Region Hovedstaden, Center for Sundhed Enhed for Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Til Sundhedsstyrelsen. Kære Nanna Læssøe

Transkript

1 Fra: Dorte Bagger Sendt: 3. januar :20 Til: Nanna Cassandra Læssøe Cc: Katja Toft; Henrik Thomsen; Lars Kinnerup; Mette Bertelsen; Dorte Münter Emne: VS: Høringssvar fra Region Hovedstaden vedr.- vejledning om behandling med antipsykotika Til Sundhedsstyrelsen Region Hovedstaden, Center for Sundhed Enhed for Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Kære Nanna Læssøe Godt nytår Ved en fejl er høringssvar fra Region Hovedstadens Psykiatri fremsendt direkte til dig. Jeg fremsender derfor nedenfor yderligere kommentarer fra Regionens Lægemiddelkomité og medicinfunktion for Praksisområdet. Med venlig hilsen Chefkonsulent Dorte Bagger Suppelerende kommentarer fra Region Hovedstaden til høringen vedr. udkast til revision af Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år. Vedr. pkt det er positivt, at vejledningen præciserer ansvarsfordelingen mellem speciallæge i psykiatri og den alment praktiserende læge. Det kan overvejes om sætningen under pkt. 2, Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling (vedligeholdelsesbehandlingen), hvis dette sker efter konkret aftale og i samarbejde med speciallægen i psykiatri, konkretiseres således at det fremgår hvad sådan en aftale skal indeholde. Der kan evt. henvises til pkt. 4. Samt at aftalen aktivt skal tiltrædes af begge læger. 2. Det kan overvejes, om der bør skives den alment praktiserende læge i stedet for kun praktiserende læge da speciallæger også kan være praktiserende. Alternativt kan der anvendes en begrebsdefinition i indledningen. Vedr. pkt Samme kommentar som under pkt. 2,2.

2 Vedr. pkt Samme kommentar som under pkt. 2,2 2. Det bør overvejes, om det skal præciseres, at planen for behandlingen skal fremgår af epikrisen, hvis patientens alment praktiserende læge skal overtage den fortsatte behandling. Vedr. pkt Det vurderes, at det vil være relevant at have kildehenvisninger på følgende oplysninger i teksten: a. Der vil dog være ca. 20 % af patienterne, der ikke får en tilfredsstillende effekt af den medicinske behandling b. Ca. 85 % af skizofrene patienter, der har været uden væsentlige symptomer i et år, får tilbagefald inden for måneder, hvis den medicinske behandling stoppes. Vedr. pkt Det vurderes, at det er relevant, at bibeholde baggrunden for at det vurderes at behandling med 1. generation højdosis præprater, som fx Nozinan og Truxal er kontraindiceret for ældre patienter. Det kan overvejes om baggrunden herfor, som beskrevet i den gældende vejledning (nr af 28. juni 2007), kan forkortes væsentlig ned. 2. Det kan overvejes, om det bør præcisres i afsnittet hvilken læge der menes, når der bare er anført lægen i teksten. Alternativt kan der anvendes en begrebsdefinition i indledningen. Vedr. pkt Samme kommentar som under pkt. 7,2. Vedr. pkt Samme kommentar som under pkt. 7,2. Det bør endvidere sikres, at Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antipsykotika er i faglig overensstemmelse med behandlingsvejledningen fra RADS om medicinsk behandling af psykotiske tilstande, samt henvisesr hertil i forbindelse med lægemiddelvalg. Fra: <Dorte.Munter@regionh.dk> Dato: 2. jan CET Til: "nacl@sst.dk" <nacl@sst.dk> Emne: Høringssvar - vejledning om behandling med antipsykotika Kære Nanna Læssøe Hermed høringssvar fra Region Hovedstadens Psykiatri. Vedr. pkt. 2 Anvendelsesområde og definitioner Det beskrives, at antisykotiske præparater også kan anvendes ved affektive lidelser, men udkastet inkluderer ikke yderligere beskrivelse i behandlingsafsnittene.

