MAGASINET. MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER. læs inde i bladet

Transkript

1 MAGASINET TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 4 september årgang ISSN Nr MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER læs inde i bladet Behandling med insulin alene af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Hjerte CT Af Overlæge PhD Jan Bech Nye behandlings muligheder for metastatisk prostatacancer af Læge M. Andreas Røder, Læge Frederik B. Thomsen og Læge Kasper D. Berg Bariatrisk kirurgi 2013 AF Overlæge, dr. med. Jette Ingerslev

2 Denne side er reserveret MSD

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administration: Tina Brage Vabø tbv@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s INDHOLD 4/2013 Behandling med insulin alene af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad 6 Hjerte CT Af Overlæge PhD Jan Bech 10 TrygFondens Center for Aktiv Sundhed Af Professor, overlæge, dr. med Bente Klarlund Pedersen 14 Nye behandlings muligheder for metastatisk prostatacancer af Læge M. Andreas Røder, Læge Frederik B. Thomsen og Læge Kasper D. Berg 18 Sammenhængende forløb for KOL-patienter i Region Hovedstaden 22 Danske mænd venter i årevis med at gå til lægen med deres rejsningsbesvær Af redaktør cand. polit John Vabø 26 Behandling af epilepsi med Nervus Vagus Stimulator Af Overlæge Stefan Juhl, Epilepsihospitalet Filadelfia 30 Bariatrisk kirurgi 2013 af Overlæge, dr. med. Jette Ingerslev 32 Nyt computertastatur redder liv 38 Kontrolleret af Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2012 lægemagasinet 4 3

4 Denne side er reserveret MSD

5 Denne side er reserveret Astellas Pharma A/S

6 Behandling med insulin alene versus kombinationsbehandling med insulin plus en GLP-1 agonist ved type 2 diabetes? af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital Figur 1 viser fordele og ulemper ved at kombinere basal insulin med en GLP-1 agonist Type 2 diabetes er en progredierende sygdom, der i mange tilfælde kan behandles med livsstilsændringer i kombination med metformin fra diagnosetidspunktet. Som sygdommen progredierer kan tillægges et eller flere perorale antidiabetika, og det store antal perorale antidiabetika, vi har til rådighed i dag medfører, at insulinbehandling kan udsættes i mange år i forhold til tidligere. Hos mange patienter bliver insulinbehandling alligevel nødvendig, og den foretrukne strategi i dag er at fortsætte med metformin medens de øvrige antidiabetika seponeres, når insulinbehandling initieres, da metformin er insulinbesparende, reducerer vægtstigningen, der er forbundet med insulinbehandling og medfører en bedre glykæmisk kontrol sammenlignet med de patienter, der behandles med insulin alene. Gennem de senere år er det blevet populært at kombinere insulin og metforminbehandlingen med en GLP-1 agonist, da det hos hovedparten af patienterne medfører et vægttab, reduktion i insulinbehovet, og en bedre glykæmisk kontrol. Det har medført, at Novo Nordisk har udviklet en Kombi pen, hvor det basale insulin degludec og liraglutide doseres samtidig i en fast ratio. I aktuelle artikel vil først blive diskuteret fordelen ved at kombinere insulin med en GLP-1 agonist, og herefter vil de første resultater med Kombi pennen blive præsenteret. Effekter af basal insulin og en GLP-1 receptor agonist på glukosestofskiftet Basal insulin, f.eks insulin Lantus, Levemir, Insulatard eller Degludec regulerer glukose over døgnets alle 24 timer, men mest udtalt glukosekoncentration om natten og mellem måltiderne. Der er mulighed for individuel dosering af insulin, således at behandlingen kan tilpasses den enkelte patients insulinbehov. Ulemperne ved insulinbehandling er risikoen for hypoglykæmi, og at den ofte er forbundet med vægtstigning, der hos nogle patienter er ganske betydelig. GLP-1 receptor agonisten regulerer også glukose 24 timer i døgnet, men har også effekt på blodglukosestigningen efter et måltid. Under behandling med en GLP-1 agonist vil de fleste patienter tabe i vægt, og risikoen for hypoglykæmi er minimal. Bivirkninger er fra mavetarmkanalen i form af kvalme og evt. opkastninger, der hos langt de fleste er forbigående, og kan reduceres ved langsom optitrering. Fordele og ulemper for behandling med basal insulin og en GLP-1 agonist er resumeret i figur 1. Liraglutide (Victoza ) som tillæg til insulinbehandling I Diabetesambulatorier på Hvidovre Hospital, Herlev Sygehus og Amager Hospital besluttede vi at gøre op, hvordan det var gået med de første 115 type 2 diabetes patienter behandlet med insulin, hvor liraglutide (Victoza ) var blevet lagt oveni behandlingen. I alt 99 af patienterne var også i behandling med metformin. Diabetesvarigheden var i gennemsnit 8.5 år (range: 0 30 år). Patienterne var i gennemsnit fulgt i 7 måneder (maksimalt 15 måneder), da resultaterne blev gjort op. Før start på li-

