Referat Kvalitetsrådsmøde 29. januar Sal 2 (Indgang U), Regionshospitalet Holstebro

Transkript

1 Referat Kvalitetsrådsmøde 29. januar Sal 2 (Indgang U), Regionshospitalet Holstebro Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@vest.rm.dk Til stede Gitte Kjær Nielsen (fra 15.15), Niels Hald, Berit Andersen, Peter Seebach, Dagny Kloster, Martin Johansen (suppleant for Jens Peter Østergaard), Anders Knudsen, Margrethe Povlsgaard, Steen Jensen, Klavs Nordentoft Lemvigh (suppleant for Hanne-Birgit Falkesgaard), René Edslev (suppleant for Thorkil Vabdborg), Bente Møller Pedersen, Dato: 4. feb Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: Mobil: Birgitte Ostersen, Lone Viggers, Ida Robsøe, Ida Gøtke, Ann Fogsgaard, Lone Geertsen, Henriette Fyhn, Per Jørgensen, Dorte Banner Pedersen, Jeanette Henriksen (til kl 15.00), Anna Marie Fink, Charlotte Mouritsen, Dorthe Hansen (ref) Afbud fra Karen Vilsgaard, Kurt Rasmussen, Annebirthe Bo Hansen, Jeanette Dent, Else Folmer 1. Godkendelse af dagsorden og af referat fra møde d. 12. december 2013 ( ) Referat Ingen kommentarer til referat fra sidste møde. 2. Kliniske kvalitetsdatabaser status oktober 2013 (Til drøftelse, Eva Glassou/Birgitte Ostersen, ) Jævnfør monitoreringsplanen for Hospitalsenheden Vest skal der inden udgangen af 2013 laves en opgørelse over databasekomplethed og målopfyldelse i RKKP-databaser. De kliniske kvalitetsdatabaser indgår også i BUA-aftaler for Gitte Kjær Nielsen vil med udgangspunkt i Dansk Apopleksiregister fortælle om organisationen i Neurologisk Afdeling. Måleindikator 1: Andelen af RKKP-områder, hvor der forefindes retningslinjer for behandling. Ingen standard. Ved gennemgang i e-dok findes retningslinjer for alle sygdomsområder omfattet af RKKP-databaser. Hvorvidt retningslinjerne er fyldestgørende er ikke undersøgt. Måleindikatorern skal ændres i forbindelse med revision af monitoreringsplanen. I sin nuværende form giver måleindikatoren ingen mening. Side 1/11 Måleindikator 2: Andelen af RKKP-databaser, hvor databasekompletheden er minimum 90%. Standard 90%. Der er tilfredsstillende databasekomplethed i 16 databaser. Der er ukomplet databasekomplethed i en enkelt database. Målopfyldelsen er 94% og indikator 2 er dermed opfyldt. Der er 23 databaser, hvor databasekomplethedsopgørelse ikke er relevant (fordi data hentes via LPR og EPJ).

2 Måleindikator 3: Andelen af RKKP-databaser med fuld målopfyldelse på alle relevante indikatorer. Standard 90%. Der er målopfyldelse på alle relevante indikatorer i 6 databaser ud af 34 databaser bidragende databaser. Det giver en målopfyldelse på 18%. Måleindikator 3 er dermed ikke opfyldt. I Hospitalsenheden Vest indberettes der til 40 kliniske kvalitetsdatabaser i regi af RKKP. På baggrund af den seneste årsrapport fra hver database er der 174 opfyldte indikatorer ud af 266 relevante indikatorer (65%). Der er 90 ikke-opfyldte indikatorer. Der er mange tilfælde af indikatorer med ingen standard. Disse er ikke talt med i nævnte opgørelse. For enkelte databaser er der ingen eller ganske få HEV-specifikke indikatorer. Dette skyldes, at HEV i en eller anden form bidrager til dataindsamlingen, men at behandling og registrering varetages andet sted (primært AUH). Indstilling At kvalitetsrådet drøfter: 1. Tiltag, som kan løfte målopfyldelse af måleindikator 3 2. Hvordan erfaringerne fra Neurologisk Afdeling kan bruges i andre afdelinger Referat PPP fra Gitte Kjær Nielsen vedlægges referatet Gitte Kjær Nielsen beskrev erfaringer fra Neurologisk Afdelings arbejde med kvalitetsløft for apopleksipatienter. Apopleksi-patienterne retgistreres i RKKP-databasen DAB. Der er mange indikatorer, der var grønne i 3. kvartal 2013 (15 ud AF 18). Neurologi-omlægning maj 2012 gav anledning til at sætte fokus på at få målopfyldelse. Gitte bemærker, at hvis indikatorerne ikke giver mening for klinisk personale, skal ledelsen vedholdende tale for at få ændret indikatorer. Teamet omkring patienten har fået til opgave at opnå målopfyldelse. Der har været en god udvikling i teamsamarbejdet. Kvalitetsrådet konstaterer, at det for mange patientforløb viser sig, at det er det multidisiplinære samarbejde, der gør en forskel. Det er derfor vigtigt, at hospitalsledelsen indkalder relevante afdelinger, sætter dagsorden og retning for udviklingen og stiller krav. I gyn-obs har overlæge Ole Bredahl deltaget på uddannelse til forandringsagent. Afdelingen har nydt godt af, at han anvender metoder til at dele de store mål op i mindre processer og dissekerer opgaven ned i små opgaver/delelementer. Det har været godt at få fremvist resultater med jævne mellemrum. Det kan være berigende for udvikling at afdække hvilke barrierer medarbejderne oplever som hindrende for implementering. Udgangspunkt er at alle går på arbejde med den hensigt, at gøre et godt stykke arbejde. Kvalitetsrådet kan have glæde af at høre om Ole Bredahls projekt, den metodiske tilgang der anvendes. Ole Bredahl vil blive inviteret til et kvalitetsrådsmøde. 3. Status på monitoreringsplan (Til drøftelse, Dorthe Hansen, ) Side 2/11

