Når patientsikkerhed bliver synlig Et inspirationskatalog om tavler og tavlemøder i forbedringsarbejdet i I sikre hænder

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Når patientsikkerhed bliver synlig Et inspirationskatalog om tavler og tavlemøder i forbedringsarbejdet i I sikre hænder"

Transkript

1 Når patientsikkerhed bliver synlig Et inspirationskatalog om tavler og tavlemøder i forbedringsarbejdet i I sikre hænder

2 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre hospital Kettegård Allé 30 Afsnit P Hvidovre Layout: Herrmann & Fischer 2

3 Indhold Indledning... 4 Risikotavler... 5 Forbedringstavler... 7 Tavlemøder...10 Ledelsens rolle

4 Indledning Tavler og tavlemøder spiller en central rolle i forbedringsarbejdet med at give borgerne i ældreplejen en sikker pleje og behandling. Det viser erfaringerne fra de fem pilotkommuner i projektet I sikre hænder, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed, KL og Sundheds- og Ældreministeriet står bag. Her har personale på pleje centre og i hjemmeplejen/hjemmesygeplejen arbejdet med at reducere tryksår, medicinfejl, fald og infektioner ved at systematisere arbejdsgange ved hjælp af forbedringsmodellen. Siden begyndelsen af I sikre hænder i 2013 har personale i de fem pilotkommuner udviklet, afprøvet og implementeret tavler og tavlemøder i forbedringsarbejdet. Tavlerne og deres indhold er tilpasset den lokale kontekst og varierer fra afdeling til afdeling. Her samler og opdaterer personalet informationer om det aktuelle forbedringsarbejde typisk på whiteboards. Det kan eksempelvis være, hvor mange dage der er gået siden sidste tryksår, eller hvilke borgere som har fået faldudredning. Oplysningerne på den enkelte tavle er udgangspunktet for de daglige tavlemøder. I dette katalog er tavlerne delt op i to overordnede kategorier: risikotavler og forbedringstavler. Det er vigtigt at pointere, at der forekommer andre varianter af tavlerne, og at de kan have forskellige navne. For eksempel omtales risikotavler også som kliniske tavler og forbedringstavler som sikkerhedstavler. Desuden benytter nogle afdelinger ordet briefinger i stedet for tavlemøder. Det personale, som arbejder med tavler og tavlemøder i forbindelse med I sikre hænder, fortæller, at der er skabt et nyt og centralt forum for forbedringsarbejdet. Et forum, der giver anledning til tværfaglig refleksion over praksis samt skaber overblik og systematik i forhold til pleje og behandling. Tavlerne og tavlemøderne øger altså både patientsikkerheden og fagligheden. Dette katalog, som beskriver erfaringerne med tavler og tavlemøder fra de fem pilotkommuner i I sikre hænder, er ikke en færdig, udtømmende manual. Det skal ses som inspiration, der kan danne afsæt for afprøvning, udvikling og implementering af egne tavler og tavlemøder. Tag ud og se tavler. Dét, der har betydet mest for vores tavler og tavlemøder, er den inspiration, vi har fået udefra. Så kan man tage de gode ideer og afprøve dem hos sig selv. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune 4

5 Risikotavler Formålet med denne type af tavler er at skabe overblik over, hvilke udvalgte risikoområder (eks. tryksår, medicin, fald og infektioner) hver enkelt borger er i og derved sikre, at borgerne får den rette pleje og behandling hver gang. Risikotavlen er altså et værktøj til at etablere en daglig dialog og opfølgning (tavlemøder) i forhold til borgerne og de pågældende risikoområder. En risikotavle består typisk af flere kolonner, som kan indeholde borgernes navne, risikoområder og patientsikkerhedstiltag. Antallet af kolonner varierer blandt andet i forhold til antallet af risikoområder, men som udgangspunkt har personalet taget udgangspunkt i I sikre hænders fire kliniske indsatsområder: tryksår, medicin, fald og infektioner. Kolonnerne er som regel suppleret med forskellige magneter, farvekoder og symboler for at skabe overblik over indsatserne i forhold til plejen og behandlingen. Magneterne kan for eksempel markere, hvilke borgere der er i risiko for tryksår samt hvem der har modtaget HUSK, som er en del af I sikre hænders tryksårspakke, og hvilke borgere der ikke har modtaget HUSK. Man bør være varsom med at inkludere for mange elementer på tavlen og sørge for at afprøve brugen af farver og symboler, så elementerne på risikotavlen er enkel og forståelig for alle medarbejdere. I hjemmeplejen Bjerringbro i Viborg Kommuner har de inddelt deres risikotavle i syv søjler én til hver ugedag, som det fremgår af billedet. Risikotavle fra hjemmeplejen Bjerringbro i Viborg Kommune. Tavlen suppleres med nogle kort med forskellige risikoområder og i forskellige farver. Hver borger har sin farve. På kortene skriver man opgaven og navnet på den medarbejder, der skal udføre den opgave, og til sidst placeres kortet på den ugedag, hvor opgaven skal udføres. Når mit navn står på tavlen, så glemmer jeg ikke at lave den opgave. Før kunne vi nemt foranlediges til at tro, at der nok var en anden, som tog sig af den opgave. Men nu ved vi altid, hvem der skal tage sig af det, og hvornår opgaven skal gøres. Gitte Pedersen, SOSU-assistent i hjemmeplejen Bjerringbro i Viborg Kommune 5