7 raglutide var HbA1c 8.7 %, og liraglutide behandlingen reducerede i gennemsnit HbA1c med 0.8 %. Før start på behandlingen havde 12 % en HbA1c < 7.0 %, og den blev øget til 30 % under behandling med liraglutide. BMI blev reduceret med 1.7 kg/m 2 fra i gennemsnit 36.5 kg/m 2, svarende til et gennemsnitlig vægttab på 5.1 kg fra kg. De 25 % af patienterne, der tabte mest i vægt, tabte 11.5 kg. Omkring 25 % af patienterne opnåede ikke noget vægttab under behandlingen med liraglutide. 61 % af patienterne var i behandling 1.2 mg liraglutide og resten med 1.8 mg. Reduktionen i HbA1c og vægt var ikke forskellig i grupperne behandlet med 1.2 og 1.8 mg. Insulindosis, der i gennemsnit var 83 enheder/24 timer før start på liraglutide (Victoza ), blev reduceret med 28 enheder under liraglutide behandlingen, og 21 % af patienterne kunne stoppe insulinbehandlingen. Patienterne, der kunne seponere insulinbehandling, havde en HbA1c på 7.6 %, og vægttabet var 6.2 kg. Dosis af insulin, der kun seponeres, var fra 12 til 160 enheder med et gennemsnit på 43 enheder. Der var en signifikant korrelation mellem vægttabets størrelse og reduktion i dosis af insulin. Resultaterne er resumeret i figur 2. Bivirkningerne var de sædvanlige under behandling med en GLP-1 agonister: kvalme og enkelte havde opkastninger, der oftest var forbigående. DUAL 1 studiet Novo Nordisk har udviklet en Kombi pen, hvor det basale insulin degludec med en halveringstid på > 24 timer er blevet blandet med GLP-1 agonisten liraglutide (Victoza ). Blandingsforholdet er 50 enheder degludec til 1.8 mg liraglutide (figur 3). Kombi pennen er blevet afprøvet i DUAL 1 studiet, hvor 834 type 2 patienter blev randomiseret til behandling med Kombi pennen, 414 patienter til degludec behandling og 415 patienter til behandling med liraglutide alene i 26 uger. På randomiseringstids- Figur 2 viser resultaterne fra de første 115 patienter, hvor liraglutide blev adderet til insulinbehandling. Figur 3 illustrerer princippet i Kombi -pennen. punktet var BMI 31 kg/m 2, diabetesvarigheden 7 år og HbA1c 8.3 %. Patienterne var i behandling med metformin med eller uden pioglitazon (Actos ). Efter 26 uger var HbA1c faldet til 6.4 % i gruppen behandlet med kombi-pennen, 6.9 % i degludecgruppen og 7.0 % i gruppen behandlet med liraglutide. (81 % af patienterne i kombi-gruppen havde opnået en HbA1c < 7.0 %). Den gennemsnitlige insulin- og liraglutide dosis var 38 enheder/1.4 mg sammenlignet med 53 enheder degludec i insulingruppen og 1.8 mg liraglutide i GLP-1 agonistgruppen. Kombi-gruppen havde tabt 0.5 kg i vægt, degludecgruppen havde taget 1 kg på i vægt, mens liraglutide gruppen som forventet havde tab 3 kg i vægt efter 26 uger. På trods af at kombigruppen var bedre reguleret end deg- lægemagasinet 4 7

8 Degludec/ Liraglutide Degludec Liraglutide ludec gruppen, var risikoen for hypoglykæmi reduceret i denne gruppe sammenlignet med degludecgruppen. Figur 4 summerer resultaterne fra DUAL 1 studiet. Kommentar Dual 1 studiet Resultater efter 26 ugers behandling HbA1c (%) HbA1c < 7.0 % (%) vægt ændring(kg) Dosis 38 U/1.4 mg 53 U 1.8 mg Baseline HbA1c = 8.3 % Færre hypoglykæmitilfælde med degludec/liraglutide sammenlignet med degludec behandling alene Lavest risiko for hypoglykæmi med liraglutide behandling alene Figur 4 viser resultaterne efter 26 ugers behandling med enten Kombi -pennen, insulin degludec eller liraglutide. 0 Kombi pennen skal nok blive en succes, når den bliver markedsført, da den er let at bruge. Behandlingen af type 2 diabetes bør være individuel, og hvis patienten ønsker et stor vægttab, bør der startes med liraglutide i fuld dosis, og hvis det glykæmiske mål herefter ikke er opnået, kan tillægges et basal insulin. Hvis der ikke fokuseres så udtalt på at opnå et vægttab er Kombi - pennen et alternativ. Kombinationsdosis benyttet i DUAL-1 studiet var relativ stor, men f.eks. hos en patient, hvor kombinationsdosis ender på 10 enheder degludec og 0.36 mg liraglutide, kan ikke forventes et klinisk relevant vægttab, men formentlig kan vægtstigningen som insulinbehandling er associeret med, reduceres eller helt undgås. Med den udvikling der har været i kombinationsbehandling af hyperglykæmien ved type 2 diabetes er spørgsmålet, om insulinbehandling alene ved type 2 diabetes får en stor plads i fremtidens behandling. Patienterne synes at foretrække insulin og en GLP-1 receptor agonist i kombination, evt med andre antidiabetika for at undgå vægtstigning og for at opnå en bedre glykæmisk kontrol. Vores egen data, hvor liraglutide er tillagt insulin, viser, hvorfor denne kombination er blevet en stor succes. Hovedparten af patienterne, der havde taget på i vægt efter initiering af insulinbehandling, taber nu i gennemsnit 5 kg i vægt. Årsagen til vægttabet er flere: effekten af liraglutide (Victoza ) på appetitten, og dermed på fødeindtagelsen, samt at insulindosis nu kan reduceret betydeligt i gennemsnit med 28 enheder. Det har formentlig også haft betydning for vægttabet at 20 % kunne helt stoppe insulinbehandlingen. På trods af den store reduktion i insulindosis blev patienterne bedre reguleret, således blev HbA1c reduceret med 0.8 %. Den store reduktion i insulindosis er også med til at betale for liraglutide behandlingen, der ikke er en billig behandling. I DUAL 1 studiet er combinationsbehandling med degludec og liraglutide interessant, da reduktionen i HbA1c er større i denne gruppe end i gruppen behandlet med insulin degludec eller liraglutide alene. Omkring 80 % af patienterne opnåede en HbA1c < 7.0 %, hvilket er imponerende. På trods af den bedre glykæmiske kontrol var risikoen for hypoglykæmi mindre under kombinationsbehandling end under behandling med degludec alene. Årsagen hertil må tillægges en mindre insulindosis i kombination med at liraglutide ikke stimulerer insulinsekretionen og ikke hæmmer glukagonfrisætningen, når blodglukose falder til under 4 mmol/l. Liraglutide alene var de andre to behandlinger overlegen, når det gælder vægttab og risikoen for hypoglykæmi, der må anses for at være minimal, når liraglutide kombineres med metformin og evt. pioglitazon, der heller ikke kan inducere hypoglykæmi. Hornbæk - Hyldevej 32 Velindrettet og rummeligt fritidshus på 91 kvm med rigtig god beliggenhed i eftertragtet kvarter på kvm ugeneret grund med flere gode terrasser. Entré, indgangsparti med garderobe, stor opholdsstue med brændeovn, spiseafdeling og udgang til træterrasse med "læmur". Åbent køkken i forbindelse med spiseafdeling, forældresoveværelse, samt to børneværelser og 2 pæne flisebeklædte badeværelser. Endvidere udhus integreret i fritidshuset. Sag A7562. Udb/knt / Bolig m² Grund Stuer/ Opført Brt/nt / m² vær. Alternativ finansiering: Pauselån F / / Nybolig Havnevej Hornbæk Tlf Peter Leander Ny pris sammen med Nykredit

