Barrierer og muligheder for at sikre velkoordinerede og målrettede indsatser for voksne med erhvervet hjerneskade

Transkript

1 Barrierer og muligheder for at sikre velkoordinerede og målrettede indsatser for voksne med erhvervet hjerneskade s kortlægning vedrørende borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade Oktober 2012 Fælleskommunalt sekretariat for det specialiserede socialområde

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Resumé... 4 Indledning Formål med kortlægningen Afgrænsning Metode Hvad omfatter rehabilitering? Nationale definitioner af rehabilitering Beslægtede begreber Referenceramme til rehabilitering Faser i rehabiliteringsindsatsen Målgruppen voksne med erhvervet hjerneskade Samlet antal sager vedrørende voksne med erhvervet hjerneskade i hovedstadsregionen Antal nye udredningssager i Udviklingen indenfor målgruppen Opsamling og anbefalinger Tidlig opsporing og rettidig indsats Ubrudte rehabiliteringsforløb Udskrivningssamtaler og udskrivningskoordinatorer Koordination med eksterne parter/tilbud Koordination mellem forvaltningsområder Gevinster ved tidlig opsporing og rettidige indsatser Opsamling og anbefalinger Kommunernes interne organisering Hjerneskadekoordinator Tværfaglige koordinerende teams Opsamling og anbefalinger Visitation Genoptræningsplan Rehabiliteringsplan Mål for rehabiliteringsforløbet Retningslinjer for visitation til rehabiliteringstilbud Beskrivelser af de specialiserede tilbud/ydelser Opsamling og anbefalinger Kompetencer Kompetencer i kommunalt regi Tværkommunale samarbejdsrelationer Fælleskommunalt sekretariat for det specialiserede socialområde

3 Kommunernes adgang til specialiserede kompetencer Inddragelse af VISO Opsamling og anbefalinger Bevægelser i kommunernes tilrettelæggelse af området Opsamling og anbefalinger Tilbud målrettet borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade Udbud af tilbud og ydelser efter niveauer for rehabilitering Formelle samarbejdsaftaler eller partnerskaber Snitflader mellem de specialiserede tilbud Målgrupper Lovgrundlag Finansiering og vilkår Kerneydelser Kompetencer Tilbuddenes tilgang af borgere Opsamling og anbefalinger Anbefalinger til nye arbejdsgange og procedure i forhold til eksterne parter Anbefalinger til arbejdsgange for henvisninger til Center for Hjerneskade Arbejdsgange for henvisninger via Sundhedsloven Arbejdsgange for henvisninger via andet grundlag end Sundhedsloven Anbefalinger til arbejdsgange for henvisninger til kommunikationscentre Anbefalinger til arbejdsgange for samarbejde med øvrige eksterne leverandører af specialiserede tilbud Opsamling og anbefalinger Anbefalinger til tiltag i hovedstadsregionen Anbefaling Tværfaglig koordinering internt i kommunerne Anbefaling Klarhed omkring snitflader mellem eksterne tilbud Anbefaling Ændring af arbejdsgange og procedurer i samarbejdet mellem kommuner og eksterne Anbefaling Benchmarking på tværs af kommuner Bilag 1: Metode Definition af målgruppe Kvantitativ metode Databehandling Kvalitativ metode Bilag 2: Bedste praksis anvendt på eksempel fra virkeligheden

4 RESUMÉ På baggrund af kortlægningen er der fremkommet en række centrale resultater og budskaber, som er opsummeret nedenfor. Kortlægningen viser, at alle kommuner i hovedstadsregionen i disse år har stort fokus på udviklingen af hjerneskadeområdet, men også at der er stor forskel på, hvor langt kommunerne er i forhold til at implementere anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, ligesom der er forskel på kommunernes erfaringer på området. Kortlægningen tydeliggør, at området er omfattet af en række barrierer, herunder arbejdsgange såvel internt i kommunerne som på tværs af sektorerne, der udfordrer muligheden for at sikre tidlige, rettidige, velkoordinerede og målrettede forløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Et udsnit af de væsentligste resultater, barrierer og løsningsmuligheder opsummeres nedenfor. Målgruppen voksne med erhvervet hjerneskade Det er i forbindelse med kortlægningen blevet tydeligt, at kommunerne generelt har et begrænset og utilstrækkeligt overblik over antallet af borgere inden for målgruppen, over det samlede indsatsforløb og udgifterne forbundet med borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Den primære årsag hertil er, at flertallet af kommunerne ikke har samlede registreringer af hjerneskadesagerne. Afdækningen af målgruppen er således præget af skønsmæssige og begrænsede angivelser heraf. Dog kan kommunernes angivelser omkring målgruppen give en indikation af omfang og udviklingen inden for målgruppen. Kortlægningen viser således, at i flertallet af kommunerne havde 0,06 til 0,15 procent af det samlede antal borgere i alderen år i 2011 en igangværende sag om rehabiliteringsbehov som følge af en erhvervet hjerneskade. Desuden havde flest kommuner i hovedstadsregionen i 2011 mellem 0 og 40 igangværende sager vedrørende borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, ligesom analysen viser, at nye udredningssager i 2011 udgjorde knap to tredjedele af de samlede igangværende sager i 2011, mens omkring en tredjedel således var ældre sager, der har været i gang i mere end et år. Kommunernes angivelser af antallet af nye udredningssager i 2011 er gennemgående lavere end Socialstyrelsens skøn over nytilkomne i samme år. Dette må dog tages med et vist forbehold, idet mange af kommunernes angivelser er skønsmæssige, og således upræcise. Endelig viser kortlægningen, at knap halvdelen af kommunerne oplever, at udviklingen af henholdsvis antallet af målgruppen for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade og kompleksitet gennem de sidste 5 år har være uændret. Der kan dog konstateres en vis spredning i kommunernes oplevelse heraf. Årsagen hertil kan være flere, blandt andet forskelle i demografi, socioøkonomiske forhold m.v., men også at området er præget af flertydige forståelser af kompleksitet, rehabilitering m.v. Tidlig opsporing og rettidig indsats På baggrund af analysen kan det konstateres, at tidlig identifikation, timing og ubrudte forløb er væsentlige faktorer i forhold til at opnå den bedste effekt af rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Der skal således være fokus på at etablere den rigtige indsats, på det rigtigt tidspunkt og med den rette hastighed. Tidshorisonten for hvor længe borgeren er væk fra arbejdsmarkedet, er et væsentligt aspekt, ligesom forsinkelse i indsatser typisk reducerer chancerne for maksimering af en borgers 4

5 funktionsevnen. Derfor bør alle indsatser iværksættes uden unødig forsinkelse. Ved en tidlig indsats kan det desuden ofte undgås, at psykosociale faktorer, som ofte udvikler sig senere hen, øger kompleksiteten, og reducerer chancen for en succesfuld genoptræning og tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Kompleksiteten udvides ofte af de psykosociale faktorer, og vil i mange tilfælde blokere for borgerens evne til at indgå i træningen. At sikre den rette indsats så tidligt som muligt og på det rigtige tidspunkt er dog underlagt flere udfordringer, herunder blandt andet manglende kompetencer hos sagsbehandlere, sen inddragelse af og dialog med handlekommune, begrænset koordination mellem sektorer og parter, begrænset koordination og kommunikation internt i kommunerne og mellem aktiviteter og finansiering, styringsmekanismerne på området m.v. Kortlægningen viser dog, at der er stor forskel på, hvor langt kommunerne i hovedstadsregionen er i forhold til at implementere blandt andet Sundhedsstyrelsens anbefalingerne til, hvordan disse barrierer kan reduceres eller elimineres. Af analysen fremgår det, at godt halvdelen af kommunerne har en særlig praksis for at sikre tidlig opsporing af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens de resterende kommuner ikke har en særlig praksis herfor. Tilsvarende har omkring halvdelen af kommunerne visitatorer og social-/handicaprådgivere, der besidder neurofaglig viden, mens det alene er knap en tredjedel af kommunerne, der har sygedagpengerådgivere, der besidder denne kompetence. Samtidig viser analysen, godt halvdelen af kommunerne oplever, at de altid eller ofte bliver inddraget som samtalepart i god tid inden en borger udskrives fra et hospital, mens halvdelen af kommunerne sjældent oplever at blive inddraget så tidligt i forløbet. To tredjedele af kommunerne oplyser, at de altid eller ofte deltager i udskrivningssamtaler på hospitalet i forbindelse med sager om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens knap en tredjedel sjældent deltager i sådanne samtaler. Kommunernes besvarelser vedrørende deltagelse i udskrivningssamtaler viser dog ikke, hvor ofte kommunerne bliver inviteret til udskrivningssamtaler, men alene hvor ofte de selv deltager i sådanne, når de bliver inviteret. Dette til trods kan der konstateres potentiale for forbedring i forhold til, at kommunerne i højere grad lever op til sin del af samarbejdsaftalen i Sundhedsaftalen, hvor de blandt andet er forpligtet til at møde op fysisk på hospitalet ved udskrivning af en borger med erhveret hjerneskade. Af kortlægningen fremgår det desuden, at to tredjedele af kommunerne har valgt at have udskrivningskoordinatorer eller lignende, der har fast og systematisk kontakt med et eller flere hospitaler. Derudover viser analysen, at flertallet af kommunerne ikke har en særlig praksis for at sikre koordination med eksterne parter/tilbud i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens det alene er knap to femtedele, der har en sådan. Derimod har flertallet af kommunerne en særlig praksis for at sikre koordination mellem kommunens forvaltningsområder i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens knap en tredjedel af kommunerne ikke har en sådan. Til trods for at et flertal af kommunerne har en særlig praksis herfor, er oplevelsen dog, at der fortsat er en række barrierer for at sikre koordinationen mellem forvaltningsområderne. Uigennemskuelighed og opsplitning af både visitation til aktiviteter og finansieringen heraf opleves i høj grad at bidrage til konflikter mellem kommunernes 5

6 forvaltninger/centre i forbindelse med rehabiliteringsforløb, der hver især forsøger at overholde et fastsat budget. Kortlægningen viser desuden muligheder for betragtelige besparelser ved et fagligt velfunderet, sammenhængende, rettidigt og tværdisciplinært rehabiliteringsforløb, der kan sikre en hel eller delvis tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Der tegnes et billede af, at hjerneskadeområdet er i en onde spiral, hvor der i mindre grad tænkes langsigtet, og ud fra én fælles overordnet målsætning om at få borgerne fra varige ydelser over på midlertidige ydelser med henblik at opnå den højest mulige grad af selvforsørgelse. Der skabes således opmærksomhed på, at det som udgangspunkt er hensigtsmæssigt for alle parter at investere pengene på området anderledes, således at tilførsel af flere penge til tidlig og målrettede indsatser kan reducere udgifterne på forsørgelsesgrundlag. Dette er ud fra en forventning om, at antallet af borgere med erhvervet hjerneskade, der er på fuld offentlig forsørgelse, som udgangspunkt vil blive reduceret. Med udgangspunkt i analysen kan det konkluderes, at det er nødvendigt med en kulturel turnaround internt i kommunerne såvel som mellem sektorerne, hvor man kommer ud af silotankegangen og tænker helhedsindsatsen for borgeren ind i de enkelte tilbud og tiltag. Kommunernes interne organisering Et rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade kan involvere sagsforløb i en række forvaltninger/centre. En typisk udfordring er således at sikre koordination mellem de forskelle beslutningsforløb, men i høj grad også at sikre, at borgeren med erhvervet hjerneskade har klare indgange til kommunen. Desuden opleves ofte lange sagsbehandlingstider, når bevillingen af en ydelse involverer en behandling i eller finansiering fra flere forvaltninger/centre, herunder forhandlinger mellem forvaltninger/centre om, hvor finansieringen af en ydelse skal placeres. Dette fører til unødige ventetider for borgerens forløb, og konsekvensen kan være, at der ikke vælges de nødvendige langsigtede løsninger for borgeren. Desuden er koordination på tværs af hospital og handlekommune et helt centralt element i forhold til at kunne sikre sammenhængende rehabiliteringsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade. I forhold til borgere med erhvervet hjerneskade anbefaler Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, at kommunerne etablerer koordinerende funktioner. Kortlægningen viser også her betydelige forskelle i, hvor langt kommunerne i hovedstadsregionen er i forhold til at implementere anbefalingerne samt deres erfaringer hermed. Godt halvdelen af kommunerne har en hjerneskadekoordinator eller en lignende funktion, mens knap halvdelen ikke har en sådan funktion. Dog har en fjerdedel planer om at etablere en hjerneskadekoordinatorfunktion. Desuden har godt tre femtedele af kommunerne et tværfagligt koordinerende team på hjerneskadeområdet, mens godt en femtedel har planer om at etablere et sådant team. På baggrund af analysen kan det konstateres, at koordinerende funktioner med visitationskompetence i kommunalt regi kan være med til at reducere nogle af barriererne for at sikre en tidlig, rettidig og målrettet indsats. Om den koordinerende funktion organiseres som en hjerneskadekoordinator, et hjerneskadesamråd eller lignende er således ikke så afgørende, som at funktionen har kompetence til at visitere borgere t il rehabiliteringsforløb. 6

7 Visitation Mens rehabilitering på sygehus er en regional opgave, er rehabilitering efter udskrivelse som udgangspunkt en kommunal opgave. I kommunens visitation anbefaler Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, at genoptræningsplanen inddrages sammen med en eventuel yderligere kommunal interdisciplinær vurdering af borgerens funktionsevne og livssituation. Desuden anbefales det, at målene med rehabilitering inddrages samt behovet for intensitet og varighed af indsatsen. Endelig anbefales det, at der i alle kommuner foreligger visitationsretningslinjer for rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade, ligesom der bør foreligge beskrivelser af de specialiserede hjerneskadetilbud, således at visitationer i kommunalt regi tager udgangspunkt heri. Med baggrund i analysen kan det konstateres, at de forskellige redskaber der anbefales i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram til etablere en målrettet og koordineret indsats, samt til at at skabe større ensretning i visitationen og større klarhed blandt borgere og pårørende om, hvad de kan forvente i varierende grad anvendes systematisk i kommunerne i hovedstadsregionen. Kortlægningen viser, at størstedelen af kommunerne altid eller ofte anvender genoptræningsplanen som det primære omdrejningspunkt i forbindelse med kommunens visitation af borgere med erhvervet hjerneskade, der er udskrevet fra hospital. Derimod er kommunerne splittet omkring, hvorvidt der følger en tilstrækkelig dækkende genoptræningsplan med, når en borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade udskrives fra et hospital. Således oplever godt halvdelen af kommunerne, at genoptræningsplanen altid eller ofte er tilstrækkeligt dækkende, mens knap halvdelen oplever, at planerne sjældent er tilstrækkelig dækkende. Der kan derved konstateres stor forskel på kvaliteten af genoptræningsplanerne, hvor der i flere tilfælde mangler vurderinger af kognitive, emotionelle og sociale problemstillinger, ligesom genoptræningsplanen stadig i nogle tilfælde ikke er udarbejdet af hospitalet, når en borger med erhvervet hjerneskade udskrives. Dette får ofte konsekvenser for handlekommunens mulighed for at etablere en tidlig, rettidig og målrettet indsats for borgerne inden for målgruppen. Samtidig er der stor forskel på, hvorvidt kommunerne udarbejder planer for rehabilitering for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, ligesom der er stor forskel på omfang, indhold og kvalitet af de planer, der udarbejdes. Der er også stor forskel i kommunernes praksis om, hvilken part eller parter borgeren typisk opstiller målene for et rehabiliteringsforløb i samarbejde med. I flest kommuner (knap halvdelen) opstilles målene i et samarbejde med myndighed/visitation og tilbud. Desuden viser kortlægningen, at godt halvdelen af kommunerne har retningslinjer eller andre vejledende beskrivelser af kriterier for visitation for nogle af rehabiliteringstilbud målrettet borgere med erhvervet hjerneskade, mens kun få har for alle tilbud. Tilsvarende er der stor spredning i, hvorvidt kommunerne har beskrivelser af både interne og eksterne tilbud, alene af interne eller alene af eksterne tilbud eller ikke har nogen form for beskrivelser af tilbuddene på området. Overordnet set er kommunerne dog opdelt, således at omtrent halvdelen har beskrivelser for nogle eller alle af tilbuddene på området, heraf dog flest med beskrivelser af interne tilbud, mens halvdelen af kommunerne slet ikke har nogen beskrivelser. Kompetencer En væsentlig forudsætning for at sikre målrettede rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet senhjerneskade er tilstedeværelse af neurofaglig viden. Der er borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som har behov for et 7

8 specialiseret tilbud, og som kræver specialiserede kompetencer og tilbud, som den enkelte kommune ikke altid selv kan løse i eget regi. På baggrund af analysen kan det konstateres, at kommunerne i hovedstadsregionen har meget forskellige forudsætninger for at tilvejebringe og opretholde specialiserede kompetencer særligt i forhold til de mest specialiserede borgere inden for målgruppen. Dette skyldes dels forskelle i befolkningsgrundlaget, organisatoriske forskelle og historiske forhold som eksempelvis placeringen af de tidligere amtslige tilbud. Adgang til de relevante kompetencer og tilbud kræver som udgangspunkt en vis volumen og gennemstrømning af målgruppen. Kortlægningen viser blandt andet fordelingen af kompetencer hos kommunerne inden for faggrupper. Overvejende har kommunerne fysio- og ergoterapeuter til rådighed, der besidder den nødvendige neurofaglige viden. Derimod er det alene en relativ lille andel kommuner, der har social- og sundhedsassistenter eller hjælpere, der besidder denne kompetence, mens halvdelen af kommunerne har sygeplejersker med viden om neurorehabilitering. Godt halvdelen af kommunerne har desuden en særlig tværgående specialistfunktion, som kommunale medarbejdere, der arbejder med rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade kan trække på Desuden fremgår det af kortlægningen, at knap en tredjedel af kommunerne har indgået formelle samarbejdsrelationer med andre kommuner vedrørende adgang til kompetencer m.v., og godt en tredjedel har planer om at indgå sådanne samarbejdsrelationer. Flest kommuner har ikke et interdisciplinært team eller lignende til rådighed i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade, mens godt en tredjedel har et sådant. Ikke overraskende er det i langt overvejende grad store kommuner, der har et interdisciplinært team eller lignende, ligesom det også i højere grad er store kommuner, der har planer om at etablere sådan en funktion. Adgang til specialistkompetencer i lighed med dem, der kan indgå i et interdisciplinært team kræver typisk en vis volumen og gennemstrømning i målgruppen. Derudover har en begrænset andel kommuner systematisk adgang til specialiserede kompetencer gennem konsulentordninger, supervison eller lignende fra eksterne specialiserede tilbud, mens godt en tredjedel har adgang hertil i en afgrænset projektperiode. Her henvises til projekter igangsat i kommunerne, som led i Sundheds- og Forebyggelsesministeriets puljemidler på hjerneskadeområdet. Godt en tredjedel af kommunerne har ikke adgang hertil, og forventer heller ikke fremadrettet at få det. Kortlægningens viser desuden, at langt hovedparten af kommunerne inddrager VISO i forbindelse med sager om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens alene tre kommuner aldrig inddrager dem. De kommuner, der inddrager VISO, inddrager dem overvejende i forbindelse med specialrådgivning og udredning. I den forbindelse vurderer knap to femtedele af kommunerne, at VISO fremadrettet kunne bistå kommunerne på nye områder, mens flertallet ikke ved, hvorvidt det kunne være relevant. Bevægelser i kommunernes tilrettelæggelse af området På baggrund af kortlægningen kan det konstateres, at alle kommuner i hovedstadsregionen i disse år har stort fokus på udviklingen af hjerneskadeområdet. 28 ud af samlet set 29 kommuner i hovedstadsregionen har ansøgt om Sundheds- og Forebyggelsesministeriets puljemidler på samlet set 150 mio. kr., der skal anvendes til styrkelse af kommunernes indsatser overfor mennesker, der har fået en hjerneskade. Alle 28 kommuner 8

9 har fået tildelt en andel af disse puljemidler. Dog har størstedelen af kommunerne fået tildelt en mindre andel af puljemidlerne end de oprindelig ansøgte om, hvorfor kommunerne også gennemgående har måtte sænke ambitionsniveauet for udviklingsprojekterne på området. Afdækningen af kommunernes projektbeskrivelser viser dog, at kompetenceudvikling og koordinerende funktioner indgår som overordnede temaer i alle 28 kommuners projekter. Derudover har godt halvdelen af kommunerne fokus på at etablere systematisk brug af specialiseret viden og etablere formaliserede samarbejde med andre kommuner. Tilbud målrettet borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade Tilbud målrettet rehabilitering af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade kan enten være kommunale, regionale eller private/foreningsejede. Tilbuddene fungerer primært som leverandører til kommunerne i rehabiliteringsindsatsen under indlæggelse og efter udskrivning. Enkelte tilbud har sygehusstatus og kan dermed også være leverandører til regionerne. Indsatserne leveres i henhold til sundhedsloven, serviceloven, beskæftigelseslovgivningen og lov om specialundervisning for voksne. Kommunerne i hovedstadsregionen oplever i overvejende grad, at bredden i udbuddet af tilbud målrettet borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade er det samme eller er blevet større siden kommunalreformen i Knap en femtedel af kommunerne oplever, at der er færre målrettede tilbud. Dette til trods oplever over halvdelen af kommunerne, at der er tilbud eller ydelser, der er svære at visitere borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade til. At kommunerne oplever det svært at visitere en borgere til et tilbud eller en ydelse er blandt andet udledt af for lange ventetider eller at adgangen til kompetencer eller specialister er begrænset. Ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram bør rehabilitering på basalt niveau varetages i kommunalt regi. Nærværende kortlægningen bekræfter, at dette også i høj grad er tilfældet i praksis i hovedstadsregionen. Størstedelen af kommunerne oplyser, at rehabilitering på basalt niveau gennemføres i form af kommunens egne tilbud. Forløbsprogrammet anviser desuden, at rehabilitering på avanceret niveau bør varetages i kommunen i samarbejde med eksterne fagpersoner med særlige kompetencer inden for et givent specifikt område og/eller de specialiserede hjerneskadetilbud eller alternativt af kommunen selv (eventuelt i tværkommualt samarbejde) med personale med tilsvarende neurofaglige kompetencer. Kortlægningen viser, at rehabilitering på avanceret niveau i overvejende grad gennemføres via kommunens egne tilbud. Dog er der en større andel kommuner, der i nogen grad anvender regionale og private/foreningsejede tilbud i forbindelse med rehabiliteringsforløb på avanceret niveau sammenlignet med forløb på basalt niveau. Endelig anviser forløbsprogrammet, at rehabiliteringsforløbet målrettet specialiseret niveau bør varetages af de specialiserede hjerneskadetilbud som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb. Her viser analysen en vis forskel i kommunernes praksis omkring anvendelse af tilbud set ud fra tilbuddets forankring. Godt en tredjedel af kommuner anvender i høj grad kommunens egne tilbud, og en tilsvarende andel anvender i høj grad regionale tilbud i forbindelse med indsatser på specialiseret niveau. Samtidig anvender omtrent halvdelen af kommunerne i nogen grad private/foreningsejede tilbud, og godt en tredjedel anvender i nogen grad regionale tilbud til rehabiliteringsforløb på specialiseret niveau. Kortlægningen viser desuden, at flest kommuner oplever, at specialiserede tilbud som fx Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene i nogen til høj grad matcher de ydelser, som kommunerne oplever, at borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade har 9

10 behov for. Der er dog potentiale for forbedring især i forhold til færre pakkeløsninger samt at tilbuddene i højere grad leverer ydelser hjemme hos borgerne eller i borgernes nærmiljø. Der er dog stor uklarhed både blandt de specialiserede tilbud selv og fra kommunernes side omkring, hvilke ydelser der udbydes af hvilke tilbud, indholdet af disse ydelser samt hvilke målgrupper inden for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som de forskellige ydelser vil være mest målrettet. Processen omkring kortlægning af snitflader og tilbuddenes kerneydelser har vist sig svær, og er omfattet af barrierer blandt andet som følge af styringsmekanismer fx finansieringsgrundlag og markendsvilkår. Med udgangspunkt i analysen kan det konkluderes, at der er sket en skridning fra tidligere, hvor der i højere grad var et skel mellem målgrupper og indholdet af ydelser udbudt på henholdsvis Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene til, at tilbuddene i dag i langt større udstrækning udbyder samme ydelser til samme målgrupper. Anbefalinger til tiltag i hovedstadsregionen Med baggrund i de centrale budskaber, konklusioner, visioner og løsningsmuligheder for senhjerneskadeområdet, som præsenteres gennem rapporten, har den til kortlægningen nedsatte arbejdsgruppe samlet en række anbefalinger til tiltag, som arbejdsgruppen vurderer vil kunne styrke udviklingen på området i hovedstadsregionen. Arbejdsgruppens anbefalinger til tiltag i hovedstadsregionen tager udgangspunkt i en overordnet målsætning om i højere grad at sikre sammenhængende, velkoordinerede, rettidige, målrettede og evidensbaserede indsatser for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Anbefalingerne til tiltag er i overskrifter følgende: Tværfaglig koordinering internt i kommunerne Klarhed omkring snitflader mellem eksterne tilbud Ændring af arbejdsgange og procedurer i samarbejdet mellem kommuner og eksterne Benchmarking på tværs af kommuner. Under hver af ovenstående overskrifter til tiltag er der desuden en række delanbefalinger, som arbejdsgruppen vurderer er forudsætninger for de overordnede tiltag. 10

11 INDLEDNING I efteråret 2011 besluttede, at senhjerneskadeområdet skulle være et særligt tema i Rammeaftale Baggrunden herfor var, at senhjerneskadeområdet havde haft særligt fokus i foråret 2011, hvorfor KL anbefalede, at kommunerne udpegede senhjerneskadeområdet som et særligt udviklingstema for Rammeaftale 2012 med fokus på koordinering mellem de sundhedsfaglige og socialfaglige indsatser. På møde i den 26. august 2011 var den generelle udmelding, at kommunerne ikke oplevede mangel på tilbud til senhjerneskadede i hovedstadsregionen. Dog var der store variationer mellem kommunerne i forhold til, hvor vanskeligt det oplevedes at finde egnede tilbud, hvilket også kom til udtryk i kommunernes behovsindmeldinger til Rammeaftale I oktober 2011 besluttede Embedsmandsudvalget for Social og Uddannelse, at behandlingen af det særlige tema for 2012 skulle gennemføres som en kortlægning af kommunernes organisering og praksis på senhjerneskadeområdet i hovedstadsregionen. Kortlægningen er udarbejdet af Fælleskommunalt sekretariat for det specialiserede socialområde i tæt samarbejde med den til kortlægningen nedsatte arbejdsgruppe. Nærværende rapport omfatter resultaterne af denne kortlægning, samt arbejdsgruppens anbefalinger til tiltag i hovedstadsregionen. FORMÅL MED KORTLÆGNINGEN Ifølge kommissoriet for kortlægningen af senhjerneskadeområdet er formålet med at gennemføre kortlægningen at afdække: Hvordan en sag omkring borgere med senhjerneskade typisk forløber, herunder væsentlige hensyn og udfordringer Hvilke tilbud kommunerne har til rådighed og/eller selv har etableret til borgere med senhjerneskade? Hvilke behov kommunerne har for tilbud til borgere med senhjerneskade? I hvilket omfang hjerneskadecentrenes tilbud og dækning matcher kommunernes behov? I hvilket omfang kommunikationscentrenes tilbud til målgruppen matcher kommunernes behov? Hvordan kommunerne har valgt at organisere området for at sikre sammenhængende, velkoordinerede, målrettede og evidensbaserede indsatser for borgere med senhjerneskade? I hvilket omfang kommunerne oplever et kompetencegab på området, og i givet fald, hvilke kompetencer, der er behov for? Hvilke snitflader, der forekommer mellem den sundhedsfaglige og den socialfaglige indsats, og hvordan der sikres koordination herimellem? Senhjerneskadeområdet er på mange måder et komplekst område. En sammenhængende og rettidig indsats vil i mange tilfælde omfatte træning, pleje og omsorg, beskæftigelsesrettede tilbud samt i nogle tilfælde midlertidige eller varige botilbud. Udbuddet af og ansvaret for disse mangeartede tilbud er typisk forankret i forskellige sektorer, forskellige forvaltninger internt i kommunerne samt i forskellige afdelinger inden for samme forvaltning. Senhjerneskadeområdet er derfor ofte præget af en række barrierer i forhold til løbende koordination på tværs af de mange parter, der udfordrer et godt og sammenhængende indsatsforløb. 11

12 Formålet med nærværende kortlægning er blevet udvidet i forhold til kommissoriet ved, at der på foranledning af den til kortlægningen nedsatte arbejdsgruppe opstilles anbefalinger til, hvilke tiltag kommunerne kan indføre for at sikre rettidige og sammenhængende indsatsforløb. Fokus i kortlægningen er både på at løse de interne organisatoriske problemstillinger i kommunerne, samt på hvordan der sikres et sammenhængende indsatsforløb mellem de forskellige parter på området. Anbefalingerne er blandt andet udarbejdet inden for rammerne af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade samt Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden Under processen har arbejdsgruppen fundet det hensigtsmæssigt at inddrage andre parter på området. Således har repræsentanter fra Region Hovedstadens administration og hospitaler samt Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene i hovedstadsregionen deltaget i to dialogmøder for at drøfte snitflader og samarbejdsformer mellem parterne. Dialogmøderne har bidraget til en større indsigt i kompetencer og særlige udfordringer, og har udmøntet i en række konkrete tiltag, der skal øge kvaliteten i samarbejdet. Hermed er påbegyndt en proces hen mod at skabe en fælles forståelse og målsætning for indsatsen over for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Det er arbejdsgruppens anbefaling at denne proces vil fortsætte efter nærværende kortlægning. AFGRÆNSNING I nærværende kortlægning er fokus afgrænset til borgere med hjerneskade eller apopleksi i alderen år. Årsagen til denne afgræsning er, at det typisk er borgere i den erhvervsaktive alder, hvor en rettidig indsats vil have særlig betydning for borgernes muligheder for at opnå størst mulig tilbagevenden til et selvhjulpent liv og eventuelt vende tilbage på arbejdsmarkedet. Denne gruppe af borgere har også i et kommunalt og samfundsøkonomisk perspektiv en særlig betydning, da en rettidig indsats kan modvirke, at borgerne placeres på varige ydelser. Fokus i nærværende kortlægning er således voksne i den erhvervsaktive alder (18-65 år), der har erhvervet en hjerneskade, eksempelvis som følge af: Hjernetraumer efter ulykker Fald eller slag mod hovedet Efter apopleksi og operation Aneurisme Hjertestop og selvmordsforsøg. METODE Nærværende kortlægning består af henholdsvis en kvantativ og en kvalitativ afdækning af senhjerneskadeområdet. Den kvantitative afdækning er foretaget i form af en spørgeskemaundersøgelse udsendt til samtlige kommuner i hovedstadsregionen. I spørgeskemaet har kommunerne skulle besvare spørgsmål vedrørende målgruppen, visitationspraksis, den interne organisering af indsatsen, de tilbud/ydelser som anvendes, de kompetencer der besiddes samt samarbejdsrelationer med eksterne parter. Alle kommuner har besvaret spørgeskemaet, det vil sige en svarprocent på 100. Grundet et forpligtende samarbejde mellem Ishøj og Vallensbæk Kommuner, har kommunerne indgivet én samlet besvarelse, hvorfor det samlede antal besvarelser er