6 Vi sikrer, at vores borgere får deres ydelser til rette tid. Vi sikrer, at der bliver lavet en bradenscore indenfor 24 timer. Vi sikrer, at der bliver tilbudt en ernæringsvurdering. Vi sikrer, at vi får tjekket borgernes medicin indenfor det første døgn, efter vedkommende er kommet hjem fra et sygehus. Det giver ro hos personalet, at de ved, at de får udført deres opgaver, og at de ved, hvem der gør det. Trine Munk, daglig leder i hjemmeplejen Bjerringbro i Viborg Kommune På Kastanjehaven Plejecenter på Frederiksberg har personalet organiseret tavlen med beboernes navne i venstre side, og ved siden af er der en kolonne til kontaktpersonen, så man kan se, hvem der har ansvaret for den borger den dag. Dernæst er der kolonner til risikoområderne: tryksår, medicin, fald og infektioner. De er delt op i delelementer. Tavlen er ikke et dokumentationsredskab. Den kan ikke erstatte det, der skal være i vores omsorgssystem. Tavlen skaber gennemsigtighed i vores arbejde, så det bliver tydeligt for alle medarbejdere, hvor der skal sættes ind: Får beboeren den rigtige kost? Skal vi til at samarbejde med køkkenet? Hvordan er tyggefunktionen hos beboeren? Skal vi have en ergoterapeut indover? Helene Maria Hansen, sygeplejerske på Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune Risikotavle fra Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune. 6

7 Afløserne fortæller også, at tavlen giver dem et bedre overblik over beboerne. Hvis der for eksempel står på tavlen, at en beboer skal have hjælp til indtag, kommer hjælperen hen og spørger, hvad det går ud på. På den måde bliver de klar over, at de skal være opmærksomme på, at beboeren tager sine piller. Henriette, SOSU-assistent på Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune Derudover har Kastanjehaven en kolonne på tavlen, som giver mulighed for at tilføje andre opmærksomhedspunkter, som er relevante for den enkelte beboers pleje og behandling. Det kan være en beboer, som har brug for ekstra psykisk omsorg, eller det kan være en beboer, som har behov for noget mere tryghed i det daglige, og at der derfor ikke skal være det store udskiftning i personalet. Dermed kommer vi hele vejen rundt om beboeren. Helene Maria Hansen, sygeplejerske på Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune Forbedringstavler Formålet med forbedringstavler er, at personalet kan følge udviklingen i forbedringsarbejde. På tavlen præsenteres proces- og resultatindikatorer i forhold til arbejdet i form af blandt andet seriediagrammer, patientsikkerhedskalender og dage-siden-sidste-hændelse-tal. Et seriediagram viser, hvordan et bestemt stykke forbedringsarbejde udvikler sig over tid. En patientsikkerhedskalender er en månedskalender, hvor personalet dag for dag markerer, om der eksempelvis er nyopståede tryksår hos borgerne. Hvis et felt er rødt, er der kommet et tryksår. Hvis et felt er grønt, er der ikke opstået et tryksår. Det bruger personalet til at holde øje med, hvor mange dage der gået siden sidste hændelse. Dagesiden-sidste-hændelse-tallet er et enkelt og sigende resultatmål, som viser, hvor mange dage der eksempelvis er gået siden sidste alvorlige tryksår. Via forbedringstavlerne kan medarbejderne hele tiden se, om de forandringer, de er i gang med at afprøve, bringer dem nærmere målet. Eller om personalet skal finde nye ideer til at forbedre arbejdsprocesserne. Den synlighed og åbenhed omkring kvaliteten af plejen og behandlingen har en positiv effekt på personalets forbedringsarbejde, viser erfaringerne fra de fem pilotkommuner i I sikre hænder. Den daglige indsats bliver mere Forbedringstavle fra Kristianslyst i Thisted Kommune med seriediagram og dage-siden-sidste-hændelse-tal. Forbedringstavle fra hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune med patientsikkerhedskalender. 7

8 meningsfuld, når den enkelte medarbejder kan se, at han eller hun bidrager til forbedringer af den samlede patientsikkerhed, hvilket har en motiverende effekt. Det gælder også, når tallene på forbedringstavlen er mindre gode. Hvis tallet for dage-siden-sidste-hændelse for eksempel går i nul, vækker det opsigt på afdelingen og motiverer personalet til at analysere, hvad der gik galt. Det betyder, at man som medarbejder bliver samlet om noget. At man har et fælles mål et fælles fokus. Alle tager et større ejerskab, og vi er blevet én enhed fremfor fem forskellige afdelinger. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune Man har muligheden for at give medarbejderne en følelse af at bygge katedraler og ikke bare at hugge sten. Man kan få skabt meningen med det, som vi gør, og opbygge motivation. Bente Møller, leder på Dragsbækcentret i Thisted Kommune Personalet giver udtryk for, at data på forbedringstavlerne skal være lokale og nærværende, så de kan relatere tallene til den enkelte borgere. Samtidig er det vigtigt, at tallene bliver opdateret løbende gerne fra dag til dag. Data er ikke automatisk vedkommende for alle medarbejdere. Nogle af dem synes, det er træls. Her kan forbedringstavlerne være stedet, hvor man kan få data til at give mening for medarbejderne, så de får en forståelse for, hvorfor vi gør de forskellige ting. At det ikke bare er en afkrydsning, men afkrydsningen er en del af noget større. Bente Møller, leder på Dragsbækcentret i Thisted Kommune Derudover kan forbedringstavlen indeholde tjeklister, ugens fokuspunkter, beskrivelse af indsatsområder og ikke mindst afdelingens PDSA er. Man kan bruge forbedringstavlen til at gøre status og følge op på de PDSA er, som er gennemført, samt gøre nogle medarbejdere ansvarlige for nye afprøvninger. På den måde bliver tavlen en katalysator og et prioriteringsværktøj for PDSA er. I nogle tilfælde integreres risiko- og forbedringstavler til én tavle. Det har de for eksempel gjort i hjemmeplejen Karup i Viborg Kommune på grund af mangel på plads. Kombineret risiko- og forbedringstavle fra hjemmeplejen Karup i Viborg Kommune. 8

