Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013"

Transkript

1 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et lille fald på 20 hændelser i forhold til, hvor der blev registreret 363 hændelser. Hændelsernes art, Almen praksis UTH med hændelsessted i almen praksis vedrørende: Tabel 1 Vaginal cytologi Blodprøver Vaccination 7 10 Identifikation Henvisninger Podning/andet væv 2 1 Ikke specificerede prøver 8 5 Recepter 0 3 Øvrige 3 1 I alt Identifikation Transport 7 5 Prøvesvar 0 2 IT 3 7 Recepter Rh.neg (gravide) 1 0 Gamle recepter på receptserveren 2 1 Dosisdispensering 6 5 Epikriser 4 4 Henvisninger 4 5 FMK 0 1 Andet Antal hændelser i alt Som det kan ses af Tabel 1, er faldet i rapporterede hændelser sket i forbindelse med identificering og forsendelse af vaginal cytologier. Patologisk Institut i Randers rapporterer forsat systematisk således, at alle UTH er i forbindelse med vaginal cytologierne rapporteres. På trods af en stigning i antallet af udførte undersøgelser på 5,8%, er der et fald i hændelserne på 17%. 1

2 Hvor rapporteres hændelser i Almen Praksis fra De praktiserende læger rapporterer i stigende grad utilsigtede hændelser fra egen klinik. I er der rapporteret 60 hændelser, mod 32 i. Tabel 2 Hændelser i almen praksis rapporteres Antal fra: Hospitaler 222 (64,7%) Praktiserende Læger 60 (17,4%) Apoteker 15 (4,3%) Hjemmeplejen/plejeboliger 29 (8,4%) Præhospital og ambulancer 10 (3%) Regionale botilbud 1 (-) Speciallæger 1 (-) Patient og pårørende 5 (1.4%) I alt 343 Som det kan ses i Tabel 2, står Almen Praksis nu for 17,4% af de hændelser der rapporteres. Kun fra hospitalerne er der rapporteret flere hændelser. Hændelsernes art, Lægevagten I er der rapporteret 26 hændelser i Lægevagten. Det er en stigning i forhold til af på 25%. Et mønster, der går igen fra tidligere, er hændelser, der rapporteres med baggrund i den kørselskategori der er valgt til patienten. Eksempelvis vælges kørsel D (ingen behov for overvågning eller behandling, fremme efter max 90 min.), og patientens tilstand forværres i ventetiden. I knap halvdelen af hændelserne (10) er kommunikation mellem vagtlægen og patienter/pårørende eller vagtlæger og samarbejdsparter en medvirkende årsag til, at der opstår utilsigtede hændelser. Har patienten forstået det, vagtlægen siger: Pt. henvist fra vagtlæge til Akutmodtagelsen med mavesmerter. Pt. var meldt til visitationen af vagtlægen, og havde fået en henvisning hertil. Havde af vagtlægen fået besked på at tage plads i venteværelset, og hvis hun ikke var kaldt ind i løbet af ½-1 time, kunne hun henvende sig i receptionen. Akutmodtagelsen havde ikke fået besked på, at pt. var ankommet til venteværelset, og derfor blev pt. ikke registreret ankommet. Først efter et par timer henvender hun sig i receptionen, og bliver registreret og kaldt ind. Forstår samarbejdspartneren hvad vi siger: Patienten har indtaget for mange Pamol. Vagtlæge sender i første omgang en taxa, men da vi på grund af ventetid rykker for denne via vagtlæge og lægen hører, at patienten nu kaster op, vil denne i stedet sende en ambulance. Taxa kommer mens sygeplejersken taler med vagtlægen og efter aftale med lægen sendes taxa retur. Efter ca. 1 times yderligere venten på ambulance rykkes for den og AMK vagtcentral oplyser, at ambulancen er aflyst, da taxa jo var fremme!! Jeg beder om en ambulance som kommer efter yderligere 20 min venten. Der går altså ca. 3 timer fra lægekontakt, til ambulancen er der 2

3 Eksemplerne viser, at kommunikation ikke altid er let, og at det er nødvendigt, at sikre sig, at modparten har forstået det, man siger. Hvor rapporteres hændelser i Lægevagten fra UTH i Lægevagten rapporteres fra Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Tabel 3 Antal Hændelser i Lægevagten rapporteres fra ambulanceredderne og hospitalerne. Der er et tæt samarbejde mellem praksisrisikomanageren og risikomanageren for redderne. Dette for at sikre en fælles forståelse af hvad, en utilsigtet hændelse er. Derudover er det også for at sikre læring for redderne. Hændelsernes alvorlighed Præhospital og ambulancer 10 Hospitaler 8 Hjemmepleje/plejecentre 3 Vagtlægeordningen 1 Patienter/pårørende 3 Andet 1 I alt 26 Alvorlighed Antal UTH Almen Praksis Tabel 4 Antal UTH Vagtlægeordningen Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Dødelig Antal hændelser i alt

