Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved hjerte-kar-sygdomme

Transkript

1 Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved hjerte-kar-sygdomme For borgere i Københavns og Frederiksberg kommuner Gældende for: Amager, Bispebjerg, Hvidovre og Frederiksberg hospitaler FOKUS PÅ Rehabilitering ved åreforkalkningssygdom i hjertet og hjertesvigt Almen praksis i Københavns og Frederiksberg kommuner Forebyggelsescentrene i Københavns Kommune og Sundhedscentret i Frederiksberg Kommune JUNI 2013 Hjerte-kar-sygdomme 1

2 Indhold Indledning side 3 Opbygning af forløbsbeskrivelsen side 4 DEL 1 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom side 5 Baggrund side 6 Befolkningsgrundlag side 6 Målgruppe side 6 Formål med rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom side 6 Afgrænsning af patientgruppen side 7 Hjerterehabiliteringsforløbets inddeling i tidlig og sen fase side 8 Indgang til hjerterehabilitering side 12 Indledning af hjerterehabilitering fra hospital tidlig fase side 12 Indledning af hjerterehabilitering fra almen praksis sen fase side 14 Procedure ved henvisning til rehabilitering side 15 Henvisning til rehabilitering i kommunen side 15 Henvisning fra hospital til rehabilitering på hospital side 16 Flowcharts og advisering ved patienter stratificeret til risikoniveau 1 og 3 eller 2 side 17 Flowchart for patienter stratificeret til risikoniveau 1 og 3 side 17 Advisering ved patienter stratificeret til risikoniveau 1 og 3 side 18 Flowchart for patienter stratificeret til risikoniveau 2 side 18 Advisering ved patienter stratificeret til niveau 2 side 19 Indsatser, der kan tilbydes patienter stratificeret til niveau 2 side 19 Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb i kommune side 20 Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb på hospital side 20 DEL 2 Rehabiliteringsindsatsen i kommune og på hospital side 21 Rehabiliteringsindsatsen i København og på Frederiksberg side 22 Tilbud i kommune side 22 Tilbud på hospital side 22 Oversigt over rehabiliteringsforløb i København og på Frederiksberg side 23 DEL 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen side 29 Udvikling af personalets kompetencer side 30 Tværsektoriel videndeling og samarbejde side 31 Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen side 31 Evaluering side 32 Forslag til indsatser, der styrker implementeringen side 33 Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen side 33 Formidling af forløbsbeskrivelsen side 33 Faglig følgegruppe for hjerte-kar-sygdom side 34 BILAG side 36 Bilag 1 Kriterier for pakkeforløb side 37 Bilag 2 Hjerterehabiliteringens faser og indhold side 39 Bilag 3 NYHA-klassifikation til vurdering af funktionsniveau side 40 Bilag 4 CCS klassifikation til vurdering af brystsmerte (angina pectoris) side 41 Hjerte-kar-sygdomme 2

3 Indledning I Københavns Kommune tilbydes alle borgere med hjerte-kar-sygdom et fagligt koordineret rehabiliteringsforløb, der omfatter sygdomsspecifik patientuddannelse, fysisk træning, rygestop- og kostvejledning samt opfølgning i forhold til fastholdelse af livsstilsændringer. Formålet med hjerterehabilitering er at stabilisere sygdommen, begrænse de fysiske, psykiske og sociale følger samt at forbedre patienternes funktionsniveau og livskvalitet. Denne forløbsbeskrivelse er første tværsektorielle udmøntning* af Region Hovedstadens forløbsprogram for borgere med hjerte-kar-sygdom (2011) og resultatet af et tæt samarbejde mellem Amager, Bispebjerg, Hvidovre og Frederiksberg hospitaler, almen praksis i Københavns og Frederiksberg kommuner samt Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune og sundhedscentret i Frederiksberg Kommune. Formålet med forløbsbeskrivelsen er at redegøre for den sundhedsfaglige indsats og ansvarsfordeling mellem almen praksis, hospitaler og forebyggelses- og sundhedscentre i kommunerne. Forløbsbeskrivelsen udgør rammen for samarbejdet parterne imellem, og er ikke en juridisk bindende aftale. Det er den enkelte organisations ansvar at implementere forløbsbeskrivelsen i egen organisation. Det er hensigten, at forløbsbeskrivelsen skal sikre koordinationen af rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer, så den enkelte borger, uafhængig af bopæl, får et ensartet rehabiliteringstilbud og ikke tilbydes samme rehabiliteringstilbud i forskellige regier inden for det samme afgrænsede forløb. Forløbsbeskrivelsen fokuserer på den tværsektorielle indsats efter udredning og diagnostik i hospitalsregi. Udover det regionale forløbsprogram for hjerte-kar-sygdom er forløbsbeskrivelsen inspireret af de eksisterende forløbsbeskrivelser for borgere med type 2 diabetes og KOL samt af projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS). Forløbsbeskrivelsen er udarbejdet i en faglig følgegruppe og herunder en arbejdsgruppe. En oversigt over gruppernes deltagere findes på side 34. Forløbsbeskrivelsen træder i kraft pr. 1. juni *) Ved eventuelle uoverensstemmelser med Region Hovedstadens forløbsprogram for hjerte-kar-sygdom, er det forløbsprogrammet, der er gældende. Hjerte-kar-sygdomme 3

4 Opbygning af forløbsbeskrivelsen DEL 1 Del 1 beskriver det tværsektorielle samarbejde om rehabiliteringsindsatsen, herunder hvordan ansvaret for rehabilitering til den enkelte borger fordeler sig, og hvordan der henvises til det relevante tilbud. DEL 2 Del 2 redegør for indholdet af rehabiliteringsindsatsen i kommunerne samt på hospitalerne i Københavns og Frederiksberg Kommuner. Dette er illustreret i tabel 2 på side 24, der giver et overblik over hvor, hvilke indsatser tilbydes. DEL 3 Del 3 belyser implementeringen af forløbsbeskrivelsen som et udviklingsområde i , og beskriver forudsætningerne for implementeringsstrategien. Hjerte-kar-sygdomme 4

5 DEL 1 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom Baggrund Indgang til hjerterehabilitering Procedure ved henvisning til rehabilitering Flowcharts og advisering ved patienter stratificeret til risikoniveau 1 og 3 eller 2 Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb i kommune Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb på hospital Hjerte-kar-sygdomme 5

