Rehabiliteringsteamet. Indsatskatalog

Transkript

1 Rehabiliteringsteamet Indsatskatalog Version 1.1 Godkendt april 2010 Revideret juni 2011

2 Indholdsfortegnelse: 1. Indledning Forord Formål Baggrund Henvisning til rehabiliteringsforløb Beskrivelse af indsatser Indsatskatalogets tilgængelighed Revision Rehabiliteringsforløb Type 2-diabetes KOL Hjertesygdom Livsstil Supplerende indsatser til rehabiliteringsforløb Kostvejledning Sundhedspsykologisk samtale Sund madlavning Rygestopkursus Pårørendearrangement

3 1. Indledning 1.1 Forord Forvaltningen Sundhed og Handicap har i 2009 udarbejdet en kvalitetsstandard for rehabiliteringsteamets indsatser. For at konkretisere indsatserne yderligere er der udarbejdet nærværende indsatskatalog, der udgør en komplet beskrivelse af de kommunale forebyggelsestilbud, som kommunens rehabiliteringsteam leverer. Indsatskataloget er godkendt af ledelsen i Sundhed og Handicap. Indsatskataloget følger som udgangspunkt opbygningen i akkrediteringsstandarderne for det kommunale område efter den Danske Kvalitetsmodel, IKAS november I sin opbygning er indsatskataloget sammenligneligt med indsatskataloget for Sønderborg Kommunes Træningsenhed. 1.2 Formål Kommunen er i medfør af de lovpligtige sundhedsaftaler forpligtet til at sikre, at relevant information om eksisterende forebyggelsestilbud er tilgængelig for sygehuse og praktiserende læger, herunder oplysninger om tilbuddenes målgrupper, indhold, henvisningskriterier mv. Formålet med udarbejdelsen af Rehabiliteringsteamets indsatskatalog er at informere bredt om de kommunale forebyggelsestilbud. Indsatskatalogets målgrupper er således politikere, samarbejdspartnere og borgere i Sønderborg Kommune. 1.3 Baggrund Ifølge Sundhedslovens 119 har kommunen ansvaret for, ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne, at skabe rammer for en sund levevis samt etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Ifølge sundhedsaftalen imellem Region Syddanmark og Sønderborg Kommune tilbyder kommunen generelle forebyggelsestilbud og fortsat patientuddannelse. Patientuddannelsen kan indeholde både sygdomsspecifikke og generelle elementer. Indsatskataloget er udarbejdet således, at der er sikret en sammenhæng til de krav og tilbud som indgår i sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og Sønderborg Kommune. Indsatskataloget indeholder beskrivelser af rehabiliteringsforløb for borgere med: Type 2 diabetes KOL Hjertesygdom Livsstil Herudover beskrives supplerende indsatser til rehabiliteringsforløb: Kostvejledning Sundhedspsykologisk samtale Sund madlavning Rygestopkursus Pårørendearrangement

4 1.4 Henvisning til rehabiliteringsforløb Henvisning til rehabiliteringsforløb sker igennem praktiserende læge eller Sygehus Sønderjylland. Såfremt de diagnosespecifikke henvisningskriterier er opfyldt, indkaldes borgeren til en indledende samtale. Formålet med samtalen er, at afdække borgerens mål, motivation og ressourcer. Ud fra en samlet tværfaglig vurdering tilrettelægger rehabiliteringsteamet indsatsen i samarbejde med borgeren og evt. pårørende. Rehabiliteringsteamets indsatser er tidsbegrænsede og teamet afslutter alle indsatser med efterfølgende epikrise til henvisende læge. Alle henvisninger til rehabiliteringsteamets indsatser sendes til: Sønderborg Kommune, Sundhedscentret, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. 1.5 Beskrivelse af indsatser Samtlige beskrivelser af indsatser er udarbejdet efter samme skabelon. I det følgende beskrives indholdet i de enkelte afsnit i skabelonen. Titel Navnet på indsatsen. Målgruppe Afsnittet beskriver målgruppen for indsatsen. Formål Afsnittet uddyber formålet med indsatsen, fx hvad borgeren/kommunen kan forvente at få ud af indsatsen. Indsatsens indhold Afsnittet beskriver indsatsens indhold ud fra følgende fire overordnede punkter: - Indhold - Afslutning - Opfølgning - Evaluering SKS-kodning I afsnittet angives de relevante SKS-koder, der knytter sig til indsatsen. Det er på nuværende tidspunkt ikke lovpligtigt, at kommunen indberetter SKS-koder på individniveau vedr. forebyggelse til Sundhedsstyrelsen. Målinger og Test Afsnittet angiver de udvalgte målinger og test, der anvendes til effektmåling af indsatsen. Praktiske forhold Afsnittet beskriver behovet for lokaler, redskaber, apparatur og personale i forhold til gennemførelse af indsatsen. Tidsramme Afsnittet beskriver indsatsens tidsmæssige udstrækning i forhold til varighed pr. gang (minutter), hyppighed (antal gange pr. uge) og varighed i uger. 4

5 Litteratur I de enkelte afsnit angives den litteratur, der danner baggrund for beskrivelsen af indsatsen. Indsatserne baserer sig på en gennemgang af den videnskabelige litteratur. I litteraturlisten under de enkelte afsnit fremgår typisk sekundære og nogle enkelte primære kilder. I de sekundære kilder fremgår mange primære kilder, som kan rekvireres ved henvendelse til rehabiliteringsteamet. Udarbejdet af I afsnittet angives, hvem der har medvirket til udarbejdelse af beskrivelsen. Godkendt af/dato I afsnittet angives, hvem der har godkendt beskrivelsen af indsatsen og hvornår. Indsatskataloget godkendes af afdelingschefen for Sundhed. Revisionsdato Afsnittet angiver den dato, hvor beskrivelsen af indsatsen senest skal være revideret. Ansvaret for at indsatskataloget bliver revideret, ligger hos lederen af rehabiliteringsteamet. 1.6 Indsatskatalogets tilgængelighed Indsatskataloget formidles til borgere, samarbejdspartnere, politikere samt andre interessenter på kommunens hjemmeside Indsatskataloget vil desuden være tilgængeligt i papirversion i Sundhedscentret samt i Forvaltningen Sundhed og Handicap. Indsatskataloget vil endvidere danne baggrund for informationsmaterialet om kommunens forebyggelsestilbud på Vis-Info-Syd er en fælles informationsplatform for det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner, lægepraksis og sygehuse i regionen. 1.7 Revision Fremtidige revisioner af det samlede indsatskatalog foretages ved behov, dog mindst en gang årligt. 5