4 Som det fremgår af Tabel 4, er langt de fleste hændelser i almen praksis kategoriseret som Ingen skade og Mild (96,5%). Hændelserne med manglende/forkert ID er alle kategoriseret som mild. For begge kategorier gælder, at det er hændelser, der potentielt ville kunne skade patienten. Gennem læring af disse hændelser, er det derfor muligt at sætte ind inden skaden sker. 7 af de 8 hændelser, der er kategoriseret Moderat, relaterer til medicinering og omhandler blandt andet: Ved overgang til nyt IT system, går der oplysninger tabt om, at patient ikke må få udleveret medicinen, men skal have den gennem hjemmeplejen. Forveksling af medicin på grund af navnelighed Ordinering af penicillin til penicillinallergiker Forsinket opstart af behandling mod blærebetændelse Ældre patient blev kraftigt overdoseret med Citolapram. Dosisangivelsen på etiketten var dosis efter aftale. Alle hændelser førte til, at patienterne blev indlagt. Hændelsen med dødelig udgang relaterer til overset blodprop i hjertet. Rapporteringer fra almen praksis Af de hændelser, som praksis selv har rapporteret, er 58 Ingen skade eller Mild og 2 hændelser er kategoriseret Moderat. Der er ikke rapporteret hændelser, der kunne kategoriseres som Alvorlig eller Dødelig. Hændelserne Ingen skade og Mild relaterer blandt andet til: Manglende/forkert ID på prøvemateriale (15). CPR-nummer på vaginalcytologi er på en mand. Givet forkert vaccination (10). I stedet for MFR vaccination gives HPV vaccination til 5 årig pige. Forkert CPR-nummer på henvisninger Opdages når fx røntgenafdelingens personale sikrer sig de har fat i den rigtige patient. Forkert lægemiddel/dosis på recepten (10) Ved receptfornyelse vælger praksis forkert lægemiddel/højere dosis i IT-systemet Lægens IT-system Opsætning i lægesystemet er en medvirkende faktor, når der i nogle tilfælde tolkes forkert på prøvesvar Manglende opfølgning på prøvesvar. Skæve laboratorieværdier overses. Eksempel på hændelse der er kategoriseret Moderat : På grund af lettere forhøjet INR skal patienten have ændret Marevan dosering. Da det ikke er muligt at se den nuværende dosis samtidig med, at den fremtidige dosis ordineres, kommer man til øge dosis i stedet for at sænke den. Patienten må indlægges til behandling med K-vitamin. Mønstret for alvorlighed i Lægevagten følger ikke helt samme mønster som i almen praksis. Hændelser kategoriseret Ingen skade og Mild udgør i vagtlægeordningen 50%. Hændelser, der er vurderet Moderat, udgør 38,5%, hændelser der er vurderet alvorlig 11.5%. UTH rapporteret af patient/pårørende Fra efteråret 2011 har det været muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser. Rapporterne modtages og sagsbehandles af risikomanageren på samme måde, som utilsigtede hændelser der rapporteres af sundhedsfaglige personer. Patienter og pårøren- 4

5 de har ikke krav på en tilbagemelding, når hændelsen er undersøgt. Risikomanageren sender, hvis der er opgivet en mailadresse, en kvittering for modtagelse af rapporten. Tabel 4 viser antallet af rapporterede hændelser fra og, for henholdsvis Almen praksis og Vagtlægeordningen. Rapporterede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Almen Praksis Tabel 4 Vagtlægeordningen Rapporterede hændelser De 8 hændelser der er rapporteret i, fordeler sig på alvorlighed, som det fremgå af Tabel 5 Alvorlighed UTH rapporteret fra patienter og pårørende til Almen praksis og Lægevagten Tabel 5 Ingen Skade 1 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig 1 Antal hændelser i alt Det angives i de fleste af hændelser, at man ikke har følt sig helt forstået af lægen. Af de alvorlige hændelser kan nævnes rapporteringer, hvor oplysninger der angives af patienten, guider i en retning, der får lægen til at overser mere alvorlige ting (blodprop i hjertet og blødning i hovedet). Aktiviteter Som en del af arbejdet med læring og videndeling, er der forskellige aktiviteter i Regionen. Månedens UTH Der rapporteres endnu ikke så mange hændelser i Region Midt, at det er muligt at skrive om en ny hændelse hver måned. Månedens UTH vil derfor udkomme, når der er materiale til det. 5

