Pleje- og Omsorgsafdelingen

Transkript

1 Godkendelsesanmodning Vedrørende levering af følgende ydelser i Nyborg Kommune: Praktisk hjælp kl Mandag til fredag Personlig pleje alle dage døgnet rundt Pleje- og Omsorgsafdelingen

2 Disposition for godkendelsesanmodning Nyborg Kommune kræver, at alle virksomheder, der ønsker godkendelse som leverandør af ydelser under frit-valgs ordningen på ældreområdet, udfylder nedenstående oplysninger og indsender dem til: Nyborg Kommune Pleje- og Omsorgsafdelingen Svanedamsgade Nyborg Att. Lene Sørensen eller Mrk. "Anmodning om godkendelse som leverandør - Frit valg" Det forudsættes, at de potentielle leverandører er i stand til at modtage dette skema elektronisk og dermed også, at de kan udfylde og returnere det elektronisk til Nyborg Kommune. 1. Stamdata om virksomheden, der ansøger om godkendelse Leverandørens navn: Leverandørens virksomhedsstatus: Leverandørens ejerskab: Leverandørens adresse: Leverandørens CVR nr. og SE nr.: Leverandørens -adresse: Leverandørens telefon- og faxnummer: Leverandørens bankforbindelse: Leverandørens kontaktperson: Leverandørens etableringsår: 1

3 2. Ydelser Undertegnede virksomhed anmoder om at blive godkendt til at udføre (sæt kryds i ét eller flere felter): Praktisk hjælp, rengøring, tøjvask og indkøb (hverdage, ma-fr, ) Personlig pleje (alle dage hele døgnet) 3. Tro og love erklæring om gæld til det offentlige Ifølge Lov nr af 21. december 1994 skal offentlige ordregivere ved køb af varer og tjenesteydelser kræve, at enhver tilbudsgiver afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket omfang tilbudsgiveren har ubetalt forfalden gæld til det offentlige i form af skatter, afgifter og bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor tilbudsgiveren er etableret. Undertegnede virksomhed afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under punkt 1 Stamdata. Oplysning om gæld til det offentlige (sæt kryds i de grå felter). Punkt 4 eller 5 udfyldes kun, hvis der er sat kryds i punkt 3. 1 Virksomheden har ikke ubetalt forfalden gæld til det offentlige Virksomheden har ubetalt forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld er under kr. Virksomheden har ubetalt forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld er på kr. eller derover Der er over for inddrivningsmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden Der vil over for inddrivningsmyndigheden blive stillet sikkerhed for betaling af gælden Inddrivningsmyndighedens navn: Inddrivningsmyndighedens adresse: Gade/Vej: Postnr.: By: År: Dato for sikkerhedsstillelse: Måned: Dag: Der er med inddrivningsmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt forfalden gæld, og denne ordning er overholdt Inddrivningsmyndighedens navn: Inddrivningsmyndighedens adresse: Gade/Vej: Postnr.: By: Dato for ordningens etablering: År: Måned: Dag: 2