6 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Baggrund Regionens forløbsprogram for hjerte-kar-sygdomme beskriver fælles retningslinier for rehabilitering i hospital, almen praksis og kommune. Forløbsprogrammet omhandler patienter, der er direkte henvist fra hospital, fordi de har været indlagt på hospital med iskæmisk hjertesygdom og/eller hjertesvigt som en del af et pakkeforløb. Allerede diagnosticerede patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt skal jf. forløbsprogrammet tilbydes kontrol og behandling hos den praktiserende læge og ved behov tilbydes rehabilitering i kommunen. Denne forløbsbeskrivelse omhandler således både samarbejdet om patienter omfattet af pakkeforløbene samt samarbejdet omkring patienter, der allerede er diagnosticerede og derfor henvises direkte fra almen praksis. Befolkningsgrundlag Blandt borgerne i Region Hovedstaden har 3,8 % af borgerne mindst én hjerte-karsygdom (Sundhedsprofil 2010). Iskæmisk hjertesygdom udgør den største sygdomsgruppe indenfor hjertesygdom. På landsplan lider ca borgere af iskæmisk hjertesygdom. Antallet af patienter med iskæmisk hjertesygdom, der vurderes at indgå i et pakkeforløb pr. år, anslås for Region Hovedstaden til patienter, mens antallet af patienter med hjertesvigt anslås til ca Hvor mange af disse patienter, der ønsker et hjerterehabiliteringsforløb, er uvist. Beregninger foretaget af Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune estimerer, at der årligt vil blive henvist omkring 460 borgere fra almen praksis og hospitaler til et kommunalt rehabiliteringstilbud i Københavns Kommune og ca. 120 borgere i Frederiksberg Kommune fra både hospitaler og almen praksis. Målgruppe Denne forløbsbeskrivelse er målrettet det sundhedspersonale, der er inddraget i rehabiliteringsforløbet for patienter med hjerte-kar-sygdom. Det drejer sig primært om sundhedspersonale fra Amager, Bispebjerg, Hvidovre og Frederiksberg er, i almen praksis i Københavns og Frederiksberg Kommuner og i de kommunale tilbud i Københavns og Frederiksberg Kommuner. Formål med rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom Formålet med hjerterehabiliteringen er på kort sigt at stabilisere sygdommen, begrænse fysiske, psykiske og sociale følger af sygdommen samt at forbedre patienternes funktionsniveau og livskvalitet. Langsigtet er målet at reducere patienternes samlede risiko for yderligere sygdomsudvikling. Hjerte-kar-sygdomme 6

7 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 For at opnå dette tilbydes patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt et individuelt tilrettelagt hjerterehabiliteringstilbud baseret på den enkeltes behov og ressourcer. Formålet med den individuelle tilrettelæggelse er: at fastlægge de individuelle behandlingsmål på baggrund af diagnose, prognose, risikoprofil, livsstil og funktionsniveau (fysisk, psykisk og socialt) at sammensætte den optimale hjerterehabilitering på baggrund af behandlingsbehov, patientmotivation og patientens samlede situation at anvende de tilgængelige ressourcer bedst muligt. Afgrænsning af patientgruppen Forløbsbeskrivelsen vedrører borgere over 18 år bosiddende i Københavns og Frederiksberg Kommuner med hjerte-kar-sygdommene iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt (herunder hjerteklap-opererede). Forløbsbeskrivelsen omfatter patienter, som har været igennem et særligt hospitalsforløb, et såkaldt pakkeforløb, og patienter med allerede diagnosticeret iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, som henvises direkte fra almen praksis. Figur 1 illustrerer hvilke patientgrupper, der er omfattet af et pakkeforløb, og som deraf følger et rehabiliteringsforløb og hvilke patienter, der kan henvises direkte fra almen praksis. Pakkeforløbene omfatter hele patientens forløb fra begrundet mistanke om hjertesygdom, udredning, diagnose, behandling til rehabilitering. Hjerte-kar-sygdomme 7

8 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Figur 1 Oversigt over patienter der kan indgå i hjerterehabiliteringsforløb Patienter i tidlig fase: Stemi = Tegn på større blodprop Invasivt center Rehabilitering som hjertepakker Akut koronart syndrom Nstemi = Tegn på mindre blodprop Ustabil angina pectoris Hjertepakker (inkl. rehabilitering) Begrundet mistanke om stabil angina pectoris Rehabilitering Begrundet mistanke om hjertesvigt Patienter i sen fase: Kendt iskæmisk hjertesygdom Kendt hjertesvigt Almen praksis De brune kasser illustrerer de patienter, der henvises direkte fra almen praksis til kommunal rehabilitering uden om hospitalet, fordi de tidligere er udredt og diagnosticeret og nu behandlingsmæssigt følges i almen praksis. Disse patienter karakteriseres som værende i den sene fase jf. efterfølgende afsnit. I bilag 1 findes kriterier for pakkeforløb. Hjerterehabiliteringsforløbets inddeling i tidlig og sen fase I forløbsbeskrivelsen henviser rehabilitering ikke til den farmakologiske indsats og behandlingskontroller, men til et standardiseret tilbud bestående af sygdomsspecifik patientuddannelse, fysisk træning samt kost- og rygestopvejledning. Forløbet for hjerte-kar patienter opdeles i en tidlig fase og en sen fase Den tidlige fase: Beskriver de første ca. 12 uger fra 2 uger efter udredning og be handlingsopstart. Afhængig af en risikostratificering foregår denne fase enten kun på hospital, delt mellem hospital og kommune eller kun i kommune. Den sene fase: Beskriver den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase efter de 12 første ugers forløb. Denne fase foregår i almen praksis og kommunen. Faseopdeling og fordeling af ansvar i forløbsprogrammet er illustreret i figur 2-4 Hjerte-kar-sygdomme 8

9 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Figur 2 Forløb ved akut koronart syndrom (AKS) jf. figur 1 Den tidlige fase uger Indlæggelse i AKS-forløb Udredning Behandling startes Konsultation Statussamtale Max + 2 uger Udskrivning med tid til efterbehandlingssamtale Efterbehandlingssamtale: Individuel hjerterehabilitering tilrettelægges GOP udføres Risikostratificering Almen praksis Kommune Enten: Eller: + Sideløbende: Den sene fase måneder/år 6 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Inkl. tid til konsultation i almen praksis + epikrise + 6 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale 12 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Inkl. tid til konsultation i almen praksis + epikrise Konsultation Forebyggelsessamtale efterfølgende min. årlig statuskontrol Kommunale tilbud / Hjerteforeningen Hjerte-kar-sygdomme 9

10 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Figur 3 Elektivt forløb ved stabil angina pectoris begrundet mistanke om stabil angina pectoris jf. figur 1 Henvisning til udredning for brystsmerter Almen praksis Kommune Den tidlige fase uger Udredning Behandling startes Konsultation Statussamtale Max + 2 uger Udskrivning med tid til efterbehandlingssamtale Efterbehandlingssamtale: Individuel hjerterehabilitering tilrettelægges GOP udføres Risikostratificering Enten: Eller: Eller: + Sideløbende: Den sene fase måneder/år 12 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Inkl. tid til konsultation i almen praksis + epikrise 6 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Inkl. tid til konsultation i almen praksis + epikrise + 6 ugers hjerterehabilitring Afsluttende samtale 12 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Konsultation Forebyggelsessamtale efterfølgende min. årlig statuskontrol Kommunale tilbud / Hjerteforeningen Hjerte-kar-sygdomme 10

