Eksamensopgavesæt STANDARDSVAR. Skriftlig eksamen Patologisk Anatomi Medicinstuderende. Mandag den 19. december 2016

Transkript

1 Eksamensopgavesæt STANDARDSVAR Skriftlig eksamen Patologisk Anatomi Medicinstuderende Mandag den 19. december 2016 Eksamenssættet: Eksamenssættet består af et opgavesæt (PDF fil) og et besvarelsessæt (Word fil) med 25 multiple choice opgaver, 4 kortsvarsopgaver og 3 billedopgaver. Besvarelsessættet (Word fil): Husk at skrive eksamensnummer i besvarelsessættet (Word fil). Svar på multiple choice opgaverne indføres i besvarelsessættets skema i form af et kryds. I kortsvars- og billedopgaverne står der ud for hvert svar, hvor mange ord og linjer (oftest kun to) svaret maksimalt må fylde. Oftest er det kun nødvendigt at svare med et ord eller på en linje. Der må ikke ændres i skrifttypen eller størrelsen af denne. Når der i en opgave bedes om et vist antal svar (f.eks. nævn tre årsager til.), skrives der ét svar og kun ét svar på hver linje. Hvis der alligevel skrives flere svar på linjen tæller kun det første svar med i bedømmelsen. Eksamen: Eksaminator vil være til stede i eksamenslokalet den første halve time af eksamens varighed. Eksaminanden har 4 timer til besvarelse af eksamensopgaverne. Kommentarer til eksamensopgaver og rettelser: På besvarelsessættets sidste side kan der anføres kommentarer til eksamensopgaverne. I alt: 184 point 1

2 MULTIPLE CHOICE OPGAVER Kommentarer vedrørende multiple choice besvarelsen er anført på sidste side i besvarelsessættet? Ja: Nej: Opgavenr. A B C

3 MCQ 1. Ved passiv hyperæmi ses altid: (s. 130) A. Stase. B. Inflammation. C. Ødem. 2. I det arterielle system skyldes trombose overvejende: (s.132) A. Langsomt flow af blodet. B. Aterosklerose. C. Ændring i koagulationsfaktorer. 3. Coarctatio aortae og pulmonal stenose er klassiske eksempler på: (s.134) A. Komplikationer til aterosklerose B. Senfølger af vasculitis. C. Kongenitte lidelser i karrene. 4. Planocellulært karcinom i ganetonsillerne hos yngre skyldes oftest: (s. 655) A. Viral infektion. B. Rygning. C. Alkohol. 5. Adenokarcinom i cavum nasi og bihuler skyldes ofte: (s.149) A. Rygning. B. Viral infektion. C. Træstøv. 3

4 6. Patologisk Institut har undersøgt en biopsi fra en halslymfeknude fra en 18-årig kvinde med unilaterale uømme forstørrede lymfeknuder. Ifølge den mikroskopiske beskrivelse ses mange store neoplastiske Reed-Sternberg celler som ved in situ hybridisering er positive for Epstein- Barr virus. Hvad er den sandsynlige diagnose? (s. 454; ) A. Infektiøs mononukleose B. Burkitt lymfom C. Klassisk Hodgkins lymfom 7. Der er taget finnålsaspirat fra en lymfeknude i lysken hos en 46-årig mand. Patologen skriver, at der ses store, maligne celler som ved immunfarvning er positive i S-100, men negative i cytokeratin og CD45. Hvad er den mest sandsynlige af følgende diagnoser? (s ) A. Malignt melanom B. Lymfom C. Karcinom 8. Follikulært lymfom er: (s ; ) A. Et kutant T-celle lymfom B. Et lavmalignt B-celle lymfom C. Det hyppigste non-hodgkins lymfom i Danmark 9. Hvilke af følgende markører er en prædiktiv markør ved malignt melanom? (s. 641) A. KRAS mutationsstatus B. BRAF mutationsstatus C. HER2-receptor-status 10. Ved fluorescens-in situ-hybridisering (FISH) anvendes: (s ; ) A. Fluorescerende antistoffer B. Fluorescerende oligonukleotidprober C. Fluorescerende primere 4