4 4. Godkendelse som praktikplads Efter Lov om grundlæggende Social- og Sundhedsuddannelser påhviler det Nyborg Kommune at ansætte elever efter behovet for uddannet personale. Nyborg Kommune vil ikke på forhånd udelukke leverandører, såfremt de ikke er godkendt som praktikplads, men vil kræve, at den pågældende leverandør tilstræber at blive godkendt som praktikplads samt kræve dokumentation herfor, jf. nedenfor. Det første år fritages den private leverandør fra fuld forpligtelse. (Sæt kryds i ét af de grå felter). Undertegnede leverandør er p.t. godkendt af Social- og Sundhedsskolen som praktikplads Undertegnede leverandør tilkendegiver at vil ansøge om at blive godkendt som praktikplads, såfremt der er et tilstrækkelig kundegrundlag herfor 5. Service- og kvalitetskrav Nyborg Kommunes aktuelle serviceniveau fremgår af kvalitetsstandarderne for henholdsvis praktisk og personlig hjælp samt de mere detaljerede ydelsesbeskrivelser, jf. vedlagte bilag. Det er et krav, at ydelserne leveres i henhold til ordre fra Visitationsafdelingen og ud fra serviceniveauet i Nyborg Kommune. Såfremt leverandøren er i tvivl om kravets betydning for deres arbejdstilrettelæggelse, er denne forpligtet til at rette henvendelse til Pleje- og Omsorgsafdelingen. For at kommunen kan sikre sig, at de potentielle leverandører kan håndtere kravene på forsvarlig vis, skal de potentielle leverandører nedenfor angive (indskrive), hvordan de vil håndtere de stillede krav. [.(start hér) ] 6. Uddannelsesmæssige krav Undertegnede virksomhed erklærer at have følgende antal medarbejdere ansat fordelt efter type og uddannelseskategori (anfør antal ansatte på nuværende tidspunkt): Fordeling på medarbejdertype på anmodningsdatoen Fastansatte medarbejdere Freelanceansatte medarbejdere I alt medarbejdere omregnet til fuldtidsansatte p.t. Fordeling på uddannelseskategorier på anmodningsdatoen : Sygeplejersker Fysio- og ergoterapeuter Social- og sundhedsassistenter samt plejehjemsassistenter Hjemmehjælpere, 7- eller 4-ugers hjemmehjælpsuddannelse Social- og sundhedshjælpere Anden relevant uddannelse (anfør hvilken, eventuelt flere) Antal Antal 3

5 7. Leveringstid og telefontid Tidspunktet for den praktiske hjælp aftales mellem borgeren og leverandøren af ydelsen, men leverandøren er udelukkende forpligtet til at kunne levere praktisk hjælp i tidsrummet, som fremgår af kvalitetsstandarden. Leverandører af praktisk hjælp skal kunne træffes telefonisk af borgeren og Visitationsafdelingen i tidsrummet kl. 08:00-15:00 på alle hverdage. Tidspunktet for levering af personlig hjælp aftales mellem borgeren og leverandøren af ydelsen. Leverandøren er forpligtet til at kunne levere personlig hjælp alle dage 24 timer i døgnet. Leverandører af personlig hjælp skal kunne træffes telefonisk af borgeren og Visitationsafdelingen i samme tidsrum, som der er indgået aftaler om levering, og i akutte tilfælde skal leverandøren kunne træffes hele døgnet. Potentielle leverandører af personlig hjælp skal nedenfor angive, hvordan de vil håndtere kravene om leveringstid og telefontid: 8. Reklamation og klagesagsbehandling Leverandøren skal anvende et formaliseret system for reklamationer og klagesager. Registrering af reklamationer skal danne grundlag for korrigerende og forebyggende handlinger, således at gentagelsestilfælde undgås. Leverandøren skal medvirke til behandling af klagesager, herunder i forbindelse med sager i Klagerådet. Det sker bl.a. ved videregivelse af relevante oplysninger. Angiv nedenfor, hvorledes vilkårene for reklamation og klagesagsbehandling håndteres: 9. Dokumentation og notatpligt Kravene om dokumentation og notatpligt er angivet i kontrakten, som vil blive anvendt ved aftaleindgåelse. Nedenfor skal de potentielle leverandører angive, hvordan de vil håndtere vilkårene om dokumentation og notatpligt: 10. Krav om sproglighed i mødet med brugeren Leverandørens medarbejdere skal tale og skrive et forståeligt dansk. Nedenfor skal de potentielle leverandører angive, hvordan de vil håndtere kravet om sproglighed, idet det forudsættes, at alle ansatte, der arbejder i borgerens hjem, kan tale og skrive et forståeligt dansk: 4