13 Analysen af de kvantitative data tager blandt andet afsæt i baggrundsvariable, der grupperer kommunerne i kategorier ud fra karakteristika i forhold til geografisk placering og kommunestørrelse. Grupperingerne af kommunerne på kategorier inden for de to baggrundsvariable er beskrevet under bilag 1. Der fremhæves løbende i rapporten, hvis analysen af de kvantitative data viser tydelige tendenser, særtræk og forskelle mellem kommunernes indsatser overfor borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. De kvalitative aktiviteter har primært haft omdrejningspunkt i en arbejdsgruppe bestående af deltagere fra fem projektkommuner, Egedal, Gentofte, Glostrup, Hillerød og Københavns kommuner, der er nedsat som led i nærværende kortlægning. Desuden er der afholdt to dialogmøder mellem arbejdsgruppens medlemmer og repræsentanter fra Region Hovedstadens administration og hospitalerne i hovedstadsregionen samt Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene i hovedstadsregionen, ligesom der er afholdt en workshop mellem de tre kommunikationscentre i regionen og Center for Hjerneskade. Den kvalitative del har bidraget til at afdække de bedste erfaringer og resultater af kommunernes praksis og organiseringen af senhjerneskadeområdet. Endelig bliver der i analyse differentieret mellem tre niveauer for rehabilitering henholdsvis basalt, avanceret og specialiseret niveau, jf. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. 13

14 HVAD OMFATTER REHABILITERING? I forbindelse med nærværende kortlægning er det blevet tydeligt, at der blandt parterne på hjerneskadeområdet opleves en forskel i, hvordan de forskellige parter definere faglighed på området. Denne forskel opleves at have indvirkning på, hvordan effekten af et rehabiliteringsforløb anskues, og således kan det være forskelligt om der måles på eksempelvis medicinske/biologiske, socialfaglige eller økonomiske parametre. Der kan således konstateres et behov for fælles mål for effekten af rehabiliteringsforløb på tværs af parterne, således at parterne som udgangspunkt arbejder i retning af overordnede fælles målsætninger. En årsag til denne tvetydighed omkring anskuelsen af effekter skal blandt andet findes i forståelsen af begrebet rehabilitering, som også er præget af forskellige tilgange og afgrænsninger. For at skabe en fælles ramme for processen omkring nærværende kortlægning har det derfor været relevant at skabe klarhed omkring definitionen af rehabilitering, herunder at alle de involverede parter i fællesskab bekendte sig til en og samme tilgang. I dette afsnit beskrives kort de forskellige tilgange til rehabilitering, som er mest anvendt i dansk sammehæng, herunder beskrives enkelte øvrige centrale begreber og referencerammer i forbindelse med rehabilitering. Afslutningsvis beskrives kort faserne i et rehabiliteringsforløb. NATIONALE DEFINITIONER AF REHABILITERING Overordnet set rummer rehabilitering en forståelse, nogle principper og metodiske tilgange, som samler indsatser af medicinsk, psykologisk, social, pædagogisk, uddannelsesmæssig og beskæftigelsesmæssig karakter. Dette skal hjælpe syge, skadede og handicappede mennesker til at genvinde og bibeholde den bedst mulige funktionsevne, forudsætninger for at have en god hverdag, mulighed for at deltage i samfundet og opnå en ønsket livskvalitet. 1 Hjerneskaderehabilitering hører ind under de generelle definitioner af rehabilitering, og defineres således ikke specifikt. Det er derfor nødvendigt at præcisere særlige forhold, der gør sig gældende i forbindelse med hjerneskaderehabilitering, herunder at den hjerneskadede borger typisk er karakteriseret ved ofte at være ramt af en kombination af fysiske, sensoriske, kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige forstyrrelser. 2 Der eksisterer flere definitioner af rehabilitering, men i dansk sammenhæng er det især to definitioner, der er centrale for hjerneskaderehabilitering henholdsvis fra WHO og MarselisborgCenterets Hvidbog. Både WHO s og Hvidbogens rehabiliteringsdefinitioner er generelle definitioner, der ikke er målrettet specifikke målgrupper. Disse to definitioner præsenteres nedenfor: WHO s definition af rehabilitering: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. 3 Hvidbogens definition af rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår 1 Hvidbog for rehabilitering, Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret, MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsens oversættelse, maj

15 et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. 4 De to definitioner ligger tæt op af hinanden, men den centrale forskel er, at Hvidbogen, i modsætning til WHO, bestemmer rehabilitering som en tidsbestemt proces. De til kortlægningen involverede parter (repræsentanter fra kommuner, region, kommunikationscentre, Center for Hjerneskade, hospitaler) er nået til enighed om, at Hvidbogens definition af rehabilitering skal anvendes som forståelsesramme for nærværende kortlægning, ligesom de anbefaler denne ramme for indsatserne i hovedstadsregionen. Det udslagsgivende argument herfor er, at Hvidbogen angiver rehabilitering som tidsbestemt. Desuden fremhæver parterne, at rehabilitering skal anskues som et dynamisk forløb, hvor der løbende tages stilling til behovet hos den enkelte borger i forhold til borgers progression m.v. Derudover er et af rehabiliteringsbegrebets potentialer det særlige fokus, der vedrører borgerens rolle brugerinddragelse. Borgeren indgår som den mest centrale samarbejdspartner i rehabiliteringsforløbet - borgerorienteret rehabilitering, hvor der skal tages udgangspunkt i borgerens viden og erfaring, livsperspektiv, sygdom/handicapforståelse og egne ønsker og mål. Formålet med rehabilitering er for den enkelte borger at kunne fungere som individ, og som samfundsborger, og at borgeren får kontrol over sit hverdagsliv. Rehabiliteringsbegrebet italesætter en helhedsorienteret indsats, der udover individuel udvikling også er rettet mod borgerens omgivelser og samfundet som helhed. 5 BESLÆGTEDE BEGREBER Der er flere beslægtede begreber, som er relateret til rehabilitering, og som ofte medvirker til uklarhed. Genoptræning og rehabilitering bruges ofte med reference til samme type aktivitet eller anvendes uden eksplicit definition, hvilket ofte medfører begrebsmæssig uklarhed på rehabiliteringsområdet. Rehabilitering er et mere omfattende begreb end genoptræning. Begrebet genoptræning kan anvendes om afgrænsede indsatser, der er rettet mod træning fx af afgrænsede funktioner, og er ofte et betydningsfuldt aspekt i en samlet rehabilitering sammen med andre indsatser. 6 Genoptræning handler om, at borgeren opnår bedst mulig eller samme funktionsevne som tidligere, herunder bevægelses- og aktivitetsmæssigt såvel som kognitivt, emotionelt og socialt. Samtidig omfatter genoptræning træning i de færdigheder, som borgeren har brug for i sine daglige gøremål. Begrebet behandling bruges også tit sammen med rehabilitering. Behandling betyder at helbrede nogen eller lindre deres smerter. At modtage genoptræning eller behandling er ikke ensbetydende med en helhedsorienteret, koordineret og sammenhængende proces, der som rehabilitering sigter imod, at borgeren kan udføre sine personlige aktiviteter og deltage i samfundslivet, hvor fx borgerens beslutninger og deltagelse er afgørende, og hvor samarbejdet er ligeværdigt mellem borger og fagpersoner. Forskellige behandlings- og genoptræningsformer kan indgå i en rehabiliteringsproces. 7 4 Hvidbog for rehabilitering, Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret, Hvidbog for rehabilitering, Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret, MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen, Hvidbog for rehabilitering, Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret,

16 REFERENCERAMME TIL REHABILITERING WHO s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) betragtes som en referenceramme i forbindelse med rehabilitering, som der ikke kan ses bort fra. ICF er baseret på WHO s bio-psyko-sociale helbredsmodel, og beskriver en persons funktionsevne i sammenhæng med den omverden personen lever i. ICF består af to dele, som er afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand, henholdsvis: 1. Funktionsevne, der består af: a. Kroppens funktioner og anatomi b. Aktivitet c. Deltagelse. 2. Kontekstuelle faktorer, der består af: a. Omgivelsesfaktorer (ydre påvirkninger af funktionsevne) b. Personlige faktorer (indre påvirkninger af funktionsevne). Formålet med ICF er at etablere et fælles sprog og en tilsvarende begrebsramme inden for rehabiliteringsområdet. FASER I REHABILITERINGSINDSATSEN Der skelnes mellem fire faser i rehabiliteringsindsatsen til borgere med erhvervet hjerneskade, jf. figuren nedenfor over faseinddeling af hjerneskaderehabilitering. 8 Figur 1: Faseinddeling af hjerneskaderehabilitering Kilde: Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen Hvor faserne I og II typisk varetages i hospitalsregi, varetages fase III efter udskrivelse fra hospital enten i kommunalt regi, eller i et af de regionale rehabiliteringstilbud. Fase IV omfatter typisk tilbud, der ligger efter rehabiliteringsindsatsen, og som er målrettet vedligeholdelse af borgerens funktioner. Det er kommunerne der har myndighedsansvaret for indsatserne i faserne III og IV, og udgifterne hertil er som det primære kommunale. Hovedfokus i nærværende kortlægning er på rehabiliteringsindsatsen efter udskrivelse fra hospital, og de berøringsflader, der er i forbindelse med udskrivelse samt i overgangene mellem kommunale og regionale/private tilbud, det vil sige primært overgang C og fase III, jf. ovenstående figur. 8 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen

17 Stor kompleksitet Moderat kompleksitet Lav kompleksitet Barrierer og muligheder for at sikre velkoordinerede og målrettede indsatser for voksne med erhvervet hjerneskade MÅLGRUPPEN VOKSNE MED ERHVERVET HJERNESKADE Gruppen af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade er heterogent sammensat, og det samme gælder for den enkelte borgers behov for rehabilitering, der kan variere fra intet behov til et omfattende og langvarigt behov. Følgerne af en erhvervet hjerneskade er ofte komplekse og sammensatte, og kan omfatte både fysiske, psykiske, kognitive, sociale og personlighedsmæssige aspekter. Den enkeltes rehabiliteringsbehov afhænger blandt andet af skadens omfang og placering, indlæggelsestiden efter en skade, alder da skaden opstod samt omfang, grad og kombinationer af funktionsnedsættelser. Desuden har personens netværk og øvrige sociale situationer samt personens indsigt og motivation også en betydning. I nedenstående oversigt skitseres kompleksiteten i målgruppens rehabiliterings- og støttebehov. Oversigt 1: Kompleksitetsmatrix over rehabiliterings- og støttebehov hos borgere med erhvervet hjerneskade Let skadet Moderat skadet Svært skadet Lettere fysisk og/eller kognitivt skadet. Vil sandsynligvis ikke have brug for indsats i hverken regionalt eller kommunalt regi efterfølgende. Vil normalt kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i samme omfang som tidligere. Lettere fysisk og/eller kognitivt skadet, eventuelt med moderate psykiske eller sociale problemer. Vil normalt kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i samme omfang som tidligere, måske med forudgående kommunal indsats. Lettere fysisk og/eller kognitivt skadet, eventuelt med alvorlige misbrugs-, psykiatriske og/eller sociale problemer. Manglende sygdomsindsigt Behov for kommunal og/eller regional indsats. Eventuelt behov for koordination af sagen. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang mulig, dog oftest med forudgående kommunal indsats. Moderat fysisk og/eller kognitivt skadet. Behov for indsats i kommunalt regi. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang, dog oftest med forudgående revalideringsindsats. Moderat fysisk og/eller kognitivt skadet, eventuelt med moderate psykiske, eller sociale problemer. Behov for indsats i kommunalt regi eventuelt suppleret med indsats fra anden leverandør. Eventuelt behov for koordination af sagen. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang mulig, dog oftest med forudgående omfattende revalideringsindsats. Moderat fysisk og/eller kognitivt skadet, eventuelt med alvorlige misbrugs-, psykiatriske og/eller sociale problemer. Sandsynligvis behov for omfattende indsats i kommunalt regi eventuelt suppleret med indsats fra anden leverandør. Eventuelt behov for koordination af sagen. Selv med en forudgående revalideringsindsats, kan muligheden for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang være betydeligt reduceret. Svært fysisk og/eller kognitivt skadet. Behov for omfattende indsats i både regionalt og kommunalt regi. Selv med en forudgående revalideringsindsats, kan muligheden for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i selv delvist omfang være betydeligt reduceret. Svært fysisk og/eller kognitivt skadet, med moderate psykiske eller sociale problemer. Behov for omfattende indsats i både regionalt og kommunalt regi. Behov for koordination af sagen. Selv med en forudgående revalideringsindsats, kan muligheden for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i selv delvist omfang være betydeligt reduceret eller umulig. Svært fysisk og/eller kognitivt skadet, med alvorlige misbrugs-, psykiatriske og/eller sociale problemer, eksempelvis udadreagerende adfærd. Behov for omfattende indsats i både regionalt og kommunalt regi. Behov for koordination af sagen. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet anses ikke for mulig. Kilde: Med inspiration fra Region Hovedstadens Afrapportering fra arbejdsgruppen vedrørende erhvervet hjerneskade, 2009, og tilpasset af arbejdsgruppen nedsat til nærværende kortlægning. Således er der på området for erhvervet hjerneskade behov for at kunne iværksætte en rehabiliteringsindsats, der imødekommer det enkelte individs behov for en tværfaglig og tværsektoriel rehabiliteringsindsats. SAMLET ANTAL SAGER VEDRØRENDE VOKSNE MED ERHVERVET HJERNESKADE I HOVEDSTADSREGIONEN Kortlægningen viser omfanget af igangværende sager vedrørende voksne i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade med rehabiliteringsbehov, der samlet set var i år 2011 i hovedstadsregionen. 17

18 25 af de 28 kommuner, der har besvaret spørgeskemaet, kunne oplyse antallet af igangværende sager i Årsagen til, at tre kommuner ikke har kunne oplyse dette, er primært, at kommunerne ikke har en samlet registrering af hjerneskadesagerne. En fjerdedel af de 25 kommuner, der har oplyst antallet af igangværende sager i 2012, har af samme årsag alene kunnet angive et skøn. Oplysningerne fra de 25 kommuner viser en samlet opgørelse over igangværende sager i hovedstadsregionen i 2011 på i alt sager (alle sager inkluderer både nye udredningssager og ældre igangværende sager). Dette kan dog, grundet manglende og skønmæssige angivelser, alene give en indikation af omfaget af sager i hovedsregionen med borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade og behov for rehabilitering. Det reelle tal må forventes at være noget højere. Anskues kommunernes angivelser af igangværende sager i forhold til antallet af sager i de enkelte kommuner, viser kortlægningen, at flest kommuner havde mellem 0 og 40 igangværende sager i 2012, jf. figuren nedenfor. Figur 2: Procentvis fordeling af antallet af alle sager i kommunerne i 2011 fordelt på intervaller 11% 14% 0% 14% 32% 0-20 sager sager sager sager Over 80 sager Ubesvaret 29% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 25 (de kommuner, der har kunne besvare spørgsmålet). Ikke overraskende viser kortlægningen en vis sammenhæng mellem kommunestørrelse og det samlede antal sager i 2011, således at antallet af sager stiger jo større befolkningsgrundlag kommunen har. Dog er denne sammenhæng ikke fuldstændig entydig. Eksempelvis havde halvdelen af de små kommuner 0-20 sager, mens en fjerdedel af både mellemstore og store kommuner har angivet samme antal sager. Se grupperinger af kommunerne på baggrundvariablen kommunestørrelse under bilag 1. Hvis kommunerne derimod sammenlignes med udgangspunkt i andelen af sager i forhold til antallet af borgere i alderen år ses et noget anderledes billede, og der kan konstateres en mindre spredning imellem kommunerne. I flertallet af kommunerne var 0,06 til 0,15 procent af det samlede antal borgere i alderen år, der havde en igangværende sag om rehabiliteringsbehov som følge af en erhvervet hjerneskade. Dog er der enkelte kommuner, der lå over og enkelte, der lå under dette niveau, jævnfør figuren nedenfor. 18

19 Figur 3: Procentvis fordeling af antallet af alle sager i kommunerne i forhold til antal borger i alderen år fordelt på intervaller 7% 4% 4% 4% 28% 11% 11% 31% 0,00-0,05 0,06-0,10 0,11-0,15 0,16-0,20 0,21-0,25 0,26-0,30 0,31-0,35 Ubesvaret Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 25 (de kommuner, der har kunne besvare spørgsmålet). Derudover kan der konstateres, at en bemærkelsesværdig stor andel af de mellemstore kommuner havde et stort antal sager set i forhold til det samlede antal borgere. Bemærkelsesværdigt er også, at en større andel af kommunerne geografisk beliggende i Midt end i de øvrige områder havde den mindste andel borgere i alderen år (0,00-0,05 procent) med erhvervet hjerneskade og behov for rehabilitering. Se grupperinger af kommunerne på baggrundvariablen geografisk placering under bilag 1 Kommunerne blev anmodet om at oplyse antal igangværende sager fordelt på de tre niveauer for rehabiliteringsbehov henholdsvis basalt, avanceret og specialiseret. Alene ni ud af de 25 kommuner, der kunne oplyse antallet af igangværende sager, kunne opgøre antal sager fordelt på rehabiliteringsbehovet. Denne opgørelse giver ikke et entydigt billede af, hvordan sagerne fordeler sig på rehabiliteringsbehov. Således er der både kommuner, som har angivet, at alle sager omfatter borgere med behov for specialiseret niveau, mens andre kommuner alene har borgere med behov for basalt niveau. ANTAL NYE UDREDNINGSSAGER I 2011 Kommunerne skulle i spørgeskemaet oplyse, hvor mange af de samlede antal igangværende sager i 2011 vedrørende voksne i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, der udgjorde nye udredningssager. Samme 25 kommuner, som kunne oplyse det samlede antal sager i 2011, har oplyst antallet af nye udredningssager i En fjerdedel af de 25 kommuner har på grund af den manglende samlede registrering af sager alene kunne angive et skøn. Oplysningerne fra de 25 kommuner viser, at 721 sager ud af de igangværende sager i 2011 udgjorde nye udredningssager. Dette kan dog, grundet manglende og skønmæssige angivelser, alene give en indikation af omfanget af nye sager i hovedstadsregionen med borgere inden for målgruppen. Det reelle tal må forventes at være noget højere. Dog kan det give en indikation af, hvor stor en andel af de samlede igangværende sager, der var nye udredningssager. Således udgjorde knap to tredjedele af de samlede igangværende sager nye udredningssager, mens omkring en tredjedel således var ældre sager, der har været i gang i mere end et år. 19

20 Opgøres kommunernes angivelser af nye udredningssager på de enkelte kommuner, ses en stor spredning i antallet af nye sager. Flest kommuner havde dog mellem 0 og 30 nye udredningssager i 2011, jf. figuren nedenfor. Figur 4: Procentvis fordeling af antallet af nye sager i kommunerne i 2011 fordelt på intervaller 7% 11% 21% 0-10 sager 4% 4% sager sager sager 25% sager Over 50 sager Ubesvaret 28% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 25 (de kommuner, der har kunne besvare spørgsmålet). Der er ikke en klar sammenhæng mellem kommunestørrelse og det samlede antal nye udredningssager i Således havde halvdelen af de små kommuner 0-20 sager, mens en fjerdedel af de små kommuner havde mellem sager. Sammenlignes kommunerne derimod med udgangspunkt i andelen af nye udredningssager i forhold antallet af borgere i alderen år ses der en noget mindre spredning imellem kommunerne. I flertallet af kommunerne udgjorde andelen af nye udredningssager 0,00 til 0,10 procent af det samlede antal borgere i alderen år. Dog er der enkelte kommuner, der lå over dette niveau, jævnfør figuren nedenfor. Figur 5: Procentvis fordeling af antallet af nye sager i kommunerne i forhold til antal borger i alderen år fordelt på intervaller 0% 4% 0% 11% 31% 0,00-0,05 0,06-0,10 11% 0,11-0,15 0,16-0,20 0,21-0,25 11% 0,26-0,30 0,31-0,35 Ubesvaret 32% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 25 (de kommuner, der har kunne besvare spørgsmålet). Andelen af nye udredningssager i 2011 i forhold til antallet af borgere i alderen år var således lidt mindre end andelen af det samlede antal igangværende sager. 20

21 Det er desuden bemærkelsesværdigt, at en langt større andel store kommuner end små og mellemstore kommuner havde den mindste andel (0,00-0,05 procent) af nye udredningssager i forhold til antallet af borgere i alderen år, mens der var flere blandt de små kommuner, der havde større andel (0,16-0,20 procent). Tilsvarende havde en større andel kommuner beliggende i Midt den mindste andel (0,00-0,05 procent), mens en større andel kommuner i Nord havde 0,16-0,20 procent nye udredningssager i forhold til antallet af borgere i alderen år. Tilsvarende kommunernes oplysninger omkring det samlede antal igangsværende sager, er det alene få kommuner, der har kunne opgøre antallet af nye udredningssager fordelt på borgernes rehabiliteringsbehov, hvorfor der på samme vis ikke kan gives et entydigt billede af, hvordan sagerne fordelte sig på rehabiliteringsbehov. Et udtræk fra Hjernekassen viser, at Socialstyrelsen har skønnet, at andelen af nytilkomne per år med erhvervet hjerneskade i forhold til antallet af borgere i alderen år er 0,003 procent. Kommunernes indberetninger af antallet af nye udredningssager i 2011 viser, at der reelt tilkom 0,001 procent, og at der i 75 procent af kommunerne reelt set i 2011 tilkom mindre end halvt så mange end det skønnede antal i Hjernekassen. 9 Dette kan være en indikation på, at ikke alle, der erhverver en hjerneskade, bliver opfanget i kommunerne og gennemgår et rehabiliteringsforløb. Dog kan det også være et udtryk for, at kommunernes registrering af sager ikke er fuldstændig, eller at skønnet i Hjernekassen er for højt. Under alle omstændigheder er der tale om en interessant afvigelse. UDVIKLINGEN INDENFOR MÅLGRUPPEN Der er en vis forskel i kommunernes oplevelse af, hvordan målgruppen for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade antalsmæssigt har udviklet sig inden for de sidste 5 år. Knap halvdelen af kommunerne oplever, at tilgangen inden for målgruppen gennem de sidste 5 år har være uændret, mens godt to femtedel oplever en stigning i antallet af henholdsvis mindre eller kraftig grad. Ingen kommuner oplever et fald i antallet inden for målgruppen, jf. figuren nedenfor Figur 6: Procentvis fordeling af kommunernes oplevelse af den antalsmæssige udvikling af målgruppen inden for de sidste 5 år 11% 0% 0% 21% 47% 21% Kraftig stigning Mindre stigning Uændret Mindre fald Stort fald Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). 9 Antal nytilkomne i den erhvervsaktive alder per år skønnet i Socialstyrelsens Hjernekasse, www. hjernekassen.dk, udtræk juni

22 Især kommuner geografisk beliggende i Hovedstadsområde, Amager og øer oplever en mindre stigning, mens det i større grad er kommuner beliggende i Midt, der oplever en uændret tilgang. Et tilsvarende billede ses, når udviklingen inden for målgruppen de sidste 5 år anskues ud fra kompleksiteten i sagerne. Således oplever halvdelen af kommunerne, at graden af kompleksitet i sagerne de sidste 5 år er uændret, mens knap to femtedele af kommunerne oplever en stigende kompleksitet i sagerne. Ingen kommuner oplever en faldende kompleksitet, jf. figuren nedenfor. Figur 7: Procentvis fordeling af kommunernes oplevelse af den generelle udvikling inden for kompleksiteten i sagerne inden for målgruppen de sidste 5 år 0% 11% 50% 39% Stigende kompleksitet Uændret kompleksitet Faldende kompleksitet Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Især oplever en markant større andel kommuner beliggende i Hovedstadsområde, Amager og øer end øvrige kommuner en stigende kompleksitet i sagerne. Der kan konstateres en vis sammenhæng mellem de kommuner, der oplever en stigning i antallet inden for målgruppen og kommuner, der oplever en stigende kompleksitet i sagerne. Kommuner, der oplever et uændret antal, oplever også i højere grad uændret kompleksitet. Dog er denne sammenhæng ikke entydig. De kommuner, der oplever en stigende kompleksitet i sagerne, oplyser blandt andet, at flere inden for målgruppen opleves at have større skader og dermed større kompleksitet. Andre fremhæver, at hospitalerne stadig bliver dygtigere til at redde menneskeliv, herunder at flere genoplives efter hjertestop. Denne udvikling opleves at have betydning for en stigende tilgang af mere komplekse skader end tidligere og store kognitive forstyrrelser. Derudover påpeger nogle kommuner, at især de yngre inden for målgruppen opleves at være sværere skadet end tidligere, blandt andet fordi kommunerne oftere modtager borgerne tidligere i forløbet end hidtil. Desuden opleves en stigning i antallet af borgere inden for målgruppen med dobbeltdiagnoser, samt flere yngre og børnefamilier. Endelig angiver nogle kommuner en øget grad af kompleksitet i kraft af, at kommunerne på nogle områder oplever, at det ikke er muligt at få de eksisterende tilbud til at modtage særligt komplekse borgere. Eksempelvis fremhæves udfordringer med en meget lille målgruppe (svarende til ca. en halv procent af det samlede antal borgere med erhvervet hjerneskade), der er svært hjerneskadet og samtidig har udadreagerende adfærd. Det opleves, at de eksisterende specialiserede tilbud ikke ønsker at modtage denne meget lille målgruppe, og samtidig ønsker 22

23 hospitalerne hurtig udskrivning. Dette stiller krav til kommunerne om, at de kan skræddersy særlige komplicerede løsninger i, enten kommunen eller i samarbejde med andre aktører. Volumen i denne målgruppe så lille, at det ikke er muligt at opbygge den nødvendige, særlige viden i hver kommune, hvilket betyder, at der ikke altid er den nødvendige specialiserede viden til stede. Kommuner der oplever en uændret kompleksitet uddyber dette med, at til trods for, at kompleksiteten ikke opleves stigende, er målgruppen gennemgående blevet udvidet til også at dække de lettere skadede eksempelvis whiplash, commotio, TCI. Flere kommuner oplever derfor at have fået flere rehabiliteringsforløb. Samtidig fremhæver flere kommuner, at der som følge af hjerneskadekoordinatorfunktioner, identificeres flere borgere, hvilket medfører en anden form for kompleksitet. Det kan for eksempel være borgere, der identificeres via jobcenter, og derfor ikke har en genoptræningsplan. OPSAMLING OG ANBEFALINGER På baggrund af analysen kan det konstateres, at kortlægningens målgruppe borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade er heterogent sammensat, ligesom den enkelte borgers behov for rehabilitering kan variere fra intet behov til et omfattende og langvarigt behov. Umiddelbart viser kortlægningen, at kommunernes angivelser af antallet af nye udredningssager i 2011 gennemgående er lavere end Socialstyrelsens skøn over nytilkomne per årig i samme år. Dette må dog tages med et vist forbehold, idet mange af kommunernes angivelser er skønsmæssige, og således upræcise, ligesom nogle kommuner end ikke ønskede at angive et skøn, da det, ifølge kommunerne, ville være baseret på et alt for usikkert grundlag. En central konklusion er således, at kommunerne generelt har et begrænset og utilstrækkeligt overblik over antallet af borgere inden for målgruppen, det samlede indsatsforløb og udgifterne forbundet med borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Den primære årsag hertil er, at flertallet af kommunerne ikke har samlede registreringer af hjerneskadesagerne. Samtidig viser analysen vedrørende målgruppen, at der både er forskel i kommunernes oplevelse af, hvordan målgruppen antalsmæssigt og ud fra kompleksiteten har udviklet sig inden for de sidste 5 år. Årsagen hertil kan være flere, blandt andet forskelle i demografi, socioøkonomiske forhold m.v., men også at området er præget af flertydige forståelser af kompleksitet, rehabilitering m.v. Arbejdsgruppen anbefaler, at kommunerne sikrer en systematisk registrering af borgere inden for målgruppen, herunder at der i hovedstadsregionen udarbejdes en fælles ramme og standarder for registrering, således at der først og fremmest skabes grundlag for et bedre overblik i de enkelte kommuner, men også så det i højere grad bliver muligt at sammenligne på tværs af kommunerne. Dette vurderes at være en forudsætning for kvalitetssikring, benchmarking og forskning på senhjerneskadeområdet i hovedstadsregionen. Som led heri anbefaler arbejdsgruppen, at der i hovedstadsregionen nedsættes en faglig arbejdsgruppe med henblik på at udarbejde fælles standarder for registrering, herunder rammer for stratificering af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade med afsæt i kompleksitet og særlige problemstillinger. Dette vurderes at kunne bidrage som fælles forståelsesramme på området, som samtidig kan understøtte kommunerne i at indfange og 23

24 udrede borgere med erhvervet hjerneskade Sådanne ramme bør tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram på området, ligesom Voksenudredningsmetoden (VUM) med fordel vurderes at kunne anvendes hertil. 24

25 TIDLIG OPSPORING OG RETTIDIG INDSATS Tid er en væsentlig faktor i forhold til at opnå den bedste effekt af et rehabiliteringsforløb for en borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Men også timingen er vigtig. Der skal således være fokus på at etablere den rigtige indsats, på det rigtigt tidspunkt og med den rette hastighed. Tidshorisonten for hvor længe borgeren er væk fra arbejdsmarkedet er et væsentligt aspekt, ligesom forsinkelse i indsatser typisk reducerer chancerne for maksimering af en borgers funktionsevnen. Derfor bør alle indsatser iværksættes uden unødig forsinkelse. Ved en tidlig indsats kan det desuden typisk undgås, at psykosociale faktorer, som ofte udvikler sig senere hen, øger kompleksiteten, og reducerer chancen for en succesfuld genoptræning og tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Kompleksiteten udvides ofte af de psykosociale faktorer, og vil i mange tilfælde blokere for borgerens evne til at indgå i træningen. At sikre den rette indsats, så tidligt som muligt, og på det rigtige tidspunkt, er dog underlagt flere udfordringer. Det kan blandt andet være svært for kommunerne at identificere eller opspore en borgere med skjulte følger eller handicap efter en erhvervet hjerneskade. Skjulte følger eller handicap kan være træthed, hukommelsesproblemer, planlægningsproblemer, sanseproblemer, personlighedsmæssige ændringer m.v., som kan være svære at se og forstå for omgivelserne. Borgerens indgang til kommunen vil i den forbindelse typisk være via jobcenter eller socialforvaltningen modsat borgere, der bliver udskrevet fra hospital med en genoptræningsplan. Eksempelvis oplever kommunerne ofte, at borgere med commotio ofte ikke er udredt herfor på hospitalerne, da disse borgere i mange tilfælde ikke vil have synlige eftervirkninger, og derfor ikke vil kræve en udredning. I den forbindelse er det derfor centralt, at kommunernes sagsbehandlere m.v., der er i kontakt med borgeren, samt borgerens egen læge fanger eventuelle symptomer. Godt halvdelen af kommunerne i hovedstadsregionen har en særlig praksis for at sikre tidlig opsporing af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens de resterende kommuner ikke har en særlig praksis herfor, jf. figuren nedenfor. Figur 8: Procentvis fordeling af, om kommunerne har en særlig praksis for at sikre tidlig opsporing af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 0% 46% 54% Ja Nej Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Kommuner beliggende i Nord har i markant højere grad en øvrige kommuner en særlig praksis omkring tidlig opsporing af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Nogle eksempler på en sådan særlig praksis er, ifølge kommunernes angivelser, følgende: 25

