Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark

Transkript

1 Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015

2 Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Indholdsfortegnelse Patientsikkerhed i Region Syddanmark... 1 Indledning Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Syddanmark... 3 Utilsigtede hændelser i sygehusenhederne... 3 Hvor mange utilsigtede hændelser rapporteres?... 3 Hvor mange utilsigtede hændelser rapporteres af patienter og pårørende?... 4 Hvor alvorlige var hændelserne for patienterne?... 5 Hvilke typer af hændelser rapporteres?... 6 Utilsigtede hændelser i primærsektoren... 7 Hvor mange utilsigtede hændelser rapporteres?... 7 Hvor fandt hændelserne sted?... 8 Hvor alvorlige var hændelserne for patienterne?... 9 Hvilke typer af hændelser rapporteres? Overblik over ti års strategier, tilgange og metoder Politikker og strategier i Danmark og Region Syddanmark Loven om patientsikkerhed Nationale indsatser Indsatser i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed Indsatser i Region Syddanmark Tilgange og metoder i Danmark og i Region Syddanmark Tilgange og tænkning i arbejdet med patientsikkerhed Metoder til analyse af patientsikkerhed Metoder til at måle patientsikkerhed... 16

3 Indledning Denne årsrapport giver et overblik over antal og typer af rapporterede utilsigtede hændelser på sygehuse og i den primære sundhedssektor i Region Syddanmark i Derudover giver rapporten en oversigt over de forskellige strategier, tilgange og metoder, der gennem de sidste 10 år har været styrende for arbejdet med at sikre patienten mod skader eller risiko for skader i forbindelse med undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering. Rapportering af utilsigtede hændelser har læring og fremadrettet forebyggelse som formål. Sundhedsvæsnet lærer på den måde af sine egne erfaringer gennem registrering og efterfølgende analyse, refleksion og handling. Center for Kvalitet arbejder sammen med sygehusenheder og forskningsmiljøer på at udvikle metoder og tilgange til arbejdet med patientsikkerhed, som flytter fokus fra bare at undgå det, der gik galt, til at gøre mere af det rigtige. Læs mere om såkaldt Sikkerhed II fra side 16 i denne rapport. Arne Poulstrup, centerchef Center for Kvalitet,

4 1. Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Syddanmark Utilsigtede hændelser rapporteres både på sygehuse og i den primære sundhedssektor (botilbud, praktiserende læger, apoteker, m.fl.) i Region Syddanmark. Sundhedspersonale har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Patienter og pårørende har ret til at rapportere utilsigtede hændelser og skal oplyses om denne ret. Alle utilsigtede hændelser rapporteres og gemmes i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som drives af Patientombuddet. Herunder følger opgørelser 1 over rapporterede utilsigtede hændelser i 2014, først fra sygehusenhederne, dernæst fra den primære sundhedssektor. Utilsigtede hændelser i sygehusenhederne I 2014 blev der rapporteret utilsigtede hændelser til de psykiatriske og somatiske sygehusenheder i Region Syddanmark. Hvor mange utilsigtede hændelser rapporteres? Rapportering af utilsigtede hændelser har gennem flere år været stigende. Det er ikke nødvendigvis et tegn på at der sker flere hændelser, men mere, at der er tale om stadig stigende fokus på en rapporteringskultur, der har læring som fokus. 3 Figur 1. Tidsudviklingen i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser ved sygehusenhederne i Region Syddanmark. 1 Alle anvendte data fra Region Syddanmark i dette kapitel er trukket i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) den Data angivet for Hele landet stammer fra Patientombuddets årsberetning 2014.

