Forventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner

Transkript

1 Temadag den 26. september 2014 Forventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner v/elisabeth Westergaard, Psykiatri og Social

2 Velkommen til et forstærket fokus på en gammelkendt problematik 4 parter: borgeren, misbrug, psykiatrien og det sociale - mindst Konsensus om den fælles udfordring Der er og har været rigtig mange initiativer ift. målgruppen - både sektorvis og tværsektorielt Audit-resultater bekræfter behovet Det vil altid uanset strukturer og gode intentioner være en udfordring

3 De væsentlige elementer i de koordinerende indsatsplaner Målgruppen Den koordinerende funktion Indsatsplanen

4 De nye sundhedsaftaler vigtige fokusområdet Niveaudelt samarbejdsintensitet Lighed i sundhed Psykiatriens opgave (én af dem) er at bidrage til det kommunale beslutningsgrundlag Gensidig tilgængelighed ml. sektorerne Arbejdsmarkedet en central samarbejdspart Vende netværksmøderne Brug af video Behov for nytænkning af samarbejdet ift. målgruppen afprøve nye modeller

5 Målgruppen Svær psykisk sygdom og samtidigt misbrug - og/eller: Psykisk sygdom, samtidigt misbrug og meget komplekse sociale problemstillinger = risiko for marginalisering

6 Niveau Baseret på en vægtning af flere faktorer: sværhedsgrad af sygdom (psykisk og somatisk) kompleksitet ift. sociale problematikker mestringsevne compliance funktionsniveau og rehabiliteringspotientiale samlede ressourcer (netværk, robusthed, IQ) 0 Aktiv part - kan selv Organisering af samarbejdet mellem parterne: Almen praksis og speciallæger Regionspsykiatri Kommuner (social indsats, beskæftigelsesindsats, myndighed, sundhedsindsats) Borgerens rolle/mestringsevne: - hovedaktør i eget liv 1 Aktiv part med lille behov for assistance 2 Aktiv part, men behov for assistance 3 Kan deltage, men er ikke den aktive part 4 Kan ikke deltage og er helt afhængig af en koordinerende funktion Måske i målgruppe for en koordinerende indsatplan Altid i målgruppe for en koordinerende indsatplan Teambaseret indsats

7 Niveau Borgeren Samarbejdet Borgerens mestringsevne 3 Borgeren er den aktive part, men har behov for assistance til at overholde aftaler, koordinere parallelle og serielle forløb, behov for motivation og fastholdelse af aktiviteter Behovet for tværsektoriel samarbejdsaftale (dvs. ikke lovpligtig) skal altid overvejes Behovet for koordinerende funktion med en klar ansvarsfordeling skal altid overvejes Behovet for opfølgning og hyppighed heraf vurderes Behovet for involvering af egen læge ud over orientering via epikrise og tilsendelse af evt. planer - vurderes Borgeren har kognitive forstyrrelser pga. sin psykiske sygdom, som kan medføre forvirring, manglende overblik, manglende koncentrationsevne, manglende evne til at overskue sin situation. Har derfor brug for løbende støtte til at sikre sammenhæng og koordination i indsatsen 4 Borgeren kan deltage, men er ikke den aktive part. Der er behov for en koordinering af forløb og for fastholdelse i rehabiliterings- og behandlingsindsatser Der udarbejdes altid udskrivningsaftale/koordinationsplan i forbindelse med indlæggelse. Der udpeges altid en koordinerende funktion med en klar ansvarsfordeling Alle patienters/borgeres planer skal koordineres Der aftales løbende netværksmøder (video) og opfølgning på planerne Egen læge involveres i det omfang, det er nødvendigt. Evt. netværksmøder via video eller afholdes i lægepraksis Borgeren har kognitive forstyrrelser pga. sin psykiske sygdom og ofte manglende sygdomserkendelse. Borgeren har behov for en håndholdt indsats og periodevist behov for, at de professionelle tager over og tager ansvaret.

8 Den koordinerende funktion

9 Den nuværende sundhedsaftale 1. og 2. generation Fællesteams for dobbeltdiagnosepatienter For hver af voksenpsykiatriens afdelinger er der mindst et fællesteam I Aarhus Kommune udgør det eksisterende samarbejde med Team for Misbrugspsykiatri fællesteamet Alle dobbeltdiagnosepatienter visiteres til det lokale fællesteam. Fællesteamets opgave At lægge en fælles koordinerende handleplan for henviste dobbeltdiagnosepatienter, som omfatter behandling for både den psykiske sygdom og misbruget og tager hånd om patientens sociale situation i øvrigt Den videre udredning og behandling samt socialindsats varetages af de respektive lokale behandlingsenheder og sociale tilbud.

10 Erfaringer og udfordringer med de eksisterende fællesteam Der er fællesteam eller opgaven er placeret i de fleste kommuner Aarhus Kommune er en helt særlig udfordring på grund af størrelsen og kompleksiteten hos både kommune og Risskov Der er andre strukturer med overlappende målgrupper: PSP Lokale møder på cpr-niveau Koordinerende sagsbehandlere og mentorer fra arbejdsmarkedsområdet Fremskudt myndighed

11 Eksempler på udfordringer ift. etablering af fællesteam og deres funktion Det tager lang tid at få nye strukturer løbet i gang Bliver møderne holdt og hvor tit? Er de relevante personer tilstede med den relevante myndighed? Er der hyppig udskiftning i deltagerkredsen? Samarbejdsproblemer? Ansvaret for driften er ikke entydigt placeret

12 Positive erfaringer med fællesteams Når de fungerer - er det rigtig godt Sagerne håndteres og der udarbejdes fælles handleplaner Personkendskabet letter det daglige samarbejde Flere kommuner peger på, at den koordinerende funktion kunne være placeret her

13 Den koordinerende indsatsplan

14 De mange planer - borgerens plan? Den socialfaglige handleplan 141 Behandlingsplan for den sundhedsfaglige og socialfaglige behandlingsplan Evt. alkoholbehandlingsplan Psykiatrisk behandlingsplan Udskrivningsaftale/koordinationsplan Herudover måske: Arbejdsmarkedsrettede rehabiliteringsplaner Jobplaner/uddannelsesplaner Socialfaglige familiebehandlingsplaner

15 Udfordringer ved de mange planer Borgeren som den væsentlige aktør både med og mod? Hvilken plan gælder - hvornår? Løbende opfølgning på, ajourføring og koordination af planen/planerne Manglende mulighed for at tilgå tværsektorielle planer manglende fælles it-platform

16 Anbefalinger ift. implementering Løsningen skal tilpasses den lokale kontekst Gøre brug af eksisterende struktur, som fungerer Udskrivningsaftalen/koordinationsplanen er den prioriterede plan det centrale samarbejdsredskab Det er et must at få en fælles it-platform til at udarbejde borgerens plan og samarbejde om den

17 Den videre proces - anbefaling Den faglige temagruppe udarbejder opdrag til de lokale samarbejdsråd med henblik på at lave de lokale aftaler til implementering af de koordinerende indsatsplaner Aftalerne skal efterfølgende gøres tilgængelige i værktøjskassen