26 Hjerneskadekoordinator inddrages, så snart jobcenter får besked om en sygemelding fra en borgers arbejdsgiver. En gate keeper funktion i jobcenter, der har til opgave at screene alle borgere, der udskrives fra hospital samt alle sygedagpenge sager, der har otte ugers varighed. Alle borgere, der fortsat er sygemeldt otte uger efter udskrivning fra hospital vurderes tværfagligt i kommunen med henblik på at belyse, om borgeren har postcommotionelle symptomer eller lignende. Aftale med hospitalerne om, at de orienterer kommunens hjerneskadesamråd hver gang, der er blevet indlagt en borger fra kommunen med neurologiske skader. Dette har dog vist sig afhængigt af, om der er ansat en socialrådgiver på hospitalet. Udarbejdet orienteringsskema i jobcenter, der hver gang, de får en ny borger med sygedagpenge, skal udfylde skemaet og sende det til hjerneskadekoordinatoren. I mange tilfælde forstærkes udfordringerne i forbindelse med at sikre en tidlig opsporing af, at kommunerne ikke har sagsbehandlere/rådgivere i socialforvaltninger og jobcentre, der besidder en neurofaglig viden, der kan bidrage til en øget opmærksomhed på især de skjulte følger og handicap. Manglende neurofaglige viden kan gøre det svært at overskue de forskellige sygdomsrelaterede problemstillinger, at forstå borgernes behov og give borgerne de nødvendige informationer om deres tilstand, behov og relevante hjerneskaderehabiliteringstilbud m.v. Derudover kan der være et manglende kendskab til viften af hjerneskaderehabiliteringstilbud, som findes i både offentligt og privat regi. 10 Kortlægningen viser, at omkring halvdelen af kommunerne i hovedstadsregionen har visitatorer og social-/handicaprådgivere, der besidder neurofaglig viden, mens det alene er knap en tredjedel af kommunerne, der har sygedagpengerådgivere, der besidder denne kompetence. Dog oplyser flere kommuner, at de har planer om at opkvalificere nogle af deres visitatorer og rådgivere, jf. nedenstående figur. Figur 9: Procentvis fordeling af, hvorvidt kommunerne har visitatorer, social-/handicaprådgivere og sygedagpengerådgivere, der besidder neurofaglig viden Visitatorer Social-/handicaprådgivere (sagsbehandlere) Sygedagpengerådgivere (beskæftigelsesenhed/jobcenter) Procent Ja Nej Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke Ubesvaret Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Alle kommuner beliggende i Hovedstadsområdet, Amager og øer har social-/handicaprådgivere, der besidder neurofaglig viden, men også en større andel af kommuner i Nord end i Midt og Syd har rådgivere, der besidder sådanne kompetencer. Derimod kan der ikke konstateres forskelle mellem kommunerne i forhold til sygedagpengerådgiverne på tværs af de geografiske områder. 10 MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen,

27 Endelig skal det fremhæves, at nogle af de eksterne tilbud på området oplever, at stor faglig viden hos myndighed/visitator i langt højere grad giver enkelthed i beslutningsprocesserne, mens omvendt en mindre faglig viden typisk gør processerne mere omstændige. Desuden er den generelle erfaring, at jobcentrenes rolle i forbindelse med et rehabiliteringsforløb for borger i den erhvervsaktive alder er af afgørende karakter, ligesom det kan være afgørende for borgers mulighed for at komme tilbage i beskæftigelse, hvor tidligt i forløbet jobcenteret bliver inddraget. Desuden fremhæver kommunerne en udfordring i forbindelse med, at jobcentrenes tilgang til borgeren i mange tilfælde har en begrænset sundhedsfaglig vinkel, hvilket kan være en barriere for muligheden for at iværksætte rettidige og målrettede indsatser. UBRUDTE REHABILITERINGSFORLØB Kommunernes samarbejde og kommunikation både internt mellem forvaltninger/centre og eksternt i forhold til parter som hospitaler, specialiserede tilbud fx Center for Hjerneskade, der er involveret i en borgers rehabiliteringsforløb, kan også skabe barrierer for at sikre en tidlig og rettidig indsats. Indhentning af information og koordination mellem de forskellige tilbud og ydelser, der er sammensat i et rehabiliteringsforløb for en borger, kan udfordre denne vigtige tidsfaktor. Rettidige indsatser vil i mange tilfælde kræve ubrudte rehabiliteringsforløb, det vil sige forløb, hvor en borger kan få iværksat den relevante ydelse på det tidspunkt i forløbet, hvor det er mest gavnligt for borgerens udvikling. Der er evidens for, at afbrudte rehabiliteringsforløb fagligt set ikke er meningsfulde, og således kan ventetider i forhold til neurorehabilitering rent fagligt ikke accepteres. Arbejdsgruppen peger således på, at sagsbehandlingstiden i forhold til igangsættelse af rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade skal reduceres markant. Arbejdsgruppen anbefaler, at der i hovedstadsregionen fastsættes en fælles målsætning om, at handlekommunen inden for fem hverdage efter, at en borger er blevet udskrevet fra et hospital, skal have kontaktet borgeren med henblik på at give borgeren en tidsplan for forløbet omkring genoptræningen. Derudover appellerer arbejdsgruppen til, at kommunerne og tilbuddene samtidig tilstræber at forløbet kan igangsættes inden for ti hverdage. Kommunerne oplever ofte sager, hvor der er manglende udnyttelse af informationer, som enten handlekommune eller øvrige parter har om borgeren, og som kan bidrage med et mere nuanceret billede af en borgers behov og situation, og således i højere grad kan målrettet indsatsen. Arbejdsgruppen vurderer i den forbindelse, at det vil være mest hensigtsmæssigt, hvis handlekommunen tidligst muligt under indlæggelsen bliver inddraget som samtalepart, således at indsatsen kan prioriteres på et bredere grundlag. Tilsvarende vurderes det hensigtsmæssigt, at specialiserede tilbud som fx Center for Hjerneskade inddrager handlekommunen umiddelbart efter, at et hospital har henvist en borger dertil, så der kan udarbejdes et forløb med fælles indsatser i henholdsvis kommune og hos øvrige parter. Der opfordres således til tidlig inddragelse af handlekommunen og øget dialog mellem de involverede parter gerne allerede ved udskrivningen eksempelvis i form af en udskrivningskonference og før forundersøgelsen på det specialiserede tilbud. Kortlægningen viser, at godt halvdelen af kommunerne i hovedstadsregionen oplever, at de altid eller ofte bliver inddraget som samtalepart i god tid inden en borger udskrives fra et hospital, mens halvdelen af kommunerne sjældent oplever at blive inddraget så tidligt i forløbet. Derimod er der en større andel, der altid eller ofte bliver inddraget i forbindelse med at en borger udskrives fra et hospital. Mindre hyppigt forekommer det dog, at kommunerne 27

28 inddrages i forbindelse med at et specialiseret tilbud igangsætter en forundersøgelse, jf. figuren nedenfor. Figur 10: Procentvis fordeling af hvor ofte kommunerne første gang bliver inddraget som samtalepart i forbindelse med sager om voksne i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade på hver af de nedenstående tidspunkter Inddrages i god tid inden borger udskrivelse fra hospital Inddrages første gang i forbindelse med, at borger udskrives fra hospital Inddrages første gang i forbindelse med, at et specialiseret tilbud igangsætter en forundersøgelse Inddrages første gang i forbindelse med, at et specialiseret tilbud har afsluttet en forundersøgelse Altid Ofte Sjældent Aldrig Ubesvaret Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). En markant større andel kommuner geografisk beliggende i Nord end kommuner i øvrige dele af regionen bliver sjældent inddraget som samtalepart i god tid inden borger udskrivelse fra hospital. Desuden er der en større andel små kommuner end øvrige kommuner, der sjældent inddrages som samtalepart første gang i forbindelse med, at borger udskrives fra hospital. Tilsvarende tendens ses i kommuner beliggende i Syd. Endelig inddrages en større andel små kommuner aldrig som samtalepart første gang i forbindelse med, at et specialiseret tilbud har afsluttet en forundersøgelse. Samme billede ses for kommuner beliggende i Nord, ligesom kommuner i Syd oftere sjældent bliver inddraget på dette tidspunkt. Dette billede understøtter kommunernes meldinger om, at der er stor forskel på hospitalernes praksis, herunder samarbejdet, kommunikationen m.v. Det skal dog understreges, at denne forskel også kan være betinget af kompleksiteten i borgerens skade, og dermed også varigheden af indlæggelsen på hospitalet. Hvor indlæggelser af kortere varighed ofte først muliggør inddragelse af handlekommunen i forbindelse med udskrivningen. Kommunerne erfarer, at det giver langt bedre forløb, når handlekommunen inddrages så tidligt som muligt i forløbet. Det efterspørges således, at kommunerne som udgangspunkt inddrages, når en borger er på hospitalet, men samtidig skal kommunerne også forpligtes til at møde op på hospitalet og indgå i de faglige drøftelser. 28

29 I forlængelse heraf skal det bemærkes, at der med virkning fra primo 2013 blive indført 3 MED COM advis, der blandt andet omfatter mulighed for plejeforløbsbeskrivelse, og som i udgangspunktet giver bedre muligheder for også elektronisk at dele informationer mellem sektorerne. Et typisk eksempel på, at det er vigtigt med tidlig dialog, er muligheden for at afstemme hospitalernes henvisninger med mulighederne for tilbud i kommunerne. Kommunerne oplever ofte store udfordringer forbundet med, at hospitaler såvel som praktiserende læger henviser en borger til et tilbud uden inddragelse af handlekommunen, hvorefter kommunen skal tage stilling til, om det er et tilbud, som kommunen vurderer er relevant at finansiere. Samtidig giver det en række udfordringer i forhold til borgernes forventninger til forløbet. Et typisk eksempel herpå er, at et hospital henviser en borger til Center for Hjerneskade, hvilket handlekommunen afviser, fordi den mener at kunne tilbyde borgeren det samme inden for egne rammer. Men borger har allerede fået stillet Center for Hjerneskade i forventning, og Center for Hjerneskade vurderer, at ydelsen skal finansieres kommunalt. Kommunerne oplever ofte et krydspres, hvor de grundet borgers forventning bliver tvunget til at finansiere en løsning, som kommunen ikke selv vurderer er den mest hensigtsmæssige for pågældende borger. UDSKRIVNINGSSAMTALER OG UDSKRIVNINGSKOORDINATORER Sundhedsstyrelsens MTV om hjerneskaderehabilitering påpeger behovet for øget koordination på tværs af hospital og kommune samt på tværs af forvaltninger/centre internt i kommunalt regi. Det drejer sig både om overordnede rammer, som medvirker til samarbejde og koordination på tværs af sektorer, og om elementer, som kan anvendes i konkrete forløb. Et element i den forbindelse kan være, at hospitalerne inviterer handlekommunen til udskrivningssamtale/-møde/-konference. En udskrivningssamtale kan blandt andet bruges til at foretage en afdækning af borgerens behov med henblik på, at handlekommune kan træffe beslutning om, hvilke indsatser der skal iværksættes. To tredjedele af kommunerne i hovedstadsregionen deltager altid eller ofte i udskrivningssamtaler på hospitalet i forbindelse med sager om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens knap en tredjedel sjældent deltager i sådanne samtaler, jf. figuren nedenfor. Figur 11: Procentvis fordeling af hvor ofte kommunenerne deltager i udskrivningssamtaler/udskrivningsmøder/ udskrivningskonferencer på hospital i forbindelse med sager om borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 0% 4% 18% 29% Altid Ofte Sjældent Aldrig Ved ikke 49% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). 29

30 Kommunernes besvarelser vedrørende deltagelse i udskrivningssamtaler viser ikke, hvor ofte kommunerne bliver inviteret til udskrivningssamtaler, men alene hvor ofte de selv deltager i sådanne, når de bliver inviteret. I forbindelse med dialogen og koordinationen mellem hospital og handlekommune kan det således konstateres, at der er potentiale for forbedring i forhold til, at kommunerne i højere grad lever op til sin del af samarbejdsaftalen i Sundhedsaftalen, hvor de blandt andet er forpligtet til at møde op fysisk på hospitalet ved udskrivning af en borger med erhveret hjerneskade. Et andet eksempel på god praksis omkring dialog mellem sektorerne er kvartalsvise samarbejdsmøder på genoptræningsområdet, som Glostrup Hospital afholder med nogle kommuner. En anden udbredt metode til at sikre koordineringen ved udskrivningen af en borger er kommunale udskrivningskoordinatorer eller lignende. Udskrivningskoordinatorerne befinder sig ofte en del af deres arbejdstid på hospitalet, hvor de i samarbejde med borgeren, de pårørende samt personalet på hospitalet sikrer de nødvendige foranstaltninger for, at en borger kan udskrives. Udskrivningskoordinatoren deltager normalt også i udskrivningssamtaler. To tredjedele af kommunerne har valgt at have udskrivningskoordinatorer eller lignende, der har fast og systematisk kontakt med et eller flere hospitaler, jf. figuren nedenfor. Figur 12: Procentvis fordeling af om kommunerne har en udskrivningskoordinator eller lignende, der har fast og systematisk kontakt med hospitaler 11% 4% ja 18% Nej Nej, men vi har planer om det/er på vej 67% Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Alle kommuner beliggende i Syd og i Hovedstadsområde, Amager og øer har en udskrivningskoordinator. Derudover er det i højere grad mellemstore kommuner i Nord og Midt, der i mindre grad end de øvrige kommuner har en udskrivningskoordinator. I forlængelse heraf fremhæver flere kommuner i kortlægningen, at det opleves som et stort kompetencetab, at regionen valgte at nedlægge sagsbehandlerfunktionerne på hospitalerne, der kom ud til kommunerne en gang månedligt og kunne informere kommunerne om indlagte borgere. Oplevelsen er, at dette desuden bidrog til, at handlekommunen kunne tage kontakt til en indlagt borgere lagt tidligere i forløbet, mens borgeren fortsat var indlagt, end hvad kommunerne oplever at kunne i dag. Konsekvensen herved opleves at være, at handlekommunen i dag er bagud i forløbet, når borgerne bliver udskrevet, hvilket udfordrer 30

31 muligheden for tidlig og rettidig indsats. Det skal hertil bemærkes, at Hvidovre og Amager Hospitaler fortsat har socialrådgivere ansat. Desuden efterspørger kommunerne, at der opbygges en gensidig anerkendelse sektorerne imellem. En væsentlig forudsætning herfor vurderes at være, at hospitalerne og øvrige parter på området i højere grad inddrager kommunerne, når de anbefaler indsatser for en borger. KOORDINATION MED EKSTERNE PARTER/TILBUD Som beskrevet er en væsentlig udfordring i forbindelse med rehabiliteringsforløb i mange tilfælde, at der er mange parter involveret i forløbet. For at borgeren får størst gavn af de forskelle indsatser under et rehabiliteringsforløb er en forudsætning, at ydelserne iværksættes på tidspunktet i forløbet, hvor det er mest hensigtmæssigt for borgeren og dennes behov og udvikling. Således betragtes det som helt centralt at sikre en koordination mellem både ydelser og de forskellige tilbud. De parter, der kan være involveret i et rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvevet hjerneskade kan både være interne og eksterne. Knap to femtedele af kommunerne i hovedstadsregionen oplyser, at de har en særlig praksis for at sikre koordination med eksterne parter/tilbud i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens flertallet ikke har en sådan, jf. nedenstående figur. Figur 13: Procentvis fordeling af om kommunerne har en særlig praksis for at sikre koordination med eksterne parter/tilbud i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 0% 61% 39% ja Nej Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Kortlægningen viser at en større andel store kommuner har en praksis for at sikre koordination med eksterne parter/tilbud. Kommunernes praksiser for at sikre koordination med eksterne parter/tilbud er overvejende, at det er et ansvarsområde, der varetages af hjerneskadekoordinatorfunktionen. Kommuenerne oplever dog store udfordringer i forbindelse med, at eksterne parter/tilbud i mange tilfælde stiller forventninger hos borgeren om ydelser i det videre forløb og/eller om særlige leverandører, som handlekommunen ikke i alle tilfælde vurderer er de mest hensigtsmæssige løsninger for pågældende. Dette opleves ofte at skabe konflikter mellem handlekommunen og part/tilbud, og/eller mellem handlekommunen og den pågældende 31

32 borger og dennes pårørende, hvilket både er tids- og ressourcekrævende, men også kan reducere borgers motivation for indsatsforløbet. KOORDINATION MELLEM FORVALTNINGSOMRÅDER Utilstrækkelig koordinering på tværs af forvaltninger er ofte en væsentlig barriere i forhold til både at sikre tidlig opsporing og en rettidig og målrettet indsats for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. 11 Koordinationen bliver særligt udfordret i forbindelse med denne målgruppen, hvor der ofte indgår flere kommunale forvaltninger/centre med egne sagsbehandlere i håndteringen af den hjerneskadedes rehabiliteringsforløb. Alle forvaltninger/centre har typisk særskilte paragraffer, budgetter og journalsystemer, hvilket skaber en række barrierer for koordineringen af et sammenhængende forløb. Således er det også generelt en udfordring i kommunerne at gennemskue, hvilke forvaltninger der betaler for hvilke ydelser, og dermed at danne sig et overblik over, hvad et rehabiliteringsforløb reelt samlet set koster en kommune. Betalingerne for et rehabiliteringsforløb fordeler sig typisk på et utal af konti i kommunen, og fordelingen er ofte forskellig fra forløb til forløb. Figuren nedenfor illustrer et eksempel på en organisering af den kommunale forvaltning, der som udgangspunkt vil kunne afspejle rammerne for organiseringen i mange af kommunerne i hovedstadsregionen. Den kommunale forvaltning er typisk inddelt i en række fagcentre eller - forvaltninger, som hver især er myndighed for en række forskellige aktiviteter med relevans for målgruppen. I eksemplet illustreret nedenfor er der 32 kommunale aktiviteter, der kan være relevante i forbindelse med et rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, fordelt på fem forvaltninger/centre. Finansieringen af de 32 aktiviteter er alt efter formål, målgruppe m.v. knyttet til 165 forskellige kontonumre, som administreres i fem forskellige økonomisystemer, som ofte ikke kan samkøres. Samtidig er registreringer i økonomisystemerne i mange tilfælde ikke koblet til cpr. nr., hvilket gennemgående udgør en stor barriere for, at kommunerne kan få overblik og samkøre ydelser på området. Eksempel på organiseringen af aktiviteter og finansieringer på området, som det kan se ud i en mellemstor kommune i hovedstadsregionen Kilde: Arbejdsgruppe nedsat i forbindelse med kortlægningen af senhjerneskadeområdet, juni MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen,

33 En konsekvens af de ovenfor beskrevne udfordringer kan være, at en borger bliver førtidspensioneret frem for at blive helt eller delvis selvforsørgende. Eksempelvis kan en manglende eller for sen indsats i et jobcenter overfor en borger med erhvervet hjerneskade betyde, at borgerne bliver førtidspensioneret, frem for at vedkommende kan vende tilbage til arbejdsmarkedet. Finansieringen af førtidspension er typisk ikke placeret i en konto tilknyttet jobcenteret, hvorfor et jobcenter typisk ikke vil være opmærksom på denne problemstilling. Desuden opleves opsplitningen af aktiviteter målrettet rehabilitering af borger med erhvervet hjerneskade mellem forvaltninger/centre ofte at medføre uklare kommunikationsveje mellem centre/forvaltninger, herunder utilstrækkeligt kendskab til hinandens fagområder samt de muligheder, der eksisterer i de forskellige forvaltninger/centre. Dette udfordrer muligheden for at sikre de mest målrettede ydelser til borgerne. I den forbindelse fremhæves blandt andet snitflader til børne-/familieforvaltninger/centre, idet mange borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade har børn, og derfor er i risiko for at blive sårbare børnefamilier. Ligeledes fremhæves jobcentrenes ageren og fokus på målgruppen som helt afgørende for et rehabiliteringsforløb for borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Der opleves ofte udfordringer med at få jobcenter til at indgå i rehabiliteringsforløb hurtigt i forløbet, hvor de kan have en afgørende rolle i forbindelse med at fastholde en borgers arbejdsplads som aktør i rehabiliteringsforløbet. Hvis en borger først har mistet sit arbejde, så viser erfaringerne, at det er langt svære at få borgere tilbage i beskæftigelse. Det kan således konstateres, at koordination og kommunikation mellem kommunernes forvaltningsområder er en helt afgørende forudsætning for at sikre en sammenhængende, målrettet og rettidig indsats for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervets hjerneskade. Hovedparten af kommunerne i hovedstadsregionen oplyser, at de har en særlig praksis for at sikre koordination mellem kommunens forvaltningsområder i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens knap en tredjedel af kommunerne ikke har en sådan, jf. figuren nedenfor. Figur 14: Procentvis fordeling af om kommunerne har en særlig praksis for at sikre koordination mellem kommunens forvaltningsområder i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 0% 29% Ja Nej Ved ikke 71% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). En markant mindre andel kommuner beliggende i Syd end i øvrige kommuner har en praksis for at sikre koordination mellem kommunens forvaltningsområder. 33

34 Som eksempel på kommunernes praksiser for at sikre koordination mellem kommunens forvaltningsområder er følgende: Tværgående team med repræsentanter fra de forskellige forvaltninger, som drøfter sager om erhvervet hjerneskade. Kompleks Forum med repræsentanter fra alle afdelinger, der samles en gang ugentlig. Visitationsudvalg på hjerneskadeområdet med ledelsesrepræsentanter fra de forskellige myndighedsafdelinger. Udvalget træffer afgørelser i hjerneskadesager med det formål at få afstemt og lagt et serviceniveau, blandt andet i forhold til brug af specialiserede tilbud. Vejvisermodel, der præcist beskriver sagsgange/opgavefordeling i de forskellige afdelinger med det ønske at sikre en ensartet og koordineret praksis i forbindelse med rehabiliteringsforløbene. Hjerneskadekoordineringsudvalg, hvor der sidder repræsentanter fra relevante forvaltninger m.fl., og som mødes hver fjortene dag. Til trods for at et flertal af kommunerne i hovedstadsregionen oplyser, at de har en særlig praksis for at sikre koordination mellem forvaltningerne, er oplevelsen blandt arbejdsgruppen, at der fortsat er en række barriere herfor. Uigennemskuelighed og opsplitning af både visitation til aktiviteter og finansieringen heraf opleves i høj grad at bidrage til konflikter mellem kommunernes forvaltninger/centre i forbindelse med rehabiliteringsforløb, der hver især forsøger at overholde et fastsat budget. Den manglende koordinering mellem både aktiviteter og finansieringen heraf bevirker ofte, at sager omkring borgere med erhvervet hjerneskade trækkes ud, og muligheden for en rettidig og målrettet indsats bliver forhindret. Konsekvensen er i nogle tilfælde, at borgeren bliver koordinator i egen sag, eller at der slet ikke sker nogen koordination, og endelig på længere sigt, at borgeren kan miste muligheden for at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at kommunerne etablerer en organiseringsform, der understøtter, at kommunerne kan skabe overskuelighed og overblik over økonomien i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade samt en organisationsform der sikrer, at visitationskompetencen er begrænset til en eller få centrale funktioner. Dette vurderes at ville kunne give mulighed for hurtigere og mere gnidningsfrie beslutningsprocesser, samt øget målretning i de visiterede ydelser, og således også rettidige og dermed mere effektfulde indsatsforløb. GEVINSTER VED TIDLIG OPSPORING OG RETTIDIGE INDSATSER Anskues målgruppen af borgere med erhvervet hjerneskade bredt set, vil størsteparten være ældre borgere med apopleksi, knap en tredjedel vil være borgere med hjerneskade eller apopleksi i den erhvervsaktive alder, mens et fåtal vil være børn og unge med erhvervet hjerneskade. Hver delmålgruppe har sine særlige udfordringer, barrierer og komplekse elementer, men samtidig er der også for alle målgrupper en række gevinster ved en hensigtsmæssig og målrettet rehabiliteringsforløb. En væsentlig gevinst er selvfølgelig at sikre høj livskvalitet hos borgerne, men også samfundsøkonomisk er der gode gevinster ved at få reduceret eller elimineret de mange barrierer for en tidlig opsporing og en rettidig og målrettet indsats. Kortlægningens fokus er, som tidligere beskrevet, den tredjedel af borgere med erhvervet hjerneskade, der er i den erhvervsaktive alder. I et samfundsøkonomisk perspektiv er det centrale fokus, for denne målgruppe, borgerens tilbagevenden til arbejdsmarkedet enten helt eller delvist. 34

35 Beregninger, med afsæt i estimeringer af de inkrementale omkostninger og effekter i forbindelse med forskellige scenarier for et udviklingsforløb for en borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, viser markante økonomiske gevinster over en 40 års periode for en kommune såfremt det via et rehabiliteringsforløb lykkedes at skabe en progression hos en borger, der muliggør henholdsvis fleksjob svarende til to tredjedele eller fleksjob svarende til 50 procent. Figuren nedenfor viser estimerede kommunale udgifter til en borger med erhvervet hjerneskade, der når skaden indfinder, har et lavindkomst job, alt efter om borgeren får bevilliget førtidspension, er i fleksjob 2/3 og fleksjob 50 procent (inklusiv statsrefusion). Figur 15: Estimeret beregning af økonomiske gevinster over 40 år, når en borger med oprindelig lavindkomst kan rykkes fra førtidspension til henholdsvis fleksjob 2/3 og fleksjob 50 % (inklusiv statsrefusion) Kilde: Arbejdsgruppe nedsat i forbindelse med kortlægning af senhjerneskadeområdet, juni Figuren nedenfor viser estimerede udgifter til en borger med erhvervet hjerneskade, der når skaden indfinder, har en mellemlang uddannelse, alt efter om borgeren får bevilliget førtidspension, er i fleksjob 2/3 og fleksjob 50 procent (inklusiv statsrefusion) 35

36 Figur 16: Estimeret beregning af økonomiske gevinster over 40 år, når en borger med mellemlang uddannelse kan rykkes fra førtidspension til henholdsvis fleksjob 2/3 og fleksjob 50 % (inklusiv statsrefusion) Kilde: Arbejdsgruppe nedsat i forbindelse med kortlægning af senhjerneskadeområdet, juni De to beregninger med afsæt i estimeringer af inkrementale omkostninger og effekter viser muligheder for betragtelige besparelser ved et fagligt velfunderet, sammenhængende, rettidigt og tværdisciplinært rehabiliteringsforløb, der kan sikre en hel eller delvis tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Det kan således konstateres, at der kan spares penge ved at tilrettelægge rehabiliteringsforløb således, at de igangsættes tidligt, rettidigt og målrettet. Arbejdsgruppen ønsker således at skabe opmærksomhed på, at det som udgangspunkt er hensigtsmæssigt for alle parter at investere pengene anderledes, således at tilførsel af flere penge til tidlig og målrettede indsatser vil reducere udgifterne på forsørgelsesgrundlag, hvilket er ud fra en forventning om, at antallet af borgere med erhvervet hjerneskade, der er på fuld offentlig forsørgelse, som udgangspunkt vil blive reduceret. Det overordnede formål bør således, ifølge arbejdsgruppen, være at få borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade fra varige ydelser over på midlertidige ydelser med henblik at opnå den højest mulige grad af selvforsørgelse. Arbejdsgruppen vurderer, at en væsentlig forudsætning for at nå ovenstående er en såkaldt kulturelt turn-around i kommunerne, hvor forvaltninger/centre kommer ud af silotankegangen, og hvor borgere med rehabiliteringsbehov anskues på tværs af forvaltninger/centre. Samtidig bør der i højere grad være fokus på at bruge pengene på det rigtige, og på det rigtige tidspunkt. OPSAMLING OG ANBEFALINGER På baggrund af analysen kan det konstateres, at tidlig identifikation, timing og ubrudte forløb er væsentlige faktorer i forhold til at opnå den bedste effekt af rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Samtidig kan der konstateres en række barrierer i forhold til at opnå netop tidlig identifikation, timing og ubrudte forløb, herunder 36

37 blandt andet manglende kompetencer hos sagsbehandlere, sen inddragelse af og dialog med handlekommunen, begrænset koordination mellem sektorer og parter, begrænset koordination og kommunikation internt i kommunerne og mellem aktiviteter og finansiering, styringsmekanismerne på området m.v. På baggrund af analysen kan det konkluderes, at det er nødvendigt med en kulturel turnaround internt i kommunerne såvel som mellem sektorerne, hvor man kommer ud af silotankegangen og tænker helhedsindsatsen for borgeren ind i de enkelte tilbud og tiltag. Samtidig er en anden væsentlig konklusion, at der generelt er betydelige penge at spare ved at tilrettelægge rehabiliteringsforløb således, at de igangsættes tidligt, rettidigt og målrettet. Med henblik på at reducere eller eliminere barriererne opfordrer arbejdsgruppen både region og kommuner til at bryde den onde spiral, og i højere grad tænke langsigtet, og ud fra én fælles overordnet målsætning; at få borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade fra varige ydelser over på midlertidige ydelser med henblik at opnå den højest mulige grad af selvforsørgelse. Som led heri opstiller arbejdsgruppen en række anbefalinger, der vurderes at kunne understøtte ovenstående overordnede målsætning: Handlekommunen bør være samtalepart fra første dag en borger bliver indlagt på et hospital. Alle relevante parter bør mødes fysisk ved udskrivningstidspunktet, hvor der er mulighed for at dele informationer om borgeren, og opnå enighed om indsatsforløbet. En forholdsvis beskeden udgift i forbindelse med et tilbuds deltagelse i eksempelvis udskrivningssamtaler vurderes på længere sigt at kunne spare en masse penge, fordi den rette indsats bliver igangsat fra start. Der bør ændres i fungerende arbejdsgange således, at muligheden for, at en borger kan blive henvist direkte til et tilbud uden om handlekommunen fjernes. Alle kommuner bør etablere en screeningsfunktion i jobcentret, hvor borgere, uden genoptræningsplan, der er sygemeldt på ottende uge systematisk vurderes i forhold til symptomer i retning af erhvervet hjerneskade og behov for rehabilitering. Alle borgere inden for målgruppen skal inden for fem hverdage efter, at borgeren er blevet udskrevet fra et hospital, kontaktes af handlekommunen med henblik på at give borgeren en tidsplan for forløbet omkring genoptræningen. Herunder skal alle borgere inden for målgruppen have afklaret deres fysiske genoptræningsforløb og vurderet deres genoptræningsbehov, samt fået oplyst, hvornår genoptræningsforløbet igangsættes og en begrundelse herfor. Desuden bør kommuner og tilbud tilstræbe at selve forløbet igangsættes inden for ti hverdage. Alle kommuner bør etablere en organiseringsform, der understøtter, at kommunen kan skabe overskuelighed og overblik over økonomien i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Alle kommuner bør etablere en organisationsform, der sikrer, at visitationskompetencen er begrænset til en eller få centrale funktioner. 37

38 KOMMUNERNES INTERNE ORGANISERING Som beskrevet ovenfor er koordination på tværs af hospital og handlekommune samt på tværs af forvaltninger/centre internt i kommunalt regi et helt centralt element i forhold til at kunne sikre sammenhængende rehabiliteringsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade. I forhold til borgere med erhvervet hjerneskade kan der være flere typer af koordinerende funktioner, der kan sikre denne koordination, herunder kontaktpersoner i hospitalsregi, koordineringsfunktioner i kommunalt regi m.v. Dette afsnit omfatter primært koordinerende funktioner i kommunalt regi, der vurderes at kunne være med til at reducere eller eliminere nogle af de barrierer af mere organisatorisk karakter, som hjerneskadeområdet i høj grad er præget af. Som beskrevet ovenfor kan et rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade involvere sagsforløb i en række forvaltninger/centre. En typisk udfordring er således at sikre koordination mellem de forskelle beslutningsforløb, men i høj grad også at sikre, at borgeren med erhvervet hjerneskade har klare indgange til kommunen. Desuden opleves ofte lange sagsbehandlingstider, når bevillingen af en ydelse involverer en behandling i eller finansiering fra flere forvaltninger/centre, herunder at der kan opstå kassetænkning, hvor forvaltningerne/centrene diskuterer og forhandler om, hvor finansieringen af en ydelse skal placeres. Dette fører til unødige ventetider for borgerens forløb, og konsekvensen kan desuden være, at der ikke vælges de nødvendige langsigtede løsninger for borgeren. 12 HJERNESKADEKOORDINATOR Borgere med erhvervet hjerneskade samt deres pårørende vil ofte have kontakt til mange aktører i den kommunale organisation. Det kan eksempelvis være handikap- og socialforvaltningen, jobcentret, genoptræningscentret, hjælpemiddelcentralen, hjemmeplejen og uddannelsesinstitutionen. Derudover kan der i de enkelte forløb være involveret eksterne fagpersoner og/eller specialiserede hjerneskadetilbud, som varetager specifikke opgaver. En måde at imødekomme behovet for koordinering er, at rehabiliteringsindsatsen i kommunalt regi tilrettelægges og koordineres af en hjerneskadekoordineringsfunktion med neurofaglig viden. Godt halvdelen af kommunerne i hovedstadsregionen har en hjerneskadekoordinator eller en lignende funktion, mens knap halvdelen ikke har en sådan funktion. Dog har en fjerdedel planer om at etablere en hjerneskadekoordinatorfunktion, jf. figuren nedenfor. 12 MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen,