5 Hvor mange utilsigtede hændelser rapporteres af patienter og pårørende? Rapporter fra patienter eller pårørende er faldet lidt i 2014, og udgjorde blot omkring 1,5% af de samlede rapporter i Figur 2. Udvikling i antallet af patient/pårørende-rapporterede utilsigtede hændelser ved sygehusenhederne i Region Syddanmark 4

6 Hvor alvorlige var hændelserne for patienterne? Når en utilsigtet hændelse rapporteres, skal den skade, som patienten er blevet påført, klassificeres. I 2014 var det godt halvdelen af de rapporterede hændelser der blev klassificeret som ingen skade og en 1/3 havde milde eller moderate skade. Rapporterede hændelser med dødelig udgang udgjorde 0,57 % (=58 patienter). Alvorlighedsgrad Region Syddanmark (Sygehuse) Hele landet (Sygehuse) Ingen skade 56,90 % 54,85 % Mild: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Moderat: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling 21,41 % 23,82 % 15,09 % 16,14 % Alvorlig: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller skader som kræver akut livreddende behandling 6,03 % 4,48 % Dødelig 0,57 % 0,70 % 5 Tabel 1. Rapporterede utilsigtede hændelser i 2014, fordelt på alvorlighed

7 Hvilke typer af hændelser rapporteres? Nedenstående tabel viser fordeling af de rapporterede hændelser inden for de 16 definerede kategorier i DPSD klassifikationen. Klassifikation Region Syddanmark (sygehuse) Hele landet (sygehuse) 1. Medicinering, herunder væsker 26,7 % 22,7 % 2. Behandling og pleje 12,5 % 13,6 % 3. Overlevering af information 12,0 % 12,9 % 4. Prøver, undersøgelser og prøvesvar 11,0 % 12,8 % 5. Henvisninger, ind/udskrivelse og 9,5 % 9,0 % medicinlister 6. Patientidentifikation 6,5 % 4,6 % 7. Anden utilsigtet hændelse 6,0 % 5,3 % 8. Patientuheld herunder bl.a. fald og 4,7 % 5,8 % brandskader 9. Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen 2,9 % 3,5 % mv. 10. IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 2,2 % 2,4 % 11. Sundhedsfaglig visitation, 2,1 % 1,9 % telefonkonsultation 12. Kirurgisk behandling herunder ECT, 1,7 % 1,7 % anæstesi 13. Selvskade mv. og selvmord 0,7 % 1,0 % 14. Infektioner 0,7 % 0,8 % 15. Blod og blodprodukter 0,6 % 0,9 % 16. Gasser og luft 0,4 % 0,3% 17. Ikke udfyldt 0,2 % 0,8 % 6 Tabel 2. Utilsigtede hændelser i 2014 fordelt på hændelsestyper

8 Utilsigtede hændelser i primærsektoren Der blev i 2014 rapporteret utilsigtede hændelser med hændelsessted i den regionale primærsektor. 54 af dem eller hvad der svarer til godt 3 %, er rapporteret af patienter eller pårørende. Hvor mange utilsigtede hændelser rapporteres? Figur 3 viser udviklingen i antallet af rapporteringer til den regionale primærsektor i Region Syddanmark og den indsatte figur viser andelen af rapportering fra patienter og pårørende. 7 Figur 3. Udviklingen i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser til den regionale primærsektor i Region Syddanmark. Den indsatte figur viser udvikling i antal af rapporter fra patienter og pårørende.

9 Hvor fandt hændelserne sted? Figur. 4 viser antallet af rapporteret hændelser opgjort på hændelsessted, og repræsenter de hændelser der enten selv er rapporteret eller hvor hændelsen er er rapporteret fra anden side. Figur 4. Utilsigtede hændelser rapporteret til den regionale primærsektor fordelt efter hændelsessted 8