3 Højdosis antipsykotika har ofte god effekt på angst ved andre psykiatriske lidelser, og kan bidrage til at reducere forbrug af benzodiazepiner i tråd med Sundhedsstyrelsens målsætning. Denne indikation er ikke medtaget. Endvidere kan antipsykotika erfaringsmæssigt have god effekt på en række symptomer ved f.eks. PTSD. Det anføres, at doser som udgangspunkt ikke må overstige de doser, der er angivet i produktresumeet. Det bør erindres, at undersøgelserne, der ligger til grund for disse doser omfatter patienter der: a: Kan give informeret samtykke b: Ikke er underlagt tvang c: Ikke har noget misbrug d. Ikke har svær somatisk sygdom e: Ikke har dom til psykiatrisk behandling f: Er kompliante med medicinindtagelsen g: Ofte ambulante patienter; altså ikke akut syge patienter I den stationære psykiatri vil ovenstående kun omfatte en mindre del af patienterne. Konsekvensen af at skulle anvende doseringer angivet i produktresuméet doser kan blive: 1. Insufficient behandling af patienterne, da de ikke er forenelige med de patienter som indgår i undersøgelserne 2. Længere indlæggelsesforløb 3. Længere perioder med administrativ frihedsberøvelse 4. Flere arbejdsskader hos personalet pga. mere vold fra undermedicinerede patienter og dermed dårligt arbejdsmiljø 5. Mere anvendelse af tvang; herunder flere bæltefikseringer Det er positivt, at vejledningen præciserer ansvarsfordelingen mellem speciallæge i psykiatri og den alment praktiserende læge. Det kan overvejes om sætningen under pkt. 2, Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling (vedligeholdelsesbehandlingen), hvis dette sker efter konkret aftale og i samarbejde med speciallægen i psykiatri, konkretiseres således at det fremgår hvad sådan en aftale skal indeholde. Der kan evt. henvises til pkt. 4. Samt at aftalen aktivt skal tiltrædes af begge læger. Det kan overvejes, om der bør skives den alment praktiserende læge i stedet for kun praktiserende læge da speciallæger også kan være praktiserende. Alternativt kan der anvendes en begrebsdefinition i indledningen. Vedr. pkt. 3 Plan for behandling Sætningen "...foretaget diagnostiske interviews inklusiv rating scales" foreslås ændret til "...en grundig diagnostisk udredning eventuelt inkluderende rating scales"

4 Såfremt antipsykotika bruges som anxiolytikum er det ikke relevant med så omfattende undersøgelser som beskrevet f.eks. diagnostisk interview og rating scales. Formuleringen af sætningen "Hvis den fortsatte medikamentelle behandling skal varetages af patientens praktiserende læge.. skal det konkret aftales med denne." rejser tvivl om, hvorvidt den praktiserende læge har mulighed for at nægte dette, altså ikke vil være med til aftalen. Der burde i stedet lægges vægt på at den afleverende afdeling skal give omhyggelig besked og instruktion i hvordan den videre behandling kan foregå og ordet aftale kan udgå idet det kan misforstås. Vedr. pkt. 4 Epikriser Såvel speciallægepraksis som de ambulante enheder i sekundærsektoren er underlagt stort pres for at afslutte patienter og afkorte forløb. Hvis konkret aftale om fortsat behandling ikke kun omfatter epikrise men indebærer møde eller telefonaftale med praktiserende læge, vil det medføre en meget betydelig arbejdsopgave for praktiserende speciallæger og ambulante enheder..det bør overvejes, om det skal præciseres, at planen for behandlingen skal fremgå af epikrisen, hvis patientens alment praktiserende læge skal overtageden fortsatte behandling. Vedr. pkt Debuterede psykoser Det vil for en del patienter være er alt for kort og restriktiv periode, at benzodiazapinbehandling skal begrænses til 1-2 uger. Disse patienter er ofte svært forpinte, bange og urolige, og der er ofte brug for lang tid til at skabe en behandlingsalliance, øge deres sygdomsindsigt og overbevise dem om, at de har behov for antipsykotisk medicin, og i denne ofte lange periode, kan benzodiazepiner være godt til at give dem lidt ro. Vedr. pkt. 5.2 Den akutte behandlingsfase Det er fagligt fornuftigt at se en akut psykotisk tilstand an, før antipsykotisk behandling iværksættes. Imidlertid er behandling udelukkende med benzodiazepiner i op til to uger kun sjældent realistisk idet ptt indlagt er betydeligt syge. Patienterne kan være svært forpinte, have svære psykotiske forestillinger og oplevelser, være suicidale og have insufficient effekt af benzodiazepiner. Derudover kan det være umuligt at gennemføre relevante undersøgelser (kooperation), før der er opnået en smule bedring. Nogle patienter vil i en svær psykotisk fase være ude af stand til at samarbejde om interview/ratings og somatisk undersøgelse. Bemærkningen om, at længerevarende behandling med benzodiazepiner bør undgås, da den forekommer unødvendig i en vejledning om behandling med antipsykotika. Det samme gælder kommentarer om parenteral behandling, hvortil i øvrigt må bemærkes, at det ofte vil være yngre læger i vagt, der varetager denne behandling.