39 Figur 17: Procentvis fordeling af om kommunerne har en hjerneskadekoordinator eller lignende 0% 25% Ja Nej 54% Nej, men vi har planer om det/er på vej 21% Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Det er i særlig høj grad kommuner beliggende i Midt og i Hovedstadsområde, Amager og øer, der har en hjerneskadekoordinator eller lignende, mens en større andel kommuner i Syd har planer om at etablere en sådan. Der kan konstateres en tendes til, at det i overvejende grad er mellemstore kommuner, der ikke har etableret en hjerneskadekoordinatorfunktion. Flere kommuner i hovedstadsregionen har allerede gode erfaringer med hjerneskadekoordinerende funktioner, selvom organiseringen heraf kan variere. Eksempler på forskellige organiseringer af funktionen er henholdsvis i form af en hjerneskadekoordinator, et hjerneskadesamråd eller et hjerneskadeteam. Det er således potentiale for at dele viden og erfaring til de kommuner, der planlægger at etablere en sådanne funktioner, således at de mest hensigtsmæssige organiseringsmodeller kan udbredes. Nedenfor er oplistet eksempler på de gode erfaringer samt læringspunkter, som kommunerne angiver, at de har opnået med organisering af hjerneskadefunktionen i form af en hjerneskadekoordinator: En fordel ved en hjerneskadekoordinator er, at funktionen er fordelt på få hænder, hvilket giver et godt grundlag for et stort overblik over området i kommunen. Der bør være opmærksomhed på, at hjerneskadekoordinatoren skal operere iblandt mange både interne og eksterne parter, og således også kunne navigere blandt mange forskellige kulturer og diskurser, hvilket opleves meget komplekst. Det er afgørende, at hjerneskadekoordinator har gennemslagskraft til at få sagen kørt hurtigt og godt igennem de mange parter. Det opleves væsentligt, at hjerneskadekoordinatoren har en god og tæt kontakt til den øverste ledelse, således at beslutningsprocesserne kan køre mere hensigtsmæssigt. En hjerneskadekoordinator står ofte meget alene i organisationen. Der bør således være opmærksomhed på, at denne funktion kan være sårbar og ensom, og at personen kan risikere at brænde ud. Hjerneskadekoordinatoren kan have stor gavn af at indgå i netværk for hjerneskadekoordinatorer i Region Hovedstaden, hvor man blandt andet kan søge sparring. Et væsentligt læringspunkt fra flere kommuner er, at koordinatorfunktionen skal have mandat til at følge sag fra start til slut, herunder også at have visitationskompetence. 39

40 Nedenfor er oplistet eksempler på de gode erfaringer samt læringspunkter, som kommunerne har opnået med organisering af funktionen i form af et hjerneskadesamråd eller team : I et hjerneskadesamråd eller -team sidder ofte repræsentanter fra jobcenter, socialrådgiver, handicaprådgiver samt leder af genoptræning. Et af medlemmerne i samrådet/teamet udpeges typisk som borgerens kontaktperson. Kontaktpersonen tildeles ud fra tyngden af borgerens forløb, således at hvis tyngden er erhverv, så er det repræsentanten i jobcenter, der bliver borgers kontaktperson. Kontaktpersonen har hovedfokus på eget område, men det er vigtigt, at kontaktpersonen fungerer som koordinator, og således også efter behov er bindeled til andre forvaltninger. Modsat en hjerneskadekoordinator opleves organisering af funktionen som et hjerneskadesamråd eller -team som udgangspunkt mindre sårbart. Det opleves dog ofte svært at sikre den nødvendige kommunikationen mellem medlemmerne af samrådet/teamet, hvorfor der bør være stor opmærksomhed på at sikre det nødvendige informationsflow mellem medlemmerne. Et væsentligt læringspunkt for at sikre koordination af bevilling, visitation og finansiering er, at samrådet/teamet skal have visitationskompetence, og derfor bør samrådet/teamet ikke alene være rådgivende. Således kan der konstateres både fordele og udfordringer ved at organisere funktionen som henholdsvis en hjerneskadekoordinator eller et hjerneskadesamråd/-team. Det må derfor konstateres, at det væsentlige i den forbindelse således ikke er, hvorledes funktionen organiseres, men først og fremmest, at funktionen er etableret, og at rammerne omkring funktion giver mandat til at sikre en rettidig og målrettet indsats. Dette er ligeledes en væsentlig konklusion i Sundhedsstyrelsens MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, hvor det påpeges, at for at sikre, at der skabes sammenhæng mellem rehabiliteringsbehov og muligheden for at få relevante ydelser bevilget på det rigtige tidspunkt i forløbet, skal det være muligt at placere myndighedsansvaret hos centrale aktører. 13 Endelig kan det bemærkes, at de eksterne tilbud også giver udtryk for, at hjerneskadekoordinatorfunktionerne i høj grad opleves at forbedre kommunikationen mellem dem og kommunen. Dog opleves der fortsat lange sagsbehandlingstider, når borgeren skal finansieres af kommunerne. TVÆRFAGLIGE KOORDINERENDE TEAMS Der er evidens for, at tværfaglige teamsamarbejde giver de bedste rehabiliteringsforløb. Der skabes blandt andet et godt grundlag for at sammensætte tværfaglige indsatser, ligesom sådanne teams kan være med til at understøtte udvikling af neurofaglige viden i kommunalt regi. 14 Til forskel for hjerneskadekoordineringsfunktionerne, som beskrevet ovenfor, har tværfaglige koordinerende teams typisk ikke visitationskompetence, men er typisk teams, der nedsættes særligt omkring en konkret borgers behov for at sikre den faglige og indholdsmæssige koordination af et rehabiliteringsforløb. Godt tre femtedele af kommunerne i hovedstadsregionen har et tværfagligt koordinerende team på hjerneskadeområdet, mens godt en femtedel har planer om at etablere et sådant team, jf. figuren nedenfor. 13 MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen, MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen,

41 Figur 18: Procentvis fordeling af om kommunerne har tværfaglige koordinerende teams omkring borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 21% 0% Ja Nej 18% 61% Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Der kan konstateres en vis forskel mellem kommunerne, når de anskues ud fra geografisk beliggenhed. Således har alle kommuner beliggende i Nord og i Hovedstadsområde, Amager og øer et koordinerende team, mens kommuner i Syd og Midt i langt mindre grad har sådanne teams. OPSAMLING OG ANBEFALINGER På baggrund af analysen kan det konstateres, at koordinerende funktioner med visitationskompetence i kommunalt regi kan være med til at reducere nogle af barriererne for at sikre en tidlig, rettidig og målrettet indsats. Om den koordinerende funktion organiseres som en hjerneskadekoordinator, et hjerneskadesamråd eller lignende er således ikke så afgørende, som at funktionen har kompetence til at visitere borgere til rehabiliteringsforløb. Analysen har desuden tydeliggjort, at hjerneskadeområdet er præget af mange begreber, der blandt kommunerne, region, tilbud og andre parter på området ikke forstås og anvendes entydigt. For at imødekomme denne udfordring anbefaler arbejdsgruppen, at der i hovedstadsregionen udarbejdes et fælles sprog omkring begreber og funktioner med henblik på at skabe større gennemskuelighed for borgere, pårørende og samarbejdsparterne, herunder om hvem der har hvilket ansvar og kompetence. Dette arbejde kan med fordel integreres i arbejdet omkring fælles standarder for registrering m.v., som arbejdsgruppen anbefalinger i forbindelse med at skabe større overblik over målgruppen. 41

42 VISITATION Mens rehabilitering på hospital er en regional opgave, er rehabilitering efter udskrivelse fra hospital som udgangspunkt en kommunal opgave. I kommunens visitation bør genoptræningsplanen, ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, inddrages sammen med en eventuel yderligere kommunal interdisciplinær vurdering af borgerens funktionsevne og livssituation både før og efter hjerneskadens opståen (familie, fritid og erhverv). Desuden bør den forbedring af funktionsevnen, som borgeren forventes at kunne opnå ved rehabilitering (mål) inddrages, samt behovet for intensitet og varighed af indsatsen. Der inddrages således mange forskellige aspekter i visitationen af borgeren til et samlet rehabiliteringsforløb. Desuden anbefaler forløbsprogrammet, at der i alle kommunerne bør foreligge visitationsretningslinjer for rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade, ligesom der bør foreligge beskrivelser af de specialiserede hjerneskadetilbud, således at visitationer i kommunalt regi kan tage udgangspunkt heri. Dette afsnit beskriver kommunernes rammer for visitationen af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, herunder genoptræningsplaner, rehabiliteringsplaner, mål for rehabiliteringen, visitationsretningslinjer samt beskrivelser af de specialiserede hjerneskadetilbud. GENOPTRÆNINGSPLAN Efter udskrivning fra et hospital har borgere med et begrundet behov for genoptræning krav på at få udarbejdet en genoptræningsplan (GOP). 15 Genoptræningsplanen betragtes som bindeleddet mellem instanserne på området, og omfatter en vurdering af borgerens funktionsevne, som kan danne grundlag for kommunens planlægning af en rehabiliteringsindsats, herunder visitationen. I en rapport om hjerneskadeområdet fra 2011 udarbejdet af Region Hovedstaden blev genoptræningsplanen gjort til det bærende dokument mellem kommuner og øvrige parter, hvilket også indgår som en del af Sundhedsaftalen i Region Hovedstaden. Kortlægningen viser, at størstedelen af kommunerne i hovedstadsregionen altid eller ofte anvender genoptræningsplanen som det primære omdrejningspunkt i forbindelse med kommunens visitation af borgere med erhvervet hjerneskade, der er udskrevet fra hospital. Ingen af kommunerne anvender aldrig planen, mens enkelte kommuner har svaret, at de sjældent tager udgangspunkt i planen, jf. figuren nedenfor. 15 Vejledning om træning i Kommuner og Regioner, punkt 4.4.2, Sundhedsministeriet. 42

43 Figur 19: Procentvis fordeling af i hvilket omfang kommunerne anvender genoptræningsplanen, som det primære omdrejningspunkt i forbindelse med kommunens visitation af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 11% 0% 0% Altid 29% 60% Ofte Sjældent Aldrig Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). En markant større andel mellemstore kommuner, end blandt de små og mellemstore kommuner, anvender altid genoptræningsplanen som omdrejningspunkt, hvilket også er tilfældet for kommuner beliggende i Syd. Udover en beskrivelse af personens funktionsevne, fungerer genoptræningsplanen samtidig som en henvisning til genoptræning efter udskrivelse fra et hospital. Planen skal således udarbejdes af hospitalet for alle borgere, som efter udskrivelsen fra hospitalet har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 16 Som minimum skal en genoptræningsplan i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade indeholde følgende: En beskrivelse af borgerens tidligere funktionsevne. En beskrivelse af borgerens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder borgerens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel borgerens ressourcer som begrænsninger. En beskrivelse af borgerens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. En præcisering af hvilke begrænsninger i borgerens funktionsevne, herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, genoptræningen skal rette sig imod. Ovenstående beskrivelser skal omfatte bevægelsesmæssige, mentale/kognitive, emotionelle, sansemæssige, sociale og sproglige funktionsområder. Kortlægningen viser, at kommunerne i hovedstadsregionen er splittet om, hvorvidt der følger en tilstrækkelig dækkende genoptræningsplan med, når en borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade udskrives fra et hospital. Således oplever godt halvdelen af kommunerne, at genoptræningsplanen altid eller ofte er tilstrækkeligt dækkende, mens knap halvdelen oplever, at planerne sjældent er tilstrækkelig dækkende, se figur nedenfor. 16 Bekendtgørelse nr af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstil-bud efter udskrivning fra sygehus. 43

44 Figur 20: Procentvis fordeling af hvor ofte kommunerne oplever, at der medfølger en tilstrækkelig dækkende genoptræningsplan, når en borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, udskrives fra et hospital 0% 0% 7% Altid 46% Ofte Sjældent 47% Aldrig Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Kommuner geografisk beliggende i Nord oplever i markant højere grad en øvrige kommuner, at genoptræningsplanerne sjældent er tilstrækkeligt dækkede. I den forbindelse fremhæver flere kommuner, at der er stor forskel på kvaliteten af genoptræningsplanen, samt på hospitalernes evne til samarbejde og videreformidle deres udredninger og vurderinger, alt efter hvilket hospital borgeren udskrives fra. De elementer af genoptræningsplanen, som kommunerne hyppigst fremhæver som utilstrækkelige, er følgende: Der er overvægt af undersøgelsesresultater og anbefalinger vedrørende fysiske følger og anbefaling til fysioterapi. Undersøgelser vedrørende facioorale vanskeligheder, ergoterapeutisk undersøgelser og konklusioner vedrørende kognitive deficit mangler i for høj grad. Borgeren er sjældent udredt emotionelt, pædagogisk og socialt. Neuropsykologiske undersøgelser med anbefaling til behandlingsindsatser indgår sjældent. Undersøgelse af syn, øjets bevægelser, samsynsproblematik, udover neglect og hemianopsi ses sjældent beskrevet på trods af, at mange borgere, inden for målgruppen, har disse følger. Scanningssvar og andre testresultater af fx fysioterapeutiske/ergoterapeutiske tests/ undersøgelser mangler ofte. Der er tendens til, at der er logopæd anbefalinger i genoptræningsplanen, men uden at der medfølger en egentlig undersøgelse af en logopæd. Nogle kommuner erfarer, at genoptræningsplanerne bliver bedre og mere brugbare, hvis kommunen forud for udarbejdelsen har haft dialog med afdelingens personale og terapeuter omkring borgeren. Generelt opleves det, at hospitalerne er blevet bedre til at udskrive borgerne med en genoptræningsplan; men der udskrives stadig borgere uden en plan, og konsekvensen for disse borgere er typisk, at de ikke kommer tilstrækkeligt tidligt i kontakt med behandlingssystemet. Endelig fremhæver nogle kommuner, at den elektroniske genoptræningsplan alene giver mulighed for en begrænset mængde tekst, således at vigtig eller nyttig information kan risikere at mangle. 44

45 Der kan ikke konstateres nogen entydig sammenhæng mellem de kommuner, der i højere grad anvender genoptræningsplanen som omdrejningspunkt i visitationen, og kommunernes oplevelse af i hvilket omfang planerne er tilstrækkeligt dækkende. Mens genoptræningsplanen som udgangspunkt er et væsentligt element i dialogen og samarbejdet mellem sektorerne, kan planen imidlertid ikke forudsige borgerens rehabiliteringsbehov på længere sigt og heller ikke tage højde for ændringer i borgerens behov over tid. REHABILITERINGSPLAN Bindeleddet mellem instanserne er genoptræningsplanen, som netop omfatter en vurdering af borgerens funktionsevne. Men set i lyset af, at indsatserne skal være rettet mod det hele menneske og den samlede livsførelse, hvor det handler om at vende tilbage til livet med reduceret funktionsevne, kan genoptræningsplanen ikke i alle tilfælde rumme borgernes komplekse problemstillinger. Det vil derfor typisk være relevant at genoptræningsplanen indgår i en mere omfattende rehabiliteringsplan, der er et delelement af den helt overordnede handleplan, som kommunen typisk vil tilbyde denne gruppe af borgere 17. En rehabiliteringsplan er således handlekommunens redskab til at tilrettelægge og koordinere rehabiliteringsforløbet, og herunder kan planen være udgangspunkt for kommunikation såvel i overgangen mellem hospital og handlekommunen som i det samlede rehabiliteringsforløb på tværs af forvaltninger/centre i kommunen. Sådanne planer er særligt relevante i længerevarende forløb med komplekse rehabiliteringsbehov, der involverer flere forvaltninger/centre. Kommunen skal sikre, at rehabiliteringsplanen bygger på neurofaglig ekspertise og således inddrage de relevante fagpersoner hertil. 18 Rehabiliteringsplanen skal blandt andet bidrage til at sikre, at relevant viden om borgeren videreformidles til den koordinerende enhed, fx hjerneskadekoordinatoren i handlekommunen. Desuden skal formålet med indsatsen angives i rehabiliteringsplanen, ligesom det skal angives hvilken indsats, der vurderes at være nødvendig for at opnå målet, den forventede varighed af indsatsen samt andre særlige forhold. Formålene med en rehabiliteringsplan er desuden følgende: At øge inddragelsen af borgeren og styrke borgerens selvbestemmelse. At sikre, at indsatsen er tilpasset den enkelte borgers ønsker, behov og livssituation. At styrke den helhedsorienterede indsats og forbedre koordineringen i rehabiliteringen samt mellem sektorer. At tydeliggøre indsatsen for borgeren. Desuden bør rehabiliteringsplanen omfatte sundhedsfaglig rehabilitering såvel som rehabilitering målrettet sociale, pædagogiske og kognitive aspekter. Borgere med erhvervet hjerneskade gennemgår ofte forløb med henblik på udvikling, og hvor funktionsevne, og dermed rehabiliteringsbehovet, ændrer sig. Det er derfor nødvendigt, at behovet jævnligt revurderes for at sikre, at borgeren visiteres til og modtager de korrekte rehabiliteringstilbud på alle tidspunkter i forløbet. Rehabiliteringsplanen skal således løbende revurderes. 17 Jf. Servicelovens MTV vedrørende hjerneskaderehabilitering, Sundhedsstyrelsen,

46 Der er stor forskel på, hvorvidt kommunerne udarbejder rehabiliteringsplaner for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, ligesom der er stor forskel på omfang, indhold og kvalitet af de planer, der udarbejdes. MÅL FOR REHABILITERINGSFORLØBET Rehabiliteringsplanen skal udarbejdes på baggrund af de fastsatte mål for rehabiliteringsforløbet. Målene skal sættes i samarbejde med borgeren, og skal derudover både omfatte sundheds- og socialfaglige mål. Arbejdsgruppen oplever det uhensigtsmæssigt, når målene som det primære sættes af leverandørerne eksempelvis kommunikationscenter eller træningsenhed, og således mangler myndighedsmæssig faglig stillingtagen til målene. Således vil de socialfaglige aspekter ofte heller ikke være omfattet af de opstillede mål. Der er stor forskel i kommunernes praksis om, hvilken part eller parter borgeren typisk opstiller målene for et rehabiliteringsforløb i samarbejde med. I flest kommuner (knap halvdelen) opstilles målene i et samarbejde med myndighed/visitation og tilbud, jf. figuren nedenfor. Figur 21: Procentvis fordeling af, hvem af følgende parter borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade typisk opstiller målene for sit rehabiliteringsforløb sammen med 21% 18% Tilbuddet 7% Myndighed/visitation i social- /sundhedsenhed Jobcenter/beskæftigelsesenhed 7% Samarbejde mellem myndighed/visitation og tilbud Andre 47% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Denne tendens er særlig dominerende blandt kommuner med geografisk beliggenhed i Nord. Flere kommuner har angivet andre parter end de angivne i svarkategorierne. Eksempler på disse andre parter og/eller samarbejdsrelationer er følgende: Tilbuddenes mål koordineres efterfølgende med hjerneskadekoordinator. Det afhænger af, hvilke behov borgeren har. Samarbejde mellem handicap og psykiatri, genoptræningsenhed og jobcenter. De komplicerede forløb drøftes i Hjerneskadesamrådet som både omfatter medarbejdere fra myndighed (jobcenter, visitation, socialenhed) og tilbud (genoptræningscenter). Overordnede mål sættes sammen med hjerneskadekoordinator, mens borgeren sætter individuelle mål med den enkelte fagprofessionelle i forhold til den enkelte indsats m.v. Arbejdsgruppen anbefaler, at alle kommuner sikrer, at myndighedsfunktionen (socialenhed og/eller jobcenter) har de nødvendige faglige kompetencer eller adgang hertil, således at de i 46

47 samarbejde med borgeren og relevante parter kan opstille overordnede mål for rehabiliteringsforløbet. RETNINGSLINJER FOR VISITATION TIL REHABILITERINGSTILBUD Retningslinje for visitation til rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade er et af de redskaber, som Sundhedsstyrelsens forløbsprogram anbefaler, at alle kommuner anvender som ramme for visitationen til rehabiliteringsforløb. Retningslinjer eller lignende vejledende beskrivelser af kriterier for visitation til og tildeling af de forskellige rehabiliteringstilbud kan bidrage til større klarhed blandt borgere og pårørende om, hvad de kan forvente, ligesom de kan bidrage til større ensretning i visitationen, herunder som udgangspunkt en højere kvalitet. Hertil skal der understreges, at kriterier for visitation eller lignende alene må være retningsgivende, og at alle afgørelser træffes ud fra individuelle vurderinger. Godt halvdelen af kommunerne i hovedstadsregionen har i kortlægningen angivet, at de har retningslinjer eller andre vejledende beskrivelser af kriterier for visitation for nogle af rehabiliteringstilbud målrettet borgere med erhvervet hjerneskade, mens kun få har for alle tilbud. Derudover har knap en tredjedel af kommunerne planer om at udarbejde sådanne retningslinjer,jf. nedenstående figur. Figur 22: Procentvis fordeling af, hvorvidt kommunerne har retningslinjer eller andre vejledende beskrivelser af kriterier for visitation til og tildeling af de forskellige rehabiliteringstilbud, som kommunen kan tilbyde målgruppen 29% 0% 14% Ja, for alle kommunens forskellige rehabiliteringstilbud Ja, for nogle af kommunens rehabiliteringstilbud Nej 0% 57% Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). En større andel kommuner beliggende i Nord end øvrige kommuner har retningslinjer for alle kommunens forskellige rehabiliteringstilbud, mens det især er kommuner i Syd, der har retningslinjer for nogle af tilbuddene. BESKRIVELSER AF DE SPECIALISEREDE TILBUD/YDELSER Beskrivelser af de specialiserede tilbud og ydelser målrettet borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som den enkelte kommune samarbejder med, er endnu et af de redskaber, som Sundhedsstyrelsens forløbsgrogram anbefaler. Formålet hermed er blandt andet at synliggøre de tilbud og ydelser, som kommunen kan tilbyde en borgere med erhvervet hjerneskade, og kan dermed styrke visitationen af borgeren. Beskrivelserne kan blandt andet indeholde angivelser af: Hvem der er målgruppe for indsatserne. Hvilke faggrupper og kompetencer, der er tilknyttet. 47

48 Hvilke indsatser, der kan indgå i tilbuddet. Hvordan indsatsen tilrettelægges. Hvordan indsatsen dokumenteres. Kortlægningen viser stor spredning i, hvorvidt kommunerne i hovedstadsregionen har beskrivelser af både interne og eksterne tilbud, alene af interne eller alene af eksterne tilbud eller ikke har nogen form for beskrivelser af tilbuddene på området. Overordnet set er kommunerne dog opdelt, således at omtrent halvdelen har beskrivelser for nogle eller alle af tilbuddene på området, heraf dog flest med beskrivelser af interne tilbud, mens halvdelen af kommunerne slet ikke har nogen beskrivelser, jf. figuren nedenfor. Figur 23: Procentvis fordeling af, hvorvidt kommunerne har beskrivelser af de specialiserede tilbud/ydelser til målgruppen, som den enkelte kommune kan tilbyde borgeren 11% 14% 21% Ja, både af interne og eksterne tilbud/ydelser Ja, men alene af interne tilbud/ydelser Ja, men alene af eksterne tilbud/ydelser Nej 50% 4% Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Ingen små kommuner har både beskrivelser af interne og eksterne tilbud/ydelser, og en markant større andel små og mellemstore kommuner end store kommuner har ingen beskrivelser. OPSAMLING OG ANBEFALINGER Med baggrund i analysen kan det konstateres, at de forskellige redskaber der anbefales i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram til etablere en målrettet og koordineret indsats, samt til at at skabe større ensretning i visitationen og større klarhed blandt borgere og pårørende om, hvad de kan forvente i varierende grad anvendes systematisk i kommunerne i hovedstadsregionen. Samtidig kan der også konstateres stor forskel på kvaliteten af genoptræningsplanerne, hvor der i mange tilfælde mangler vurderinger af kognitive, emotionelle og sociale problemstillinger, ligesom genoptræningsplanen stadig i nogle tilfælde ikke er udarbejdet af hospitalet, når en borger med erhvervet hjerneskade udskrives. Dette får ofte konsekvenser for handlekommunens mulighed for at etablere en tidlig, rettidig og målrettet indsats for borgerne inden for målgruppen. I forlængelse heraf anbefaler arbejdsgruppen, at kommunerne i alle tilfælde udarbejder en skriftlig plan for rehabilitering af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som kan udgøre handlekommunens redskab til at tilrettelægge og koordinere rehabiliteringsforløbet, ligesom det anbefales at denne plan løbende revurderes. 48

49 Desuden anbefaler arbejdsgruppen, at myndighedsfunktionen (socialenhed og/eller jobcenter) hos handlekommunen, som udgangspunkt opstiller de overordnede mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med borger og ved at trække på relevante kompetencer. I den forbindelse er det væsentligt, at myndighed har de nødvendige faglige kompetencer eller har adgang hertil. Endelig anbefaler arbejdsgruppen, at kommunerne implementerer de anbefalinger til redskaber m.v., som indgår i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, herunder visitationsretningslinjer, beskrivelser af tilbud/ydelser m.v. 49

50 KOMPETENCER En væsentlig forudsætning for at sikre målrettede rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet senhjerneskade er tilstedeværelse af neurofaglig viden. 19 Der er borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som har behov for et specialiseret tilbud, og som kræver specialiserede kompetencer og tilbud, som den enkelte kommune ikke altid selv kan løse i eget regi. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at samarbejde med nabokommuner, et specialiseret hjerneskadetilbud, specialsygehuse eller lignende. KOMPETENCER I KOMMUNALT REGI Som beskrevet tidligere under afsnittet om tidlig opsporing og rettidig indsats har omkring halvdelen af kommunerne visitatorer og social- og handicaprådgivere, der besidder neurofaglig viden, mens der i mindre grad er neurofaglig viden tilstede blandt kommunernes sygedagpengerådgivere (i jobcentrene). Men tilstedeværelsen af neurofaglig viden er selvsagt også afgørende på udførerniveau blandt fysio- og ergoterapeuter, men også blandt plejepersonalet. Nogle kommuner fremhæver i den forbindelse, at manglende neurofaglig viden blandt social- og sundhedsassistenter eller - hjælpere, der bistår en borgere med erhvervet hjerneskade med personlig pleje, kan få negative konsekvenser for borgerens udviklingsforløb. Kortlægningen viser, at kommunerne i hovedstadsregionen overvejende har fysio- og ergoterapeuter til rådighed, der besidder den nødvendige neurofaglige viden. Derimod er det en relativ lille andel kommuner, der har social- og sundhedsassistenter eller hjælpere, der besidder denne kompetence, mens halvdelen af kommunerne har sygeplejersker med viden om neurorehabilitering. Godt halvdelen af kommunerne har desuden en særlig tværgående specialistfunktion, som kommunale medarbejdere, der arbejder med rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade kan trække på, jf. nedenstående figur. 19 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen,

51 Figur 24: Procentvis fordeling af hvilke medarbejdere kommunerne har ansat i eget regi, der besidder neurofaglig viden, fordelt på nedenstående fagområder Fysioterapeuter Ergoterapeuter Social- og sundhedsassistenter Social- og sundhedshjælpere Sygeplejersker Særlig tværgående specialistfunktion Procent Ja Nej Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke Ubesvaret Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Der kan desuden konstateres en vis forskel mellem kommunerne i forhold til faggruppernes kompetencer på området. Således har en større andel kommuner geografisk beliggende i Midt social- og sundhedsassistenter, der besidder neurofaglig viden. Det er især de store kommuner i regionen, der har sygeplejersker med neurofaglig viden, ligesom det overvejende er store kommuner, der har særlige tværgående specialistfunktioner. TVÆRKOMMUNALE SAMARBEJDSRELATIONER Adgang til de relevante kompetencer og tilbud kræver som udgangspunkt en vis volumen og gennemstrømning i målgruppen, hvorfor det ikke vil være hensigtsmæssigt eller muligt for alle kommuner at have dette til rådighed i eget regi. Samarbejdsrelationer på tværs af kommuner kan derfor være en mulighed for at sikre adgangen til den nødvendige neurofaglig viden og målrettede tilbud i alle kommunerne. Som eksempler på indgående tværkommunale samarbejdsrelationer er tre kommuner, der har indgået samarbejdet omkring en fælles logopædfunktion samt to kommuner, der har indgået samarbejde om en fælles hjerneskadekoordinator. Kortlægningen viser, at knap en tredjedel af kommunerne i hovedstadsregionen har indgået formelle samarbejdsrelationer med andre kommuner, og godt en tredjedel har planer om at indgå sådanne samarbejdsrelationer. Derimod har endnu en tredjedel af kommunerne på nuværende tidspunkt eller senere planer om at samarbejde tværkommunelt i forhold til rehabiliteringsindsater for målgruppen, jf. nedenstående figur. 51

52 Figur 25: Procentvis fordeling af, hvorvidt kommunerne har indgået formelle tværkommunale samarbejdsrelationer målrettet rehabiliteringsindsatser for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 0% 29% 36% Ja Nej Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke 35% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Det er bemærkelsesværdigt, at det i større grad er store kommuner end små og mellemstore kommuner, der har indgået formelle tværkommunale samarbejdsrelationer målrettet rehabiliteringsindsatsen for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, ligesom at der er en større andel af de mellemstore kommuner, der har planer om at indgå sådanne samarbejdsrelationer. Det kan derfor konstateres, at de små kommuner umiddelbart ikke udviser lige så stor interesse i at indgå samarbejdsrelationer, selvom man i udgangspunktet kunne forvente, at især små kommuner ville have fordel af at samarbejde. KOMMUNERNES ADGANG TIL SPECIALISEREDE KOMPETENCER Rehabiliteringsforløb på højt specialiseret niveau er ofte komplekse, og skal derfor, ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, varetages af et interdisciplinært team med specialistkompetencer som neurologi, neuropsykologi, logopædisk, ergoterapi, fysioterapi m.v. Godt en tredjedel af kommunerne har ifølge besvarelserne i kortlægningen et interdisciplinært team eller lignende til rådighed i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade, mens halvdelen ikke har et sådant, jf. figuren nedenfor. Figur 26: Procentvis fordeling af om kommunerne har et interdisciplinært team eller lignende, som omfatter specialistkompetencer som neurologi, neuropsykologi, logopædisk, ergoterapi, fysioterapi m.v. 14% 0% 36% Ja Nej Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke 50% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). 52

