Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S

Transkript

1 Regionshuset Viborg Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Regionalt Sundhedssamarbejde Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel kontakt@rm.dk Indkomne kommentarer fra interessenter i Region Midtjylland vedrørende henholdsvis Forløbsprogram for kronisk sygdom og Forløbsprogram for diabetes. Regionsterapeutrådet i Region Midtjylland Vi har i Regionsterapeutrådet modtaget udkast til forløbsprogram for kronisk sygdom, forløbsprogram for diabetes og igangsætning af kronikerprogrammer i Region Midtjylland. Dato Sagsbehandler Jonas Mortensen Jonas.mortensen@stab.rm.dk Tel Sagsnr V Side 1 Vi vurderer, at det er et meget relevant og brugbart udspil der er kommet fra Sundhedsstyrelsen og Region Midtjylland. Begge er med til fagligt og organisatorisk at understøtte bl.a. den nye ændring af sundhedsloven, hvor den ændrede opgavefordeling giver udfordring til at finde og tydeliggøre snitfladerne mellem den faglige indsats, der skal ydes i henholdsvis primær, praksis og sekundær sektoren. Vi ser kronikerindsatsen som en livslang proces hvor borgeren/patienten vil være på forskelligt niveau i sit sygdomsforløb på forskelligt tidspunkt. Det fordrer høj grad af fleksibilitet. Vi kan tilslutte os regionens forslag til nedsættelse af arbejdsgrupper, der skal beskrive og konkretisere hvorledes indsatsen fremover skal være i hele regionen. Med patienternes frie valg til en del af vores sundhedssystem, vil det fremme forståelsen og overskueligheden for personalet på sygehusene, hvis det er en kendt og implementeret indsats overfor patientgrupperne, der er harmoniseret i hele regionen og ikke kun til dele af samme (oplæg fra Region Midt s. 5). Det kræver også, at beskrivelsen af indsatserne meget tydeligt kommer til at vise, hvornår i forløbet en indsats skifter fra en sektor til en anden. Hvad den faglige begrundelse er herfor, hvad det er for en præcis indsats patienten kan forvente og hvordan overgange sikres mod huller i forløbet. Det er hensigtsmæssigt at inddrage erfaringer udefra. Dels, som beskrevet fra udlandet (hvor der gerne må være en reference til dokumentation, oplæg fra Region Midt s.2) dels indenlands hvor det også kan være hensigtsmæssigt at inddrage eksempelvis de erfaringer, der er indhøstet i program vedr.

2 diabetes, udarbejdet i et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Sundhedscenter Østerbro. Vi finder det både rigtigt og hensigtsmæssigt med den flerfaglige tilgang og inddragelse i de arbejdsgrupper der skal nedsættes (hvilket i oplæg fra Region Midt s.10 gerne må tydeliggøres som ergoterapeuter og fysioterapeuter og ikke kun betegnelsen terapeuter). Det vil fremme både implementeringen og ejerskabet på en fremtidig ændret indsats og organisering. Vi bidrager gerne med navne på ergoterapeuter, fysioterapeuter og ledere til disse forskellige arbejdsgrupper. Vi ser frem til dette nye samarbejde, vi dermed tager hul på i regionen og har meget store forventninger til det. Mange hilsner på Regionsterapeutrådets vegne. Side 2 Ulla Skou Ledende terapeut, MPM Århus Sygehus formand for Regionsterapeutrådet

3 Det midlertidige regionale diabetesudvalg Høringssvar for Forløbsprogram for diabetes Vi har sendt forløbsprogrammet ud til forretningsudvalget og på grundlag af indkomne kommentarer skal vi hermed afgive høringssvar fra Region Midtjylland diabetesudvalg. 1. Vi finder det vigtigt at forløbsprogrammet sikrer at alle diabetikere får ret til diabetesskole med tæt kontakt til det etablerede diabetes behandlersystem. 2. Vi er bekymrede for de indbyggede forskellige tiltag specielt forskellige kompetencer og forskellig vedligeholdelse af kompetencer hos behandlere. 3. Niveau stratificeringen kan virke hæmmende på henvisning af patienter med behov for behandling på sygehus niveau når de opstillede kriterier ikke er nået i niveau Vi finder det vigtigt at der aftales forløbsprogrammer i de enkelte regioner med hensyntagen til de i regionerne allerede etablerede aftaler. 5. Vi finder det vigtigt at det i forløbsprogrammet sikres at der i alle regioner etableres tværfaglige regionale diabetesudvalg. Side 3 På vegne af det selvbestaltede forretningsudvalg for det kommende Regionale diabetesudvalg Lars Dudal Madsen Næstformand Holstebro