11 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Figur 4 Forløb ved hjertesvigt begrundet mistanke om hjertesvigt jf. figur 1 Henvisning til udredning for hjertesvigt Almen praksis Kommune Den tidlige fase uger Udredning Behandling startes Henvisning til HIK Patientundervisning Konsultation Statussamtale Ved slut HIK Max + Medicinsk optimering Evt.ICD/BIV (pacemaker) Epikrise til AP ved slut HIK 2 uger Efterbehandlingssamtale: Individuel hjerterehabilitering tilrettelægges GOP udføres Risikostratificering Enten: Eller: Eller: + Sideløbende: Den sene fase måneder/år 12 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Inkl. tid til konsultation i almen praksis + epikrise 6 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Inkl. tid til konsultation i almen praksis + epikrise + 6 ugers hjerterehabilitring Afsluttende samtale 12 ugers hjerterehabilitering Afsluttende samtale Konsultation Forebyggelsessamtale efterfølgende min. årlig statuskontrol Evt. fortsat Amb./HIK forløb ved svært hjertesvigt Kommunale tilbud / Hjerteforeningen Hjerte-kar-sygdomme 11

12 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Indgang til hjerterehabilitering Indledning af hjerterehabilitering fra hospital tidlig fase Ethvert hjerterehabiliteringsforløb for patienter fra pakkeforløb indledes med en efterbehandlingssamtale på hospitalet. Egen læge orienteres med en epikrise ved udskrivning til ambulant efterbehandlingssamtale. Samtalen skal foregå senest to uger efter, at patienten er udskrevet fra hospitalet, og det er den udskrivende læge, der har ansvar for, at der aftales tid til samtalen. Efterbehandlingssamtalen Ved samtalen deltager en kardiologisk speciallæge og/eller sygeplejerske, patienten og eventuelt pårørende. En fysioterapeut eller en anden fagperson kan også være til stede som led i den samlede vurdering af patientens arbejdskapacitet. Ved efterbehandlingssamtalen tilrettelægges et individuelt hjerterehabiliteringsforløb baseret på patientens sygehistorie, risikoprofil samt psykiske, fysiske og sociale funktionsniveau. Ved efterbehandlingssamtalen vurderes: Patientens behov og individuelle ønsker for at deltage i et rehabiliteringsforløb Patientens risikoniveau jf. tabel 1 beskrevet under næste afsnit:»stratificering til rehabilitering«hvad skal forløbet indeholde? jf. bilag 2:»Hjerterehabiliteringens faser og indhold«sygdomsspecifik patientuddannelse Fysisk træning Rygestopvejledning Kostvejledning Psykosocial støtte (kun hospital) Medicinsk behandling (kun hospital og almen praksis) Kontrol, opfølgning og vedligeholdelse (kun hospital og almen praksis) Ved efterbehandlingssamtalen informeres patienten grundigt om, hvor rehabiliteringsforløbets forskellige indsatser vil foregå. Hjerte-kar-sygdomme 12

13 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Stratificering til rehabilitering Som led i efterbehandlingssamtalen bestemmes det bl.a. ud fra stratificeringskriterierne, hvor patientens rehabiliteringsforløb skal foregå. De 12 ugers rehabilitering kan finde sted: I kommunalt regi Delt mellem hospital og kommune På hospital. I delte forløb varetages den medicinske behandling og den kliniske kontrol af en kardiologisk speciallæge i hospitalsregi, mens den sidste del af rehabiliteringen varetages i kommunalt regi. I tabel 1 angives efter hvilke kriterier patienten stratificeres. Tabel 1 Risikostratificering Kriterier Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Patienter med Patienter med høj risiko Patienter med kompleks velbehandlet for eller begyndende IHD/CHF eller flere IHD/CHF komplikationer kroniske sygdomme Stabil CCS klasse* 0-I III-IV Forværring af I-II III-IV CCS klasse* Stabil NYHA klasse* I-II III-IV Forværring af II III-IV NYHA klasse* Diabetes Ingen DM Tilstedeværende DM Nefropati Ingen nefropati Mikroalbuminuri Makroalbuminuri/nefropati Anden asteroskle- Ingen Perifer karsygdom, apopleksia rotisk sygdom cerebri, TCI og fremskreden retinopati (fundus hypertoricus III-IV) Atrieflimmer Sinusrytme Paroxystisk/persisterende atrieflimmer Hypertension Ingen BT 130/80 trods forsøg på optimeret behandling Hyperkoleste- Ingen Total kolestorol 4,5 mmol/l rolæmi (hvis også DM 4,0 mmol/l) og LDL 2,5 mmol/l (hvis også DM 2,0 mmol/l) trods forsøg på optimeret behandling Tabellen skal opfattes som vejledende og på baggrund af en samlet vurdering, besluttes det hvor rehabiliteringsforløbet skal foregå. *) NYHA- og CCS klassifikation forefindes i bilag 3 og bilag 4. Hjerte-kar-sygdomme 13

14 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Patienter, som bør henvises til rehabilitering i kommunen: Patienter på risikoniveau 1 Patienter på risikoniveau 2 starter i hospitalsregi og overgår som udgangspunkt til kommunalt regi Patienter på risikoniveau 3 kan, hvis patienten ønsker det, henvises til et kommunalt tilbud, såfremt de opfylder henvisningskriterierne (iskæmisk hjertesygdom i stabil fase, kronisk hjertesvigt: EF > 35%) Allerede diagnosticerede patienter i sen fase henvist fra almen praksis såfremt de opfylder henvisningskriterierne (iskæmisk hjertesygdom i stabil fase, kronisk hjertesvigt: EF > 35%). Patienter kan ikke henvises til rehabilitering i kommunen, hvis de har moderat til svær demens, svær psykisk lidelse eller tilstande, som sidestilles hermed, og som medfører, at de ikke selvstændigt kan følge et undervisnings- og træningsprogram. Patienter, som bør henvises til rehabilitering på hospital: Patienter på risikoniveau 2 starter i hospitalsregi og overgår som udgangspunkt derefter til kommunalt regi Patienter på risikoniveau 3 forbliver i hospitalsregi. Patienter med avanceret pacemaker (ICD=Implantable Cardioverter Defibrillator = mulighed for elektrisk stød ved hjertestop) skal altid starte træning i hospitalsregi. Indledning af hjerterehabilitering fra almen praksis sen fase Patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, som alene følges lægefagligt i almen praksis, kan også henvises til kommunens rehabiliteringstilbud. Det drejer sig primært om patienter i den sene fase, som tidligere er udredt og behandlet i hospitalsregi. Henvisningskriterier for patienter, som kan henvises direkte fra almen praksis til rehabilitering i kommunen: Iskæmisk hjertesygdom i stabil fase Kronisk hjertesvigt: EF > 35%. Hvis patienten skal have et hjerterehabiliteringsforløb, tages (ligesom ved efterbehandlingssamtalen i hospitalsregi) stilling til, hvilke elementer forløbet skal indeholde, herunder: Borgerens risikoniveau jf. tabel 1 beskrevet under afsnit Patientens behov og individuelle ønsker for at deltage i et rehabiliteringsforløb Hvad skal forløbet indeholde? jf. bilag 2: Sygdomsspecifik patientuddannelse Fysisk træning Rygestopvejledning Hjerte-kar-sygdomme 14