9 Stamceller ikke ikke til til at komme at komme uden uden om! om! DK StemCare er Nordens største private stamcellebank med speciale i opsamling, behandling og opbevaring af stamceller fra navlesnorsblod. StemCares vision er at sætte stamceller på den samfundsmæssige, politiske og videnskabelige dagsorden i Danmark samt at bidrage forskningsmæssigt til udviklingen. I de senere år har fokus på stamceller været større end nogensinde. Området er i udvikling og hver måned fremviser forskerne nye lovende resultater. På verdensplan er der foretaget mere end navlesnors-stamcelletransplantationer på både børn og voksne. I Danmark anvendes navlesnorsstamceller som standardbehandling af leukæmi patienter. Ligeledes bruges stamceller også i behandlingen af anæmi, stofskifte sygdomme, diabetes 1, cerebral parese (spastisk lammelse), autisme, hjerte-kar sygdomme, sklerose og Alzheimers. Stamceller er og bliver en vigtig brik i fremtidens sygdomsbehandling. Læs mere på stemcare.dk Sauntesvej Gentofte

10 Hjerte CT Af Overlæge PhD Jan Bech Hjertemedicinsk afdeling Gentofte Hospital Fig. 1 Patienten forberedes til Hjerte CT Hjerte CT eller CT koronararteriografi (CT KAG) er den nye hotte undersøgelsesmetode indenfor kardiologien. Mange hospitaler har opgraderet deres ældre CT scannere eller indkøbt nye super scannere og er gået i gang med at scanne hjerter. Hjerte CT er primært egnet til at udelukke betydende kranspulsåresygdom hos patienter med mellemstor (intermediær) risiko for iskæmisk hjertesygdom. Indikationerne udvides dog hele tiden efterhånden som erfaringer høstes og udstyret bliver mere avanceret og videnskabelige undersøgelser og artikler underbygger brugen og værdien af Hjerte CT. Antallet af Hjerte CT scanninger er nu oppe på årligt fra man så småt indførte metoden i Danmark omkring år Meget er sket siden da CT scannerne er blevet bedre, hurtigere og med bedre opløsning og ikke mindst er strålingsdosis efterhånden reduceret til et minimum. Mange kardiologer/radiologer har fået kørekort til at udføre Hjerte CT (kræver en certificering med intensive kurser i udlandet) og erfaringerne med scanningerne ruller ind fra to store danske databaser, hvor alle undersøgelser og resultater bliver indtastet og registeret fortløbende og indrapporteret til Dansk Hjerteregister. Hvad er Hjerte CT? Hjerte CT er en undersøgelse, hvor man injicerer kontrastvæske i en armvene og derefter CT scanner hjertet i løbet af et splitsekund og får fremstillet koronararterieanatomien inklusiv evt. forkalkninger og forsnævringer (Fig. 1). Undersøgelsen er non-invasiv og udføres ambulant. Dette i modsætning til en konventionel koronararteriografi (KAG), der er en invasiv undersøgelse og udføres under (kort) indlæggelse. KAG udføres med kateter adgang via en arterie (femoralis eller radialis). KAG er dyrere, mere ressource krævende og også mere risikofyldt end Hjerte CT. Efter selve CT optagelsen bearbejdes billederne på en digital arbejdsstation. Resultatet analyseres og tolkes, ligesom der undersøges for evt. ekstrakardielle patologiske fund. Der er på de fleste hospitaler tale om et teamwork mellem forskellige personalegrupper, når der skal udføres Hjerte CT. Undersøgelse og analyse foretages ofte af en kardiolog og en radiolog i fællesskab. Dedikerede sygeplejersker og radiografer hhv. forbereder patienterne til Hjerte CT en og sørger for selve optagelserne. Hver undersøgelse skal i princippet skræddersys til den enkelte patient, så strålingsdosis og kontrastmængde holdes på et minimum, samtidig med at billederne bliver så optimale som muligt uden de hverken bliver for over- eller undereksponerede. Mængden og timingen af kontrast indgiften skal også være præcis, så den maksimale kontrast opnås netop i koronarkarrene og ikke i f.eks. højre ventrikel, hvor den så ikke når frem til koronarkarrene inden optagelsen startes. Oversigtsbillede og Calcium Score Før kontrastundersøgelsen optages et forfra-bagtil oversigtsbillede for at udmåle det område hvor hjertet er lokaliseret. På oversigtsbilledet kan man også hos nogle patienter se kalk aflejringer (såkaldte hårde plaques) svarende til koronarkarrene. Det er normalt med alderen at få disse aflejringer og de kan være helt uden betydning. Hvis patienten har hårde plaques, kan mængden af disse

11 Cumulative Incidence of Major Coronary Coronary-artery calsium score > Kalk Years to Event Fig årig mand med Calcium Score på 550. Kontrast undersøgelse viste mindre end 50% stenose. Kalken ses her svarende til venstre koronararterie. Fig 2. Fig. 3 Jo højere calcium score jo dårligere prognose. Studiet er et follow up studie hvor CS er målt hos Jo højere 6722 Calcium asymptomatiske Score jo personer. dårligere Efter prognose. 5 år er der væsentlig Studiet flere er der et er follow døde eller up har studie fået hvor CS er målt myokardieinfarkt hos 6722 asymptomatiske i gruppen af personer personer. med CS>300 i forhold til personer med CS=0. Der er justeret for alder og køn mm. Efter 5 år der flere der er døde eller patienter med myokardieinfarkt i gruppen af NEJM, 358;13:2008 personer med CS >300 i forhold til personer med CS =0. Der er justeret for alder og køn mm. NEJM, 358;13:2008 tælles sammen til en såkaldt Calcium Score (CS) Se Fig.2. Calcium Score siger ikke noget om der er stenoser i kranspulsårerne. Kalken kan både være lokaliseret indeni i karret, men kan også sidde helt perifert eller uden på karret men stadig svarende til koronarkarrene. Det er dog sådan, at jo højere CS værdien er, jo større er sandsynligheden for at der også er stenoser. Det er dog ikke sjældent at koronarkarrene findes helt rene trods en høj CS. På oversigtsbilledet kan der ikke visualiseres bindevævsagtige soft plaques eller tromber som også kan bevirke stenoser eller helt lukkede kar. Man kan således ikke udelukke stenoser bare fordi CS værdien er 0, men sandsynligheden er lav. Calcium Score bruges mest som en risikofaktor, således forstået at jo højere CS værdien er, jo større er risikoen for en blodprop i hjertet eller ligefrem død. Se Fig 3. Calcium Score er mange steder i udlandet blevet et patientkrav hos raske på lige fod med det at kende sit PSA tal. Problemet med CS er bare, at man aktuelt ikke ved hvad man skal gøre, hvis man hos raske finder en høj Calcium Score. Skal de behandles og i så fald med hvad? Trenden går mod at behandle med statiner, men beviset for effekten på prognosen mangler. Ran- domiserede undersøgelser til at belyse dette er på vej. Forberedelse til selve undersøgelsen Patienterne skal informeres om undersøgelse og risici i form af stråling og evt. kontrast allergi. Serum kreatinin skal foreligge inden kontrastindgift, da kontrasten i sjældne tilfælde kan påvirke nyrefunktionen. Strålingsmængden er som nævnt reduceret væsentligt gennem de sidste år med de nye såkaldte High end scannere og er nu kun en ca. 1/10 af hvad den var for få år siden, svarende til 1-2 msv. Med de ældre scannere skulle hjerteoptagelsen foregå over 10 regelmæssige hjerteslag (sinusrytme) med deraf følgende lang strålingstid. Nu kan der udføres en hel hjertescanning over et enkelt hjerteslag! Dette gør også, at det nu er muligt at scanne patienter med arytmi, eksempelvis atrieflimren, da man kun skal bruge et enkelt slag for at få optagelsen i hus. Det er vigtigt for undersøgelsens succes, at pulsen er så langsom som mulig (optimalt slag/min). Langsom puls giver længere diastole og dermed bedre fyldning af koronarkarrene, som netop fyldes i diastolen. Patienterne kan evt. indtage betablokkere inden de kommer lægemagasinet 4 11