53 Ikke overraskende er det i langt overvejende grad store kommuner, der har et interdisciplinært team eller lignende, ligesom det også i højere grad er store kommuner, der har planer om at etablere sådan en funktion. Ingen små kommuner har planer om at etablere en lignende funktion. Adgang til specialistkompetencer i lighed med dem, der kan indgå i et interdisciplinært team kræver typisk en vis volumen og gennemstrømning i målgruppen. Derudover har en begrænset andel kommuner systematisk adgang til specialiserede kompetencer gennem konsulentordninger, supervison eller lignende fra specialiserede tilbud, mens godt en tredjedel har adgang hertil i en afgrænset projektperiode. Her henvises til projekter igangsat i kommunerne, som led i Sundheds- og Forebyggelsesministeriets puljemidler på hjerneskadeområdet (se også afsnit om Bevægelser på området). Godt en tredjedel af kommunerne har ikke adgang hertil, og forventer heller ikke fremadrettet at få det, jf. figuren nedenfor. Figur 27: Procentvis fordeling af, hvorvidt kommunerne har systematisk adgang til specialiserede kompetencer gennem konsulentordninger, supervision eller lignende fra specialiserede tilbud 18% 0% 11% 36% 35% Ja Ja, men pt. kun i projektperiode Nej Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Det er særligt de store kommuner, der har særlig adgang til specialiserede kompetencer i en projektperiode. I forhold til kommunerne adgang til specialiserede kompetencer fremhæver arbejdsgruppen nedsat i forbindelse med nærværende kortlægning, at der er behov for, at der udvikles et vidensmiljøer, som kan knyttes til den kommunale rehabilitering og bidrage med at understøtte, udvikle og kvalitetssikre denne. Et vidensmiljø, hvor der skabes et højt fagligt niveau, og som kan fungere som lokomotiv for forskning og udvikling på området. INDDRAGELSE AF VISO Den Nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation (VISO) er en del af Socialstyrelsen, som hører under Social- og Integrationsministeriet. Formålet med VISO er først og fremmest at være en støttefunktion for kommuner og borgere i de mest specialiserede og komplicerede sager dels på det sociale område og dels på området for specialundervisning og specialpædagogisk bistand. VISO kan blandt andet tilbyde gratis vejledende specialrådgivning til kommuner og borgere vedrørende erhvervet hjerneskade. Derudover kan VISO bistå kommuner med udredning i personsager på hjerneskadeområdet, ligesom VISO kan rådgive om, hvad et tilbud bør indeholde af ydelser, men kan dog ikke pege på et konkret tilbud. 53

54 Procent Barrierer og muligheder for at sikre velkoordinerede og målrettede indsatser for voksne med erhvervet hjerneskade Kortlægningens viser, at langt hovedparten af kommunerne i hovedstadsregionen inddrager VISO i forbindelse med sager om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, mens alene tre kommuner aldrig inddrager dem. De kommuner, der inddrager VISO, inddrager dem overvejende i forbindelse med specialrådgivning og udredning, jf. figuren nedenfor. Figur 28: Procentvis fordeling af, hvilke af nedenstående situationer, i forbindelse med sager om borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, kommunerne typisk inddrager Den Nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation i (VISO) Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). En markant større andel kommuner beliggende i Nord end øvrige kommuner inddrager VISO i forbindelse med udredninger og specialrådgivning. Derimod er det især kommuner beliggende i Hovedstadsområdet, Amager og øer, der inddrager VISO i forbindelse med undervisning af medarbejdere, pårørende samtaler/undervisning. Inddragelse af VISO i forbindelse med sammensætning af tilbud/ydelser ses i højere grad blandt kommuner i Midt, mens der er flest kommuner i Syd, der aldrig inddrager VISO. Flere kommuner påpeger, at VISO som udgangspunkt kun bliver inddraget i sager med stor kompleksitet, eksempelvis borgere med problemstillinger som dobbelt- eller tripeldiagnoser, eller hvor der har været særlige pårørendeproblematikker. Knap to femtedele af kommunerne vurderer, at VISO fremadrettet kunne bistå kommunen på øvrige områder end de ovenfor nævnte, mens flertallet ikke ved, hvorvidt det kunne være relevant, jf. figuren nedenfor. 54

55 Figur 29: Procentvis fordeling af, i hvilket omfang kommunerne oplever områder, som Den Nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation (VISO) fremadrettet kunne bistå kommunen med i forbindelse med sager om borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade 39% 50% Ja Nej Ved ikke 11% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Det er især mellemstore kommuner, der oplever, at der er andre områder, som VISO fremadrettet kunne bistå kommunen med. Enkelte kommuner har uddybet svaret med konkrete forslag til andre måder, hvorpå VISO kunne bistå kommunen i forbindelse med sager på hjerneskadeområdet: VISO kunne afholde konsultationer i et tværgående specialiseret team, hvor kommunerne kan booke tid til at få sparring på en konkret sag. VISO kunne have en psykiater med neurofaglig viden til rådighed. VISO kunne bistå kommunen med at finde relevante bo- og beskæftigelsestilbud og aktivitetstilbud. VISO måtte gerne i større grad deltage i supervision og undervisning i kommunerne, og ikke kun i enkeltsager. OPSAMLING OG ANBEFALINGER På baggrund af analysen kan det konstateres, at kommunerne i hovedstadsregionen har meget forskellige forudsætninger for at tilvejebringe og opretholde specialiserede kompetencer særligt i forhold til de mest specialiserede borgere inden for målgruppen. Dette skyldes dels forskelle i befolkningsgrundlaget, organisatoriske forskelle og historiske forhold som eksempelvis placeringen af de tidligere amtslige tilbud. Adgang til de relevante kompetencer og tilbud kræver som udgangspunkt en vis volumen og gennemstrømning af målgruppen. Arbejdsgruppen anbefaler således, at kommunerne alene eller i fællesskab fx i form af tværkommunale samarbejdsrelationer og/eller partnerskaber med specialiserede tilbud sikrer et tilstrækkeligt volumen i indsatserne til at opretholde de nødvendige kompetencer og erfaring med rehabilitering af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. 55

56 BEVÆGELSER I KOMMUNERNES TILRETTELÆGGELSE AF OMRÅDET I øjeblikket pågår der et stort arbejde i alle hovedstadsregionens kommuner med at omsætte anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer om blandt andet hjerneskadekoordinatorfunktioner, samt koordinering og oprustning af den neurofaglige viden i kommunerne. I løbet af de næste år er der således en forventning om, at kvaliteten i kommunernes hjerneskadeindsatser vil blive øget. I forlængelse heraf har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse etableret en pulje på 150 mio. kr. til styrkelse af kommunernes indsatser overfor mennesker, der har fået en hjerneskade. En forespørgsel blandt kommunerne i hovedstadsregionen viser, at 28 ud af samlet set 29 kommuner i hovedstadsregionen har ansøgt om disse puljemidler til en projektperiode, og alle 28 kommuner har fået tildelt en andel af disse puljemidler. Dog har størstedelen af kommunerne fået tildelt en mindre andel af puljemidlerne end de oprindelig ansøgte om, hvorfor kommunerne også gennemgående har måtte sænke ambitionsniveauet for udviklingsprojekterne på området. I forbindelse med nærværende kortlægning har alle 28 kommuner indsendt deres ansøgning om puljemidler, hvilket kan anvendes som udgangspunkt for et overblik over, hvilke bevægelser der er i kommunerne i hovedstadsregionen på hjerneskadeområdet. De angivne aktiviteter og formål med kommunernes projekter er samlet i overordnede temaer, således at det i højere grad er muligt at sammenligne på tværs af kommunerne og identificere nogle tendenser. I alle 28 kommuner indgår kompetenceudvikling og koordinerende funktioner som overordnet tema for deres projekter som led i puljemidlerne. Derudover har godt halvdelen af kommunerne fokus på at etablere systematisk brug af specialiseret viden og etablere formaliserede samarbejde med andre kommuner, jf. figuren nedenfor. Figur 30: Procentvis fordeling af overordnede temaer, som indgår i kommunernes ansøgninger til puljemidler Kompetenceudvikling Koordinerende funktioner Systematisk brug af specialiseret viden /samarbejde med specialister Formaliseret samarbejde med andre kommuner Etablering af avanceret genoptræning Dokumentation og effekt 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Kilde: Opgørelser på baggrund af hovedstadskommunernes indsendte ansøgninger til puljemidler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, juni N: 28 (Dragør Kommune har som den eneste kommune i hovedstadsregionen ikke ansøgt om puljemidler). Nedenfor er nogle eksempler på, hvordan kommunerne forventer at udmønte ovenstående temaer, hvilket kan give et mere nuanceret billede af kommunernes planer: 56

57 Oversigt 2: Eksempler på kommunernes projektaktiviteter Tema Kompetenceudvikling Koordinerende funktioner Systematisk brug af specialiseret viden/samarbejde med specialister Formaliseret samarbejde med andre kommuner Etablering af avanceret genoptræning Dokumentation og effekt Eksempler på udmøntning af tema Kompetenceudvikling for medarbejdere, der kommer i kontakt med personer med erhvervet hjerneskade fx medarbejdere i jobcenter, plejepersonale, genoptræningspersonale. Kompetenceudvikling til avanceret niveau med henblik på at sikre intensiv, neuro- og tværfaglig funderet rehabilitering. Etablering og implementering af en hjerneskadekoordinatorfunktion Udvikling og afprøvning af en forløbskoordinatorfunktion. Kurser og sidemandsoplæring ved hjerneskadecenter. Aftale med specialiseret hjerneskadetilbud om supervision på aktuelle sager. Etablering af interdisciplinært neurofagligt team med fagpersoner fra blandt andet kommunikationscenter, Region Hovedstaden og Glostrup Hospital. Aftale med specialiseret hjerneskadetilbud om bistand til udvikling af tilbud. Tværkommunalt samarbejde vedrørende etablering af pårørendetilbud. Opkvalificering af medarbejderes sker i samarbejde og fælles med andre kommuner. Tværkommunalt samarbejde vedrørende avancerede rehabiliteringstilbud. Tværkommunalt samarbejde vedrørende etablering af fælles genoptræningstilbud. Indkøb af avancerede træningsredskaber specielt målrettede hjerneskadede borgeres behov. Videreudvikling og etablering af nye indsatser og tilbud blandt andet i samarbejde med specialister. Sætte mål for rehabiliteringen med henblik på dokumentation, opfølgning og effektmåling også i forhold til eksterne leverandører. Dataindsamling og monitorering både internt i kommunen og i samarbejde mellem region og andre kommuner. Udvikle systematisk dokumentation i form af en generisk rehabiliteringsplan. Kilde: Opgørelser på baggrund af hovedstadskommunernes indsendte ansøgninger til puljemidler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, juni OPSAMLING OG ANBEFALINGER Det kan konstateres, at alle kommuner i hovedstadsregionen i disse år har stort fokus på udviklingen af hjerneskadeområdet. Dog skal det understreges, at ovenstående alene er et udtryk for kommunernes intentioner, og således ikke de reelle projektaktiviteter eller resultaterne heraf. Analysen viser, at der er stor forskel på, hvor langt kommunerne i hovedstadsregionen er i forhold til at implementere anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, ligesom der er forskel på kommunernes erfaringer på området. Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at kommunerne trækker på de erfaringer, som andre kommuner i regionen allerede har gjort sig eksempelvis i forbindelse med organiseringen af området, således at kommunernes projekter så vidt muligt bygger videre på de eksisterende bedste praksis eksempler. Endelig finder arbejdsgruppen, at deres anbefaling omkring etablering af et fælles sprog og fælles standarder for registrering af området, herunder muligheden for sammenligning og benchmarking på tværs af kommunerne, ligeledes er relevant i denne forbindelse. 57

58 TILBUD MÅLRETTET BORGERE I DEN ERHVERVSAKTIVE ALDER MED ERHVERVET HJERNESKADE Tilbud målrettet rehabilitering af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade kan enten være kommunale, regionale eller private/foreningsejede. Tilbuddene fungerer primært som leverandører til kommunerne i rehabiliteringsindsatsen under indlæggelse og efter udskrivning (henholdsvis fase III og IV i rehabiliteringsindsatsen). Enkelte tilbud har sygehusstatus, og kan dermed også være leverandører til regionerne. Indsatserne leveres i henhold til sundhedsloven, serviceloven, beskæftigelseslovgivningen og lov om specialundervisning for voksne. Kommunerne i hovedstadsregionen har i kortlægningen angivet, at de i overvejende grad oplever, at bredden i udbuddet af tilbud målrettet borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade er det samme eller er blevet større siden kommunalreformen i Knap en femtedel af kommunerne oplever at der er færre målrettede tilbud, jf. figuren nedenfor. Figur 31: Procentvis fordeling af kommunernes oplevelse af udviklingen på området for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade siden kommunalreformen i 2007 i forhold til bredden af tilbud 18% 18% 32% Der er kommet flere forskellige målrettede tilbud Der er det samme udbud af tilbud Der er færre målrettede tilbud Ved ikke 32% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Med kommunalreformen overtog kommunerne ansvaret for genoptræning, herunder genoptræning for borgere med erhvervet hjerneskade. Det er afgørende, at borgere med erhvervet hjerneskade, som led i et rehabiliteringsforløb, får et tilbud om blandt andet genoptræning, der sikrer, at de hurtigst muligt kommer tilbage til deres hverdag. Det er kommunens ansvar at sikre dette. Der har i den forbindelse være en udvikling i retning af at flere tilbud er blevet omlagt, kommunerne har hjemtaget borgere til tilbud etableret i eget regi, og kommunerne har udviklet nye tilbud. I takt hermed er der nogle af de gamle hjerneskadetilbud, som inden for de seneste år har oplevet fald i efterspørgslen, og derfor er lukket ned. I den forbindelse er det bemærkelsesværdigt, at langt flere mellemstore kommuner oplever, at der er kommet flere forskellige målrettede tilbud, hvilket blandt andet kan hænge sammen med, at kommuner af den størrelse ofte har en volumen i målgruppen, der gør, at det er muligt at etablere nogle tilbud i eget regi. Derimod oplever en markant større andel kommuner geografisk beliggende i Hovedstadsområdet, Amager og øer, at der er kommet færre målrettede tilbud siden kommunalreformen. 58

59 På trods af at de fleste kommuner ikke har oplevet, at udbuddet af tilbud er blevet mindre, oplever over halvdelen af kommunerne i hovedstadsregionen, at der er tilbud eller ydelser, der er svære at visitere borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade til, jf. figuren nedenfor. Figur 32: Procentvis fordeling af kommunernes oplevelse af, om der er tilbud eller ydelser, der er svære at visitere borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade til 18% Ja Nej 53% Ved ikke 29% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). En markant større andel store kommuner end øvrige kommuner oplever, at der er tilbud eller ydelser, der er svære at visitere til. At kommunerne oplever det svært at visitere en borgere til et tilbud eller en ydelse er blandt andet udledt af for lange ventetider eller at adgangen til kompetencer eller specialister er begrænset. Nogle af de tilbud eller ydelser, som opleves svære at visitere til er: Psykiater med særlig viden om hjerneskade. Kommunikationscentre har ventetid på tilbud. Egnede botilbud især til yngre borgere i målgruppen. Dagtilbud med samværs-, aktivitets- og beskæftigelsestilbud. Psykolog, da dette går gennem praktiserende læge. Vederlagsfri fysioterapi, da dette går gennem praktiserende læge. Desuden fremhæver nogle kommuner, at transporten til eksemplevis Center for Hjerneskade er lang, og idet borgere med erhvervet hjerneskade nemt udtrættes, kan det i nogle tilfælde være uhensigtmæssigt, at der ikke er lignende tilbud i nærområdet. UDBUD AF TILBUD OG YDELSER EFTER NIVEAUER FOR REHABILITERING Afhængigt af den enkelte borgers rehabiliteringsbehov vil der være behov for en indsats på basalt, avanceret eller specialiseret niveau. Niveauerne omfatter både kompleksiteten i målgruppernes behov, kompetenceniveau og intensiteten i indholdet af tilbuddene og ydelserne. I Sundhedsstyrelsens forløbsprogram fra 2011 er oplistet en række eksempler på indholdet af rehabiliteringsindsatser målrettet henholdsvis basalt, avanceret eller specialiseret niveau. Nogle af eksemplerne er oplistet i oversigten nedenfor. 59

60 Oversigt 3: Eksempler på indholdet af rehabiliteringsindsatser målrettet henholdsvis basalt, avanceret eller specialiseret niveau Niveau Basalt niveau Avanceret niveau Specialiseret niveau Indhold Forløbet kan indeholde: Fysioterapi og ergoterapi. Hjemmesygepleje og/eller personlig og praktisk hjælp. Kommunikationsundervisning. Socialpædagogisk bistand. Arbejdsprøvning og/eller arbejdsfastholdelse med lav kompleksitet. Hjælpemidler og boligændringer. Patientrettet forebyggelse. Foruden indholdet på basalt niveau kan forløbet indeholde: Erhvervsevne afklaring (forsørgelsesmæssig afklaring). Neuropsykologi. Særlige indsatser i forhold til sansedefekter samt dysfagi. Uddannelsesvejledning. Foruden indholdet på basalt og avanceret niveau kan forløbet indeholde følgende: Psykologisk støtte og opfølgning, herunder gruppe- og individuel terapi. Særlige tilbud til pårørende. Specialiseret niveau kan indgå i vidensformidling og rådgivning af neurofagligt personale i primærsektor. Kilde: Sundhedsstyrelsen, Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram bør rehabilitering på basalt niveau varetages i kommunalt regi. Nærværende kortlægningen bekræfter, at dette også i høj grad er tilfældet i praksis. Størstedelen af kommunerne oplyser, at rehabilitering på basalt niveau gennemføres i form af kommunens egne tilbud, jf. figuren nedenfor. Figur 33: Procentvis fordeling af i hvilken grad kommunerne anvender tilbud/ydelser til borgere i den erhvervsaktive alder med behov for rehabilitering på basalt niveau oprettet i regi af en af nedenstående parter Kommunens egne tilbud Andre kommuners tilbud Regionale tilbud Private/foreningsejede tilbud Høj grad Nogen grad Mindre grad Ingen grad Ubesvaret Procent Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Alle mellemstore kommuner oplyser, at de i høj grad anvender kommunens egne tilbud til indsatser på basalt niveau, hvilket også er tilsvarende for kommuner geografisk beliggende i Nord og Midt. Samtidig er der en større andel kommuner beliggende i Hovedstadsområde, Amager og øer, der i ingen grad anvender regionale og private/foreningsejede tilbud til indsatser på basalt niveau. Ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram bør rehabilitering på avanceret niveau varetages i kommunen i samarbejde med eksterne fagpersoner med særlige kompetencer inden for et 60

61 givent specifikt område og/eller de specialiserede hjerneskadetilbud eller alternativt af kommunen selv (eventuelt i tværkommualt samarbejde) med personale med tilsvarende neurofaglige kompetencer. Kortlægningen viser, at rehabilitering på avanceret niveau i overvejende grad gennemføres via kommunens egne tilbud. Dog er der en større andel kommuner, der i nogen grad anvender regionale og private/foreningsejede tilbud i forbindelse med rehabiliteringsforløb på avanceret niveau sammenlignet med forløb på basalt niveau, jf. figuren nedenfor. Figur 34: Procentvis fordeling af i hvilken grad kommunerne anvender tilbud/ydelser til borgere i den erhvervsaktive alder med behov for rehabilitering på avanceret niveau oprettet i regi af en af nedenstående parter Kommunens egne tilbud Andre kommuners tilbud Regionale tilbud Private/foreningsejede tilbud Høj grad Nogen grad Mindre grad Ingen grad Ubesvaret Procent Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Alle kommuner geografisk beliggende i Nord oplyser, at de i høj grad anvender kommunens egne tilbud til indsatser på avanceret niveau. Desuden er der en større andel små kommuner, der i høj grad anvender private/foreningsejede tilbud. Flere kommuner påpeger, at rehabilitering på avanceret niveau ofte gennemføres som en kombi-løsning, hvor kommunens eget træningscenter varetager den fysiske træning samt hjemmetræning, mens der tilkøbes ydelser fra et specialiseret regionalt eller privat tilbud til den kognitive træning eller taletræningen. Som eksempler på tilbud eller ydelser målrettet rehabilitering på basalt eller avanceret niveau, som kommunen inden for de sidste 5 år har etableret i eget regi, er følgende: Logopæd funktion Afasi svømmetræning Aktivitetscenter Genoptræningscenter, herunder døgngenoptræningscenter Hjemmetræningen Timeansættelse af neuropsykolog og andre specialister. Ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram bør rehabiliteringsforløbet målrettet specialiseret niveau varetages af de specialiserede hjerneskadetilbud som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb. 61

62 Kortlægningen viser en vis forskel i kommunernes praksis omkring anvendelse af tilbud set ud fra tilbuddets driftsherre. Godt en tredjedel af kommuner oplyser, at de i høj grad anvender kommunens egne tilbud og en tilsvarende andel anvender i høj grad regionale tilbud i forbindelse med indsatser på specialiseret niveau. Samtidig anvender omtrent halvdelen af kommunerne i nogen grad private/foreningsejede tilbud, og godt en tredjedel anvender i nogen grad regionale tilbud, jf. figuren nedenfor. Figur 35: Procentvis fordeling af i hvilken grad kommunerne anvender tilbud/ydelser til borgere i den erhvervsaktive alder med behov for rehabilitering på specialiseret niveau oprettet i regi af en af nedenstående parter Kommunens egne tilbud Andre kommuners tilbud Regionale tilbud Private/foreningsejede tilbud Høj grad Nogen grad Mindre grad Ingen grad Ubesvaret Procent Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). En større andel store kommuner end øvrige kommuner anvender kommunens egne tilbud til rehabilitering på specialiseret niveau, hvilket ikke er overraskende, idet nødvendige kompetencer hertil kræver en vis volumen og gennemstrømning af borgere. De tilbud, der typisk i hovedstadsregionen omtales som specialiserede tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade er regionale og private/foreningsejede tilbud såsom Center for Hjerneskade, BOMI og Kurhus. De specialiserede hjerneskadetilbud har forskelligt fokus, men som udgangspunkt udbyder de intensive, målrettede, interdisciplinære rehabiliteringsforløb i forhold til komplekse problemstillinger, som den enkelte kommune normalt ikke vil kunne opnå ekspertise i. Kortlægningen viser, at godt halvdelen af kommunerne oplever, at de specialiserede tilbud i nogen grad matcher de ydelser, som kommunerne oplever, at borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade har behov for, og godt to femtedele oplever dette i meget høj eller høj grad, jf. figuren nedenfor. 62

63 Figur 36: Procentvis fordeling af i hvilket grad kommunerne oplever, at de tilbud/ydelser til borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som udbydes af specialiserede tilbud som fx Center for Hjerneskade, BOMI, Kurhus matcher kommunens behov 0% 4% 0% 7% 53% 36% Meget høj grad Høj grad Nogen grad Mindre grad Ingen grad Ved ikke Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Således kan der grundlæggende konstateres tilfredshed med de specialiserede tilbuds udbud af ydelser, dog med et vist potentiale for forbedring i forhold til at matche kommunerne ønsker og behov. Især er der større tilfredshed (meget høj og høj grad) i små kommuner end i øvrige kommuner. Gennemgående opfodrer både kommuner og tilbud til øget dialog og samarbejde mellem parterne. Derudover efterspørger flere kommuner, at tilbuddenes kompetencepersoner i højere grad kommer ud i borgerens eget hjem eller arbejdsplads, frem for at borgerne skal transporteres til tilbuddets matrikel. Oplevelsen er, at en lang transporttid i større eller mindre grad udtrætter en borger med erhvervet hjerneskade inden ankomsten til tilbuddet, hvilket opleves at hæmme træningen. Desuden erfares det, at forløbene på nogle af de specialiserede tilbud som oftest er pakkeforløb, som ikke matcher kommunernes tankegang om rehabilitering i hjemmet, ligesom dette forhindrer fleksible forløb, hvor de specialiserede tilbuds ydelser kan kombineres med tilbud i kommunen. I den forbindelse skal det fremhæves, at tilbuddenes udbud af pakkeforløb udspringer af en politisk aftale i hovedstadsregionen, hvor det, ud fra et styringsmæssigt behov, blev besluttet, at tilbuddene skal udarbejde ydelseskataloger, der beskriver løsninger i form af ydelsespakker. Derudover erfarer kommunerne, at de bedste opfølgninger på rehabiliteringsforløb forekommer, når specialiserede tilbud gennemfører opfølgningen i borgers eget hjem. Der efterspørges således, at tilbuddene også er mere udgående i forhold til opfølgningerne. Endvidere påpeger nogle kommuner, at den geografiske afstand mellem handlekommune og tilbud spiller ind i forhold til samarbejdet mellem parterne. Dog opleves det ofte svært at vurdere, hvad de udbudte ydelser fra de specialiserede tilbud indeholder, og hvordan tilbuddene adskiller sig fra hinanden for i højere grad at kunne målrette ydelser med borgernes behov. Desuden fremhæves en væsentlig udfordring i forhold til samarbejdet mellem handlekommune og specialiseret tilbud at være, at tilbuddet ofte stiller forventninger til borgere i sigte, inden tilbuddet har drøftet behov og muligheder med handlekommunen. Men også henvisningspraksis fra nogle tilbud opleves svært gennemskuelige. Eksempelvis kan delfinansieringen mellem region og kommune til udgifter forbundet med forløb på Kurhus være svære at gennemskue. 63

64 I forlængelse heraf opleves det, at tilbud, der også har finansiering fra Sundhedsloven, typisk igangsætter et afgrænset forløb med afsæt i denne lovgivning, og når dette forløb er afsluttet forventes det, at kommunerne betaler det videre forløb. Kommunernes funktion som myndighed bliver således underkendt, og det giver ofte et forventningspres fra borgers side, som også kan blive en dyrere, og ikke nødvendigvis bedre, løsning end et forløb i andet regi. I den forbindelse efterspørger kommunerne øget anerkendelse af de kommunale medarbejdere og den kommunale indsats fra de specialiserede tilbuds side, og kommunerne efterspørger generelt, at tilbuddene følger op og inddrager kommunerne løbende undervejs i et forløb. Dog understreges det, at der er stor forskel på de specialiserede tilbud, herunder også tilbuddenes imødekommelse af kommunernes ønsker og behov. Således opleves BOMI i langt højere grad fleksibel og imødekommende end eksempelvis Center for Hjerneskade. Dog opleves det, at Center for Hjerneskade er blevet mere imødekommende, ligesom centeret også selv giver udtryk for, at centeret har fået større fokus på dialog og samarbejde med kommunerne. Endvidere erfares det, at borgerne udskrives hurtigere fra Kurhus end tidligere, hvilket kommunerne oplever uhensigtsmæssigt, da det stiller krav til, at kommunerne selv tilvejebringer helt andre og meget mere specialiserede tilbud end i dag. Det opleves desuden, at neurorehabiliteringsafdelingen (P83) på Glostrup Hospital alene tager borgere med dobbeltdiagnoser, hvis borgerne er fuldt selvhjulpne. Kommunerne oplever derfor store udfordringer med at finde matchende tilbud, hvis den hjerneskadede er psykisk syg, er misbruger eller har anden sygdom, der influerer stærkt på rehabiliteringen. Endelig fremhæves udfordringer med at finde tilbud til en meget lille målgruppe (svarende til ca. en halv procent af den samlede målgruppe) inden for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, der er svært senhjerneskadet og har udadreagerende adfærd. Kommunerne erfarer, at de specialiserede tilbud ikke vil modtage denne målgruppe, og samtidig ønsker hospitalerne at udskrive dem hurtigt. Disse forløb er meget komplicerede, men da de specialiserede tilbud ikke ønsker at modtage dem, må kommunerne typisk selv skræddersy løsninger med udgangspunkt i kommunernes egne tilbud og andre aktører. Volumen i denne målgruppe er så lille, at det ikke er muligt at opbygge den særligt specialiserede viden i hver kommune, hvilket betyder, at de ikke nødvendigvis har den nødvendige specialiserede viden hertil. Kommunikationcentrene indgår i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, også under paletten af tilbud, der defineres som specialiserede hjerneskadetilbud til voksne. I hovedstadsregionen er der tre kommunkationscentre henholdsvis Center for Specialundervisning for Voksne (CSV), Kommunikationscenteret Hillerød og Kommunikationscenteret i Region Hovedstaden. Kortlægningen viser, at tre fjerdedele af kommunerne er af den opfattelse, at kommunikationscentrenes ydelser i nogen til høj grad matcher kommunernes behov for ydelser til borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, jf. nedenstående figur. 64

65 Figur 37: Procentvis fordeling af i hvilken grad kommunerne oplever, at de tilbud/ydelser til borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som udbydes af kommunikationscentrene matcher kommunens behov 14% 11% 0% 11% 39% Meget høj grad Høj grad Nogen grad Mindre grad Ingen grad Ved ikke 25% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Kommunerne i hovedstadsregionen anvender typisk det kommunikationscenter i regionen, som geografisk er tættes på, hvilket kan præge besvarelserne. En større andel kommuner beliggende i Nord oplever i meget høj grad, at kommunikationscentrene matcher kommunens behov for ydelser. De kommuner, de i nogen eller mindre grad oplever, at kommunikationscentrene matcher kommunens behov for ydelser, fremhæver blandt andet, at kommunikationscentrene ofte udbyder pakkeløsninger, mens kommunerne i højere grad ønsker individuelle løsninger, hvor borger får det, de har behov for. Desuden opleves et behov for flere lokalt placerede aktivitetstilbud for borgere med erhvervet hjerneskade, idet mange borgere inden for målgruppen er for hårdt ramt til selv at magte den lange transporttid, og derfor er afskåret fra at deltage i forløb på centrenes matrikel. Desuden opleves alt for lang ventetid på udredning og behandling på kommunikationscentrene. Endelig opleves samarbejdet mellem kommuner og kommunikationscentre ofte mangelfuldt, hvilket ofte reducere overførsel af informationer omkring borgeren. Kommunikationscentrene oplyser på den anden side, at de oplever en bevægelse i kommunerne, hvor de i højere grad ønsker, at undervisningen foretages i egen kommune i modsætning til på centrenes matrikel. Centrene dækker et stort geografisk område, hvor der er risiko for, at borgerne trættes ved lang transporttid, ligesom der er store penge at sparre på transportdelen for kommunerne. Endelig oplever centrene, at det typisk fremmer et godt samarbejde med kommunernes terapeuter, når undervisningen foregår i den enkelte kommune. Kommunikationscentre oplyser, at de, når det er hensigtsmæssigt, gerne gennemfører undervisning i de enkelte kommuner. Dog fremhæves det, at det også er vigtigt at fastholde et videnmiljø på centrene. Samtidig kan centrene tilbyde holdundervisning, hvor borgerne kan være sammen med andre borgere med samme problemstillinger, hvilket ikke nødvendigvis er muligt i den enkelte kommune, hvor befolkningsgrundlaget er for lille. Der er også forsøg med, at en neuropsykolog, der er tilknyttet et kommunikationscenter, sidder ude hos en kommune en gang ugentligt, ligesom centrene er i gange med at undersøge mulighederne for at anvende Skype i samarbejdet med kommunerne. 65

66 FORMELLE SAMARBEJDSAFTALER ELLER PARTNERSKABER Kommunerne i hovedstadsregionen såvel som kommunikationscentrene og de øvrige specialiserede tilbud efterspørger en øget dialog og samarbejde mellem tilbud og handlekommune samt færre pakkeløsninger i form af samarbejdsaftaler eller partnerskaber. Arbejdsgruppens oplevelse af udfordringer i forbindelse med samarbejdet mellem parterne på området er, at styringsmekanismer blandt andet i form af forskelle i finansieringsformer er med til at udfordre samarbejdet. Fuld takstfinansiering af tilbuddene (med delvis undtagelse af CSV og Center for Hjernskade, jf. afsnit senere vedrørende finansiering og vilkår) bidrager til, at tilbuddene ser sig nødsaget til at tilbyde pakkeløsninger, som kan sikre den nødvendige indtjening. Således opleves pakkeløsninger mere som en styringsmekanisme på området frem for en faglig nødvendighed. Kommunerne ønsker gennemgående ingen pakkeløsninger, men i stedet efterspørges bilaterale partnerskaber mellem kommuner og tilbud, hvor der kan skabes fælles, fleksible og individuelle løsninger, hvor tilbuddets ydelser og kommunernes forløb kan kombineres mest hensigtmæssigt for den enkelte borger. I dag har godt en tredjedel af kommunerne i hovedstadsregionen indgået formelle samarbejdsrelationer eller partnerskaber med et eller flere specialiserede tilbud, jf. figuren nedenfor. Figur 38: Procentvis fordeling af, hvorvidt kommunerne har indgået formelle samarbejdsrelationer/partnerskaber med specialiserede tilbud 14% 0% 36% Ja Nej Nej, men vi har planer om det/er på vej Ved ikke 50% Kilde: Kommunale indberetninger om borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt sekretariat for det specialisede socialområde, juni N: 28 (Ishøj og Vallensbæk har afgivet svar sammen). Denne bevægelse bliver, ifølge både tilbud og kommuner, mere og mere udbredt, ligesom omtrent dobbelt så mange kommuner planlægger at indgå formelle samarbejdsrelationer med specialiserede tilbud som led i udmøntningen af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses puljemidler, jf. tidligere afsnit omkring bevægelser på området. Som et eksemplet på en formel samarbejdsrelation indgået mellem en kommune og et specialiseret tilbud er, at Hjerneskadecenter BOMI fungerer som samarbejdspart i forhold til neurofaglig opkvalificering af en kommunes medarbejdere, herunder supervision og undervisning. Desuden fremhæves der fra både kommuner og specialiserede tilbud et behov for, at parterne i højere grad ser hinanden som samarbejdsparter frem for konkurrenter, hvilket det blandt andet vurderes, at flere formelle samarbejdsrelationer eller partnerskaber vil kunne bidrage til. 66

