SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. R U T H A r b e j d s u l y k k e d e n 3 0. a p r i l

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN R U T H A r b e j d s u l y k k e d e n 3 0. a p r i l

2 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.* Tlf , Fax: CVR-nr.: Søulykkesrapporten er udsendt den 28. juli 2008 Sagsnummer: Forsidebillede: Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusion Anbefalinger Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Skibsdata Vejrdata Besætningsdata Arbejdsprocessen Hændelsesforløb Fiskerens erfaringer og instruktioner Personlige værnemidler Indhalerlinen Betjening af spil Sygdomsbehandling og evakuering Analyse Indhalerlinen Kontrol af indhalerlinen Betjening af spillene Personlige værnemidler Resume Fiskeskibet RUTH var trawlfiskeri efter tobis i Nordsøen. Efter tømning af trawlposen skulle denne hives om bord ved hjælp af en indhalerline. Indhalerlinen var ført igennem kraftblokken, videre igennem en rørformet sliske, over en hydraulisk drevet hjælperulle og videre igennem vejviserblokke til et spil (ørekalvspillet). Da posen var næsten oppe i den øvre ende af slisken, brast indhalerlinen, og posen gled ned igennem slisken og ramte et besætningsmedlem, der blev slået imod et fundament for kraftblokken, hvorved han blev alvorligt kvæstet i ansigtet. Den kvæstede fisker blev hentet af redningshelikopter og bragt til sygehus i Newcastle. 2 Konklusion Følgende faktorer førte til, at indhalerlinen brast, og at der skete en ulykke derved: Linen var styrkemæssigt svækket, fordi den var varmeskadet ved friktion og skamfilet flere steder (6.1). Linen er kørt varm på hjælperullen, fordi denne kørte kontinuerligt, også når indhalingen på ørekalvspillet var stoppet (6.1). Der var ingen fast rutine eller procedure for kontrol af linen (6.2). Der blev i ulykkesøjeblikket sandsynligvis trukket mere på ørekalvspillet end på kraftblokken, hvorved der er opstået et træk i linen, som har oversteget dennes brudstyrke (6.3). Besætningsmedlemmet befandt sig unødvendigt lige under slisken. Side 3

4 3 Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler, at skibets ejere lader udarbejde en skriftlig risikovurdering for arbejdsprocessen, som anviser, at alle fjerner sig fra risikozoner/mulige udsatte steder, så snart arbejdet ikke kræver, at man er der at skibets ejere undersøger og finder en praktisk løsning, så indhalerlinen ikke kan køre varm på hjælperullen at skibets ejere undersøger og finder en praktisk løsning, så der ikke hives hurtigere på ørekalvspillet end på kraftblokken at skibets ejere indfører en procedure for rutinemæssig kontrol af indhalerlinens tilstand at skibets ejere opfordrer besætningsmedlemmerne til at bære hensigtsmæssig sikkerhedshjelm under arbejde på dæk også i trawlfiskeri. 4 Undersøgelsen Opklaringsenheden har modtaget fiskeskipperens skriftlige rapport om arbejdsulykken. Opklaringsenheden har besigtiget ulykkesstedet og den ødelagte indhalerline om bord og modtaget fiskeskipperens forklaring. Opklaringsenheden har modtaget telefonisk forklaring fra den tilskadekomne fisker. 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke Ulykkens karakter Alvorlig ulykke Ulykkesdato og tidspunkt 30. april 2008, klokken Ulykkesposition N Ø Ulykkesområde Nordsøen Tilskadekomne Et besætningsmedlem fik alvorlige ansigtslæsioner Evakuering af tilskadekomne Med redningshelikopter 5.2 Sejladsdata Sejladsens fase Fiskeriets fase Under fiskeri i åbent farvand Indhaling af trawlpose Side 4