15 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Kostvejledning Medicinsk behandling Kontrol, opfølgning og vedligeholdelse Procedure ved henvisning til rehabilitering Alle patienter i denne forløbsbeskrivelse er omfattet af forløbsprogrammet for hjertekar-sygdom, og skal derfor henvises via Medcom standarden ref01 sygehus-henvisning. På hospitalerne erstatter denne procedure genoptræningsplanen (GOP) som henvisning til rehabilitering under forløbsprogrammer inkl. fysisk træning, for borgere med kroniske sygdomme. Hvis patienten desuden har en funktionsnedsættelse og skal have enten almen genoptræning i et kommunalt træningscenter eller specialiseret genoptræning på hospital, sendes udover ref01 henvisningen også en genoptræningsplan. Ved henvisning fra hospital til genoptræning og rehabilitering i kommunen Ved udskrivning fra hospital vurderes: Om patienten er omfattet af et forløbsprogram. I så fald informeres kommunen herom via ref01. Om patienten er berettiget til genoptræning i henhold til Sundhedsloven. I så fald udarbejdes en genoptræningsplan, som sendes via dgop til kommunen. Der vil være patienter, som både har krav på genoptræning og som omfattes af et forløbsprogram. I så fald sendes både en genoptræningsplan og en henvisning til et forløbsprogram. Disse henvisninger kan ikke samles. For patienter, der både er berettigede til genoptræning og henvises til et forløbsprogram omfattende fysisk træning, er det et kommunalt ansvar at sikre sammenhæng for patienten. Det skal i dette tilfælde noteres på dgop en, at der også eksisterer en ref01 og omvendt. Denne forløbsbeskrivelse omhandler udelukkende patienter, der henvises til rehabilitering via forløbsprogram. Henvisning til rehabilitering i kommunen Henvisning til rehabilitering i kommunen fra hospital og almen praksis skal ske via den elektroniske Medcom standard ref01 og skal omfatte følgende oplysninger: Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer og andre væsentlige diagnoser Diagnosekode Hjerte-kar-sygdomme 15

16 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Medicinstatus Relevante sociale parametre Total kolesterol, LDL, HDL (med dato) EF % ved hjerteinsufficiens Prøvesvar må ikke være mere end et år gamle. Københavns Kommune Henvisningsblanketten sendes elektronisk til forebyggelsescentrets lokationsnummer. Lokationsnumrene findes i visitationsguiden Visitationsguide til forebyggelsescentrene i Københavns Kommune, som er sendt til alle praktiserende læger i kommunen. De findes desuden på Sundheds- og Forebyggelsesportalen på Sundhed.dk (gældende for Region Hovedstaden) samt på forebyggelsescentrenes hjemmesider: Frederiksberg Kommune Henvisningsblanket sendes elektronisk til Frederiksberg Sundhedscenters lokationsnummer. Lokationsnummeret findes i Visitationsguide til tilbud inden for sundhed, forebyggelse, pleje og omsorg i Frederiksberg Kommune, som er sendt til alle praktiserende læger i kommunen. Den findes desuden på Sundheds- og Forebyggelsesportalen på Sundhed.dk Henvisning fra hospital til rehabilitering på hospital Henvisning til rehabilitering i hospitalsregi sker via lokale arbejdsgange på det enkelte hospital. Det er endnu ikke muligt, at sende den elektroniske Medcom standard ref01 internt på hospitalerne. Hjerte-kar-sygdomme 16

17 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Flowcharts og advisering ved patienter stratificeret til risikoniveau 1 og 3 eller 2 De følgende to afsnit viser henholdsvist et flowchart for patienter stratificeret til risikoniveau 1 (kommune) og 3 (hospital) og et flowchart for borgere, der er stratificeret til risikoniveau 2 (delt forløb mellem kommune og hospital). Figurerne illustrerer ligeledes adviseringsvejene. Flowchart for patienter stratificeret til risikoniveau 1 og 3 Figur 5 Rehabiliteringsforløb enten på hospital eller i kommune Borger udskrives fra hospital Ved udskrivelse: Epikrise til almen praksis. Max 2 uger Efterbehandlingssamtale: Ref01 afsendes senest 10 hverdage efter samtale Relevant hospitalsafdeling adviseres. Epikrise til almen praksis. Ref01 afsendes til kommune. Enten: Risikoniveau 3 Eller: Risikoniveau 1 igangsætter rehabiliteringsforløb Kommune kontakter borger senest 5 hverdage efter ref01 er afsendt. Borger starter rehabiliteringsforløb 5 uger efter ref01 er afsendt. Ved afslutning på hospital: Ved Epikrise til almen praksis. afslutning i kommune: Epikrise til almen praksis. Epikrise til hospital. Kommune Almen praksis Hjerte-kar-sygdomme 17

18 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Advisering ved patienter stratificeret til risikoniveau 1 og 3 Ved efterbehandlingssamtalen skal følgende parter adviseres af hospitalet om den enkelte patients individuelt planlagte rehabiliteringsforløb. Patienten Alle patienter omfattet af forløbsprogrammet oplyses om, hvor og hvordan forløbet vil foregå. Kommune et adviserer kommunen via ref01. Flowchart for patienter stratificeret til risikoniveau 2 Figur 6 Delt rehabiliteringsforløb mellem hospital og kommune Kommune Almen praksis Borger udskrives fra hospital Ved udskrivelse: Epikrise til almen praksis. Max 2 uger Efterbehandlingssamtale: Efter efterbehandlingssamtale: Epikrise til almen praksis. Der afsendes senest efter 10 hverdage ref01 til kommunen med afslutningsdato for træningsforløb på hospital, samt hvilke indsatser borgeren ellers går i gang med på hospital. 1. fysiske test (start) 2. fysiske test (slut/start) : Afholder fysisk træning og patienetundervisning med fokus på den akutte del. Der afsendes en korrespondancemeddelelse til kommunen om borgers forløb på hospitalet (herunder start og slut testresultater) ved træningsafslutning. Hvis aftalt ved efterbehandlingssamtalen igangsættes et diætistog/eller rygestopforløb. Uge Kommune: Kommune kontakter borger (senest 5 hverdage efter modtagelse af ref01). Afholder indledende samtale og planlægger borgers forløb ud fra oplysninger på ref01 (senest 5 uger efter modtagelse af ref01). Afholder diætist og/eller rygestopforløb, hvis dette ikke afholdes på hospitalet. Igangsætter fysisk træning (senest 2 uger efter borgeren har stoppet den fysiske træning i hospitalsregi). Igangsætter relevante tilbud herunder patientundervisning. Ved afslutning: Epikrise til hospital. Ved afslutning: Epikrise til almen praksis. 3. fysiske test (start) 4. fysiske test (slut) Hjerte-kar-sygdomme 18