6 2. Rehabiliteringsforløb 2.1 Type 2-diabetes 1. Titel Rehabiliteringsforløb. 2. Målgruppe Borgere i Sønderborg Kommune med type 2-diabetes. Borgere med type 1-diabetes henvises via egen læge til Sygehus Sønderjylland. 3. Formål Formålet for den enkelte borger er at: Opnå en øget grad af handlekompetence Opnå en højere funktionsgrad og større livskvalitet i dagligdagen Forebygge/ udskyde udvikling af type 2 diabetes eller komplikationer afledt heraf. Formålet er med henblik på at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/ eller sociale funktionsevne, opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. 4. Indsatsens indhold Indhold Indledende samtale Formålet er at: - Afdække borgerens ressourcer, mål og motivation i forhold til et rehabiliteringsforløb. Indhold: Den indledende samtale tager udgangspunkt i borgerens livssituation med fokus på følgende emner: - Motivation, ressourcer og handlekompetence - Mål og ønsker for et rehabiliteringsforløb - Fysisk og psykisk almenbefindende - Fysisk niveau og eventuelle funktionsnedsættelser - Sociale forhold, livsstilsfaktorer - Sygdomshistorie. Et rehabiliteringsforløb tilrettelægges i samarbejde med borgeren og eventuelle pårørende ud fra følgende muligheder: - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning og fysisk træning - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning og fysisk træning + supplerende indsats efter behov og vurdering, herunder kostvejledning, sundhedspsykologisk samtale, sund madlavning, rygestopkursus og pårørendearrangement. 6

7 Undervisning og fysisk træning Formål med undervisningen er at borgeren: - Får viden om type 2-diabetes - Får aktive redskaber til at leve en hverdag med type 2-diabetes - Opnår indsigt i og forståelse for egen håndtering af type 2- diabetes - Forstår vigtigheden af at implementere og fastholde arbejdet med livsstilsændringer. Indhold i undervisningen: - Handleplaner - Hverdagen med diabetes - Sygdomsforståelse - Blodsukkermåling - Medicinhåndtering - Kost - Fysisk aktivitet - Krop og psyke - Redskaber til livsstilsændringer. Formål med træningen er at borgeren: - Forbedrer konditionen og opnår det bedst mulige fysiske funktionsniveau - Forstår vigtigheden af fysisk aktivitet og hvilket niveau det skal foregå på - Bliver præsenteret for forskellige træningsformer - Bliver motiveret til fortsat fysisk aktivitet efter endt forløb. Indhold i træningen: - Opvarmning - Præsentation og afprøvning af forskellige maskiner og motionsformer - Konditionstræning - Brug af pulsbånd og Borgs skala - Styrketræning - Balancetræning - Kendskab til blodsukkerniveau i forbindelse med træning - Udspænding og afspænding. Afslutning Afslutning af et rehabiliteringsforløb foregår gruppebaseret i det sidste undervisningsmodul, hvor individuelt fastsatte mål for rehabiliteringsforløbet vurderes i samarbejde med borgeren, med henblik på at udarbejde en status og handleplan for det videre forløb og for fastholdelse af livsstilsændringer fremadrettet. Opfølgning Opfølgning på et rehabiliteringsforløb sker individuelt. Efter 12 uger gennemføres opfølgningssamtalen telefonisk, efter 24 uger møder borgeren op til en opfølgningssamtale, fysiske målinger og test. Evaluering - Rehabiliteringsforløbet evalueres i samarbejde med borgeren ud fra de individuelt opstillede mål, med udgangspunkt i borgerens egne handleplaner 7

8 5. SKS-kodning BQFT19. - Fysiske målinger og test - Vurdering af egenomsorgsevne - Udarbejdelse af epikrise til henvisende læge. 6. Målinger og test Relevante målinger - BMI, vægt og taljemål - Impedansmåling, herunder fedtprocent. Relevante test - Sub-maksimal konditionstest (Borg 15) - Styrketest (RM test) - Funktionstest (6 min. gangtest, rejse/sætte sig, balancetest) - Vurdering af egenomsorgsevne (ud fra eksisterende måleredskaber). 7. Praktiske forhold Indsatsen leveres af rehabiliteringsteamet, som er tværfagligt sammensat med udgangspunkt i følgende fagprofessioner: Sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, klinisk diætist og professionsbachelorer i ernæring og sundhed. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Holdstørrelse: max. 12 borgere. Rehabiliteringsforløbene udbydes i dagtimer og i aftentimer. Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: - Træningssal med plads til maskinpark, gulvareal til opvarmning/øvelser, konditionstræning m.m. - Udstyr til at lave test styrketræningsmaskiner, stol, testcykel, meter langt og uforstyrret gangareal - Computer til registrering og udregning af testresultater - Måleudstyr; impedansvægt, blodtryksapparat, saturationsmåler, hjertestarter, iltbombe m.m. - Lokale eller afskærmning til udførelse af målinger - Omklædnings- og badefaciliteter til borgerne - Undervisningslokale med AV-udstyr og netadgang - Samtalerum til individuelle samtaler med borgeren. 8. Tidsramme Indledende samtale - 60 minutters varighed. Rehabiliteringsforløb - 8 ugers varighed med fremmøde 2 x ugentligt á 150 minutters varighed herunder: Undervisning 60 minutter, træning 60 minutter og pause/omklædning 30 minutter. Opfølgning - 12 uger: 15 minutters varighed - 24 uger: 60 minutters varighed. 8

