Indledende vurdering Status ved indlæggelsen

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Indledende vurdering Status ved indlæggelsen"

Victor Benjamin Nielsen
7 år siden
Visninger:

1 Status ved indlæggelsen Oplysninger givet af: Patient Pårørende Andre Forudsætninger for modtagelse af information, vejledning, træning og/eller undervisning Revurdering eskriv specielle behov hos patienten: arrierer for modtagelse af information Ja Nej Ja Nej Syn Hørelse Tale Læse Hukommelse Koncentration Fysiske ( f.eks smerte) Psykisk/ Mentale ( f.eks delir) Aktuelt kognitivt niveau og vurdering af delirium Hindsøe ved indlæggelsen : Virker patienten urolig / nervøs Ja Nej CAM- test: Udfyldes hos alle patienter 1; Akut indsættende og fluktuerende forløb (akut ændring i mental tilstand i forhold til habituel tilstand ifl. pårørende eller andre) 2; Nedsat opmærksomhed (svært ved at fastholde opmærksomhed, let at distrahere, har svært ved at holde styr på det som er sagt) 3; Uorganiseret tankegang (usammenhængende tale med vrøvlende, irrelevant tale, uklare, ulogiske tanker el. uforudsigelig skift i emner) 4; Ændret bevidsthedsniveau (er patienten enten overopmærksom, søvnig, sløv eller ukontaktbar) Delir kræver ja til symptomerne i spørgsmål 1 og 2 OG enten 3 eller 4 Patienten vurderes at være i delir Ja Nej ehandling og pleje iværksat iht delir-instruks Ja Nej Samlet helhedsvurdering af patienten - fremhæv sygeplejefaglige problemstillinger som kan have betydning for patientens indlæggelsesforløb

2 Anamnese A Oplysninger givet af: Patient Pårørende Andre Helbredshistorie - Tidligere indlæggelser - erfaringer med sundhedsvæsenet - forventninger til indlæggelsen, Genfortælling/ beskrivelse af omstændighederne omkring traumet/faldet Sig n Social baggrund - socialt netværk - familie relationer - Patientens ressourcer (X= ja ) olig (Udfyldes hvis patienten bor i eget hjem) Relationer Patienten bor : Ja Nej Patienten har kontakt til: Ja Nej alene med ægtefælle med familie andet Patienten fungerer optimalt i sin bolig familie venner naboer andre relationer Patienten oplever at have sociale ressourcer Mobilitet Fritidsinteresser Patienten kommer: Ja Nej Patienten : Ja Nej dagligt på gaden dyrker fritidsinteresser jævnligt på gaden aldrig udenfor sin bolig Patienten er tilfreds med sit mobilitets niveau værdsætter sine interesser fritidsinteresse kræver en god mobilitet Patienten tilfreds med sit aktivitets niveau Livsstil Ja Nej Social status Ja Nej Patienten ryger Alkoholforbrug >5 genstande dgl Opleves alkoholforbruget som et problem Patienten er pensionist Patienten er i arbejde Screening for habituel funktionsevne og mobilitetsniveau ( NMS) 0 = Kan ikke selv 1 = Kan med personhjælp 2 = Kan selvstændigt ( med hj.midler) ADL (basal activity of daily living) IADL (instrumental activity of daily living) New Mobility score (NMS) Sæt ring om score Udfører pers. hygiejne Gå på trapper Patienten er i stand til at: Uden besvær Med et gang redskab Med 1 persons hjælp Øvre/nedre toilette Gå på gaden komme omkring indendørs ad Foretage indkøb komme omkring udendørs Af-/ påklædning Anvende telefon foretage indkøb Strømper/sko etale regninger Total score: Gå rundt i hjemmet Lave mad Gangredskab indendørs: Gå på toilettet Spisning Gangredskab udendørs : Respiration og cirkulation - vejrtrækning - ødem - cyanose - blødning - støttestrømper Patienten har/er: Ja Nej Patienten har/er: Ja Nej tidligere oplevet respiratoriske problemer tidligere oplevet hjerteproblemer en kronisk nedsat lungefunktion diagnosen KOL diagnosen astma tendens til funktions-/dyspnø tendens til ødematøse ben hjemme anvendt støttestrømper forhøjet blodtryk i medicinsk behandling pga hjertet Slet ikke