3 Kvalitet og Udvikling har gennemgået monitoreringsplanen, og tjekket om de planlagte målinger er blevet gennemført. Samlet er der 44 akkrediteringsstandarder, hvor der er planlagt monitorering på HEVniveau. 1. Der er fundet 2 akkrediteringsstandarder, hvor monitorering ikke er gennemført. 2. Der er fundet 4 akkrediteringsstandarder, hvor der helt eller delvist mangler dokumentation. 3. Der er fundet 1 akkrediteringsstandard, hvor det forventes, at regionen varetager monitoreringen. Forslag: Ad 1: Vedr K&U får effektueret monitoreringen. Vedr Rehabilitering. Der afholdes mødes mellem K&U og Ergo- og Fysioterapien d. 29. januar. Ad 2: K&U tager kontakt til relevante personer og fremskaffer oplysning om dokumentation. Ad 3: Afventer Indstilling Forslag godkendes Bilag Status på monitoreringsplan jan 2014 Referat Indstilling godkendes med nedenstående bemærkninger. Ad 1: Vær opmærksom på at det for s vedkommende kun er nødvendigt med nødprocedurer for Dect-telefoni. Der skal ikke være nødprocedurer for mobiltelefoni (det er TDC s ansvar) : Der vil blive foretaget stikprøve-audit på et par afdelinger. Det kommer til at ske i et samarbejde mellem ledende terapeuter og afdelingssygeplejersker. Peter Seebach kommer med udspil. Ad 3: K&U tjekker med Teknisk Afdeling, hvilken dokumentation de er i besiddelse af. Og afventer derudover akkreditering i AUH og Midt. 4. Resultat af internt survey og beslutning om eventuelle tværgående tiltag eller tiltag for enkelte afdelinger (Til drøftelse, Birgitte Ostersen, ) I uge 2 og 3 er der gennemført intern survey på alle afdelinger i HEV med fokus på de 8 patientsikkerhedskritiske akkrediteringsstandarder. Det skal bemærkes, at Sikker Kirurgi ikke har været inddraget i intern survey der har været gennemført flere journalaudit i forbindelse med implementering af Sikker Kirurgi pakken. Resultaterne fra disse auditeringer viser, at der i høj grad er opfyldelse af de indikatorer, der er gældende for DDKM. 96 personer er interviewet omkring medicinstandarderne og 267 personer er interviewet omkring de øvrige patientsikkerhedskritiske akkrediteringsstandarder. Det konstateres, at vi på 2 akkrediteringsstandarder er nået rigtig langt. Det gælder Sikker Kirurgi og Hjertestop, hvor vi er tæt på 100 % opfyldelse. På flere af de øvrige akkrediteringsstandarder ses en positiv udvikling. Ved survey i medicineringsstandarderne opleves, at respondenterne stort set har styr på procedurer omkring lægemiddelordination, -dispensering og -administration Der opleves usikkerhed i følgende arbejdsgange: Indrapportering af bivirkninger Side 3/11