6 Nyhedsbreve/advarsler fra Patientombuddet (POB) POB udsender med jævne mellemrum nyhedsbreve og kliniske advarsler. I det omfang, det er relevant, genudgives disse som nyhedsbreve på praksis.dk. Cirka hveranden måned udsender Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) Udvalg for Utilsigtede hændelser et eksempel på en utilsigtet hændelse, og hvordan det kunne være undgået. Der er mulighed for at kommentere på månedens UTH. Man kan tilmelde sig dette nyhedsbrev på DSAM s hjemmeside Oplæg i efteruddannelsesgrupper En del efteruddannelsesgrupper har benyttet sig af risikomanagerens tilbud om komme ud til grupperne med et oplæg om patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser. Udgangspunktet for møderne er, at det er deltagerne, der bestemmer, hvad vi skal tale om. Det tilstræbes dog som minimum at nå gennem følgende punkter: 1. Hvad er en UTH a. Definition og formål b. Den menneskelige faktor c. What s in it for me 2. Rapportering af UTH a. b. Gennemgang af rapporteringsskemaet c. Tips og trix 3. Hvordan kan der arbejdes med UTH a. Præsentation af Hændelsesanalyse På møderne, der har været præget af en god dialog, har praksis fået udleveret en oversigt over hvilke UTH er, der har været rapporteret i den enkelte praksis. Der blev givet udtryk for, at det er lærerigt at se, hvad der rapporteres om. Praksis vil også gerne vide dette fremadrettet. Der er i alt udleveret oversigter til ca. 40 praksis. Dette kan have været en medvirkende faktor til at nedbringe antallet af hændelser i forhold til identifikationsfejl. Læring af hændelser i Lægevagten Siden 1. maj har risikomanageren kontakten den involverede læge, når der har været brug for at få hændelserne nærmere belyst. Det har medført en god dialog med de respektive læger og samtidig givet et indblik i nogle af samarbejdspartnernes perspektiver på hændelserne. Begge dele forventes på sigt at kunne give læring til et endnu bedre samarbejde. Udvikling af arbejdet med UTH i almen praksis? Chefen for vagtlægerne, PLO-M s repræsentant i UTH-udvalget (under Dansk Selskab for Almen Medicin), og den regionale risikomanager, indgår i et samarbejde for, at sikre mest mulig læring af de rapporterede hændelser i vagtlægeordningen og almen praksis. 6

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Almen praksis. Notat. Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014

Almen praksis. Notat. Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Notat Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014 Der

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 Årsrapport Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 1 Indledning Årsrapporten for Patientsikkerhed har fået en opdatering i forhold til tidligere. Der er kommet mindre tal og mere prosa, så det bliver

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Årsrapporten 2015 for almen praksis

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Tværsektorielt Callcenter. Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt.

Tværsektorielt Callcenter. Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt. Tværsektorielt Callcenter Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt. Tværsektorielt Callcenter 1 årigt projekt Formål: Udbrede kendskabet til de

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Til: Patientsikkerhedsrådet. Notat om parakliniske undersøgelser i praksissektoren

Til: Patientsikkerhedsrådet. Notat om parakliniske undersøgelser i praksissektoren . Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed Til: Patientsikkerhedsrådet Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 38623862 Direkte 38626964 Fax 36323607 Web www.regionh.dk

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger)

Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse SIDE 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) 3 Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team 4 Ændring i HPV vaccinationsprogrammet

Læs mere

Læge Jan Værnet kritiserer akutberedskab for dødsfald. Jan Værnet begriber ikke, hvorfor det aldrig lykkes kvinden at komme til at tale med en læge.

Læge Jan Værnet kritiserer akutberedskab for dødsfald. Jan Værnet begriber ikke, hvorfor det aldrig lykkes kvinden at komme til at tale med en læge. Sekretariatet Sekretariat for formand og koncerndirektion POLITIKERSPØRGSMÅL Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 38 66 50 00 Web www.regionh.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Sagsbeh..: LJ/SEK Dato: 14. juni

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for ambulante patienter på

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for ambulante patienter på REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015 Kommentarsamling for ambulante patienter på Fælles Medicinsk Ambulatorie M - Randers Regionshospitalet Randers Den Landsdækkende Undersøgelse af

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 9. oktober 2013 /MAJNIK Refer til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE

Læs mere

Patientuheld Patientuheld 2015

Patientuheld Patientuheld 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 21 utilsigtede

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse

Læs mere

Lægedage. Velkommen til Lægedage

Lægedage. Velkommen til Lægedage Velkommen til Ydelser anvend overenskomsten korrekt v/ Bodil Johnsen Bruno Melgaard Jensen Dagens program 9.00-10.30: Konsultation, Tk, E-K 10.30-11.00: Pause 11.00-12.00 : Årskontrol, Tillægs, P- markering,

Læs mere

E kommunikation. Praktiserende læge Michel kjeldsen. Praksiskonsulentordningen

E kommunikation. Praktiserende læge Michel kjeldsen. Praksiskonsulentordningen E kommunikation Praktiserende læge Michel kjeldsen 04-05-2012 Kommunal e-kommunikation Definition Ved e kommunikation forstås MedCom standarderne: Korrespondancebrev System Receptfornyelse (Sygehus)henvisning

