Interventioner sat i værk for at styrke indsatsen for unge med erhvervet hjerneskade eller følger efter hjernerystelse fra 1.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Interventioner sat i værk for at styrke indsatsen for unge med erhvervet hjerneskade eller følger efter hjernerystelse fra 1."

Transkript

1 Interventioner sat i værk for at styrke indsatsen for unge med erhvervet hjerneskade eller følger efter hjernerystelse fra 1. marts Manual for de 19 kommuner i Region Midtjylland Projekt Bristede Drømme-Nyt håb version 1.1

2 Projektet retter sig mod årige med erhvervet hjerneskade og med bopæl i Region Midtjylland. Interventionerne beskrevede i denne manual er udarbejdet i et partnerskab mellem de 19 kommuner i regionen, almen praksis, rehabiliteringshospital, social specialområde, Hjernesagen og Hjerneskadeforeningen. Henvisning af unge ind i projektet er den sædvanlige med lægehenvisning til den fælles regionale visitation (nærmere oplysninger fremgår af Unge kan henvises ind i projektet i perioden Den anden del af projektet, som retter sig mod commotio-gruppen er udelukkende et forskningsprojekt, og der kan derfor ikke henvises til dette. I bilag 4 er for commotio beskrevet. Alle interventionerne bliver monitorerede i projektperioden. Der er udvalgt fokuspunkter og nære mål for hver enkel intervention som er samlet i et skema som fagpersoner (primært teamet i Projekt Ungeambulatoriet) skal udfylde. Dette skema og det skema, der skal udfyldes af patient/borger og/eller pårørende kan ses på monitorering. For yderligere specifikationer se hjemmesiden 2

3 Indholdsfortegnelse Om manualen...4 Opdaterede interventioner... 4 Projektmappe og dataindsamling... 4 Refusion... 4 Oversigt over interventionerne...5 Beskrivelse af interventionerne...6 Døgntilbud... 6 Faglig informationsudveksling... 8 Koble pårørende til en anden i samme situation... 9 Kompetencecenter Netværksarbejde Neuropædagogisk strategi og dagsprogram Opfølgende møde med praktiserende læge Opfølgende kontakt ang. medicinering Opsporing, udredning og rehabilitering Overlevering i forbindelse med udskrivelse Træning i eget hjem/nærmiljø under indlæggelse Træningsorlov i indlæggelsesperioden Tværsektoriel planlægningsmøde Ungementor Bilag...25 Bilag 1. Netværkskort Bilag 2. Forberedelsesark Bilag 3. Afregningsark Bilag 4. Intervention for Commotio-projektet Version 1.1 3

4 Om manualen Målgruppen for aktuelle manual er kommunale medarbejdere. Alle projektets interventioner er beskrevet heri. Der foreligger desuden en manual for hospitalsregi og en officiel statusbeskrivelse. Sidstnævnte indeholder foruden de enkelte interventioner en beskrivelse af den arbejdsproces, der har ført til interventionerne. Sidstnævnte vil ligge klar i april på Oversigtsdiagram Interventioner på næste side er et samlet overblik over interventionerne på nær commotio-projektet. Nederst på oversigten står socialt netværk. Dette er en indsats som Hjernesagen vil sætte i værk i projektperioden og er ikke en egentlig intervention som monitoreres, hvorfor der ikke er et særskilt skema herfor. Nogle interventioner i alle patientforløb. Andre interventioner kan vælges dvs. den kan tages i anvendelse, hvis de er relevante i det aktuelle forløb. På beskrivelse af den enkelte intervention er det angivet om denne er skal eller Kan Nogle af interventionerne er kun for unge med problemskabende adfærd (udadreagerende og/eller sexualiserende). Dette er også angivet på beskrivelse af ved dette tegn: SKAL ved problemskabende adfærd Kontaktperson Spørgsmål eller kommentarer kan rettes til programleder, Lærke Holm, mailadresse: laerholm@rm.dk. Opdaterede interventioner Øvrige oplysninger og ændringer til interventionsskemaerne undervejs vil kunne ses på Projektmappe og dataindsamling Der registreres data på alle unge årige med erhvervede hjerneskade som er med i projektet. Registreringen foregår i to forskellige skemaer. Et som er til patienten og et til fagpersoner. Disse skemaer ligger på monitorering. Medarbejdere fra Regionshospitalet Hammel Neurocenter vil i samarbejdsfladerne være ansvarlig for indhentning af data. Opfølgningen, der sker et år efter 1. kontakt til Regionshospitalet Hammel Neurocenter, vil være data der kan trækkes fra registre. Der indhentes samtykke til inddragelse af kommunal sektor ved udredning i ambulant regi og til indhentning af register data til et års opfølgningen. Refusion Der er udarbejdet et afregningsark (bilag 3) som kommunen bedes udfylde, når en intervention er gennemført, hvor der følger kompensation med. Hvilke interventioner der kan fås refusion til fremgår af bilag 3. 4

5 Oversigt over interventionerne Version 1.1 5

6 Beskrivelse af interventionerne Intervention Formål Mål Målgruppe for interventione n Hvordan interventione n Døgntilbud Med udgangspunkt i den unges tidligere liv at forberede til det fremtidige liv, således den unge får bedst mulig funktionsevne og understøttes i at opnå et så selvstændigt og aktivt liv som mulig. At den unge der har behov for fortsat rehabilitering på døgnbasis, modtager denne rehabilitering umiddelbart efter hospitalsrehabilitering. Unge mellem 15 og 30 år, der har behov for fortsat rehabilitering på døgnbasis, og som det vurderes kan blive i stand til at klare sig i egen bolig uden for institution, med eller uden støtte. Årsager til behov for døgnbaseret tilbud kan være: Nedsat fysisk eller kognitiv funktionsevne som gør, at den unge skal have hjælp over døgnet Forventning om at den unge har stort udbytte af et intensivt forløb Problemskabende (udadreagerende og/ eller sexualiserende) adfærd Nedsat sygdomserkendelse Identitetsvanskeligheder Om døgntilbuddet Døgnrehabiliteringstilbuddet etableres i Region Midtjylland forventeligt fra efteråret I projektperioden etableres svarende til 2 pladser, af 6 måneders varighed Rehabiliteringstilbuddet etableres i et eksisterende unge-miljø Kan Rehabiliteringstilbuddet tilbyder den unge ydelser og kompetencer, svarende til Rehabilitering på specialiseret niveau jvf. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, og forløbsprogram for børn- og unge med erhvervet hjerneskade. Det vil bla. sige, at der er specialiseret neurofaglig viden tilstede inden for alle relevante fagområder, som fungerer i tæt, interdisciplinært samarbejde. Døgn-rehabiliteringstilbuddet skal have fokus på træning i at klare dagligdagens opgaver, ny orientering mod fremtidigt liv, aktiviteter, bolig mm. Der tages udgangspunkt i den unges tidligere liv, samt muligheder fremadrettet, således at det under forløbet afklares hvilke muligheder den unge har i sit fremtidige liv. Hvornår i forløbet interventione n Hvem involveres Projektets øvrige interventioner tænkes ind i rehabiliteringsforløbet, og i det enkelte forløb vurderes hvilke interventioner, der skal prioriteres. Opgaver for det hospitalsbaserede team før og ved udskrivelse Det vurderes i samarbejde med de unges hjemkommune om den unge er inden for målgruppen til døgn-rehabiliteringstilbuddet. I samarbejde med den unges hjemkommune udarbejdes individuelle mål og delmål med opholdet. Dette udarbejdes første gang, i overgangen mellem fase 2 og fase 3 med udgangspunkt i tværfaglig status og undersøgelser i øvrigt. Projekt Unge ambulatorium udfylder registeringsarket og kommunen tager kontakten til døgninstitutionen. Umiddelbart efter endt rehabiliteringsforløb i hospitalsregi. Den unge og dennes netværk og pårørende, fagprofessionelt personale fra rehabiliteringshospital og døgn-rehabiliteringstilbuddet den unges hjemkommune, både myndigheds- og udførerområdet 6

7 Tilsigtet samspil med anden intervention Netværksarbejde Opfølgning på medicinering af unge med problemskabende adfærd Tværsektorielt planlægningsmøde Overlevering i forbindelse med udskrivelse til eget hjem eller skift af rehabiliteringssted Trænings i nærmiljø Træningsorlov Version 1.1 7