9 På nogle afdelinger vælger personalet at hænge forbedringstavlen et sted, som er tilgængeligt for borgerne og de pårørende, så de kan følge med i forbedringsarbejdet. Andre steder laver medarbejderne en specifik tavle til offentligt brug. Under alle omstændigheder er det en god ide at have en tavle hængende, hvor borgerne og de pårørende kan følge med i forbedringsarbejdet. Det handler om at vise beboere og pårørende, hvad det er, vi har gang i og fokus på. Det kan give beboerne en bedre forståelse af, hvorfor vi eksempelvis kigger dem i alle ender og kanter. Eller hvorfor vi nu faldudreder dem. Bente Møller, leder på Dragsbækcentret i Thisted Kommune Erfaringerne fra de fem pilotkommuner viser, at de offentlige tavler kan fungere som et dialogredskab, da de vækker interesse hos borgere og pårørende, som spørger ind til tallene og informationerne på tavlerne. Medarbejderne skal være opmærksomme på ikke at gøre indholdet på tavlerne for fagligt indforstået. Hvis beboerne kan se, at der på tavlen står 0 dage siden sidste fald, kommer de hen og spørger, om det var dem, fordi de selv ved, at de har været faldet. Bente Møller, leder på Dragsbækcentret i Thisted Kommune Borgerne og de pårørende spørger ind til tavlen, men vi har opdaget, at vi skal gøre tavlen meget farverig, hvis den skal fange deres opmærksomhed. Så vi har lavet forskellige afprøvninger i forhold til det. Lone Saaby, leder på Kristianslyst i Thisted Kommune Forbedringstavle fra Kristianslyst i Thisted Kommune, som er henvendt til borgere og pårørende. Forbedringstavle fra Dragsbækcentret i Thisted Kommune, som er henvendt til borgere og pårørende. 9

10 Tavlemøder Det er ikke tavlerne i sig selv, der skaber forbedringerne, men dét, som foregår omkring dem. Før havde vi tavler, men de var tavse. Vi holdt ikke møder om, hvad vi skulle være opmærksomme på i forhold til de enkelte borgere. Når man holder et tavlemøde, skaber man en fælles forståelse af, hvad det er, man arbejder på lige den dag. Lone Saaby, leder på Kristianslyst i Thisted Kommune Vi arbejder meget mere sikkert og effektivt. Det skyldes, at alle medarbejdere ved, hvad de skal gøre, og samtidig har vi styrket vores tværfaglige samarbejde omkring borgerne. Pia Bladt Tjørnelund, sygeplejerske i hjemmesygeplejen Fjord i Sønderborg Kommune Erfaringerne fra de fem pilotkommuner viser, at en vellykket implementering af tavlemøder først og fremmest afhænger af at få skabt et forum for dialog, som personalet oplever som værdifuldt i forhold til det daglige forbedringsarbejde. Det skaber vilje blandt medarbejderne til at arbejde med tavlerne og tavlemøderne, og derfor bør beslutningen om og processen med at teste og implementere tavler og tavlemøder involvere det personale, som skal deltage i møderne. Tavlerne og tavlemødernes endelige form findes ikke med det samme. Det er en kontinuerlig proces, hvor forbedringsmodellen herunder PDSA-cirklen kan bruges som metode til at teste og justere de forskellige elementer. Vi begyndte med at lave én tavle på én afdeling og afprøvede den i forhold til ét indsatsområde nemlig tryksår. Da vi syntes, den fungerede, spredte vi den til de andre afdelinger. Derefter udvikler tavlerne sig. Når vi eksempelvis skal have mund- og tandpleje på tavlen, er det vores opgave at afprøve, hvordan det gøres på den bedste måde, som giver mening for alle. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune Risikotavle fra hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune. 10

11 Nøgleordene er PDSA, PDSA og PDSA. Vi har afprøvet så mange ting i forhold til tavler og tavlemøder. For eksempel har vi afprøvet, hvordan dagsordenen for tavlemøderne skulle se ud. Vi testede nogle ting i starten, som ikke var dækkende nok, og så lavede vi et nyt udkast og afprøvede det af ved et tavlemøde. Det er afprøvninger, afprøvninger og afprøvninger, der gør, at vi bliver ved med at udvikle os. Det har været en lang rejse, og den er ikke slut endnu. Det er en stor mundfuld, men tag det lidt ad gangen. Man kan ikke sluge en elefant på en gang man må tage en bid ad gangen. Helene Maria Hansen, sygeplejerske på Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune I processen med at afprøve og udvikle tavlerne og tavlemøderne skal man have fokus på følgende elementer: formål, struktur, tidspunkt og mødeleder. Formål og struktur Fra begyndelsen er det vigtigt at afklare formålet med tavlerne og tavlemøderne, og hvilket niveau (eks. team, afdeling, plejecenter, hjemmepleje, hjemmesygepleje) de skal gælde for. Generelt bruger personalet i de fem pilotkommuner tavlemøderne til at skabe overblik, reflektere, søge inspiration og få fagligheder i spil i henhold til forbedringsarbejdet. Vi er gået fra et afrapporteringsmøde, hvor vi gennemgik, om vi har husket at krydse af de rigtige steder. Der var ikke meget læring i det. Nu er det ændret. Vi vil også have fokus på, hvorfor vi gør det her, og hvordan vi eventuelt kan gøre tingene anderledes. For eksempel: Vi giver en borger nogle nye sko for at forebygge fald, men så opstår der tryk i stedet. Hvad kunne vi have gjort for at undgå det? Var der noget vi overså? Eller vi konstaterer ikke bare, at en beboer spiser mindre. Nu taler vi om, det er noget, vi skal gøre noget ved. På den måde sikrer vi, at vi er opmærksomme på ændringer i beboernes tilstand og kan handle på den. Bente Møller, leder på Dragsbækcentret i Thisted Kommune I forhold til personalet betyder det en øget faglighed, et øget fokus på borgeren og en øget opmærksomhed omkring indsatsområder i forhold til patientsikkerhed som eksempelvis fald og infektioner. Det betyder også, at personalet får øjnene op for andet, som har betydning for plejen og behandlingen. Det kan for eksempel være at inddrage de pårørende noget mere. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune Tavlemøderne kan enten foregå foran risikotavlen eller forbedringstavlen eller begge. Men typisk afholdes møderne ved risikotavlen, som ofte er placeret i personalestuen, hvor medarbejderne gennemgår risikoområderne for hver enkelt borger og tager stilling til, hvilke tiltag der skal iværksættes, og hvem der skal gøre det. Tavlemødet bør fokusere på de områder, som kræver daglig opfølgning. I begyndelsen troede vi, at vi kunne sætte os ned og over en kop kaffe lave et tavlemøde eller en briefing, som vi kalder det. Det gik bare ikke. Der var ikke nogle klare aftaler, og medarbejderne har glemt det halve af det, de aftalte. Det betød, at vi skulle have fat i hinanden igen efter mødet. Det var noget rod. Så nu holder vi tavlemøderne, hvor vi står op. Vi sætter os ikke ned og så er der kaffe bagefter. Lone Saaby, leder på Kristianslyst i Thisted Kommune Den her strukturerede måde at holde møder på, har betydning for borgerne og personalet. Fra at gå til nogle morgenmøder, hvor samtalen foregik tilfældigt, er vi nu meget præcise om, hvad det er for nogle borgere, vi taler om, og hvad det er for nogle opgaver, vi har fokus på. Trine Munk, daglig leder i hjemmeplejen Bjerringbro. 11