5 Sætningen "da behandlingen med antipsykotiske lægemidler og benzodiazepiner.medfører øget risiko for død" er baserer på to studier, der viser dette - og kun med langtidsvirkende benzodiazepiner. Det kunne blødes op til "kan medføre øget risiko for død". Vedr. pkt. 6 Stabiliserings- og vedligeholdelsesfase Punkt 6.1. Sætningen "Der er ikke evidens for, at samtidig behandling med flere antipsykotiske lægemidler." er ikke helt korrekt, idet der foreligger undtagelser både fra Danmark og internationalt. En bedre formulering kunne være: Der er kun i få tilfælde eller der er ikke generelt evidens for, at samtidig behandling med flere Punkt 6.2. Med det aktuelle flow i den ambulante behandling i såvel primær som sekundær sektor, er det ikke realistisk, at alle patienter skal følges 2 år efter udtrapning af antipsykotisk medicin. Det giver ikke mening, at skulle holde øje med patienter, der er uden symptomer og uden medicin. Det vil være mindre tid til de patienter, der virkelig er syge, og som har behov for en tæt kontakt til psykiater. I stedet kunne formuleringen være, at når man afslutter patienter, der har været - eller er i antipsykotisk medicin - til egen læge, så skal der i udskrivningsbrevet være anbefalinger om hvor patienten kan behandles, hvis der er recidiv. Eller man kunne i vejledningen lægge op til en større brug af shared care. Det anføres, at der ikke er evidens for bedre effekt af polyfarmaci. Det er imidlertid nogen evidens for kombinationen af clozapin og aripiprazol. Endvidere erindres om at manglende evidens ikke er det samme som at denne ikke eksisterer. Samtidig er anført tallet 20 % - som andelen af patienter, der eventuelt ville kunne have gavn af to slags antipsykotika. Det kunne være relevant med kildeangivelse for dette. Bemærkningen årsag til behandling i høje doser og polyfarmaci kan være for høje forventninger til effekt hos læger og patienter er unødvendig og fremstår belærende og nedladende. Vedrørende depotmedicin nævnes, at hvis der ikke er effekt af medicin, kan vælges depotmedicin. Dette gælder kun, når man ved, at indholdsstoffet har antipsykotisk effekt hos denne patient, men at patienten ikke tager medicinen dagligt. Dette bør præciseres. Vedr. pkt. 7 Behandling af ældre med psykotiske symptomer som følge af demens Det fremgår, at kortvarig behandling i særlige situationer kan anvendes hos forpinte, psykotiske eller voldelige demente patienter. Som hovedregel skal antipsykotisk

6 behandling vel forsøges i disse situationer såfremt sanering af udløsende årsager og miljøterapeutiske tiltag ikke har givet sufficient effekt (dog ikke Lewy Body demens). Den første sætning i afsnittet kan med fordel omformuleres. Det forekommer lidt mærkværdigt, at parkinsonisme og øget dødelighed sidestilles endvidere kan man næppe tale om en markant øget risiko for øget dødelighed. Der kan være relevant, at bibeholde baggrunden form, at behandling med 1. generation højdosis præprater, som fx Nozinan og Truxal vurderes kontraindiceret for ældre patienter. Det kan overvejes om baggrunden herfor, som beskrevet i den gældende vejledning (nr af 28. juni 2007), kan forkortes væsentlig ned. Der er netop kommet en national klinisk retningslinje fra Sundhedsstyrelsen angående demensbehandling. Der er her anført, at psykotisk tilstand i sig selv ikke berettiger til behandling med antipsykotika patienten skal være forpint eller farlig. De to vejledninger er ikke samstemmende. Vedr. pkt. 9 Bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer Af kontrolskema fremgår det, at der skal indhentes anamnese hver gang. Man må gå ud fra, at der hermed menes information om effekt og bivirkninger siden sidste kontrol og ikke hvad vi lægeligt almindeligvis forstår ved anamnese. Det foreslås, at man i skemaet anbefaler HbA1c blodprøve, som er et bedre mål end blodsukker til vurdering af behov for intervention. Bedste hilsner Dorte Münter Teamleder - Medicinenheden Direkte: Mail: Dorte.Munter@regionh.dk Region Hovedstadens Psykiatri Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Kristineberg København Ø

7 Denne indeholder fortrolig information. Hvis du ikke er den rette modtager af denne eller hvis du modtager den ved en fejltagelse, beder vi dig venligst informere afsender om fejlen ved at bruge svarfunktionen. Samtidig bedes du slette en med det samme uden at videresende eller kopiere den.