4 Det Lægefaglige Specialeråd for Klinisk Farmakologi Efter udsendelse af det modtagne materiale vedr. ovenstående høringsudkast til det Lægefaglige Specialeråd for Klinisk Farmakologi i Region Midtjylland, har rådets medlemmer afgivet flg. kommentarer: 1) Vedr. begge høringsudkast Farmakologisk behandling er central ved kronisk sygdom, men er kun berørt i ganske beskedent omfang. Farmakologisk behandling må anses for et hovedelement i forløbsprogrammer og som sådant beskrives i betydeligt større omfang. Det fremgår ikke, hvorvidt og i hvilket omfang der allokeres ressourcer til udarbejdelse, vedligeholdelse og implementering af forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Side 4 2) Vedr. forløbsprogram for kronisk sygdom Samordning af nationale og regionale forløbsprogrammer angives flere steder i teksten, uden at det specificeres nærmere, hvorledes og i hvilket omfang dette skal foregå. Det individuelle element i patientundervisning mangler fuldstændigt. Der er ikke grundlag for at antage, at alle patienter har samme behov eller samme forudsætninger for at modtage undervisning (5.1, s.14). I forbindelse med implementeringsprocessen vil denne kunne befordres, såfremt alle parter i et vist omfang har medejerskab ved programmets tilblivelse. Dette element synes ladt ude af betragtning i det foreliggende dokument (8, s.24). Der bør tilføjes mulighed for automatisk samkøring af registre og kliniske informationssystemer, idet manuelle indberetninger, udsendelse af påmindelser herom og deslige uvægerligt vil besværliggøre processen og medføre tab af data (8.2.3, s.27). Det bør beskrives detaljeret, hvorledes revision af de enkelte forløbsprogrammer skal foregå, og især med hvilken hyppighed dette skal finde sted (9, s.29). I betragtning af case manager s vitale rolle i behandlingen af de dårligste patienter er der behov for en betydelig mere detaljeret beskrivelse af de nødvendige kompetencer og kvalifikationer for en sådan. 3) Vedr. forløbsprogram for diabetes Vedr (s.10) Aftalte besøg 2-4 gange årligt

5 Efter Samtale med patienten om den medicinske behandling bør tilføjes Sikre at patienten har kendskab til formålet med behandlingen og diskutere den aktuelle compliance. Århus, d. 14/ Lars Peter Nielsen Formand Det Lægefaglige Specialeråd for Klinisk Farmakologi Region Midtjylland Side 5

6 Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder Høringssvar vedr. Sundhedsstyrelsens udkast til Forløbsprogram for diabetes samt udkast til Forløbsprogram for kronisk sygdom I mail af den 2. februar 2007 beder Region Midtjylland Hospitalsenheden Horsens om kommentarer til de to forløbsprogrammer. Hermed fremsendes vores kommentarer. Forløbsprogram for diabetes Regionsenheden Horsens følger i dag Programledelse for Diabetes i Vejle Amt og implementering af det foreliggende forløbsprogram vil medføre forringelser for vores patienter på en række områder. Dette uddybes i det efterfølgende. Side 6 Delkontrolaftale Den velregulerede og motiverede patient uden komplikationer bør også i fremtiden have mulighed for forebyggelse af senkomplikationer, og have mulighed for støtte til håndtering af problemstillinger der følger af at leve med en kronisk sygdom. Det er ikke tilfældet i det foreliggende forløbsprogram, hvor der mangler et undervisningstilbud til denne gruppe Vi har gode erfaringer med delekontrolaftalen, som giver alle diabetikere mulighed for at blive vurderet i speciallægeambulatorium. Læger og sygeplejersker med kompetencer indenfor diabetes giver individuel vejledning i både behandling og støtte af egenomsorg. Det er en mulighed som den praktiserende læge kan bruge, og en udnyttelse af kompetencerne i de to sektorer. Fodundersøgelse Alle diabetikere bør vurderes ved en fodterapeut. I det nye forløbsprogram er der ikke beskrevet anbefaling om undersøgelse og behandling ved fodterapeut. Øjenscreening Det er nødvendigt, at de praktiserende læger og ambulatoriet har adgang til resultaterne af øjenscreeningerne. Den nydiagnosticerede patient I den indledende fase bør patienten have undervisning med henblik på mestring af egen sygdom. Det kunne eksempelvis være et diabetesskoletilbud. Tilsvarende tilbud mangler i forløbsprogrammet. Tilbud om opfølgende undervisning og støtte til fortsættelse af eventuelle livsstilsændringer er heller ikke beskrevet i forløbsprogrammet. Som inspiration kan der skeles til Det kommunale sundhedsteam i Horsens, der tilbyder 8 ugers undervisning og op til 1 års opfølgning. Et sådant tilbud bør

