Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger"

Transkript

1 Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger

2 Fakta om Flintholm Plejeboliger

3 Hvem er vi som team: FOTO

4 Vores fokus på vigtigheden af borgerinvolvering er styrket via I sikre hænder. Den gode historie Vi har en beboer, som er halvsides lammet og ligger på vekseltryksmadras. En beboer havde en morgen fået tryk på samtlige tæer på den ene fod. Det viste sig, at hun over natten, var gledet ned i sengen og havde trykket mod fodgærdet. Vi har derfor fjernet fodgærdet og trykaflastet foden. Dette har haft en positiv virkning på trykkene. Vi har derefter fjernet fodgærdet hos flere beboere, da de har tendens til at glide ned i sengen. Dette har været for at forebygge eventuelle tryk. Vi har derefter ikke haft flere tryk fra fodgærde.

5 Den gode historie En beboer med parkinsons sidder i kørestol og når man umiddelbart ser på ham, tror man ikke, at han kan kommunikere. Når vi laver quiz eller deltager i kunstforståelse, kan han svare når man stiller ham spørgsmål. Vi har fundet frem til, at vi skal lære at kommunikere personalet imellem, Mht. beboernes egen kunnen. Derfor kan man hurtigt komme til, at fratage nogle at beboernes egne evner og ressourcer. Vi er derfor mere opmærksomme på, at fortælle nyt personale, om beboerne kan svare for sig. Dermed udnytter vi beboernes egne ressourcer og bevarer deres selvbestemmelsesret.

6

7 Dage mellem tryksår kategori 2-4: Det gik lige så godt!! Dage mellem tryksår kat. 2-4 for Flintholm Dage Median Tryksår Vi har haft over 300 dage mellem tryksår, men så opstod der tryksår d.18. juni hos fru Jensen og d. 28. september hos fru Hansen

8 Vores procesdata gav ikke umiddelbart noget svar Andel 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 Andel patienter som vurderes og revurderes for tryksårsrisiko januar 2015 februar 2015 marts 2015 april 2015 maj 2015 juni 2015 juli 2015 august 2015 september 2015 oktober 2015 november 2015 Median december 2015 Mål Andel 0,9 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 januar 2015 Andel borgere i risiko for tryksår, der får udført HUSK marts 2015 maj 2015 juli 2015 september 2015 Median; 0,99 november 2015 Mål; 0,95

9 Læring fra de 2 tryksår Den gode historie Vi har en beboer, som er halvsides lammet og ligger på vekseltryksmadras. En beboer havde en morgen fået tryk på samtlige tæer på den ene fod. Det viste sig, at hun over natten, var gledet ned i sengen og havde trykket mod fodgærdet. Vi har derfor fjernet fodgærdet og trykaflastet foden. Dette har haft en positiv virkning på trykkene. Vi har derefter fjernet fodgærdet hos flere beboere, da de har tendens til at glide ned i sengen. Dette har været for at forebygge eventuelle tryk. Vi har derefter ikke haft flere tryk fra fodgærde.

10 Vores vigtigste afprøvninger Dage siden sidste medicineringsfejl for Flintholm 200 Dage median; 59, Medicineringsfejl Vi har afdækket vores medicinarbejdsgange og fundet ud af hvor fejlene sker. Nu sikres der ro til medicinophældningen og fokus på medicinuddelingen vha. tjeklisterne for medicin. Sidste alvorlige medicinfejl var d. 9. maj. Det skal fejres De mindre fejl er også minimeret, hvilket UTH rapporterne viser.

11 Vores næste afprøvning skal være på dokumentationsdelen. Vi vil gerne forbedre vores dokumentationspraksis PDSA 1: Vores spørgsmål er Hvordan får medarbejderne dokumenteret i Care? Vores hypotese er: Hvis vi sætter tid af i den enkelte medarbejders vagtplan, vil de dokumentere.

12 Hvad gør vi anderledes i dag end for 2 år siden Tavlearbejdet giver os: overblik over borgernes aktuelle behov viden om hvilke kompetencer, der kræves til beboerplejen bedre struktur i den daglige planlægning, f.eks. sidder vejning x 1 månedlig nu på rygraden

13 Råd til nye teams Nedsæt en udviklingsgruppe, hvor ledelse og frontmedarbejdere er repræsenteret Udpeg lille gruppe beboere, som I måler data på Hold ugentlige udviklingsmøder Få styr på Forbedringsmodellen og især PDSA Start i det små.ting tager tid. Tag højde for modstand mod forandringer Få ledelsens hjælp til at fjerne sten på vejen

14 En metafor på vores forbedrings-arbejde kan være Berlinmurens fald. Vi har set lyset på den anden side

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 8

Storyboard præsentation læringsseminar 8 Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet

Læs mere

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Thisted Kommune resultater vi er stolte af Vi er nu i gang med alle pakkerne og tryksårspakken er introduceret til alle plejecentrene. Pilotenheden på Dragsbækcentret