12 Fig årig kvinde med atypiske brystsmerter og familiær disposition til iskæmisk hjertesygdom Hjerte CT hvor der ses både hårde og bløde plagues i proksimale del af den forreste venstre koronararterie (LAD): Stenosen vurderes som betydelig >90 % HP: hårde plaques BP: bløde plaques Konventionel KAG efter Hjerte CT,. Samme patient som i 4a. Der findes en stenose på samme sted som set ved Hjerte CT. 4a BP 4b Stenose på LAD (90 %) Plaques HP til undersøgelsen, hvis man på forhånd ved deres puls er høj. Alternativt kan de når de kommer til venflonanlæggelse og forberedelse til undersøgelsen gives en hurtigtvirkende peroral betablokker og/ eller de kan gives intravenøs betablokker på lejet. Det relativt nye stof ivabradin, som er en sinusknudehæmmer, kan også bruges, hvis patienten ikke kan tåle betablokker (skal dog indtages allerede fra dagen før). Når patienten ligger på lejet gives nitroglycerin under tungen for at dilatere koronarkarrene yderligere og dermed bedre fyldningen. Det er vigtigt at sygeplejersken og personalet i.ø. har en beroligende virkning på patienten, så pulsen netop holdes nede og patienten kan trænes i at holde vejret i de få sekunder optagelsen varer. Erfaringen viser, at kun få patienter har klaustrofobi i en grad der gør at undersøgelsen ikke kan gennemføres. Indikationer for Hjerte CT Brystsmerter (ambulante patienter) Hjerte CT kan tilbydes til patienter med intermediær risiko for iskæmisk hjertesygdom. Det kan f.eks. være midaldrende kvinder med få risikofaktorer og ukarakteristiske symptomer, hos hvem sandsynligheden for kranspulsåresygdom i forvejen ikke er høj. Fig. 4a og 4 b Selv sagt giver det ingen mening med Hjerte CT hos en ældre mand med typiske brystsmerter og tydelige ekgtegn på myokardieinfarkt. Han vil være i højrisiko og sandsynligheden for at han er koronarsyg er så stor, at man går direkte til konventionel KAG. Her kan der i samme seance gøres intervention med ballonudvidelse/stent hvis der er behov. Lavrisiko patienter skal heller ikke tilbydes Hjerte CT. Det kan f. eks. være helt unge patienter med intermitterende hjertebanken og uden risikofaktorer. Selvom undersøgelsen er relativt ufarlig skal disse patienter ikke udsættes for unødig stråling og kontrast, da sandsynligheden for at koronarsygdom alligevel er minimal. Indikationen vurderes således i hvert tilfælde og bliver ofte en klinisk vurdering udfra alder, symptomer, risikofaktorer og anamnese. Hjerte CT er diagnostisk sikker til at udelukke iskæmisk hjertesygdom. Man kan være 95 % sikker på patienten ikke har betydende koronararteriesygdom, hvis Hjerte CT undersøgelsen er normal. Omvendt er der % falsk positive ved Hjerte CT dvs., at man ved efterfølgende KAG ikke finder betydende stenoser, der skal behandles med ballonudvidelse/stent, men måske kun lidt uregelmæssige eller helt glatte kar. Den diagnostiske sikkerhed er bedret væsentligt gennem de sidste år, hvor scannerne er blevet mere nøjagtige og erfaringen hos undersøgerne er blevet større. Akut Koronar Syndrom (Indlagte) Hjerte CT kan i udvalgte tilfælde anvendes til udelukkelse af koronarsygdom hos patienter indlagt med mistanke om akut koronar syndrom (AKS), og hos hvem der ikke findes EKG-forandringer eller forhøjelse af koronarmarkører. Hjertesvigt Hjerte CT kan anvendes til vurdering af ætiologien til hjertesvigt herunder udelukkelse af koronarsygdom. Hjerteklapsygdom Metoden kan anvendes præoperativt til udelukkelse af revaskulariserings krævende koronarstenoser hos patienter med aorta- og mitralinsufficiens i stedet for en konventionel KAG. Metoden bruges nu også flere og flere steder hos yngre patienter med operationskrævende aortastenose. Det kan dog være forbundet med vanskeligheder nøjagtigt at se evt. stenoser fordi aortaklapforkalkningen ofte er ledsaget af forkalkning i koronararterierne helt oppe ved deres udspring tæt på aortaklappen. Anatomi/koronar anomalier Hjerte-CT er velegnet til vurdering af kardiel anatomi. Metoden kan derfor anbefales til fremstilling af koronaranomalier samt forhold vedrørende koronarkar i relation til kongenitte hjertesygdomme. Se Fig. 5a-b, hvor der er et eksempel på kæmpe koronarkar, såkaldt coronar ektasi. Ikke sjældent findes ved rutinemæssig undersøgelser for brystsmerter, benigne anomalier f.eks. separat afgang de to venstre grene af venstre koronararterie som ellers afgår fra en fælles venstre hovedstamme. Andre anomalier kan være potentielt maligne som f.eks.