19 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Advisering ved patienter stratificeret til niveau 2 Ved efterbehandlingssamtalen skal følgende parter adviseres af hospitalet om den enkelte patients individuelt planlagte rehabiliteringsforløb. Patienten Alle patienter omfattet af forløbsprogrammet bliver oplyst om hvor og hvordan forløbet kommer til at foregå. Patienter, der er stratificeret til risikoniveau 2, informeres om, at kommunen kontakter borgeren inden for 15 hverdage efter afsendelse af henvisningen med en dato for indledende samtale (10 hverdage for hospitalet til at afsende ref 01 og herefter 5 hverdage for forebyggelsescentret til at indkalde til indledende samtale). Kommune henviser til kommuner med ref01, hvor kommunen ligeledes adviseres om tidspunkt for afslutning af patientens træningsforløb på hospitalet for at kunne påbegynde fysisk træning senest to uger efter patienten stopper træningen i hospitalsregi. Hvis det delte forløb ikke forløber som planlagt i hospitalsregi, og patienten ikke kan overdrages til kommunen som planlagt, skal hospitalet hurtigst muligt informere kommunen via en korrespondancemeddelelse. Via en korrespondancemeddelelse, der sendes ved borgerens afslutning af træningsforløb på hospital, informeres kommunen om, hvordan forløbet er gået. Korrespondancemeddelelsen skal sendes til lokationsnummeret for det pågældende center og indeholde følgende: Hvilke rehabiliteringsaktiviteter borgeren har deltaget i Hvordan fremmøde og motivation har været Start- og slutresultater af tests. Såfremt borger ikke har afsluttet patientundervisning på hospital, når den fysiske træning på hospital er afsluttet, fortsætter borgeren patientundervisning på hospitalet samtidig med, at borgeren påbegynder træning i kommunen. Indsatser, der kan tilbydes patienter stratificeret til niveau 2 Indsatser hospitalet kan tilbyde ved delte forløb et igangsætter 6-8 ugers træning et igangsætter sygdomsspecifik patientuddannelse med fokus på den akutte fase (evt. med varighedsangivelse) et vurderer ved efterbehandlingssamtalen, hvorvidt der er behov for igangsættelse af rygestop- og diætistvejledning på hospitalet. Hjerte-kar-sygdomme 19

20 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved hjerte-kar-sygdom DEL 1 Indsatser kommunen kan tilbyde ved delte forløb Ved den indledende samtale og på baggrund af forløbsoplysninger i ref01 afdækker kommunen, hvilket forløb patienten skal følge i kommunen, og sørger for at undgå overlap med hospitalets tilbud Kommunen kan igangsætte rygestop- og diætistforløb, mens borger er tilknyttet hospital, såfremt borger ønsker det, og såfremt indsatserne ikke er igangsat på hospital. Kommunen igangsætter 6 ugers fysisk træning senest 2 uger efter, borger har afsluttet træning på hospital. Kommunen tilbyder desuden motionsvejledning og udslusning til patient- og idrætsforeninger Kommunen igangsætter 4-7 ugers sygdomsspecifik patientuddannelse med fokus på at leve med kronisk sygdom Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb i kommune Når et afgrænset rehabiliteringsforløb er afsluttet, sendes der en epikrise til patientens egen læge og hospital. En vurdering af rehabiliteringsforløbet, dets effekt samt forslag til fremtidig rehabiliteringsindsats skal fremgå af epikrisen idet nedenstående punkter besvares: Hvilke aktiviteter har borgeren deltaget i? Hvordan har fremmøde og motivation været? Hvad har borgeren opnået vurderet ud fra den afsluttende samtale? Hvordan vil borgeren fastholde livsstilsændringer? Hvordan kan den praktiserende læge støtte op, når rehabiliteringsforløbet er afsluttet? Ved afslutning af rehabilitering kommunalt skal sikres en aftale om fortsat opfølgning hos egen læge, som derefter overtager den livslange kontrol. Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb på hospital Både iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt er kroniske sygdomme, der bør følges livslangt i almen praksis for at sikre optimal medicinering og kontrol af risikofaktorer. Når patientens forløb afsluttes på hospital, skal der skrives en epikrise til patientens egen læge, og det videre ansvar overgår til almen praksis. Nedenstående punkter skal fremgå af epikrisen: Hvilke aktiviteter har borgeren deltaget i? Hvordan har fremmøde og motivation været? Hvad har borgeren opnået, vurderet ud fra den afsluttende samtale? Hvordan vil borgeren fastholde livsstilsændringer? Hvordan kan den praktiserende læge støtte op, når rehabiliteringsforløbet er afsluttet? Ved afslutning af rehabilitering i hospitalet skal sikres en aftale om fortsat opfølgning hos egen læge, som derefter overtager den livslange kontrol. Hjerte-kar-sygdomme 20

21 DEL 2 Rehabiliteringsindsatsen i kommune og på hospital Rehabiliteringsindsatsen i København og på Frederiksberg Oversigt over rehabiliteringsforløb i København og på Frederiksberg Hjerte-kar-sygdomme 21