3 Anamnese Oplysninger givet af: Patient Pårørende Andre Udskillelses - vandladning - afføringsmønster - inkontinens - obstipation Patienten har Ja Nej tidligere oplevet problemer med vandladningen problemer med at holde på / lade vandet anvender ble / indlæg tidligere oplevet problemer med afføringen normalt dagligt afføring tendens til obstipation benytter patienten laksantia Hud og væv - eksem - forandringer i hud, slimhinder og væv. Patienten har Ja Nej tidligere oplevet problemer med huden intakt hud, men tør risiko for at udvikle / har tryksår plejeplan for decubitus skal opstartes Ernæring - kostvaner - ernæringstilstand - appetit- tørst - kvalme - stofskifte. Patienten har / lider af Ja Nej en sufficient ernæringstilstand tidligere oplevet problemer med ernæring appetitløshed/ manglende lyst til mad / kvalme nedsat forståelse for egen ernæringstilstand mentale tilstande eller nedsat hukommelse protese/ problemer med protesen smerter i munden/tænder / ved af symke Smerte og sanseindtryk - akut/kronisk - håndtering af smerter - sanseforstyrrelser Patienten har Ja Nej tidligere haft smerter kroniske smerter et vanligt forbrug af smertestillende medicin Søvn - søvnvaner - søvnproblemer - hvile Patienten har/anvender Ja Nej tidligere oplevet søvnproblemer / eks. afbrudt søvn vanlig sovemedicin normal søvnrytme middagshvil Seksualitet og reproduktion - samliv - blufærdighed Patienten udtrykker Ja Nej ønsker om specielle hensyn blufærdighed Åndeligt og kulturelt - religiøse / åndelige forhold af betydning for indlæggelsen Patienten ønsker Ja Nej specielle hensyn

4 Individuel anamnese - supplerende observationer Søgeord

5 Social anamnese Oplysninger givet af: Patient Pårørende Andre olig type Dagcenter ( X = Ja) Lejlighed Etage Trapper Elevator Hus Flere etager adeværelse og soveværelse på samme etage Ja Nej Ældrebolig eskyttet bolig eskyttetbolig med plejestatus Plejehjem Dagcenter antal ugt. Navn på dagcenter : Patienten fungere optimalt i sin bolig Ja Nej Patienten har overvejet boligskift Ja Nej Patienten er indstillet til boligskift Ja Nej Vil patientens bolig blive en barriere for udskrivelsen Ja Nej Hjælpemidler, der er installeret i hjemmet ( X = Ja) Nødkald Dørtrin fjernet Greb på badeværelse adetaburet ækkenstol i hjemmet Hjemmehjælp ( X = Ja) hvis ja: Antal besøg per dag per uge Indkøb Hver dag Indkøbsordning Madudbringning Antal gange om ugen Hjælp til servering Morgenmad Frokost Aftensmad Rengøring Hver dag Tøjvask Øvre hygiejne Nedre hygiejne leordning ad hver dag På/afklædning Morgen Aften Støttestrømper Toiletbesøg Oplever patienten sin dagligdag som svær Ja Nej Hvis ja, skyldes dette mangel på hjælp i hjemmet Ja Nej Hjemmesygeplejerske Antal besøg per dag per uge Medicinophældning Hver dag Sårpleje Omsorgsbesøg Øvrige oplysninger Kontakt til Hjemmeplejen Ja Nej Hjemmepleje telefonnr. : Fax : Kontaktperson : Forsættes næste side

6 Individuel social anamnese - supplerende observationer Standard Information Søgeord

7 Information og aftale ark Søgeord Ikke relevant* Forløb Er mundtligt informeret om indlæggelsesforløb Har set informationsvideo Har fået udleveret skriftlig informationsmateriale ehandling Er mundtligt informeret om operation og forløb Er mundtligt informeret om brud og operationstype Er mundtligt informeret om smertebehandling og smertescore Medicin Har fået vejledning og information om ny medicin Celebra mundtligt skriftligt ved uds. Dolol mundtligt skriftligt ved uds Fragmin mundtligt Andre præparater mundtligt mundtligt skriftligt ved uds. skriftligt ved uds. Mobilisering Ernæring Er informeret om mobiliserings strategi Er informeret om rehabiliteringsplan og formål, med at patienten opstiller egne mobiliseringsmål Er informeret om ernæringens betydning under og efter indlæggelsen Er informeret om kostsystemet Er informeret om interaktioner mellem kost og lægemidler Hud Er informeret om suturfjernelse og hudpleje til cikatricen Lægesamtale Ved aftale om lægesamtale, noteres hvem der forventes at deltage. Inden dato og tidspunkt for samtalen noteres, skal alle deltagere være informerede og have godkendt tidspunkt. Aftaler indgået med patienten og/eller pårørende Aftale indgået med: Aftalens indhold Forsættes næste side *Note: Hvis informationskravet ikke er opfyldt som følge af patientens habituelle nedsatte kognitive niveau, skriv * i rubrikken ikke relevant

8 Information og aftale ark Supplerende oplysninger Følgende personer er : informeret eller indgået aftale med Aftaler indgået med Patienten og/eller pårørende eller information givet til patient og pårørende Information/ aftalens indhold

Relaterede dokumenter

Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune.

Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune. Frederiksgade 9 4690 Haslev Telefon 56 20 30 00 Telefax 56 20 30 01 www.faxekommune.dk Titel: Instruks for sygeplejefaglige optegnelser, inklusiv plan for plejen og behandling Gældende for: Ansvarlig: