Styrkelse og udvikling af tovholderfunktionen i almen praksis - et populationsperspektiv. (Udkast marts 2011)

Transkript

1 Styrkelse og udvikling af tovholderfunktionen i almen praksis - et populationsperspektiv (Udkast marts 2011) Et projekt under de tværgående initiativer i Region Nordjylland Kronikerpuljerne

2 Baggrund... 2 Formål og målgruppe... 2 Mål... 3 Målgruppe... 3 Afgrænsning af sygdomsgrupper... 3 Projektets aktiviteter og tidsforløb Pilotprojekt... 6 På Startpakke... 6 Aktiviteter i pilotprojektets startpakke... 6 På Læringspakken... 6 Aktiviteter i pilotprojektets Læringspakke... Error! Bookmark not defined.6 Startpakke til afprøvning... 6 Læringspakke til afprøvning... 8 Projektets operationelle mål (den sundhedsmæssige effekt) Udkast marts

3 Styrkelse og udvikling af tovholderfunktionen i almen praksis et Populationsperspektiv Baggrund Alle patienter med en kronisk sygdom skal have en tovholder, der med sundhedsstyrelsens anbefalinger i udgangspunktet er den praktiserede læge. Sundhedsstyrelsen anbefaler 1, at tovholderen har ansvaret for at: koordinere den samlede sundhedsfaglige indsats vurdere patientens helbred løbende følge patienten systematisk, herunder udøve en proaktiv indsats bidrage til at patienten fastholder sit behandlingsmål Med de nordjyske sundhedsaftaler placeres almen praksis som en central aktør i det sammenhængende patientforløb. Almen praksis anses i dette projekt som en samlet enhed, hvor både de praktiserende læger og praksispersonale løfter tovholderfunktionen. Projektet vil gerne imødekomme behovet for opgaveglidning fra læge til praksispersonale for at afhjælpe lægemangel, og for at frigøre tid hos lægen til en forstærket indsats i kronikerbehandlingen. Projektet er en del af de Tværgående projekter som Region Nordjylland har fået midler til under kronikerpuljerne Formål og målgruppe Dette projekt har til formål at udvikle og styrke de facetter af tovholderfunktionen, der handler om proaktivitet og systematik for at skabe kvalitet i almen praksis behandling af de kroniske patienter. Med Kronikermodellen 2 er det netop de facetter, som handler om proaktivitet og systematik, der er de nye organisatoriske elementer i almen praksis rolle. Det er afgørende, at almen praksis derfor bliver klædt på til at løfte denne opgave, og en forudsætning for dette er, at almen praksis ved hjælp af en systematisk anvendelse af data får et populationsoverblik. Nogle praksis i Nordjylland har allerede i varierende grad taget initiativ til at anlægge et populationsperspektiv på gruppen af patienter med kronisk sygdom, ved at diagnosekode (ICPCkodning) og ved enten at anvende programmet Datafangstmodulet eller ved selv at anvende egne data. Disse praksis har også i forskellig grad indført en systematik i håndteringen af de kroniske patienter. 1 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen Den nordjyske kronikermodel Generel rammeaftale om Samenhængende og styrkede påatientforløb for mennesker med kroniske lidelser 2