12 Ifølge erfaringerne fra de fem pilotkommuner bør personalet ikke bruge mere end 10 til 15 minutter på et tavlemøde. Man skal øve sig i at holde møderne korte og præcise og få parkeret de ting, som skal parkeres. Skal en medarbejder have mere sparring på noget, må man aftale på tavlemødet, hvornår det skal være. Det skal ikke tages på mødet. Det er ikke et teammøde. Lone Saaby, leder på Kristianslyst i Thisted Kommune Udover at have et veldefineret formål er en fast dagsorden og nogle konkrete spilleregler for tavlemøderne gode værktøjer til at sikre, at man kommer rundt om de væsentlige elementer indenfor tiden. Det lyder måske af meget at gennemgå hver beboer, når vi har beboere på hver afdeling. Men det tager faktisk ikke så lang tid, fordi vi alle sammen er enige om, hvordan vi skal gøre det blandt andet på grund af vores dagsorden. Helene Maria Hansen, sygeplejerske på Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune Eksempel på tavlemødedagsorden: Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune Hvorfor tavlemøde? Fordi vi har vores beboere i centrum for den daglige pleje og omsorg, og fordi vi har patientsikkerhed i fokus. Fordi vi får skabt overblik over og indblik i, hvilke udfordringer der er hos den enkelte, og fordi vi får den faglige sparring med hinanden. Gennemgå nedenstående punkter til tavlemøderne Aftal tidspunkt for tavlemødet og sørg for, at ALLE kolleger er informeret om det. Hver beboer gennemgås ud fra de fire fokusområder:»» Tryksår: Er der observeret spor eller tryk? Er der lavet HUSK? Hvis der er spor eller tryk, er der oprettet handleplan?»» Medicin: Er der opstartet ny medicin? Er medicinen afstemt ved udskrivning inden 24 timer? Har der været nogle utilsigtede hændelser de foregående døgn?»» Fald: Har der været fald de foregående døgn? Er utilsigtede hændelse oprettet? Er der faldscreenet? Er der oprettet handleplan? Hvorfor og hvor faldt beboeren?»» Infektion: Er der nogle tandkødsblødninger? Har alle fået børstet tænder? Er der skiftet KAD efter retningslinjer? Er der registeret UVI er eller pneumonier? Er der nogen funktionsændring? (Skal der laves Bradenscore?) Er der nye observationer, der skal handles på og kræver skærpet fokus? Er der nogen særlige indsatsområder eller OBS er hos den enkelte? 12

13 Eksempel på spilleregler: Skovvænget i Viborg Kommune T: Vi vil have ro til at lytte og samtale så ingen Telefoner. A: Vi vil have et fokuseret og effektivt møde uden Afbrydelser. V: Vi vil bruge hinandens tid bedst muligt. Derfor er vi Velforberedte. L: Mødet skal være kort, præcist og have max 10 minutters Længde. E: Vi skal gøre hinanden gode ved at videregive god Energi. Leder Tavlemødet skal have en leder, som sørger for, at den definerede struktur for tavlemødet følges. Lederen bør optræde mere vejledende end instruerende og skal invitere deltagerne til aktiv deltagelse. Det kan godt være, at teamlederen sætter tavlemødet i gang, men så får hun en af de andre medarbejdere til eksempelvis at gennemgå et skema. Vi skal have inddraget så mange som muligt til tavlemøderne, så alle bidrager. Bente Møller, leder på Dragsbækcentret i Thisted Kommune Det skal ikke nødvendigvis være team- eller afdelingslederen, som leder tavlemøderne. Det kan også være, at rollen går på omgang. Det er vigtigt, at opgaven som leder af et tavlemøde knyttes til en funktion og ikke en person, hvilket gør systemet mindre sårbart, og chancen for at lykkes med tavlemøderne større. Tidspunkt Personalet på de plejecentre og i de hjemmeplejedistrikter, som deltager i I sikre hænder, holder tavlemøder dagligt og typisk i begyndelsen af hver vagt. Nogle har endda to møder i løbet af en vagt, hvor det sidste fokuserer på, hvilke opgaver der endnu ikke er løst, og om er er nogle medarbejdere, der skal have hjælp. Generelt er det en god ide at holde tavlemøder på et tidspunkt, som sikrer deltagelse fra forskellige faggrupper, da den tværfaglige sparring er en af gevinsterne ved tavlemøderne både for personalet og borgerne. Vi skal udnytte vores kompetencer bedst muligt, så det kommer vores beboere til gode. Med tavlemøderne sikrer vi, at de rette kompetencer kommer i spil. Vi er gået væk fra det med dine beboere. Nu er det vores be boere. Det kan være meget nemt at blive enig med sig selv om, at man gør det rigtige hos en beboer. Helene Maria Hansen, sygeplejerske på Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune Dog er den overordnede lære fra kommunerne i forhold til tidspunkt, at den enkelte afdeling selv må afprøve, hvad der passer bedst ind i den lokale kontekst. Vi afholder tavlemøder om formiddagen kl Tidspunktet har været under afprøvning længe, og det givet anledning til mange diskussioner. Det er både et tavlemøde og et opfølgningsmøde i forhold til, hvor langt vi er med opgaverne. Vi kigger altså også på, om vi skal have omorganiseret den plan, som vi lavede om morgenen. Det kan ikke være for sent på dagen, og på den anden side må det heller ikke være for tidligt. Tidspunktet kommer altså an på, hvad man vil med tavlemødet. Bente Møller, leder af Dragsbækcentret i Thisted Kommune 13

