Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser"

Transkript

1 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle regionale, sociale tilbud efter 66, 107 og 108 i serviceloven er omfattet af kvalitetsmodellen. I et samarbejde mellem regionerne er der udviklet kvalitetsstandarder inden for udvalgte temaområder. Standarderne indebærer, at der udarbejdes en række retningsgivende dokumenter med retningslinjer for, hvordan arbejdet med standarderne finder sted i praksis på tilbuddene. I Region Nordjylland udarbejdes dokumenterne på to niveauer: Et fælles niveau med regionale retningslinjer, der er gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Et lokalt niveau med lokale retningslinjer, der er specifikt tilpasset målgruppen og indsatsen på det enkelte tilbud. Dette dokument udgør Region Nordjyllands regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser. Dokumentets retningslinjer er gældende for samtlige tilbud i Specialsektoren og således ikke kun for de tilbud, der er formelt omfattet af kvalitetsmodellen. På baggrund af dokumentet skal det enkelte tilbud udarbejde lokale retningslinjer for arbejdet med utilsigtede hændelser. Tilbuddene kan enten tilføje de lokale retningslinjer i tekstbokse i dokumentet eller lave et separat dokument med lokale retningslinjer.

2 Side 2 Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 DOKUMENTOVERBLIK... 2 INDLEDNING... 3 FREMGANGSMÅDEN... 4 DOKUMENTATION... 8 REFERENCER... 8 DEFINITION AF BEGREBER... 9 YDERLIGERE OPLYSNINGER Dokumentoverblik Standard: Utilsigtede hændelser Dokumenttype: Regional retningslinje INDHOLD GÆLDENDE FOR OPHAV Standardbetegnelse: Tilbuddet rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser Anvendelsesområde: Alle Specialsektorens tilbud i Region Nordjylland Udarbejdet af: Dokumentet er udarbejdet i et samarbejde mellem medarbejdere fra Specialsektorens tilbud og konsulenter i administrationen Dokumentindhold: Retningslinjer for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Hvordan det sikres, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Målgruppe: Alle medarbejdere på Specialsektorens tilbud Godkendt af: Dokumentet er godkendt af sektorledelsen i Specialsektoren i Region Nordjylland Særlige ressourcepersoner: Risikomanagerens (kontaktoplysninger findes på Specialsektorens hjemmeside for UTH) og det enkelte tilbuds UTHorganisation. Gældende fra: 15. marts 2012 REVISION Sidst revideret: Marts 2015 Næste revisionsdato: Januar 2018 Revisionsansvarlig: Sektorledelsen i Specialsektoren i Region Nordjylland

3 Side 3 Indledning Én af standarderne i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område handler om arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH). En UTH er en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader en borger eller medfører risiko for skade (nær-hændelse) som følge af handlinger eller mangel på samme. Det betyder, at en UTH er en hændelse, som man ikke havde tænkt kunne ske eller ville ske. Der er tale om hændelser, der ikke skyldes borgerens sygdom eller diagnose. En utilsigtet hændelse afgrænses desuden til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. For eksempel er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. I Specialsektoren har arbejdet med UTH til hensigt at minimere forekomsten af utilsigtede hændelser og dermed at begrænse skader på borgeren som følge af utilsigtede hændelser. Yderligere skal indsatsen sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Formål med UTH-standarden Ved at anvende kvalitetsmodellens standardprogram i arbejdet med utilsigtede hændelser sikres det, at der ydes en målrettet og sammenhængende indsats for at begrænse risikoen for forekomsten af utilsigtede hændelser. Ved at arbejde med UTH gennem kvalitetsmodellen får tilbuddet en metode til at arbejde systematisk med registrering af utilsigtede hændelser. Kvalitetsmodellen er desuden en metode, som løbende kræver, at der gøres status, og at praksis revideres, såfremt det viser sig, at ændringer i f.eks. procedurer kan skabe bedre rammer for nedbringelse af utilsigtede hændelser. På den måde sikres det, at arbejdet med registrering og analyse af utilsigtede hændelser fungerer som et aktivt læringsredskab i praksis. Dokumentets indhold Dette dokument indeholder regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser. Retningslinjen er gældende for alle tilbud i Specialsektoren og redegør i overensstemmelse med standardens krav for beskrivelse af arbejdsgange i forbindelse med forekomst af utilsigtede hændelser herunder; Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Hvordan det sikres, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen.