8 Intervention Formål / vision Mål Målgruppe for Hvordan Faglig informationsudveksling mellem fagprofessionelle tværsektorielt Formålet er, at der på tværs af sektorer skabes grundlag for et fælles afsæt for Kan rehabiliteringsforløbet, således at den unge får et koordineret, sammenhængende og forpligtende rehabiliteringsforløb gennem vidensdeling, gensidig informationsudveksling og faglig sparring mellem rehabiliteringssted og kommune. Specifikke mål: At sikre at kommunens medarbejdere får relevant faglig viden, som der er behov for i forhold til planlægning af den unges rehabilitering i kommunalt regi At indhente relevant viden til rehabiliteringshospitalet, som ikke kan fås gennem anamnese og e-journal. Dette for at kvalificere forløbet på rehabiliteringsstedet ved at sætte fokus på ressourcer og svagheder i det tidligere livsforløb og sammenholde med nuværende hjerneskade. Der kan ved behov være særligt fokus på at afdække tidligere misbrug og problemskabende (udadreagerende og/eller sexualiserende) adfærd. Unge mellem 15 og 30 år som er indlagt på rehabiliteringshospital og som er i et komplekst forløb pga: hjerneskadens sværhedsgrad og placering sociale eller familiære forhold, eller tidligere og/eller nuværende problemskabende (udadreagerende og/eller sexualiserende) adfærd, misbrug eller lign. Patient/pårørende orienteres om mødets afholdelse og formål med mødet. RHN s sædvanlige samtykkeerklæringer skal være udfyldt Fagligt informationsmøde mellem rehabiliteringssted og kommune kan foregå på 3 måder: Telefonkontakt Telefonmøde/videokonference Fysisk møde Ved telefonmøde/videokonference eller fysisk møde aftales mødet 2-3 uger før afholdelse og specifikke mål for mødet aftales. Mødet forventes at vare min. Teamet og socialrådgiver/hjerneskadekoordinator aftaler fokus for mødet og hvem der arrangerer og deltager. Deltagende teammedlem udfylder monitoreringsark OBS. Møde handler om informationsudveksling/vidensdeling og er ikke et forum hvor der tages beslutninger om den unges fortsatte rehabilitering. Beslutninger kan kun tages på tværsektorielle planlægningsmøder, hvor den unge og/eller dennes pårørende/netværk er til stede. Hvornår i forløbet Første møde afholdes efter behov på baggrund af teamets vurdering af forløbets kompleksitet. Der kan aftales opfølgende møder efter behov. Hvem involveres Fagprofessionelle fra rehabiliteringssted Relevante fra teamet Hjerneskadekoordinator/ socialrådgiver Fagprofessionelle fra hjemkommunen Hjerneskadekoordinator og andre relevante personer Tilsigtet samspil Tværsektorielt planlæningsmøde med anden intervention 8

9 Intervention Formål / vision Mål Målgruppe for nterventionen Hvordan Koble pårørende til en anden i samme situation Kan der har været igennem en lignende situation Formålet med er, at de pårørende gennem støtte fra ligestillede, oplever at kunne klare/håndtere de ændrede livsvilkår. Målet er, at den unges pårørende gennem kontakt og erfaringsudveksling med andre, som har været i lignende situation, får input til at håndtere egen proces. Nærmeste pårørende til unge mellem år med hjerneskade, f.eks forældre, ægtefælle/kæreste, søskende, børn, nær ven. Undervejs i forløbet kan rettes mod nære pårørende med forskellig relation til den unge Undervejs i alle rehabiliteringens faser overvejes det, om de pårørende kan profitere af at tale med andre pårørende, der har oplevet lignende og er længere i forløbet. Det bør overvejes, hvordan de pårørende matches på bedst mulig vis for at understøtte relationen (køn, alder, social baggrund, skadens art). De pårørende kobles via: lokalt kendskab (andre på afdelingen eller i pårørendegruppen / i kommunen) via patientforeningerne Formel organisering af pårørendekontakter sker p.t. Den professionelles rolle er udelukkende som igangsætter. Under indlæggelse Teamet spørger de pårørende, om de har lyst til en sådan kontakt og afdækker om der kan findes en relevant pårørendekontakt. Efter behov følges der af teamet op på om kontakten er sket og, om der er behov for yderligere intervention fra de fagprofessionelles side. Udførende teammedlem udfylder monitoreringsark. Hvornår i forløbet Hvem involveres Efter udskrivelse og i ambulante forløb Der kan etableres kontakt til andre pårørende via kompetencecentret / af ungementor i funktionen som netværksmedarbejder. (se beskrivelse af Netværksarbejde) Ungementor udfylder monitoreringsark Det vil være individuelt om der er behov for kontakt til andre pårørende og hvornår i forløbet. Kontakten kan etableres: under indlæggelse efter udskrivelse som led i et ambulant forløb Den unges nærmeste pårørende Andre pårørende der har været i samme situation Tilsigtet samspil med andre interventioner Under indlæggelse: én fra den unges nære team Efter udskrivelse: ungementor i funktionen som netværksmedarbejder Ambulante forløb: ungementor i funktionen som netværksmedarbejder Kontakt til ungementor-netværksdelen Version 1.1 9

10 Intervention Vision/Formål Mål Kompetencecenter At den unge, dennes netværk og fagprofessionelle tilbydes den nødvendige viden, støtte, og kompetencer til neurorehabilitering. 1) understøtte og udvikle de allerede eksisterende kompetencer indenfor nerorehabilitering i Region Midt, med særligt fokus på målgruppens behov. 2) tilbyde sundhedsfaglige, tværfaglige specialiserede ydelser til individuelle forløb Målgruppe for Hvordan 3) oprette og vedligeholde korps af pårørende, og evt. også unge med erhvervet hjerneskade, som stiller sig til rådighed for andre skadede, og deres netværk. Den unge med erhvervet hjerneskade mellem 15 og 30 år, samt de fagprofessionelle og den unges netværk Ad. 1) Uddannelsescentret på RHN, planlægger, og udbyder efterspurgte, bæredygtige kompetenceudviklingsforløb med særligt fokus på målgruppens behov Kompetenceudviklingsforløbene udarbejdes i samråd med interessenter, der er involverede i denne målgruppes neurorehabiliteringsforløb. Et særligt fokus er at udvikle og afprøve metoder og ny teknologi, hvor fagprofessionelle nøglepersoner i den unges forløb kan få adgang til neurofaglig viden. Ad. 2) tilbyde sundhedsfaglige, tværfaglige specialiserede ydelser til individuelle forløb. Konkret kan ydelsen være i form af videokonference eller teambesøg i kommunen. Der etableres et korps af fagfolk med specialiseret neurofaglig viden fra hospital og social specialområde. Hvornår i forløbet Hvem involveres Tilsigtet samspil med andre interventioner De specialiserede ydelser monitoreres i den nationale database; de to andre spor evalueres en gang årligt. Ad. 3) At oprette og vedligeholde bank af pårørende og evt. unge med erhvervet hjerneskade, som stiller sig til rådighed for andre skadede, og deres pårørende. Projektgruppen drøfter med brugerorganisationerne om dette kan ligge i deres regi. I opstartsfasen kan projektleder og ungementor bidrage med støtte og vejledning i at etablere banken. Desuden drøftes mulighed for oprettelse af hot-line for de unge og deres pårørende. Uddannelsescentret opdaterer kompetencecentersiden på I projektperioden Ydelser leveres, og kvalificeres via: Uddannelsescentret interessenter, der er involverede i denne målgruppes neurorehabiliteringsforløb Projekt Ungeambulatoriet Korps med specialiseret viden Brugerorganisationer Projekt Ungeambulatorium Koble pårørende til en anden i samme situation 10

11 Intervention Vision/Formål Mål Målgruppe for Hvordan Netværksarbejde Formålet er at den unge hjerneskadede og dennes netværk over tid undgår marginalisering og ensomhed og oplever at kunne være del af betydningsfulde og bæredygtige fællesskaber Målet med er, at netværket sammen med den unge hjerneskadede bedre kan håndtere de ændrede vilkår. Unge mellem år med erhvervet hjerneskade og deres nære netværk. Det vil sige, at det sociale system, som den unge er en del af, er målgruppe for Netværksarbejde under indlæggelse Det nære team påbegynder netværksarbejdet, dvs. : Udarbejder netværkskort med den unge, evt. med støtte fra nærmeste pårørende (se bilag 1) Hensigten med dette er at der igangsættes initiativer, som kan vedligeholde den unges netværk, enten af den unge selv eller med støtte fra det nære team. Skal Udarbejder netværkskort med den unges nærmeste pårørende (se bilag 1) Hensigten med dette er, at der igangsættes initiativer, som kan vedligeholde de pårørendes netværk, enten af den unges pårørende selv eller med støtte fra det nære team. Desuden kan følgende initiativ sættes i gang: Koble pårørende ( se særskilt intervention) I forbindelse med uskrivelse tilbydes den unge og/eller den unges nærmeste pårørende kontakt med Ungementor med henblik på fortsat nedtværksarbejde (se Ungementor). Hvis den unge ønsker kontakt til ungementor kan det ske via projektets funktionspostkasse som findes på Udførende RHN teammedlem udfylder monitoreringsark. Netværksarbejde efter udskrivelse For den unge Hvis den unge ønsker det, kontaktes han/hun af ungementor ca. 4 uger efter udskrivelse. Blandt andet med udgangspunkt i det netværkskort, som er udarbejdet under indlæggelse støtter ungementor den unge i at være del af et betydningsfuldt fællesskab. For den unges nærmeste pårørende. Den unges nærmeste pårørende/netværk tilbydes støtte i den rehabiliteringsproces, som de skal gennemgå, for at være et stærkt netværk for den unge Ungementor forestår støtten til den unges nærmeste pårørende/netværk, blandt andet med udgangspunkt i det netværkskort, som er udarbejdet under indlæggelse Ungementor udfylder monitoreringsark. For begge parter gælder at der er mulighed for via projektets funktionspostkasse (se at kontakte ungementor senere, hvis man har sagt nej tak til et besøg. I forbindelse med ambulant udredning Hvis udredning er foregået ambulant eller ved kort indlæggelse tilbydes den unge og dennes nærmeste pårørende/netværk kontakt af ungementor til støtte af netværksarbejdet. Version

12 Hvornår i forløbet Netværksarbejde foregår i hele den unges forløb, men afsluttes senest ved 1 års opfølgningen eller ved projekt afslutning. Se ovenfor. Ungementor der arbejder med netværksarbejde er ansat i projekt perioden Hvem involveres Under indlæggelse: Det nære team på rehabiliteringshospital Den unge og hans/hendes betydningsfulde netværk (set fra den unges perspektiv) Efter udskrivelse eller i ambulante forløb: Ungementor Den unge og hans/hendes betydningsfulde netværk (set fra den unges perspektiv) Tilsigtet samspil Ungementor med andre Koble pårørende interventioner Udredning i ambulatorium 12