9 9. Litteratur - Forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model og forløbsprogram for diabetes, Sundhedsstyrelsen MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabilitering i Danmark. Århus: MarselisborgCentret; SIKS. Kliniske retningslinier for fysisk træning til patienter med type 2-diabetes. Bispebjerg Hospital og Sundhedscenter Østerbro Type 2 diabetes, medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. SST Klarlund Pedersen, B., Saltin, B., Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, Rikki, R.E., Jones, J., Senior Fitness Test, FADL forlag Forløbsprogram for diabetes. Høringsudkast, SST Mølsted, S., Tribler, J., Snorgaard O., Effekten af gruppebaseret uddannelse af patienter med type 2 diabetes. Ugeskrift for Læger 169/41, 8. oktober 2007, s Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (MZ, BBM, UT, PB, RF, IV). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

10 2.2 KOL 1. Titel Rehabiliteringsforløb. 2. Målgruppe Borgere i Sønderborg Kommune med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Målgruppen er borgere med KOL i mild til moderat grad, dvs. borgere med en lungefunktion (FEV1 80 %) og (50 % FEV1 <80 %) af forventet. Borgere med KOL i svær og meget svær grad henvises via egen læge til Sygehus Sønderjylland. 3. Formål Formålet for den enkelte borger er at: Opnå en øget grad af handlekompetence Opnå en højere funktionsgrad og større livskvalitet i dagligdagen Forebygge/ udskyde udvikling af KOL eller komplikationer afledt heraf. Formålet er med henblik på at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/ eller sociale funktionsevne, opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. 4. Indsatsens indhold Indhold Indledende samtale Formålet er at: - Afdække borgerens ressourcer, mål og motivation i forhold til et rehabiliteringsforløb. Indhold: Den indledende samtale tager udgangspunkt i borgerens livssituation med fokus på følgende emner: - Motivation, ressourcer og handlekompetence - Mål og ønsker for et rehabiliteringsforløb - Fysisk og psykisk almenbefindende - Fysisk niveau og eventuelle funktionsnedsættelser - Sociale forhold, livsstilsfaktorer - Sygdomshistorie. Et rehabiliteringsforløb tilrettelægges i samarbejde med borgeren og eventuelle pårørende ud fra følgende muligheder: - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning og fysisk træning - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning og fysisk træning + supplerende indsats efter behov og vurdering, herunder kostvejledning, sundhedspsykologisk samtale, sund madlavning, rygestopkursus og pårørendearrangement. 10

11 Undervisning og træning Formål med undervisningen er at borgeren: - Får viden om KOL - Får aktive redskaber til at leve en hverdag med KOL - Opnår indsigt i og forståelse for egen håndtering af KOL - Forstår vigtigheden af at implementere og fastholde arbejdet med livsstilsændringer. Indhold i undervisningen: - Handleplaner - Hverdagen med KOL - Sygdomsforståelse - Medicinhåndtering - Kost - Fysisk aktivitet - Krop og psyke - Redskaber til livsstilsændringer. Formål med træningen er at borgeren: - Forbedrer konditionen og opnår det bedst mulige funktionsniveau - Forstår vigtigheden af fysisk aktivitet og hvilket niveau det skal foregå på - Bliver præsenteret for forskellige træningsformer - Bliver motiveret til fortsat fysisk aktivitet efter endt forløb - Lærer redskaber til at kontrollere angst og åndenød, f. eks vejrtrækningsteknikker, afspænding og visualisering. Indhold i træningen: - Opvarmning - Præsentation og afprøvning af forskellige maskiner og motionsformer - Konditions- og udholdenhedstræning - Brug af pulsbånd, Borgs skala og saturationsmåler - Styrketræning - Balancetræning - Udspænding og afspænding - Vejrtrækningsteknikker. Afslutning Afslutning af et rehabiliteringsforløb foregår gruppebaseret i det sidste undervisningsmodul, hvor individuelt fastsatte mål for rehabiliteringsforløbet vurderes i samarbejde med borgeren, med henblik på at udarbejde en status og handleplan for det videre forløb og for fastholdelse af livsstilsændringer fremadrettet. Opfølgning Opfølgning på et rehabiliteringsforløb sker individuelt. Efter 12 uger gennemføres opfølgningssamtalen telefonisk, efter 24 uger møder borgeren op til en opfølgningssamtale, fysiske målinger og test. Evaluering - Rehabiliteringsforløbet evalueres i samarbejde med borgeren ud fra de individuelt opstillede mål, med udgangspunkt i borgerens egne handleplaner 11

12 5. SKS-kodning BQFT19. - Fysiske målinger og test - Vurdering af egenomsorgsevne - Udarbejdelse af epikrise til henvisende læge. 6. Målinger og test Relevante målinger - BMI og vægt - Impedansmåling, herunder fedtprocent - MRC graden af åndenød. Relevante test - Funktionstest (6 min. gangtest, rejse/sætte sig, balancetest) - Sub-maksimal konditionstest (Borg 15) - Styrketest (RM test) - Vurdering af egenomsorgsevnen (ud fra eksisterende måleredskaber). 7. Praktiske forhold Indsatsen leveres af rehabiliteringsteamet, som er tværfagligt sammensat med udgangspunkt i følgende fagprofessioner: Sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, klinisk diætist og professionsbachelorer i ernæring og sundhed. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Holdstørrelse: max. 12 borgere. Rehabiliteringsforløbene udbydes i dagtimer. Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: - Træningssal med plads til maskinpark, gulvareal til opvarmning/øvelser, konditionstræning m.m. - Udstyr til at lave test styrketræningsmaskiner, stol, testcykel, meter langt og uforstyrret gangareal - Computer til registrering og udregning af testresultater - Måleudstyr; impedansvægt, blodtryksapparat, saturationsmåler, hjertestarter, iltbombe m.m. - Lokale eller afskærmning til udførelse af målinger - Omklædnings- og badefaciliteter til borgerne - Undervisningslokale med AV-udstyr og netadgang - Samtalerum til individuelle samtaler med borgeren. 8. Tidsramme Indledende samtale - 60 minutters varighed. Rehabiliteringsforløb - 8 ugers varighed med fremmøde 2 x ugentligt á 150 minutters varighed, herunder: Undervisning 60 minutter, træning 60 minutter og pause/omklædning 30 minutter. Opfølgning - 12 uger: 15 minutters varighed - 24 uger: 60 minutters varighed. 12