4 Side 4 Fremgangsmåden I det følgende udfoldes Specialsektorens regionale retningslinjer for arbejdet med utilsigtede hændelser. På baggrund af de regionale retningslinjer har det enkelte tilbud til opgave at udarbejde en lokal retningslinje. Den lokale retningslinje skal beskrive arbejdet med standarden på tilbudsniveau. Det enkelte tilbud kan enten vælge at tilføje de lokale retningslinjer i dokumentets tekstbokse eller lave et separat dokument. Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i alle ydelser, der er relateret til sundhedsfaglig virksomhed. Alle medarbejdere, der har været impliceret i, har observeret eller på anden måde er blevet bekendt med en UTH, er forpligtet til at rapportere hændelsen i Dansk Patientsikkerhedsdatabase DPSD. Endvidere kan også brugere og pårørende også rapportere. Der vil være gråzoner og opstå situationer i praksis, hvor man som medarbejder kan være i tvivl om, hvorvidt en utilsigtet hændelse er inden for rapporteringspligten. I sådanne tilfælde er det Specialsektorens tilgang, at hændelsen skal rapporteres, således det bliver muligt at drage læring af hændelsen. Rapporteringspligtige hændelser På socialområdet er der rapporteringspligt, når en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med: Sektorovergange Medicinering Infektioner Uheld 1 Rapporteringspligten gælder uanset den faktuelle konsekvens for borgeren. Derudover gælder rapporteringspligten, hvis konsekvensen af den utilsigtede hændelse er, at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. Ikke rapporteringspligtigt Forværring, skade og dødsfald relateret til borgerens sygdom er ikke en utilsigtet hændelse og skal ikke rapporteres Kendte komplikationer eller bivirkninger vedrørende medicin skal ikke rapporteres Utilsigtede hændelser i forbindelse med personlig pleje eller ADL (Almindelig daglig levevis, dvs. praktisk hjælp) er heller ikke rapporteringspligtigt. 1 Se Definition af begreber side 9.

5 Side 5 Retningslinjer for rapportering af utilsigtede hændelser Ved rapportering af utilsigtede hændelser gælder følgende: Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database DPSD snarest muligt og senest 7 dage efter, at medarbejderen er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Der er ingen tidsfrist for borgere og pårørende, der ønsker at rapportere en utilsigtet hændelse. Ved rapportering skal medarbejderen altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb samt konsekvens. Medarbejderen skal forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Vær opmærksom på, at der er mulighed for at vælge imellem flere hændelsestyper end de rapporteringspligtige hændelser i databasen. Når medarbejderen afslutter sin rapportering modtager risikomanageren en advisering om rapporteringen fra systemet. Risikomanageren sender herefter det rapporterede til det pågældende tilbuds UTH-organisation, som kan påbegynde analysen. Husk at rapporten skal være så detaljeret som muligt, for at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at medarbejderen også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. Systemet er fortroligt, og medarbejderen kan derfor ikke som følge af rapporteringen blive udsat for disciplinære tiltag fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for rapportering: Beskriv tilbuddets UTH-organisation Beskriv lokale arbejdsgange i forbindelse med rapportering af UTH Retningslinjer for analyse og forebyggelse af utilsigtede hændelser Ved analyse og forebyggelse af utilsigtede hændelser gælder følgende: Årsagen til den utilsigtede hændelse skal analyseres med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på tilbuddet. Loven sætter en frist på 90 dage for at færdigbehandle en utilsigtet hændelse. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med risikomanageren. Analyse og alvorlighedsgrad Når en medarbejder rapporterer en utilsigtet hændelse skal hændelsens alvorlighedsgrad beskrives. Alvorlighedsgraden vurderes ud fra hændelsens konsekvenser og er fastsat af WHO.