10 Hvor alvorlige var hændelserne for patienterne? I 2014 medførte godt 65 % af de rapporterede hændelser ingen skade, godt 35 % medførte en mild, moderat eller alvorlig skade, mens 0.67 % (= 11 patienter) fik dødelig udgang for patienterne. De mange utilsigtede hændelser, som ikke medførte skade, skyldes, at en stor del var nær-hændelser, dvs. at de blev opdaget, inden de fik konsekvenser for patienterne. Alvorlighedsgrad Region Syddanmark (Primære sektor) Hele landet (Primære sektor) Ingen skade 65,16 % 57,92 % Mild: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Moderat: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling 20,19 % 27,36 % 10,25 % 10,95 % Alvorlig: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller skader som kræver akut livreddende behandling 3,73 % 3,40 % Dødelig 0,67 % 0,36 % 9 Tabel 3. Utilsigtede hændelser rapporteret til den regionale primærsektor i 2014 fordelt på alvorlighed

11 Hvilke typer af hændelser rapporteres? Nedenstående tabel viser fordeling af de rapporterede hændelser inden for de 16 definerede kategorier i DPSD klassifikationen. Klassifikation Region Syddanmark (Primære sektor) Hele landet 1. Medicinering herunder væsker 62,8 % 48,2 % 2. Anden utilsigtet hændelse 6,3 % 3,2 % 3. Prøver, undersøgelser og prøvesvar 5,0 % 18,5 % 4. Overlevering af information 4,9 % 4,3 % 5. Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 4,6 % 3,1 % 6. Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 3,6 % 8,8 % 7. Behandling og Pleje 2,9 % 1,8 % 8. Patientidentifikation 2,6 % 4,2 % 9. Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 1,3 % 1,6 % 10. IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 1,2 % 1,4 % 11. Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 1,1 % 1,0 % 12. Tekniske disponering 1,0 % 0,7 % 13. Ambulancer, akutbiler, helikoptere mv. 0,8 % 0,7 % 14. Præhospital behandling 0,6 % 0,7 % 15. Selvskade og selvmord 0,6 % 0,3 % 16. Kirurgisk behandling herunder ECT 0,4 % 0,3 % 17. Infektioner 0,3 % 0,2 % 18. Ikke udfyldt 0,0 % 1,0 % 10 Tabel 4. Utilsigtede hændelser i 2014 i primærsektor fordelt på hændelsestype

12 2. Overblik over ti års strategier, tilgange og metoder Sundhedsydelser i det danske sundhedsvæsen gives i sagens natur i et miljø, hvor mennesker, arbejdsprocesser, viden, erfaringer og teknologi spiller sammen på komplekse måder. Det afspejler sig også i de rammer, som arbejde med patientsikkerhed foregår inden for. Herunder gives et overblik over centrale nationale og regionale politikker, strategier, målsætninger samt anvendte metoder til udvikling og måling af patientsikkerhed de seneste ti år. Af overblikket kan man få en fornemmelse af udviklingen og se, hvilke tendenser, der peger frem i tiden (se fx side 16 og 17 om sikkerhed II ). Politikker og strategier i Danmark og Region Syddanmark Herunder ses en oversigt over centrale politikker og strategier for patientsikkerhed de seneste ti år. Under figuren forklares nogle af de enkelte dele i figuren. 11 Figur 5. Oversigt over politikker og strategier i Danmark (lyseblå) og i Region Syddanmark (mørkeblå) fra 2004 og frem Loven om patientsikkerhed I 2004 kom den første lov om patientsikkerhed i Danmark. Og i 2010 skete der en udvidelse af Sundhedsloven, som betød, at de sundhedsprofessionelle i primærsektoren, ligesom sekundær-sektoren, er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Fra 2011 fik patienter og pårørende tilsvarende mulighed for at rapportere deres oplevelser af patientsikkerhed i sundhedsvæsnet. Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter sundhedspersonale til at rapportere fejl og utilsigtede hændelser, og regionerne og Patientombuddet forpligtes til at handle og skabe læring på baggrund af de rapporterede hændelser.