7 være i tilknytning til diabetesambulatoriet, således underviserne har adgang til opdateret viden. Forløbsprogram for kronisk syge Vi er generelt enige i udkastet, som falder fint i tråd med det arbejde der gennem flere år er foregået omkring hensigtsmæssige patientforløb på Hospitalsenheden Horsens. Undervisning er et vigtigt element. Den individuelle undervisning og personlige vejledning/guidning har stor betydning og bør uddybes yderligere i udkastet. Guided egenbeslutning bør have større vægt i programmet og henviser til, at der er udarbejdet en ph.d.. afhandling i Danmark omkring dette. Side 7 Endelig foreslår vi, at den internationale klassifikation af funktionsevnen (ICF) lægges ned over forløbsprogrammet i forhold til den samlede rehabiliteringsindsats fordi ICF fokuserer på patientens muligheder for at mestre sit liv. Med venlig hilsen Jørgen Laurs Jensen Administrationschef Marianne Bolbro Neumann Planlægningsmedarbejder

8 Det regionale specialeråd i endokrinologi Det regionale specialeråd i endokrinologi har følgende kommentarer til rapporten forløbsprogram for kronisk sygdom udarbejdet af SST. Det regionale specialeråd i endokrinologi er enig i, at der er behov for standarder for de store kroniske sygdomme for at bedre den diagnostiske og behandlingsmæssige indsats i Danmark. Det anføres at formålet med forløbsprogrammer for kronisk sygdom er at sikre en sundhedsfaglig indsats, der er i overensstemmelse med den videnskabelige evidens samt at sikre en rationel udnyttelse af de tilgængelige ressourcer. Da vi må forudse at behandling af nogle kroniske sygdomme i overbestemmelse med videnskabelig evidens i nogle tilfælde vil kræve tilførsel af ressourcer, vil vi foreslå at sidste del af sætningen erstattes med: sikring af tilstedeværelse af tilstrækkelige ressourcer og rationalt anvendelse af disse. Side 8 SST vil koordinere udvikling af nationale forløbsprogrammer, som efterfølgende skal udarbejdes i regionalt regi. Vi vil foreslå at for at sikre en ensartethed i diagnostik og behandling af patienter med kroniske sygdomme i Danmark, må de af SST udarbejdede forløbsprogrammer være meget specifikke og eksplicitte i formuleringerne vedr. fx kvalifikationer og kompetencer for behandlere af disse sygdomme. Under pkt bør udtryk som specialviden på området erstattes med speciallæge i den pågældende sygdoms speciale. Vi vil også foreslå at det specifikt nævnes at de regionale specialeråd inddrages både i udarbejdelsen af de regionale forløbsprogrammer og implementering af disse. Det vil være de færreste af de kroniske sygdomme, der forventes at blive opfattet af forløbsprogrammer, som ikke har risiko for komplikationer. For en del af sygdommene vil disse komplikationer eller risikoen herfor være fremtrædende allerede på diagnose tidspunktet. Vi vil derfor foreslå at alle patienter med kroniske sygdomme i denne kategori umiddelbart efter at diagnosen er stillet, henvises til vurdering, fastlæggelse af behandlingsmål og risikostratificering på speciallæge niveau. LEON princippet: For de fleste kroniske sygdomme findes ikke dokumentation for hvad laveste effektive omsorgsniveau er på nuværende tidspunkt og det er uklart hvorledes dette princip derfor kan defineres og implementeres i praksis samt hvorledes dette skal monitoreres? Hvordan forestiller man sig at dette omsorgsniveau skal findes? Randomiserede undersøgelser hvor dagens standard sammenlignes med et lavere omsorgsniveau? I stedet vil vi foreslå TIGER princippet: Treating Intensively Gives Excellent Results, idet dette princip er veldokumenteret i talrige randomiserede, kliniske studier. Tovholder og casemanager begreberne er på nuværende tidspunkt uklare og det kan derfor være svært at vurdere værdien for patienten af at skifte