4 Ordination af skemamedicin Mærkning af medicinbægre, æsker og sprøjter Patientlabel på infusioner iblandede lægemidler Korrekt arbejdsgang ved medicinudregninger Ved medicinændringer tages medicin op af allerede ophældt medicin i bæger/æsker Medicin sættes på sengebordet/lægges i sengebordsskuffen uden patientidentifikation er foretaget 4 lægemidler opbevares på sengestuen Udaterede vejledninger i medicinrummet Patientens medbragte medicin opbevares ikke korrekt Ved survey i de øvrige akkrediteringsstandarder (1.2.7 Patientidentifikation, Rettidig reaktion på prøvesvar, og Hjertestop) blev der fundet behov for fokus på følgende områder: Dokumentation i journalen for at der er reageret på TOKS. Dokumentation i journalen for at der er reageret på prøve- eller undersøgelsessvar. Patientidentifikation. Der er generelt fin besvarelse af, hvornår der skal foretages patientidentifikation, men ved flere interview fik intervieweren fornemmelse af, at der ikke var fuld overensstemmelse mellem det, man vidste og det man gjorde! Det anbefales: o at afdelinger, ud fra egne rapporter følger op på kvalitetsbrist. o at personale fra K&U i de kommende uger kommer på uanmeldt intern survey omkring medicinstandarderne Indstilling Anbefalingerne godkendes Bilag eftersendes HEV rapport, intern survey jan 2013 Referat PPP med resultat fra intern survey blev gennemgået og er vedlagt referatet. Der er stadig brug for indsats på nogle af de patientsikkerhedskritiske standarder det drejer sig om: - Medicinordination - Medicindispensering - Medicinadministration - Observation og opfølgning på kritiske observationsfund - Rettidig reaktion på prøvesvar - Patientidentifikation Afdelingerne har fået udsendt egne rapporter og skal iværksætte tiltag for at forbedre målopfyldelsen. Det drøftes om der er nogle metoder, der er bedre end andre der blev nævnt sidemandsoplæring som metode. Kvalitetsrådet billiger, at K&U kommer på uanmeldt besøg i alle afdelinger på relevante standarder. Der vil ved de uanmeldte besøg blive brugt mest tid på at komme i afdelingen, give tilbagemelding ved afdelingen og mindre tid på at udfærdige rapport. Side 4/11

5 Hvis der er afdelinger, der ønsker det, kommer Hospitalsapoteket gerne og fortæller om de økonomiske konsekvenser af at give forkert medicin i forhold til at spare få ører ved at tage en enkelt tablet op. Birgitte Ostersen skal undersøge om det er muligt at opstille små printere i medicinrum på Akutafdelingen, så der kan printes labes til at sætte på medicinbægre mm. Per Jørgensen vil gerne involveres, idet der findes flere forskellige printere. 5. Information fra første formøder til tværgående interview(til orientering/drøftelse, Dorthe Hansen, ) Der har været afholdt indledende møder i forhold til følgende tværgående interview: IKAS formål med interviewet Kommentarer Interviewet skal belyse sygehusets samlede indsats for overvågning af kvaliteten og gennemførelse af kvalitetsforbedringer. I interviewet vil der fx være fokus på fastsættelse af mål, beslutning om valg af kvalitetsovervågning, gennemførelse af kvalitetsovervågning, analyse og vurdering af data, beslutning om tiltag til forbedring af aktiviteten, opfølgning på igangsatte tiltag, vurdering af effekten af tiltag samt beslutning om eventuelle nye korrigerende tiltag. Data fra kliniske databaser spiller en central rolle i dette interview, men anvendelsen af alle væsentlige data-typer, kvantitative såvel som kvalitative, vil også blive inddraget. Godt konstruktivt formøde. Der afholdes ikke yderligere formøder. EG tager kontakt til dem, der ikke deltog i formødet for en individuel opdatering. RKKP: mange gode historier (DOFx4, hoftebrud, DAP), enkelte dårlige (Akut kirurgi). Deltagerne skal forberede sig på begge typer af historier. Alle skal kunne redegøre for om der er fyldestgørende forløbsbeskrivelser på relevante områder. Kræftpakker: Historien om hvordan U har hævet målopfyldelsen fra ca. 40% til ca. 80% på alle de urologiske kræftpakker. Beskrivelse af hvordan Medicinsk og Kirurgisk arbejder med deres kræftpakker. Rettidig reaktion på prøvesvar: Afventer resultat af Internt survey. Deltagerne skal kunne fortælle om, hvordan de arbejder med resultaterne. Epikriser: Alle deltagere kan fortælle om, hvordan de har hævet andelen af rettidig udsendte epikriser. Kvalitetsovervågning, kvalitetsforbedring Patientsikkerhed og klager Interviewet om patientsikkerhed og klager skal belyse, hvorledes sygehusets patientrisikostyringssystem fungerer, hvorledes utilsigtede hændelser mv. indgår Patientsikkerhed: Dyberegående analyser giver god læring. Alle deltagere kan fortælle om, hvordan man arbejder med UTH ere i Side 5/11

