Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:"

Transkript

1 Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til lægen: Samtykke: Der foreligger samtykke fra forsikringstagers side: Betalingsoplysninger: Forsikringsselskabets Navn: Adresse: (samtykket er tilgængeligt som vedhæftet fil) Forsikringsselskabets reference-/ sags nr.: Ordrenr. Patientens cpr: Navn: Adresse: Dato: Lægens fakturanr. Rettidig betalingsdato: Lægens navn: Adresse: CVR. nr. Beskrivelse af ydelse: Pris: Kr. Heraf moms: Kr. Betaling til Bank: Reg. nr: konto nr: Afvisning: Lægen har afvist at besvare anmodningen: [ ] Årsag til afvisning: Til forsikringssøgende/skadelidte Information til forsikringssøgende/skadelidte: Afvisning: Forsikringssøgende har afvist at underskrive attesten: [ ] Årsag til afvisning:

2 FP 440 Funktionsattest Underarm og håndled Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen, at attesten kan udfyldes af enhver med lægefaglig baggrund. Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten: Navn: CPR-nr.: Reference-/sagsnr.: Ordrenr.: Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 5a og 5b i attesten bedes besvaret for en periode på dd-mm-yyyy Udfyldes af den undersøgende læge a) Er du patientens alment praktiserende 1 læge? b) Hvis nej til a): Har du en anden behandlingsmæssig Hvis JA, hvilken? relation til patienten (speciale, behandlingssted)? c) Hvis nej til a og b): Jeg har ingen behandlingsmæssig relation til patienten og har kun set patienten ifm. denne attestudstedelse? Diagnose angivet på dansk og latin 1. Dansk: 2 1. Latin: Skønner du, at fortsat eller yderligere 3 behandling kan føre til en bedring i tilstanden? år forud for skadestidspunktet, som er: 2.Dansk: 2. Latin: Hvis JA, hvilken behandling eller genoptræning? (kort beskrivelse) Hvis NEJ, fra hvilket tidspunkt skønnes der ikke at have været væsentlig fremgang eller bedring i tilstanden? (dag/md/år) Er der foretaget billeddiagnostisk 4 undersøgelse (fx røntgen, UL, CT, MR)? Hvilken type undersøgelse, hvor og hvornår? (Kopi af beskrivelse bedes om muligt vedlagt) Med hvilket resultat? a) Har patienten dig bekendt inden for de 5 seneste år haft sygdomme, klager eller symptomer fra underarm eller håndled?

3 FP 440 Funktionsattest Underarm og håndled Side 2 af 4 6 b) Skønner du på det foreliggende grundlag, at sygdomme eller andre forhold inden for de seneste år har haft nogen form for indflydelse på den nuværende skade eller sygdom eller har forværret dens følger? a) Oplyser patienten at have genoptaget sit arbejde? b) Oplyser patienten at kunne varetage sine daglige funktioner (besvares kunfor personer uden arbejde, fx pensionister eller børn)? c) Oplyser patienten at kunne føre tilsyn med sin virksomhed (besvares kun for selvstændige eller personer i ledende stilling)? d) Hvilke funktioner af sit hidtidige arbejde eller daglige funktioner oplyser patienten ikke at kunne udføre? Besvares kun hvis patienten i punkt 6 7 har oplyst, at der er funktioner, som ikke kan udføres. Hvad er den lægelige eller medicinske årsag til, at patienten ikke kan udføre disse funktioner? 8 Hvilke klager fremfører patienten? 9 Hvor sidder skaden/sygdommen? Albuenært Midt på underarm Håndledsnært a) Er patienten 10 højrehåndet/venstrehåndet? håndet håndet b) Hvilken side er tilskadekommet? 11 a) Er der fejlstilling svarende til brudstedet? (Udfyldes kunved brud) Hvis JA udfyldes: b) Er der hævelse? c) Er der ømhed? Hvis NEJ, hvordan er bevægeligheden: Bevæges skulderleddene normalt (med 12 frit skulderblad)? Fremad-opad (norm ) Udad-opad (norm ) Bagud (norm 0-40 ) Udaddrejning (norm 0-60 ) (med vandret underarm)