22 Rehabiliteringsindsatsen i kommunen og på hospitalet DEL 2 Rehabiliteringsindsatsen i København og på Frederiksberg Rehabiliteringsindsatsen for patienter med hjerte-kar-sygdom er på tværs af sektorer tilrettelagt som en kombination af sygdomsspecifik patientuddannelse, fysisk træning, rygestop- og kostvejledning. I de følgende afsnit er rehabiliteringsindsatsen i kommunerne og på hospitalerne kort beskrevet. Indholdet af hospitalernes og kommunernes rehabiliteringstilbud fremgår af tabel 2. Kommunens og hospitalernes rehabiliteringsindsats og sundhedspædagogiske ståsted er beskrevet andet steds og kan rekvireres ved henvendelse til de respektive enheder. Tilbud i kommune Rehabiliteringsforløbet i kommunen består af sygdomsspecifik patientuddannelse, fysisk træning, rygestop- og kostvejledning. Tilbuddene kan kombineres efter aftale. Alle forløb er understøttet af et individuelt samtaleforløb, så hele rehabiliteringsindsatsen systematisk tilpasses den enkeltes behov og ønsker med mulighed for at tage individuelle hensyn. Tilpasningen foregår ved indledende og afsluttende samtaler samt evt. en midtvejssamtale. Den enkelte borgers rehabiliteringsforløb er tilrettelagt som en samarbejdsproces mellem borgeren og det sundhedsfaglige personale. Målet er, at borgeren opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv med kronisk sygdom. For at skabe sundhedsfremmende forandringer og påvirke betingelserne for en sund livsførelse, arbejdes der sundhedspædagogisk ud fra et mål om at give den enkelte patient mulighed for at udvikle sine handlekompetencer i hverdagen, dvs. selv udvikle idéer, træffe beslutninger og handle sundhedsfremmende. Tilbud på hospital Rehabilitering på hospitalerne starter med en individuel efterbehandlingssamtale, hvor patienterne risikostratificeres, og de individuelle behov for rehabilitering vurderes. Indholdet i samtalen er patientens motivation for livsstilsændringer. Antallet af samtaler afhænger af individuelle behov. erne tilbyder rehabiliteringsforløb bestående af sygdomsspecifik patientundervisning, med hovedvægt på det normale kredsløb og det syge hjertes funktion, samt medicinens virkninger og bivirkninger. Desuden undervises i risikofaktorernes betyd- Hjerte-kar-sygdomme 22

23 Rehabiliteringsindsatsen i kommunen og på hospitalet DEL 2 ning for hjerte-kar-sygdom og anbefalinger om livsstilsændringer. Der lægges vægt på at undervise i hensigtsmæssig adfærd ved symptomer på hjertesygdom. erne tilbyder psykosocial støtte i form af screening for depression og angst, samt undervisning og samtaler i følelsesmæssige reaktioner, der kan opstå i forbindelse med indlæggelse og sygdom. Undervisningen kan foregå på hold eller ved individuelle samtale, alt efter patienternes ønsker og behov. Der kan være forskelle mellem de enkelte hospitaler. Pårørende opfordres til at deltage i forløbene. Desuden tilbyder hospitalerne rygestop- og kostvejledning, evt. diætist, samt fysisk træning af individuel varighed. Se de enkelte hospitalers tilbud i tabel 2. Sideløbende tilbydes behandling af patienternes blodtryk, kolesteroltal, diabetes og hjertesvigt, samt evt. rytmeforstyrrelser. Oversigt over rehabiliteringsforløb i København og på Frederiksberg Tabel 2 giver et overblik over hospitalernes og kommunernes rehabiliteringstilbud forår Der henvises til Sundheds- og Forebyggelsesportalen kaldet SOFT-portalen for opdaterede oplysninger. Portalen findes på sundhed.dk og giver et overblik over de eksisterende sundheds- og forebyggelsestilbud til patienter med kronisk sygdom i kommunerne og på hospitalerne. På siderne ligger der også henvisningsvejledninger ( sundhed.dk/soft). Hjerte-kar-sygdomme 23

24 Tabel 2 (del 1). Rehabiliteringstilbud på hospitalerne samt Københavns og Frederiksberg Kommuner forår 2013 Hjerte-kar-sygdomme 24 Aktiviteter (tid x antal) Udfører Aktiviteter (tid x antal) Amager Der startes allerede under indlæggelsen med at tale med patienten. Forløbet planlægges individuelt ved den første samtale. Iskæmi: Min. 2 samtaler a min. Ambulant min. Hjertesvigt: Kroniske hjertesvigtpatienter går i hjertesvigtklinik til optitrering og individuel undervisning, evt. med pårørende. Første besøg af 45 min. varighed, efterfølgende 25 min. Specialuddannet sygeplejerske 1/3 af tiden pr. ambulantbesøg bruges til dette (at leve med hjerte sygdom og livsstilsændringer) Tilbydes patienter, som ikke kan deltage i holdforløb. Forløbet planlægges individuelt ved den første samtale. Ca. 1 konsultation med 2-3 mdr. s opfølgning Fysioterapeut Sygeplejerske Diætist Bispebjerg Både hold- og individuel undervisning. Hold: 8 x 1-1,5 timer INDIVIDUELT SAMTALEFORLØB Forløbet planlægges individuelt ved den første samtale Kardiologisk læge og sygeplejersker på kardiologisk afdeling og ambulatoriet Forløbet planlægges individuelt ved den første samtale. Antallet af samtaler afhænger af problemstillingerne. Indledende samtale: 1 time Efterfølgende: 30 min Sygeplejerske med lægefaglig bistand efter behov. SYGDOMSSPECIFIK PATIENTUNDERVISNING (Fortsættes næste side) Desuden tilbydes undervisning: af patienter og pårørende i hjertestopbehandling. af patienter med hjertesygdom og sukkersyge af patienter med hjerteklapsygdom Møder for pårørende med deltagelse af rehabiliteringssygeplejerske. Frederiksberg Ved læge og sygeplejerske: Under efterbehandlingssamtalen stiles undervisningen individuelt efter patientens behov. Undervisning foregår desuden løbende ifm. den fysiske træning og kostvejledning Hvidovre Hjertesvigt: Hjertesvigt 1 gang a 2 timer Iskæmi: Blodprop i hjertet (AMI)/PCI 1 gang a 2 timer Forebyggelsescentre Københavns Kommune Forløbet planlægges individuelt ved den første samtale. 3 samtaler med kontaktperson: Indledende samtale: 11/4 time Afsluttende samtale: 1 time Tolkede samtaler forlænges med 15 min. Fysioterapeut Sygeplejerske Diætist 7 x 11/2 timer Hold: personer Frederiksberg Sundhedscenter Forløbet planlægges individuelt ved den første samtale. 2 (-3) samtaler: Indledende samtale: 1 time Midtvejssamtale ved behov Afsluttende samtale: 3/4 time Fysioterapeut Sygeplejerske Forløb med 4 temamøder a 2-3 timer Hold: 8-12 personer Rehabiliteringsindsatsen i kommunen og på hospitalet DEL 2

