Uklare symptomer hos HPVvaccinerede. Januar 2016

Transkript

1 Uklare symptomer hos HPVvaccinerede Januar 2016

2 Patienthistorie 18-årig kvinde tidligere på landshold i fodbold Brændende smerter i ekstremiteter og nedsat muskelkraft 7 dage efter vaccination Efter 6 måneder progredierende: muskelsvækkelse og ufrivillige muskelkontraktioner svær hovedpine og kognitiv dysfunktion ortostatisk intolerance Søvnproblemer og udtalt træthed/trætbarhed Stopper sit studie Afhængig af ekstern hjælp Taber i vægt (6 kg BMI 19.5) Diagnosticeret med POTS

3 Er det Nocebo? New, from the makers of Maximum Strength Placebo, it's Nocebo, the product you will almost certainly regret. Nocebo merely suggests that it is bad for you, your brain and body does the rest! Eller er der uspecifikke virkninger ved vacciner?

4 H1N1 (Pandemrix) og Narkolepsi

5 Effect of early BCG-vaccination S. Biering-Sørensen et al, BMC Pediatr. 2015; 15: 137.

6 Possible Nonspecific Effects of Diphtheria-Tetanus-Pertussis Vaccine. P Aaby, H Ravn, CS Benn. Pediatr Infect Dis J 2016;35:

7 Hvad har vi set i Region Hovedstaden? 793 patienter henvist for mulige bivirkninger Alder: 23 ± 8 år (12-73 år) 752 har været undersøgt (de første i 2011) Primære symptomer: Ortostatisk intolerance Hovedpine (frontal, behandlingsresistent) Træthed/trætbarhed Kvalme/abdominalsmerter Dysæstesi - neuropatismerter Nedsat muskelkraft/tics Forstoppelse Ledsmerter

8 Patientforløb Genoptræning Samtale med sygeplejerske Diætvejledning Lægesamtale med fokus på det primære problem Patientuddannelse i mestringsstrategi Medicinsk behandling Vippetest, EKG Blodprøver Henvisning til relevant speciale

9 Resultater fra rutineblodprøver Lavt D-vitamin Lavt B-12 Umåleligt Bilirubin Marginalt øget PTH Enkelte med let forhøjet TSH Enkelte med let forhøjet T3 og T4

10 Aktiv stillingsændring _ _ :11:32,000 Rask 0:09:44, HPV-patient 120 Hjertefrekvens (BPM) Hjertefrekvens Hjertefrekvens (BPM) Blodtryk Blodtryk finger (mmhg) Blodtryk finger (mmhg) :40 11:50 12:00 12:10 12:20 12:30 12:40 12:50 13:00 13:10 13:20 13:30 13:40 13:50 14:00 14:10 14:20 14:30 14:40 14:50 15:00 15:10 15:20 15:30 9:50 10:00 10:10 10:20 10:30 10:40 10:50 11:00 11:10 11:20 11:30 11:40 11:50 12:00 12:10 12:20 12:30 12:40 12:50 13:00 13:10 13:20 13:30

11 Normal vippelejetest _ adicht 160 0:06:07,792 Hjertefrekvens (BPM) Hjertefrekvens Blodtryk Blodtryk (mmhg) 50 10:00 15:00 20:00 25:00 30:00 35:00 40:00 45:00

12 Vippelejetest Postural Ortostatisk Takykardi Syndrom (POTS) _ adicht _ :20:37, :06:07, min Hjertefrekvens Hjertefrekvens (BPM) Hjertefrekvens (BPM) Blodtryk 200 Blodtryk finger (mmhg) Blodtryk (mmhg) min-1 40 ttts Ntg. 0,4 mg 40 tttb :00 15:00 20:00 25:00 30:00 35:00 40:00 45:00 21:00 22:00 23:00 24:00 25:00 26:00 27:00 28:00 29: :00 31:00 32:00 33:00 34:00 35:00 36:00 37:00 38:00 39:00 40:00 41:00 42:00 43:00 44:00 45:00 46:00 47:00 48:00 49:00 50:00 51:00 52:00 53: :00 55:00 56: _ :28:32, min _ min-1 0:22:48, min Hjertefrekvens (BPM) 107 min min-1 98 mmhg 80 Blodtryk finger (mmhg) Blodtryk finger (mmhg) tttb 40 ttts 80 tttn Hjertefrekvens (BPM) :00 29:30 30:00 30:30 31:00 31:30 32:00 32:30 33:00 33:30 34:00 34:30 35:00 35:30 36:00 36:30 37:00 37:30 38:00 38:30 39:00 39:30 40:00 40:30 41:00 41:30 42:00 23:00 24:00 25: :00 27:00 28:00 29:00 30:00 31:00 32:00 33:00 34:00 35:00 36:00 37:00 38:00 39:00 40:00 41:00 42:00 43:00 44: :00 25 mmhg 46:00 47: :00 49:00