6 i læringsprocesser på sygehuset, og hvorledes der tages hånd om personer, der har været udsat for en utilsigtet hændelse. egen afdeling. Klager: Alle kan redegøre for arbejdsgange. Medicinering Interviewet skal give indsigt i, hvorledes sygehuset håndterer klagesager og patientforsikringssager, og hvorledes sagerne aktivt anvendes til forbedringer i behandling og patienters oplevelser af sygehuset Interviewet skal belyse, hvorledes sygehuset sikrer, at afdelingerne lever op til medicineringsstandarderne, herunder ordination i overensstemmelse med standardsortiment og dokumentation i enstrenget lægemiddeldokumentationssystem samt dispensering og administration. Fokus er på patientsikkerhed og forebyggelse af medicineringshændelser. Medicinhåndteringsgruppen har udpeget en gruppe der skal varetage medicin interviewet. Gruppen er enig i at være den rigtige besætning men mangler en medicinsk sygeplejerske og anmodning sendt om udpegning af en. Gruppen mener, at arbejdet i Medicinhåndteringsgruppen er den bedste forberedelse gruppen kan have. Her drøftes jo løbende kvalitetsbrist både interne og dem i sektorovergange. Gruppen kan fremvise dokumentation for arbejdet med medicinsikkerheden siden sidste eksterne survey. En bemærkning fra sidste besøg af IKAS var problemet med opbevaring af 4 lægemidler. Det blev også påpeget ved Midtvejsbesøget og er endnu ikke løst. Men vi kan fremvise, at vi har arbejdet med forskellige løsninger, men ingen løsning på HEV niveau endnu. Det er vigtigt, at alle afdelinger enten finder en metode til at låse medicinen inde hos den enkelte patient eller, at medicinen opbevares i medicinrummet inden uge 13. Gruppen er bekymret for spørgsmål om anvendelse af FMK, men kan svare for, hvorfor det er svært at nå i mål med den opgave. Side 6/11

7 Gruppen har samlet op på alle de gode tiltag, der er gjort for medicinsikkerheden. For de fleste af medicinstandarderne er der ikke krav om dokumentation på trin 3 og 4, men vi har mange data fra dette område, idet vi indsamler forskellige data fra audit, surveys og UTH området og lægger handleplaner. På den måde lever vi op til standard og Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring. Gruppen mødes igen 7/3. Ledelsesinterview Infrastruktur (bygninger, forsyninger, beredskab) Interviewet har fokus på, hvordan der bedrives ledelse. Sygehuset demonstrerer, hvorledes sygehuset som helhed sikrer høj faglig kvalitet i patientbehandlingen i afdelingerne ved hjælp af kliniske, retningsgivende dokumenter. Interviewet skal skabe et overblik over sygehusets indsats for at leve op til standarderne vedrørende bygninger og forsyninger ( ) og beredskab (1.6.1 og 1.6.3). Der er afholdt formøde, hvor virksomhedsgrundlag, strategikort, ledelsesprincipper og ledelsens engagement i kvalitetsarbejdet er gennemgået. Der er ikke identificeret andre brist end behov for opdatering af enkelte dokumenter. Herudover anbefales det, at virksomhedsgrundlag, strategikort og ledelsesprincipper repeteres blandt ledelserne. Det vurderes, at der er godt styr på området Der er ikke planlagt flere formøder. Der er afholdt formøde. Beredskabsplanen skal opdateres ift. rumnr. og telefonnr. Bygninger og lokalers egnethed T.A. fremskaffer dokumentation af vurderinger Tekniske forsyninger der er behov for at opdatere dokumenter. Der er mange gode historier. Side 7/11

8 Deltagerne forbereder begge typer. Der er ikke planlagt flere formøder. Der mangler at blive afholdt indledende møder vedr Hygiejne og Det indledende møde mellem Hospitalsledelsen og surveyor. Indstilling Til orientering og evt. drøftelse Referat Det oplæg Hospitalsledelsen vil bruge ved det indledende møde, vil blive sendt til kredsen her. Hospitalsledelsen modtager gerne kommentarer til oplægget. Til orientering der er afsat ca. 35 min 6. Monitorering Rekvisition af og prøvetagning til parakliniske undersøgelser (Til orientering, Henriette Fyhn) Røntgenafdelingen har iht. Monitoreringsplanen lavet audit på rekvisition af røntgenundersøgelse. Resultat er: På de 217 henvisninger fra Holstebro vurderes det, at 25 % af samtlige henvisninger er mangelfulde iht. retningslinjens krav. På de 103 henvisninger fra Herning vurderes 35 % af samtlige henvisninger at være mangelfulde iht. retningslinjens krav. HEV har defineret en standard, som siger; Andel af henvisninger med indhold som lever op til retningslinjen skal være 90 %. Af de 324 opgjorte henvisninger i Herning og Holstebro levede kun 71 % op til retningslinjens krav, se bilag for yderligere informationer. Røntgenafdelingen har udarbejdet en handleplan med følgende tiltag: For at sikre, at relevante kliniske oplysninger påføres rekvisitionen, vil der i Vue RIS under indikationen indikation/us-type fremadrettet fremgå tre obligatoriske punkter, som alle er såkaldte skal felter. Det vil sige, alle tre felter kræves udfyldt, før det er muligt at sende henvisning. De tre punkter er: - undersøgelser - diagnoser - objektive fund (herunder blod-prøver) Herforuden tilbyder Røntgenafdelingen undervisning til nyansatte læger på sygehuset i korrekt udfyldelse af henvisning Indstilling Til orientering Bilag: Auditresultater Handleplan Side 8/11