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Erika Frischknecht Christensen, lægelig chef Præhospitalet www.regionmidtjylland.dk Der var engang http://www.genealogy-samsoe.dk/

Læs mere

Spørgsmå l & Svår om EVA

Spørgsmå l & Svår om EVA Spørgsmå l & Svår om EVA Hvad betyder det, at Region Hovedstaden hjemtager lægevagten? Lægevagten i hovedstadsregionen har hidtil været drevet af privatpraktiserende læger. Når Region Hovedstaden fra 1.

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Fælles Medicinkort (FMK)

Fælles Medicinkort (FMK) Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital

Læs mere

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære?

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære? IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD Hvad kan vi lære? Morten Sonne 2. oktober 2014 Dansk PatientSikkerhedsDatabase DPSD - Oprettet 2004 hospitaler - Udvidet 2010 bl.a kommuner, privathospitaler

Læs mere

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017 Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:

Læs mere

Laboratorieanalyser hvad går galt?

Laboratorieanalyser hvad går galt? Laboratorieanalyser hvad går galt? Kvalitetsvurdering ved blodprøvetagning håndtering af materialer utilsigtede hændelser ved parakliniske prøver Hvordan sikrer vi prøvematerialets kvalitet? Hvem skal

Læs mere

Temaeftermiddag. Akut geriatri i sektorovergangen

Temaeftermiddag. Akut geriatri i sektorovergangen Temaeftermiddag Sundhedsfaglige råd for geriatri 26. oktober 2017 Akut geriatri i sektorovergangen Hvad er akut geriatri Pneumoni UVI fald Apoplexi, ami Forværring i demens, uro, delir Faldende funktionsniveau,

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Fremtidens kliniske uddannelse, marts 2011 Sygeplejestuderende modul 11-12 Afd.

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for ambulante patienter på

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for ambulante patienter på REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015 Kommentarsamling for ambulante patienter på Reumatologisk Ambulatorium Holstebro Hospitalsenheden Vest Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Samarbejdsaftale den terminale patient

Samarbejdsaftale den terminale patient Samarbejdsaftale om den terminale patient Samarbejde mellem almen praksis, hjemmeplejen og palliativt team Horsens om den terminale patient Almen praksis varetager som udgangspunkt palliativ behandling

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

Region Midtjylland Regionssekretariatet

Region Midtjylland Regionssekretariatet Region Midtjylland Regionssekretariatet 9. juni 2015 /lennyf Referat fra møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 28. maj 2015. Der var afbud fra Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard.

Læs mere

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16 FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...

Læs mere

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model og relationen til den Danske Kvalitets Model Ibrugtagning af det (FMK) på hospitaler kan give en god understøttelse af flere af akkrediteringsstandarderne i den del af den Danske Kvalitets Model (DDKM).

Læs mere

1. Integrationer til de store eksterne systemer herunder FMK, Med.com and Labka

1. Integrationer til de store eksterne systemer herunder FMK, Med.com and Labka Sundhedsplatformen Lyngbyvej 20 2100 København Ø NOTAT Til: Forretningsudvalget i Region Sjælland Bøllingsvej 30 4100 Ringsted www.sundhedsplatform.dk Dato: 5. august 2016 Status på Sundhedsplatformen

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Ny strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet

Ny strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet Ny strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet 6 strategiske temaer: a) Høj kvalitet i kerneydelserne løbende måling af kvaliteten. b) Ledelse en afgørende forudsætning. c) Læring fra viden til handling. d)

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Information til patienten VELKOMMEN TIL NEUROLOGISK DAGKLINIK. Neurologisk Afdeling, Dagklinik TCI, N1 Hospitalsenheden Vest

Information til patienten VELKOMMEN TIL NEUROLOGISK DAGKLINIK. Neurologisk Afdeling, Dagklinik TCI, N1 Hospitalsenheden Vest Information til patienten VELKOMMEN TIL NEUROLOGISK DAGKLINIK Neurologisk Afdeling, Dagklinik TCI, N1 Hospitalsenheden Vest I Neurologisk Afdeling er patienter og pårørende i centrum. Vi lægger stor vægt

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Sikker brug af dosispakket medicin

Sikker brug af dosispakket medicin Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse

Læs mere

Derudover gives en status på kvalitetsopfølgning i Den Præhospitale Virksomhed.

Derudover gives en status på kvalitetsopfølgning i Den Præhospitale Virksomhed. Bilag 1 - Side -1 af 8 Center for Sundhed Til: Forretningsudvalget Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666019 Mail csu@regionh.dk Ref.: mlau Dato:

Læs mere