13 9. Litteratur - KOL - kronisk obstruktiv lungesygdom, Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, SST Forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model og forløbsprogram for diabetes, Sundhedsstyrelsen GOLD guidelines - Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW et al., Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice guidelines. Chest 2007; 131; SIKS kliniske retningslinjer for fysisk træning til patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse. Bispebjerg Hospital og Sundhedscenter Østerbro MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabilitering i Danmark. Århus: MarselisborgCentret; Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Fakta, definition og anbefalinger. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Danske fysioterapeuter - Danske fysioterapeuters kliniske retningslinjer, kronisk obstruktiv lungesygdom - Klarlund Pedersen, B., Saltin, B., Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, Rikki, R.E., Jones, J., Senior Fitness Test, FADL forlag Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (MZ, BBM, UT, PB, RF, IV). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

14 2.3 Hjertesygdom 1. Titel Rehabiliteringsforløb. 2. Målgruppe Borgere i Sønderborg Kommune med hjertesygdom af en vis sværhedsgrad. Målgruppen er: - Åreforkalkningsbetinget hjertesygdom (CCS-klasse I-III) - Hjerteinsufficiens i stabil fase (NYHA klasse I-II eller III med EF på >35 %). Under hjerteinsufficiens medtages både ikke akutte patienter med åreforkalkningsbetinget hjertesygdom, borgere med uregelmæssig hjerterytme og hjertesvigtspatienter - Borgere, der har behov for opfølgning, efter Sygehus Sønderjyllands tilbud er gennemført. Borgere med ustabil hjertesygdom (CCS-klasse IV) og meget hjertesyge (NYHA klasse 4) modtages ikke til rehabilitering i Sundhedscentret. 3. Formål Formålet for den enkelte borger er at: Opnå en øget grad af handlekompetence Opnå en højere funktionsgrad og større livskvalitet i dagligdagen Forebygge/ udskyde udvikling af hjertesygdom eller komplikationer afledt heraf. Formålet er med henblik på at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/ eller sociale funktionsevne, opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. 4. Indsatsens indhold Indhold Indledende samtale Formålet er at: - Afdække borgerens ressourcer, mål og motivation i forhold til et rehabiliteringsforløb. Indhold: Den indledende samtale tager udgangspunkt i borgerens livssituation med fokus på følgende emner: - Motivation, ressourcer og handlekompetence - Mål og ønsker for et rehabiliteringsforløb - Fysisk og psykisk almenbefindende - Fysisk niveau og eventuelle funktionsnedsættelser - Sociale forhold, livsstilsfaktorer - Sygdomshistorie. Et rehabiliteringsforløb tilrettelægges i samarbejde med borgeren og eventuelle pårørende ud fra følgende muligheder: - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning 14

15 og fysisk træning - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning og fysisk træning + supplerende indsats efter behov og vurdering, herunder kostvejledning, sundhedspsykologisk samtale, sund madlavning, rygestopkursus og pårørendearrangement. Undervisning og fysisk træning Formål med undervisningen er at borgeren: - Får viden om hjertesygdom - Får aktive redskaber til at leve en hverdag med hjertesygdom - Opnår indsigt i og forståelse af egen håndtering af hjertesygdom - Forstår vigtigheden af at implementere og fastholde arbejdet med livsstilsændringer. Indhold i undervisningen: - Handleplaner - Hverdagen med hjertesygdom - Sygdomsforståelse - Medicinhåndtering - Kost - Fysisk aktivitet - Krop og psyke - Redskaber til livsstilsændringer. Formål med træningen er at borgeren: - Forbedrer konditionen og opnår det bedst mulige funktionsniveau - Forstår vigtigheden af fysisk aktivitet og hvilket niveau det skal foregå på - Bliver præsenteret for forskellige træningsformer - Bliver motiveret til fortsat fysisk aktivitet efter endt forløb. Indhold i træningen: - Opvarmning - Præsentation og afprøvning af forskellige maskiner og motionsformer - Konditionstræning - Brug af pulsbånd og Borgs skala - Styrketræning - Balancetræning - Udspænding og afspænding. Afslutning Afslutning af et rehabiliteringsforløb foregår gruppebaseret i det sidste undervisningsmodul, hvor individuelt fastsatte mål for rehabiliteringsforløbet vurderes i samarbejde med borgeren, med henblik på at udarbejde en status og handleplan for det videre forløb og for fastholdelse af livsstilsændringer fremadrettet. Opfølgning Opfølgning på et rehabiliteringsforløb sker individuelt. Efter 12 uger gennemføres opfølgningssamtalen telefonisk, efter 24 uger møder borgeren op til en opfølgningssamtale, fysiske målinger og test. 15