67 Det er i grænsefladen mellem det basale og det specialiserede niveau en balance mellem det der kan løftes lokalt, og det der forudsætter et større geografisk område, for at sikre den volumen og kontinuiteten i efterspørgsel, der typisk er en forudsætning for at tilvejebringe viden og kompetencer til et højt specialiseret niveau i ydelserne. Kommunernes muligheder for at løfte opgaver af mere avanceret karakter vil alt andet lige afhænge af omfanget af borgere med behov, samt de specifikke faglige kompetencer i kommunerne. Der er således stor forskel på, hvad kommunerne forventer, de selv kan levere, har af kompetencer og ønsker af serviceniveau til deres borgere. Kommunerne kan have forskellige behov for støtte og videndeling med det specialiserede tilbud, og dette vurderes at kunne understøttes af formelle samarbejdsrelationer på en for alle parter hensigtsmæssig måde. I dialogen mellem kommuner, region, hospitaler og tilbud blev det understreget fra alle parter, at det er helt centralt at tydeliggøre, at der i høj grad bør være dialog og samarbejde mellem kommunikationscentre, Center for Hjerneskade og kommunerne, således at der fagligt skabes et miljø, hvor parterne taler sammen, og udnytter den kapacitet der er tilstede i henholdsvis kommuner og tilbud. Parterne på området ser derfor flere fordele ved, at der i højere grad indgås bilaterale aftaler mellem kommunerne og de specialiserede tilbud. Aftalerne kan indgås efter den enkelte kommunes behov, således at kommuner, der ikke har en volumen i målgruppen og tilknyttede kompetencer, der muliggør en faglig dialog, kan søge sparring hos eksempelvis et kommunikationscenter eller uddelegere vurderinger af borgere med erhvervet hjerneskade, mens andre kommuner i højere grad selv har kompetencer, og således alene har behov for at aftale levering af konkrete ydelser. SNITFLADER MELLEM DE SPECIALISEREDE TILBUD Ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram har kommunikationscentre og øvrige specialiserede tilbud forskelligt fokus. Der skelnes således mellem de ydelser, der udbydes af henholdsvis kommunikationscentre og øvrige specialiserede tilbud. Ifølge forløbsprogrammet tilbyder kommunikationscentre som udgangspunkt specialpædagogisk og teknologisk bistand samt afprøvning af hjælpemidler til personer med specifikke funktionsnedsættelser inden for tale-, høre- og synsområder samt til voksne med kognitive vanskeligheder, mens øvrige tilbud under definitionen specialiserede tilbud generelt tilbyder intensive, målrettede, interdisciplinære rehabiliteringsforløb i forhold til komplekse problemstillinger. 20 I praksis synes det dog uklart og uigennemskueligt, hvilke forskelle der er i de ydelser, som udbydes af kommunikationscentrene og Center for Hjerneskade i hovedstadsregionen, ligesom hvilke målgrupper ydelserne som udgangspunkt er rettet mod. Kommunerne oplever det således ofte svært at vurdere, hvilke ydelser der vil give mest værdi for de forskellige målgrupper indenfor hjerneskadeområdet. I flere tilfælde opleves det derfor i højere grad at være geografi og/eller erfaringer fra tidligere forløb, der er afgørende for valg af ydelser og tilbud frem for en reel vurdering baseret på konkrete faglige begrundelser for, hvorfor et tilbud eller en ydelse vil være mere hensigtsmæssig i en situation frem for en anden. Dette opleves af arbejdsgruppen som en central udfordring i forhold til at kunne sikre effektfulde rehabiliteringsforløb. Arbejdsgruppen tog derfor initiativ til at sætte denne problemstilling på dagsordnen til et dialogmøde med deltagere fra Region Hovedstadens administration og hospitaler, kommunikationscentrene, Center fra Hjerneskade og 20 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen,

68 kommunerne. Alle parterne kunne genkende udfordringen, og blev derfor enige om, at der var behov for at skabe større klarhed over snitflader ydelser og kompetencer udbudt af henholdsvis kommunikationscentrene og Center for Hjerneskade. Parternes hensigt hermed var, at udarbejde et simpelt redskab, som kommunerne kunne anvende som udgangspunkt for mere målrettede henvisninger af ydelser til borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, og som samtidig kunne skabe grundlag for dialog mellem parterne med henblik på en øget gensidig anerkendelse, tillid og partnerskaber mellem parterne. Det blev således besluttet, at Center for Hjerneskade, Kommunikationscentret i Region Hovedstaden, Kommunikationscenter Hillerød og CSV i fællesskab skulle udarbejde en samlet beskrivelse af parternes målgrupper/ydelser, der skulle indgå i nærværende rapport, herunder beskrivelser af, hvor der var sammenfald i ydelser/målgrupper samt at tydeliggøre forskelle/grænseflader mellem ydelserne. Nedenfor præsenteres resultaterne af drøftelserne mellem parterne omkring afklaring og definitioner af forskellige parametre såsom målgrupper, lovgrundlag, finansering og vilkår, kerneydelser, kompetencer og tilgang af borgere i den erhvervsaktive alder. MÅLGRUPPER Kommunikationscentrenes og Center for Hjerneskades egne beskrivelser af deres målgrupper er stort set enslydende. Alle tilbuddene beskriver, at målgruppen er mennesker (i nogle tilfælde kun voksne) med erhvervet hjerneskade som følge af apopleksi, kranietraume, tumorer, commotio m.v. Parterne vurderer, at det typisk er kompleksiteten, der er afgørende i forhold til at differentiere målgrupperne mellem kommunikationscentrene og Center for Hjerneskade. I mange tilfælde vil de mest komplekse sager således blive henvist til Center for Hjerneskade. Dog oplever især Kommunikationscenter Hillerød i de sidste år en udvikling i retning af et stigende antal sager med stor kompleksitet. Endelig modtager Center for Hjerneskade primært henvisninger på borgere med erhvervet hjeneskade, der har arbejdspotentiale, mens kommunikationscentrene også har andre målgrupper med erhvervet hjerneskade. LOVGRUNDLAG Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene adskiller sig en smule i forhold til det lovgrundlag, som de har ret til at levere ydelser på baggrund af. Center for Hjerneskade kan således, som den eneste af parterne, leverer ydelser efter sundhedslovens 79, stk. 2 og Lov om en Aktiv Socialpolitik, se oversigten over tilbuddenes lovgrundlag nedenfor. 68

69 Oversigt 4: Lovgrundlag, som henholdsvis Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød kan leverer ydelser med baggrund i Kilde: Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød, juni I Sundhedslovens 79, stk. 2 er der fastlagt en række foreningsejede specialsygehuse, som Center for Hjerneskade er omfattet af. Center for Hjerneskades status som specialsygehus betyder blandt andet, at det kan fungere som leverandør til både region og kommuner, mens kommunikationscentrene alene kan fungere som leverandører til kommuner. FINANSIERING OG VILKÅR Netop Center for Hjerneskades status som specialsygehus betyder også, at centret har en særlig finansieringsmulighed, som kommunikationscentrene ikke har. Sundhedslovens 79, stk. 2 giver Center for Hjerneskade mulighed for at finansiere ydelser til visse borgere inden for en økonomisk ramme betegnet fritvalgsrammen. Således adskiller denne finansieringsform Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene. Alle tilbuddene har mulighed for at få finansieret ydelser via kommuners bevilliger, forsikringsselskaber, pensionsselskaber og egen betaling fra borgere, jf. oversigten nedenfor. Oversigt 5: Finansieringsgrundlag for ydelser leveret af henholdsvis Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød Kilde: Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød, juni I forbindelse med arbejdsgruppens arbejde omkring afdækning af snitflader mellem de specialiserede tilbud er det blevet tydeligt, at systemet omkring fritvalgsrammen både for kommunerne, kommunikationscentre og hospitaler er uklart, herunder hersker der både uklarhed omkring, hvilke borgere der kan indgå under fritvalgsrammens finansiering samt hvorvidt rammen både finansiere ydelser og vurderinger eller alene vurderinger af borgere med erhvervet hjerneskade. Denne uklarhed giver ofte anledning til misforståelse, og kan gøre 69

70 samarbejde mellem kommuner og Center for Hjerneskade konfliktfyldt. Samtidig vurderes det sandsynligt at disse uklarheder kan have medført dobbelt vurderinger af borgere. Siden 2011 har Center for Hjerneskade aftalt med Region Hovedstaden, at fritvalgsrammen administreres således, at det der afgør om en sag bevilges inden for sundhedslovens fritvalgsramme er sagens kompleksitet. 21 Indholdet i ydelserne finansieret under fritvalgsrammen adskiller sig således ikke fra ydelser der søges bevilget efter andre lovgivninger. Kompleksiteten fastsættes med afsæt i en vurdering af borgeren ud fra fire faktorer (sprog, fysik, socialt og følelsesmæssigt). Såfremt tre ud af de fire faktorer er påvirket hos en borger, og behovet vurderes at kunne afhjælpes med et intensivt tværfagligt forløb, kan forløbet finansieres af fritvalgsrammen. Dog skal der være en lægelig henvisning til Center for Hjerneskade, da der skal henvises fra sundhedsvæsenet. Fritvalgsrammen kommer derfor aldrig i spil, hvis et forløb sættes i gang af en kommunal sagsbehandler eller hvis sagen er ældre eksempelvis 2 år gammel. Fritvalgsrammen giver som udgangspunkt mulighed for at tage en borger ind i forløb af ca. otte ugers varighed. Derefter kan handlekommunen vælge at gå ind og forlænge forløb efter anden lovgrundlag fx Lov om specialundervisning for Voksne. Center for Hjerneskade oplyser, at fritvalgsrammen er på ca. 8,8 mio. kr. årligt, og at de overordnet set fordeler sig på ca. 50 forløb årligt og 68 forundersøgelser/vurderinger årligt. Det svarer til, at omkring en fjerdedel af de borgere, der årligt henvises til Center for Hjerneskade kan behandles under fritvalgsrammen. Derimod finansieres alle forundersøgelser, ifølge Center for Hjerneskade, via fritvalgsrammen. Det er oftest hospitaler, der henviser til Center for Hjerneskade, men en henvisning fra et hospital betyder ikke per automatik, at en borger indgår under fritvalgsrammen, men kræver en særskilt vurdering af Center for Hjerneskade med udgangspunkt i de tidligere beskrevne fire faktorer. I dialogen mellem Center for Hjerneskade, kommunikationscentre, kommuner og hospitaler blev netop Center for Hjerneskades efterfølgende vurdering problematiseret af de øvrige parter. Blandt andet blev der udtrykt bekymring omkring, hvorvidt der i nogle tilfælde ville blive foretaget dobbeltvurderinger, det vil sige først en vurdering gennemført på hospitalet som led i henvisningen til centeret, og derefter centerets egen vurdering af, hvorvidt borgeren lever op til kriterierne for at kunne finansieres af fritvalgsrammen. Arbejdsgruppen og hospitalsrepræsentanterne vurderer, at Center for Hjerneskades vurdering af, hvorvidt en borgere lever op til kriterierne, alene bør ske på hospitalerne, som så kan henvise en borger til, at Center for Hjerneskade gennemfører et forløb for en borger. Modsat Center for Hjerneskade skal en borger, der henvender sig til kommunikationscentrene ikke komme med en lægehenvisning. Kommunikationscentrene er omfattet af Visitationsaftale vedrørende kommunikationscentrene, der blev udarbejdet af Region Hovedstaden som led i rammeaftale 2011 for de specialiserede social- og specialundervisningsområdet, og er blevet videreført i rammeaftalerne for 2012 og Aftalen fremgår af boksen til nedenfor. 21 Frem til 2011 blev fritvalgsrammen administreret således, at hvis der både var sundheds- og socialeydelser inkluderet i et rehabiliteringsforløb, skulle forløbet finansieres 50/50 mellem kommune og fritvalgsrammen (Kilde: Center for Hjerneskade, juni 2012). 70

71 Borgere med behov for bistand på syns-, tale- og høreområdet i hovedstadsregionen kan således, ifølge aftalen, selv rette henvendelse til et kommunikationscenter og anmode om en udredning. Kommunikationscentrene gennemfører således udredninger af borgere uden kommunernes bevilling heraf, men hvor omkostningerne til udredningen afholdes af kommunerne. Dette adskiller sig fra alle øvrige områder på socialområdet, hvor der er en klar adskillelse mellem myndigheds- og leverandørfunktionen. Kommunikationscentrene understreger dog, at aftalerne gennem årene i mange tilfælde er mere teorien end praksis. Principielt kan en borger selv henvende sig til Visitationsaftale vedrørende kommunikationscentrene 1. Borgere med behov for bistand på syns-, tale- og høreområdet henvender sig til et kommunikationscenter. 2. Centret vurderer om borgeren falder inden for målgruppen, som beskrevet i dets målgruppe- og ydelsesbeskrivelse. Falder borgeren inden for målgruppen iværksættes umiddelbart den fornødne udredning. Hører borgeren naturligt til et andet center, henvises hertil. 3. Resulterer udredningen i behov for en mindre omfattende indsats, defineret som indsats til en maksimal pris på kr. pr. forløb (i 2008-prisniveau) fremsendes visitationsanmodning til kommunen med henblik på godkendelse og meddelelse af betalingstilsagn inden for 14 dage. Ved manglende svar efter 14 dage kan kommunikationscentret gå i gang med indsatsen. 4. Resulterer udredningen i behov for mere omfattende indsats, defineret som mere en pris på mere end kr. pr. forløb fremsendes udredningen til kommunen med henblik på fastlæggelse af indsats og meddelelse af betalingstilsagn. Det tilstræbes, at der foreligger svar fra kommune i løbet af 14 dage. Hvor der er behov for yderligere sagsbehandlingstid underretter kommunen centret herom. Kilde: Rammeaftale 2011 for Social- og specialundervisningsområdet. kommunikationscentrene, og få foretaget en udredning/afdækning, men kommunikationscentrene erfarer dog, at det i mange tilfælde er mere hensigtsmæssigt at få kommunens godkendelse først, da det giver langt bedre forudsætninger for samarbejdet omkring borgerens forløb. Dog er vilkårene for CSV og de øvrige kommunikationscentre noget forskellige, idet CSV er tilknyttet Københavns Kommune, hvilket indebærer, at CSV både varetager myndigheds- og leverandørfunktionen for Københavns Kommune. Således er ovenstående alene gældende for CSV i forhold til borgere bosat i andre kommuner end Københavns Kommune. Blandt andet grundet denne særlige ordning med Københavns Kommune oplever CSV også i langt højere grad end de øvrige kommunikationscentre, at hospitalerne henviser direkte til centeret. Endelig er alle fire tilbud VISO leverandører, hvilket indebærer, at tilbuddene indgår i et korps af faglige specialister, som VISO kan købe rådgivnings- og udredningsydelser af, og kan stille til rådighed, når kommuner har behov for supplerende ekspertise og viden i de mest komplekse sager. KERNEYDELSER Som tidligere beskrevet skelnes der i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram mellem ydelser udbudt af henholdsvis kommunikationscentre og øvrige specialiserede tilbud. Kommunikationscentre tilbyder, ifølge forløbsprogrammet, som det primære specialpædagogisk og teknologisk bistand samt afprøvning af hjælpemidler til personer med specifikke funktionsnedsættelser inden for tale-, høre- og synsområder samt til voksne med kognitive vanskeligheder. Mens øvrige tilbud under definitionen specialiserede tilbud, ifølge forløbsprogrammet, generelt tilbyder intensive, målrettede, interdisciplinære rehabiliteringsforløb i forhold til komplekse problemstillinger. I forbindelse med fælles drøftelser tilbuddene imellem, og ved at se på tilbuddenes ydelseskataloger, har det dog vist sig svært i praksis at skelne mellem de ydelser, der udbydes på Center for Hjerneskade og de tre kommunikationscentre. Alle fire tilbud oplyser at kunne udbyde de overordnede ydelser afdækning/udredning, sproglig rehabilitering, kognitiv rehabilitering, rehabilitering i forhold til erhverv, tværfaglig rehabilitering og pårørende tilbud. CSV tilbyder ikke neurologiske undersøgelser samt opkvalificering og supervision af fagpersoner. Desuden er det alene er Center for Hjerneskade der fysioterapeutiske 71

72 undersøgelser, mens det alene er kommunikationscentrene, der udbyder afprøvning af hjælpemidler, jf. oversigt nedenfor. Oversigt 6: Ydelsesgrupper som udbydes af henholdsvis Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød Kilde: Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød, juni Tidligere var forskelle og snitflader mellem kommunikationscentrenes og Center for Hjerneskades kerneydelser klarer, hvor det som udgangspunkt var kommunikationscentrene, der varetog kommunikationsdelen, og Center for Hjerneskade, der varetog neuropsykologi og de mere kompekse og intensive forløb. I dag oplever tilbuddene, at der er sket en glidning i tilbuddenes kerneydelser. En udvikling der blandt andet er et resulatet af, at Center for Hjerneskade i Nordsjælland for år tilbage lukkede, og skabte et behov for udbud af centeret ydelser i geografisk nærmiljø, samt kommunernes fokus på økonomi, der har været med til at skabe grobund for konkurrence på markedsvilkår mellem tilbuddene. Således opleves fra tilbuddenes side, at valget mellem tilbud og ydelser i høj grad træffes ud fra, hvor ydelsen kan fås til færrest penge og geografi. Det har blandt andet betydet en stigning i de mere komplekse sager hos især Kommunikationscenter Hillerød, men de øvrige kommunikationscentre oplever samme udvikling dog i mindre grad. Samtidig oplever centeret i Hillerød en stor tilgang af de arbejdsmarkedsrettede sager, der tidligere i langt højere grad var Center for Hjerneskades målgruppe. Samtidig har kommunikationscentrene tilpasset deres ydelsespalette efter kommunernes efterspørgsel, således tilbyder kommunikationscenteret Hillerød tilsvarende Center for Hjerneskade, intensive forløb (4 dage ugentligt). Det eneste centeret i Hillerød ikke tilbyder i forhold til forløb med erhverssigte, men som Center for Hjerneskade tilbyder, er at finde praktikpladser til borgere med erhvervet hjerneskade. Kommunikationscentrene oplever gennemgående, at der i stigende grad bliver trukket på centrenes neuropsykolog og ydelser målrettet den erhvervsmæssige del (den ikke-sproglige del). Endelig er den fysiske del af træningen ikke omfattet af kommunikationscentrenes ydelsespalettet, men tilbydes alene af Center for Hjerneskade. 72

73 Således kan der ikke konstateres store forskelle i de fire tilbuds kerneydelser ved at kigge på de overordnede kategorier for de udbudte ydelser. Der hvor der kan være forskelle i de udbudte kerneydelser er sammensætningen af indholdet i ydelsen, den normerede tidsmæssige ramme for ydelsen, fordeling af ene- og holdforløb samt de fagpersoner, der indgår i forløbet. Dette har dog inden for nærværende kortlægnings rammer vist sig svært at afdække. Tilbuddene oplever det svært at sætte bokse omkring leveringen af ydelserne i form af eksempelvis timeantal. En begrundelse herfor er blandt andet, at ydelserne tilpasses de pågældende borgeres konkrete og individuelle behov. For en nærmere beskrivelse af tilbuddenes profiler og ydelser henvises til henholdsvis tilbuddenes egne ydelsesbeskrivelser. Dog vurderes det, at kompleksitet og overvejelser om længerevarende forløb ofte fortsat er en afgørende faktor for, hvilke tilbud kommunerne henviser borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade til, ligesom forløbets sigte (fx erhvervssigte) typisk vil være en faktor. Det må dog konstateres, at disse faktorer er blevet langt mere flydende end tidligere både hos tilbuddenes tilrettelæggelse af indsatsforløb og blandt kommunernes henvisningspraksis. KOMPETENCER Efter en forventning om, at kompetencetyngden i leveringen af ydelser kunne bidrage til større klarhed over forskelle og snitflader mellem Center for Hjerneskade og de tre kommunikationscentre har de fire tilbud indmeldt fordelingen i deres personalemæssige sammensætning samt drøftet dette i fællesskab. På den baggrund kan der konstateres visse forskelle og ligheder i de kompetencer, som tilbuddene kan trække på i leveringen af ydelserne, men dog ikke så entydige forskelle, at det kan tydeliggøre snitfladerne mellem tilbuddene. Alle fire tilbud har ansat audiologopæder. Derudover er en ligheder mellem Center for Hjerneskade, Kommunikationscentrene Hillerød og Region Hovedstaden, nemlig at alle har neuropsykologer. Det er alene kommunikationscentrene, der har kompetencer i form af synskonsulent og teknologikonsulentbistand, og Kommunikationscentrene Hillerød og Region Hovedstaden har desuden ansat specialoptikerer. Center for Hjerneskade har som de eneste socialrådgivere, se oversigt nedenfor. 73

74 Oversigt 7: Kompetencer fast tilknyttet henholdsvis Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød Kilde: Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød, juni Udover ovenstående fast tilknyttede kompetencer, har Center for Hjerneskade tilknyttet flere eksterne konsulenter i form af speciallæge i neurologi, ergoterapeut, pædiater, neurokirurg og psykiater. Derudover oplyser CSV, at centeret som led i deres særlige aftale med Københavns Kommune, har mulighed for at trække på kommunens kompetencer eksempelvis neuropsykologer som led i forløb for borgere bosat i Københavns Kommune. CSV overvejer dog også at udvide deres faste tilknyttede kompetencer med en neuropsykolog, der også kan anvendes i betjeningen af borgere fra andre kommuner. Desuden oplyser Kommunikationscenter Region Hovedstaden, at de fysio- og ergoterapeutiske kompetencer, der er tilknyttet centeret alene anvendes, som støtte til kognitivtræning m.v., og således ikke til fysisk træning. Forskellene i kompetencer hos de tre tilbud er således ikke entydige, men derimod er der forskel på antallet af kompetencepersoner tilknyttet. Eksempelvis oplyser Center for Hjerneskade, at de har 25 neuropsykologer tilknyttet, mens der i de tre kommunikationscentre er nul (CSV), en (Region Hovedstaden) og tre (Hillerød) neuropsykologer. I definitioner af højt specialiserede tilbud indgår typisk betragtninger omkring forløbets intensitet, og her vægter antallet af fagpersoner, der indgår i forløbet samt fagpersonernes kompetencetyngde ofte. Ud fra de fire tilbuds oplysninger om sammensætningen af det fast tilknyttede personale kan det konstateres, at Center for Hjerneskade har 39 fagpersoner tilknyttet fordelt på ovenstående kompetencer, Kommunikationscenter Hillerød har 11, Kommunikationscenter Region Hovedstaden 13 og CSV har 36. Dog vægter fagpersoner med akademisk baggrund fx neuropsykologer som udgangspunkt højere i betragtninger om intensiteten i et forløb. Ud fra drøftelser med parterne på området udgør dette en forskel på formelt plan, men ud fra tilbuddenes beskrivelser af indholdet i ydelserne kan det ikke i 74

75 forbindelse med nærværende kortlægning konstateres, hvorvidt dette giver en reel forskel i specialiseringsgraden af tilbuddenes ydelser eller i kvaliteten. TILBUDDENES TILGANG AF BORGERE Tilgangen af med erhvervet hjerneskade i den erhvervsaktive alder (18-65-årige) i 2011 kan være med til at give en indikation på, de fire tilbuds erfaringer med forløb for borgere inden for målgruppen. Anskues tilgangen af borgere i den erhvervsaktive alder ud fra den procentvise andel af den samlede tilgang i de enkelte tilbud kan der konstateres en stor lighed mellem de tre kommunikationscentre, hvor det er omkring halvdelen af borgerne, som tilbuddene gennemfører forløb for, der er inden for målgruppen. Derimod har Center for Hjerneskade en lidt større procentvis andel af borgere i den erhvervsaktive alder, hvilket som sådan ikke er overraskende, idet forløb med erhvervssigte er centerets primære udgangspunkt, se oversigten nedenfor. Figur 39: Tilgang i 2011 af borgere i den erhvervsaktive alder i procent af den samlede tilgang i 2011 på henholdsvis Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød Note: Tal i parentes angiver antal personer i alderen år. Kilde: Center for Hjerneskade, CSV, Kommunikationscenter Region Hovedstaden og Kommunikationscenter Hillerød, juni Anskues tilgangen af borgere i den erhvervsaktive alder i antallet af borgere adskiller CSV og Center for Hjerneskade sig en smule fra Kommunikationscentrene Hillerød og Region Hovedstaden ved at have en noget større antalsmæssig gennemstrømning af borgere i målgruppen. Dette er som sådan heller ikke overraskende, idet volumen af borgere hos CSV, grundet centeret tilknytning til Københavns Kommune, naturligt vil være større end for de to øvrige kommunikationscentre, der ikke dækker ligeså stort et befolkningsgrundlag. Tilsvarende dækker Center for Hjerneskade hele hovedstadsregionen, hvorfor befolkningsgrundlaget som udgangspunkt er større, ligesom centerets status som specialsygehus ligeledes give grundlag for andre forløb og henvisninger. Ikke desto mindre kan det konstateres, at CSV og Center for Hjerneskade antalsmæssigt har større tilstrømning af borgere inden for målgruppen. OPSAMLING OG ANBEFALINGER Kortlægningen viser, at rehabilitering på både basalt og avanceret niveau i langt overvejende grad gennemføres i form af kommunernes egne tilbud. Derimod er der en vis spredning i forhold til rehabilitering på specialiseret niveau, hvor nogle kommuner i overvejende grad 75

76 anvender egne tilbud, mens andre overvejende grad anvender regionale tilbud og private/foreningsejede tilbud. Desuden kan det konstateres, at kommunerne i overvejende grad oplever, at de specialiserede tilbud som Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene matcher kommunernes behov for ydelser, dog opleves potentiale for forbedring. Dette til trods er det alene en mindre del af kommunerne, der har indgået formelle samarbejdsrelationer eller partnerskaber med specialiserede tilbud, da sådanne aftaler vurderes at kunne give løsninger, der er langt mere målrettet kommunernes efterspørgsel i modsætning til pakkeløsninger. På baggrund af analysen kan det desuden konstateres, at kommunerne i hovedstadsregionen, blandt andet grundet ventetider, i nogle tilfælde oplever det vanskeligt at visitere borgere til et tilbud eller en ydelse. Ventetider på ydelser medfører brudte forløb, hvilket ud fra et fagligt udgangspunkt er uacceptabelt, da det kan få fatale følger for borgernes udbytte af rehabiliteringsforløbet. Endelig kan det konstateres, at eksterne specialiserede tilbud i begrænset omfang inddrages i forbindelse med udarbejdelse af plan for genoptræning m.v. En årsag hertil er finansieringen af tilbuddene, der typisk er baseret på takster. Tilbuddene vil ofte ikke deltage i møder, hvis de ikke får penge for den anvendte tid, og kommunerne vil typisk ikke betale for tilbuddenes deltagelse. På baggrund af arbejdsgruppens arbejde med, i samarbejde med de relevante parter, at kortlægge snitflader mellem Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene kan det konstateres, at der er stor uklarhed både mellem tilbuddene og fra kommunernes side omkring, hvilke ydelser der udbydes af hvilke tilbud, indholdet af disse ydelser, samt hvilke målgrupper inden for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som de forskellige ydelser vil være mest målrettet. Samtidig opnåede alle parterne en erkendelse af, at processen omkring kortlægning af snitflader og tilbuddenes kerneydelser er svær, og omfattet af barrierer blandt andet som følge af styringsmekanismer som finansieringsgrundlag samt markendsvilkårene på området. Parterne måtte således også konstatere, at de fire tilbuds egne beskrivelser og drøftelser af ydelser og profiler ikke kunne bringe os nærmere et reelt redskab, der klart angiver forskelle og ligheder i indhold og målgrupper i tilbuddenes ydelser. Derimod har forløbet skabt grundlag for at konkludere, at der er sket en skridning fra tidligere, hvor der i højere grad var et skel mellem målgrupper og indholdet af ydelser udbudt på henholdsvis Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene til, at tilbuddene i dag i langt større udstrækning udbyder samme ydelser til samme målgrupper. De fire tilbud måtte således konstatere, at deres grundlæggende vilkår i dag er, at de er konkurrenter. Ikke desto mindre er der blandt de involverede parter en erkendelse af, at der er behov for at komme tættere på en klarhed omkring, hvilke kerneydelser, der leveres hvor, således at borgerne i højere grad kan sikres de bedste og mest målrettede rehabiliteringsforløb. Oplevelsen blandt arbejdsgruppens medlemmer og de involeverede repræsentanter fra hospitalerne i regionen er, at tilbuddene vil stå langt stærkere, såfremt de bliver klarere på, hvilke ydelser og målgrupper, som de enkelte tilbud har særlig ekspertise i, og samtidig undgå at det højt specialiserede bliver udvandet. De parterne, der har været involveret i kortlægningen (kommuner, tilbud, hospitaler, region), anbefaler derfor, at der igangsættes en proces, hvor eksterne tilbud på området sammen får defineret tilbuddenes kerneydelser og snitflader. Parterne vurderer dog, at en forudsætning herfor er, at der indledningsvis udarbejdes en definition af, hvad højt specialiseret omfatter, 76