25 Tabel 2 (del 2). Rehabiliteringstilbud på hospitalerne samt Københavns og Frederiksberg Kommuner forår 2013 Hjerte-kar-sygdomme 25 Udfører Aktiviteter (tid x antal) Retningslinier Retningslinier Amager Specialuddannet sygeplejerske Iskæmi: 6 uger, 2 gange ugentligt i alt 12 gange Hjertesvigt: Hjertesvigtshold 12 uger, 2 gange ugentlig i alt 24 gange Se AH retningslinier Sygeplejerske Læge Diætist Fysioterapeut Bispebjerg 8 uger med 16 træningsgange a 11/2 time Frederiksberg SYGDOMSSPECIFIK PATIENTUNDERVISNING (fortsat) Kardiologisk læge og sygeplejerske i kardiologisk ambulatoriet samt diætist og fysioterapeut FYSISK TRÆNING 6-12 uger 2 gange af 11/2 time om ugen Hold: 8-12 personer Hjerteholdstræning, klinisk fysioterapifaglig vejledning (VIB) Hjertehold, fremgangsmåde ved kliniske symptomer under træning samt hjertestop (VIB) Basal genoplivning af voksne for sundhedsfagligt personale Instruks 2 (VIB) Sygeplejersker Hvidovre Der er fælles gruppeundervisning 1 time pr. måned. Iskæmi: 7 uger med 2 gange ugentlig træning af 1 time Hjertesvigt: 12 uger med 2 gange ugentlig træning af 1 time. Klinisk vejledning:»fysioterapi til patienter med hjertesygdom«. Instruks for specialiseret genoptræning til patienter med hjertesygdom. Hvidovre hospitals vejledning:»hjertestopbehandling og anden genoplivning beredskab og organisering«. Forebyggelsescentre Københavns Kommune Sygeplejerske (tovholder). Undervisere: Sygeplejerske, fysioterapeut, diætist Region H s retningslinier. Faglig vejledning for sygdomsspecifik undervisning 12 uger med 24 træningsgange a 11/2 time Hold:10-12 personer Udfører Fysioterapeut Fysioterapeut Fysioterapeut Fysioterapeut Fysioterapeut, sygeplejerske, motionsvejleder Kliniske retningslinier for træning fra SIKS-projektet Frederiksberg Sundhedscenter Undervisere: Sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, motionsvejleder og borger via Hjerteforeningen 6-12 uger med træningsgange a 11/4 time Hold: 8-10 personer Fysioterapeut Holdningspapir fra DCS Hjerterehabilitering fra SST Rehabiliteringsindsatsen i kommunen og på hospitalet DEL 2

26 Tabel 2 (del 3). Rehabiliteringstilbud på hospitalerne samt Københavns og Frederiksberg Kommuner forår 2013 Hjerte-kar-sygdomme 26 Aktiviteter (tid x antal) Udfører Retningslinier Aktiviteter (tid x antal) Udfører Amager Individuelt efter behov Sygeplejersker evt. diætist Alle patienter bliver gjort opmærksom på konsekvenserne ved rygning og tilbydes rygestopkursus. Dem der vil, får tid hos sygeplejerskerne i CAM. Sygeplejersker, evt. sygeplejerskerne i CAM Individuel samtale og holdundervisning i praktisk madlavning. Teoretisk undervisning og individuelle forløb i svære tilfælde. Diætist Bispebjerg Patienterne kan få instruktion efter ønske. Rygestopinstruktør Frederiksberg KOSTVEJLEDNING Individuel diætvejledning med henblik på hjertevenlig kost Minimum 1 time, men ofte 1-4 opf. af 30 min. varighed. Kardiologisk læge og sygeplejerske i ambulatoriet samt klinisk diætist. Klinisk retningslinjer er udarbejdet af SIG Kardiologiske kliniske diætister:»diætbehandling af arteriosklerose og forebyggelse heraf«rygeafvænning (Fortsættes næste side) Ved læge og sygeplejerske: I forbindelse med efterbehandlingssamtalen vejledes patienten i rygestop Rygestopkonsulent Hvidovre 1 x 2 timers kostundervisning på hold ved sygeplejerske og diætist. Derudover individuel kostvejledning i forbindelse med sygeplejekonsultationer. Sygeplejerske og diætist Tilbud om forløb i rygestopcafe. Individuelt eller på hold. Hold: 6 uger med 5 mødegange a 1-21/2 timer Individuel: Max ca. 10 mødegange 1. samtale: 1-2 timer, efterfølgende samtaler: 1/2-1 time Rygestopinstruktør Forebyggelsescentre Københavns Kommune Individuel 1 x 1 time og herefter op til 3 x 1/2 time. Klinisk diætist De kliniske retningslinier fra SIKS, SST og Hjerteforeningen samt overordnede kliniske retningslinier fra SIG Kardiologi for kliniske diætister Hold: 6 uger med 5 mødegange a 11/2-2 timer Individuel: 1. samtale: 11/2 time Efterfølgende samtaler: 1/2 time eller efter behov. Rygestopinstruktør Frederiksberg Sundhedscenter Derudover mulighed for Individuel vejledning max. 1 x 111/2 time og herefter op til 5 x 1/2 time Klinisk diætist Overordnede kliniske retningslinier fra SIG Kardiologi fra kliniske diætister (DSAM og DCS) Hold: Traditionelt rygestopkursus: 5 mødegange á 2 timer, + tlf. opfølgning efter 6 mdr. via Stoplinien Kom & Kvit: Fleksibelt program med en obligatorisk individuel samtale på 45 minutter derefter mulighed for 8 valgfri møder a 11/2 time. Sms, , film, lyd og billeder Rygestopvejledning i forbindelse med patientuddannelse Rygestopinstruktør Rehabiliteringsindsatsen i kommunen og på hospitalet DEL 2

27 Tabel 2 (del 4). Rehabiliteringstilbud på hospitalerne samt Københavns og Frederiksberg Kommuner forår 2013 Hjerte-kar-sygdomme 27 Retningslinier Aktiviteter (tid x antal) Test/ screening Amager Starter ved indlæggelsen. 1/3 af tiden pr. ambulantbesøg bruges til dette. Bispebjerg Psykosocial støtte i Hjerterehabiliteringen indgår som en del af det samlede tilbud. Udover de strukturerede individuelle samtaler spiller den psykosociale støtte en central rolle i de uformelle samtaler mellem patient og behandler og patienterne imellem. Enheden har et tæt samarbejde med Liaisonpsykiatrisk Enhed Bispebjerg og socialrådgivergruppen på hospitalet Depressionsscore ved sygeplejerske Frederiksberg RYGEAFVÆNNING (fortsat) PSYKOSOCIAL STØTTE Ved læge og sygeplejerske: I forbindelse med efterbehandlingssamtalen vejledes patienten i psykosocial støtte. Hvidovre Foregår primært ved de individuelle samtaler i rehabiliterings- og hjerteinsufficiensklinikken. Sidstnævnte indgår ofte i samarbejde med kommunen om den sociale rehabilitering. Depressionsscreening. Evt. angst screening FASTHOLDELSE AF LIVSSTILSÆNDRINGER Se næste side Forebyggelsescentre Københavns Kommune Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygestopvejledning Gennem hele forløbet Frederiksberg Sundhedscenter Begge koncepter er udviklet af Kræftens Bekæmpelse Gennem hele forløbet Rehabiliteringsindsatsen i kommunen og på hospitalet DEL 2