14 Tidspunktet for tavlemødet varierer fra afdeling til afdeling. Det kommer an på, hvilken type beboere man har. Nogle holder om formiddagen, mens andre gør det om eftermiddagen. Tidspunktet er noget man kan arbejde med og afprøve. Helene Maria Hansen, sygeplejerske på Kastanjehaven i Frederiksberg Kommune På Skovcentret i Lolland Kommune har de flere forskellige tavler og holder derfor tavlemøder på forskellige tidspunkter. Hver morgen holder personalet på Skovcentret møde ved en planlægningstavle, som skaber et overblik over plejecentrets samlede ressourcer. Her kan medarbejderne se deres arbejdstider, hvilken afdeling de skal være på, og hvilke aktiviteter der er på Skovcenteret. Medarbejderne kan gøre opmærksom på, at der mangler nogle i deres afdeling og høre, om de kan låne en medarbejder fra en anden afdeling en time eller to. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune Efter mødet ved planlægningstavlen går medarbejderne ud til den afdeling, de skal være på. Her holder hver afdeling typisk to til tre medarbejdere møde ved en risikotavle og får et overblik over borgerne samt dagens opgaver. Sammen med risikotavlen, som kaldes lokationstavle på Skovcentret, har hver afdeling en triagetavle. Hver 14. dag holder medarbejderne i den enkelte afdeling et triagemøde, hvor de gennemgår hver enkelt beboers almene tilstand fra top til tå. På den baggrund sætter de gang i nye afprøvninger og foretager ændringer på risikotavlen. Tavlerne og samtalerne ved tavlemøderne sikrer, at man kommer hele vejen rundt om plejen og behandlingen. Vi bliver hurtigere opmærksomme på ændringer i borgernes tilstand end tidligere. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune Hver 14. dag samles alle medarbejderne på Skovcentret ved deres forbedringstavle. På møderne inviteres eksterne samarbejdspartnere som eksempelvis en ernærings- og kvalitetsmedarbejder, der fortæller, hvor vigtig kosten er i forhold til forebyggelse af tryksår. Derudover gør personalet status over forbedringsarbejdet, diskuterer data, lægger planer for de kommende uger og deler erfaringer. Hvis vi har haft et tryksår, taler vi hele situationen igennem: Hvad er der sket, siden tryksåret er opstået, og hvad har vi efterfølgende sat i værk. På den måde får alle afdelinger på Skovcentret læring af en hændelse, som er sket på en afdeling. Når personalet går fra mødet, forsætter snakken på kryds og tværs. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune Dog behøver man ikke at være tilstede på samme matrikel for at afholde et tavlemøde. I hjemmeplejen Karup-Frederiks i Viborg Kommune, som er spredt på forskellige matrikler, holder de et virtuelt møde via programmet Livecare. Det kan også gøres over Skype. Vi får derved lavet de aftaler, der skal laves på trods af, at vi ikke fysisk er i samme rum. Tavlemødet giver også overblik over vores 83A indsatser. Samtidig er det vigtigt for, at planlæggeren for hjemmeplejen får overblik over administrative opgaver som ernæringsvurdering, så den enkelte medarbejder kan få det planlagt på kørelisten. Susanne Poulsen, distriksleder i hjemmeplejen Karup-Frederiks i Viborg Kommune. 14

15 Virtuelt tavlemøde i hjemmeplejen Karup-Frederiks i Viborg Kommune, hvor den ene del af hjemme - plejen ringer til deres kollegaer via Skype, fordi de fysisk sidder et sted flere kilometer væk. Ledelsens rolle Arbejdet med tavler og tavlemøder forudsætter ledelsesmæssig bevågenhed. I en travl hverdag med mange forskellige aktiviteter, kører tavlerne og tavlemøderne især i begyndelsen ikke af sig selv, og derfor er man som leder nødt til at give området fokus ikke kun i ord men også i handling ved at være tilstede på møderne. Det at have lederne med er altafgørende. De behøver ikke nødvendigvis at deltage ved hvert tavlemøde, men de skal være synlige i en vis udstrækning. Det er lederne, som skal gå foran som gode eksempler. De skal ikke bare sige: I skal afholde de her møder. De spiller en rolle i forhold til opfølgning, og at tiden bliver sat af til tavlemøderne. At det er noget, der bliver prioriteret. Henriette Tine Hansen, SOSU-assistent på Skovcentret i Lolland Kommune Ledernes tilstedeværelse på tavlemøderne er et udtryk for det ledelsesmæssige paradigmeskifte, som I sikre hænder har forårsaget i de fem pilotkommuner. Lederne sidder ikke kun på kontoret, men er kommet tættere på medarbejderne og borgerne, plejecentrene og i hjemmeplejen/hjemmesygeplejen. Især er tavlemøderne en anledning for lederne på forskellige niveauer til at komme ud og tale med personalet om forbedringsarbejdet, diskutere data og hjælpe med at fjerne eventuelle forhindringer for det videre arbejde. Jeg ser, hvad der rører sig derude i forhold til borgerne, og jeg taler med medarbejderne om, hvordan det går med de tiltag, der er sat i værk, hvor de synes, der er behov for en ekstra indsats, og hvor der er udfordringer. Det giver mig et grundlag for en anden dialog med medarbejderne, end jeg havde tidligere. Samtidig får jeg tal på kvaliteten af den indsats, vi har lavet. Det betyder, at vi i ledergruppen har fået et bedre grundlag for dialogen om plejen og behandlingen. Vi agerer i højere grad på baggrund af tal i stedet for fornemmelse. Jan Bendix Jensen, ældrechef i Thisted Kommune Tavlerne og tavlemøderne giver mig som leder data. Jeg kan følge med i forbedringsarbejdet, og kan visuelt se, at vi få gjort de ting, der skal gøres. Trine Munk, daglig leder i Hjemmeplejen Bjerringbro i Viborg Kommune 15