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper

Læs mere

Storyboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe

Storyboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe Storyboard LS 3 den 15-16/5-2018 Brøndby kommune Team GoSafe Team GoSafe - vi arbejder engageret, kreativt og fagligt med forbedringer Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Hvem er vi som team Howitzvej/ Faldpakken Sosu.assistent Wina Sygeplejerske Pia Sygeplejerske Gitte Sygeplejerske Peter (Aftenvagt) Sosu.hjælper

Læs mere

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de

Læs mere

Storyboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016

Storyboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016 Storyboard præsentation Læringsseminar 6 10. og 11. maj 2016 Hvem er vi som team Bunthaen, Gitte, Kitt, Marlene, Susanne og Charlotte Historien om borger involvering hvor effekten af forbedringsarbejdet

Læs mere

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm

Læs mere

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte

Læs mere

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk)

Læs mere

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune. Læringsseminar 6 Den maj 2016

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune. Læringsseminar 6 Den maj 2016 Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 6 Den10. -11. maj 2016 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk) Dagligleder

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Storyboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017

Storyboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017 Storyboard LS 2 - GoSafe den 10-11 oktober 2017 Team GoSafe Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien er blandet, men cirka 60 % af borgerne har neurologiske problemer.

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6

Storyboard præsentation læringsseminar 6 Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord

Læs mere

Storyboard Skovvang LS 2 den oktober 2017

Storyboard Skovvang LS 2 den oktober 2017 Storyboard Skovvang LS 2 den 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Består af Sissel sygepl. Gitte, koordinator, Anette SSA, Tina SSA og Trine SSA, Stina forbedringsagent Vi kommer fra Allerød plejecenter,

Læs mere

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6 Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune LS 6 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm (kel@sonderborg.dk) Social- og

Læs mere

LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune

LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune Præsentation af Kastanjehaven Hvem er vi med i dag? Helene Maria Hansen spl., Henriette Frank Nielsen ssa., Rebekka Salquist ssa. og Mette Pedersen-Bjergaard

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?

Læs mere

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum

Læs mere

Mellemleder programmet

Mellemleder programmet Mellemleder programmet Formålet med hele mellemleder programmet At uddanne og ruste mellemledere til at lede forbedringsarbejde i frontlinje i eget ledelsesområde At kunne kan sikrer fremdrift i forbedringsarbejdet

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre

Tillid er godt men data er bedre Tillid er godt men data er bedre ISH Læringsseminar 9, 17 maj 2018 Mie Russel Arjen Stoop Indhold af denne session 1. Hvordan arbejder vi blandt ledere med data? Erfaringer fra Sønderborg kommune 2. Forstå

Læs mere

Data PDSA Data Implementering - Data

Data PDSA Data Implementering - Data Nordsjællands Hospital Data PDSA Data Implementering - Data Mette Østergaard Ovl. Intensiv afsnit 0531/0633 Nordsjællands Hospital Kvalitetsforbedring December 2015 1 12 intensive senge 2 semi-intensive

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Introduktion til Tryksårspakken

Introduktion til Tryksårspakken Introduktion til Tryksårspakken Brian Paulsen, Sønderborg Kommune Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Rie Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Kort præsentation af os Hvorfor skal

Læs mere

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16 Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed

Læs mere

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Statusoplæg for projekt I sikre hænder Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje

Læs mere

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Tryksårspakken Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Udviklingssygeplejerske Karen Schmøkel Ortopædkirurgisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens www.hospitalsenheden-horsens.dk Karakteristik

Læs mere

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Storyboard for Døgnrehabilitering senheden Lioba. Læringsseminar maj 2016

Storyboard for Døgnrehabilitering senheden Lioba. Læringsseminar maj 2016 Storyboard for Døgnrehabilitering senheden Lioba Læringsseminar 10-11 maj 2016 Team Døgnrehabilitering Vores team 1 Lioba: Består af social og sundhedsassistenter Marianne Kempf, teamleder Mai Vallentin,

Læs mere

Forbedringsmodellen PDSA værksted

Forbedringsmodellen PDSA værksted Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika. Læringsmål for ledelsesseminar og læringsseminar

Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika. Læringsmål for ledelsesseminar og læringsseminar Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika Læringsmål for ledelsesseminar og læringsseminar Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedr. rationel anvendelse af antibiotika

Læs mere

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017

Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017 Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d. 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Mobilteam Hvem er vi: Anette, Christina, Sine, Dorrit, Kirstin, Michella & Marie Hvor kommer vi fra:

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Hvad kan vi lære af øvelsen?