13 Intervention Vision / formål Mål Målgruppe for Hvordan Neuropædagogisk strategi og dagsprogram medsendes foreløbig tværfaglig Status, ved unge med problemskabende adfærd (udadreagerende og/eller sexualiserende adfærd) SKAL ved problemskabende adfærd Formålet er at den unges problemskabende adfærd i det kommende døgndækkende tilbud kan reduceres gennem et kompenserende og støttende miljø. Målet med er at formidle viden og information fra rehabiliteringshospital til den unges hjemkommune om den unges problemskabende adfærd med henblik på valg af døgndækkende tilbud efter udskrivelse. Unge mellem år med erhvervet hjerneskadede som har problemskabende adfærd og deraf følgende behov for et døgndækkende tilbud med struktur, som kan hindre eller minimere den problemskabende adfærd Når det vurderes, at den unge har problemskabende adfærd med behov for omfattende struktur i et døgndækkende tilbud efter udskrivelse fra rehabiliteringshospital, skal neuropædagogisk strategi og dagsprogram medsendes den foreløbige tværfaglige status, som sendes til kommunen som forberedelse til det tværsektorielle planlægningsmøde. Udførende teammedlem udfylder monitoreringsark Hvornår i forløbet Før tværsektorielt planlægningsmøde som ved denne målgruppe finder sted minimum 6 uger før skiftet sker - dog gerne 8 uger før. Hvem involveres Medarbejdere på rehabiliteringshospital - skriver og sender neuropædagogisk strategi og dagsprogram sammen med tværfaglig status Hjerneskadekoordinator/koordinerende person i kommunen -modtager neuropædagogisk strategi og dagsprogram sammen med tværfaglig status. Tilsigtet samspil med anden intervention Faglig informationsudveksling mellem fagprofessionelle, på tværs af sektorer Overlevering i forbindelse med udskrivelse, til eget hjem, eller skift af rehabiliteringssted Døgntilbud Version

14 Intervention Formål / vision Mål Målgruppe for Hvordan Opfølgende møde med praktiserende læge 4 uger efter Skal udskrivelse Formålet er at den unge får et koordineret, sammenhængende og forpligtende rehabiliteringsforløb Specifikke mål: At informere gensidigt om status At kvalificere det fremtidige samarbejde mellem den unge og læge At den unge bliver tryg ved sektorovergangen Unge med erhvervet hjerneskade mellem 15 og 30 år som udskrives fra rehabiliteringssted til eget hjem eller døgndækkende institution Ved udskrivelse RHN opgaver Teammedlem fra rehabiliteringshospitalet booker møde hos praktiserende læge efter aftale med patient og pårørende. Der bookes dobbelt tid hos lægen ca 4 uger efter udskrivelse. Lægepraksis gøres opmærksom på at teamet står stand by og kan ringes op ved mødets start, hvis der er behov herfor (opgiv telefonnummer). Teammedlem orienterer om konsultationstidspunkt ved telefonisk henvendelse til hjerneskadekoordinator/kontaktperson fra kommunen, hvis den unge udskrives til eget hjem eller med personale ved døgndækkende institution, hvis den unge bor der. Teammedlemmet skriver konsultations tidspunktet i afsnittets planlægningskalender Tidspunktet for konsultationen skrives i tværfaglig status. Efter udskrivelse kommunens opgaver Kontaktperson fra kommune/døgndækkende institution gennemgår tværfaglig status med den unge og pårørende og der udvælges fokuspunkter som forberedelse til mødet. Selve mødet Mødet afholdes hos lægen, evt i den døgndækkende institution eller den unges hjem. Deltagere fra rehabiliteringssted deltager pr telefon. Indhold i mødet skal ifølge sundhedsaftalen tilpasses de aktuelle problemstillinger for borgeren og vil typisk indeholde følgende elementer: den aktuelle fysiske og psykiske tilstand sat i relation til udskrivelsesstatus socialmedicinske problemstillinger vurdering af igangværende behandling incl medicin og neurorehabilitering/genoptræning evt planlægning af supplerende undersøgelser og kontroller evt attester i forhold til arbejdsskade, ulykke og kritisk sygdom mm evt henvisninger til speciallæger m.fl evt vurdering af habilitet vedr. bilkørsel Lægen leder mødet. Der tages udgangspunkt i borgerens valgte fokusområder, som fremlægges af borger og kontaktpersonen. Deltagende teammedlem fra rehabiliteringshospital stiller ved mødets afslutning de spørgsmål som er angivet i Fagpersonskemaet under Opfølgende møde hos praktiserende læge. Hvornår i forløbet Registrering RHN opgave Deltagende teammedlem udfylder monitoreringsark Ca 4 uger efter udskrivelse 14

15 Hvem involveres Den unge og pårørende/netværk Praktiserende læge Kontaktperson fra kommunen (terapeut, koordinator, socialrådgiver, PPR) eller døgndækkende institution Repræsentant fra teamet på sygehus Tilsigtet samspil med anden Overlevering i forbindelse med udskrivelse til eget hjem, eller skift af rehabiliteringssted Opfølgning på medicin ved unge med problemskabende adfærd intervention Version

16 Intervention Formål / vision Mål Målgruppe for Hvordan Opfølgende kontakt ang. medicinering ved hospitalslæge ift. unge med problemskabende adfærd (udadreagerende og/eller sexualiserende adfærd) At den unges medicinering er tilpasset dennes adfærd. Målet med er: SKAL ved problemskabende adfærd at vurdere og justere den unges medicinindtag uden at den unges problemskabende adfærd accelereres Unge mellem år med erhvervet hjerneskadede, som under rehabilitering på hospital er medicineret på grund af problemskabende adfærd, og som efterfølgende er udskrevet til døgndækkende tilbud Ved udskrivelsen medsendes Neuropædagogisk strategi, dagsprogram og tværfaglig status og Forberedelsesark (se bilag 2) som skal hjælpe udskrivelsesstedet til observationer af den unge. Ved udskrivelsen aftales telefonmøde mellem læge på rehabiliteringshospitalet, og medarbejder på den unges bosted med henblik på vurdering af optimal medicinering. Mødet afholdes 6-8 uger efter udskrivelse. Mødetidspunkt noteres i Tværfaglig Status af teamsygeplejersken. Ved udskrivelsen overgår den unge til Projekt-unge ambulatoriet. Ved gennemførelse af mødet tages udgangspunkt i det medsendte forberedelsesark. Hvornår i forløbet Ved behov kan lægen aftale opfølgning i form af nyt telefonmøde eller besøg i ambulatoriet Hospitalslæge udfylder monitoreringsark Der sendes epikrise til den unges praktiserende læge om mødets resultat Når kontakten afsluttes lukkes forløbet i ambulatoriet. 6-8 uger efter udskrivelse fra rehabiliteringshospital. Hvem involveres Tilsigtet samspil med anden intervention Den unges teamsygeplejerske og faste læge på rehabiliteringssted Medarbejder på døgndækkende institution (sygeplejerske eller den unges kontaktperson) Overlevering i forbindelse med udskrivelse til den unges eget hjem eller skift af rehabiliteringssted Opfølgende møde med praktiserende læge Neuropædagogisk strategi og dagsprogram medsendes tværfaglig status, ved unge med problemskabende adfærd 16

17 Intervention Vision/formå l Mål Målgruppe for interventione n Hvordan interventione n Hvornår i forløbet interventione n Opsporing, udredning og rehabilitering af unge med lettere erhvervet hjerneskade i ambulant regi At unge opspores, og udredes med henblik på at modtage relevant rehabiliteringsindsats At den unge opspores At den unge udredes At den unge efter udredning tilbydes videre indsats Unge lettere hjerneskadede fra Region Midtjylland i alderen år, der har behov for udredning, herunder: Nyopstået hjerneskade eller mistanke herom: Apopleksi (blodprop i hjernen og hjerneblødning) Subarachnoidalblødning (SAH (hjernehindeblødning)) Traumatisk hjerneskade Tumor Cerebri (kræft samt godartede svulster i hjernen) Encephalopati (diffus hjerneskade på grund af iltmangel, giftstoffer eller anden skadelig påvirkning) Infektion (betændelse i hjernen og i hjernens hinder) Sequelae ( følger på grund af en hjerneskade og dennes behandling med reference til en af ovenstående diagnoser) (3/4 indtaget) Følgende patientkategorier kan ikke henvises: følger efter whiplash. hvor hjerneskaden er opstået før 10-års alderen. progredierende neurologiske lidelser, herunder dissemineret sclerose, Parkinsonisme og ALS. TCI (Transitorisk Cerebrel Iskæmi, samme symptomer som ved apopleksi men hvor symptomerne forsvinder inden for 24 timer) Opsporing: Via hospitalsafdelinger, praktiserende læge, hjerneskadekoordinator eller anden nøgleperson fra kommunalt regi. Henvisning: Lægehenvisningen sendes elektronisk til FRV der videreformidler til ungevisitationen. Oplysninger der ønskes medsendt fremgår af informationspjece der forefindes på hjemmesiden: Udredning Udredningen foregår i tæt samarbejde med den unges hjemkommune og i tæt samarbejde med flere faggrupper. Neurolog, neuropsykolog og ergoterapeut deltager altid og derudover andre relevante faggrupper ad hoc. Der forventes kommunal deltagelse i følgende møder i et udredningsforløb: Rehabilitering Anamneseoptagelse med henblik på at få et fælles afsæt for udrednings- og rehabiliteringsforløbet Overleveringsmøde Imellem disse to møder udarbejder det tværfaglige team i ambulatoriet konklusion på undersøgelsens resultater, som herefter formidles til patent/pårørende og kommunen. Opfølgende rehabilitering planlægges og af den unges hjemkommune på baggrund af udredningen og i samarbejde med den unge og dennes pårørende. Rehabiliteringen forventes at foregå på specialiseret eller avanceret niveau afhængig af skadens omfang og påvirkning af den unges livssituation. Udredningen planlægges når relevante oplysninger og undersøgelser er indhentet timing i forhold til den unges skadestidspunkt er bedst mulig der er aftalt deltagelse af kommunal medarbejder til anamneseoptagelse og overleveringsmøde Version