4 Dette projekt samler op på disse gode erfaringer med henblik på et systematisk udviklingsarbejde af en eller flere implementeringsmodeller til brug for almen praksis i Nordjylland. Projektet gør derfor brug af eksisterende teknologi, men har fokus på en systematisk og proaktiv anvendelse af de data/informationer Datafangstmodulet genererer til en forbedring af indsatsen. Mål Det er projektets mål at: Indsamle erfaringer fra praksis, der allerede arbejder med Datafangstmodulet og ud fra disse erfaringer at udvikle en eller flere implementeringsmodeller som i projektperioden afprøves i almen praksis i Nordjylland. Afslutningsvist at evaluere disse modeller med henblik på at udbyde en eller flere implementeringspakker til interesserede praksis i Nordjylland. Projektets succeskriterier er at: Projektets deltagende praksis i projektperioden og efterfølgende implementerer og anvender it-værktøjet Datafangst, da dette muliggør en systematisk kronikerindsats. Uddanne praksispersonale og læger med særlig vægt på it-anvendelse og organisationsudvikling. Det kræver kompetencer og ressourcer i almen praksis at omlægge arbejdsgange og rutiner. Etablere samarbejde med almen praksis i Nordjylland omkring kronikerindsatsen. Det er projektets mål, at almen praksis ved projektets afslutning i hver enkelt praksis har organiseret én ansvarlig læge og én ansvarlig sygeplejerske som tovholdere på kvalitetsarbejdet og kronikerindsatsen. Målgruppe Afgrænsning af sygdomsgrupper I projektperioden tages der udgangspunkt i de to sygdomsgrupper Type 2 diabetes og KOL, men det er projektets vision at udbrede en implementeringsmodel, der kan anvendes til hele kronikerområdet. Med overenskomsten 2010 mellem PLO og Regionernes Lønnings og Takstnævn forpligtes lægerne blandt andet til at tage Datafangst i anvendelse, samt at anvende indikatorsættene for Diabetes, KOL, Hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, stress, angst og depression. Desuden skal lægerne ICPC kode patientkontakter indenfor samme områder. Målgruppen for projektet er læger og praksispersonale i almen praksis i region nordjylland. Projektet befordrer en opgaveglidning i almen praksis, idet praksispersonalet i projektet er udset til at varetage opgaverne omkring bl.a. registrering af data, at overtage en del af patientkontakten og at forestå det opsøgende arbejde samt have opgaver omkring KRAM. 3

5 Projektets aktiviteter og tidsforløb Fase Indsamling af erfaringer Tidsforløb 2. og 3. kvartal 2010 I projektets 1. fase er de eksisterende erfaringer med Datafangst indsamlet, herunder både praksis erfaringer med at implementere Datafangstmodulet, dvs. oprette data, samt praksis erfaringer med at anvende populationsdata systematisk til at forbedre indsatsen. Erfaringsindsamlingen har fokus på It og på organisatoriske tiltag i praksis, såsom arbejdsgange, ansvarsfordeling, proces, kommunikation og udarbejdelse af beskrivelser og materialer. Metode for Erfaringsindsamlingen: 2. fase Analyse og udvikling Interviews: Interview med 4 praksis, som har erfaring med at implementere Datafangst og som i varierende grad arbejder med et populationsperspektiv. Formålet er både at beskrive det organisatoriske set-up, arbejdsgange, og evt. materialer (fraser mv.) mv., som skal danne baggrund for at udvikle pakker til afprøvning i praksis, samt de eventuelle vanskeligheder praksis har oplevet med at identificere indsatsområder. Temamøde: Med DAK-E, med henblik på indsamling af nationale erfaringer. Tidsforløb 4. kvartal 2010 Det indsamlede materiale fra 1. fase analyseres og beskriver hermed indholdet i en Startpakke og en Læringspakke til afprøvning i projektperioden. I første omgang beskrives indholdet til afprøvning i et pilotprojekt med 4 praksis i foråret 2011 på Startpakken med henblik på evaluering og videreudvikling til den endelige pakke til afprøvning. I efteråret 2011 iværksættes et pilotprojekt på Læringspakken med praksis, bestående af de praksis som har anvendt Datafangst inden opstart af projektet. 3. fase Rekruttering Tidsforløb Opstart 1. kvartal 2011 Praksis rekrutteres til projektets færdige Startpakke og Læringspakke. Startpakken På Startpakken udbredes denne i 1. bølge i foråret 2011 til 4