Hvad kan vi lære af øvelsen? Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,

Læs mere

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere. Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen 2017 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN FLINTHOLM PLEJEBOLIGER ELGA OLGAS VEJ 5 2000 FREDERIKSBERG FORSTANDER PETER LYNGE KJÆR [Tilsynet er aflagt d. 21. september

Læs mere

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65

Læs mere

Østervang Plejeboliger. I sikre hænder Læringsseminar 10-11 maj 2016

Østervang Plejeboliger. I sikre hænder Læringsseminar 10-11 maj 2016 Østervang Plejeboliger I sikre hænder Læringsseminar 10-11 maj 2016 Team Vores team: Her ses et bredt udsnit af medarbejderne på Østervang. Nogle er i gang med I sikre hænder, andre er på vej! Plejeboligerne

Læs mere

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet

Læs mere

Sygehus Thy-Mors. Sikkert Patientflow Storyboard LS4 9. 10. september 2015. Patient Flow. Sikkert

Sygehus Thy-Mors. Sikkert Patientflow Storyboard LS4 9. 10. september 2015. Patient Flow. Sikkert Sygehus Thy-Mors flow Storyboard LS4 9. 10. september 2015 Sygehus Thy-Mors patientflow kvalitet og patientsikkerhed er ingen tilfældighed Klinik Akut Klinik Medicin Klinik Kirurgi Klinik Diagnostik samlede

Læs mere

Vibedal. Thisted Kommune. Læringsseminar maj 2016

Vibedal. Thisted Kommune. Læringsseminar maj 2016 Vibedal Thisted Kommune Læringsseminar 10-11 maj 2016 Hvem er vi? Udsigten er en skærmet demens enhed med 14 en-rums lejligheder og de andre grupper er somatiske med hver 16 torums Vibedal Vi er et af

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15. Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til

Læs mere

Tryksårspakken. Sønderborg Kommune

Tryksårspakken. Sønderborg Kommune Tryksårspakken Sønderborg Kommune Tryksårspakken Sønderborg Kommune Line Buxbum Clausen SSA/ forbedringsagent Lene Sandbeck Daglig leder hjemmeplejen Ulla Bech Sarsgaard sygeplejerske/ forbedringsagent

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,

Læs mere

Formål med World Café

Formål med World Café World café tryksår Formål med World Café Lære af andres erfaringer med forbedringsarbejdet Dele læring og succeser Beskrive erfaringer fra afprøvninger Få inspiration til det videre forbedringsarbejde

Læs mere

MERE LIV I GAMLES HVERDAG? Praksis er en guldgrube af viden. Knud Ramian VEGA-netværket Dansk Gerontologisk Institut

MERE LIV I GAMLES HVERDAG? Praksis er en guldgrube af viden. Knud Ramian VEGA-netværket Dansk Gerontologisk Institut MERE LIV I GAMLES HVERDAG? Praksis er en guldgrube af viden Knud Ramian VEGA-netværket Dansk Gerontologisk Institut INDHOLD To forsøg i projektet Projekterne i stikord VEGA-Vejen: Udvikling af kvaliteter

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1 Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen 2016 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN KASTANJEHAVEN TROELS-LUNDS VEJ 25 2000 FREDERIKSBERG FORSTANDER ELLEN FOGH ANDERSEN [Tilsynet er aflagt d. 26. januar

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Viborg

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Viborg Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Viborg Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Præsentationer fra De Fem. Kl. 09:05-09:10

Præsentationer fra De Fem. Kl. 09:05-09:10 Præsentationer fra De Fem næste sygehus er: Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Kl. 09:05-09:10 Fra Patientsikkert Sygehus til De Fem Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse v/ Sygehusdirektør Vagn Bach

Læs mere

PDSA-cirklen som implementeringsredskab

PDSA-cirklen som implementeringsredskab Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Patientsikkerhedskonference

Læs mere

FRA TEORI TIL PRAKSIS Arbejdet med kvalitet og borgersikkerhed i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune

FRA TEORI TIL PRAKSIS Arbejdet med kvalitet og borgersikkerhed i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune FRA TEORI TIL PRAKSIS Arbejdet med kvalitet og borgersikkerhed i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune Sundhedsstyregruppen 31. januar 2019 Kvalitetschef Elin Kallestrup, Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune

Læs mere

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt

Læs mere

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018 I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune Storyboard læringsseminar 4 d. 8.-9. oktober 2018 Overordnede driverdiagram Mål (inden 31.12.18) Primære Drivere Sekundære Drivere Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet

Læs mere

Fem fantastiske forbedringer. #patient18

Fem fantastiske forbedringer. #patient18 Fem fantastiske forbedringer #patient18 Du får indsigt i hvordan Forbedringsmodellen og PDSA anvendes til reduktion af så forskellige ting som tvang, fald, kommunikationsbrist, ventetid og medicineringsfejl.

Læs mere

Hvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt

Hvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt Hvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt Frederiksberg kommune hjemmepleje Hvilken fodspor har I SIKRE HÆNDER EFTERLADT Jeanette Lemstad Faglig vejleder og kvalitets koordinator Frederiksberg

Læs mere

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31.

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. Patientsikkerkommune - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. oktober 2012 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser

Læs mere