16 5. SKS-kodning BQFT19. Evaluering - Rehabiliteringsforløbet evalueres i samarbejde med borgeren ud fra de individuelt opstillede mål, med udgangspunkt i borgerens egne handleplaner - Fysiske målinger og test - Vurdering af egenomsorgsevne - Udarbejdelse af epikrise til henvisende læge. 6. Tests Relevante målinger - BMI, vægt og taljemål - Impedansmåling, herunder fedtprocent. Relevante test - Sub-maksimal konditionstest (Borg 15) - Styrketest (RM test) - Funktionstest (6 min. gangtest, rejse/sætte sig, balancetest) - Vurdering af egenomsorgsevnen (ud fra eksisterende måleredskaber). 7. Praktiske forhold Indsatsen leveres af rehabiliteringsteamet, som er tværfagligt sammensat med udgangspunkt i følgende fagprofessioner: Sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, klinisk diætist og professionsbachelorer i ernæring og sundhed. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Holdstørrelse: max. 12 borgere. Rehabiliteringsforløbene udbydes i dagtimer. Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: - Træningssal med plads til maskinpark, gulvareal til opvarmning/øvelser, konditionstræning m.m. - Udstyr til at lave test styrketræningsmaskiner, stol, testcykel, meter langt og uforstyrret gangareal - Computer til registrering og udregning af testresultater - Måleudstyr; impedansvægt, blodtryksapparat, saturationsmåler, hjertestarter, iltbombe m.m. - Lokale eller afskærmning til udførelse af målinger - Omklædnings- og badefaciliteter til borgerne - Undervisningslokale med AV-udstyr og netadgang - Samtalerum til individuelle samtaler med borgeren. 8. Tidsramme Indledende samtale - 60 minutters varighed. Rehabiliteringsforløb - 8 ugers varighed med fremmøde 2 x ugentligt á 150 minutters varighed herunder: Undervisning 60 minutter, træning 60 minutter og pause/omklædning 30 minutter. 16

17 Opfølgning - 12 uger: 15 minutters varighed - 24 uger: 60 minutters varighed. 9. Litteratur - Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen. Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner, almen praksis, sygehuse m.fl. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark og Hjerteforeningen Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og danrehab-forsøget. SST (danrehab-projektet) - Klarlund Pedersen, B., Saltin, B., Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, SIKS kliniske retningslinjer for fysisk træning, hjertesvigt, Bispebjerg Hospital og Sundhedscenter Østerbro MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabilitering i Danmark. Århus: MarselisborgCentret; Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens et holdningspapir fra DCS, Cardiologisk Forum, Rikki, R.E., Jones, J., Senior Fitness Test, FADL s forlag Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (MZ, BBM, UT, PB, RF, IV). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

18 2.4 Livsstil 1. Titel Rehabiliteringsforløb. 2. Målgruppe Borgere i Sønderborg Kommune med risiko for at udvikle livsstilssygdom. Målgruppen er borgere med det metaboliske syndrom, d.v.s. borgere med forøget taljemål/ overvægt i kombination med 2 af følgende risikofaktorer: Forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol (triglycerid), for lavt HDL, eller forhøjet blodsukker. Kriterierne for det metaboliske syndrom er beskrevet i skemaet nedenfor. Målinger Abdominal fedme (*) Metabolisk syndrom (IDF definition) Defineret som taljemål: > 94 cm for mænd > 80 cm for kvinder I henhold til IDF-definitionen er der tale om det metaboliske syndrom, hvis borgeren har ovenstående taljeomfang, samt mindst 2 af følgende risikofaktorer: Fastende plasma glukose HDL kolesterol > 5,6 mmol/l eller type 2 diabetes < 1,0 mmol/l for mænd og < 1,3 mmol/l for kvinder - eller i behandling for lavt HDL Triglycerider Blodtryk > 1,7 mmol/l eller i behandling for hypertriglyceridæmi Systolisk BT > 130 mmhg, eller Diastolisk BT > 85 mmhg, eller i antihypertensiv behandling (*) Hvis BMI > 30 kg/m antages det, at borgeren har abdominal fedme og derfor er det ikke nødvendigt med et taljemål. 3. Formål Formålet for den enkelte borger er at: Opnå en øget grad af handlekompetence Opnå en højere funktionsgrad og større livskvalitet i dagligdagen Forebygge/ udskyde udviklingen af livsstilssygdom, herunder type 2-diabetes og hjertesygdom. Formålet er med henblik på at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/ eller sociale funktionsevne, opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. 18

19 4. Indsatsens indhold Indhold Indledende samtale Formålet er at: - Afdække borgerens ressourcer, mål og motivation i forhold til et rehabiliteringsforløb. Indhold: Den indledende samtale tager udgangspunkt i borgerens livssituation med fokus på følgende emner: - Motivation, ressourcer og handlekompetence - Mål og ønsker for et rehabiliteringsforløb - Fysisk og psykisk almenbefindende - Fysisk niveau og eventuelle funktionsnedsættelser - Sociale forhold, livsstilsfaktorer - Sygdomshistorie. Et rehabiliteringsforløb tilrettelægges i samarbejde med borgeren og eventuelle pårørende ud fra følgende muligheder: - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning og fysisk træning - Gruppebaseret rehabiliteringsforløb bestående af undervisning og fysisk træning + supplerende indsats efter behov og vurdering, herunder kostvejledning, sundhedspsykologisk samtale, sund madlavning, rygestopkursus og pårørendearrangement. Undervisning og fysisk træning Formål med undervisningen er at borgeren: - Får viden om forebyggelse af livsstilssygdomme - Får aktive redskaber til livsstilsændringer - Opnår indsigt i og forståelse af egen situation - Forstår vigtigheden af at implementere og fastholde arbejdet med livsstilsændringer. Indhold i undervisningen: - Handleplaner - Kost - Fysisk aktivitet - Forebyggelse af livsstilssygdomme - Krop og psyke - Redskaber til livsstilsændringer. Formål med træningen er at borgeren: - Forbedrer konditionen og opnår det bedst mulige funktionsniveau - Forstår vigtigheden af fysisk aktivitet og hvilket niveau det skal foregå på - Bliver præsenteret for forskellige træningsformer - Bliver motiveret til fortsat fysisk aktivitet efter endt forløb. Indhold i træningen: - Opvarmning - Præsentation og afprøvning af forskellige maskiner og motionsformer 19