16

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt

Læs mere

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Thisted Kommune resultater vi er stolte af Vi er nu i gang med alle pakkerne og tryksårspakken er introduceret til alle plejecentrene. Pilotenheden på Dragsbækcentret

Læs mere

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing

Læs mere

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere. Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere

Læs mere

I sikre hænder - Tidlig opsporing

I sikre hænder - Tidlig opsporing I sikre hænder - Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune

LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune Præsentation af Kastanjehaven Hvem er vi med i dag? Helene Maria Hansen spl., Henriette Frank Nielsen ssa., Rebekka Salquist ssa. og Mette Pedersen-Bjergaard

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper

Læs mere

Storyboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe

Storyboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe Storyboard LS 3 den 15-16/5-2018 Brøndby kommune Team GoSafe Team GoSafe - vi arbejder engageret, kreativt og fagligt med forbedringer Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de

Læs mere

Storyboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017

Storyboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017 Storyboard LS 2 - GoSafe den 10-11 oktober 2017 Team GoSafe Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien er blandet, men cirka 60 % af borgerne har neurologiske problemer.

Læs mere

Formål med World Café

Formål med World Café World café tryksår Formål med World Café Lære af andres erfaringer med forbedringsarbejdet Dele læring og succeser Beskrive erfaringer fra afprøvninger Få inspiration til det videre forbedringsarbejde

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6

Storyboard præsentation læringsseminar 6 Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm

Læs mere

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 8

Storyboard præsentation læringsseminar 8 Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles

Læs mere

Organisering i Hillerød Kommune

Organisering i Hillerød Kommune Storyboard LS 4. Hillerød Kommune Organisering i Hillerød Kommune Styregruppe: Ældrechef formand Sektionsledere og områdeledere for de 4 forbedringsteam, konsulent, forbedringsagent samt projektleder Sammensætningen

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Hvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt

Hvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt Hvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt Frederiksberg kommune hjemmepleje Hvilken fodspor har I SIKRE HÆNDER EFTERLADT Jeanette Lemstad Faglig vejleder og kvalitets koordinator Frederiksberg

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Skærmbesøg i hjemmeplejen Læringsforløb for Social- og sundhedselever - Inspirationskatalog

Skærmbesøg i hjemmeplejen Læringsforløb for Social- og sundhedselever - Inspirationskatalog Studieunit Juni 2019 Skærmbesøg i hjemmeplejen Læringsforløb for Social- og sundhedselever - Inspirationskatalog Indhold Introduktion 3 Hvad er skærmbesøg? 3 Hvorfor skærmbesøg i SUF? 3 Hvorfor er skærmbesøg

Læs mere

Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje.

Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed De % gode råd Pa%entens Bog Sig Undskyld

Læs mere

Vibedal. Thisted Kommune. Læringsseminar maj 2016

Vibedal. Thisted Kommune. Læringsseminar maj 2016 Vibedal Thisted Kommune Læringsseminar 10-11 maj 2016 Hvem er vi? Udsigten er en skærmet demens enhed med 14 en-rums lejligheder og de andre grupper er somatiske med hver 16 torums Vibedal Vi er et af

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Overblik giver øget trivsel. Nyhedsbrev juli 2012

Overblik giver øget trivsel. Nyhedsbrev juli 2012 Større trivsel, lavere sygefravær, mere tid til beboerne. Det er nogle af de ting, som Lean værktøjet PlusPlanneren har ført med sig. Den lyser op i hjørnet af kontoret med sin lysegrønne farve. Her giver

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet

Læs mere

Smid tøjet! Når patientsikkerhed bliver synlig og gennemsigtig

Smid tøjet! Når patientsikkerhed bliver synlig og gennemsigtig Smid tøjet! Når patientsikkerhed bliver synlig og gennemsigtig Anne Vestmark Fischer kvalitetskoordinator Frederiksberg Kommune Bjarke Lund Larsen kommunikationskonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Statusoplæg for projekt I sikre hænder Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Storyboard Skovvang LS 2 den oktober 2017

Storyboard Skovvang LS 2 den oktober 2017 Storyboard Skovvang LS 2 den 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Består af Sissel sygepl. Gitte, koordinator, Anette SSA, Tina SSA og Trine SSA, Stina forbedringsagent Vi kommer fra Allerød plejecenter,

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet

Læs mere

Mellemleder programmet

Mellemleder programmet Mellemleder programmet Formålet med hele mellemleder programmet At uddanne og ruste mellemledere til at lede forbedringsarbejde i frontlinje i eget ledelsesområde At kunne kan sikrer fremdrift i forbedringsarbejdet

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Hvem er vi som team Howitzvej/ Faldpakken Sosu.assistent Wina Sygeplejerske Pia Sygeplejerske Gitte Sygeplejerske Peter (Aftenvagt) Sosu.hjælper

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6 Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune LS 6 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm (kel@sonderborg.dk) Social- og

Læs mere

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen 2016 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN KASTANJEHAVEN TROELS-LUNDS VEJ 25 2000 FREDERIKSBERG FORSTANDER ELLEN FOGH ANDERSEN [Tilsynet er aflagt d. 26. januar

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

KL s Ældrekonference

KL s Ældrekonference KL s Ældrekonference d. 30.september 2014 Patientsikkerhed i kommunerne ved Plejecenterchef Lene Corydon-Petersen Kst. Hjemmeplejechef Tina Andersen Sønderborg kommune Thisted Kommune Frederiksberg Kommune

Læs mere

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15. Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Giv feedback. Dette er et værktøj for dig, som vil. Dette værktøj indeholder. Herunder et arbejdspapir, der indeholder.