13 Normal undersøgelse 40 årig kvinde Højre koronararterie ses med normal dimension 5a 49 årig kvinde med atypiske brystsmerter. Koronarkarrene er svært dilaterede. Patienten har Coronar Ektasi som formentlig er medfødt. 5b Normal højre koronararterie Coronar Ektasi at venstre hovedstamme afgår fra højre koronararterie og har et forløb hvor den afklemmes mellem pulmonal arterien og aorta. Se Fig. 6 a-c. Ved konventionel KAG kan man ikke se forløbet af koronarkarrene i forhold til resten af hjertet og de omkringliggende strukturer, da man kun ser koronarkarrene alene i modsætning til Hjerte CT hvor alle strukturer visualiseres. Hjerte-CT kan anvendes til fremstilling af atrier/lungevener i relation til radiofrekvens ablation ved atrieflimren. Kan Hjerte CT erstatte konventionel KAG eller Arbejdstest? Indtil videre tyder det ikke på at Hjerte CT aktuelt kan erstatte KAG, men patient populationen og indikationer ændres måske, ligesom teknikken til stadighed udvikles. Hjerte CT har i dag primært sin plads hos patienter med intermediær risiko for iskæmisk hjertesygdom og er snarere en erstatning for arbejds-ekg hvor den diagnostiske sikkerhed ikke er så god som ved Hjerte CT. På flere store hospitaler er man for praktiske formål helt holdt op med at udføre arbejdstest i udredningen af brystsmerter til fordel for Hjerte CT. Almen praksis vil i stigende grad opleve at patienter henvist til arbejdstest i stedet bliver visiteret til Hjerte CT, efterhånden som metoden udbredes. På hospitalerne ses samtidig også at flere og flere praktiserende læger og andre speciallæger faktisk allerede henviser til Hjerte CT, fordi de har fået kendskab til metoden og måske oveni købet har fået patienter undersøgt med Hjerte CT. 6a Normal venstre koronararterie 6b Normal højre koronararterie 6c Normal højre koronararterie AA PA Abnorm afgang af venstre koronararterie Normal afgang og forløb af venstre koronararterie Normal afgang og forløb af højre koronararterie Abnorm afgang og forløb af venstre koronararterie som afgår fra højre koronararterie og løber mellem aorta ascendens (AA)og pulmonal arterien (PA). Dette kan bevirke afkleming og iskæmi af venstre koronarterie. lægemagasinet 4 13

14 TrygFondens Center for Aktiv Sundhed Visionen er at skabe et kraftcenter, der gennem forskning og formidling sætter fysisk aktivitet og sundhed på den nationale og internationale dagsorden til gavn for alle borgere, både raske og syge Af Professor, overlæge, dr. med Bente Klarlund Pedersen Det er TrygFonden, der med 40 mio. kr. står bag etableringen af centret, som får til huse på Rigshospitalet. Centret skal køre i foreløbig tre-fire år med mulighed for forlængelse af perioden. Hvad vil vi? TrygFondens Center for Aktiv Sundhed (CFAS) vil udvikle nye træningsformer, der kan anvendes som ideel behandling af personer med en række kroniske sygdomme med fælles behandlingsudfordringer. I København kommune vil vi teste de fysiske træningsformer, der har givet lovende resultater i laboratoriet. De metoder, der viser sig bedst egnet i modelkommunen, vil blive kommunikeret til landets kommuner. Vi vil imidlertid ikke blot afvente resultater af centerets egen laboratorie-baserede forskning, men allerede fra centerets start iværksætte relevante projekter i modelkommunen, baseret på den tilgængelige viden. Også undervisning i og bred formidling af fysisk træning som behandling og sammenhængen mellem fysisk aktivitet og sundhed vil blive iværksat allerede ved centerets start. Centerets organisation indebærer, at der kan skabes forandring af praksis på relativt kort sigt. Baggrund Der er sket et paradigmeskift inden for behandling af patienter med kroniske sygdomme. I mange år har det været kendt, at regelmæssig fysisk aktivitet kan forebygge flere alvorlige kroniske sygdomme. Det nye er, at fysisk træning også har en plads i behandlingen af en lang række kroniske sygdomme, fx type 2-diabetes/metabolisk syndrom, hjertekarsygdomme, visse cancerformer, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og leversygdomme, For alle patienter testes trænings effekt på mentale og kognitive funktioner. I nogle tilfælde har træning som behandling vist sig helt at kunne erstatte medicin og i andre tilfælde kan træningen fungere som supplement til en traditionel medicinsk behandling. I dag findes der betydelig viden om træning af raske personer og særligt sportsfolk. Men der er stadig mange ubesvarede spørgsmål omkring træningsform, intensitet og varighed i forbindelse med de nævnte alvorlige, kroniske sygdomme. Samtidig er det forbundet med store udfordringer at overføre resultaterne fra superviseret træning til situationer, hvor den enkelte person træner på egen hånd sidstnævnte træningsform er langt den billigste og letteste at udbrede. Mål På Rigshospitalet vil vi udvikle nye træningsformer. Patienterne vil blive grundigt undersøgt i et laboratoriemiljø, hvor der til formålet skal etableres helt nye test- og træningsfaciliteter. Vi er imidlertid bevidste om, at der er forskel på at opnå behandlingssucces i et beskyttet værksted og at opnå vedvarende resultater, når behandlingen skal indarbejdes i virkeligheden. I Københavns Kommune (modelkommunen) skal de fysiske træningsformer, der har givet lovende resultater i laboratoriet, derfor testes og videreudvikles. De metoder, der viser sig bedst egnet i modelkommunen, vil efterfølgende blive kommunikeret til praktikere i landets andre kommuner. Nogle metoder vil finde anvendelse på et model-hospital som i første omgang er Hvidovre Hospital. Vi ønsker at udvikle et slagkraftigt vidensmiljø, der koordinerer forskningsbaseret undervisning og formidling til sundhedsprofessionelle, herunder samarbejder med relevante uddannelsesinstitutioner. En helt unik funktion ved dette center vil være, at der fra starten prioriteres populær forskningsformidling direkte fra forskerne til slutmodtagerne. Centerets