20 5. SKS-kodning BQFT19. - Konditionstræning - Brug af pulsbånd og Borgs skala - Styrketræning - Balancetræning - Udspænding og afspænding. Afslutning Afslutning af et rehabiliteringsforløb foregår gruppebaseret i det sidste undervisningsmodul, hvor individuelt fastsatte mål for rehabiliteringsforløbet vurderes i samarbejde med borgeren, med henblik på at udarbejde en status og handleplan for det videre forløb og for fastholdelse af livsstilsændringer fremadrettet. Opfølgning Opfølgning på et rehabiliteringsforløb sker individuelt. Efter 12 uger gennemføres opfølgningssamtalen telefonisk, efter 24 uger møder borgeren op til en opfølgningssamtale, fysiske målinger og test. Evaluering - Rehabiliteringsforløbet evalueres i samarbejde med borgeren ud fra de individuelt opstillede mål, med udgangspunkt i borgerens egne handleplaner - Fysiske målinger og test - Vurdering af egenomsorgsevne - Udarbejdelse af epikrise til henvisende læge. 6. Målinger og test Relevante målinger - BMI, vægt og taljemål - Impedansmåling, herunder fedtprocent. Relevante test - Sub-maksimal konditionstest (Borg 15) - Styrketest (RM test) - Funktionstest (6 min. gangtest, rejse/sætte sig, balancetest). - Vurdering af egenomsorgsevnen (ud fra eksisterende måleredskaber). 7. Praktiske forhold Indsatsen leveres af rehabiliteringsteamet, som er tværfagligt sammensat med udgangspunkt i følgende fagprofessioner: Sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, klinisk diætist og professionsbachelorer i ernæring og sundhed. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Holdstørrelse: max. 12 borgere. Rehabiliteringsforløbene udbydes i dagtimer og i aftentimer. Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: - Træningssal med plads til maskinpark, gulvareal til opvarmning/øvelser, konditionstræning m.m. 20

21 8. Tidsramme Indledende samtale - 60 minutters varighed. - Udstyr til at lave test styrketræningsmaskiner, stol, testcykel, meter langt og uforstyrret gangareal - Computer til registrering og udregning af testresultater - Måleudstyr; impedansvægt, blodtryksapparat, hjertestarter, iltbombe m.m. - Lokale eller afskærmning til udførelse af målinger - Omklædnings- og badefaciliteter til borgerne - Undervisningslokale med AV-udstyr og netadgang - Samtalerum til individuelle samtaler med borgeren. Rehabiliteringsforløb - 8 ugers varighed med fremmøde 2 x ugentligt á 150 minutters varighed, herunder: Undervisning 60 minutter, træning 60 minutter og pause/omklædning 30 minutter. Opfølgning: - 12 uger: 15 minutters varighed - 24 uger: 60 minutters varighed. 9. Litteratur - Klarlund Pedersen, B., Saltin, B., Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, Senior fitness test bogen, Roberta E. Rikli og Jessie Jones, FADL s forlag The IDF Consensus Worldwide Definition af the Metabolic Syndrome. International Diabetes federation, MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabilitering i Danmark. Århus: MarselisborgCentret; Madsbad S, Astrup AV, Fedme, metabolisk syndrome og hjertekar-sygdom, Ugeskr Læger 2004; 166 (17): Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt, Sundhedsstyrelsen Metoder og redskaber til indsats mod overvægt, Sundhedsstyrelsen april En forstærket indsats mod svær overvægt, Indenrigs- og sundhedsministeriet, Jan Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (MZ, BBM, UT, RF, PB, IV). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

22 3. Supplerende indsatser til rehabiliteringsforløb 3.1 Kostvejledning 1. Titel Kostvejledning. 2. Målgruppe Borgere der deltager på et rehabiliteringsforløb og med behov for individuel vejledning og støtte til ændring af kostvaner. De specifikke afgrænsninger for målgrupperne er beskrevet nedenfor: Type 2 diabetes: Borgere med motivation for vægttab. KOL: Borgere med: - Underernæring - Risiko for underernæring - Behov og motivation for vægttab. Hjertesygdom: Borgere med: - Risiko for underernæring - Type 2 diabetes - Motivation for vægttab. Livsstil: Alle borgere. 3. Formål Formålet med kostvejledningen er at borgeren: - Opnår handlekompetence til at ændre kostvaner og forhold, der er knyttet til kostvanerne - Opnår indsigt og viden om kostens betydning, i forhold til de individuelle behov - Opnår vægttab/ vægtøgning, såfremt det indgår i målet for borgeren. 4. Indsatsens indhold Indhold - Afklaring af borgerens ønsker/mål og prioriteter - Kostanamnese (en detaljeret gennemgang af borgerens nuværende kostvaner) - Principper for sammensætning af kosten, med udgangspunkt i borgerens sædvanlige kost - Hvordan kan borgerens sædvanlige kost ændres i overensstemmelse med borgerens vaner og ønsker - Evt. kostplan i samarbejde med borgeren. Afslutning Afslutning af kostvejledningen sker under selve samtalen og udformes individuelt efter borgerens behov. Evaluering Kostvejledningen evalueres ikke enkeltstående, men indgår i en samlet evaluering af rehabiliteringsforløbet. 22

23 5. SKS-kodning BQFT03. Opfølgning Kostvejledningen følges ikke op enkeltstående, men indgår i den samlede opfølgning af et rehabiliteringsforløb. 6. Målinger og test Der anvendes ikke specifikke målinger og test i forbindelse med indsatsen. 7. Praktiske forhold Indsatsen varetages af klinisk diætist/professionsbachelor i ernæring og sundhed i rehabiliteringsteamet. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Kostvejledning tilbydes som en supplerende individuel indsats til et rehabiliteringsforløb. Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: Samtalerum indrettet til formålet. 8. Tidsramme Type 2 diabetes, KOL og hjertesygdom: Standardtidsramme minutter fordelt på 2-4 samtaler. Livsstil: Standardtidsramme 90 minutter fordelt på 1-2 samtaler. 9. Litteratur - Træden, U. I., Gunnarsdòttir, V. Kostvejledning i primær sundhedssektor en medicinsk teknologivurdering". Munksgaard Willaing, I. Kostvejledning i almen praksis ved praktiserende læge eller diætist. En randomiseret undersøgelse analyseret i et MTV-perspektiv". Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Københavns Amt Der henvises i øvrigt til den litteratur, der er angivet under beskrivelsen af de enkelte rehabiliteringsforløb. 10. Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (IV). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