6 praksiskonsulent praksis, både regionale praksiskonsulenter og kommunale praksiskonsulenter. Dette med det formål at styrke praksiskonsulenternes rolle som ambassadører i deres kontakt med øvrige praksis, samt at sikre en bred regional deltagelse i projektet. 20 praksis forventes rekrutteret til 1. bølge med opstart foråret efteråret I 2. bølge med opstart efteråret 2011 rekrutteres praksis igennem: Nyhedsbrevet Praksisinformation. Ved invitation til systemspecifikke informationsmøder m. emnet Datafangst og ICPC Projektet ønsker, at almen praksis i hele regionen får mulighed for at melde deres interesse i at deltage. Afhængigt af interessens omfang udvælges praksis således, at hele regionen er repræsenteret i projektet, at der er tale om både større klinikker og enkeltmandsklinikker. På Startpakkens 2. bølge opstartes med et tidsinterval på 2 mdr praksis af gangen. Det forventes at der i 2 bølge vil blive igangsat praksis. Læringspakken Praksis, som allerede ved projektopstart er tilmeldt Datafangst modtager en mail som en del af erfaringsindsamlingen, hvori der også spørges til interesse for at modtage hjælp til at anvende data (Læringspakken). Disse praksis starter op på læringspakkens pilotprojekt i efteråret 2011, sammen med pilotprojektets praksis på Startpakken. Her forventes rekrutteret 20 praksis. Derudover: Praksis fra Startpakken fortsætter i Læringspakken 4. fase Afprøvning Tidsforløb Opstart 2. kvartal 2011 En flertrinsraket 3. kvartal 2012 Efter udviklingsfasen kører projektet herefter over i afprøvningsfasen (1 år 1 ½ år), som indeholder implementering og afprøvning af en Startpakke til de praksis, som skal tilmeldes Datafangstmodulet og i gang med at oprette data, og en efterfølgende Læringspakke, som indeholder kompetenceudvikling og hvor klinikkerne præsenteres for mulige modeller og redskaber for at anvende data til kvalitetstiltag og forbedringer i indsatsen. 5. fase Projektevaluering Projektet evalueres på baggrund af projektets opstillede: 2012 Operationelle mål - kliniske mål 5

7 - mål for praksis Procesmål 6. fase Implementering Kører ud over projektets tidshorisont Implementeringsplan, herunder informationsplan. Pilotprojekt På Startpakke Inden afprøvning af Startpakken iværksættes en mindre pilotafprøvning med 4 praksis med det formål at få defineret det nærmere omfang, ressourcer og økonomi i pakken. Pilotafprøvningen kører over 2-3 måneder. De 4 deltagende praksis er rekrutteret af projektet og udvalgt således at der er tale om forskellige lægesystemer (Medwin, Æskulap, WinPLC og XMO.), idet der kan være forskel på systemerne med hensyn til installation og anvendelse af Datafangst. De deltagende pilotpraksis fører efter aftale med projektet logbog med registrering af tid, ressourcer og økonomi. Ligeledes er projektets datakonsulent og superbruger koblet på fra første færd. Aktiviteter i pilotprojektets startpakke Aktiviteterne og elementerne i pilotprojektets Startpakke er beskrevet i en drejebog og med en hensigtserklæring (note til bilag) for de deltagende praksis. Pilotstartpakken består af: 1. Indledende besøg med praksis (den ansvarlige læge samt en personale fra praksis. Hos tre praksis deltog dog flere læger og flere praksispersonaler) 2. Installation af datafangst foretaget af systemhus. Projektets datakonsulent deltager. 3. Opfølgende besøg i praksis af datakonsulent og superbruger efter 14 dage fra installation i praksis deltager ansvarlig læge og ansvarlig fra praksispersonale opsætning af lab. skema, testkørsel (IUPAC koder), undervisning i Datafangst (anvendelse relateret til lægesystemet), vigtigheden af organisering, herunder præs. af model for organisering, samt information om ICPC kodning. På Læringspakken Skal beskrives Startpakke til afprøvning Med Startpakken hjælpes projektets praksis i gang med at oprette et populationsperspektiv, via en tilmelding til Datafangst, registrering af deres kroniske patienter, bistand af datakonsulent og superbruger i opstartsfasen, og uddannelse af ansvarlig læge og praksispersonale. 6