9 kontaktperson i systemet. Måske kunne forløbene blive bedre, hvis tovholder og casemanager var en og samme person, der blot var involveret i patientens sygdomsforløb med varierende intensitet? Vedr. uddannelse og videreuddannelse: Da organiseringen af behandling af patienter med kroniske sygdomme også influerer på mulighederne for uddannelse af fremtidige specialister på alle niveauer indenfor diagnostik og behandling af patienter med den pågældende sygdom, bør rapporten suppleres med et afsnit om nødvendigheden af, at specialafdelinger har et tilstrækkeligt patientmateriale på alle niveauer tilknyttet sengeafsnit eller ambulatorierne med henblik på at kunne opnå god kvalitet i uddannelsen og videreuddannelsen af speciallæger, specialsygeplejersker, diætister, fodterapeuter m.fl. Side 9 Bente Lomholt Langdahl, formand Det regionale specialeråd i endokrinologi har følgende kommentarer til rapporten forløbsprogram for diabetes udarbejdet af SST. Det regionale specialeråd i endokrinologi er enig i, at der er behov for standarder for behandling af diabetes for at bedre den diagnostiske og behandlingsmæssige indsats i Danmark. I rapporten nævnes ikke et klart defineret formål med denne forløbsrapport. Det anføres at målet er høj kvalitet og hensigtsmæssig ressourceudnyttelse, som begge er for uspecifikke til at kunne monitoreres efterfølgende. Vi vil derfor foreslå, at der allerede på dette sted i rapporten nævnes specifikke og målbare formål med forløbsprogrammet, evt. ved henvisning til behandlingsmål i MTVrapporten vedr. diabetes. Da vi må forudse, at behandling af diabetes i overbestemmelse med videnskabelig evidens vil kræve tilførsel af ressourcer, vil vi foreslå at hensigtsmæssig ressourceudnyttelse erstattes med: sikring af tilstedeværelse af tilstrækkelige ressourcer og en hensigtsmæssig udnyttelse af disse. Vi vil også foreslå at det specifikt nævnes, at det regionale endokrinologiske specialeråd og det regionale diabetes råd inddrages både i udarbejdelsen af de regionale forløbsprogrammer og implementeringen af disse. Vi mener, det er vigtigt at sikre ensartethed i diagnostik og behandling af patienter med diabetes i Danmark. For at sikre denne ensartethed må forløbsprogrammet være mere specifikt og eksplicit i formuleringerne vedr. fx kvalifikationer og kompetencer for behandlere af diabetes på alle niveauer. Ligeledes må det imødeses, at sætningen bidrage til at give de klinisk bedst opnåelige resultater under hensyntagen til effektiv ressourceudnyttelse (side 9) vil kunne tolkes indenfor meget vide rammer.