9 Referat Ingen kommentarer 7. HSMR for 3. kvartal 2013 (Til orientering, Eva Glassou/Birgitte Ostersen) Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) for Hospitalsenheden Vest er 88 (ci: ) i 3. kvartal I forrige kvartal var den 85 (ci: ). HSMR-værdien er ikke signifikant forskellig fra 100, men hældningen er fortsat signifikant faldende. HSMR Det forventede antal døde var i 3. kvartal , mens det observerede antal døde var 228. Indstilling Til orientering Referat Ingen kommentarer. 8. Kvalitetsforbedringstiltag gennem de sidste 3 år (Til orientering, Dorthe Hansen) Kvalitet og Udvikling har udarbejdet en oversigt over kvalitetsforbedrende tiltag gennem de seneste 3 år. Planchen vil blive trykt i enkelte eksemplarer og blive ophængt på hospitalerne. Afdelingerne vil få mulighed for at indføje egne kvalitetsforbedrende tiltag. Udkast vil blive fremvist på mødet. Indstilling Til orientering Referat Der trykkes posters til alle afdelinger hurtigst muligt kan anvendes til at sætte egen tiltag ind i. PPP sendes til kvalitetskoordinatorer snarest, så de kan anvendes til at indføje afdelingens egne tiltag. Side 9/11

10 9. Handleplan vedrørende køling på medicinrum Hospitalsapoteket og Teknisk Afdeling har i fællesskab afdækket en problemstilling og planlagt forbedringstiltag, som beskrevet i nedenstående handleplan. 1. HEV 2014 Henvendelse fra Hospitalsapotektet I HEV er de fleste medicinrum forsynet med køling, men der mangler dog enkelte rum, hvor der skal installeres køl Der er installeret køling på alle medicinrum. Teknisk Afdeling HEV har ansøgt Region Midt om midler til installering af køl på de manglende medicinrum ( kr). Ansøgningen er under behandling i RM og forventes godkendt i Regionsrådet ultimo februar 2014 Arbejdet vil blive udført hen over sommeren 2014, således der er køl på alle rum, når vi når 4. kvartal okt 2014 Teknisk Afdeling noterer hvilke medicinrum, der bliver forsynet med køling. Teknisk Afdeling melder tilbage til Kvalitetsrådet i 4. kvartal Indstilling Til Orientering Referat Ingen kommentarer på mødet men efter mødet er der indkommet følgende kommentar, som indskrives i handleplanen: Der er ikke køl i de fleste medicinrum i HEV. Der vil blive etableret køl i de medicinrum, som ikke naturligt kan holde temperaturen under 25 C. Der er ligeledes ansøgt om penge til at øge belysningen i de rum, som ikke lever op til det anbefalede. 10. Eventuelt Mærkning af udstyr: Fejlramt apparatur skal mærkes, så det kan blive repareret. Det opleves, at der anvendes post-it og at disse falder af med risiko for at apparaturet bliver sat tilbage og derefter anvendes. Der skal anvendes de rigtige mærkater på fejlramt apparatur. På sigt ønskes det, at betjeningsvejledninger opbevares centralt. Dagny Kloster fremsender mailkorrespondance til Birgitte Ostersen. Problemstillingen vil via Hospitalsledelsen blive taget op regionalt - det skal drøftes hvor vejledningerne skal placeres. e-læring og genoplivningskurser: På Hospitalsledelses-mødet tirsdag d. 28. januar blev det besluttet at de, der skal gennemføre basal-kursus via e-læring skal gennemføre det inden første marts. E-lærings programmet: Kurset passer ikke helt til virkeligheden for Lemvig, bla hvilket nummer man skal ringe til. Gitte Kjær Nielsen gennemfører kurset og melder tilbage til Side 10/11

11 K&U, om der er behov for andre ændringer, inden der rettes henvendelse til Center for e- læring. De personer, der skal gennemføre avanceret genoplivning skal stadig tilmelde sig på f/drevet. Det skal være gennemført indenfor de sidste 2 år. Der arbejdes på at få avanceret genoplivning i Plan2Learn. Fra Staben er der udsendt lister over personer, der har gennemført genoplivningskursus indenfor den seneste periode Birgitte Ostersen følger op. 11. Til HL s nyhedsbrev Til HL s nyhedsbrev: resultaterne fra intern survey formidles i nyhedsbrevet. Mærkning af udstyr René Edslev skriver tekst. 12. Evaluering af mødet Intet 13. Næste kvalitetsrådsmøde: 3. marts 2014 kl i Holstebro Side 11/11

12 Hospitalsenheden VEST Dansk Apopleksiregister Neurologisk Afdelings organisering, resultater og indsats. Kvalitetsrådsmøde den GKN.