Giv feedback. Dette er et værktøj for dig, som vil. Dette værktøj indeholder. Herunder et arbejdspapir, der indeholder. Giv feedback Dette er et værktøj for dig, som vil skabe målrettet læring hos din medarbejder blive mere tydelig i din ledelseskommunikation gøre dit lederskab mere synligt og nærværende arbejde med feedback

Læs mere

STYR TIDSRØVERNE. 1 Styr tidsrøverne

STYR TIDSRØVERNE. 1 Styr tidsrøverne 1 Styr tidsrøverne 9 1 Styr tidsrøverne Hverdag i kontormiljøet Fred og ro! Det er nu du tager en større sag frem som vil kræve et par timers koncentreret arbejdsindsats. Måske en sag hvor du skal sætte

Læs mere

Forbedringsledelse. Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder. Version 1, Februar 2017

Forbedringsledelse. Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder. Version 1, Februar 2017 Forbedringsledelse Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder Version 1, Februar 2017 Indhold Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder side 3 Driverdiagram for forbedringsledelse side 4 Fem

Læs mere

Det er med stor glæde, at vi kan meddele, at jeres kommune er udvalgt til at være del af I sikre hænder.

Det er med stor glæde, at vi kan meddele, at jeres kommune er udvalgt til at være del af I sikre hænder. From: Lene Vestersager Sent: 8 Jun 2016 16:03:05 +0200 To: Ingelise Juhl;Grethe Vestergaard Nielsen;Hanne Lykke Kaagaard;Birgitte Dam Anthonsen;Karen Margrethe Holdsbjerg-Larsen;Julie Maria Duval Pedersen

Læs mere

Vejledning til opfølgning

Vejledning til opfølgning Vejledning til opfølgning Metoder til opfølgning: HVAD KAN VEJLEDNING TIL OPFØLGNING? 2 1. AFTALER OG PÅMINDELSER I MICROSOFT OUTLOOK 3 2. SAMTALE VED GENSIDIG FEEDBACK 4 3. FÆLLES UNDERSØGELSE GENNEM

Læs mere

Masterplan for Rødovrevej 382

Masterplan for Rødovrevej 382 2011 Masterplan for Rødovrevej 382 Kompetenceudvikling i botilbud i Rødovre Kommune og Hvidovre Kommune Introduktion Denne masterplan er udarbejdet på baggrund af det kompetenceudviklingsforløb, som personalet

Læs mere

Implementeringsvejledning. Det inddragende netværksmøde

Implementeringsvejledning. Det inddragende netværksmøde Implementeringsvejledning Det inddragende netværksmøde 1 Indholdsfortegnelse Hvad er implementeringsvejledning?...3 Ledelse...4 Milepæl: Kommunens mål med og målgruppe for indsatsen er beskrevet...4 Milepæl:

Læs mere

Et forbedringsprojekt

Et forbedringsprojekt Et forbedringsprojekt Hvordan og hvad har vi gjort for at forbedre arbejdsgangene på Lungemedicinsk afdeling B6, for at udskrive flest mulige patienter inden kl. 12.00. 1 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor

Læs mere

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja Idekatalog: forbedringsledelse Oplægsholder: Beth Lilja Elementer i forbedringsledelse Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Lyt til og involver patienter og pårørende Træf beslutninger på grundlag

Læs mere

Mestringsskema i kombination med BVC Øget fokus på tryghed og trivsel

Mestringsskema i kombination med BVC Øget fokus på tryghed og trivsel Mestringsskema i kombination med BVC Øget fokus på tryghed og trivsel Del I Del II Del III OM METODEN OG MANUALEN METODEMANUAL SÅDAN GØR DU TRIN FOR TRIN PIXI-UDGAVE Satspuljeprojekt: Styrket indsats til

Læs mere

Styrket indsats til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem

Styrket indsats til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem Styrket indsats til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem Del I OM METODEN OG MANUALEN Del II METODEMANUAL SÅDAN GØR DU TRIN FOR TRIN Del III KORT UDGAVE AF METODEMANUAL DEL IV EKSEMPLER PÅ

Læs mere

Vejerslev Ældrecenter. Oktober 2018

Vejerslev Ældrecenter. Oktober 2018 Vejerslev Ældrecenter Oktober 2018 1. TILSYNETS SAMLEDE RESULTAT 1.1 Overordnet vurdering På vegne af Morsø Kommune har Evidentia foretaget et tilsyn med Vejerslev Ældrecenter. Det er vores vurdering,

Læs mere

Den bedste hjemmepleje

Den bedste hjemmepleje Ældre og Sundhed Den bedste hjemmepleje og sygepleje Kontinuitet, genkendelighed og høj kvalitet Inspirationskatalog Som led i indsatsen Kontinuitet, genkendelighed og høj kvalitet inviterede Hillerød

Læs mere

Tilsynsrapport vedrørende kommunalt tilsyn med Lille Birkholm Center 2016

Tilsynsrapport vedrørende kommunalt tilsyn med Lille Birkholm Center 2016 Tilsynsrapport vedrørende kommunalt tilsyn med Lille Birkholm Center 2016 Center for Omsorg og Sundhed Februar 2017 1 Generelt om tilsynet Tilsynet består af to besøg. Et besøg, hvor der foretages et generelt

Læs mere

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte

Læs mere

Der er nogle få enkle regler, det er smart at overholde i en mentor/mentee relation. Her er de vigtigste:

Der er nogle få enkle regler, det er smart at overholde i en mentor/mentee relation. Her er de vigtigste: Inspiration til den gode mentor/mentee relation. Der er nogle få enkle regler, det er smart at overholde i en mentor/mentee relation. Her er de vigtigste: 1. Mentee er hovedperson og ansvarlig for at der