4 FP 440 Funktionsattest Underarm og håndled Side 3 af 4 Indaddrejning (norm 0-90 ) (med vandret underarm) 13 Er bevægeligheden i albueleddene, Hvis NEJ, hvordan er bevægeligheden? inklusive underarmens drejebevægelser, normal? Bøjebevægelse (ext./flex.) (norm ) Udad rotation (supination) (norm 0-90 ) Indad rotation (pronation) (norm 0-90 ) Hvis NEJ, hvorledes er bevægeligheden nedsat: 14 Er bevægeligheden i håndleddene normal? Opad (dorsalt) (norm 0-80 ) Nedad (volart) (norm 0-80 ) Mod tommel (radialt) (norm 0-30 ) Mod lillefinger (ulnart) (norm 0-40 ) 15 Er der skurren i håndleddene? Hvis NEJ, udfyldes: 16 Kan alle fingrene knyttes til håndfladen? Hvor mange mangler de i at nå til håndfladen (PVA-afstand)? 2. finger 3. finger 4. finger 5. finger 17 Er der muskelsvind: a) af overarm (største omfang)? Omfangsmål (målt i ).. b) af underarm (største omfang)? Omfangsmål (målt i ) c) af hændernes muskler? Let Moderat Let Moderat Svær Svær

5 FP 440 Funktionsattest Underarm og håndled Side 4 af 4 18 Er der føleforstyrrelser? I hvilket område? 19 Skønner du, at håndtrykskraften er nedsat? Let Let 20 Er der kredsløbs- eller trofiske forstyrrelser? Moderat Moderat Svær Svær 21 Eventuelle bemærkninger? 22 Undersøgelsens dato (dag/md/år) Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Medmindre andet er anført, er jeg indforstået med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med det foreliggende journalmateriale, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse af patienten: Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): Medmindre andet er aftalt forud for anmodningen til lægen om udfyldelse af denne attest, honoreres lægen efter fremsendelse af Regning i henhold til lægens forretningsbetingelser

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose

Læs mere

Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge?

Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge? FP 490 Funktionsattest Tæer, mellemfod, fodrod Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er: FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

Funktionsattest ASK 320 Albueled

Funktionsattest ASK 320 Albueled Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest AES 420 Knæled

Funktionsattest AES 420 Knæled Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Funktionsattest ASK 280 Brok

Funktionsattest ASK 280 Brok Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter

Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Oplysninger om patienten/fremtidsfuldmagtsgiver Navn Cpr.-nummer Adresse Postnummer By Relevant sygehistorie Beskriv relevant sygehistorie, herunder forløbet

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering Lægedage 2015 Attester anno 2015 -en opdatering Attester fra dagligdagen i praksis - Generelle regler om udfærdigelse af attester - Underretninger til kommunen om børn - Mulighedserklæringen og frihåndsattester

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

Tandlægeerklæring OBS!

Tandlægeerklæring OBS! Tandlægeerklæring OBS! Side 1/5 Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes

Læs mere

Personnummer. 1. og 2. del

Personnummer. 1. og 2. del LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende

Læs mere

Tanderklæring. Vigtigt:

Tanderklæring. Vigtigt: Tanderklæring Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/ dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes med optagelsesdato

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse Email Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

NOVAX manual Indholdsfortegnelse

NOVAX manual Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Blanketter... 2 Oversigt over blanketterne... 2 Status... 3 Besvarelse af en FP-attest... 3 Afvisning af en FP-attestanmodning... 5 Besvarelse af en LÆ-attest... 6 Vedhæft fra journalen...

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.

/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være

Læs mere

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på

Læs mere

Skadesanmeldelse

Skadesanmeldelse Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

ARBEJDSAFTALE. Mellem. Ortoflex ApS CVR-nr (herefter Ortoflex) Navn. Adresse. CPR-nr. Lægeautorisations ID: (herefter Vikaren) er der d.