10 Vi vil derfor også her foreslå, at formuleringen konkretiseres, så det fremgår klart, at fx det sundhedsfaglige tilbud skal være i overensstemmelse med de gældende retningslinier. Gradueret sundhedsfaglig indsats (side 12) bør foretages under hensyntagen til balancen mellem ressourceeffektivitet og høj evidensbaseret kvalitet (i nævnte rækkefølge). Igen vil vi påpege de vide rammer for fortolkning af dette udsagn og vil fortrække en mere håndfast henvisning til retningslinier eller lignende. I modsat fald kan det nemt ende med en situation, hvor vi sælger elastik i metermål. Ikke mindst set i lyset af ønsket om kvalitetssikring og fremtidig akkreditering gør det bydende nødvendigt, at forløbsprogrammet bliver meget mere klart formuleret og entydigt i sine definitioner og udmeldinger. Vi bør afholde os fra formuleringer, der er så vage, at de fremtræder indholdsløse og med standarder, der ikke er målbare og monitoreringsmulige. Side 10 Rapporten forløbsprogram for diabetes udarbejdet af SST bærer desværre præg af, at der tilsyneladende ikke har været tilstrækkelig ekspertise inde over risikostratificeringen (skema 1). Det må fastslås, at rapporten lægger en fuldstændig meningsløs pyramidemodel med 3 niveauer ned over diabetes i et forsøg på stratificering. Niveau 1 med personer med velreguleret diabetes uden komplikationer og med lav eller ingen risiko udgør en marginal del af type 2 populationen. Allerede før sygdommen diagnosticeres med forhøjet blodsukker, er der en høj forekomst af senkomplikationer og en høj risiko for hjertekarsygdom, hvorfor patienten allerede på diagnosetidspunktet befinder sig minimum på niveau 2. Det er en dynamisk tilstand for patienterne med bevægelse mellem niveau 2 og 3. Vi mener ikke, at den foreslåede risikostratificering egner sig i forbindelse med diabetespatienter. De foreslåede grænser for niveau skift er arbitrære og ikke evidensbaserede. Værdierne (HbA1c, blodtryk) for skift fra niveau 2 til 3 er alarmerende høje og hele tanken bag grænsedragning er i kontrast til aktuel viden om kontinuerlig sammenhæng mellem disse parametre og senkomplikationer uden nogen påviselig nedre beskyttende grænse (se figurer baseret på UKPDS studiet). For den nydiagnosticerede patient bør det eksplicit fremgå, hvorledes patienten bør undersøges for at fastlægge sværhedsgrad af sygdommen og tilstedeværelse af mulige komplikationer, jvf. afsnittet om indhold af aftalte besøg og årskonsultation. Vi mener, med tanke på sygdommens karakter og sværhedsgrad, hvor komplikationer ofte allerede er tilstede på diagnosetidspunktet, at det vil være fornuftigst at iværksætte en højt kvalificeret og massiv indsats overfor patientens sygdom på diagnosetidspunktet. Netop fastlæggelsen af den graduerede indsats kræver ekspert viden og erfaring fra starten. Vi foreslår derfor, at alle patienter med nydiagnosticeret type 2 diabetes skal henvises til et diabetescenter indenfor 2-3 måneder. Ved et diabetescenter forstås en fysisk lokalitet, hvortil er knyttet speciallæge(r) i endokrinologi, diabetessygeplejerske(r), diætist, fodterapeut og praksiskonsulent. Centret skal have et etableret samarbejde med eksperter indenfor øjensygdomme, ortopædkirurgi, karkirurgi, neurologi, nefrologi, kardiologi, psykologi og

11 socialrådgiverfunktioner. Centeret vil typisk skulle forestå en (holdbaseret) uddannelse af patienter og den omtalte risikovurdering, hvorefter den fremtidige tovholder funktion og behandler niveauet for patienten fastlægges (flertallet af patienter bør have praktiserende læge som behandler og tovholder. Et mindretal har behov for at blive kontrolleret og behandlet fortsat med et diabetesambulatorium som naturlig tovholder). Til inspiration kan anbefales Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt. Vedr. den regelmæssige opfølgning Det bør nævnes at ethvert kontrolbesøg i den regelmæssige opfølgning (side 10) også bør indeholde regulering/justering af den medicinske behandling samt spørgsmål og evt. objektiv undersøgelse med henblik på at afdække evt. nyopståede komplikationer svarende til syn, hjerte og kar samt fødder, herunder især infektion, tryk eller vaskulære forhold, der kan øge risiko for amputation. Det er således vigtigt at lægelig vurdering indgår i de regelmæssige kontrolbesøg, da langt de fleste diabetes patienter har en øget risiko for udvikling af disse senkomplikationer og et behov for justering af deres behandling. Side 11 LEON princippet: For de fleste kroniske sygdomme findes ikke dokumentation for hvad laveste effektive omsorgsniveau er på nuværende tidspunkt og det er uklart hvorledes dette princip derfor kan defineres og implementeres i praksis? Hvorledes skal dette monitoreres? I stedet vil vi foreslå TIGER princippet: Treating Intensively Gives Excellent Results, idet dette princip er veldokumenteret i talrige randomiserede, kliniske studier. Tanken bag LEON princippet udsiger at det laveste effektive omsorgsniveau kan udtitreres og ikke blot defineres tilfældigt og baseret på formodninger. Hvordan forestiller man sig at dette omsorgsniveau skal findes? Randomiserede undersøgelser hvor dagens standard sammenlignes med et lavere omsorgsniveau? Vedr. uddannelse og videreuddannelse: Da organiseringen af behandling af patienter med diabetes også influerer på mulighederne for uddannelse af fremtidige specialister på alle niveauer indenfor diabetes behandling, bør rapporten suppleres med et afsnit om nødvendigheden af, at diabetes centre og endokrinologiske afdelinger har et tilstrækkeligt patientmateriale på alle niveauer tilknyttet ambulatorierne med henblik på at kunne opnå god kvalitet i uddannelsen og videreuddannelsen af speciallæger, specialsygeplejersker, diætister, fodterapeuter m.fl. Bente Lomholt Langdahl, formand på vegne af forretningsudvalget for det regionale specialeråd i endokrinologi