13 Nationale indsatser Danske Regioner satte i 2012 fokus på en fælles regional kvalitetsindsats, som omhandler forebyggelse af tryksår, anvendelse af Kirurgisk Tjekliste og behandling af sepsis. Indsatserne blev valgt, fordi der er evidens og erfaring for, at en indsats på de områder forbedrer behandlingen og patienternes resultat af behandlingen. Regionerne og sygehusene varetager den lokale indsats og monitorering. Der er sat fælles mål for indsatserne, og udviklingen på området bliver fulgt nationalt. Indsatser i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dansk Selskab for Patientsikkerhed blev stiftet i 2001, og er en uafhængig organisation, som er sat i verden for at fremme patientsikkerheden i det danske sundhedsvæsen. Selskabet har bl.a. i samarbejde med eksterne samarbejdspartnere og Danske Regioner igangsat forskellige projekter til forbedring af patientsikkerheden.»operation Life«Kampagnen forløb fra 2007 til 2009, inspireret af den amerikanske» Lifes Campaign«, som blev iværksat af Institute for Health Improvement (IHI) nogle år tidligere. Man introducerede hér et»pakkebegreb«, hvor idéen er at sikre, at forskellige udredningsforløb, behandlinger, procedurer og observationer standardiseres og kontrolleres for at undgå patientskader. Anvendelse af sådanne»pakker«blev et centralt element i det efterfølgende projekt»patientsikkert Sygehus«(se nedenfor). Sammen med kampagnen blev den såkaldte hospitalsstandardiserede mortalitetsrate (HSMR) lanceret som et værktøj til at måle dødeligheden på sygehusene som et udtryk for forbedring eller forværring af patientsikkerheden (se mere på side 16). 12»Patientsikkert Sygehus«Projektet startede i 2010 og løb til 2013 og foregik på fem danske sygehuse, ét i hver region: Hillerød, Næstved, Kolding, Horsens og Thy-Mors. I forløbet af projektet har flere hundrede ledere og sundhedsprofessionelle fra sygehusene deltaget i et uddannelsesprogram og læringsnetværk, hvor de har fået coaching i metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet, herunder forbedringsmodellen og pakkebegrebet samt arbejdet med tidstro data. Der har været arbejdet med i alt 12 forskellige»pakker«som skulle medvirke til at reducere antal hjertestop, eliminere en række hospitalsinfektioner, reducere forekomsten af tryksår og forebygge fejl i forbindelse med kirurgi og medicinering 2. Man satte sig to ambitiøse mål på de fem sygehuse, nemlig at reducere den samlede dødelighed (målt med HSMR) med 15 % og patientskader med 30 % (målt med»global Trigger Tool«se side 18). Disse mål blev dog ikke opnået, men man opnåede en række mindre ambitiøse delmål, som har betydet, at sygehusene har besluttet at fortsætte arbejdet med patientsikkerhed efter principperne i projektet. Se eventuelt mere på 2 De 12»pakker«vedrørte henholdsvis akut hjerteinfarkt, centrale venøse katetre, hjertesvigt, højrisikomedicin, urinvejskatetre, sikker kirurgi, medicinafstemning, mobilt akutsystem, perifere venekatetre, respiratorbehandling, blodforgiftning og tryksår.