5 5.3 Skibsdata Navn RUTH Hjemsted Hirtshals Kaldesignal OXGH Kontrolnummer D 4039 Havnekendingsnummer HG 264 Register Dansk skibsregister Flagland Danmark Byggeår 1998 Skibstype Fiskeskib, Fiskeskibstype Not og trawl Trawlmetode Enkelttrawl efter tobis Bruttotonnage 1158 BT Klassifikationsselskab Det Norske Veritas Længde overalt 61,86 meter Maskineffekt 3440 kw Fartsområde Europæisk fart samt i Atlanterhavet nord for 30 grader nordlig bredde inden for GMDSS-områderne A1 og A2 Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E Meddelelser fra Søfartsstyrelsen A 5.4 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Bølgehøjde Sigtbarhed Lysforhold Sydøstlig vind, 8 10 m/sek. Dønning, 1 1½ meter God Mørkt Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer Bemandingsfastsættelse Skibsfører med bevis som fiskeskipper af 1. grad Styrmand med bevis som styrmand af 1. grad Maskinchef med bevis om skibsmaskinchef Maskinmester med bevis som skibsmaskinmester Fisker Kok Fiskeskipper Fisker, tilskadekomne Styrmand 40 år, bevis som fiskeskipper af 1. grad, sygdomsbehandler m.m. 33 år, fisker i ca. 15 år, heraf i ca. 10 år i dette skib 49 år, bevis som fiskeskipper af 1. grad, sygdomsbehandler m.m. Side 5

6 5.6 Arbejdsprocessen RUTH er indrettet til både not- og trawlfiskeri. Efter slæbning med trawlet bliver trawlposen tømt med en fiskepumpe, der bliver koblet til posens yderste ende. Efterhånden som posen bliver tømt eller næsten tømt med fiskepumpen, hales den indenbords for at få den sidste rest af fangsten til at falde ned i posens yderste ende til pumpen. Posen løftes i den øvre ende med en indhalerline (20 mm Dynema), der føres gennem kraftblokken og skråt op igennem notslisken og videre over en hydraulisk drevet og gummibelagt hjælperulle. Fra hjælperullen går indhalerlinen til en vejviserblok agter i galgen over hækken og derfra videre til en vejviserblok på dækket og derfra videre til ørekalvspillet (et hjælpespil) i styrbord sidegang. Selve trawlposen følger med efter indhalerlinen igennem kraftblokken, igennem notslisken og over hjælperullen, og når den er over notbingen agter, fires den ned i denne. Når der hales ind, er der træk i både kraftblokken og ørekalvspillet, og for at undgå unødigt stort træk i indhalerlinen og posen skal ørekalvspillet ikke køre hurtigere end kraftblokken. Hjælperullen kører med for at hjælpe linens passage mod vejviserblokken agter. Kraftblokkens og hjælperullens betjeningshåndtag kan stå i kørestilling uden stadig påvirkning af håndkraft. For kraftblokkens vedkommende er det standard i not-skibe, idet det er nødvendigt af hensyn til arbejdsgangen. Alle betjeningshåndtag kan stilles trinløst i flere hastighedspositioner i begge retninger. Hjælperulle Sliske Kraftblok Fiskerens placering Betjeningssted for spil Foto: Side 6