5 11. For hvilken af følgende cancersygdomme er der i dag et dansk nationalt screeningsprogram? (s. 86) A. Lungekræft B. Prostatakræft C. Brystkræft 12. En vigtig årsag til planocellulære karcinomer i huden: (s. 631) A. Immunsuppression B. Infektioner C. Mutationer i PTCH1-genet 13. Gradering af prostatacancer foretages efter: (s. 338) A. Cancerens vækstmønster B. Cancercellernes kerneatypi C. Cancerens spredning 14. Hvor lang tid går der cirka fra debut af et AMI (akut myokardie infarkt) til at der kan ses forandringer makroskopisk? (s. 174) A. 1 time B. 1 uge C. 1 dag 15. Nekrotiserende granulomer ses karakteristisk ved: (s. 101) A. Sarcoidose B. Mb. Crohn C. Tuberkulose 5

6 16. Hvilken af nedenstårende benigne tumorer ses hyppigst i hjertet? (s. 182) A. Leiomyom B. Myksom C. Lipom 17. Den primære behandling af malignt melanom er: (s. 639) A. Kemoterapi B. Strålebehandling C. Kirurgi 18. Curettage af et basalcellekarcinom af infiltrerende type i øjenomgivelserne bør som regel følges op med: (s. 632) A. Kirurgisk excision eller stråleterapi B. Tætte kliniske kontroller C. Kemoterapi eller immunterapi 19. Psammomlegemer er et karakteristisk fund ved: (s. 706) A. Medulloblastom B. Meningeom C. Glioblastom 20. Sandsynligste udgangspunkt af primærtumor ved fund af levermetastase er: (s. 74) A. Æggestokke B. Mammakirtel C. Mave-tarm kanal 6

7 21. Øget risiko for brystkræft ses ved: (s. 419) A. Høj alder ved første fødsel B. Sen debut af menstruation C. Mange børnefødsler 22. Et paraneoplastisk fænomen er: (s. 86) A. Følgesymptom og -sygdom til en kræftlidelse B. Tryk af det omgivende væv ved kræftsvulst C. Symptom som efterligner en kræftsygdom 23. En forbrænding med bulladannelse er et eksempel på en: (s. 93) A. Serøs inflammation B. Fibrinøs inflammation C. Suppurativ inflammation 24. I hvilken lokalisation ses den bedste prognose ved larynxcancer? (s. 658) A. Supraglottis B. Glottis C. Subglottis 25. Larynxcancer er ofte forudgået af en præmalign forandring hvilken? (s. 658) A. Morbus Bowen B. Morbus Paget C. Leukoplaki 7

8 26. Kortsvarsopgave (i alt 26 point). 35-årig kvinde, som aldrig har røget, får tilfældigt ved røntgen af thorax påvist en forholdsvis velafgrænset, afrundet tumor i højre nedre lungelap. Klinisk mistænker man, at det kan dreje sig om et lungehamartom Definer begrebet hamartom (side 40, 3 point). Definition: En circumskript malformation bestående af normale, modne vævsbestanddele i den pågældende lokalisation Nævn 4 komponenter som ofte indgår i et lungehamartom (side 40, 4 point). Komponent 1: Komponent 2: Komponent 3: Komponent 4: Brusk. Respirationsvejsepitel. Fedtvæv. Bindevæv, glat muskulatur Definer begrebet heterotropi og angiv to kliniske eksempler: (side 40, 3 point) Definition: Eksempel 1: Eksempel 2: Tilstedeværelse af normale vævsbestanddele i en abnorm lokalisation. Pancreasvæv i tarmvæggen. Ventrikelslimhinde i galdeblæren. Patienten får foretaget bronkoskopi og i tæt relation til bronkievæggen ses en tumor som forårsager bronkieforsnævring. 8

9 26.4. Hvilken form for lavmalign tumor kan man ud fra de kliniske oplysninger og det kliniske billede have mistanke om: (side 204, 2 point) Tumor type: Karcinoid tumor. Tumor biopteres, og det viser sig, at tumorer repræsenterer et lungeadenokarcinom I den patoanatomiske klassifikation og beskrivelse af en malign tumor indgår generelt tre vigtige komponenter hvilke? (side 46, 3 point) Komponent 1: Komponent 2: Komponent 3: Histologisk type. Malignitetsgrad. Stadium Til korrekt klassifikation af tumorer betjener patologen sig i stigende grad af en speciel farvemetode hvilken? (side 46, 2 point) Farvemetode: Immunhistokemi Patienten har et lungeadenokarcinom. Nævn de 3 andre almindelige typer af lungekræft (side 202, 3 point). Type 1: Type 2: Type 3: Planocellulært lungekarcinom. Småcellet lungekarcinom. Storcellet lungekarcinom. 9