6 Side 6 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala): 1. Ingen skade 2. Mild skade: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejebyrde 3. Moderat skade: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling 4. Alvorlig skade: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling 5. Dødelig. Alvorlighedsgraden har betydning for, hvordan det efterfølgende analysearbejde skal foregå Analyse ved ingen, mild eller moderat skade Ved en utilsigtet hændelse med ingen, mild eller moderat skade gælder følgende: Tilbuddets UTH-organisation iværksætter en analyse uden involvering af risikomanageren. UTH-organisationen har metodefrihed, og det er muligt at anvende forskellige analysetilgange alt efter hændelsens karakter og omfang. På Specialsektorens PersonaleNet findes et eksempel på analyseskema 2. UTH-organisation vurderer, om hændelsen giver anledning til ændringer i praksis på baggrund af analysen. Hvis det er tilfældet, udarbejdes en handleplan 3, som indeholder analysens resultat samt oplysninger om udførte/planlagte forebyggende initiativer. Hvis det vurderes, at der ikke kan udarbejdes en handleplan, skal begrundelsen fremgå af analysen. UTH-organisationen sender analyse og evt. handleplan til risikomanageren, som vedhæfter det tilsendte og lukker sagen i databasen. Analyse ved hændelser med alvorlig og dødelig konsekvens Ved en alvorlig eller dødelig hændelse gælder særligt: Hændelsen analyseres hurtigst muligt i samarbejde med både risikomanager og tilbuddets fagkonsulent. Risikomanageren har ansvaret for at igangsætte analysen i samarbejde med tilbuddets UTHorganisation og fagkonsulent. Tværsektorielle hændelser Ved en utilsigtet hændelse i forbindelse med en sektorovergang (tværsektoriel hændelse) gælder særligt: Risikomanageren har ansvaret for at igangsætte en analyse og inddrage relevante parter fra de implicerede sektorer. 2 Der foreligger ikke et obligatorisk analyseskema. Eksempel på analyseskema for Specialsektoren kan findes på PersonaleNet her: Link 3 Der foreligger ikke en obligatorisk handleplansskabelon. Eksempel på handleplan for Specialsektoren kan findes på PersonaleNet her: Link

7 Side 7 Risikomanageren har ansvaret for, at tilbuddets fagkonsulent involveres i den pågældende analyse. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse: Beskriv hvem der foretager UTH-analyser på tilbuddet Beskriv hvordan UTH-analyser foretages på tilbuddet Beskriv hvor ofte UTH-analyser forekommer på tilbuddet Retningslinjer for formidling af nye initiativer Når der er udarbejdet en analyse og evt. handleplan beskriver tilbuddet, hvordan de nye initiativer formidles til medarbejdergruppen. Alle relevante medarbejdere skal kende de nye initiativer, der iværksættes for at mindske omfanget og antallet af utilsigtede hændelser på tilbuddet. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for formidling af nye initiativer: Beskriv hvordan formidlingen af nye initiativer foregår på tilbuddet.

8 Side 8 Dokumentation Forstander har ansvar for at sikre, at der foreligger dokumentation for, at man på tilbuddet arbejder i overensstemmelse med kravene i kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser og herunder de regionale retningslinjer. En gang årligt genererer risikomanageren en rapport til hvert enkelt tilbud, som gennemgår det sidste års UTH er. Rapporten anvendes blandt andet i den årlige kvalitetsovervågning på trin 3. Her bidrager den til at danne overblik over mønstre og tendenser i tilbuddets utilsigtede hændelser. Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: - Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010: Link Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som kan findes på Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat: Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar 2011 PersonaleNet om utilsigtede hændelser i Specialsektoren: Link

9 Side 9 Definition af begreber Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Patient I dette retningsgivende dokument anvendes begrebet borger, men vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer som betegnelse for både en borger, beboer, bruger, ung, barn m.v., når denne modtager en sundhedsfaglig ydelse og er udsat for en utilsigtet hændelse. UTH-organisation Specialsektoren har valgt at organisere arbejdet med UTH ved primært at have en UTHorganisation på de enkelte tilbud. Hvor det er relevant, kan der etableres UTH-organisationer på afdelingsniveau. En UTH-organisering består af minimum en ledelses- og en medarbejderrepræsentant. Formålet med en lokal UTH-organisation er at sikre lokal forankring i forhold til de lokale procedurer, introduktion til nye medarbejdere og et generelt kendskab om UTH blandt personalet. Sektorovergange Utilsigtede hændelser ved sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. Det kan omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed blot disse er sket ved overdragelse af ansvar. Dette kan f.eks. være overdragelse af ansvar fra hospital til socialt tilbud i forbindelse med en borgers indlæggelse. Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår ved; bestilling, ordination, dispensering, instruktion, rådgivning, administration, opbevaring eller emballage. Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis borgeren kommer ud for fald, brandskade eller et andet patientuheld. Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektion kan f.eks. være; luftvejsinfektion, sepsis (blodforgiftning), multiresistente bakterier, urinvejsinfektion, infektion efter operation, mavetarminfektion, hudinfektion (fx bylder og inficerede sår), anden infektion. Øvrige definitioner på hændelsestyper findes på PersonaleNet om utilsigtede hændelser i Specialsektoren: Link