13

14 Patientkarakteristika i publikationer Diagnosticeret med POTS: 47% Højde: 168 cm Vægt: 61 kg BMI: 21,9 Symptomer efter 1. vaccination 40% Symptomer efter 2. vaccination 35% Symptomer efter 3. vaccination 25% Tid til fremkomst af symptomer: 11 dage (0-58) Fysisk aktivitetsniveau: Elite 63% Medium 31% Lav 6%

15

16 Anaerob tærskel ved arbejdstest To-dages undersøgelse Day 1 Day 2

17 Vaccination (antigen + adjuvans) Immunaktivering (cytokinproduktion) Antigenpræsentation Serokonvertering (antistofdannelse)

18 CD8+ CD4+ MHC (major histocompatibility complex) = HLA

19 Human Leukocytantigen (HLA) HLA-DBQ1 i foreløbige undersøgelser DQB1 Controls Cases P-værdi N % N % ns ns ns

20 CD8+ CD4+ MHC (major histocompatibility complex) = HLA (in humans)

21 Forekomst af autoantistoffer Antinukleære antistoffer (ANA) Samlet og Fraktioneret HPV vs bloddonore Samples Positive Nuklear Cytoplasmisk Mitotisk HPV (n=83) 59% 29% 10% 28% Blood donors (n=289) Fishers test 25% 20% 2% 2% *** ns ** *** p< p=0,1339 p=0,0073 p<0.0001

22 POTS and Vascular Alpha-1-receptors Cytoplasma Nucleus Combined Controls: Weak coloring of cytoplasma (green) Nucleus coloring (blue) Addition of alpha-1-antibody: Addition of IgG from POTS-patient:

23 Agonistic Autoantibodies against G-protein coupled receptors Other condition with agonistic autoantibodies: Dilated cardiomyopathy Chaga s disease Preeclampsia Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) POTS Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (ME)

24 Autoantistoffer mod GPKR

25 Forekomst af agonistiske antistoffer Vores patienter β 2 -R 50/52 97% M 2 -R 49/52 91% Nociceptin-R 43/52 72%

26 Agonistic antibodies Mechanism of Action

27 Symptomerne i grupperet form Stimulation af det sympatiske nervesystem: hjertebanken, åndenød, svimmelhed, hovedpine, synsforstyrrelser (nystagmus) træthed, kognitiv dysfunktion Stimulation af det parasympatiske nervesystem: kvalme (vægttab) måltidsrelaterede mavesmerter (vægttab) hyperaktiv blære Stimulation af nociceptin-receptor: hyperalgesi anxiolyse depression (?) kognitiv dysfunktion

28 _ :08:06, Hjertefrekvens (BPM) 50 Head-up tilt Blodtryk finger (mmhg) 50 8:10 8:20 8:30 8:40 8:50 9:00 9:10 9:20 9:30 9:40 9:50 10:00 10:10 10:20 10:30 10:40 10:50 11:00 11:10 11:20 11:30 11:40 11:50 12:00 12:10 12:20 12:30 12:40 12:50 13:00 13:10 13:20 13:30 13:40 13:50 14:00 14:10 14: :16:43, _ Hjertefrekvens (BPM) 50 Salbutamol, 1. dose Salbutamol, 2. dose /99 Blodtryk finger (mmhg) / :00 17:20 17:40 18:00 18:20 18:40 19:00 19:20 19:40 20:00 20:20 20:40 21:00 21:20 21:40 22:00 22:20 22:40 23:00 23:20 23:40 24:00 24:20 24:40

29 Behandling Aktuel Propranolol for at blokkere beta-2-receptorer Fesoterodin (Toviaz) for at blokkere M2-receptorer i blæren Metoclopramide for at blokere M2-receptorer I pylorus Salt og væske for at stabilisere den ortostatiske intolerance Midodrine (Gutron) for at stimulere alfa-1-receptorer Fremtidig Immunadsorption (Aferesis) Immuno-supression (Steroid, Rituximab) Infusion af aptamer (BC007)

30 Effekt af immunadsorption ved dilateret cardiomyopati

31 Hvad er det vi siger? Er der bivirkninger ved HPV-vaccination? Vi ved det ikke, men der er et signal Er der unge kvinder, som har brug for behandling? Ja Ved vi hvad der er galt? Nej, men vi er ved at finde ud af det

32 Hvordan går det så? Kan I behandle dem? Vi behandler deres symptomer Hvordan gør I? Vi tager dem alvorligt Vi behandler deres dekonditionering Vi behandler deres øvrige symptomer Vi giver hjælp til selvhjælp Får de det bedre? Ja, men ikke alle og det tager lang tid