6 11. Nødkald Hos de borgere, der har installeret tryghedsalarmer og nødkald, går kaldene direkte til en sygeplejerske i Pleje- og Omsorgsafdelingen, der vurderer og udfører evt. indsats evt. med brug af leverandørens ansatte. Dette krav gælder kun for leverandører af personlig pleje. Nedenfor skal de potentielle leverandører af personlig pleje angive, hvordan de vil håndtere kravene i forhold til nødkald: 12. Beredskab og erstatningshjælp Leverandøren skal sikre, at der leveres hjælp i overensstemmelse med den trufne afgørelse, så de borgere, der modtager hjælp, ikke mærker til de problemer, der måtte være i forhold til ledelse af eller arbejdstilrettelæggelse hos leverandøren (jf. Lov om Social Service 91). Angiv nedenfor, hvorledes vilkårene om beredskab og erstatningshjælp håndteres: [.(start hér) ] 13. Ansættelse af personer fra særlige grupper mv. (Socialt Kapitel) (Sæt kryds i de grå felter). Socialt Kapitel Undertegnede virksomhed lever op til målsætningen om, at mindst 5 pct. af de årsværk, der anvendes til at udføre ydelserne, besættes med ansatte fra særlige grupper Undertegnede vil senest i forbindelse med aftaleindgåelse indføre en skriftligt formuleret politik med henblik på at ligestille personer med forskellig etnisk oprindelse for de ansatte beskæftiget inden for kommunens "frit valgs" ordning Undertegnede vil senest i forbindelse med aftaleindgåelse indføre en skriftligt formuleret politik vedrørende arbejdsfastholdelse Ja Såfremt den potentielle leverandør ikke umiddelbart kan leve op til mindst en af ovenstående målsætninger, skal der redegøres særskilt herfor nedenfor. 14. Oplysninger til informationsmateriale Kommunen skal, i samarbejde med de godkendte leverandører, udarbejde det informationsmateriale, som skal udleveres til borgerne i Nyborg Kommune. Anmodningen om godkendelse skal derfor også indeholde et tekstafsnit eventuelt inklusive logo og billeder til informationsmaterialet, svarende til ca. én A5 side alt inklusive. Eller vedlæg forslaget særskilt. 5

7 15. Eventuelle bemærkninger og forbehold Nedenfor kan anføres eventuelle bemærkninger til godkendelsesdokumentet, processen eller andet, herunder bemærkninger til standardkontrakten, som er vedlagt. 16. Virksomhedsprofil Leverandøren skal til ansøgningen vedlægge en virksomhedsprofil, herunder en beskrivelse af leverandørens overordnede strategiske mål, produkt- og serviceydelser, dokumenterede evner og erfaringer i forhold til tilsvarende tjenesteydelser, herunder en generel referenceliste samt oplysninger om de betydeligste tjenesteydelser gennem de sidste 3 år i relation til de i ansøgningen omhandlede ydelsestyper. Referencerne kan i forbindelse med Nyborg Kommunens behandling af eventuelle tvivlsspørgsmål kontaktes når som helst af Nyborg Kommune. 17. Underskrift Ud over den elektroniske fremsendelse af denne godkendelsesanmodning skal virksomheden fremsende en tilsvarende underskrevet papirkopi, der bekræfter, at ansøgervirksomheden er indforstået med at levere den ydelse/de ydelser, der søges om godkendelse til i overensstemmelse med de krav og betingelser, som er beskrevet i det samlede godkendelsesmateriale. Sammen med den fremsendte papirkopi skal der fremsendes en udfyldt papirkopi af efterfølgende bilag 1 og en dokumentation for, at virksomheden er godkendt som servicevirksomhed af Erhvervs- og Selskabsstyrelsen.. Sted og dato: Underskrift og stempel: Underskriverens navn i tydelig skrift: 6

8 Bilag 1 Bank- og revisorerklæring Bankerklæring Undertegnede pengeinstitut erklærer herved, at ovennævnte potentielle leverandør ikke er - eller begæret taget - under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation. Den Pengeinstituttets stempel og underskrift Revisorerklæring Erklæringen kan eventuelt udfyldes på særskilt ark med identisk ordlyd. Undertegnede revisor erklærer herved, at ovennævnte potentielle leverandør ikke er - eller begæret taget - under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation. Den Revisorens stempel og underskrift Ansøgervirksomhed: Den 200 Stempel og underskrift Erklæringerne kan eventuelt udfyldes på særskilt ark med identisk ordlyd. 1