14 »Sikkert Patientflow«I projektet, som startede i 2014 og afsluttes i 2015, arbejder 12 akutsygehuse fra alle fem regioner på at nedbringe ventetiden til diagnostik og behandling. Projektets mål er at sikre»den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt«. Målet søges opnået ved at anvende metoder til systematisk at forbedre logistikken for patientflow, både til gavn for patienterne, arbejdsmiljøet for de sundhedsprofessionelle på sygehusene og driften. Se eventuelt mere på Fødsler«I 2013 besluttede regionerne i fællesskab at igangsætte projektet»sikre Fødsler«. Projektet har til formål at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden på alle landets fødeafdelinger. Det konkrete mål er, at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent. Se eventuelt mere på (søg efter sikre fødsler)»sikker Psykiatri«Sikker Psykiatri startede i 2014 og skal demonstrere, at det er muligt at opnå markante og varige forbedringer af kvaliteten og patientsikkerheden inden for psykiatrien. Konkret arbejder seks psykiatriske enheder fra de fem regioner med at forebygge medicinfejl, tvang og selvmord samt sikre effektiv behandling af somatiske sygdomme som fx hjertesygdomme. Se eventuelt mere på 13 Indsatser i Region Syddanmark Det grundlæggende formål med loven om patientsikkerhed er læring og forbedring af patientsikkerheden, og i Region Syddanmark arbejdes der med patientsikkerhed ud fra følgende principper: Læring og forbedring i den lokale kontekst At rapportering af utilsigtede hændelser er én af flere kilder til forbedring af patientsikkerheden Ressourceeffektiv tilgang Videndeling via den eksisterende organisation Regional strategi Region Syddanmark vedtog ved regionens dannelse i 2007 en handlingsplan for den patientrettede risikostyring på sygehusene i Region Syddanmark, som gjaldt fra Handlingsplanen beskæftigede sig med følgende områder: Organisering en decentral struktur, hvor ansvaret for den patientrettede risikostyring er forankret i ledelsessystemet på sygehusene Risikostyring som omhandler både den reaktive og proaktive risikostyring Sikkerhedskultur en kultur som kan rumme og håndtere de utilsigtede hændelser for herved at kunne opnå læring og forbedringer Kompetenceudvikling

15 Kvalitetsstrategi I kvalitetsstrategien blev der udpeget fire patientsikkerhedsindsatser, hvor utilsigtede hændelser forekommer hyppigt, hvor der er dokumentation for, at en indsats vil virke, og hvor det er påvist, at der er en stor nytteeffekt i forhold til indsatsens omkostninger. Indsatserne omhandler: Implementering af Sikker Kirurgi Tjekliste Arbejde med udvalgte risikolægemidler Reduktion af tryksår Reduktion af hospitalserhvervede infektioner o o o o Sepsis (blodforgiftning) Ventilationserhvervede pneumoni (lungebetændelse i forbindelse med respiratorbehandling) Centralvenekateter-relaterede infektioner Blærekateter-relaterede infektioner Implementeringen af indsatserne er forankret på de enkelte sygehusenheder og monitoreres lokalt. De lokale resultater og fremdriften afrapporteres til regionen og fremlægges i sygehusledelseskredsen. 14

16 Tilgange og metoder i Danmark og i Region Syddanmark Herunder ses en oversigt over væsentlige tilgange og metoder de seneste ti år. Under figuren forklares nogle af figurens enkelte dele. 15 Figur 6: Tilgange og metoder gennem ti år Tilgange og tænkning i arbejdet med patientsikkerhed Den traditionelle tilgang til arbejdet med sikkerhed, også benævnt Sikkerhed I, er, at der findes særlige mekanismer, som forårsager, at noget går galt. Der er sket en fejl. Fejlen kan være en procedure, som blev fejlagtigt eller undladt udført, eller en komponent, som ikke fungerede, som den skulle. Antagelsen er, at der er en direkte sammenhæng mellem årsag og virkning. Derfor kan der findes en årsag til, at noget er gået galt, og en gentagelse kan forhindres ved at eliminere årsagen eller indsætte barrierer, således at fejlen kan opdages, inden det går galt. Patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet bygger på den traditionelle sikkerhedsopfattelse, hvor rapportering af fejl i form af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase er indgangen til læring, og hvor øget patientsikkerhed opnås ved at reducere antallet af fejl. Den traditionelle tilgang har specielt i det sidste årti været under kritik. Kritikere peger på, at i stedet for at undgå at noget går galt, kan sikkerhed opnås ved at sikre, at det går godt. Formålet med sikkerhedsarbejdet bliver derfor ligesom med kvalitetsarbejdet, at noget