7 5.7 Hændelsesforløb Det følgende i dette afsnit er baseret på rapport fra fiskeskipperen og den tilskadekomne fisker samt på Opklaringsenhedens undersøgelse om bord, herunder fiskeskipperens og 1. styrmandens beskrivelse af arbejdsulykkens omstændigheder: Den 30. april 2008 var fiskeskibet RUTH beskæftiget med trawlfiskeri efter tobis i Nordsøen. Dette var den første rejse i dette fiskeri i denne sæson. Klokken var man ved at være færdig med at pumpe ca. 100 tons tobis og gjorde klar til at hive den tomme pose ind igen. Man hev posen ind i den tomme notbinge agter for at få den sidste rest af fisk til at flyde ned til fiskepumpen. Under indhivning af posen stod 1. styrmand og betjente både kraftblokken, hjælperullen og ørekalvspillet. To besætningsmedlemmer stod lige agten for kraftblokken, den ene lidt tættere ved lønningen end den anden. Det var en tilfældighed, at de stod detop der. Der var ikke nogen specifik arbejdsopgave for dem på dette tidspunkt, og deres placering blev ikke forbundet med nogen kendt risiko af nogen ombordværende. Der var ikke noget særligt stort træk i indhalerlinen fra ørekalvspillet, fordi det var en tom pose, der skulle løftes op igennem notslisken. Ørekalvspillet Foto: Opklaringsenheden Da posen var næsten oppe i sliskens øvre ende, sprængtes indhalerlinen pludseligt, hvorved posen gled ned igennem slisken og ramte det ene besætningsmedlem, der stod på dækket agten for kraftblokken. Han blev slået omkuld og ramte i faldet med ansigtet mod en befæstigelse til hydraulikslanger og rør på kraftblokkens fundament. Kollegaen, der stod ved siden af, greb efter ham i faldet men nåede ikke at få fat. Side 7

8 Befæstigelsen, som fiskeren ramte med sit ansigt Foto: Opklaringsenheden Alle besætningsmedlemmer var på dækket i ulykkesøjeblikket. Fiskeskipperen var i styrehuset. Alle fiskerimæssige operationer på dækket blev styret af styrmanden, der er arbejdsleder på dækket. Den tilskadekomne fisker blev hjulpet indendørs, og fiskeskipperen løb til. 5.8 Fiskerens erfaringer og instruktioner Den tilskadekomne fisker har været forhyret i RUTH i ca. 10 år. Han er erfaren og rutineret i alle skibets fiskerioperationer. Der er en risikovurdering i skibet. Den omhandler ikke nogen risiko ved at færdes eller opholde sig det pågældende sted. 5.9 Personlige værnemidler RUTH er bygget og indrettet til både not- og trawlfiskeri. Der var sikkerhedshjelm til rådighed for besætningsmedlemmerne. I notfiskeri bruges de rutinemæssigt under visse arbejdsprocesser på dækket. I trawlfiskeri er det ikke almindeligt. Der er ikke forskrifter, der påbyder brug af sikkerhedshjelm Indhalerlinen Linen var 20 mm af typen Dynema med brudstyrke på 42 tons som ny. Den var ikke ny. En Dynema-line er kendt for at være meget stærk i forhold til dimensionen, men slet ikke elastisk. Side 8

9 Ved besigtigelse efter arbejdsulykken havde linen to begyndende brud og flere steder tegn på sortfarvning og smeltning som følge friktion og slitage. Brudsteddet på indhalerlinen Foto: Opklaringsenheden Der var ikke nogen fast rutine eller procedure for kontrol af indhalerlinen, men ifølge fiskeskipperen var den i god stand, før den blev taget i brug i denne sæsons tobisfiskeri. Man har ingen tidligere erfaringer om bord med lignende tilfælde af friktion eller skamfiling af indhalerlinen. Det var meget uventet og overraskende for alle om bord Betjening af spil Styrmanden leder alt arbejde på dækket og betjener spillene, herunder også kraftblok, hjælperulle og ørekalvspil. Spillene betjenes normalt fra en betjeningspult på dækket i styrbord side foran kraftblokken (se billede på næste side). Kraftblokken, hjælperullen og ørekalvspillet betjenes særskilt ved hver sit betjeningshåndtag. Kraftblokken og hjælperullen er i stand til at køre uden stadig påvirkning af deres betjeningshåndtag. Dette er ifølge fiskeskipperen nødvendigt for at kunne drive notfiskeri. Under indhaling af redskaber, som det skete i det pågældende tilfælde, hales der ind med både kraftblokken og ørekalvspillet, mens hjælperullen kørte med ved fast omdrejningstal. Hvis der hales hurtigere med ørekalvspillet end med kraftblokken, vil der opstå et forøget træk i indhalerlinen. Side 9