28 Tabel 2 (del 5). Rehabiliteringstilbud på hospitalerne samt Københavns og Frederiksberg Kommuner forår 2013 Hjerte-kar-sygdomme 28 Aktiviteter (tid x antal) Samarbejdsparter Database Amager 1/3 af tiden i et ambulantbesøg bruges på at tale om dette. Der er patientmøder for patienter og pårørende (1 x 2 timer) Fysioterapeut og diætist (Hjerterplus) NIP database for hjertesvigt. Bispebjerg Tæt og formaliseret samarbejde med de 3 lokale forebyggelsescentre Østerbro, Nørrebro og Vanløse. Frederiksberg Hvidovre FASTHOLDELSE AF LIVSSTILSÆNDRINGER Ved læge og sygeplejerske: I forbindelse med efterbehandlingssamtalen vejledes patienten i vigtige elementer til fastholdelsen af livsstilsændringer. Ved fysioterapeut: I forbindelse med træningen gennemgås følgende temaer; º Effekt af fysisk træning, når man har en hjertelidelse º Motivation for at være fysisk aktiv i hverdagen º Selvansvar for træningen Kardiologisk læge og sygeplejerske i ambulatoriet samt fysioterapeut. Motivering til forsat træningsforløb. Ref01 til forsat træning i primærsektoren. Epikrise til egen læge omhandlende det forløb pt. har været i gennem. Hjertesvigt: Udslusning over tid eller livslangt forløb for de dårligste (NYHA IV). Og hos nogle af de patienter et samarbejde med hjemmesygeplejen og Københavns praktiserende lægers laboratorium. Inddragelse af pårørende i forhold til ptt s. kroniske sygdom inkl. undervisningstilbud. Sundhedscentre og center for forebyggelse. Fysioterapeuterne anbefaler videre træning i relevant regi. NIP for hjertesvigtsområdet Ingen database for rehabilitering for nuværende, men ny er under implementering (lands-dækkende). Forebyggelsescentre Hjertecafeer månedligt. MOVE Motionsvejledning og prøvetimer. Udarbejdelse af individuel handleplan for fastholdelse af livstilsændringer. Netværk for hjertepatienter. Hjerteforeningen Idrætsforeninger Sundhedsportalen Frederiksberg Sundhedscenter Motionsvejledning Hjertestien og socialt samvær Motivation og fastholdelse i forbindelse med patientuddannelse eller individuelt Hjerteforeningen Foreninger Care Rehabiliteringsindsatsen i kommunen og på hospitalet DEL 2

29 DEL 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen Udvikling af personalets kompetencer Tværsektoriel videndeling og samarbejde Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen Forslag til indsatser, der styrker implementeringen Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen Formidling af forløbsbeskrivelsen Faglig følgegruppe for hjerte-kar-sygdom Hjerte-kar-sygdomme 29

30 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen DEL 3 Ifølge sundhedsaftalerne er implementeringen af forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme et udviklingsområde. I det følgende er de indsatsområder, som implementeringen af forløbsbeskrivelsen som minimum bør indeholde beskrevet: Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer Tværsektoriel videndeling og samarbejde Monitorering og evaluering Forslag til indsatser, der styrker implementeringen. Udvikling af personalets kompetencer De sundhedsfaglige anbefalinger i det regionale forløbsprogram for hjerte-kar-sygdom stiller krav om nye kompetencer hos det sundhedspersonale, der skal varetage den tværsektorielle rehabilitering. Et led i implementeringsprocessen er derfor fremover at udarbejde fagspecifikke krav til det sundhedspersonale, der indgår i rehabiliteringen af patienter med hjerte-kar-sygdom. De sundhedsprofessionelle, der varetager rehabiliteringsindsatsen, skal udover generelle faglige kompetencer i forhold til kroniske sygdomme, deres behandling samt betydningen af at leve med en kronisk sygdom, have: En tværsektoriel forståelse og tilgang i opgaveløsningen Specifikke sundhedspædagogiske kompetencer til at skabe læringsmiljøer, hvor patientens egenomsorg og handlekompetence i hverdagen styrkes Sygdomsspecifik viden Det er de enkelte enheders ansvar at sørge for, at de sundhedsprofessionelle, der deltager i hjerterehabiliteringen har de rette kompetencer. Regionen har mellem koordineret nedenstående kompetenceudviklingstiltag. Det er endnu ikke afklaret, hvilken kompetenceudvikling regionen viderefører og udbyder. Regionens ansvarsområde : Fælles skolebænk Sundhedspædagogisk kursus for patientundervisere Sygdomsspecifikt kursus for patientundervisere Hjerte-kar-sygdomme 30

31 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen DEL 3 Tværsektoriel videndeling og samarbejde Da videndeling på tværs af sektorer kan fremme de sundhedsprofessionelles forståelse for hinandens arbejdsområder og løse lokale udfordringer, er videndelingmøder på tværs af sektorer afprøvet i forbindelse med implementering af forløbsbeskrivelserne for KOL og type 2 diabetes. I praksis har de hospitaler, der samarbejder med flere kommuner, haft vanskeligt ved at planlægge og gennemføre separate videndelingmøder med alle kommunale samarbejdsparter. For at begrænse hospitalsmedarbejdernes mødeaktivitet, er det nødvendigt fremover at udvikle en ny model for tværsektoriel videndeling. Det er samordningsudvalgenes opgave at sikre, at der fremover videndeles systematisk på tværs af sektorer om det lokale samarbejde om rehabiliteringsindsatsen. I takt med, at de fusionerede hospitalers og samordningsudvalgs ansvarsområder konstitueres, skal der i 2013 udvikles lokale koncepter for videndeling om hjerterehabiliteringen mellem hospital, kommune og almen praksis. Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen Det er et fælles mål, at alle samarbejdsparter i hjerterehabiliteringen arbejder hen mod en løbende monitorering af den sundhedsfaglige indsats (procesindikatorer) og effekt (resultatindikatorer) af de standardiserede forløb. Da den enkelte patients rehabiliteringsforløb kan bestå af en kombination af tilbud fra almen praksis, kommune og hospital, er det nødvendigt, at alle parter systematisk registrerer, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte patient tilbydes og gennemfører i eget regi. Den faglige følgegruppe har besluttet at følge den regionale kliniske rehabiliteringsdatabases anbefalinger i forhold til hvilke indikatorer og effektparametre, der på sigt skal registreres. Med forløbsbeskrivelsen forpligtiger alle sektorer sig til på sigt at afrapportere til regionens rehabiliteringsdatabase, og til at evaluere ud fra samme proces- og resultatindikatorer, som anvendes i rehabiliteringsdatabasen (klinisk database under udvikling). Når indikatorer og effektparametre er fastsat indkaldes den faglige følgegruppe som styregruppe for dette arbejde. Hjerte-kar-sygdomme 31