Læs mere

Uanmeldt tilsyn hos Bregnbjerglunden plejecenter, Fakta om tilsynet. 2. Samlet tilsynsresultat for Bregnbjerglunden plejecenter

Uanmeldt tilsyn hos Bregnbjerglunden plejecenter, Fakta om tilsynet. 2. Samlet tilsynsresultat for Bregnbjerglunden plejecenter Tilsynsrapport Bregnbjerglunden plejecenter Uanmeldt tilsyn hos Bregnbjerglunden plejecenter, 2018 1. Fakta om tilsynet Nedenfor præsenteres tilsynssted samt tilsynets datagrundlag metoder kort. Plejecentrets

Læs mere

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16 Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed

Læs mere

Konkurrenceudsættelse af plejecentre - Eksempler på resultatkrav/effektmåling: mål og værktøjer til dokumentation

Konkurrenceudsættelse af plejecentre - Eksempler på resultatkrav/effektmåling: mål og værktøjer til dokumentation Konkurrenceudsættelse af plejecentre - Eksempler på resultatkrav/effektmåling: mål og værktøjer til dokumentation Baggrund: I forlængelse af den erfaringsudveksling, der har været om konkurrenceudsættelse

Læs mere

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Kom ud af kontoret Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Patientsikkerhedskonference den 27. april 2015 Hospitalsdirektør Bente Ourø Rørth Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital ligger i Region Hovedstaden

Læs mere

Tre effektive mødemodeller som understøtter relationel koordinering

Tre effektive mødemodeller som understøtter relationel koordinering Tre effektive mødemodeller som understøtter relationel koordinering Målet med den næste time. er at præsentere praksiseksempler som beskriver, hvad relationel koordinering i mødepraksis kan gøre for borgeren

Læs mere

Redskaber til afholdelse af beboerkonferencen

Redskaber til afholdelse af beboerkonferencen Redskaber til afholdelse af beboerkonferencen 1 Indholdsfortegnelse Vejledning til brug af redskaberne............................... 3 Tjekliste til forberedelse af beboerkonferencen......................

Læs mere

Kommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang.

Kommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Kommunal sygepleje efter sundhedslovens 138 og 119 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker

Læs mere

Sparringsværktøj Kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med

Sparringsværktøj Kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med Sparringsværktøj Kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med Dette sparringsværktøj er en guide til, hvordan I kan arbejde med kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med. Spilleregler

Læs mere

Lolland Kommune Team Skovcentret

Lolland Kommune Team Skovcentret Lolland Kommune Team Skovcentret Birgitte, Liza, Surekha og Henriette Læringsseminar 2 Maj 2014 Frontlinjegruppe for team Skovcentret Birgitte Jensen: Sygeplejerske på intensiv afd. Nakskov og Gentofte

Læs mere

Min Mad. Sådan bruger du app en Min mad i en sundhedssamtale

Min Mad. Sådan bruger du app en Min mad i en sundhedssamtale Min Mad Sådan bruger du app en Min mad i en sundhedssamtale 1 Sådan bruger du Min mad Her kan du læse om, hvad du kan opnå ved at bruge Min mad i sundhedssamtalen, hvilke personer den egner sig til. Derudover

Læs mere

INNOVATION STARTER MED KERNEOPGAVEN

INNOVATION STARTER MED KERNEOPGAVEN INNOVATION STARTER MED KERNEOPGAVEN Liggende møder i farverige Fatboys er ikke innovation. Innovation handler om, at alle på arbejdspladsen er enige om, hvad der er den fælles kerneopgave. Medarbejdere

Læs mere

OPGAVE 1 X min LEDER

OPGAVE 1 X min LEDER OPGAVE 1 X min LEDER Marts 2018 1 BLIV INSPIRERET (X min - individuelt) Hvad vil du gerne opnå med arbejdsfællesskab? Inden du påbegynder arbejdet med arbejdsfællesskaber, kan du med fordel lade dig inspirere.

Læs mere

UNDERVISNINGS DIFFERENTIERING I GYMNASIET

UNDERVISNINGS DIFFERENTIERING I GYMNASIET UNDERVISNINGS DIFFERENTIERING Udviklingsredskab Dette udviklingsredskab henvender sig til gymnasielærere. Udviklingsredskabet guider jer igennem et selvevalueringsforløb. Når I anvender redskabet sammen

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Opfølgning på aftale mellem Randers Byråd og Bjerregrav Skole

Opfølgning på aftale mellem Randers Byråd og Bjerregrav Skole Opfølgning på aftale 2010-12 mellem Randers Byråd og Bjerregrav Skole Evaluering af lærer-pædagogsamarbejdet Fra skoleaftalen 2010-2012, afsnit 4 Udviklingsmål for skolen er følgende initiativer og succeskriterier

Læs mere

STILLING SOM Faglig koordinator Plejehjemmet Hedevej

STILLING SOM Faglig koordinator Plejehjemmet Hedevej STILLING SOM Faglig koordinator Plejehjemmet Hedevej I mit arbejde er jeg opmærksom på beboere og kollegers faglige behov, herunder kravene til de kompetencer, det medfører at kunne give den bedste faglige

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Sundhed og Omsorg. Plejecenter Glesborg. Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn

Sundhed og Omsorg. Plejecenter Glesborg. Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn Sundhed og Omsorg Plejecenter Glesborg Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn 2015 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Kvalitetsvurdering... 2 3. Datakilder... 2 4. Samlet vurdering... 3 5. Anbefalinger...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre

Tillid er godt men data er bedre Tillid er godt men data er bedre ISH Læringsseminar 9, 17 maj 2018 Mie Russel Arjen Stoop Indhold af denne session 1. Hvordan arbejder vi blandt ledere med data? Erfaringer fra Sønderborg kommune 2. Forstå

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS

Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS fremtiden starter her... Gode råd om... Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS INDHOLD Hvad er MUS 3 Fordele ved at holde MUS 4 De fire trin 5 Forberedelse 6 Gennemførelse 7 Opfølgning 10 Evaluering 10

Læs mere