10 Ørekalvspillets trækkraft er ca. 15 tons ved tom tromle. På ulykkestidspunktet var ørekalvspillets tromle ca. halvt fuld, og efter fiskeskipperens vurdering har den maksimale trækkraft fra ørekalvspillet i indhalerlinen på dette tidspunkt været ca. 10 tons. Betjeningssted for spil m.v. Foto: Opklaringsenheden 5.12 Sygdomsbehandling og evakuering Da fiskeskipperen havde konstateret, at den tilskadekomne fisker havde alvorlige læsioner i ansigtet og frygtede, at der var tale om kraniebrud, kontaktede han straks Radio Medical og anmodede om, at den tilskadekomne blev evakueret med helikopter. Nogle minutter senere blev skibet kontaktet af Søværnets Operative Kommando, der bad om at man sejlede mod vest, da en redningshelikopter sandsynligvis ville komme fra England. Man bjærgede fiskeredskaberne og sejlede med fuld kraft mod Newcastle, hvorefter der var flere samtaler med Søværnets Operative Kommando, Radio Medical og den britiske søredningstjeneste. Den tilskadekomne fik morfinpræparat mod smerter efter vejledning fra Radio Medical. Han var hele tiden under observation og hele tiden ved bevidsthed. Klokken 01.20, da skibet var på position N Ø, ankom en redningshelikopter, der bragte den tilskadekomne fisker til hospital i Newcastle under ledsagelse af styrmanden. Side 10

11 6 Analyse 6.1 Indhalerlinen Linen har en brudstyrke på 42 tons som ny. Linen var i god stand, før den blev taget i brug i dette fiskeri i år. På ulykkestidspunktet var linen betydeligt svækket flere steder som følge af friktionsvarme/smeltning og slitage. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at linen på ulykkestidspunktet har været så slidt, at der kun behøvedes et mindre træk i linen, for at den kunne briste. Opklaringsenheden konstaterer, at linen må være kørt varm og er blevet slidt på hjælperullen over notslisken, fordi det var praksis, at hjælperullen også kørte rundt, når der var pause under indhalingen. Derved kunne et givet sted på linene komme til at hvile på den roterende hjælperulles gummivalse og blive udsat for friktionsvarme og slitage. 6.2 Kontrol af indhalerlinen Der var ikke nogen fast rutine eller procedure for kontrol af indhalerlinen. Der var ingen tidligere erfaringer om bord med lignende tilfælde af friktion eller skamfiling af indhalerlinen. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at varmeskaderne og slitagen på linen er sket over flere gange ganges brug. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at en rutinemæssig kontrol af linen kunne have afsløret svækkelserne i tide, så linen kunne tages ud af brug, og årsagen til svækkelserne evt. kunne konstateres og fjernes. Varme- og slidskade på indhalerlinen Foto: Opklaringsenheden Side 11

12 Et andet varme- og slidbeskadiget stykke af samme indhalerline med kun en ubrudt kordel Foto: Opklaringsenheden 6.3 Betjening af spillene Kraftblokken, hjælperullen og ørekalvspillet betjenes særskilt ved hver sit betjeningshåndtag på betjeningspulten. Hjælperullens omdrejningstal kan reguleres, men den er i stand til at køre uden stadig påvirkning af betjeningshåndtaget. På ulykkestidspunktet blev der halet ind med både kraftblokken og ørekalvspillet, mens hjælperullen også kørte med. Hvis der hales hurtigere med ørekalvspillet end med kraftblokken, vil der opstå et forøget træk i indhalerlinen. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at der i ulykkesøjeblikket er trukket mere på ørekalvspillet end på kraftblokken, og at det opståede træk i linen har oversteget linens stærkt reducerede brudstyrke. 6.4 Personlige værnemidler Fiskeren blev ramt af trawlposen, der uventet faldt ned gennem slisken. Fiskeren bar ikke sikkerhedshjelm på ulykkestidspunktet. Fiskeren fik alvorlige læsioner i ansigtet. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at brug af en hensigtsmæssig sikkerhedshjelm kunne have afbødet nogle af læsionerne. Side 12