10 26.8. Er der noget i sygehistorien der passer bedre på adenokarcinom end på andre former for lungekarcinom? (side 201, 2 point) Svar: Adenokarcinomer er den type man typisk ser hos ikke-rygere Ved lunge-adenokarcinomer ses ofte forandringer i to gener, som giver mulighed for en targeteret behandling. Hvilket to gener er der tale om, og hvordan påvises disse forandringer rutinemæssigt? (side 201, 4 point) Gen 1: Metode: EGFR. PCR, NGS. Gen 2: Metode: ALK. Immunhistokemi, FISH 10

11 27. Kortsvaropgave (i alt 25 point) En ældre kvinde bliver indlagt på hospitalet med hovedpine og synsforstyrrelser. Under den kliniske undersøgelse opdager den yngre læge, at kvinden har en stor, ulcererende tumor i det ene bryst. I forbindelse med udredning af patienten bliver der taget en grovnålsbiopsi, som viser, at det drejer sig om et primært mammacarcinom. Patientens mammacancer vurderes primært inoperabel af kirurgerne, og man beslutter på multidisciplinær konference, at patienten skal tilbydes kemoterapi. Histologisvaret på biopsien indeholder også oplysninger om resultatet af immunhistokemiske farvninger for 2 prædiktive faktorer, som kan udløse targeterede behandlinger ved brystkræft Hvilke 2 prædiktive faktorer har patologen undersøgt tumorvævet for? (s , 2 point) Prædiktiv faktor 1: Prædiktive faktor 2: Østrogenreceptor HER2 Kvinden bliver undersøgt med CT-scanning af hjernen, og herved findes flere metastasesuspekte foci i cerebrum. Hendes initiale symptomer tilskrives forhøjet intrakranielt tryk pga. tumorbyrden. Årsager til øget intrakranielt tryk kan inddeles i lokale og diffuse forandringer Nævn 2 patogenetisk forskellige eksempler på lokale forandringer, som foruden tumor kan medføre øget intrakranielt tryk: (s. 694, 2 point) Eksempel 1: Eksempel 2: Cerebral absces Intrakraniel blødning (epidural, subdural, subarachnoidal eller intracerebral blødning) 11

12 27.3. Nævn et eksempel på en diffus forandring, som kan medføre øget intrakranielt tryk: (s. 694, 1 point) Eksempel: Vasodilatation (f.eks ved hypoxi eller hypercapni) eller mangel på vasomotorisk kontrol (ved traume) Nævn 4 typiske lokalisationer for displacering af hjernevævet ved intrakraniel herniering: (s , 4 point) Lokalisation 1: Lokalisation 2: Lokalisation 3: Lokalisation 4: Ved tentorium cerebelli (Transtentoriel herniering) Under falx cerebri (Subfalcin herniering) Gennem foramen magnum (Tonsillær herniering) Gennem dura- eller kraniedefekt Under indlæggelsen konstateres det også, at patienten bliver tiltagende ikterisk, og biokemisk ses hyperbilirubinæmi. Hendes urin er endvidere blevet mørkfarvet og fæces bleg og kitfarvet Beskriv det kliniske billede ved ikterus: (s. 265, 2 point) Klinisk billede: Ikterus er en klinisk tilstand med gulfarvning af både hud, sclera, slimhinder og indre organer Ved CT scan af abdomen ses et metastasesuspekt infiltrat, som sidder i porta hepatis. 12