18 Hvem Neurolog, neuropsykolog, ergoterapeut fra projekt-unge ambulatoriet involveres Ad Hoc: fysioterapeut, sygeplejerske og RHN socialrådgiver. Den unge og dennes pårørende Repræsentant fra hjemkommune, Evt. praktiserende læge, ungementor mhp netværksarbejde (se denne intervention) Tilsigtet Netværksarbejde samspil med Koble pårørende andre Tværsektorielt planlægningsmøde interventione Overlevering i forbindelse med udskrivelse til eget hjem, eller skift at rehabiliteringssted. r Ungementorordning 18

19 Intervention Formål / vision Mål Målgruppe for Hvordan Overlevering i forbindelse med udskrivelse Til eget hjem eller skift af rehabiliteringssted Skal Formålet er at den unge får et koordineret, sammenhængende og forpligtende rehabiliteringsforløb Specifikke mål: at udveksle viden og information mellem fagprofessionelle fra nuværende rehabiliteringssted og fagprofessionelle fra kommende rehabiliteringssted / fra den unges hjemkommune at skabe tryghed for den unge og dennes pårørende ved skift af rehabiliteringssted eller ved udskrivelse til eget hjem Unge mellem 15 og 30 år med erhvervet hjerneskade: som er indlagt på hospital eller bor på andet rehabiliteringssted, og som skal udskrives til eget hjem eller skifte rehabiliteringssted, eller som er i et ambulant udredningsforløb Der aftales tid og sted for overleveringsmøde. Hvis mødet afholdes som videokonference eller fysisk møde arrangeres det som oftest af socialrådgiveren Hvis overleveringen foregår med praktisk demonstration af relevante aktiviteter for den unge f.eks forflytninger, ADL aktiviteter, neuropædagogisk tilgang, planlægges dette af teamet Aftaler ved telefonkontakt kan af relevante teammedlemmer Der kan holdes op til tre overleveringsmøder. Fysisk overlevering afholdes enten på nuværende rehabiliteringssted / ambulatorium eller i den unges hjem / kommende rehabiliteringssted. Deltagende RHN teammedlem udfylder monitoreringsark Ved behov for opfølgning efter udskrivelse overgår den unge til ambulant status. Fokus for opfølgning, tidspunkt og deltager aftales. Hvornår i forløbet Hvem involveres Tilsigtet samspil med anden intervention Overleveringen finder sted tæt på eller ved udskrivelsen/skiftet/afslutning i ambulatoriet eller som ambulant opfølgning efter en indlæggelse. Den unge og evt dennes nærmeste pårørende. Medarbejdere fra rehabiliteringsstedet eller ambulatoriet og medarbejdere tilknyttet det sted/den kommune, der skal modtage den unge: Fra kommende rehabiliteringssted eller hjemkommunen deltager medarbejdere, som den unge skal samarbejde med fremover Fra nuværende rehabiliteringssted eller ambulatorium deltager medarbejdere fra den unges team. Tværsektorielt planlægningsmøde Version

20 Intervention Træning i eget hjem/nærmiljø under indlæggelse Kan Formål / vision Mål Formålet med hjemmetræning under indlæggelse er, at den unge får et forløb der er tilpasset vedkommendes behov og opnår optimalt udbytte af rehabiliteringen. Specifikke mål kan være: at øge motivationen for træning/rehabilitering at overføre det lærte til hjemmet/nærmiljøet at give patienten indsigt i egen formåen/funktionsevne at overføre viden fra hjemlige omgivelser til rehabiliteringsmiljøet at vidensdele med kommunalt personale at forberede patient og pårørende på overgangen til det hjemlige miljø at forberede ophold i hjemmet, f.eks dagsbesøg eller overnatning Målgruppe for Hvordan Fokus kan være på såvel fysiske, kognitive, som sociale aspekter af funktionsevnen.. Unge mellem 15 og 30 år med erhvervet hjerneskade som: teamet vurderer skal hjem til egen bolig/familiens bolig efter udskrivelse har et hjem der fysisk og familiemæssigt muliggør hjemmetræning er i stand til fysisk og kognitivt at klare transport og træning i hjemmet kan profitere af at træne i eget miljø eller anvende den opnåede funktion i eget miljø. Patientens team - oftest ergoterapeut og/eller fysioterapeut, evt sygeplejerske/sosu-assistent laver aftaler med patient og pårørende om hjemmetræning herunder formål og tidspunkt sikrer at hjemmet/nærmiljøet er tilgængeligt for den unge. Hjælpemidler stilles til rådighed af rehabiliteringshospital. Teamet kontakter hjemkommunen hvis der ønskes kommunal deltagelse med henblik på at vidensdele med/overlevere til kommunalt personale. Transporten foregår med sædvanlige befordringsmuligheder for rehabiliteringsstedet. Hvis det understøtter formålet kan transporten foregå med offentlige transportmidler. Antal hjemmetræninger under indlæggelsen afhænger af patientens behov Hvornår i forløbet Hvem involveres Tilsigtet samspil med Deltagende teammedlem udfylder monitoreringsark. Hjemmetræningernes placering i indlæggelsesforløbet er fleksibel i forhold til patientens behov og målet med hjemmetræningen Patientens team Evt kommunale medarbejdere Evt pårørende og/eller øvrige netværk Træningsorlov i indlæggelsesperioden Tværsektorielt planlægningsmøde 20

21 Intervention Vision/Formål Mål Målgruppe for Hvordan Hvornår i forløbet Hvem involveres Tilsigtet samspil med anden intervention Træningsorlov i indlæggelsesperioden Formålet med træningsorlov, er at den unge får et forløb der er tilpasset vedkommendes behov og opnår optimalt udbytte af rehabiliteringen. Specifikke mål kan være: at øge motivationen for træning/rehabilitering at overføre det lærte til hjemmet/nærmiljøet at give den unge indsigt i egen formåen/funktionsevne at overføre viden fra hjemlige omgivelser til fortsat rehabilitering at vidensdele med kommunalt personale at forberede patient og pårørende på overgangen til det hjemlige miljø Fokus kan være på såvel fysiske, kognitive, som sociale aspekter af funktionsevnen.. Unge mellem 15 og 30 år med erhvervet hjerneskade som er indlagt på rehabiliteringshospital og som: teamet vurderer skal hjem til egen bolig/familiens bolig efter udskrivelse har et hjem der muliggør en træningsorlov kan profitere af at træne i eget miljø og anvende den opnåede funktion i eget miljø det vurderes, at der via træningsorlov i eget miljø, kan opnå øget indsigt, og/eller en øget motivation for den videre rehabiliteringsindsats i hospitalsregi. Inden orlov: Teamet: planlægger orloven i samarbejde med afsnittets læge og nærmeste ledere aftaler formål med og længde på træningsorlov med den unge, dennes pårørende. Der er mulighed for orlov mellem 1-3 uger. vurderer afhængig af formål med orlov, om der skal trænes i orlovsperioden. vurderer behov for personlig hjælp under træningsorlov og laver evt. aftaler med den unge, dennes pårørende og hjemkommunen om dette. aftaler hvem -teammedlemmer fra hospital eller fra kommune - der skal forestå den unges træning i orlovsperioden. Dette afhænger af patientens behov, og praktiske muligheder, herunder afstand fra rehabiliteringshospitalet til den unges bopæl. sikrer sig at hjemmet er tilgængeligt for den unge. Hjælpemidler stilles til rådighed af rehabiliteringshospitalet. Ved behov for permanente boligændringer kan der evt. laves aftale med kommunen. Under orlov: trænes op til 3 gange pr. uge Kan ved orlov uden træning kontaktes den unge/familien af et teammedlem fra rehabiliteringshospitalet. Antal gange afhænger af den unges/familiens behov og målet med orloven. Kan den unge eller familien kontakte teamet på rehabiliteringshospitalet ved behov. Kontakt foregår pr tlf. Deltagende teammedlem(er) udfylder monitoreringsark 3-10 dage efter endt træningsorlov. Træningsorlov placeres på det tidspunkt i rehabiliteringsforløbet, hvor den unge kan profitere mest af den. Patientens team på rehabiliteringshospitalet laver aftaler med den unge, dennes pårørende, og kommunale nøglepersoner, hvis disse skal inddrages i træningsorloven. Træning i egen hjem / nærmiljø under indlæggelse Tværsektorielt planlægningsmøde Overlevering i forbindelse med udskrivelse, til eget hjem, eller skift af rehabiliteringssted. Version

