at terror, isolation og tvungen afhængighed kan skabe en underdanig og føjelig fange. Men det sidste skridt for at opnå psykologisk kontrol 25