24 3.2 Sundhedspsykologisk samtale 1. Titel Sundhedspsykologisk samtale. 2. Målgruppe Borgere, der deltager på et rehabiliteringsforløb og med en eller flere af følgende problemstillinger: - Vanskeligheder ved accept af kronisk sygdom - Vanskeligheder i forbindelse med egenomsorg eller angsthåndtering - Hindring eller modstand mod ønsket livsstilsændring forårsaget af psykologiske faktorer. 3. Formål Formålet med sundhedspsykologisk samtale er at borgeren: - Opnår øget handlekompetence til at ændre livsstil - Forbedrer egen sundhedsadfærd og livskvalitet - Får indsigt i egne problemstillinger, der har medført ønske om sundhedspsykologisk samtale. 4. Indsatsens indhold Indhold - Afklaring af borgerens problemstillinger - Udarbejdelse af handleplan i samarbejde med borgeren, med henblik på forbedring af borgerens egenomsorgsevne og sundhedstilstand - At give borgeren individuelt tilpassede redskaber til ændring af adfærd - Bearbejdning i forhold til psykologiske problemstillinger med sigte på at fremme borgerens handlekompetence i forbindelse med sundhedsadfærd og livskvalitet. 5. SKS-kodning BQFT05. Afslutning Afslutning af sundhedspsykologisk samtale sker under selve samtalen og udformes individuelt efter borgerens behov. Evaluering Sundhedspsykologisk samtale evalueres ikke enkeltstående, men indgår i en samlet evaluering af rehabiliteringsforløbet. Opfølgning Sundhedspsykologisk samtale følges ikke op enkeltstående, men indgår i den samlede opfølgning af et rehabiliteringsforløb. 6. Målinger og test Der anvendes ikke specifikke målinger og test i forbindelse med indsatsen. 7. Praktiske forhold Indsatsen varetages af psykolog i rehabiliteringsteamet. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Sundhedspsykologisk samtale tilbydes som en supplerende individuel indsats til et rehabiliteringsforløb. 24

25 Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: Samtalerum indrettet til formålet. 8. Tidsramme Standardtidsramme 180 minutter, fordelt på 3 samtaler. 9. Litteratur - Mørch, M. & Rosenberg, N. (2006). Kognitiv terapi Modeller og metoder - Hougaard, E. (2006). Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi - Zachariar, B. (2004). Stress kompetence. Øvelsesbog og CD. Redskaber til håndtering af stress - Hultberg, B. (2008). Aldrig mere stress. En brugsbog for stressramte, deres pårørende og behandlere - Holt, A. (2007). Mindfulness i behandlingen af angst og depression - Ilfeldt, A. (2002). Fedmens psykologi en selvhjælpsbog - Friis-Hasché, E., Elsass, P. & Nielsen, T. (ed.) (2004). Klinisk Sundhedspsykologi - Elsass, P. (2002). Sundhedspsykologi. Et nyt fag mellem humaniora og naturvidenskab - Lorig, K., Holman, H., Sobel, D., Laurent, D. & Minor, M. (2005). Patientuddannelse at leve med kronisk sygdom - Bache, M. & Østerberg, B. (2005). At være i verden med kronisk sygdom - Deibjerg, J. (2008). Mod på livet trods sygdom. Find gode veje til større livskvalitet ved alvorlig sygdom smerter og træthed. Der henvises i øvrigt til den litteratur, der er angivet under beskrivelsen af de enkelte rehabiliteringsforløb. 10. Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (RF). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

26 3.3 Sund madlavning 1. Titel Sund madlavning. 2. Målgruppe Borgere på rehabiliteringsforløb samt pårørende til borgere på rehabiliteringsforløb. Hos borgere med KOL er målgruppen afgrænset til borgere med behov og motivation for vægttab. 3. Formål Formålet med sund madlavning er at borgeren: - Kombinerer den teoretiske undervisning og vejledning med praktik - Bliver motiveret til at spise sundt, igennem smagsoplevelser - Oplever at sund mad kan være let og hurtigt at tilberede - Får viden om egnede tilberedningsmetoder, med henblik på efterlevelse af sund kost - Får vist en anbefalet sammensætning af et måltid, fx. via tallerkenmodeller - Får redskaber til at anvende ny viden derhjemme, fx. via kritisk vurdering af egne opskrifter og ændring af disse. 4. Indsatsens indhold Sund madlavning tilrettelægges således, at indholdet er relevant for alle nævnte målgrupper. Madlavningen planlægges generelt med udgangspunkt i de emner, der gennemgås i den teoretiske undervisning og vejledning. Indhold - Relevant undervisning (kort teoretisk oplæg) i forhold til den praktiske madlavning, fx. fedtfattige tilberedningsmetoder, indkøb og opbevaring af maden m.m. - Illustration af en anbefalet sammensætning af et måltid, fx. via tallerkenmodeller - Synliggørelse af portionsstørrelser i forbindelse med vægtvedligehold og vægttab; tallerkenmodeller, dagskost m.v. - Introduktion til den fastlagte menu + gennemgang af opskrifter - Praktisk madlavning i grupper med 2-4 deltagere - Introduktion af retterne efter tilberedning og dernæst servering - Fælles oprydning. Afslutning Sund madlavning afsluttes i forbindelse med sidste undervisningsgang. Evaluering Sund madlavning evalueres ikke enkeltstående, men indgår i en samlet evaluering af rehabiliteringsforløbet. Opfølgning Sund madlavning følges ikke op enkeltstående, men indgår i den samlede opfølgning af et rehabiliteringsforløb. 26