77 herunder hvad tilbud, der levere ydelser målrettet henholdsvis basalt, avanceret og specialiseret rehabiliteringsbehov, skal indeholde, samt hvilket borgere, der har mest gavn af, hvilke typer af ydelser og forløb. Denne definition vurderes som helt central, således at det i højere grad er faglighed, indhold og specialiseringsgrad, der er afgørende for, hvilket tilbud eller ydelse en borger henvises til, og i mindre grad organisering. Arbejdsgruppen anbefaler, at denne proces igangsat ved, at der nedsættes en faglig arbejdsgruppe med inddragelse af relevant faglig ekspertise. Resultaterne fra nærværende kortlægning, drøftelser mellem parterne på området samt Sundhedsstyrelsen forløbsprogram kan give et udgangspunkt for disse definitioner. I oversigten nedenfor er kompetenceniveauer i tilbud/ydelser, målgrupper, ydelsestyper i henholdsvis fase III og IV opsummeret fordelt på de tre niveauer i rehabiliteringsindsatsen henholdsvis basalt, avanceret og specialiseret niveau. Oversigt 8: Kompetenceniveau, målgrupper og indhold i tilbud/ydelser målrettet de tre niveauer i rehabiliteringsindsatsen Basalt niveau Avanceret niveau Specialiseret niveau Kompetenceniveau Målgruppe Indhold (fase III) Varetages i kommune. De involverede faggrupper har neurofaglig viden fra deres grunduddannelse samt relevante kurser. Faggrupperne kan eventuelt have andre arbejdsopgaver end rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Personen kan have funktionsnedsættelser og aktivitetsbegrænsninger inden for disse områder: Bevægelsesfunktioner Mentale funktioner, der påvirker almindelige daglige funktioner (ADL), herunder egenomsorg Sprogfunktioner Medicinske/plejemæssige problemstillinger Læring Omsorg for sig selv Kommunikation Forløbet kan indeholde: Fysioterapi og ergoterapi Hjemmesygepleje og/eller personlig og praktisk hjælp Kommunikationsundervisning Socialpædagogisk bistand Arbejdsprøvning og/eller arbejdsfastholdelse med lav kompleksitet Hjælpemidler og boligændringer Patientrettet forebyggelse ADL-træning. Varetages i kommunen i samarbejde med eksterne fagpersoner med særlige kompetencer inden for et givent specifikt område og/eller de specialiserede hjerneskadetilbud. Samarbejdet kan enten være i forhold til den konkrete opgaveløsning eller ved supervision. Alternativt har kommunen eventuelt i tværkommunalt samarbejde selv medarbejdere med tilsvarende neurofaglige kompetencer. Faggrupperne har primært arbejdsopgaver i forhold til rehabilitering af personer med hjerneskade. Forløbet koordineres i en hjerneskadekoordineringsfunktion. Foruden funktionsnedsættelser på basalt niveau kan personen have funktionsnedsættelse og aktivitetsbegrænsninger inden for disse områder: Mentale funktioner, der påvirker livssituationen i alvorlig grad Kommunikative funktioner (betydelig funktionsnedsættelse) Dysfagi Sansefunktioner, herunder syn og hørelse Reaktive følger: angst og depression Problematikker i tilknytning til den erhvervede hjerneskade i form af misbrug, psykiatri og/eller sociale vanskeligheder. Foruden indholdet på basalt niveau kan forløbet indeholde: Erhvervsevne afklaring (forsørgelsesmæssig afklaring) Neuropsykologi Neuropædagogik Psykologisk støtte og opfølgning Særlige indsatser i forhold til sansedefekter samt dysfagi Uddannelsesvejledning Kognitiv træning Social træning Pårørende. Varetages i et specialiseret hjerneskadetilbud som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb. Der er involveret faggrupper med specialiseret neurofaglig ekspertise (inden for alle relevante områder), som fungerer i tæt, interdisciplinært samarbejde. Faggrupperne modtager fast og hyppig supervision og deltager desuden ofte i udviklingsarbejde og forskning. Foruden funktionsnedsættelser på basalt og avanceret niveau kan personen have funktionsnedsættelser og aktivitetsbegrænsninger inden for disse områder: Svære adfærdsproblemer Væsentligt nedsat sygdomserkendelse. Problematikker i tilknytning til den erhvervede hjerneskade i form af misbrug, psykiatri og/eller sociale vanskeligheder. Komorbiditet Foruden indholdet på basalt og avanceret niveau kan forløbet indeholde følgende (tværfagligt og multidisiplinært samarbejde): Psykologisk støtte og opfølgning, herunder gruppe- og individuel terapi Særlige tilbud til pårørende, herunder individualiseret rådgivning til pårørende. Specialiseret niveau kan indgå i vidensformidling og rådgivning af neurofagligt personale i primærsektoren. 77

78 Indhold (fase IV) Basalt niveau Avanceret niveau Specialiseret niveau Indsatsen kan indeholde: Praktisk hjælp og bistand. Vedligeholdende træning Vederlagsfri fysioterapi Socialpædagogisk bistand Dagtilbud Specialundervisning Plejehjem /anden boform. Foruden indhold på basalt niveau kan indsatsen indeholde: Botilbud målrettet borgere med erhvervet hjerneskade. Foruden indholdet på basalt og avanceret niveau kan forløbet indeholde følgende: Botilbud for borgere med erhvervet hjerneskade med særlig målgruppespecifikation, f.eks. dobbeltdiagnoser Kilde: Udarbejdet og justeret af arbejdsgruppen med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram fra De involverede parter vurderer således, at en defintion med fordel kan tage udgangspunkt i forløbsprogrammets opdeling på niveauerne basal, avanceret og specialiseret. Derudover fremhæver parterne, at det typisk er elementer som intensiteten, omfang af personale, der indgår i et forløb, teknologier, der er tilrådighed, højere videns- og kompetenceniveau samt tværfaglighed, der bør indgå som kriterier i en definition af specialiserede tilbud. Derudover opfordrer de involverede parter til, at der fra centralt hold stilles krav til, hvad kommunerne skal kunne levere til borgere med erhvervet hjerneskade, herunder vil det være hensigtmæssigt med en stratificering på landsplan af, hvilke borgere med erhvervet hjerneskade, der skal tilbydes hvilke ydelser. Endelig anbefaler arbejdsgruppen, at der skabes grundlag for, at tilbuddene i højere grad kan imødekomme kommunernes efterspørgsel efter mere individuelle forløb frem for pakkeløsninger. 78

79 ANBEFALINGER TIL NYE ARBEJDSGANGE OG PROCEDURE I FORHOLD TIL EKSTERNE PARTER På baggrund af kortlægningen, herunder drøftelser i arbejdsgruppen og mellem de øvrige parter involveret i kortlægningen, er det blevet tydeligt, at området er omfattet af en række barrierer, herunder arbejdsgange såvel internt i kommunerne som på tværs af sektorerne, der udfordrer muligheden for at sikre tidlige, rettidige, velkoordinerede og målrettede forløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Disse er præsenteret undervejs i afrapporteringen, men et udsnit af de væsentligste barrierer opsummeres nedenfor. Korte varslinger til kommunerne før udskrivning af borgere fra hospital, hvilket udfordrer kommunerne i at finde målrettede tilbud. Sen inddragelse af kommunerne, når der igangsættes forløb på et specialiseret tilbud, herunder at tilbud stiller borgere forventninger i sigte uden inddragelse af myndighed/handlekommune. Indsatsforløb igangsættes i mange tilfælde ikke rettidigt blandt andet grundet kommunernes interne praksis, der omfatter sen opsporing, kassetænkning mellem forvaltninger m.v. Det kan få konsekvenser for borgernes udbytte af indsatsen. Ventetider på ydelser medfører brudte forløb, hvilket ud fra et fagligt udgangspunkt er uacceptabelt, da det kan få fatale følger for borgernes udbytte af rehabiliteringsforløbet. Utilstrækkelig inddragelse af alle relevante oplysninger om borgeren, når eksterne tilbud bliver etableret, kan betyde, at den iværksatte indsats ikke er tilstrækkelig målrettet, og ikke i tilstrækkelig grad imødekommer borgers behov og situation. Eksterne specialiserede tilbud inddrages i begrænset omfang i forbindelse med udarbejdelse af plan for genoptræning m.v. En årsag hertil er finansieringen af tilbuddene, der typisk er baseret på takster. Til at imødekomme de kortlagte barrierer på området kan der udledes en rækkes mulige løsninger og erfaringer omkring bedste praksis. Nogle af disse er opsummeret nedenfor: Handlekommune bør være samtalepart fra første dag en borger bliver indlagt, og bør desuden inddrages ved udskrivning af borgeren eksempelvis i form af en udskrivningskonference. De relevante parter omkring et konkret rehabiliteringsforløb bør mødes fysisk omkring en borger i forbindelse med udskrivningen, så kommunikationen ikke kun foregår skriftligt. Det opleves at betyde meget for den efterfølgende samarbejdsrelation mellem parterne samt for pårørende og borger. Parternes deltagelse i sådanne møder bør være inkluderet i den samlede pris for forløbet. Nøglen fra start til slut og handlekommunes redskab til koordinering bør være en plan for rehabiliteringsforløbet. I forbindelse med udarbejdelsen af rehabiliteringsplanen bør relevante parter inddrages, og forpligtes til at arbejde ud fra de overordnede fastsatte mål for rehabiliteringsforløbet. Der bør ikke være mulighed for, at en borger eller andre parter kan henvende sig direkte til et tilbud uden om kommunen. Hvis praktiserende læge, speciallæge eller hospital vurderer, at en borger har behov for et tilbud, bør det til en hver tid drøftes med handlekommunen. Samtidig bør handlekommune være forpligtet til at komme med et alternativt tilbud hurtigt, såfremt handlekommune ikke godkender at finansiere tilbud foreslået af øvrige parter. Når kommuner tager stilling til, hvilke tilbud og ydelser en borger skal henvises til, bør det alene være som led i rehabiliteringsplanen, og handlekommune bør ikke kunne afslå øvrige parters forslag om tilbud uden, at handlekommune har en plan, der fagligt beskriver, hvad der træder i stedet. 79

80 Kommunerne bør etablere en organisationsform, der understøtte, at iværksættelsen af indsatsen ikke forsinkes, herunder en koordinerende funktion med visitationskompetence, og en gennemskuelighed omkring økonomien på området. Handlekommunen skal i sin arbejdstilrettelæggelse sikre, at den nødvendige myndighedsudøvelse sker så hurtigt, at der opnås et sammenhængende rehabiliteringsforløb, og tilstræbe at opfylde en målsætning om, at der er udarbejdet en tidsplan for genoptræningsforløbet senest fem hverdage efter borgers udskrivning. Der er behov for mere præcise arbejdsgange om, hvordan en borger kommer videre ud i den virkelighed, de står overfor. Herunder bør der være øget fokus på både indgange og udgange fra de specialiserede tilbud til kommunale tilbud og eget liv, samt øget fokus på opfølgning undervejs i forløbene på de specialiserede tilbud. Evidens på området henviser til, at rehabiliteringsforløb som udgangspunkt skal være ubrudte, således kan det rent fagligt ikke accepteres ventetider i forhold til neurorehabilitering. Udgangspunktet, hos de til kortlægningen involverede parter, for arbejdsgangene på området er således en målsætning om, at handlekommunen inden for fem hverdage efter, at en borger inden for målgruppen er blevet udskrevet fra et hospital, skal have kontaktet borgeren med henblik på at give borgeren en tidsplan for forløbet omkring genoptræningen. Herunder skal alle borgere inden for målgruppen have afklaret deres fysiske genoptræningsforløb og vurderet deres genoptræningsbehov, samt fået oplyst, hvornår genoptræningsforløbet igangsættes og en begrundelse herfor. Parterne anbefaler ligeledes, at alle kommuner er i en tæt dialog med hospitalerne for at sikre, at genoptræningsplanerne er fyldestgørende. Endelig appellerer parterne til, at både kommuner og tilbud tilstræber, at genoptræningsforløbet kan påbegyndes ti hverdage fra udskrivningen. Det er således en erkendelse blandt de involverede parter (repræsentanter fra kommuner, Center for Hjerneskade, kommunikationscentre, region og hospitaler) af, at der er behov for at få udarbejdet og implementeret mere hensigtsmæssige arbejdsgange og procedurer, samarbejdsrelationer og tilgange i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. De involverede parter vurderer alle, at der er behov for entydige, klare og simple aftaler om, hvordan arbejdsgange og procedurer i forbindelse med samarbejde og koordination på området er, for at sikre rettidige indsatser for borgere med erhvervet hjerneskade. Beskrivelserne af arbejdsgange og procedurer skal blandt andet bidrage til at tydeliggøre, hvornår i forløbet de enkelte parter er ansvarlige for blandt andet at sikre den nødvendige information og koordination. Parterne, der har været involveret i kortlægningen, har således i samarbejde udarbejdet arbejdsgange og procedurer ved henvisninger og brug af de eksterne specialiserede tilbud henholdsvis Center for Hjerneskade (CFH), kommunikationscentrene og øvrige eksterne specialiserede tilbud, som de anbefaler, at region og kommuner fremadrettet vil bidrage til at implementere i hovedstadsregionen. Arbejdsgangsbeskrivelser og procedurer tager udgangspunkt i, hvordan parterne vurderer, at det vil være mest hensigtsmæssigt, det vil sige et scenarium om det bedst mulige. Dog er der i dag nogle mekanismer og rammer, der skaber barrierer for at udmønte disse anbefalinger i praksis, hvorfor parterne således også adresserer nogle behov for mere grundlæggende ændringer i rammerne på området. Arbejdsgangene og procedurerne bygger videre på samarbejdsaftalen i Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden , herunder at genoptræningsplanen skal være omdrejningspunkt for dialog mellem kommuner og øvrige parter. Det skal bemærkes, at kommunernes samarbejde med Regionens hospitalsafdelinger, herunder neurorehabiliteringsafdelinger, er beskrevet i den eksisterende Sundhedsaftale, hvori der henvises til 80

81 rapporten Afrapportering fra arbejdsgruppen vedrørende erhvervet hjerneskade (2009). Disse retningslinjer er fortsat gældende, men parterne anbefaler, at der sikres en integration i forhold til de udarbejdede arbejdsgange og procedurer. Derudover er der en række grundlæggende forhold såsom tilbuddenes lovgrundlag og ydelsesudbud, som gør sig gældende i forbindelse med arbejdsgange og procedurer for området. Nærmere beskrivelser af tilbuddenes vilkår kan findes i tidligere afsnit. Derudover er det gældende, at hvis en borger har været igennem et behandlingsforløb i hospitalsregi, er udgangspunktet for kommunikationen med kommunen, at der ved afslutningen af forløbet udfærdiges en genoptræningsplan (GOP) og/eller, afhængigt at omstændighederne, at der fremsendes en sygehushenvisning (REF01). Derudover skal der i mere komplekse forløb tidligst muligt under hospitalsindlæggelsen rettes henvendelse til handlekommunen med henblik på, at handlekommunen udpeger en kontaktperson, der kan indgå i planlægningen af udskrivningsforløbet. En genoptræningsplan skal også udfærdiges i situationer, hvor der alene foreligger isolerede kognitive deficit (mangler), eksempelvis i form af afasi, som kræver efterfølgende kommunalt rehabiliteringstilbud. Desuden er der mellem Region Hovedstaden og kommunerne indgået en Kommunikationsaftale, der dækker overgangen fra sekundær- til primærsektor. Denne aftale er også gældende for nærværende målgruppe. Endelig skal det understreges, at arbejdsgange og procedurer er udtryk for bedste praksis ud fra de nuværende forudsætninger, således er der en række grundlæggende problemer, som der blandt andet peges på i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, eksempelvis finansieringsformer og sikring af højt specialiserede tilbud, der ikke kan løses via ændrede arbejdsgange. ANBEFALINGER TIL ARBEJDSGANGE FOR HENVISNINGER TIL CENTER FOR HJERNESKADE Som tidligere beskrevet kan Center for Hjerneskade (CFH) lovgivningsmæssigt dels etablere ydelser på baggrund af Sundhedslovens 79, stk. 2 (fritvalgsrammen) og med udgangspunkt i andre dele af lovgivningen. Henvisninger og arbejdsgange er afhængige af hvilket henvisningsgrundlag, der er gældende, hvorfor de involverede parter har udarbejdet særskilte beskrivelser for arbejdsgange for henvisning til CFH henholdsvis via Sundhedsloven og andet grundlag end Sundhedsloven. Nedenfor er disse arbejdsgange beskrevet og illustreret. ARBEJDSGANGE FOR HENVISNINGER VIA SUNDHEDSLOVEN Følgende arbejdsgange og procedurer anbefales at være gældende ved henvisninger af borgere til CFH på baggrund af Sundhedslovens 79,stk. 2: En henvisning til CFH kan komme fra enten en hospitalsafdeling, en praktiserende læge eller en anden læge, der har ansvar for og indgår i en borgers rehabiliteringsforløb. Henvisningen fremsendes direkte til CFH med samtlige relevante oplysninger, der beskriver pågældende borgers situation, herunder en beskrivelse af borgerens funktionsniveau samt formålet med henvisningen. Det bør desuden fremgå specifikt af henvisningen, at borgeren henvises på baggrund af Sundhedsloven. Såfremt dette ikke er tydeligt ved henvisningen, skal CFH ved modtagelsen af henvisningen tage kontakt til den henvisende instans og få afklaret på hvilket lovgivningsmæssigt grundlag, borgeren skal vurderes. Hvis CFH ikke vurderer, at en henvist borger kan modtages på baggrund af Sundhedslovens 79, stk. 2, skal CFH meddele afslag til borgeren, samtidig med at CFH 81

82 orienterer den henvisende instans om vurderingen. CFH skal i denne forbindelse give den nødvendige klagevejledning til borgeren. CFH skal ikke, ved et afslag, anføre, at den pågældende borger kan modtages på centret med udgangspunkt i anden lovgivning, men kan anføre, hvilke funktionstab, CFH fagligt vurderer, at de efterfølgende rehabiliteringstilbud skal rettes imod. Ved fremsendelse af et afslag til den henvisende instans kan CFH gøre opmærksom på, at den pågældende instans kan rette henvendelse/henvise borgeren til handlekommunen med henblik på, at handlekommunen tager stilling til et rehabiliteringstilbud. Det er derefter op til handlekommunen efterfølgende at tage stilling til, om handlekommunen ønsker at indgå i en dialog med CFH omkring et rehabiliteringstilbud, benytte sig af andre eksterne tilbud eller tilrettelægge et forløb internt i kommunen. For borgere, hvor CFH bevilliger et rehabiliteringsforløb på baggrund af Sundhedslovens 79, stk. 2 bør CFH tidligst muligt i forløbet, med borgerens accept, kontakte handlekommunen med henblik på, at handlekommunen udpeger en kontaktperson, der kan indgå i planlægningen af det videre forløb ved afslutningen af forløbet på CFH. Når en borger afslutter et forløb på CFH inden for fritvalgsrammen, er borgeren omfattet af gældende regler om Vejledning om træning i Kommuner og Regioner, punkt Et forløb på CFH, der strækker sig ud over, hvad der kan dækkes indenfor Sundhedslovens fritvalgsramme, kan kun iværksættes og besluttes i det omfang, at handlekommunen har været involveret, og har accepteret forløbet. Det er væsentligt, at der løbende er en dialog mellem CFH, handlekommunen og borgeren, således at der sker en løbende forventningsafstemning. Hvis der opstår uklarhed i forbindelse med proceduren omkring henvisning, bør både CFH og handlekommunen samt den henvisende instans øjeblikkeligt etablere kontakt mellem parterne, således at der for alle involverede, inklusive borgeren, er en fuld åbenhed omkring procedurer og arbejdsgange, og at der etableres grundlag for at få afklaret alle problemstillinger, der kan begrænse et sammenhængende og målrettet rehabiliteringsforløb. Nedenfor er ovenstående beskrivelser af arbejdsgange og procedurer i forbindelse med henvisning af borgere til CFH på baggrund af Sundhedslovens 79, stk. 2 illustreret i et flowchart. 22 Sundhedsministeriet. 82

83 Flowchart 1: Arbejdsgange for henvisninger af borgere til Center for Hjerneskade på baggrund af Sundhedslovens 79, stk. 2 ARBEJDSGANGE FOR HENVISNINGER VIA ANDET GRUNDLAG END SUNDHEDSLOVEN Følgende arbejdsgange og procedurer anbefales at være gældende ved henvisninger af borgere til CFH på baggrund af andet grundlag end Sundhedslovens 79,stk. 2: En borger kan først modtages på CFH, når der foreligger en myndighedsbeslutning fra handlekommunen. Myndighedsbeslutningen fra handlekommunen kan enten indeholde en bevilling til en vurdering på CFH, en bevilling til en vurdering og et efterfølgende rehabiliteringstilbud, eller en specificering af en eller flere konkrete ydelser, som handlekommunen anmoder CFH om at give. Handlekommunen tager stilling til, om der skal viderehenvises til CFH på baggrund af henvisninger, der modtages fra hospital, praktiserende læge eller anden læge, der er involveret i rehabiliteringsforløbet. Derudover kan handlekommunen bevillige et forløb på CFH på baggrund af de informationer, der modtages i forbindelse med en borgers kontakt til jobcenteret. Når handlekommunen har taget stilling til, om CFH skal anmodes om en given ydelse, fremsendes alle relevante oplysninger, herunder en beskrivelse af borgers funktionsniveau, hvilke mål, der efter handlekommunens vurdering skal opstilles for forløbet, samt en beskrivelse af, hvilke tilbud og ydelser, der hidtil har været etableret overfor borgeren både i kommunalt regi og andre steder. Alle relevante lægelige oplysninger vedlægges. Handlekommunen skal samtidig ved henvendelse til CFH sikre, at den eller de kommunale kontaktpersoner fremgår, samt anføre hvorledes handlekommunen ønskes inddraget i det videre forløb. Hvis en borger indgår i et egentligt rehabiliteringsforløb, herunder et beskæftigelsesrettet forløb, skal der foreligge en aftale mellem handlekommunen og CFH omkring forløbets varighed og indhold. Ændringer i forløbet kan kun ske efter aftale med handlekommunen. 83

84 CFH skal ved afslutningen af et rehabiliteringsforløb i centerets regi udarbejde og fremsende en status på borgerens behov, herunder skal CFG sikre, at alle relevante oplysninger, der beskriver forløbet, fremsendes til handlekommunen. Alle efterfølgende tilbud og ydelser skal være aftalt med handlekommunen, og skal fremgå af den afsluttende status. En kommune og CFH kan til enhver tid indgå bilaterale aftaler, hvori der tilrettelægges andre arbejdsgange og/eller aftaler end de ovenfor beskrevne. En bilateral aftale kan eksempelvis være baseret på, at CFH tilbyder et nærmere beskrevet pakkeforløb. Nedenfor er ovenstående beskrivelser af arbejdsgange og procedurer i forbindelse med henvisning af borgere til CFH på baggrund af andet grundlag end Sundhedslovens 79, stk. 2 illustreret i et flowchart. Flowchart 2: Arbejdsgange for henvisninger af borgere til Center for Hjerneskade på andet grundlag end Sundhedsloven ANBEFALINGER TIL ARBEJDSGANGE FOR HENVISNINGER TIL KOMMUNIKATIONSCENTRE Som tidligere beskrevet er der i hovedstadsregionen tre kommunikationscentre henholdsvis CSV, Kommunikationscenter Hillerød og Kommunikationscentret i Region Hovedstaden. Kommunikationscentrene er, som tidligere beskrevet, i dag omfattet af Visitationsaftale vedrørende kommunikationscentre, der er indgået i regi af rammeaftalerne på det specialiserede socialområde. Det centrale i visitationsaftalen er, at borgere med behov for bistand på syns-, tale- og høreområdet selv kan henvende sig til et kommunikationscenter, samt princippet om at centrene kan iværksætte en udredning, såfremt borgeren falder inden for målgruppen. Både kommuner og kommunikationscentre oplever denne aftale som uhensigtsmæssig i praksis, og der efterspørges procedurer i lighed med ekspertudredninger på det øvrige socialområde, hvor der kræves en myndighedsbeslutning fra handlekommunen, eller hvor kommune og center indgår bilaterale aftaler omkring samarbejdet på området. Der er 84

85 allerede flere kommuner, der har indgået særlige aftale med kommunikationscentrene, der gør op med visitationsaftalens principper. 23 De involverede parters forslag til arbejdsgange gør op med visitationsaftalens principper, og tager således udgangspunkt i en ændring af visitationsaftalen i regi af rammeaftalen, hvor alle vurderinger og forløb på kommunikationscentre i hovedstadsregionen først kan iværksættes, når handlekommunen har bevilliget et sådant. Kommunikationscentrene støtter denne ændring, men understreger, at en sådan ændring har konsekvenser i form af, at de administrative opgaver og ressourcer,der, i kraft af visitationsaftalen, i dag ligger hos kommunikationscentrene, eksempelvis i forbindelse med indhentning af lægelige oplysninger, skal flyttes til kommunerne. Ændringen vurderes derfor ikke at kunne træde i kraft før 1. januar Endelig skal det understreges, at arbejdsgange og procedurer, som beskrevet nedenfor alene er gældende for CSV i samarbejdet med andre kommuner end Københavns Kommune. For borgere bosat i Københavns Kommune, der har behov for forløb på CSV, gælder således andre arbejdsgange og procedurer. De fremadrettede arbejdsgange, som beskrives nedenfor, omfatter alle borgere over 18 år med en erhvervet hjerneskade, uanset deres tilknytning til arbejdsmarkedet. Følgende arbejdsgange og procedurer bør være gældende ved henvisninger til kommunikationscentre i hovedstadsregionen: En borger kan først modtages på et kommunikationscenter, når der foreligger en myndighedsbeslutning fra handlekommunen. En handlekommune kan modtage henvisninger til kommunikationscentre fra hospital, praktiserende læge, speciallæger eller andre fagpersoner, der er involveret i en borgers rehabilitering, og som vurderer, at der er behov for ydelser i regi af kommunikationscenteret. En handlekommune kan også beslutte, at den vil foretage en vurdering på baggrund af en anmodning fra borgeren selv. Derudover kan en handlekommune bevilge et forløb på et kommunikationscenter på baggrund af de informationer, der modtages i forbindelse med en borgers kontakt til jobcenteret. Hvis man på et kommunikationscenter modtager henvendelser fra en borger eller henvisninger direkte fra eksempelvis et hospital, praktiserende læge m.v., skal disse anmodes om at kontakte borgerens hjemkommune. Alle henvisninger, der modtages i handlekommunen, skal indeholde relevante oplysninger omkring borgerens hidtidige sygdomsforløb, beskrivelse af eventuelle færdighedstab, herunder kognitive deficit (mangler) samt en beskrivelse af hvilke funktionstab, som indsatsen skal målrettes mod. Når en handlekommune har modtaget henvisningen/anmodningen, skal handlekommunen tage stilling til, hvilket omfang og hvilket indhold, der skal opstilles for det videre rehabiliteringsforløb, herunder om handlekommunen finder det relevant at fremsende anmodning til et kommunikationscenter med henblik på, at centeret indgår i forløbet. 23 Kommunale indberetninger i forbindelse med udarbejdelsen af hovedstadsregionens Udviklingsstrategi i Rammeaftale 2013, Fælleskommunalt sekretariat, 2012 samt drøftelser med parterne som led i nærværende kortlægning. 85

86 Handlekommunens myndighedsbeslutning kan indeholde enten en bevilling til en vurdering og afdækning på kommunikationscenteret eller en samtidig bevilling til et efterfølgende rehabiliteringstilbud. Kommunen kan også anmode centeret om en nærmere specificering af en eller flere konkrete ydelser. Kommunikationscentret skal fremsende oplysninger om omfang, karakter og udgift for rehabiliteringsforløbet til handlekommunen. Når en handlekommune anmoder om et forløb på et kommunikationscenter, skal handlekommunen sikre, at alle relevante oplysninger, herunder lægelige oplysninger og henvisninger fra andre instanser, fremsendes til kommunikationscentret sammen med en skrivelse, hvoraf det fremgår hvilken bevilling, der er gældende. Samtidig skal der i skrivelsen anføres hvilke personer, der i kommunen kan kontaktes, såfremt kommunikationscentret har behov for supplerende oplysninger og i øvrigt kan samarbejde med. Ved afslutning af et forløb på et kommunikationscenter, fremsender kommunikationscenteret en afsluttende status til handlekommunen. Det er handlekommunens forpligtelse efterfølgende at fremsende status til den henvisende instans. Kommunikationscentret kan ved afslutningen af et forløb overfor handlekommunen påpege konkrete behov, som det vurderes, at pågældende borger i det videre forløb bør have støtte til. Det skal her understreges, at kommunikationscenteret ikke kan indstille foranstaltninger. Handlekommunen skal i sin arbejdstilrettelæggelse sikre, at den nødvendige myndighedsudøvelse sker så hurtigt, at der opnås et sammenhængende rehabiliteringsforløb, og som overordnet målsætning bør der samlet set maksimalt gå fem hverdage fra handlekommunen har modtaget en henvisning, til handlekommunen har taget stilling til hvilket tilbud og ydelser, der er relevante, og som handlekommunen ønsker at bevilge uanset ydelserne iværksættes i kommunalt regi eller hos eksterne som eksempelvis kommunikationscentre. Tilsvarende skal kommunikationscentrene tilstræbe, at der maksimalt fra modtagelsen af en anmodning fra en handlekommune går fem hverdage, inden borgeren påbegynder forløbet på centeret. Der kan til enhver tid indgås bilaterale aftaler mellem handlekommunen og kommunikationscentre, som fraviger den ovenfor beskrevne arbejdsgang, herunder aftaler, der enten begrænser eller udvider de målgrupper, som kommunen ønsker at benytte sig af i forhold til centrene. Nedenfor er ovenstående beskrivelser af arbejdsgange og procedurer i forbindelse med henvisning af borgere til kommunikationscentre illustreret i et flowchart. 86

87 Flowchart 3: Arbejdsgange for henvisninger af borgere til kommunikationscentre ANBEFALINGER TIL ARBEJDSGANGE FOR SAMARBEJDE MED ØVRIGE EKSTERNE LEVERANDØRER AF SPECIALISEREDE TILBUD Udover CFH og kommunikationscentrene, benytter kommunerne i hovedstadsregionen sig i varierende omfang af andre specialiserede tilbud i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade. For nogle af kommunerne er det gældende, at de i enkeltstående tilfælde har borgere, som gennemgår et forløb på Kurhus/Dianalund. For disse gælder, at samarbejdet med Kurhus bør tage udgangspunkt i de arbejdsgange, der er beskrevet i forhold til henvisninger til Center for Hjerneskade med baggrund i Sundhedslovens 79, stk. 2. Kurhus skal som udgangspunkt ses som en del af de regionale aktiviteter, og derfor er samarbejdet baseret på Sundhedsaftalerne. Hvis en handlekommune vurderer, at de vil anmode Kurhus om et forløb, der ikke er omfattet af Sundhedsloven, bør der foreligge en konkret aftale mellem handlekommunen og Kurhus, som bør være baseret på en forudgående drøftelse, herunder en forventningsafstemning i forhold til borgeren. For alle øvrige eksterne tilbud, som kommunerne kan, eller vil benytte sig af, bør arbejdsgange, som er beskrevet i forhold til kommunikationscentrene, følges, med mindre der foreligger andre bilaterale aftaler mellem et eksternt tilbud og en given kommune. OPSAMLING OG ANBEFALINGER Arbejdsgruppen samt de øvrige involverede parter fra Region Hovedstaden, hospitalerne i regionen, kommunikationscentrene og Center for Hjerneskade anbefaler, at de beskrevne arbejdsgange og procedurer følges i hovedstadsregionen. Særlige grundlæggende ændringer i forbindelse med de anbefalede arbejdsgange og procedurer er følgende: Handlekommunen inddrages som samtalepart hurtigst muligt efter en borger med erhvervet hjerneskade er blevet indlagt på et hospital. 87

88 Der etableres et servicemål om, at handlekommune inden for fem hverdage efter, at en borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade er blevet udskrevet fra et hospital, skal have kontaktet borgeren med henblik på at give borgeren en tidsplan for forløbet omkring genoptræningen. Herunder skal alle borgere inden for målgruppen have afklaret deres fysiske genoptræningsforløb og vurderet deres genoptræningsbehov, samt fået oplyst, hvornår genoptræningsforløbet igangsættes og en begrundelse herfor. Både kommuner og tilbud bør tilstræbe, at relevante forløb kan påbegyndes hurtigst muligt. Muligheden for at øvrige parter, herunder hospital, praktiserende læge, speciallæge, kommunikationscentre kan henvise direkte til tilbud/ydelser uden handlekommunens godkendelse skal fjernes. Dette kræver blandt andet en ændring af principperne i Visitationsaftale vedrørende kommunikationscentre i rammeaftalen. 88