10 Side 10 Yderligere oplysninger Fakta om kvalitetsmodellen på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er udviklet i et samarbejde mellem de 5 regioner og Danske Regioner. Modellen er et resultat af de senere års øgede fokus på dokumentation og kvalitetsudvikling i den offentlige sektor. Et sådant fokus stiller større krav til de sociale tilbud om at kunne begrunde, beskrive og dokumentere den sociale indsats og dens virkninger. Og det stiller krav om løbende forbedring af indsatsen. På det enkelte tilbud er kvalitetsmodellen et redskab, der muliggør faglig udvikling og læring blandt medarbejdere. For borgeren medfører modellen et øget fokus på en række centrale områder i indsatsen. Som konsekvens af modellens indførelse vil pårørende og offentligheden desuden kunne opnå større gennemsigtighed i tilbuddets indsats. Med henblik på en succesfuld implementering af kvalitetsmodellen på det sociale område uddannes der ressourcepersoner på alle tilbud. Ressourcepersonerne fungerer som tovholdere og bistår implementering af modellen i et tæt samarbejde med ledelsen. Du kan få mere viden om kvalitetsmodellen på det sociale område På Region Nordjyllands hjemmeside om kvalitetsmodellen: Link På kvalitetsmodellens nationale hjemmeside: Du kan også få mere viden om modellen ved at kontakte Specialsektoren i Region Nordjylland på telefonnummer: DANSK KVALITETSMODEL PÅ DET SOCIALE OMRÅDE SPECIALSEKTOREN REGION NORDJYLLAND

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard 18. december 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard Kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Marts 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater 1.juli 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for individuelle planer og status til den kommunale myndighed Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for individuelle planer og status til den kommunale myndighed Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Maj 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N 1 Standardbetegnelse

Læs mere

Socialpsykiatrisk Boform Vestervang. Lokal Retningslinje for: Individuelle planer og status til den kommunale myndighed

Socialpsykiatrisk Boform Vestervang. Lokal Retningslinje for: Individuelle planer og status til den kommunale myndighed Socialpsykiatrisk Boform Vestervang Lokal Retningslinje for: Individuelle planer og status til den kommunale myndighed Side 2 Dokumentoverblik Standard: Individuelle planer Dokumenttype: Lokal Instruks

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet April 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard Arbejdsmiljø

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for Standard 2.2 - Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune

Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske Regioner

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Individuelle planer i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Individuelle planer i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Individuelle planer i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på voksenområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på voksenområdet Maj 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på voksenområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Retningslinje for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Retningslinje for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Retningslinje for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012 Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling 2 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - voksne)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - voksne) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - voksne) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse Den Danske Kvalitetsmodel

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Socialpsykiatrisk Boform Vestervang Lokal retningslinje for: Kommunikation

Socialpsykiatrisk Boform Vestervang Lokal retningslinje for: Kommunikation Socialpsykiatrisk Boform Vestervang Lokal retningslinje for: Kommunikation Side 2 Lokal Instruks for kommunikation Dokumentoverblik Standard: Kommunikation Dokumenttype: Lokal Instruks INDHOLD GÆLDENDE

Læs mere

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Vejledninger til kvalitetsovervågning af ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Vejledninger til kvalitetsovervågning af ydelsesspecifikke standarder Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Vejledninger til kvalitetsovervågning af ydelsesspecifikke standarder Indhold 1. Indhold og læsevejledning... 1 2. Introduktion til trin 3 i Standardprogrammet... 3 3.

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - børn)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - børn) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - børn) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område: Lokal Instruks for Standard 2.2 Arbejdsmiljø

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område: Lokal Instruks for Standard 2.2 Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område: Lokal Instruks for Standard 2.2 Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle regionale

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard 1. januar 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard Kvalitetsmodellens standard for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 1 www.socialkvalitetsmodel.dk Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 1 Program for dagen 10.00-10.10 Velkomst og introduktion

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Fælles regional retningslinje for arbejdsmiljø

Fælles regional retningslinje for arbejdsmiljø Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område Dato november 2011 i Region Midtjylland Fælles regional retningslinje for arbejdsmiljø Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan arbejde

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle planer

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle planer Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle planer Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Holstebro Kommune

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Holstebro Kommune Side 1/7 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Holstebro Kommune Fælles kommunal retningslinje for standarden 1.2 Indflydelse på eget liv Dansk kvalitetsmodel i Socialafdelingen Med udgangspunkt

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppen om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 01.06.2006 Standarder: Indberetning og opfølgning på utilsigtede

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse? VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard 1.1 Kommunikation

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard 1.1 Kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for Standard 1.1 Kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Social- og Sundhedsudvalget

Social- og Sundhedsudvalget Sidenr. 1 Social- og Sundhedsudvalget Protokol Mødedato: 26. januar 2011 Mødetidspunkt: 8.30 Sluttidspunkt: 12:00 Mødelokale: Mødelokale, Skovparken Fraværende: GODKENDELSE AF FORSLAG TIL DAGSORDENEN:

Læs mere