8 Afhængigt af tidsperspektivet kan disse praksis enten i løbet af projektets afprøvningsfase overgå til Læringspakken, eller efter endt projektperiode, og hermed også evaluering, få tilbud om en afprøvet Læringspakke til implementering. Følgende beskriver processerne, indhold / elementerne og ressourcerne i Startpakken, tilrettet efter pilotafprøvningen. Proces / Aktivitet Indhold Ressourcer 1. Informationsmøde Varighed: 2 timer På baggrund af en rekrutteringsindsats melder en række praksis deres interesse for at deltage i projektet. Disse praksis (en ansvarlig læge og et personale) inviteres til et fælles informationsmøde. Information om projektets formål og indhold, om Start og læringspakken, om Datafangst og dets muligheder samt information om ICPC kodning Projektet: Koordinerende læge Superbruger Datakonsulent Systemhus projekttovholder 2. Tilmelding Efterfølgende informationsmødet aftales der opstart med de enkelte klinikker. Klinikken tilmelder sig Datafangst på DAK- E s hjemmeside og indhenter tilbud fra systemhus 3. Installation Klinikken aftaler installation med eget systemhus 4. Besøg af Superbruger og Datakonsulent 14 dage efter installation aflægges klinikken et besøg af projektets Datakonsulent og Superbruger. Varighed: 2-3 timer Forinden er klinikken blevet kontaktet af Superbruger med henblik på: - Hvor er klinikken mht. ICPC kodning af de kroniske kontakter og mht. organisering af diabetesbehandling/kontroller. - Hvem i klinikken er ansvarlige for Datafangst; læge og personale fra praksis Informationspakke: (supplerer materialet fra DAK-E) - Hensigtserklæring - Pixi om projektet - Drejebog, systemspecifik - Vejledende prisoversigt? Installation af Datafangstprogrammet på klinikkens pcére - Testkørsel af Datafangst (Nancy Berggren) - IUPAC koder - Tilmelding til kvalitetsprojekt(er) - Opsætning af laboratorieskema - ICPC: Datakonsulent kan medtage liste som klinikken kan kode efter, såfremt denne endnu ikke er i gang. - Organisering: Superbruger gennemgår Datafangst, vigtigheden af at få aftalt en systematik Systemhuset/tekniker Der tilknyttes en datakonsulent på projektet, samt 8 superbrugere indenfor lægesystemerne Medwin, XMO, WinPLC, Darwin, Nowax og Emar. 7

9 og organisering i klinikken, klinikken præsenteres for hjælperedskaberne hertil på DAK-E s hjemmeside, samt for forslag/inspiration til organisering udviklet af projektet måneders opfølgning Hvordan går det? Er der brug for en indsats - Kører programmet som det skal pop uppen? - Har klinikken fået aftalt en organisering omkring deres kontroller? Superbruger / Datakonsulent 6. Opfølgning Efter 6 mdr. kontaktes klinikken af projektet. Klinikken kan nu anvende egne kvalitetsrapporter. Klinikken tager stilling til det videre forløb, herunder et videre forløb i Læringspakken. Invitation til Undervisningsdag Lær at læse data Projektet Læringspakke til afprøvning De praksis der har været koblet på Datafangstmodulet i mindst 6 måneder, tilbydes hjælp og mulighed for at anvende data til kvalitetsforbedringer. Læringspakken indeholder uddannelse af ansvarlig læge og praksispersonale, oplæg til udviklingsmøder i klinikken, samt forslag til organiseringen af kronikerpraksis m. implementering af nye arbejdsgange, kommunikationsstrategier, ansvars og opgavefordeling, redskaber og materialer. Pakken indeholder desuden vejledninger til hvordan data analyseres og anviser en række handlingsmuligheder. 8