22 Intervention Tværsektoriel planlægningsmøde Skal Formål / vision Mål Formålet er at den unge får et koordineret, sammenhængende og forpligtende rehabiliteringsforløb. Specifikke mål: at informere kommunen om den unges behov (træningsbehov, plejebehov, jobafklaring, boform osv.) afdække muligheder for det videre rehabiliteringsforløb. at skabe tryghed for den unge i at videre planlægning sker på baggrund af relevante informationer Målgruppe for Rehabiliteringsstedet kan være hospital, regional institution, eller midlertidig kommunal institution. Eget hjem forstås bredt som egen bolig, familiens bolig, plejehjem, anden institution Alle unge mellem 15 og 30 år med erhvervet hjerneskade som er indlagt til et rehabiliteringsforløb Hvordan Hvornår i forløbet Eksklusion: Unge der overflyttes fra et hospital til et andet hospital. RHN socialrådgiver aftaler dato og tidspunkt for mødet, som foregår 4-6 uger før forventet udskrivelse. I mødet deltager den unge, dennes nærmeste pårørende, relevante fra teamet fra RHN og fra den unges hjemkommune Mødet afholdes fysisk på rehabiliteringsstedet eller ved video-/telefonmøde af ca. 1 times varighed Hvis den unge skal hjem i egen bolig/familiens bolig kan mødet evt. afholdes i hjemmet Før forventet udskrivelse fra rehabiliteringsstedet, hvis forløbslængden tillader det optimalt 4-6 uger før skiftet sker. Har den unge en meget problemskabende adfærd, udadreagerende eller sexualiserende gerne 8 uger før udskrivelsen Hvem involveres Tilsigtet samspil med anden intervention Den unge og dennes nærmeste pårørende. Fra kommende rehabiliteringssted eller hjemkommunen deltager medarbejdere, som den unge skal samarbejde med fremover Fra nuværende rehabiliteringssted deltager medarbejdere fra den unges team. Faglig informationsudveksling mellem fagprofessionelle på tværs af sektorer Overlevering i forbindelse med udskrivelse til eget hjemme eller skift af rehabiliteringssted 22

23 Intervention Ungementor Kan Vision/ Formål Mål Målgruppe for Hvordan I projektperioden varetager ungementor to forskellige interventioner med forskelligt foci, henholdsvis Selvstændighed og mestring samt Netværksarbejde Aktuelle beskriver ungementor For beskrivelse af netværksarbejde henvises til denne At skabe størst mulig udvikling og selvstændighed for den unge gennem støtte til dennes mestring af den nye livssituation. At den unge får støtte til: At kunne forvalte sin energi At kunne strukturere sin hverdag At kunne forvalte egen økonomi At kunne forvalte evt. problemskabende (udadreagerende og/eller sexualiserende) adfærd At kunne reagere, og reflektere konstruktivt, ift. egne handlinger At kunne forvalte kontakten til f. eks: studie, kommune, praktik pladser, job, jobcenter, UU vejleder, fritidstilbud, efterskole, højskole. Unge mellem år med let eller moderat hjerneskade, som har behov for støtte til mestring af nye livsvilkår, og som ikke modtager denne støtte fra anden side. Målgruppen inkluderer bl.a. unge med problemskabende (udadreagerende og/eller sexualiserende) adfærd. Ungementor kan tilknyttes ved udskrivelse fra rehabiliteringshospital eller afslutning på ambulant udredning. - på RHN Det besluttes altid i samarbejde med hjemkommunens hjerneskade koordinator eller hjerneskade team at ungementor skal tilknyttes. Aftalen drøftes ved tværsektorielt planlægningsmøde og/eller ved overlevering. Når ungementor ønskes tilknyttet kontaktes projektets funktionspostkasse som findes på Ungementor kontakter den unge efter udskrivelsen/afslutning på ambulatorieforløb. Hvis ungementor tilknyttes den unge overgår denne ved udskrivelse til ambulant status tilknyttet Projekt-unge ambulatoriet. Hvordan - af ungementor Hvis den unge ved udskrivelse eller ambulatoriebesøg ikke har ønsket kontakt til ungementor men at dette ønske måtte opstå senere, kan kontakt etableres gennem hjerneskadekoordinatoren ved henvendelse til projektets funktionspostkasse (se mailadresse på Ungementorens arbejde foregår i den unges nærmiljø, men kan også finde sted som video-møde fx via Skype eller via telefonkontakt. Fokus i samarbejdet med den unge afhænger af dennes behov (se mål) Der vil være en veksling mellem faste og ad hoc kontakter. Når ungementor afslutter forløbet med den unge indsendes/afleveres registreringsark til projekt-unge ambulatoriet. Version

24 Hvornår i forløbet Opstartes ved udskrivelse eller afslutning fra ambulatorium hvis det vurderes relevant og herefter efter behov. Ungementor kan være særlig vigtig når: Den unge flytter hjemmefra eller skifter bolig eller boform. Den unge starter uddannelse, praktik, arbejde el. lign. Der sker familiære forandringer for den unge, ift. kæreste, ægtefælle, børn mm. Hvem involveres Ungementor, den unge, pårørende og evt. øvrige fra den unges private og/eller fagprofessionelle netværk, Kommunale hjerneskadekoordinator eller hjerneskade team. Tilsigtet samspil med Netværksarbejde andre interventioner Udredning af lettere hjerneskadede 24

25 Bilag Bilag 1. Netværkskort og brugen heraf i projekt Bristede Drømme-Nyt håb Definition Netværkskort Definition: Et netværkskort er en visuel fremstilling af det samlede sociale system den unge og dennes nære netværket er del af. Netværkskortet kan bruges i to spor: a) Fokus på netværket omkring den unge b) Fokus på støtte til den unges nærmeste pårørende i forløbet Formål Formålet med anvendelse af netværkskortet er a) Via inddragelse af betydningsfulde personer i den unges netværk, at skabe grundlag for at relationen bedre kan fortsætte i det videre forløb. På den måde søges at forebygge social isolation for den ramte. b) Via inddragelse af de nærmeste pårørendes netværk under rehabiliteringen af den ramte søges at vedligeholde det sociale netværk omkring de pårørende (undgå social isolation) og afdække mulighed for praktisk hjælp og mental støtte i den nye livssituation. Det nære mål er at afdække netværket omkring den unge og dennes pårørende med henblik på inddragelse under rehabiliteringen. Målgruppe for Unge mellem år og deres nære netværk. Det vil sige det at det sociale system, som den unge er en del af er målgruppe for. Interventionen kan tilbydes såvel indlagte, udskrevne som unge i ambulante forløb. Version

26 Hvordan Interventionen under indlæggelse af en fagprofessionel fra det nære team, som den ramte og de pårørende har stor tillid til. Som sundhedsfagligt personale går man ind i den ramtes og i netværkets private rum, når man arbejder med et netværkskort, hvorfor det er vigtigt at opbygge en god og respektfuld relation. Efter udskrivelse og i ambulante forløb af ungementor. Jeg Kortet udfyldes ud fra spørgsmålene: Hvem er i dit netværk og hvilke personer er mest betydningsfulde for dig? Fokuspersonen sættes i midten af cirklen, og personerne som indtegnes, placeres i forhold til den oplevede betydning af relationen set med fokuspersonens øjne. Dvs. personerne placeres visuelt tæt på eller længere ude i forhold til fokuspersonen. Efterfølgende drøftes om der er nogle personer der kan være en støtte og som kan inddrages i rehabiliteringen. I introduktionen skal der redegøres for: At man som sundhedsfagligt personale ved, at det er vigtigt for den ramte og de pårørende at fastholde kontakten med de betydningsfulde personer i deres sociale system for at få kræfter til at møde de udfordringer, de står overfor. At man ved, at et støttende netværk vil styrke rehabiliteringsprocessen både for den ramte og for de pårørende. At man ved, at det kan være svært at finde energi til at fastholde kontakten, og man derfor som professionel tilbyder at støtte processen. 26

27 Hvornår i forløbet Netværkskortet kan tilbydes under indlæggelse efter indlæggelse til ambulant udredte unge Hvem involveres Under indlæggelse tilbydes tidligt i forløbet når den professionelle vurderer, at der er opbygget en tryg og tillidsfuld relation mellem dem og den unge/dennes nære netværk. Netværkskortet er et dynamisk dokument, som indgår i det kontinuerlige arbejde med den ramte og de pårørende og som løbende justeres. Ved indlæggelse er det en professionel fra det nære team på RHN som gennemfører. Ved ikke indlagte er det ungementor. Den unge og dennes netværk Version

28 Bilag 2. Forberedelsesark til samtale mellem rehabiliteringshospital og det behandlende team Hvilken form for problemskabende adfærd har klienten er der ændringer siden indflytning hos Jer i så fald hvilke? Er der ændret i medicinen siden udskrivelse fra rehabiliteringshospital hvis ja i så fald hvilke ændringer? Er der anvendt pn-medicin? Hvordan er klientens døgnrytme i forhold til søvn/hvile? Hvordan ser en typisk dag ud for klienten - hvilke aktiviteter deltager klienten i? Er der et mønster i adfærden tid, aktivitet (situation), omgivelser (incl. personer)? Hvad hjælper af tiltag, når klienten udviser problemskabende adfærd? 28