13 Organisering af DAP-teamet Teamet består af klinikere fra: Kvalitet&Udvikling: 1 person Røntgen (ad hoc) Terapi: 1 ledende terapeut Neurologi: 2 speciallæger, 1 afdelingssygeplejerske, 2 sekretærer (afsnitssekretær og registrerinsansvarlig-sekr ift DAP) Teamet har ansvaret for resultatopfyldelse dvs: -Analyse -Nye handlinger -Implementering -Hente sparring/hjælp -Deltage i udviklingsgrupper i region/på landsplan Resultater følges af AL og øvre ledelser/politikere, Neurologisk Afdelings kvalitetsudvalg, Kvalitetsrådet, Implementeringsgruppen i RM

14 18 indikatorer aktuelt 17 opfyldt Den 18. indikator arbejdes der på og forventes i mål i 1. eller 2. kvartal 2014 (Andel af patienter med vurderet ernæringsrisiko) MÅL: Fuld målopfyldelse

15 Neurologiomlægningen 1. maj 2012: et besparelsesog kvalitetsprojekt Tag imod forandringer som en mulighed - hvad skal vi have løst? - hvad vil vi gerne have løst? Skraldespandsmodellen Strømme og anledninger

16 Lægefagligt, sygeplejefagligt og terapeutfagligt giver indikatorerne mening og fagpersoner har mulighed for at påvirke indikatorerne, hvis de ikke er fagligt relevante Sygeplejefagligt arbejdes der intenst med ernæringskulturen -> indikator nu næsten opnået, efter intens indsats fra mange vinkler over år.

17 Proces i sygeplejen Hvis det giver fagligt mening og fornuft, så bliver det opfyldt ernæringsindsats er for patienternes skyld Hvordan ser plejepersonalets hjerner og øvrig bagage ud? Undervisning ved diætister i ernæringsbehov og screening "Hvem ser overhovedet på resultaterne? her er øvre ledelsers interesse vigtigt. Udvælg en frontperson nøje - (kan skifte): first follower Nøje analyse af barrierer og styrker igen og igen og tiltagende detaljeret

18 Hospitalsenheden VEST Kvalitetsrådet, den 29. januar 2014 Kvalitet og Udvikling

19 Resultater intern survey uge 2 og 3 Hjertestopbehandling 96 % af de adspurgte har deltaget i genoplivningskursus 93 % indenfor den fastlagte tid. Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 2

20 Resultater intern survey uge 2 og 3 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund I 93 % ses TOKS score i journalen I 84 % er der dokumentation for, at der er reageret hensigtsmæssigt. Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 3

21 Resultater intern survey uge 2 og 3 Rettidig reaktion på prøvesvar 93 % ved, hvordan de kan se, om svarene er godkendt 93 % kan fremvise at der er reageret på svar 100 % ved, hvad de skal, hvis de modtager et svar der kræver akut indsats. Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 4

22 Resultater intern survey uge 2 og 3 Patientidentifikation 95 % svarer tilfredsstillende på, hvornår de skal identificere 93 % giver en tilfredsstillende beskrivelse af deres sidste identifikation. Oplevelse fra intern survey Alle ved hvornår de skal identificere, men ikke alle gør det. Der er en del uth er Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 5

23 Resultater intern survey uge 2 og 3 Lægemiddelordination 86 % af lægerne ved, hvordan man angiver patienten har CAVE for et lægemiddel 74% angiver at de afstemmer medicinen i MEM og FMK 93 % opdaterer MEM ved udskrivelsen. Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 6

24 Resultater intern survey uge 2 og 3 Lægemiddeldispensering Kun 80 % svarer korrekt på mærkning af medicinbæger, medicinæsker og sprøjter Ændringer i ordination håndteres kun korrekt af 55 % Stadig en del gamle vejledninger og uddateret materiale i medicinrummene. Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 7

25 Resultater intern survey uge 2 og 3 Lægemiddeladministration Hvis patienten ikke er på stuen, tages medicinen ikke i alle tilfælde med ud, indtil patientidentifikation kan foretages Opbevaringen af 4 lægemidler på sengestuen gøres kun korrekt i halvdelen af afdelingerne. 4 lægemidler dispenseres som alle andre lægemidler og opbevares på patientstuerne uden at være aflåst. Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 8