17 lykkes, og at man gør det rigtige. Fokus rettes mod at gøre det rigtige, i stedet for at undgå det forkerte. Den nye tilgang, også benævnt Sikkerhed II, beskriver sikkerhed ud fra måden, hvorpå det daglige arbejde udføres. I fokus er personalets fleksibilitet og tilpasninger i udførelsen af de daglige rutiner. Tilpasninger, som er nødvendige, fordi betingelserne for at udføre de daglige rutiner aldrig er som forudsat i f.eks. retningslinjer og instruktioner. Tilpasningerne resulterer i variationer, som sikrer, at de daglige rutiner sædvanligvis udføres effektivt og sikkert, men som også kan forklare, hvorfor det kan ende galt. Den nye tilgang kan uddrage læring af alle hændelser - også hændelser, som ikke endte i patientskade. Til forskel fra de alvorlige hændelser kan disse hændelser samtidig give en indsigt i, hvorledes organisationen forhindrede, at noget endte galt, og sikrede, at det endte godt uden skade for patienten. Metoder til analyse af patientsikkerhed En række analysemetoder er knyttet til den måde Sikkerhed I forklarer, hvorfor noget går galt og hvordan vi kan forhindre det. Fokus for disse metoder er at finde årsager og forhindre en gentagelse ved at eliminere årsager, eller ved at bygge barrierer: Kerneårsagsanalyse London-protokollen MTO (Mennesket-Teknik-Organisation FMEA (Failure-and-Mode-Effect-Analysis) Sikkerhed II arbejder med en analysemetode, som er kvalitativ (beskrivende). I stedet for at finde årsager afdækker metoden tilpasninger og variationer i de daglige rutiner. Dette giver indsigt i og forståelse for tilpasninger og variationer i det daglige arbejde og den rolle de har, både for det, der går godt, og det, der går galt: 16 FRAM - Functional Resonance Analysis Method. Introduktionen af Sikkerhed II i patientsikkerhedsarbejdet i regionen har betydet, at fokus flytter sig fra fejl til betingelserne for succes i det daglige arbejde. Metoden har været anvendt til komplekse hændelser, f.eks. når flere parter har været involveret (sygehus, kommune, praktiserende læge). Metoden har vist sig egnet til at skabe en konstruktiv dialog mellem parterne og pege på andre løsningsmuligheder, end en analyse med de traditionelle metoder fra Sikkerhed I peger på. Du kan læse mere om FRAM og Sikkerhed II på Center for Kvalitets hjemmeside: Metoder til at måle patientsikkerhed Dødeligheden på sygehusene Til måling af dødeligheden på sygehusene i Danmark anvender man den såkaldte hospitalsstandardiserede mortalitetsratio (HSMR). Værdierne beregnes som en ratio mellem observerede dødsfald med bestemte diagnoser indenfor 30 dage efter indlæggelse, og de forventede (beregnede) antal dødsfald for alle indlagte med de samme diagnoser, ganget med 100.

18 De forventede antal dødsfald beregnes ved hjælp af en matematisk-statistisk metode baseret på data for hele landet i Værdier over 100 kan tyde på en relativ overdødelighed. Det er kun 80 forskellige indlæggelsesdiagnoser, der indgår i beregningerne, svarende til omkring 40% af alle indlagte patienter og 80% af alle dødsfald. Figur 7 nedenfor viser udviklingen HSMR-værdier for sygehusene i Region Syddanmark fra 2010 til 2014 Værdierne for alle sygehusene var meget springende fra kvartal til kvartal. Niveauet lå i gennemsnit omkring 10% over basisværdien for alle landets sygehuse i De springende værdier gør det vanskeligt at vurdere om der er indtruffet niveauændringer. 17 Figur 7. HSMR-værdier for sygehusene i Region Syddanmark Spring i HSMR-værdierne er så udtalte og indtræffer så hurtigt, at de ikke kan tilskrives variationer i kvaliteten af patientbehandlingen og patientsikkerheden på sygehusene, men må skyldes andre forhold, især Problemer med den anvendte beregningsmodel. Variationer i antallene af de indlæggelser og forventede dødsfald der medtages i beregningerne af HSMR, som både afhænger af variationer i antallene af alle indlæggelser og variationer i kodningspraksis.