ARBEJDSAFTALE. Mellem. Ortoflex ApS CVR-nr (herefter Ortoflex) Navn. Adresse. CPR-nr. Lægeautorisations ID: (herefter Vikaren) er der d. ARBEJDSAFTALE Mellem Ortoflex ApS CVR-nr. 36 46 89 0 (herefter Ortoflex) og Navn Adresse CPR-nr. Lægeautorisations ID: (herefter Vikaren) er der d. oprettet følgende arbejdsaftale Indholdsfortegnelse 1

Læs mere

Anmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)

Anmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke) SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens

Læs mere

KLAGESKEMA. J.nr.: Udfyldes af sekretariatet. Forbrugeren Navn: Adresse: Postnr. og by: Telefon: e-mail:

KLAGESKEMA. J.nr.: Udfyldes af sekretariatet. Forbrugeren Navn: Adresse: Postnr. og by: Telefon: e-mail: J.nr.: Udfyldes af sekretariatet Byggeriets Ankenævn Nørre Voldgade 106, 1358 København K Tlf.: 72 16 02 00 (kl. 10.00 12.00) info@byggerietsankenaevn.dk www.byggerietsankenaevn.dk Jyske Bank: 5032 102871-9

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme

Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information

Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information 11. april 2018 11.04.2018 Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf.: 41 91 91 91 Fax: 41 91 91 92 Fri tekst fp@forsikringogpension.dk

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: Chartis Europe S.A. Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.chartisinsurance.com SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder

Læs mere

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: (Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?

Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår? Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring

Læs mere

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger 09.05.2014 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion til vejledningen 2 2. Selskabers behov for indhentning af helbredsoplysninger - generelt 3 3. Lovgivningen

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Genoptræning efter: FROSSEN SKULDER (PERIARTROSIS HUMEROSCAPULARIS) TRIN 3

Genoptræning efter: FROSSEN SKULDER (PERIARTROSIS HUMEROSCAPULARIS) TRIN 3 Side 1 av 6 Genoptræning efter: FROSSEN SKULDER (PERIARTROSIS HUMEROSCAPULARIS) TRIN 3 Da det ofte er en smerte, der har udløst den "frosne skulder", er det meget vigtigt, at øvelserne ikke medfører smerter,

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

Træning med elastik. Øvelser for albue, hånd og skulder

Træning med elastik. Øvelser for albue, hånd og skulder Træning med elastik Øvelser for albue, hånd og skulder Finn Johannsen, speciallæge i reumatologi, fysiurgi og idrætsmedicin Speciallægepraksis, Stavnsholtvej 33, 3520 Farum Træning med elastik Træning

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger 28.09.2016 Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf. 41 91 91 91 Fax 41 91 91 92 fp@forsikringogpension.dk www.forsikringogpension.dk

Læs mere

Kursus Kirkegård Kirkebakken 9 7400 Herning

Kursus Kirkegård Kirkebakken 9 7400 Herning Vangen 297 Gravsted: K 1 3 003 Gravstedsbrev Gravstedsrettens indehaver(e): Vangen 297 Indehavers cprnr.: 150842-1542 Gravstedsretten er erhvervet den, med fornyelse den 13. juli 1996, og udløber den 31.

Læs mere

Bank reg. nr.: Konto: (Hvis klagegebyret skal tilbagebetales) Telefon:

Bank reg. nr.: Konto: (Hvis klagegebyret skal tilbagebetales) Telefon: KLAGESKEMA Håndværkets Ankenævn Islands Brygge 26 2300 København S Telefon: 7020 2537 (kl. 13-15) E-mail: info@hvanke.dk Web: hvanke.dk CVR: 29 02 66 02 1 Kontakt 1.1 Forbrugers kontaktoplysninger Navn:

Læs mere

Anmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år

Anmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Attesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018

Attesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018 Attesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018 Honorarerne for samtlige attester skal reguleres med virkning fra 1. april 2018. På grund af forløbet af overenskomstforhandlingerne

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Helbredserklæring til børn

Helbredserklæring til børn Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål

Læs mere

BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE

BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE Sagsnr: BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE Begrænset udbud af terminalanlæg SKABELON 1 Generelle oplysninger Evt. angivelse

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

Om forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi

Om forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi Om forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi 26. august 2015 Bent Mathiesen - Forsikringsmedicin 1 Hvad er forsikringsmedicin? Jura Forsikring

Læs mere