13 27.6. Beskriv for hver af nedenstående lokalisationer den/de overordnede årsag(-er) til hyperbilirubinæmien samt giv for hvert et konkret eksempel: (s , 6 point) Præhepatisk: Eksempel: Øget produktion af bilirubin pga. øget nedbrydning af erythrocytter (eller sjældne defekter i levercellernes evne til at optage bilirubin) Hæmolyse Intrahepatisk: Eksempel: Levercellerne har nedsat evne til at konjungere bilirubin, eller nedsat evne til at udskille konjungeret bilirubin i galden F.eks virushepatitis, medikamentel leveraffektion, alkoholisk hepatitis og cirrose Posthepatisk: Mekanisk obstruktion af galdevejene Eksempel: Galdesten eller tumor (som her) Forklar, hvorfor kvindes urin er blevet mørkfarvet. (s. 266, 268, Tabel 8.1, 3 point) Svar: Ved galdevejsobstruktion vil konjungeret bilirubin ophobes i organismen. Konjungeret bilirubin er vandopløseligt, og vil senere udskilles i urinen, hvorved denne mørkfarves. Kvinden er for ca. 25 år siden blevet opereret i det samme bryst, og har efter eget udsagn fået fjernet nogle godartede knuder. 13

14 27.8. Nævn 3 benigne neoplasier i brystet: (s. 415, 3 point) Neoplasi 1: Neoplasi 2: Neoplasi 3: Fibroadenom Papillom Phyllodes tumor (benign) Imidlertid er det i journalen registreret, at der også for 25 år siden blev påvist carcinoma in situ i operationspræparatet fra brystet Nævn de to carcinoma in situ former i brystet: (s , 2 point) CIS 1: CIS 2: Duktal carcinoma in situ (DCIS) Lobulært carcinoma in situ (LCIS) 14

15 28. Kortsvaropgave (i alt 34 point) En 68-årig mand som igennem mange år har lidt af anfaldsvis svimmelhed og hjerteproblemer indlægges med pludselig indsættende højresidig hemiparese. Manden får foretaget en CTscanning, og på baggrund af denne og klinikken finder lægen, at der er tale om en cerebral apoplexi Definer begrebet apoplexia cerebri: (s. 697, 4 point) Definition: En sygdom med hurtig udvikling af fokal eller global cerebral dysfunktion af formodet vaskulær oprindelse med symptomer, som varer mere end 24 timer, eller som fører til død Benævn 3 typer af apoplexia cerebri og nævn den hyppigste type først: (s. 697, 4 point) Type 1 (hyppigste) Type 2: Type 3: Infarkt (hyppigst) Haemorrhagia cerebri Subaraknoidal blødning 28.3: Angiv den type nekrose der ses når hjernevæv henfalder og giv eksempler på 4 andre morfologiske former / typer af nekroser: (s. 23, 5 point) Nekrosetype i hjernevæv: Nekrosetype 2: Nekrosetype 3: Nekrosetype 4: Nekrosetype 5: Kollikvationsnekrose Koagulationsnekrose Kaseøs nekrose Fedtnekrose Fibrinoid nekrose 15

16 Efter yderligere undersøgelser vurderes det at apoplexien skyldes emboli Hvilken type embolus er der højst sandsynlig tale om hos denne patient, og hvor kan den komme fra (udgangspunkt)? Begrund din angivelse af udgangspunkt (s. 167, 5 point): Type af embolus: Udgangspunkt 1: Begrundelse 1: Thromboembolus Hjertet Muraltrombe med udgangspunkt i hjertet i forbindelse med atrieflimren eller aneurisme i forbindelse med tidligere AMI. Patienten har en anamnese med hjerteproblemer. Udgangspunkt 2: Begrundelse 2: Et aterosklerotisk plaque i carotis bifurkaturen. Hyppig årsag til emboli til cerebrum og et arteriosklerotisk plaque som forårsager forsnævring af a. carotis kan måske forklare patientens anfaldsvise svimmelhed Benævn 5 andre, mere sjældne former for emboli: (s. 167, tabel 5.13, 5 point) Embolustype 1: Embolustype 2: Embolustype 3: Embolustype 4: Embolustype 5: Tumorembolus. Vegetationer på hjerteklapper. Fedt/knoglemarv. Luft. Fremmedlegeme Amnionvæske. I forbindelse med udredningen får patienten foretaget en EKKO kardiografi (UL undersøgelse af hjertet), hvor lægen finder tegn på kardiomyopati. 16