12 Det neurologiske specialeråd Jeg har med interesse gennemlæst det udsendte materiale. På hjernesygdomsområdet er der to meget store og handicaptunge tilstande, nemlig apoleksi og demens. Desuden er der en meget stor gruppe af borgere med kroniske smertetilstande(hovedpine, whip-lash, rygsmerter m.m..) som kun i begrænset omfang står til rådighed for arbejdsmarkedet og som anvender betydelige resurser fra social- og sundhedsområdet (kommuner & regioner). 1. Apopleksipatienterne er med i Region Midtjylland s oversigt under betegnelsen "hjerneblødning" og med en angivelse af 6000 borgere. Tallet er formentlig noget større( ). Hjerneblødning er en dårlig betegnelse idet % af apopleksipatienter har blødning og 85% blodprop i hjernen. Så i kan vælge at kalde gruppen "Apopleksi", "Hjerneblodprop/blødning" eller "Blodprop/blødning i hjernen". Denne gruppe patienter er interessant i kronikersammenhæng, fordi der udover den akutte fase ikke findes noget organiseret tilbud om vedligeholdelsesbehandling til alle(vedligeholdelse og optræning af lammelser m.m..). 2. Demens. Ca borgere i MIDT. Ingen har turdet tænke denne gruppe ind i kronikkerprogrammet. Interessant er det, fordi tilstanden er fremadskridende og gruppen derfor pr definition burde have samme opmærksomhed som diabetes. Demens er formentlig den tilstand som tungest af alle belaster pårørende og kommunerne. Man kunne indvende at tilstanden ikke kan forebygges. Nogle af komplikationerne kan imidlertid forebygges, så forskellen til diabetes er nok alligevel ikke så stor. 3. Smertetilstande. Kroniske smertetilstande skal naturligvis vurderes i sundhedsvæsnet, men er oplagt et område som egner sig fremragende for tværfaglig, tværsektoriel og al mulig anden translationel indsats. 4. Det Neurologiske Specialeråd vil gerne bidrage i kommende arbejdsgrupper indenfor kronikerområdet Side 12 På "Det Neurologiske Specialeråds" vegne Johannes Johannes Jakobsen Neurologisk Afdeling F Århus Sygehus Nørrebrogade Århus C

13 Århus Universitetshospital, Skejby Kommentarer til høringssvar vedr. Sundhedsstyrelsens udkast til Forløbsprogram for kronisk sygdom samt udkast til Forløbsprogram for diabetes. Århus Universitetshospital, Skejby, har fra Regionalt Sundhedssamarbejde modtaget Sundhedsstyrelsens udkast til Forløbsprogram for kronisk sygdom samt udkast til Forløbsprogram for diabetes med henblik på hospitalets kommentarer hertil. Regionalt Sundhedssamarbejde efterspørger især kommentarer, som knytter sig til KOL, diabetes og hjerteområdet. Med udgangspunkt i hjerteområdet har Skejby følgende kommentarer til de udsendte forløbsprogrammer: Side 13 På nuværende tidspunkt er der udelukkende afprøvet stratificeringskriterier for diabetesområdet. Der bør i arbejdet med et kronikerprogram for hjerteområdet fastlægges klare stratificeringskriterier. Det er vigtigt, at stratificeringskriterierne fastlægges, afprøves og kommenteres i samarbejde med fagspecialerne. Det bør sikres, at alle led i patientforløbet har kompetencer til at varetage opgaverne. Kompetencerne bør tage udgangspunkt i nationale krav. Der bør foretages en analyse af konsekvenserne for ressourcefordelingen mellem sektorerne, før programmerne gennemføres. På vegne af hospitalsledelsen Århus Universitetshospital