15 Centerets forskning er organiseret som et hjul. Forskning i en sygdom (blåt om råde) vil anvende flere laboratorier og faciliteter (gult område) og skal videre testes i modelkommune, modelhospital og indgå i centerets aktiviteter, hvad angår uddannelse og formidling (grønt område). Det tilstræbes at der opnås synergi mellem de forskellige projekter i centeret, således at erfaring fra en sygdom, kan anvendes ved en andre sygdomme. Forskningen er translationel og strukturen tillader, at resultater kan finde anvendelse på relativt kort sigt. formidling vil således adskille sig fra andre generelle sundhedsmedier ved klart at signalere, at udgangspunktet er forskningsbaseret faglighed. Indholdet vil i stort omfang være i form af opdaterede statements indenfor de forskningsfelter, der fokuseres på i centeret. Forskerne på centeret vil udover egen forskning også formidle seneste internationale udvikling indenfor deres respektive felter. TrygFondens Center for Aktiv Sundhed har som overordnet mål at udvikle optimale fysiske træningsprogrammer tilrettet den enkelte diagnosegruppe og den enkelte patient. For nogle patienter, fx med forhøjet blodtryk, vil det være målet, at de opnår fuld helbredelse. I andre tilfælde, fx KOL eller hjertesvigt, er det målet at forbedre sygdomstilstanden eller forebygge at sygdommen forværres. For alle patientgrupper er det målet at modvirke sygdomsrelateret passivitet, depression og angst samt forbedre den generelle livskvalitet og evne til egenomsorg. Med TrygFondens Center for Aktiv Sundhed etableres et dansk forskningscenter med fokus på fysisk træning som behandling. Det er ambitionen, at centeret skal være et internationalt kraftcenter, der repræsenterer excellence, hvad angår forskning og viden inden for fysisk træning som behandling af en lang CFAS styregruppe Professor ved Københavns Universitet og overlæge på Rigshospitalet Bente Klarlund Pedersen vil fungere som kreativ leder af det nye center. Bente Klarlund Pedersen er i dag leder af Danmarks Grundforskningsfonds Center for Inflammation og Metabolisme, hvor hun og hendes kolleger blandt andet har påvist, at muskler producerer hormonlignende molekyler, der kan signalere til andre dele af kroppen. Derudover har hun i en årrække arbejdet på at sætte fysisk aktivitet og sundhed på den folkelige og politiskedagsorden. Afdelingsleder Inge Holm er administrativ leder af det nye forskningscenter. Morten Zacho, cand. scient., bliver ansvarlig for CFAS test- og træningsfaciliteter. Morten har skabt af et af Danmarks mest anvendte websites for motion og fysisk aktivitet motion-online.dk og har stor erfaring med indretning af træningslaboratorier og implementering og opdatering af online- og webbaseret testudstyr. Allan Vaag, dr.med, er overlæge på Rigshospitalet og professor i endokrinologi ved Københavns Universitet og har type 2-diabetes som speciale. Henning Langberg, dr.med, cand.scient. og professor i rehabilitering på Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet vil være ansvarlig for at fysisk træning som behandling bliver afprøvet og anvendt i København Kommune, som er centerets modelkommune. Peter Lange, læge, dr.med og professor i KOL og lungecancer på Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet vil være ansvarlig for centerets aktiviteter, hvad angår træning af KOL patienter og implementering af disse resultater bl.a. i hospitalssektoren. lægemagasinet 4 15

16 række store, kroniske sygdomme med fælles behandlingsudfordringer. udvikler metoder til implementering af fysisk træning som behandling i lokale miljøer. arbejder målrettet på at gøre fysisk aktivitet til et centralt element i patientens/borgerens egenomsorg. implementerer fysisk træning som behandling i relevante uddannelser. udfører sundhedsformidling til og bidrager til uddannelse af patienter/ borgere. arbejder for, at der skabes rammer og faciliteter for implementering af fysisk træning som behandling i det danske sundhedssystem. Hvem vil have udbytte af centeret? 1,7 millioner mennesker i Danmark svarende til cirka hver tredje voksne dansker har en eller flere længerevarende sygdomme. Det drejer sig især om type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, KOL, cancer, lidelser i bevægeapparatet (gigt og lænde/rygbesvær), samt psykiske lidelser. Fysisk træning som behandling har en potentiel terapeutisk effekt på alle disse sygdomme. Centerets forskningsplan er dynamisk i den forstand, at centeret løbende vil inkludere nye projekter, sygdomme og patientgrupper, afhængigt af egne og andres resultater. Centeret formidlingsplan inkluderer i princippet alle voksne danskere.

17 har KOL - 50% ved det ikke! Alle har ret til luft! Tidlig diagnosticering af KOL og astma giver bedre behandlingsmuligheder! Med MIR SpirobankG får du et spirometer som: Er lille og handy og nemt at tage med Ikke kræver kalibrering Er brugervenligt og nemt at opsætte Viser rapportark og kurver Tilsluttes din pc via usb-stik, så du nemt og hurtigt kan se værdier og kurver direkte på din skærm og printe med det samme. For information om dette produkt eller andre af vores spirometre, kontakt os da på ! Kidnakken 11 DK-4930 Maribo Spirometri.indd :15:46 Det enkle liv fransk landidyl i smukke omgivelser Se