19 Variationer i antallene af de observerede dødsfald der medtages i beregningerne af HSMR-værdierne, som især afhænger af variationer i kodningspraksis. De store, mere eller mindre tilfældige variationer i HSMR-værdier ses for alle landets sygehuse og regioner, og denne»støj«gør det tvivlsomt, om HSMR er anvendelig til måling af behandlingskvaliteten og patientsikkerheden, især fordi det signal, der forsøges opfanget, nemlig variationer i antallene af forebyggelige dødsfald, er svagt. Global Trigger Tool (GTT) Utilsigtede hændelser giver viden om de hændelser, fejl, nærved-fejl og skader, som rapporteres. Global Trigger Tool (GTT) er udviklet for at besvare spørgsmålet: Hvor stor en andel af patienterne kommer til skade på dette hospital og hvilken ændring sker der over tid? GTT anvendes til at monitorere antallet af patientskader over tid og foregår ved en struktureret journalgennemgang, hvor der tælles på antallet af patientskader i et antal tilfældigt udvalgte journaler. I økonomiaftalen 2013 mellem staten og regionerne blev det aftalt, at antallet af skader på patienterne skal reduceres med 20 % over 3 år, og der er peget på GTT som værktøj til at dokumentere dette fald. Alle sygehusenhederne i Region Syddanmark foretager derfor GTTmonitorering hver måned. Men GTT er en relativt grovmasket målemetode, der er udviklet til på systemniveau at måle forekomsten af skader som følge af aktive handlinger. Imidlertid kan effekten af en forbedringsaktivitet, der ikke omfatter hele systemet, ikke forventes at afspejle sig i målinger med GTT. Desuden er GTT-resultaterne sårbare over for forskellige forhold, fx. organisatoriske ændringer, ændringer i patientsammensætning, ændringer i reviewteamet, og det forhold, at man begynder at registrere skader, man ikke før har dokumenteret. Det er vigtigt at fremhæve, at GTT-målinger udelukkende kan bruges til at følge skadesraten over tid inden for egen organisation. De kan ikke bruges til benchmarking og sammenligning med andre organisationer. Monitorering af udviklingen af antal skader kan således ikke alene baseres på GTT-målinger. Fokus for GTT-målingerne er målinger af mangel på sikkerhed - usikkerhed, forstået som fejl og skader, og ikke på sikkerhed. Flere studier peger på mulige problemer med GTT som et kvantitativt monitoreringsværktøj, der kan anvendes til at følge udviklingen i patientskader over tid og dermed også med værktøjets anvendelse til at dokumentere et fald i patientskader på sygehusniveau og regionsniveau. 18 Automatisk Triggersøgning (ATS) Center for Kvalitet har udviklet et it-værktøj baseret på avanceret tekstanalyse (textmining), som kan screene elektroniske patientjournaler for en række af de triggere (markører for mulige skader), der anvendes i GTT. Værktøjet er udviklet i samarbejde med SAS Institute Danmark A/S og de personer på sygehusene, der arbejder med GTT. Det har været anvendt på Vejle Sygehus i en længere periode og forventes implementeret til brug på andre sygehuse i regionen i løbet af 2015.Nogle af de udviklede metoder til tekstanalyser anvendes også i et andet projekt, som har til formål at måle forekomsten af hospitalserhvervede infektioner på sygehusene. Anvendelsen af ATS kan reducere tidsforbruget til screening af patientjournaler meget betydeligt. Det gør det muligt at øge antallet af journaler til rutinemæssigt gennemsyn og dermed at opnå mere præcise mål for forekomsten af patientskader.

20 Center for Kvalitet P.V. Tuxensvej Middelfart centerforkvalitet@rsyd.dk