17 28.6. Kardiomyopatier kan underinddeles i 4 typer nævn disse: (s , 4 point) Type 1: Type 2: Type 3: Type 4: Dilateret kardiomyopati. Hypertrofisk kardiomyopati. Restriktiv kardiomyopati. Arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati Hvad er den bagvedliggende årsag til de fleste primære kardiomyopatier? (s , 2 point) Årsag: Mutationer i gener kodende for f.x cytoskelet eller sarcomer proteiner Hjertet kan også rammes af infektioner. Hvad er den hyppigste type agens for hhv. infektiøs endokarditis og infektiøs myokarditis? (s. 146, 2 point) Agens infektiøs endokarditis: Agens infektiøs myokarditis: Bakterier. Virus - borrelia accepteres også Infektiøs endokarditis kan også medføre mitralklapsinsufficiens. Nævn 3 andre årsager til mitralinsufficiens: (s. 162, 3 point) Årsag 1: Årsag 2: Årsag 3: Følger efter infarkt/papillærmuskelruptur (ved f.eks. AMI). Rhematisk hjertesygdom. Mitralklapsprolaps (floppy mitral valve). 17

18 29. Kortsvarsopgave (i alt 12 point). Beskriv kort for ventrikel cancer (s ): Antal nye tilfælde årligt i Danmark: (2 point) Svar: Ca. 500 (ifølge bogen; 531 i følge NORDCAN); accepteres Nævn 3 forskellige histologiske hovedtyper af cancer i ventriklen som er hyppige (eller relative hyppige) i Danmark: (3 point) Hovedtype 1: Hovedtype 2: Hovedtype 3: (Adeno)karcinom Lymfom Gastrointestinal stromal tumor / sarkom 29.3 Angiv for den hyppigste form for ventrikel cancer i Danmark 5 års overlevelsen og det mest udbredte karcinogen: (s , 4 point) 5-års overlevelse: ca. 10 % (5-25% accepteres) Den mest udbredte karcinogen: Helicobacter pylori 29.4 Nævn tre klassiske metastaseringsveje for denne cancer: (side 226, 3 point) Metastaseringsvej 1: Metastaseringsvej 2: Metastaseringsvej 3: Direkte gennemvækst til peritoneum / kanalikulær Lymfogen / til lymfeknuder Hæmatogen 18

19 30. Billedopgave hud (i alt 16 point) På billedet ses snit af hud med en ansamling af særligt en type leukocytter (forstørrelse A) i epidermis og overvejende andre typer (forstørrelse B) perivaskulært og omkring adnekser i dermis Hvilken celletype er der tale om i forstørrelse A, hvad kaldes en sådan ansamling af disse, hvilken type inflammation repræsenterer disse celler generelt, og hvilket agens ses klassisk ved denne type inflammation? (s , 4 point) Hvilken celletype: Hvad kaldes ansamlingen: Hvilken type inflammation: Hvilket agens: Neutrofile granulocytter. Absces. Akut. Bakterier. 19

20 30.2. Nævn tre celletyper du mener kunne være til stede i det dybere infiltrat B, hvilken type inflammation disse generelt repræsenterer, og kom med 2 eksempler på klassiske generelle årsager til denne type inflammation: (s , 6 point) Hvilken celletype 1: Hvilken celletype 2: Hvilken celletype 3: Hvilken type inflammation: Hvilken årsag 1: Hvilken årsag 2: Lymfocytter. Plasmaceller. Makrofager. Kronisk. Virus. Autoimmunitet. Der kan også i hud og andre organer ses en inflammationstype med ansamlinger af epitelioide makrofager og dannelse af flerkernede kæmpeceller med vekslende antal omgivende lymfocytter Navngiv denne type inflammation og kom med 4 eksempler på forskellige undertyper/årsager: (s. 100, 5 point) Type inflammation: Undertype/årsag 1: Undertype/årsag 2: Undertype/årsag 3: Undertype/årsag 4: Granulomatøs. Tuberkulose. Sarkoidose. Mb. Crohn. fremmedlegemegranulom, Wegener, granuloma annulare etc. Ved mange allergiske (Type-1) reaktioner er en særlig celletype karakteristisk. 20

21 30.4. Nævn celletypen: (s. 95, 1 point) Celletype: Eosinofile granulocytter. 21

22 31. Billedopgave bronkie (i alt 27 point) På billedet ses tværsnit af en bronkie med forstørrelse af det normale epitel (A) og et ændret epitel (B) Nævn de to typer epitel, navngiv og beskriv hvilken proces der har ført til ændringen og giv et eksempel på ætiologien dertil: (s. 72, 5 point) Epitel A: Epitel B: Hvilken type proces: Beskrivelse af denne type proces: Cilieret pseudolagdelt cylinderepitel. Flerlaget pladeepitel. Planocellulær metaplasi. Adaptiv ændring fra en celletype til en anden inden for samme kimblad. 22