10 Følgende beskriver elementerne og processerne i Læringspakken, som dog tilrettes efter pilotprojekt. Proces / Aktivitet Indhold Ressourcer 7. Fælles kursusdag: Lær at læse data Læring og Udvikling Varighed: ½ dag. Læringspakken tilbydes de klinikker som startede op på Startpakken. Efter 6 mdr. fra opstart med Datafangst er det nu muligt for klinikken at se egne kvalitetsrapporter. Klinikkens ansvarlige læge og en ansvarlig fra praksispersonalet inviteres til et fælles kursus med øvrige praksis i projektet tilknyttet Læringspakken. 8. Arbejde i egen klinik: Aftale organisering af læringsdelen Efter undervisningsdagen præsenterer de ansvarlige et oplæg for kollegaer i egen klinik, som drøftes med henblik på at aftale organisering af læringsdelen, samt et overskueligt indsatsområde p.b.a. kvalitetsrapporterne. Lær at læse data Klinikken medbringer egne kvalitetsrapporter Præs. af Målsætningsmetoder Identifikation af et udviklingsområde i egen klinik. Organisering af kvalitetsarbejde i egen praksis hvordan? Den proaktive klinik At være tovholder hvordan skaber man ejerskab blandt kollegaer? Handlingsplan Projektet anviser redskaber, følger op med de ansvarlige i klinikken hvilke mål har klinikken besluttet sig for at arbejde med det næste ½ år? Undervisere: Superbrugere Organisationskonsulent De ansvarlige i klinikken: ansvarlige for implementering Projektet: følger op 9. 3 måneders opfølgning Pr. telefon hvordan går det, har klinikken aftalt en organisering af kvalitetsarbejdet og aftalt et mål? 10. Opfølgningsmøde efter 6 mdr. Kvalitetsrapporten gennemgås hvordan ser status ud for det indsatsområde / de mål Superbruger 9

11 klinikken valgte. Nye mål? Foregår: - i klinikken el. i samme undervisningsgruppe? Projektevaluering Projektets operationelle mål (den sundhedsmæssige effekt) Der opsættes operationelle mål for projektet, både på patientniveau m. kliniske mål/ værdier med henblik på måling af en sundhedsmæssig effekt, samt på praksis. Derudover opsættes der i projektet en række procesmål i forhold til projektets succeskriterier. Mht. måling af en sundhedsmæssig effekt for patienterne kan dette være forbundet med en usikkerhed, idet der er tale om et kort tidsperspektiv i forhold til en intervention. Patient: Kliniske måleværdier f.eks: blodsukker blodtryk vægt /BMI 10

12 flere? Målinger foretages v. 1. kontrol v. læge el. sygeplejerske, efter projektstart) og efter 1. år på samme patientgruppe. På praksis: antallet af gennemførte årskontroller (på den samlede sygdomspopulation), antallet af henvisninger til kommunal rehabilitering, el. KRAM tilbud (skal være stigende igennem afprøvningsperioden). antallet af konsultationer (pr. patient / på populationen) (hvilke typer/koder) hos sygeplejersken og lægen (her er målet, at der sker en stigning i konsultationer (hvilke) hos sygeplejersken). antallet af indkaldelser skal være stigende (det proaktive element) Alle data registreres og hentes i Datafangst. Procesmål: På andelen af patienter af populationen kodet og registreret i datafangst: 100% af diabetes el. KOL patienterne (praksis udvælger hvilken sygdomsgruppe, de ønsker at arbejde med). at hver deltagende praksis har udpeget ansvarlige tovholdere. at de deltagende praksis gennemfører de planlagte kursusforløb, jf. pakkerne. at de deltagende praksis i projektperioden sætter eksplicitte og konkrete kvalitetsmål for deres behandling af de kroniske patienter. at praksis i løbet af projektperioden (afprøvningsperioden) minimum læser kvalitetsrapporterne 2 gange og får beskrevet og indført en systematik heromkring. Evalueringsdesign beskrives 11