18 Nye behandlings muligheder for metastatisk prostatacancer Læge M. Andreas Røder Læge Frederik B. Thomsen Læge Kasper D. Berg Copenhagen Prostate Cancer Center, Urologisk Klinik, Rigshospitalet. Prostatacancer er den hyppigste cancersygdom blandt mænd i den vestlige verden og udgør 25% af alle cancerdiagnoser for mænd hvert år i Danmark 1. Prostatacancer er en af de hyppigste årsager til cancerdød, og hvert år dør ca mænd som følge af sygdommen. Indtil for nyligt var behandlingsmulighederne for patienter med alvorlig, metastatisk prostatacancer begrænsede, men en mere indgående forståelse af biologien ved prostatacancer har medført, at nye behandlinger har fundet vej til klinisk anvendelse. Androgener er nødvendige for opretholdelsen af prostatacellers funktioner, og prostatacellen undergår programmeret celledød uden denne stimulation. Førstevalgsbehandlingen hos patienter med lymfeknudemetastaser (N1) og/ eller fjernmetastaser (M1) er derfor endokrin manipulation i form af kastration (medicinsk eller kirurgisk) eller blokering af androgenreceptoren på prostatacancer-cellen (anti-androgen behandling) 2,3. Alle patienter med metastatisk progredierende prostatacancer må dog på et tidspunkt i forløbet i kastrationsbehandling. Kort efter påbegyndelse af kastrationsbehandling undergår prostatacancer-cellen molekylære forandringer, der ultimativt muliggør vækst uden androgeners tilstedeværelse. Udviklingen skyldes dels selektion af mindre androgenafhængige prostatacancerceller, dels de-novo syntetisering af androgener og herved stimulering af egen vækst, og endelig ændringer i androgenreceptoren 4,5. Klinisk beskrives denne progression som kastrationsresistent prostatacancer (CRPC), det vil sige objektiv eller biokemisk progression (PSA stigning) trods serum-testosteron i kastrationsniveau (<50 ng/ml), og indtræder typisk måneder efter påbegyndelse af endokrin behandling. 6-8 Indtil 2004 var der ingen dokumenterede livsforlængende behandlinger ved kastrationsresistent prostatacancer. Docetaxel (Taxotere ) blev som det første kemoterapeutikum fundet at forlænge overlevelsen med median 2,2 måneder 9,10. Som konsekvens har senere kliniske studier afprøvet lægemidler før ( præ-kemo ) eller efter ( post-kemo ) docetaxel (se figur). Ny forskning har vist, at androgenernes signaleringsvej har en central rolle for progression, selv ved udvikling af kastrationsresistent prostatacancer. Dette er baggrunden for at endokrin behandling på ny har fået en central placering hos patienter med kastrationsresistent prostatacancer. Andre interessante behandlingsmetoder som aktivering/ stimulering af immunsystemet med terapeutiske vacciner, injektion af knoglesøgende strålepartikler, samt ny kemoterapi er på vej. Her præsenteres de nye behandlingsmuligheder for metastatisk kastrationsresistent prostatacancer: Nye endokrine behandlinger De nye endokrine behandlinger har fundet vej til klinisk anvendelse, da molekylærbiologisk forskning har dokumenteret, at androgen-signaleringsvejen fortsat stimuleres ved progression af prostatacancer, selvom patienten er sufficient kastreret. Mekanismerne ved denne progression er mangfoldige, men skyldes bl.a. at cancercellen bliver hypersensitiv for små mængder androgen ved opregulering af androgen receptorer, at cancercellen selv begynder at producere androgener, og at binyrerne producerer små mængder androgener der kan stimulere cancercellerne. Abirateron Abirateron (Zytiga ) hæmmer selektivt CYP17-komplekset (17a-hydroxylase/17,20 lyase/17,20 desmolase), der spiller en afgørende rolle i omdannelsen af kolesterol til androgener i både binyrer, testikler og tumorceller 11,12. Abirateron indtages som tabletter (1 g x 1) sammen med binyrebarkhormon (5 mg x 2) for at mindske bivirkninger i form af lavt serum kalium, væskeretention med ødemer og hypertension. Abirateron er blevet undersøgt i to placebo-kontrollerede randomiserede studier hos patienter med henholdsvis præ- og post-kemo-crpc, hvor flere aktivt behandlede opnåede et fald i PSA på >50%, og tid til radiografisk progression blev forlænget. I post-kemostudiet var medianoverlevelsen blandt patienter behandlet med abirateron 15,8 måneder mod 11,2 måneder i placebogruppen, hvilket svarer til 26% reduktion i risiko for død til fordel for abirateron 13. I præ-kemostudiet fandt man 5,2 måneders øget median overlevelse (35,3 vs. 30,1 måneder) til fordel for abirateron, hvilket svarer til 21% reduktion i risikoen for død. Median tid til påbegyndelse af kemoterapi var 25,2 måneder for abirateron- og 16,8 måneder for placebogruppen 14. Enzalutamid Enzalutamid (Xtandi ) hæmmer androgens binding til androgenreceptoren med større affinitet end tidligere benyttede antiandrogener. Herudover hæmmes transporten af androgen-androgenreceptor-komplekset til cellekernen samt bindingen til DNA-strengen 15. Enzalutamid indtages som tablet (160 mg x 1), tåles generelt godt, men bivirkninger som træthed, hedeture, muskelsmerter og hovedpine forekommer. Enzalutamid er undersøgt i to placobo-kontrollerede randomiserede studier hos patienter med præ- og post-kemo-kastrationsresistent prostatacancer. I post-kemostudiet var medianoverlevelse 18,4 måneder i enzalutamidgruppen mod 13,6 måneder i placebogruppen, svarende til 37% reduktion i risiko for død 16. Blandt enzalutamidbehandlede patienter fik flere et PSA fald på >50% sammenlignet med place-

19 Behandlingsmuligheder ved kastrationsresistent prostatacancer Udviklingen i kastrationsresistent prostatacancer er opdelt i præ- og post-kemo- kastrationsresistent prostatacancer på baggrund af behandling med docetaxel mcrpc: metastatisk kastrationsresistent prostatacancer. PCa: Prostatacancer. bobehandlede patienter, og tid til PSAstigning og nytilkomne metastaser blev forlænget. Resultaterne fra præ-kemo studiet foreligger endnu ikke, men forventes i begyndelsen af Kemoterapi Taxotere er det første taxan-derivat der blev fundet at forlænge overlevelsen ved metastatisk prostatacancer. Taxaner forhindrer celledeling ved at binde sig til mikrotubuli i cellernes kerne, hvorefter der indtræder celledød. I dag afprøves flere nye cytostatika i kliniske studier, men indtil videre er kun ét andet taxan godkendt til klinisk anvendelse. Alle taxaner administreres intravenøst med typisk 8-10 injektioner med 3 ugers mellemrum Cabazitaxel Cabazitaxel (Jevtana ) er et potent taxan, som er vist at forlænge overlevelsen med 2,4 måneder efter førstelinje kemoterapi med Docetaxel 17. Cabazitaxel synes forbundet med mere udtalt toksicitet end docetaxel med febril neutropeni som alvorligste bivirkning, hvilket i udvalgte tilfælde kræver supplement med granulocyt colonystimulating factor. Cabazitaxel afprøves aktuelt i et stort klinisk studie mod Docetaxel som førsteliniebehandling. Resultaterne afventes i løbet af Immunologiske behandlinger Sipuleucel-T Den terapeutiske vaccine Sipuleucel-T (Provenge ) er i USA godkendt til behandling af asymptomatisk metastatisk kastrationsresistent prostatacancer. Sipuleucel-T er en autolog aktiv cellulær immunterapi designet til at stimulere et immunrespons mod antigenet PAP, der udtrykkes i prostatacancer væv. Patientens egne mononukleære celler udtages via en blodprøve og stimuleres in vitro med et rekombinant protein, inden de igen indgives. Et placebokontrolleret randomiseret studie fandt en median overlevelse på 25,8 måneder i Sipuleucel-T gruppen mod 21,7 måneder i placebogruppen svarende til 22% reduktion i risiko for død 18. Studiets design har været stærkt kritiseret, og Sipuleucel-T er endnu ikke godkendt i Europa 19. Prostvac Det dansk-udviklede Prostvac er en rekombinant viral vektor-baseret behandling, der stimulerer patientens eget immunsystem. I en fase 2 placebo-kontrolleret undersøgelse blandt minimalt symptomatiske metastatiske kastrationsresistent prostatacancer-patienter var median overlevelsen 25,1 måneder mod 16,6 måneder til fordel for Prostvac 20. Et stort internationalt fase 3 studie med dansk deltagelse er igangsat og rekrutterer aktuelt patienter. ALECSAT Det danske biotek-selskab Cytovac A/S har udviklet en vaccine, der baseres på adaptiv celleterapi. Fra en mindre mængde af patienternes eget blod stimuleres immunforsvaret til at danne cytotoksiske T-celler og natural-killer cells som herefter injiceres i patienterne igen og fremkalder celledrab af cancerceller. Vaccinen er indtil videre kun afprøvet i tidlige forsøg hos patienter med glioblastom og prostatacancer. To fase 2 forsøg er undervejs i begge sygdomme baseret på lovende præliminære resultater i fase 1. Knoglesøgende lægemidler Knoglemetastaser er fremtrædende hos næsten alle patienter med metastatisk prostatacancer. Af denne grund er risiko for knoglerelaterede hændelser i form af frakturer, spinal kompression og behov for smertelindrende strålebehandling ofte stor. Denosumab Denosumab administreres subkutant og indeholder et monoklonalt antistof der blokerer en receptor på osteoclasterne. Af denne vej hindres nedbrydningen af knoglerne både ved osteoporose og ved knoglemetastaser. I et fase 3 studie der sammenlignede zoledronsyre og denosumab blev sidstnævnte fundet at forlænge tiden til første knoglerelaterede hændelse med 3,6 måneder, svarende til en risikoreduktion på 18% 21. lægemagasinet 4 19