29 Bilag 3. Afregningsark Afregningsark i forbindelse med projekt Bristede Drømme Nyt håb, Parterne Nærværende aftale indgås mellem: XX Kommune Adresse XX kontaktperson mailadresse og Projekt Bristede Drømme-Nyt håb (partnerskabsprojekt mellem kommune, hospital, social specialområde, brugerorganisation og almen praksis i RM) Regionshospitalet Hammel Neurocenter Voldbyvej 15, 8450 Hammel EAN. NR Programleder Lærke Holm laerholm@rm.dk 2. Interventioner taget i brug Der krydses af i skemaet nedenfor i forhold til, hvilke ydelser der skal refusion for. Patientens / borgerens CPR.NR. Indlagt i perioden: eller ambulant besøg den Dette afregningsark sendes til laerholm@rm.dk. Symboler i skemaet: (K)= kommune, (H)=hospital, (L)= hospitalslæge Kryds af eller anfør antal, hvis en intervention har været taget i bruger flere gange Intervention Døgntilbud Koble pårørende til en anden i samme situation Kompetencecenter (Specialiserede ydelser) Faglig info tværsektorielt Ungementor herunder netværksarbejde Neuropædagogisk strategi&dagsprogram medsendes tværfaglig status Kompensation pr. intervention Ingen kompensation fra projektet Ingen kompensation fra projektet Specificeres nærmere når opgave er defineret Ingen kompensation fra projektet Under indlæggelse: teamet varetager netværksarbejdet som en del af teamopgaven Efter udskrivelse: To ungementorer er ansat i projektet Ingen kompensation fra projektet Version

30 Opfølgende møde ved praktiserende læge frikøb af hospital og kommunalansat Opfølgende møde vedr. problemskabende adfærd - frikøb af hospitalslæge Overlevering Træning under indlæggelse frikøb af hospital og kommunalansat Træningsorlov frikøb af hospital og kommunalansat Tværsektoriel planlægningsmødefrikøb af kommunal medarbejder Kr. 300 (K) Kr. 300 (H) Kr. 700 (L) Ingen kompensation fra projektet Kr (K) Kr (H) Kr (K) Kr (H) Kr. 600 (K) 3. Samarbejdsaftalens genstand Samarbejdsaftalen vedrører en ramme aftale om satspuljebevilling for en styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade. De 5 regioner har fået en bevilling til dette område. Projektet løber Arbejdsopgaver Arbejdsopgaver er beskrevet under de enkelte interventioner. Interventionerne findes på 5. Ikrafttræden Nærværende afregningsark bruges fra til Udfyldt af: Dato: XX fra XX Kommune 30

31 Bilag 4. Intervention for Commotio-projektet Intervention Vision/formål Mål Opsporing, udredning og afprøvning af ny behandling af patienter med vedvarende følger efter nyopstået hjernerystelse. Vi forventer, at en tidlig behandlingsindsats til unge patienter med vedvarende symptomer efter hjernerystelse vil forebygge, at symptomerne udvikler sig til at blive kroniske, og dermed medføre øget livskvalitet for en stor gruppe patienter og en reduktion af de samfundsmæssige omkostninger. Samtidig indgår dette studie i et større forskningsprojekt om følger efter hjernerystelse, som vil give mulighed for at afklare, hvordan behandlingen virker. Specifikke mål: At opspore patienter, der fortsat har symptomer af betydelig grad 3 måneder efter hjernerystelse. At patienterne tilbydes yderligere udredning af læge med henblik på at vurdere egnethed til deltagelse i behandlingsprogrammet. At udvikle et systematisk og omkostningseffektivt behandlingsprogram til denne patientgruppe, baseret på principper fra kognitiv adfærdsterapi, og gradueret genoptræning. At vurdere effekten af behandlingsprogrammet for den enkelte og for samfundet gennem en kontrolleret - randomiseret undersøgelse. At behandlingsprogrammet på længere sigt implementeres på kommunalt plan i hele Region Midtjylland, såfremt der forskningsmæssigt viser sig at være en effekt af behandlingen. Målgruppe for Patienter fra Region Midtjylland i alderen år, der fortsat har symptomer af betydelig grad 2-3 måneder efter nyopstået hjernerystelse, og samtidig rapporterer om en væsentlig funktionspåvirkning i dagligdagen. Hvordan Opsporing Mulige kandidater til behandlingsprogrammet opspores via. en befolkningsundersøgelse af patienter mellem 15 og 30 år, der har været undersøgt for og diagnosticeret med hjernerystelse på et hospital i Region Midtjylland. På baggrund af registerudtræk fra Info-RM sendes 2 måneder efter diagnosen et spørgeskemabatteri til patienterne. Dette indeholder blandt andet et spørgeskema, som måler tilstedeværelsen og omfanget af typiske symptomer efter hjernerystelse. Patienter, der rapporterer om vedvarende betydelige symptomer efter hjernerystelsen samt en væsentlig funktionspåvirkning i dagligdagen, indkaldes til yderligere udredning. Udredning ved læge: Udredningen ved læge omfatter: Journalgennemgang Bekræftelse af hjernerystelses-diagnosen Sygehistorie Medicinliste Neurologisk undersøgelse Psykiatrisk undersøgelse På baggrund af udredningen tages der stilling til, om patienten opfylder kriterierne for deltagelse i behandlingsprogrammet. Der gives mundtlig og skriftlig deltagerinformation med henblik på at opnå informeret samtykke fra patienten. De patienter, der inkluderes, randomiseres til hhv. en behandlingsgruppe og en kontrolgruppe. Sidstnævnte modtager vanlig behandling. Patienter, der ikke kan inkluderes i behandlingsprogrammet henvises til anden Version

Interventioner sat i værk for at styrke indsatsen for unge med erhvervet hjerneskade eller følger efter hjernerystelse fra 1.

Interventioner sat i værk for at styrke indsatsen for unge med erhvervet hjerneskade eller følger efter hjernerystelse fra 1. Interventioner sat i værk for at styrke indsatsen for unge med erhvervet hjerneskade eller følger efter hjernerystelse fra 1. marts 2014 Manual for de 19 kommuner i Region Midtjylland Projekt Bristede

Læs mere

Manual for Regionshospitalet Hammel Neurocenter

Manual for Regionshospitalet Hammel Neurocenter Manual for Regionshospitalet Hammel Neurocenter Interventioner i projekt Bristede Drømme-Nyt håb - styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade (15-30 år) i Region Midtjylland 2013-2016 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Manual for Regionshospitalet Hammel Neurocenter

Manual for Regionshospitalet Hammel Neurocenter Manual for Regionshospitalet Hammel Neurocenter Interventioner i projekt Bristede Drømme - Nyt håb - styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade (15-30 år) i Region Midtjylland 2013-2016 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Patientforløbsbeskrivelse Ambulatorium Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade

Patientforløbsbeskrivelse Ambulatorium Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade Patientforløbsbeskrivelse Ambulatorium Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade Patientgrupper: Patienter mellem 15-30 år som indenfor det sidste år har været indlagt på grund af et hovedtraume

Læs mere

Et indlæg der er i et internt ergoterapeutisk blad for medlemmer af Ergoterapeutisk Fagligt Selskab (EFS) neurorehabilitering nr. 3 2014.

Et indlæg der er i et internt ergoterapeutisk blad for medlemmer af Ergoterapeutisk Fagligt Selskab (EFS) neurorehabilitering nr. 3 2014. Et indlæg der er i et internt ergoterapeutisk blad for medlemmer af Ergoterapeutisk Fagligt Selskab (EFS) neurorehabilitering nr. 3 2014. National styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade Ministeriet

Læs mere

Det regionale projekt Bristede Drømme-Nyt håb - Status november 2013

Det regionale projekt Bristede Drømme-Nyt håb - Status november 2013 Det regionale projekt Bristede Drømme-Nyt håb - Status november 2013 Projektets hovedbestanddele Hvorfor er projektet startet? Statslige midler på i alt 100 mill. kr. til deling de 5 regioner imellem til

Læs mere

2 www.regionmidtjylland.dk

2 www.regionmidtjylland.dk Kort historie om projekt Bristede Drømme-Nyt håb Hvorfor er projektet startet? Statslige midler på i alt 100 mill. kr. til deling de 5 regioner imellem til målgruppen 15-30 årige med erhvervede hjerneskade

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og taletræning til borgere med erhvervet hjerneskade. Sundhedsloven 140. Serviceloven 86 stk.

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og taletræning til borgere med erhvervet hjerneskade. Sundhedsloven 140. Serviceloven 86 stk. 1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant genoptræning og taletræning til borgere med erhvervet hjerneskade Sundhedsloven 140 Serviceloven 86 stk.1 Lov om specialundervisning 2014 2 of 5 Ydelse Ambulant tværfaglig

Læs mere

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale

Læs mere

Godkendt: August 2016

Godkendt: August 2016 1 of 5 Overskrift: Hjerneskadekoordinering Akkrediteringsstandard: Hjerneskaderehabilitering Godkendt: August 2016 Revideres næste gang: August 2017 Formål: At sikre at borgere med følger efter hjerneskader

Læs mere

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og rehabilitering til borgere med erhvervet hjerneskade herunder taletræning. Godkendt af byrådet d.

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og rehabilitering til borgere med erhvervet hjerneskade herunder taletræning. Godkendt af byrådet d. Kvalitetsstandard Ambulant genoptræning og rehabilitering til borgere med erhvervet hjerneskade herunder taletræning Godkendt af byrådet d. xx 1 of 6 2 of 6 Ydelser Ambulant flerfaglig genoptræning til

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015

Læs mere

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres. OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som

Læs mere

I N D S T I L L I N G S S K E M A

I N D S T I L L I N G S S K E M A I N D S T I L L I N G S S K E M A ANGIV NAVN PÅ DEN DRIFTSHERRE, DER INDSTILLER TILBUDDET (I BOKSEN NEDENFOR): Region Nordjylland. Navn på tilbud: Evt. navn på afdeling/ydelse: Behandlingscentret Østerskoven.