89 ANBEFALINGER TIL TILTAG I HOVEDSTADSREGIONEN Med baggrund i de konklusioner, anbefalinger og visioner for senhjerneskadeområdet, som er præsenteret gennem rapporten, har arbejdsgruppen samlet en række anbefalinger til tiltag, som vurderes at kunne styrke udviklingen på området i hovedstadsregionen. Arbejdsgruppens anbefalinger til tiltag i hovedstadsregionen tager udgangspunkt i en overordnet målsætning om i højere grad at sikre sammenhængende, velkoordinerede, rettidige, målrettede og evidensbaserede indsatser for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. ANBEFALING TVÆRFAGLIG KOORDINERING INTERNT I KOMMUNERNE Fokus: Tidlig identifikation, timing og ubrudte forløb er væsentlige faktorer i forhold til at opnå den bedste effekt af rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. På baggrund af analysen kan der konstateres en række barrierer internt i kommunerne i forhold til at opnå disse faktorer, herunder blandt andet manglende kompetencer hos sagsbehandlere, begrænset koordination og kommunikation internt i kommunerne omkring visitation, iværksatte aktiviteter og finansieringen heraf. Tiltag: Arbejdsgruppen anbefaler, at kommunerne i hovedstadsregionen sikrer en tværfaglig koordinering internt i kommunerne, herunder: Etablerer en organisationsform der sikrer, at visitationskompetencen er begrænset til en eller få centrale funktioner afhængig af kommunens størrelse. Etablerer en organiseringsform, der understøtter, at kommunen kan skabe overskuelighed og overblik over økonomien i forbindelse med rehabiliteringsforløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Overvejer, hvordan kommunen i højere grad kan styrke de sundhedsfaglige perspektiver i sygedagpengesagerne fx i form af en screeningsfunktion, hvor borgere, uden genoptræningsplan, der er sygemeldt på ottende uge systematisk vurderes i forhold til symptomer i retning af erhvervet hjerneskade og behov for rehabilitering. Deltager fysisk i møder på hospitalet ved udskrivningstidspunktet ud fra de kriterier herfor, der er angivet i Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden Etablerer et servicemål om, at handlekommunen inden for fem hverdage efter, at en borger i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade er blevet udskrevet fra et hospital, skal have kontaktet borgeren med henblik på at give borgeren en tidsplan for forløbet omkring genoptræningen. Herunder skal alle borgere inden for målgruppen have afklaret deres fysiske genoptræningsforløb og vurderet deres genoptræningsbehov, samt fået oplyst, hvornår genoptræningsforløbet igangsættes og en begrundelse herfor. Arbejdsgruppen anbefaler ligeledes, at alle kommuner er i en tæt dialog med hospitalerne for at sikre, at genoptræningsplanerne er fyldestgørende. Desuden appellerer arbejdsgruppen til, at kommuner såvel som tilbud tilstræber at relevante indsatsforløb kan påbegyndes hurtigst muligt. Sikrer at myndighedsfunktionen (socialenhed og/eller jobcenter) har de nødvendige faglige kompetencer eller har adgang hertil, således at de i samarbejde med borger og relevante parter kan opstille overordnede mål for rehabiliteringsforløbet. I alle tilfælde udarbejder en skriftlig plan for rehabilitering for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, som kan udgøre handlekommunes redskab til at tilrettelægge og koordinere rehabiliteringsforløbet, ligesom det anbefales at rehabiliteringsplanen løbende revurderes. 89

90 Alene eller i fællesskab fx i form af tværkommunale samarbejdsrelationer og/eller partnerskaber med specialiserede tilbud sikrer de nødvendige kompetencer til rehabilitering af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, herunder særlig vægt på de komplekse borgere. Trækker på de erfaringer, som andre kommuner i regionen allerede har gjort sig eksempelvis i forbindelse med organiseringen af området, således at kommunernes projekter så vidt muligt bygger videre på de eksisterende bedste praksis eksempler. Det skal dog understreges, at der skal afsættes ressourcer, der kan sikre, at servicemålet overholdes, ligesom det skal prioriteres budgetmæssigt. Udbytte: Arbejdsgruppen vurderer, at de anbefalede tiltag kan bidrage til den nødvendige kommunale koordinering, hvor man kommer ud af silotankegangen og tænker helhedsindsatsen for borgeren ind i de enkelte tilbud og tiltag. Samtidig vil et væsentligt udbytte heraf være, at der er betydelige penge at spare ved at tilrettelægge rehabiliteringsforløb således, at de igangsættes tidligt, rettidigt og målrettet. ANBEFALING KLARHED OMKRING SNITFLADER MELLEM EKSTERNE TILBUD Fokus: Det opleves generelt uklart og uigennemskueligt, hvilke forskelle der er i de ydelser, som udbydes de eksterne tilbud i hovedstadsregionen, ligesom hvilke målgrupper ydelserne som udgangspunkt er rettet mod. Kommunerne oplever det ofte svært at vurdere, hvilke ydelser der vil give mest værdi for de forskellige målgrupper indenfor hjerneskadeområdet. I flere tilfælde opleves det derfor i højere grad at være faktorer som geografi og/eller erfaringer fra tidligere forløb, der er afgørende for valg af ydelser og tilbud frem for en reel vurdering baseret på konkrete faglige begrundelser for, hvorfor et tilbud eller en ydelse vil være mere hensigtsmæssig i en situation frem for en anden. Dette opleves som en central udfordring i forhold til at kunne sikre effektfulde rehabiliteringsforløb. Tiltag: Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres klarhed omkring snitflader og kerneydelser hos de eksterne tilbud, herunder: At der igangsættes en proces, hvor eksterne tilbud på området sammen får defineret tilbuddenes kerneydelser og snitflader. At processen indledes med, at der udarbejdes en definition af, hvad højt specialiseret er, herunder hvad tilbud, der leverer ydelser målrettet henholdsvis basalt, avanceret og specialiseret rehabiliteringsbehov, skal indeholde, samt hvilket borgere, der har mest gavn af, hvilke typer af ydelser og forløb. At processen igangsættes ved, at der nedsættes en faglig arbejdsgruppe med inddragelse af relevant faglig ekspertise. Udbytte: Arbejdsgruppen vurderer, at en definition af specialiseringsgrader, og klarhed omkring snitflader og kerneydelser hos eksterne tilbud vil kunne bidrag til, at det i højere grad er faglighed, indhold og specialiseringsgrad, der er afgørende for, hvilket tilbud eller ydelse en borger henvises til, og i mindre grad andre faktorer. Samtidig vurderes det at skabe bedre grundlag for, at tilbuddene i højere grad kan imødekomme kommunernes efterspørgsel. 90

91 ANBEFALING ÆNDRING AF ARBEJDSGANGE OG PROCEDURER I SAMARBEJDET MELLEM KOMMUNER OG EKSTERNE Fokus: I forbindelse med kortlægningen, er det blevet tydeligt, at området er præget af en række barrierer i form af arbejdsgange og procedurer såvel internt i kommunerne som på tværs af sektorerne, der udfordrer muligheden for at sikre ubrudte, rettidige, velkoordinerede og målrettede forløb for borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. Tiltag: Arbejdsgruppen anbefaler, at de i afrapporteringen beskrevne arbejdsgange og procedurer på området implementeres i hovedstadsregionen, herunder: At handlekommunen inddrages som samtalepart hurtigst muligt efter en borger med erhvervet hjerneskade er blevet indlagt på et hospital. At muligheden for at øvrige parter, herunder hospital, praktiserende læge, speciallæge, kommunikationscentre kan henvise direkte til tilbud/ydelser uden handlekommunens godkendelse fjernes, således at der fremover alene kan henvises til tilbud/ydelser via en myndighedsbeslutning fra handlekommunen. De øvrige parter vil derfor fremover alene kunne påpege behov hos en borger. Dette kræver blandt andet en ændring af principperne i Visitationsaftale vedrørende kommunikationscentre i rammeaftalen. Samtidig skal det understreges, at en ændring af Visitationsaftalen tidligst vil kunne træde i kraft per 1. januar 2014, da det forudsætter en mindre omlægning af ressourcer og opgaver i kommunikationscentre og kommuner. Udbytte: Arbejdsgruppen vurderer, at implementeringen af de anbefalede arbejdsgange og procedurer kan bidrage til at tydeliggøre, hvornår i forløbet de enkelte parter er ansvarlige for blandt andet at sikre den nødvendige information og koordination. Dog skal det understreges, at implementering af de anbefalede arbejdsgange og procedurer er udtryk for bedste praksis ud fra de nuværende forudsætninger, hvorfor der er en række grundlæggende problemstillinger, som der blandt andet peges på i Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, eksempelvis finansieringsformer og sikring af højt specialiserede tilbud, der ikke vil kunne løses via ændringer i arbejdsgange og procedurer. ANBEFALING BENCHMARKING PÅ TVÆRS AF KOMMUNER Fokus: I forbindelse med kortlægningen er det blevet tydeligt, at kommunerne i hovedstadsregionen generelt har et begrænset og utilstrækkeligt overblik over antal borgere inden for målgruppen, det samlede indsatsforløb og udgifter forbundet med borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade m.v. Den primære årsag hertil er, at flertallet af kommunerne ikke har samlede registreringer af hjerneskadesagerne. Samtidig har analysen tydeliggjort, at hjerneskadeområdet er præget af mange begreber, der ikke forstås og anvendes entydigt blandt kommuner, region, eksterne tilbud og øvrige parter på området. Tiltag: Arbejdsgruppen anbefaler, at der skabes mulighed for på længere sigt at kunne sammenligne indsatserne og benchmarke på tværs af kommuner, herunder: At kommunerne sikrer en systematisk registrering af borgere inden for målgruppen. At der i hovedstadsregionen udarbejdes en fælles ramme og standarder for registrering. 91

92 At der udarbejdes et fælles sprog omkring diagnoser, begreber, funktioner og økonomi med henblik på at skabe større gennemskuelighed for borgere, pårørende og samarbejdsparterne, herunder om hvem der har hvilket ansvar og kompetence. At der nedsættes en faglig arbejdsgruppe med henblik på at udarbejde fælles standarder for registrering, herunder rammer for stratificering af borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade med afsæt i kompleksitet og særlige problemstillinger. Udbytte: Arbejdsgruppen vurderer, at ovenstående anbefalinger kan bidrage til at skabe grundlag for et bedre overblik i de enkelte kommuner, men også muliggøre sammenligninger på tværs af kommunerne. Samtidig vurderes det at kunne bidrage til en fælles forståelsesramme på området, som samtidig kan understøtte kommunerne i at indfange og udrede borgere med erhvervet hjerneskade. Endelig vurderes disse tiltag at være en forudsætning for kvalitetssikring, benchmarking og forskning på senhjerneskadeområdet i hovedstadsregionen. I den forbindelse er det selvfølgelig relevant at tage højde for eventuelle tiltag m.v. på landsplan. 92

93 BILAG 1: METODE DEFINITION AF MÅLGRUPPE Anskues målgruppen på senhjerneskadeområdet bredt set er størsteparten ældre borgere med apopleksi, mens knap en tredjedel er borgere med hjerneskade eller apopleksi i den erhvervsaktive alder. Et fåtal er børn og unge med erhvervet hjerneskade. I nærværende kortlægning er fokus afgrænset til den tredjedel af borgere med hjerneskade eller apopleksi i alderen år. Fokus i nærværende kortlægning er således voksne i den erhvervsaktive alder (18-65 år), der har erhvervet en hjerneskade, eksempelvis som følge af: Hjernetraumer efter ulykker Fald eller slag mod hovedet Efter apopleksi og operation Anorisme Hjertestop og selvmordsforsøg. KVANTITATIV METODE Den kvantitative afdækning er gennemført i form af en spørgeskemaundersøgelse udsendt til alle 29 kommuner i hovedstadsregionen. Spørgeskemaet søger inden for følgende seks temaer at afdække kommunernes praksis på senhjerneskadeområdet: Målgruppe Visitation Organisering Tilbud/ydelser Kompetencer Samarbejdsrelationer. Spørgeskemaundersøgelsen har en svarprocent på 100. Grundet det forpligtende samarbejde mellem Ishøj og Vallensbæk Kommuner, har disse to kommuner indgivet én samlet besvarelse, hvorfor det samlet antal besvarelser således er 28. For at sikre en høj besvarelsesprocent samt så sammenlignelige og retvisende besvarelser som muligt gennemgik spørgeskemaet en grundig kvalitetssikring. Blandt andet dannede aktiviteter i arbejdsgruppen grundlag for kvalificeringen af spørgetemaer, og derudover er der foretaget en pilottest af begge spørgskemaer i fem kommuner inden udsendelsen, således at det i højere grad kunne sikres, at form, terminologi og dataønsker blev mest hensigtsmæssig for kommunernes besvarelser. DATABEHANDLING Alle lukkede spørgsmål i spørgeskemaet fungerer i analysen som kvantitative data, og er i analysen blevet krydset med baggrundsvariable, der grupperer kommunerne i kategorier ud fra forskellige karakteristika, og herved bidrager til at identificere særtræk og forskelle i 93

94 kommunernes indsats overfor borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade. I oversigten nedenfor er de valgte baggrundsvariablene beskrevet, ligesom fordelingen af kommunerne på de forskellige kategorier under baggrundsvariablene. Oversigt 9: Fordelingen af kommuner i forhold til kategorierne under de valgte baggrundsvariable Baggrundsvariabel Beskrivelse Kategorisering Kommuner Kommunestørrelse Geografisk placering Kommunestørrelse er opgjort som antal indbyggere i en kommune. Geografisk placering er til dels opgjort med udgangspunkt i de fire planlægningsområder i regionen, som hver har et områdehospital, der tager sig af akutte behandlinger m.v., og til dels i forhold til kommunernes geografiske nærhed til hinanden. 1. Små kommuner ( indbyggere og derunder) 2. Mellemstore kommuner ( indbyggere) 3. Store kommuner ( indbyggere og derover) Allerød, Albertslund, Dragør Hørsholm, Ishøj, Glostrup, Herlev, Vallensbæk Kommuner Bornholms, Egedal, Fredensborg, Frederikssund, Furesø, Gribskov, Halsnæs, Hillerød, Høje-Taastrup, Tårnby, Ballerup, Brøndby, Rødovre Kommuner Helsingør, Lyngby-Taarbæk, Rudersdal, Frederiksberg, Gentofte, Gladsaxe, Hvidovre, Københavns Kommuner 1. Nord Allerød, Fredensborg, Frederikssund, Halsnæs, Gribskov, Helsingør, Hillerød og Hørsholm Kommuner 2. Midt Ballerup, Egedal, Furesø, Herlev, og Gladsaxe, Rødovre, gentofte, Lyngby- Tårbæk, Rudersdal Kommuner 3. Syd Hvidovre, Tårnby, Dragør, Brøndby, Glostrup, Albertslund, Høje-Taastrup, Ishøj, Vallensbæk Kommuner 4. Hovedstadsområdet, Amager og øer København, Frederiksberg, Bornholm Kommuner De åbne spørgsmål i spørgeskemaet fungerer i analysen som kvalitative data, der understøtter og uddyber de kvantitative data i form af beskrivende eksempler m.v. fra kommunerne. KVALITATIV METODE For at øge videndelingen på tværs af de 29 kommuner i hovedstadsregionen om de bedste erfaringer og resultater omkring senhjerneskadeområdet er der foretaget en kvalitativ afdækning af området. Den kvalitative afdækning har suppleret den kvantitative afdækning med konkrete caseeksempler fra kommuner, der har gode erfaringer og/eller resultater med tilbud (fx logopædfunktion), organisering (fx tværkommunale samarbejder, koordinatorer) m.v. Samtidig har den kvalitative afdækning bidraget til konkrete beskrivelser af barrierer og muligheder, samt af snitflader mellem den sundhedsfaglige- og den socialfaglige indsats. De kvalitative aktiviteter er gennemført i en arbejdsgruppe bestående af deltagere fra fem udvalgte projektkommuner. De udvalgte projektkommuner har indgået i afdækningen af erfaringer og resultater (bedste praksis). Kommunerne blev udvalgt ud fra en række kriterier, der også kunne sikre en vis repræsentativitet. Kriterierne var bl.a.: Gode erfaringer og resultater med tilbud på senhjerneskade-området Gode erfaringer og resultater med organiseringen af senhjerneskade-området Kommunestørrelse Geografisk placering. 94

95 De fem kommuner er: Egedal, Gentofte, Glostrup, Hillerød og Københavns Kommuner. I oversigten nedenfor fremgår deltagerne af arbejdsgruppen. Oversigt 10: Deltagere i arbejdsgruppen vedrørende kortlægning af senhjerneskadeområdet Kommune Deltager Funktion Egedal Dion Mattesen Hjerneskadekoordinator Gentofte Mikael Kristensen Lægelig chef, Tranehaven Gentofte Else Marie Hjerrild Konsulent Glostrup Winnie Bergstrøm Ledende fysioterapeut Glostrup Lis Hansen Visitator Hillerød Hella Obel Sektionsleder, Træningssektionen Hillerød Agnete Selvejer Centerleder, Kommunikationscenter København Tanja Thor Møller Terapifaglig specialkonsulent, Sundhedsforvaltning København Svend M. Svendsen Visitationschef, Socialforvaltning København Eva Holum Chefkonsulent, jobcenter Desuden blev Region Hovedstaden, hospitalerne i regionen, Center for Hjerneskade og kommunikationscentrene i hovedstadsregionen inddraget under temaer med direkte relevans for disse parter. De kvalitative aktiviteter har været følgende: Erfaringsindsamlingsseminar i regi af arbejdsgruppe. Fremtidsworkshop 1 i regi af arbejdsgruppe. Case-beskrivelser i regi af arbejdsgruppe (gennemgang af konkrete sager). Dialogmøde 1 mellem arbejdsgruppe samt repræsentanter fra Region Hovedstadens administration, Center for Hjerneskade og kommunikationscentre i hovedstadsregionen. Fremtids-workshop 2 i regi af arbejdsgruppe. Workshop mellem kommunikationscentrene i regionen og Center for Hjerneskade. Dialogmøde 2 mellem arbejdsgruppe samt repræsentanter fra Region Hovedstadens administration, Center for Hjerneskade, hospitaler i regionen og kommunikationscentre i hovedstadsregionen. Opsamlende møde i arbejdsgruppe. 95

96 BILAG 2: BEDSTE PRAKSIS ANVENDT PÅ EKSEMPEL FRA VIRKELIGHEDEN Som led i videreformidlingen af bedste praksis og læring samt implementering af de anbefalede arbejdsgange på tværs af kommuner og sektorer, har arbejdsgruppen udarbejdet en casebeskrivelse. Casebeskrivelsen skal betragtes som illustrativt eksempel, og vil således ikke være en udtømmende og altfavnende beskrivelse af bedste praksis på området. Casebeskrivelsen adresserer således eksempler på bedste praksis af organisatorisk og procesmæssig karakter, herunder samarbejde og koordination, beslutningsprocesser og arbejdsgange, snitflader, henvisningsprocedure, faglige mål for indsatsen, kompetencer, tidsfrister og rettidig indsatser. Beskrivelsen tager udgangspunkt i en borger med relativt komplekse problemstillinger, hvor der er behov for et individuelt tilrettelagte rehabiliteringsforløb gennem en koordineret, tværfaglig og professionel udredning og indsats. Endelig adresserer casebeskrivelsen hensyn og problemstillinger forbundet med forskellige livsmæssige virkeligheder eksempelvis erhvervet hjerneskade kombineret med misbrug. Beskrivelsen tager udgangspunkt i erfaringer fra den kommunale praksis i hovedstadsregionen. Case 1: Beskrivelse af eksempel på bedste praksis omkring rehabiliteringsforløb iværksat overfor borger i 20 erne med erhvervet hjerneskade Borgers situation Livssituation Skadesituation 28-årig mand, ugift med delebarn. Butiksuddannet med supplerende kursus i personomgang. Arbejder som sikkerhedsvagt i privat firma. Arbejdet omfatter funktion som dørmand. Kokainmisbrug. Har kraftnedsættelse i højre side og talen er påvirket. Kan selv klare almindelige dagligdagsaktiviteter, herunder personlige pleje. Er ivrigt tilskuer til fodboldkampe, motorløb og drageflyvning. Dyrker bodybuilding. Borger har en meget tæt relation til sin lillebror, som han er samboende med. Har tæt kontakt til sin mor, men har kun overfladisk kontakt med sin tidligere kæreste, som han har et barn sammen med. Ønsker at vende tilbage til sit tidligere arbejde, men er godt klart over, at det vil kræve at hans nuværende situation ændrer sig. Har meget brug for at se fremskridt og få opstillet realistiske mål for sin træning. Er indstillet på at ophøre med kokainmisbrug. Pågældende indbringes til skadestuen på Glostrup Hospital efter at være blevet fundet liggende ved siden af sin seng. Pågældende var ikke i stand til at tale eller bevæge højre arm og ben, og havde forinden haft snigende indsættende hovedpine over tre døgn, som startede efter aften med kokainindtag. Det viser sig, at han forud herfor havde været inddraget i et slagsmål, hvor han tilsyneladende havde pådraget sig et hovedtraume. Pågældende Indlægges på Glostrup Hospital, og bliver under indlæggelsen vurderet ved neuropsykolog, som konkluderer udtalt ikke-flydende afasi, ind imellem tendens til at handle lidt impulsivt, men ingen mistanke om andre kognitive problemer. Det var på daværende tidspunkt vanskeligt at gennemføre formel testning grundet manglende talesprog. Om end der ved aktuelle neuropsykologiske undersøgelse optræder de samme vanskeligheder i forhold til formel testning, får psykologen på baggrund af de gennemførte prøver indtryk af visse kognitive problemer i form af ustabil opmærksomhed og koncentration samt let indskrænket umiddelbar hukommelsesspændvidde, lette vanskeligheder i forhold til nyindlæring af sprogligt materiale, samt overbliksvanskeligheder i takt med stigende kompleksitetsgrad. Borgers rehabiliterings- og støttebehov vurderes som en kombination af moderat skadet med stor kompleksitet, jf. Kompleksitetsmatrix over hos borgere med erhvervet hjerneskade side 11. Under indlæggelsen modtager pågældende fysio- og ergoterapeutisk samt logopædisk træning, hvor der blev beskrevet god fremgang og motivation for træning. Pågældende bliver udskrevet efter tre ugers indlæggelse med en genoptræningsplan med henvisning til videre genoptræning efter udskrivelsen fra hospitalet. 96

97 Rehabiliteringsforløb Rehabiliteringsplan/ indsatser Lovgrundlag Pågældende påbegynder umiddelbart efter udskrivelse fra hospital et planlagt 12 ugers avanceret genoptræningsophold i regi af handlekommunens eget genoptræningscenter. Sideløbende med genoptræningsopholdet suppleres med sprogtræning i regi af kommunikationscenter. Rehabiliteringsforløbet tilrettelægges desuden med særligt fokus på pågældendes muligheder for at varetage omsorgen for sit barn, og fortsat kunne have kontakt med sit barn under genoptræningsforløbet, herunder gennemfører handlekommunen en vurdering af barnets situation. Desuden bliver forløbet tilrettelagt med fokus på pågældendes behov for støtte til at ophøre sit kokainmisbrug. Der bliver sideløbende iværksat misbrugsbehandling i regi af handlekommunens rådgivningscenter. Der afholdes en vurderingskonference 14 dage inde i forløbet på genoptræningscenteret, hvor handlekommunen vurderer, at pågældende udover den avancerede genoptræning på genoptræningscenteret har brug for supplerende specialiseret genoptræning på Center for Hjerneskade. Til grund for denne vurdering ligger, at pågældende har gjort markante fremskridt samt pågældendes brændende ønske om at komme tilbage til sit vanlige job. Handlekommunen henviser pågældende til forundersøgelse på Center for Hjerneskade med henblik på at afdække pågældendes ressourcer og potentiale samt angive mål for træningsforløbet, samt anslå intensitet og varighed af forløbet og pågældendes mulighed for tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Handlekommunen henviser til 12 ugers rehabiliteringsforløb på Center for Hjerneskade. Målet for den samlede rehabiliteringsindsats er, at pågældende bliver i stand til at genoptage sit normale arbejde og igen være en fuldgyldig far for sit barn. Efter gennemført rehabiliteringsforløb på Center for Hjerneskade, tager handlekommunes jobcenter, efter at have rekvireret relevante sundhedsfaglige oplysninger fra genoptræningscenter, Center for Hjerneskade og genoptræningsplanen, i samarbejde med pågældende kontakt til arbejdsgiver med henblik på at drøfte muligheden for delvist genoptagelse af arbejdet. Det vurderes ikke at være realistisk i forhold til pågældendes helbredsmæssige situation, men det er muligt at iværksætte et praktikforløb hos arbejdsgiver med andre arbejdsopgaver af mere kontorbetjent lignende karakter. Pågældende starter langsomt op på arbejdet, og følges i starten af en medarbejder på arbejdspladsen, som handlekommunens jobcenter delvist har frikøbt til at fungere som mentor. Sideløbende følges pågældende tæt af ekstern leverandør med neurofaglig ekspertise, der, i samarbejde med jobcenter, under forløbet beskriver og dokumenterer både barrierer og ressourcer i forhold til pågældendes arbejdssituation. Efter 6 måneders forløb kan pågældende arbejde 25 timer om ugen med lettere administrativt arbejde og kontorbetjentfunktioner understøttet af relevante hjælpemidler, bevilget af handlekommunens jobcenter. Pågældende har på det tidspunkt opgivet tanken om at vende tilbage til tidligere jobfunktioner, og arbejder på at øge arbejdstiden i nuværende jobfunktioner med henblik på fuld raskmelding. Hvorvidt arbejdsgiver vil kunne tilbyde fast fuldtidsbeskæftigelse med de nye jobfunktioner er på dette tidspunkt ikke afgjort, men i modsat fald vil handlekommunes jobcenter arbejde på at skaffe pågældende et løntilskudsjob andet steds. Sundhedslovens 140 (genoptræningsplan) Servicelovens 50 (børneundersøgelse) Servicelovens 83 (personlig pleje og praktisk hjælp) Servicelovens 84 (midlertidig hjælp/rehabiliteringsophold) Servicelovens 86 (genoptræning) Servicelovens 101 (misbrugsbehandling) Lov om aktiv beskæftigelse. Organisatoriske processer Beslutningsprocesser Hospitalet kontakter handlekommunen få dage efter pågældende er blevet indlagt med henblik på orientering om pågældendes situation. Handlekommunens udskrivningskoordinator udpeges som kontaktperson for pågældende borger. Handlekommunens udskrivningskoordinator møder op på hospitalet flere gange under den periode, hvor pågældende er indlagt, og i samarbejde med borgeren, hans pårørende og personalet på hospitalet sikrer de nødvendige foranstaltninger for, at pågældende kan udskrives. Under indlæggelsen på hospitalet foretages en neurologisk udredning af pågældende med henblik på udarbejdelse af en genoptræningsplan. Hospitalet inviterer handlekommunen til udskrivningssamtale, hvor handlekommunens udskrivningskoordinator, repræsentant fra handlekommunes genoptræningscenter, kommunikationscenter med flere deltager. 97

98 Samarbejdsprocesser Økonomiske overvejelser Udskrivningssamtalen gav blandt andet grundlag for at foretage en endelig afdækning af borgerens behov med henblik på, at handlekommunen kunne træffe beslutning om, hvilke indsatser der skulle iværksættes, herunder gav samtalen mulighed for at afstemme hospitalets vurdering af behov i genoptræningsplanen i sammenhæng med borgerens øvrige rehabiliteringsbehov. Genoptræningsplanen er vejledende for den videre plan for genoptræning, der indgår i den samlede rehabiliteringsplan. I forlængelse af udskrivningssamtalen udarbejdede handlekommunens udskrivningskoordinator i samarbejde med borger og i dialog med de relevante aktører en skriftlig rehabiliteringsplan, der også omfatter en forventningsafstemning med borgeren om, hvad genoptræningen kan forventes at resultere i. Rehabiliteringsplanen drøftes desuden i handlekommunens hjerneskadesamråd, hvor udskrivningskoordinator også sidder. Hjerneskadesamrådet har visitationskompetence, og henviser således pågældende til at påbegynde avanceret genoptræningsophold og sprogtræning umiddelbart efter udskrivning fra hospital. Desuden henviser hjerneskadesamrådet, jf. rehabiliteringsplanen, til en 50 vurdering samt til misbrugsbehandling, ligesom det er hjerneskadesamrådet, der afslutningsvis henviser til forundersøgelse og efterfølgende forløb på Center for Hjerneskade. Handlekommunens udskrivningskoordinator foretager løbende opfølgning på indsatsen både på hospital, genoptræningscenter, kommunikationscenter og afslutningsvis på Center for Hjerneskade, og revurderer rehabiliteringsplanen som følge heraf. Koordination og kommunikation både internt mellem kommunens socialforvaltning, sundhedsforvaltning, jobcenter, hjælpemiddelcentral, genoptræningscentret og med øvrige samarbejdsparter som kommunikationscenter, hospital og Center for Hjerneskade foretages af handlekommunens udskrivningskoordinator. Da pågældende er sygemeldt fra sit job som sikkerhedsvagt, og arbejdsgiver i hele sygemeldingsperioden har modtaget lønrefusion, er det handlekommunens jobcenter, der varetager opfølgningen på sygemeldingsforløbet. Dette sker dog i løbende dialog med udskrivningskoordinatoren. Der blev etableret et samarbejde imellem hospital og handlekommunens socialforvaltning, sundhedsforvaltning og jobcenter i forhold til at sikre en samlet rehabiliteringsindsats. Der blev etableret et samarbejde mellem handlekommunen og det eksterne specialiserede kommunikationscenter i forbindelse med sprogtræningen og koordineringen til den øvrige genoptræning på handlekommunens genoptræningscenter. Der blev etableret et samarbejde mellem handlekommunen og det eksterne specialiserede tilbud Center for Hjerneskade i forbindelse med den fortsatte udredning og gennemførelse af specialiseret genoptræning. Alle udgifter til indsatser efter udskrivelse fra hospitalet er afholdt af handlekommunen. Ændringen af indsatsforløbet fra avanceret genoptræningsophold i regi af handlekommunens genoptræningscenter til specialiseret genoptræningsforløb i regi af Center for Hjerneskade gav anledning til økonomiske overvejelser, idet forløbet på Center for Hjerneskade er et dyrere forløb. Hjerneskadesamrådet beslutning om at iværksætte et dyrere forløb på Center for Hjerneskade blev truffet med afsæt i en vurdering i forhold til pågældende borgers motivation for at vende tilbage til arbejdet samt de gode resultater, som træningen gav. Koordination af finansieringen af ydelserne blev foretaget af handlekommunens udskrivningskoordinator. Centrale elementer i forløbet Erfaringer om bedste praksis Handlekommunen blev inddraget tidligt i forløbet, hvilket vurderes at have givet et langt bedre forløb, idet handlekommunen allerede tidligt havde mulighed for at påbegynde tilrettelæggelsen af det videre forløb for borgeren efter udskrivelse fra hospitalet. Genoptræningsforløbet var ubrudt fra start, hvor hospitalets opstartede genoptræningen, til den efterfølgende avancerede genoptræning, og afslutningsvis den specialiserede genoptræning. Dette vurderes at have bidraget til de gode resultater samt fastholdelse af borgerens motivation. Rehabiliteringsplanen fungerede som et hensigtsmæssigt redskab, hvormed handlekommunen kunne tilrettelægge og koordinere rehabiliteringsforløbet, ligesom planen være udgangspunkt for kommunikation såvel i overgangen mellem hospital og handlekommunen som i det samlede rehabiliteringsforløb på tværs af forvaltningerne i kommunen. Der er løbende blevet foretaget nødvendige korrektioner i rehabiliteringsplanen, herunder inddragelse af Center for Hjerneskade. Det har været centralt for det vellykkede forløb, at én funktion har sikret et koordinerende forløb. I det aktuelle forløb har det været en 98

99 udskrivningskoordinator, der besad neurofaglig viden. Det var helt afgørende for at sikre den rettidige og målrettede indsats, og herunder undgå brud i forløbet, at handlekommunen havde en organisering, der skabte overskuelighed og overblik over økonomien i forbindelse med rehabiliteringsforløbet, og hvor visitationskompetencen var begrænset til én centrale funktion. I det aktuelle forløb var det hjerneskadesamrådet og udskrivningskoordinatoren. Kommunikation og samarbejde både internt mellem de mange involverede aktører og med eksterne parter som tilbud og hospitalet har været afgørende. Kilde: Arbejdsgruppe nedsat i forbindelse med kortlægningen, juni