27 5. SKS-kodning BQFT Målinger og test Der anvendes ikke målinger og test i forbindelse med sund madlavning. 7. Praktiske forhold Indsatsen varetages af klinisk diætist/professionsbachelor i ernæring og sundhed i rehabiliteringsteamet. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Sund madlavning tilbydes som en supplerende indsats til et rehabiliteringsforløb. Holdstørrelse: max borgere. Forløbene udbydes i dagtimer og i aftentimer. Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: - Træningskøkken indrettet til formålet. 8. Tidsramme 2 undervisningsgange af hver 240 minutters varighed, med varierende tidsafstand imellem. 9. Litteratur - Berg Christensen, C., Toft, U. Sund livsstil - hvad skaber forandring? Udredningsopgave for Fødevareministeriet. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (IV). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

28 3.4 Rygestopkursus 1. Titel Rygestopkursus. 2. Målgruppe Borgere på rehabiliteringsforløb samt pårørende til borgere på rehabiliteringsforløb. 3. Formål Formålet med rygestopkursus er at borgeren: - Får hjælp til rygeophør - Forbedrer fysisk status - Nedsætter sygelighed og bedrer livskvaliteten. 4. Indsatsens indhold Rygestopkursus er et standardiseret rygestopforløb, jf. Kræftens Bekæmpelses beskrivelser. 5. SKS-kodning BQFT01. Indhold - Styrkelse af beslutning om og motivation for at gennemføre et rygestop - Undersøgelse at egne rygevaner og fordele/ulemper ved rygestop - Forberedelse til rygestop og forberedelse af de første svære risikosituationer for tilbagefald, håndtering af abstinenser og rygetrang - Brug af nikotinsubstitution, og afklaring af hvilke produkter, der passer til den enkelte. Rygestoppet er placeret mellem 2 og 3 mødegang: - Første undervisningsgang efter rygestoppet handler om at holddeltagerne hjælper hinanden med de konkrete udfordringer, der er ved at holde sig røgfri - Håndtering af risikosituationer, belønning, netværk - Fastholdelse af rygestoppet: Risikohåndtering, rygestop og sundhed, fysisk aktivitet, humørsvingninger, stress - Hjælp til fremtiden: Mad og rygestop, forebyggelse af tilbagefald, nedtrapning af nikotinerstatning. Afslutning Et rygestopkursus afsluttes i forbindelse med sidste undervisningsgang. Opfølgning Der tilbydes et opfølgningsmøde 12 uger efter endt rygestopkursus. Evaluering Der evalueres på, om borgeren er røgfri. 6. Målinger og test Kuliltemålinger. 28

29 7. Praktiske forhold Indsatsen varetages af rygestopinstruktør i rehabiliteringsteamet. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Rygestopkursus tilbydes som en supplerende indsats til et rehabiliteringsforløb. Holdstørrelse: max borgere. Forløbene udbydes i dagtimer og i aftentimer. Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: - Undervisningslokale med AV-udstyr og netadgang. 8. Tidsramme 6 ugers varighed med 6 undervisningsgange af 120 minutters varighed. Der er 1 uge mellem de første 4 mødegange og 14 dage mellem de 2 sidste. Opfølgning efter 12 uger af 90 minutters times varighed. 9. Litteratur Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (UT). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni

30 3.5 Pårørendearrangement 1. Titel Pårørendearrangement. 2. Målgruppe Borgere på rehabiliteringsforløb samt pårørende til borgere på rehabiliteringsforløb. 3. Formål Formålet med pårørendearrangement er at: - Inddrage pårørende aktivt i rehabilitering - Møde andre i samme situation og udveksle erfaringer på området - Få information og redskaber til en hverdag med en kronisk syg pårørende. 4. Indsatsens indhold Indhold Pårørendearrangement kan afholdes på tværs af målgrupper på rehabiliteringsforløb såvel som målrettet enkeltstående målgrupper på rehabiliteringsforløb. 5. SKS-kodning BQFT19. Indsatsen indeholder: - Oplæg omkring hverdagen med livsstilsændringer, både generelt og i forhold til en kronisk sygdom - Gruppearbejde omkring det at være pårørende - Oplæg omkring kost og motion. Afslutning Pårørendearrangementet afsluttes samme dag/ aften som det finder sted. Evaluering Pårørendearrangementet evalueres ikke enkeltstående, men indgår i en samlet evaluering af et rehabiliteringsforløb. Opfølgning Pårørendearrangementet følges ikke op enkeltstående, men indgår i den samlede opfølgning af et rehabiliteringsforløb. 6. Målinger og test Der anvendes ikke målinger og test i forbindelse med pårørendearrangementet. 7. Praktiske forhold Indsatsen leveres af rehabiliteringsteamet, som er tværfagligt sammensat med udgangspunkt i følgende fagprofessioner: Sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, klinisk diætist og professionsbachelorer i ernæring og sundhed. Ansvarlig er lederen af rehabiliteringsteamet. Pårørendearrangement tilbydes som en supplerende indsats til et rehabiliteringsforløb. Holdstørrelse: Kan variere efter behov. Arrangementet udbydes i aftentimer. 30

31 Adressen er: Sønderborg kommune, Sundhedscentret, Rehabiliteringsteam, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Lokalebehov og udstyr: Undervisningslokale med AV-udstyr og netadgang. 8. Tidsramme 1 undervisningsgang à 150 minutters varighed. 9. Litteratur - MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabilitering i Danmark. Århus: MarselisborgCentret; Udarbejdet af Sundhedscentrets rehabiliteringsteam (MZ, BBM, UT, PB, RF, IV). Leder af rehabiliteringsteamet (TP). Forvaltningen Sundhed og Handicap (LGH). 11. Godkendt af/dato Thomas Lund Sørensen, afdelingschef for Sundhed. April Revisionsdato Juni