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

ERHVERVET HJERNESKADE

ERHVERVET HJERNESKADE REHABILITERING AF BORGERE MED ERHVERVET HJERNESKADE VELFÆRD OG SUNDHED FOKUS PÅ HJERNESKADE I Horsens Kommune får ca. 90 voksne borgere årligt en hjerneskade heraf er ca. 50 borgere i den erhvervsaktive

Læs mere

Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering

Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering 30. august 2011 Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering Struer kommune ønsker at ansøge puljen til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014.

Læs mere

Specialområde Hjerneskade. Rehabiliteringen. Specialområde Hjerneskade. Engtoften 5A DK-8260 Viby J. Tlf.:

Specialområde Hjerneskade. Rehabiliteringen. Specialområde Hjerneskade. Engtoften 5A DK-8260 Viby J. Tlf.: Specialområde Hjerneskade Rehabiliteringen Specialområde Hjerneskade Engtoften 5A DK-8260 Viby J. Tlf.: 7847 7400 www.soh.rm.dk Velkommen til Rehabiliteringen Rehabiliteringstilbuddet på Tagdækkervej er

Læs mere

Ungementor. En intervention, der har til formål at styrke indsatsen i Region Midtjylland for årige med erhvervet hjerneskade

Ungementor. En intervention, der har til formål at styrke indsatsen i Region Midtjylland for årige med erhvervet hjerneskade Ungementor En intervention, der har til formål at styrke indsatsen i Region Midtjylland for 15-30 årige med erhvervet hjerneskade Projekt Bristede Drømme-Nyt Håb Udarbejdet af ungementorerne Malene Eriksen

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Din kommune koordinerer et forløb, der skal hjælpe dig Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende tilbage til hverdagen Hospitalet

Læs mere

Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering 2011

Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering 2011 Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering 2011 MTVens dele Teknologi I- effektvurdering af rehabiliteringsinterventioner (litteraturstudier) Teknologi II- Fem antagelser om, hvad der

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Det handler om, på alle måder, at hjælpe dig tilbage til et godt og selvstændigt liv Du tilbydes hjælp til at få fritidsliv, familieliv og sociale

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune

Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Borgeren henvises fra eksempelvis: Sygehuse Praktiserende læger Hjemmepleje Jobcenter Børn & unge afd.. Visitatorer. Neuro-rehabilitering

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde om rehabilitering af borgere med apopleksi

Tværsektorielt samarbejde om rehabilitering af borgere med apopleksi Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at

Læs mere

Projektbeskrivelse: Styrket koordinering og indsats for borgere med erhvervet hjerneskade.

Projektbeskrivelse: Styrket koordinering og indsats for borgere med erhvervet hjerneskade. 1 Projektbeskrivelse: Styrket. Rehabiliteringsforløbene for borgere med er ofte komplekse. Kompleksiteten kommer til udtryk inden for både det sundhedsfaglige, det socialfaglige og det organisatoriske

Læs mere

Udkast til kommissorium for hjerneskadesamråd vedr. voksne med erhvervet hjerneskade

Udkast til kommissorium for hjerneskadesamråd vedr. voksne med erhvervet hjerneskade Udkast til kommissorium for hjerneskadesamråd vedr. voksne med erhvervet hjerneskade Baggrund Når en borger rammes af en hjerneskade, vil sygdoms- og rehabiliteringsforløbet ofte være kompliceret, dels

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

DET GODE PATIENT FORLØB TILBAGE TIL HVERDAGEN MED DET UDKØRENDE APOPLEKSITEAM.

DET GODE PATIENT FORLØB TILBAGE TIL HVERDAGEN MED DET UDKØRENDE APOPLEKSITEAM. DET GODE PATIENT FORLØB TILBAGE TIL HVERDAGEN MED DET UDKØRENDE APOPLEKSITEAM. BAGGRUND Hjerne-nervesygdomme senge flyttede i efteråret 2016 til Kolding Sygehus. I den forbindelse fik vi tilført midler

Læs mere

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf. Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune

Læs mere

Den centrale udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade

Den centrale udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade Indberetningsskema Den centrale udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade National koordination Socialstyrelsen KKR Nordjylland I N D L E D E N D E O P L Y S N I N G E R FRIST FOR FREMSENDELSE

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

Dialogbaseret aftale mellem

Dialogbaseret aftale mellem Dialogbaseret aftale mellem (Sundhed og Omsorg) og (Plejecentrene) 2015 1.1 Fokusområder i aftaleperioden Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

Den nære psykiatri i Midtjylland

Den nære psykiatri i Midtjylland Den nære psykiatri i Midtjylland Udspil til vision, målgrupper og handlingsrum Alliancen om den nære psykiatri Juni 2018 godkendt af Kontaktudvalget d. 31. august 2018 Patient- og pårørendeforeninger Praktiserende

Læs mere

Tidlig Indsats på Tværs

Tidlig Indsats på Tværs F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune Hvad er Tidlig

Læs mere

Temadag om Apopleksi d.25.marts 2010. Temadag om Apopleksi 25.marts 2010

Temadag om Apopleksi d.25.marts 2010. Temadag om Apopleksi 25.marts 2010 Temadag om Apopleksi d.25.marts Region Sjællands planer og visioner vedrørende voksenhjerneskadede Baggrund Den administrative styre gruppe RFUF 3 Voksenhjerneskadegruppen Formål og opgavesæt Formål: At

Læs mere

Tag udgangspunkt i patientens drømme, ønsker og behov

Tag udgangspunkt i patientens drømme, ønsker og behov Opsamling på workshoppen den 30. januar 2018 vedr. Det gode borgerforløb På baggrund af den afholdte workshop den 30. januar 2018 vedrørende Det gode borgerforløb i overgangen mellem social- og behandlingspsykiatrien,

Læs mere

Den koordinerende indsatsplan. - en introduktion

Den koordinerende indsatsplan. - en introduktion Den koordinerende indsatsplan - en introduktion En god indsats kræver koordinering For borgere med både psykiske lidelser og et misbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose) gælder, at regionen

Læs mere

Den centrale udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade

Den centrale udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade Indberetningsskema Den centrale udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade National koordination Socialstyrelsen KKR Nordjylland I N D L E D E N D E O P L Y S N I N G ER FRIST FOR FREMSENDELSE

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART I NORDDJURS KOMMUNE DU STÅR NU MED EN BROCHURE, DER BESKRIVER NORDDJURS KOMMUNES INDSATS I FORHOLD TIL ERHVERVET HJERNESKADE. VI VIL I NORDDJURS KOMMUNE

Læs mere

I dette notat beskrives visionerne, indholdet og centrale elementer i rehabiliteringsmodelen.

I dette notat beskrives visionerne, indholdet og centrale elementer i rehabiliteringsmodelen. Notat Vedrørende: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet version 2 Sagsnavn: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet Sagsnummer: 27.00.00-G01-36-16 Skrevet af: Dorthe Høgh Hansen

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Din kommune koordinerer et forløb, der skal hjælpe dig Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende tilbage til hverdagen Hospitalet

Læs mere

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE Indledning Fagprofilen for ergo- og fysioterapeuter i Ikast-Brande Kommunes træningsområde er et samarbejdsredskab. Den danner

Læs mere

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Opfølgning på forløbsprogrammerne i Region Midtjylland den 7. oktober 2013 Overlæge Bente Møller Hjerneskaderehabilitering i Danmark Kommunalreformen

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

PROJEKT - UDSATTE FAMILIER

PROJEKT - UDSATTE FAMILIER PROJEKT - UDSATTE FAMILIER Målgruppe: Udsatte familier som modtager familiebehandling eller har anbragte børn og som samtidig har en beskæftigelsessag i BSF. Ca. 420 familier, med ca. 1.100 individer,

Læs mere

Kan vi sikre mere ensartet kvalitet i rådgivning og støtte til personer med demens og deres pårørende ved brug af fælles værktøjer?

Kan vi sikre mere ensartet kvalitet i rådgivning og støtte til personer med demens og deres pårørende ved brug af fælles værktøjer? Kan vi sikre mere ensartet kvalitet i rådgivning og støtte til personer med demens og deres pårørende ved brug af fælles værktøjer? 23.10.2018 Skandinavisk lederkonference Jette Kallehauge, ergoterapeut,

Læs mere

Afklaringsforløb og støtte-/mentorordning Sen-hjerneskadeområdet

Afklaringsforløb og støtte-/mentorordning Sen-hjerneskadeområdet BILAG 1 Afklaringsforløb og støtte-/mentorordning Sen-hjerneskadeområdet Målgruppen Målgruppen består af personer i alderen 18 til 65 år, som pga. senhjerneskade har ret og pligt til et tilbud efter Lov

Læs mere

Rehabiliteringscenter Strandgården. Helhedsorienterede og intensive rehabiliteringsforløb

Rehabiliteringscenter Strandgården. Helhedsorienterede og intensive rehabiliteringsforløb Rehabiliteringscenter Strandgården Helhedsorienterede og intensive rehabiliteringsforløb Rehabiliteringscenter Strandgården Rehabiliteringscenter Strandgården tilbyder rehabilitering til personer, der

Læs mere

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Indledning Med baggrund i kræftplan III og Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse

Læs mere

Til Sundhedskoordinationsudvalget

Til Sundhedskoordinationsudvalget Patientinddragelsesudvalget Region Midtjylland -, Til Sundhedskoordinationsudvalget Region Midtjylland 20. februar 2019 Høring vedrørende Sundhedsaftalen 2019 2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen

Læs mere

Kvalitetsstandard. Kvalitetsstandard. Erhvervet hjerneskade og kommunikation. jf. Lov om specialundervisning for voksne

Kvalitetsstandard. Kvalitetsstandard. Erhvervet hjerneskade og kommunikation. jf. Lov om specialundervisning for voksne Kvalitetsstandard Kvalitetsstandard Erhvervet hjerneskade og kommunikation jf. Lov om specialundervisning for voksne Politisk godkendt januar 2016 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 2. Lovgrundlag...