26 Anden forberedelse Vi får besøg, og det glæder vi os til. Det IKAS finder, hjælper os til at se, hvor vi har et udviklingsområde. Ok at sige, det ved jeg ikke. Den enkelte har ikke noget at skjule. Kvalitet og Udvikling Vi skal have gæster -Rydde op -Tage godt imod dem -Være reglementeret påklædt. -Skærme med persondata Akkreditering handler om at afprøve organisationens evne til at indarbejde arbejdsgange og introducere og oplære personale. Det er ikke den enkelte, der er ansvarlig for eventuelle kommentarer, men systemet. Hospitalsenheden Vest 9

27 Handleplan Afdelingerne følger op på egne kvalitetsbrist. K&U tilbyder at komme på uanmeldt besøg på medicinstandarderne de kommende uger. Andet? Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 10

28 Kvalitet og Udvikling, januar 2014 Aktiviteter fra 1. eksterne survey til 2. eksterne survey Afdeling Hospitalsenheden Vest Kvalitetsrådsmøder HEV 5 møder i 11 Netværksmøde for e-dok nøglepersoner maj, sep 11 Patientsikkerhedstemadag 2 i 11 Selvevaluering og journalaudit nov 11 Netværksmøde for kvalitetskoordinatorer maj, sep 11 Infektionsregistrering Forår og efterår 11 Mønstre og tendenser - UTH okt 11 Patientsikkerhedsrunder 5 i 11 Netværksmøde for Klinisk ITansvarlige, okt 11 Temadag for kvalitetsorganisationen sep 12 Temadage hygiejnenøglepersoner: jan 12 Netværksmøde for Klinisk ITansvarlige, 9 i 12 Hygiejneaudit okt 11 Wasterunder 7 runder i 12 Oprettelse af tværfagling dokumentationsråd, sep 12 Netværksmøde for e-dok nøglepersoner feb, juni, nov. 12 Patientsikkerhedstemadag 2 temadage i 12 TOKS-screening kvartalsvis 12 Internt survey Rettidig reaktion på prøvesvar, jan 12 Kvalitetsrådsmøder HEV 6 møder i 12 Netværksmøde for kvalitetsoordinatorer feb, juni, nov. 12 Infektionsregistrering Forår, efterår 12 Hygiejneaudit marts, okt 12 Patientsikkerhedsrunder 8 i 12 Internt survey Medicin, okt 12 Kvalitetsmål i Budgetforlig 2013 Netværksmøde for Klinisk IT-ansvarlige 5 i 13 Selvevaluering og journalaudit feb 13 Temadage hygiejnenøgle personer: jan, april 13 Kvalitetsrådsmøder HEV 8 møder i 13 Temadag for kvalitetsorganisationen sep 13 Waste-runder 14 i 13 App: I patientens fodspor 2012 og 2013 Netværksmøde for kvalitets koordinatorer feb., juni, okt. 13 Mønstre og tendenser - UTH nov 12 Netværksmøde for e-dok nøglepersoner feb., juni, okt. 13 Patientsikkert sygehus Sepsispakken, tryksårspakken og kirurgipakken efterår 12 Infektionsregistrering Forår, efterår 12 Klinikerens kæreste Eje opstart forår 13 Funktionsledermøde RKKP-databaser feb 13 Audit; epikriser og henvisninger Marts 13 Patientsikkerheds -temadag, 2 i 13 Infektionshygiejne: Analyse af UTH er i relation til infektionshygiejne Temadag hygiejnenøglepersoner jan 14 Hygiejneaudit april 13 Afdelingsledelsesmøder tema: DDKM, okt 13 Øget MRSA-indsats hele 13 Mini LUP juni 13 Selvevaluering og journalaudit. nov 13 Brugerindragelse: Inspirationsdag for brugere og personale okt 13 Sikkerhedsmodul i MidtEPJ, maj 13 Audit; visitering af patienter med apopleksi, maj 13 Tværgående audit på medicin april, okt 13 Patientsikker- Hedsrunder 5 i 13 Internt survey sep 13 Kvalitetsmål i Budgetforlig 2014 E-learning: Hånd-hygiejne, brand Netværksmøde for e-dok nøglepersoner februar 14 Temadag for kvalitetsorganisationen feb 14 EKSTERNT SURVEY uge 13 Netværksmøde for kvalitets koordinatorer februar 14 Kvalitetsrådsmøder HEV jan, marts 14 Brugerråd HEV opstartsmøde feb. 14 E-learning: Basal genoplivningc Mønstre og tendenser - UTH okt 13 Temadag om kræftmonitorering sep 13 Internt survey, jan 14 Etablering af Klinsik Logistik Jan 14 Kommunalt, regionalt, nationalt Etablering af regionale netværksgrupper for RKKP, e-dok, patientsikkerhed, DDKM, 12 Tværsektoriel temadag jan 12 Undervisning i subcutant IV i.f.m opgaveoverdragelse, 13 Implementering af MedCom standarder, 13 Tværsektoriel temadag marts 13 Nye forløbsprogrammer efterår 13 Tværsektorielt netværk palliation efterår 13 Sundhedsaftaler nye områder ; kræft, CP, neurologi efterår