20 Siden har et placebo-kontrolleret studie vist, at tiden til første metastase kan forlænges med 3,7 måneder hos patienter med kastrationsresistent prostatacancer uden metastaser behandlet med denosumab 22. Ingen af studierne har vist en overlevelsesgevinst i behandlingen med denosumab. Radium-223 Radium-223 dichlorid administreres intravenøst og søger specifikt knogler med høj omsætning. Radium binder sig til knoglerne og udsender alfa-partikler. Disse partikler giver DNA-strengsbrud og har derved cytotoksisk effekt. I et netop publiceret placebo-kontrolleret randomiseret studie blev Radium-223 fundet at forlænge overlevelsen med 2,8 måneder, samt forlænge tiden til første knoglerelaterede hændelsen med 5,8 måneder 23 hos patienter med kastrationsresistent prostatacancer der havde fået kemoterapi eller ikke var kandidater til kemoterapi. Der afventes nu godkendelse af myndighederne. Diskussion Behovet for effektive behandlinger af dødelig prostatacancer er stadig stort. Kastrationsresistent prostatacancer er forbundet med dårlig prognose, og risikoen for alvorlige komplikationer til sygdommen i form af smerter, lokale gener omkring prostata samt tværsnitssyndrom er høj. For få år siden var det opfattelsen, at man havde nået grænsen for endokrin manipulation, men med abirateron og enzalutamid er endokrin behandling igen centralt placeret i behandling af kastrationsresistent prostatacancer 13,16,24. Sammenholdt med introduktion af terapeutiske vacciner og ny cytostatisk behandling synes der at være skabt grundlag for at forlænge overlevelsen og reducere morbiditeten af dødelig prostatacancer betragteligt. Flere lægemidler er på vej i klinisk afprøvning, og fremtiden vil bringe langt flere behandlingsmuligheder. Lanceringen af de nye præparater har skabt stor entusiasme, men samtidig må det erkendes, at ingen af behandlingerne er sammenlignet mod hinanden. Det kan ikke forventes, at præparaterne har additiv effekt på overlevelsen og den største aktuelle udfordring er at afgøre i hvilken sekvens behandlingerne skal gives. Sidstnævnte kan kun besvares i nye randomiserede studier. Det må fremhæves, at behandlingerne er særdeles kostbare, hvorfor det er nødvendigt at behandlere, medicinalindustri, sundhedspolitikere og patientforeninger sammen definerer, hvordan omkostninger og behandlingseffekt balanceres 25. Referencer 1. Outzen M, Brasso K, Martinussen N, Christensen J, Tjonneland A, Friis S et al. Prostate cancer in Denmark trends in incidence and mortality. Acta Oncol 2013 May;52: Messing EM, Manola J, Yao J, Kiernan M, Crawford D, Wilding G et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006 Jun;7: Kirk D. MRC study: when to commence treatment in advanced prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 1997 Sep;1: Craft N, Chhor C, Tran C, Belldegrun A, DeKernion J, Witte ON et al. Evidence for clonal outgrowth of androgen-independent prostate cancer cells from androgendependent tumors through a two-step process. Cancer Res 1999 Oct;59: Koh E, Kanaya J, Namiki M. Adrenal steroids in human prostatic cancer cell lines. Arch Androl 2001 Mar;46: Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. CA Cancer J Clin 1972 Jul;22: eisenberger MA, Blumenstein BA, Crawford ED, Miller G, McLeod DG, Loehrer PJ et al. Bilateral orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer. N Engl J Med 1998 Oct;339: Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999 May;281: Tannock IF, de WR, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004 Oct;351: Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, Lara PN, Jr., Jones JA, Taplin ME et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004 Oct;351: Reid AH, Attard G, Barrie E, de Bono JS. CYP17 inhibition as a hormonal strategy for prostate cancer. Nat Clin Pract Urol 2008 Nov;5: Dayyani F, Gallick GE, Logothetis CJ, Corn PG. Novel therapies for metastatic castrateresistant prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2011 Nov;103: Fizazi K, Scher HI, Molina A, Logothetis CJ, Chi KN, Jones RJ et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012 Oct;13: Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS, Logothetis CJ, Shore ND, de Souza P et al. Updated interim analysis (IA) of COU- AA-302, a randomized phase III study of abiraterone acetate (AA) in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mcrpc) without prior chemotherapy. J Clin Oncol 2013;31:(suppl 6, abstr 5). 15. Scher HI, Beer TM, Higano CS, Anand A, Taplin ME, Efstathiou E et al. Antitumour activity of MDV3100 in castration-resistant prostate cancer: a phase 1-2 study. Lancet 2010 Apr;375: Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin ME, Sternberg CN, Miller K et al. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012 Sep;367: de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, Hansen S, Machiels JP, Kocak I et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010 Oct;376: Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, Berger ER, Small EJ, Penson DF et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 2010 Jul;363: Huber ML, Haynes L, Parker C, Iversen P. Interdisciplinary critique of sipuleucel-t as immunotherapy in castration-resistant prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2012 Feb;104: Kantoff PW, Schuetz TJ, Blumenstein BA, Glode LM, Bilhartz DL, Wyand M et al. Overall survival analysis of a phase II randomized controlled trial of a Poxviral-based PSA-targeted immunotherapy in metastatic castration-resistant prostate cancer. J Clin Oncol 2010 Mar;28: Fizazi K, Carducci M, Smith M, Damiao R, Brown J, Karsh L et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011 Mar;377: Smith MR, Saad F, Coleman R, Shore N, Fizazi K, Tombal B et al. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012 Jan;379: Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O Sullivan JM, Fossa SD et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2013 Jul;369: Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, Molina A, Logothetis CJ, de SP et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013 Jan;368: Vasani D, Josephson DY, Carmichael C, Sartor O, Pal SK. Recent advances in the therapy of castration-resistant prostate cancer: the price of progress. Maturitas 2011 Oct;70:194-6.