Læs mere

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsfaglig del Formålet med tillægsaftalen er at sikre en sammenhængende,

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

Region Hovedstadens erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens

Region Hovedstadens erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens s erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens Line Sønderby Christensen, chefkonsulent, Enhed for Det Nære Sundhedsvæsen, Demensdage 23/5-2019 1 Grethes case det optimale forløb

Læs mere

Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade

Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade 2 Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade. Sundhed Plan og Kvalitet, Sundhed & Sammenhæng Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø www.rn.dk udgivelsesdato

Læs mere

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Projekt styrket genoptræning og rehabilitering for borgere med erhvervet hjerneskade K&S udvalget d. 7. maj

Projekt styrket genoptræning og rehabilitering for borgere med erhvervet hjerneskade K&S udvalget d. 7. maj Projekt styrket genoptræning og rehabilitering for borgere med erhvervet hjerneskade 2012-2014 K&S udvalget d. 7. maj 2015 1 Diagnoser, som kan føre til erhvervet hjerneskade. Apopleksi (dvs. blodpropper

Læs mere

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Arbejdsgange - Private leverandører af Personlig pleje (Udkørende grupper)

Arbejdsgange - Private leverandører af Personlig pleje (Udkørende grupper) Arbejdsgange - Private leverandører af Personlig pleje (Udkørende grupper) Udarbejdet d. 04.04.17; 02.06.17; 23.02.18 (Version 1) Arbejdsgangene tager afsæt i en ny borger i ÆHF's Rehabiliteringsforløb,

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Det handler om, på alle måder, at hjælpe dig tilbage til et godt og selvstændigt liv Du tilbydes hjælp til at få fritidsliv, familieliv og sociale

Læs mere

Rehabiliteringstilbud til personer med Parkinsons sygdom i fase 4, dvs. personer som er i den palliative fase, men stadig bor i eget hjem.

Rehabiliteringstilbud til personer med Parkinsons sygdom i fase 4, dvs. personer som er i den palliative fase, men stadig bor i eget hjem. Informationsbrev Rehabiliteringstilbud til personer med Parkinsons sygdom i fase 4, dvs. personer som er i den palliative fase, men stadig bor i eget hjem. Kort om rehabiliteringsprojektet 2017-2020 I

Læs mere

Sundhedssamtaler på tværs

Sundhedssamtaler på tværs Sundhedssamtaler på tværs Alt for mange danskere lever med en eller flere kroniske sygdomme, og mangler den nødvendige viden, støtte og de rette redskaber til at mestre egen sygdom - også i Rudersdal Kommune.

Læs mere

Region Hovedstaden. Anbefalinger til mere sammenhængende patientforløb. Afrapportering fra Udvalget for Sammenhængende Patientforløb

Region Hovedstaden. Anbefalinger til mere sammenhængende patientforløb. Afrapportering fra Udvalget for Sammenhængende Patientforløb Region Hovedstaden 12 Anbefalinger til mere sammenhængende patientforløb Afrapportering fra Udvalget for Sammenhængende Patientforløb 2 INDHOLD 04 INDLEDNING 06 UDREDNING OG DIAGNOSTIK 08 BEHANDLINGS-

Læs mere

Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner

Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner 9. oktober 2017 Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner Baggrund Alle borgere har ret til udredning og behandling

Læs mere

Til Hjerneskadesamrådet. Referat fra møde i Hjerneskadesamrådet den 11. juni /. Deltagere: Se vedlagte deltagerliste

Til Hjerneskadesamrådet. Referat fra møde i Hjerneskadesamrådet den 11. juni /. Deltagere: Se vedlagte deltagerliste Regionshuset Viborg Til Hjerneskadesamrådet Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Referat fra møde i Hjerneskadesamrådet den 11. juni

Læs mere

Den nære psykiatri i Midtjylland

Den nære psykiatri i Midtjylland Den nære psykiatri i Midtjylland Udspil til vision, målgrupper og handlingsrum Alliancen om den nære psykiatri 8. juni 2018 Patient- og pårørendeforeninger Praktiserende læger (PLO Midt) Region Midtjylland

Læs mere

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Udbredelse af lænderygsmerter og omkostninger Sundhedsprofilen (Hvordan har du det 2010) viser, at muskel-skeletsygdomme er den mest udbredte lidelse i

Læs mere

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Notat om status for implementering af Bekendtgørelse om genoptræningsplaner

Læs mere

Kommunernes opgaveløsning på området Opgaveløsningen er meget forskellig kommunerne i mellem.

Kommunernes opgaveløsning på området Opgaveløsningen er meget forskellig kommunerne i mellem. Baggrund om ViSP samarbejdet Videnscenter for Specialpædagogik (ViSP) er oprettet 1. august 2003 ved en sammenlægning af de hidtidige Specialskoler for Voksne i Næstved og i Nykøbing F. Borgerne har fri

Læs mere

Forløbskoordinator Psykiatrisk afdeling Vejle

Forløbskoordinator Psykiatrisk afdeling Vejle 1 Forløbskoordinator Psykiatrisk afdeling Vejle 2 Baggrund hvem er jeg Joan Damgaard, Sygeplejerske i psykiatrien i 25 år på sengeafsnit i Vejle 18 år som afdelingssygeplejerske Specialuddannelse i psykiatrisk

Læs mere

Det overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er:

Det overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er: 4. Forebyggelse Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet. Det overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er: at alle borgere med behov herfor tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats

Læs mere

Modeller for kommunal organisering ift. samarbejdsaftalen om oligofrenipsykiatri til inspiration

Modeller for kommunal organisering ift. samarbejdsaftalen om oligofrenipsykiatri til inspiration Modeller for kommunal organisering ift. samarbejdsaftalen om oligofrenipsykiatri til inspiration I samarbejdsaftalen om oligofrenipsykiatri er anført: I alle kommuner skal medarbejdere, der arbejder med

Læs mere

Tilbud i Aarhus Kommune målrettet voksne borgere (18 + år) med erhvervet hjerneskade Opdateret d. 25. februar 2014

Tilbud i Aarhus Kommune målrettet voksne borgere (18 + år) med erhvervet hjerneskade Opdateret d. 25. februar 2014 1 Tilbud i Aarhus Kommune målrettet voksne borgere (18 + år) med erhvervet hjerneskade Opdateret d. 25. februar 2014 Tilbud om assistance fra Hjerneskadeteamet (hjerneskadekoordinatorer) i Aarhus Kommune:

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig

Læs mere

En sammenhængende indsats kræver koordinering

En sammenhængende indsats kræver koordinering EN INTRODUKTION En sammenhængende indsats kræver koordinering Den koordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige sociale og sundhedsmæssige

Læs mere

Høringssvar: Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark.

Høringssvar: Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark. Høringssvar: Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark. Kolding Kommune synes overordnet at forløbsprogrammet fint følger Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Hjerneskadesamrådet for børn og unge med erhvervet hjerneskade

Hjerneskadesamrådet for børn og unge med erhvervet hjerneskade Regionshuset Viborg Hjerneskadesamrådet for børn og unge med erhvervet hjerneskade Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Referat fra mødet

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Spørgeskema til effektmåling projekt Apovideo

Spørgeskema til effektmåling projekt Apovideo Spørgeskema til effektmåling projekt Apovideo Indledning: Dette spørgeskema har til formål at indhente input til vurdering af effekterne af Projekt Apovideo. Projekt Apovideo er et projekt der har deltagelse

Læs mere

SERVICEDEKLARATION MENTORSTØTTE

SERVICEDEKLARATION MENTORSTØTTE SERVICEDEKLARATION MENTORSTØTTE Vestmanna Allé 8 Telefon: 5087 5248 Afdelingsleder: Inger Thorup Jensen E-mail: inger.thorup.jensen@99454545.dk Præsentation af tilbuddet: Mentorstøtten er et individuelt

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Det handler om, på alle måder, at hjælpe dig tilbage til et godt og selvstændigt liv Du tilbydes hjælp til at få fritidsliv, familieliv og sociale

Læs mere

Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen i Horsens-klyngen

Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen i Horsens-klyngen Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen 2015-2018 i Horsens-klyngen Dette kommissorium beskriver den overordnede ramme for det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering. Ved Thomas Antkowiak-Schødt

Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering. Ved Thomas Antkowiak-Schødt Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering Ved Thomas Antkowiak-Schødt Baggrund for håndbogen Et af fire delprojekter i projekt Rehabilitering på ældreområdet: Afprøvning af model for rehabilitering

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

PROJEKT - UDSATTE FAMILIER

PROJEKT - UDSATTE FAMILIER PROJEKT - UDSATTE FAMILIER Målgruppe: Udsatte familier, som modtager familiebehandling eller har anbragte børn, og som samtidig har en beskæftigelsessag i BSF. Ca. 420 familier med ca. 1.100 individer

Læs mere

Opbygning af sundhedsaftalen

Opbygning af sundhedsaftalen Sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft v. oversygeplejerske Marie-Louise Ulsøe og leder af Sundhedscenter Vest Ulla Svendsen www.regionmidtjylland.dk Opbygning af sundhedsaftalen Sundhedsaftalen

Læs mere

Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen.

Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen. Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen. "Vi vil se de mennesker vi ellers ikke ser" 01.10.17. Udarbejdet af: Jeanette Rokbøl Bente Fogh Hanne Mark Projektet er en iterativ proces, hvor indsatsen

Læs mere