29 Aktiviteter fra 1. eksterne survey til 2. eksterne survey Afdeling Hospitalsenheden Vest Selvevaluering og journalaudit nov 11 Netværksmøde for kvalitets koordinatorer marts, maj, sep 11 Netværksmøde for e- Dok nøglepersoner marts, maj, sep 11 Hygiejneaudit okt 11 Kvalitetsrådsmøder HEV 5 møder i 11 Infektionsregistrering Løbende i hele perioden Mønstre og tendenser - UTH okt 11 Patientsikkerhedstemadag 2 i 11 Patientsikkerhedsrunder 5 i 11 Netværksmøde for Klinisk IT-ansvarlige, okt 11 Temadag for kvalitetsorganisationen sep 12 Netværksmøde for Klinisk IT-ansvarlige, 9 i 12 Wasterunder 7 runder i 12 Netværksmøde for e-dok nøglepersoner feb, juni, nov. 12 Hygiejneaudit marts, okt 12 Temadage hygiejnenøglepersoner: jan 12 Oprettelse af tværfagling dokumentationsråd, sep 12 Netværksmøde for kvalitets koordinatorer feb, juni, nov. 12 TOKS-screening kvartalsvis 12 Patientsikkerhedsrunder 8 i 12 Internt survey Rettidig reaktion på prøvesvar, jan 12 Kvalitetsrådsmøder HEV 6 møder i 12 Patientsikkerhedstemadag 2 temadage i 12 Kvalitetsmål i Budgetforlig 2013 Netværksmøde for Klinisk ITansvarlige 5 i 13 Selvevaluering og journalaudit feb 13 Infektionsregistrering Forår, efterår 12 Temadage hygiejnenøgle personer: jan, april 13 Kvalitetsrådsmøder HEV 8 møder i 13 Netværksmøde for kvalitets koordinatorer feb., juni, okt. 13 Temadag for kvalitetsorganisationen sep 13 App: I patientens fodspor 12 og 13 Internt survey Medicin, okt 12 Netværksmøde for e- Dok nøglepersoner feb., juni, okt. 13 Waste-runder 14 i 13 Audit; epikriser og henvisninger Marts 13 Mønstre og tendenser - UTH nov 12 Patientsikkert sygehus Sepsispakken, tryksårspakken og kirurgipakken efterår 12 Infektionsregistrering Forår, efterår 12 Funktionsledermøde RKKP-databaser feb 13 Klinikerens kæreste Eje opstart forår 13 Afdelingsledelsesmøder tema: DDKM, okt 13 Selvevaluering og journalaudit. nov 13 Infektionshygiejne: Analyse af UTH er i relation til infektionshygiejne Hygiejneaudit april 13 Øget MRSA-indsats hele 13 Patientsikkerhedstemadag, 2 i 13 Temadag hygiejnenøglepersoner jan 14 Internt survey sep 13 Mini LUP juni 13 Brugerindragelse: Inspirationsdag for brugere og personale okt 13 Sikkerhedsmodul i MidtEPJ, maj 13 Audit; visitering af patienter med apopleksi, maj 13 Patientsikkerhedsrunder 5 i 13 E-learning: Håndhygiejne, brand Tværgående audit på medicin april, okt 13 EKSTERNT SURVEY uge 13 Netværksmøde for kvalitets koordinatorer februar 14 Budgetforlig 2014 Kvalitetsrådsmøder HEV jan, marts 14 Netværksmøde for e- Dok nøglepersoner februar 14 Brugerråd HEV opstartsmøde feb. 14 E-learning: Basal genoplivningc Mønstre og tendenser - UTH okt 13 Temadag for kvalitetsorganisationen feb 14 Internt survey, jan 14 Etablering af Klinsik Logistik Jan 14 Temadag om kræftmonitorering sep 13 Kommunalt, regionalt, nationalt Etablering af regionale netværksgrupper for RKKP, e-dok, patientsikkerhed, DDKM, 12 Tværsektoriel temadag jan 12 Undervisning i subcutant IV i.f.m opgaveoverdragelse, 13 Implementering af MedCom standarder, 13 Tværsektoriel temadag marts 13 Nye forløbsprogrammer efterår 13 Tværsektorielt netværk palliation efterår 13 Sundhedsaftaler nye områder ; kræft, CP, neurologi efterår Kvalitet og Udvikling, januar 2014