23 Ætiologi: Rygning Nævn to andre lokalisationer i kroppen hvor lignende fænomen kan ses og beskriv / navngiv disse: (s.20 og 216, 4 point) Lokalisation: Navngiv / beskriv: Øsofagus. Intestinal cylinderepitelmetaplasi/barrets øsofagus. Lokalisation: Navngiv / Beskriv: Cervix uteri. Planocellulær metaplasi Hvis der i epitelet (B) på billedet kom forstyrret opmodning, øget kerne til cytoplasmaratio, prominerende nukleoler og oprykkede mitoser, hvad ville der så være tale om, og hvad kunne disse forandringer klassisk videreudvikle sig til? (s. 201, teoriboks 6.2, 4 point) Hvad ville være tale om: Kan videreudvikles til: Planocellulær dysplasi/carcinoma in situ. Planocellulært karcinom. 23

24 31.4. Nævn 7 andre ikke-nekrotiske former for cellulær adaptation eller celleskade og kom med et eksempel på hver: (s , 14 point) Celleadaptation/skade 1: Hypertrofi Eksempel 1: Muskulatur ved træning Celleadaptation/skade 2: Atrofi Eksempel 2: Endometrium efter klimakteriet Celleadaptation/skade 3: Hyperplasi Eksempel 3: Mamma under graviditet Celleadaptation/skade 4: Parenkymatøs forandring Eksempel 4: Nyrenes prox. tubuli ved hypokaliæmi. Celleadaptation/skade 5: Fedtforandring. Eksempel 5: Steatose i lever. Celleadaptation/skade 6: Hyalin forandring. Eksempel 6: Mallory legemer ved steatohepatitis. Celleadaptation/skade 7: Pigmentophobning. Eksempel 7: Hæmosiderin ved hæmokromatose. 24

25 32. Billedopgave blære (i alt 19 point) På billedet ses materiale fra blæren på en 67 årig mand. Forstørrelse B repræsenterer en afvigende vækstform i forhold til forstørrelse A Hvad kaldes den afvigende vækstform generelt, hvad kaldes en benign tumor med denne vækstform og epitel, hvad skal der til for at klassificere en tumor med denne epiteltype som malign, og hvad vil den i så tilfælde skulle kaldes? (s , 4 point) Vækstform: Navn på benign: For at være malign: Navn på malign: Papillomatøs. Papillomatøs urotelial tumor (urotelialt papillom kan også accepteres). Gennembrud af basalmembran. Urotelialt karcinom. 25

26 32.2. Angiv omtrentligt antal nye blæretumorer om året i Danmark, klassisk debutalder, klassisk årsag og hvad der særligt gælder udbredelsen i blæreslimhinden: (s. 333, 4 point) Antal: Debutalder: Årsag: Særligt om udredelsen: ca ( accepteres). Over 60 år (over 40 år og betegnelser som ældre voksenalder etc. Må accepteres). Rygning. Hele epitelet opfattes som ramt af sygdommen (panurotelial sygdom) Beskriv 3 fund der overordnet indgår i stadieinddelingen af blæretumorer: (s. 334, 6 point) Fund 1: Fund 2: Fund 3: T-stadie overvejende bestemt af hvor dybt tumor vokser i relation til blærens lag. N-stadie bestemt af spredning til regionale lymfeknuder. M-stadie bestemt af hæmatogen spredning til lever, lunger, hjerne og andre organer Nævn et sted uden for blæren hvor ovennævnte tumorformer også klassisk ses: (s. 330, 1 point) Sted: Nyrebækken (ureteres og til dels urethra kan også accepteres) Angiv en årsag til planocellulært karcinom i blæren, der særligt på verdensplan har betydning: (s. 333, 1 point) Årsag: Schistosomiasis/Bilharziose 26

27 På huden kan ses benigne tumorer med et vækstmønster, der minder om det på ovenstående billede fra blæren Nævn 2 sådanne tumorer og ætiologien til den ene: (s. 624, 3 point) Tumor 1: Årsag til tumor 1: Tumor 2: Planocellulært papillom/verruca HPV Seborrhoisk keratose/basocellulært papillom. 27