Social ulighed i sundhed har almen praksis en rolle?

Transkript

1 Debat Social ulighed i sundhed har almen praksis en rolle? Af Peter Vedsted, Frede Olesen og Flemming Bro Biografi Peter Vedsted, Frede Olesen og Fleming Bro er professorer i almen medicin ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet. Peter Vedsted er leder af Center for Forskning i Kræftdiagnostik, Flemming Bro forskningsleder på Forskningsenheden, og Frede Olesen er tidligere forskningsleder på Forskningsenheden. Alle tre har et indgående kendskab til dansk og international almen praksis. Peter Vedsteds adresse Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, Aarhus Universitet, 8000 Aarhus C. p.vedsted@alm.au.dk Månedsskriftet har inviteret til åben debat om fagets fremtid. Hvad er visionerne for almen praksis? Hvordan kommer vi konstruktivt videre? Månedens debatartikel tager udgangspunkt i Lægedages tema om ulighed. Flere debatindlæg er velkomne. Nøgleordene er saglighed og diskussionslyst. Intet samfund har undgået social ulighed, og intet samfund har undgået ulighed i sundhed. Alligevel står social ulighed i sundhed højt på dagsordenen. Primært er dette fokus båret af stærke tal, der klart illustrerer store forskelle i middellevetid, i risikoen for at få sygdom og i chancen for at overleve og få optimal livskvalitet efter sygdom. F.eks. er middellevetiden i visse dele af Danmark ti år lavere end sammenlignet med andre områder (1). Vi ser også store forskelle i, om man formår at fastholde en plads på arbejdsmarkedet, hvor veluddannede har et klart forspring. Trods fremgang i en række vigtige faktorer for at opretholde en god sundhedstilstand i vores velfærdssamfund og et sundhedsvæsen for alle, er forskellen mellem socioøkonomiske grupper tilsyneladende blevet tiltagende større gennem flere årtier (Figur 1 (1)). Forskelle i eksposition for risikofaktorer især tobak og alkohol er en overordentlig betydningsfuld determinant for sociale forskelle i sundhed (Tabel 1), så der er grund til at spørge: Hvilken rolle spiller almen praksis i relation til at eliminere de store forskelle både i sygdomsrisiko og i prognose? De fleste er faktisk enige om, at almen praksis er helt central i befolkningens adgang til medicinsk rådgivning, herunder rådgivning om livsstil og risikofaktorer, diagnostik og behandling. Ser man på, hvor lige adgangen til sundhedsvæsener er i Europa, opdager man, at Danmark er et af de mest lige et udslag af, at vi har en stærk og centralt placeret almen praksis (2). 893

2 Figur 1 / Udviklingen i middellevetid fra 1987 til 2009 for mænd og kvinder opdelt efter laveste og højeste indkomstkvartil (1). Forskellen i leveår mellem indkomstkvartilerne ses at være steget. Middellevetid, år ,3 år ,5 år ,2 år 9,9 år Mænd laveste kvartil Kvinder laveste kvartil Mænd højeste kvartil Kvinder højeste kvartil Uligheden skyldes således tilsyneladende ikke i væsentligt omfang adgang til almen praksis. Men kan almen praksis så slappe af? Spørgsmålet er, om der er forskel i, hvilke ydelser almen praksis giver patienterne adgang til en slags»one size fits all«? Et ubehageligt spørgsmål for almen praksis, der traditionelt har taget sig af dem med størst behov. Og meget ubehageligt når det konstateres, at der er stor social ulighed i prognosen for en given sygdom (3-5). Har det noget med almen praksis at gøre? Der er således god grund til at se på, hvordan almen praksis skal se sin rolle i forhold til social ulighed. Formålet med dette indlæg er at diskutere dele af begrebet social ulighed og problemer i relation til ulighed i sundhed og sygdom i en almenmedicinsk sammenhæng. Månedsskrift for almen praksis november 2013 Hvor kommer social ulighed fra? De fleste praktiserende læger ser resultatet af den daglige kliniske praksis i et bredt kulturelt og bio-psyko-socialt perspektiv og ikke i et snævert biomedicinsk»syg-rask«-perspektiv. Derfor ved praktiserende læger også, hvor svært det er at lave en simpel og ligefrem kausal tilgang Tabel 1 / Forskellige livsstilsfaktorers bidrag til social ulighed i sundhed. Tobaksrygning 42,5 Alkohol 16,5 Fysisk inaktivitet 13,0 Overvægt og fedme 8,1 Kost 7,2 Bidrag til ulighed, % 894

3 til, hvad social ulighed i sundhed skyldes eller fører til. Der er tale om komplekse og cirkulære sammenhænge. Overordnet er man dog enige om, at social ulighed skyldes: Faktorer i opvækst, skole og ungdom, som påvirker social position og helbred. Der er f.eks. ved at være god viden om, at man allerede i fosterlivet påvirkes af moders og faders sociale position. Sygdomsårsager i miljø og adfærd, som påvirkes af social position og er skævt fordelt i den voksne befolkning. Det er f.eks. arbejdsrelaterede faktorer, livsstil og boligforhold. Faktorer i sundheds- og socialpolitik, som skaber ulige konsekvenser af at være syg og dermed patientens mulighed for at genvinde funktion i dagligdagen, i arbejde og ultimativt: overlevelse. Ulighed i sundhed er et flertydigt begreb og benyttes ret forskelligt. I de tidlige tanker var det den lige adgang, der var i centrum. Når blot alle havde adgang, var der lighed. Denne tilgang til lighed ses ofte i simple diskussioner, hvor man anser det, at alle bruger almen praksis, for et gode. Dog viser et dansk studie, at de fattigste i vores samfund er den gruppe, der benytter almen praksis mindst, når man korrigerer for forskelle i sygdom mellem indkomstgrupperne (3). Senere blev lighedsbegrebet appliceret på lige udbytte af samfundets indsatser på sundhedsområdet. Kulminationen var WHO s definition af lighed i sundhed»sundhed for alle år 2000«. Nu blev det retfærdigt, at alle skal have ret til samme sundhed. Dette princip var, trods sin principielle korrekte mission, dømt til at fejle. Derfor er der i de seneste år blevet fremført en tredje tilgang, der i højere grad fokuserer på lighed i risiko og prognose (Boks 1). Ulighed i sundhed kan ses som ulighed i risiko for sygdom og ulighed i prognose, hvis man er blevet syg. Indsatsen i sundhedsvæsenet mod ulighed bliver derfor at differentiere indsatsen for at sikre folk lige muligheder for at undgå sygdom og for at overvinde konsekvenserne af sygdom. Altså en ulige indsats. Boks 1 / En tilgang til social ulighed i sundhed. Når vi som læger taler om social ulighed i sundhed, kan det hjælpe os at tale om ulighed i risiko for at blive syg og ulighed i prognose, givet man er blevet syg. Denne tilgang til ulighed er heller ikke uden problemer, da den forudsætter en kombination af en populationstilgang og en individuel tilgang. Samfundet skal bidrage med folkesundhed, der sikrer optimale rammer for sundhed og evt. retter sig mod f.eks. særlige grupper med en bestemt risiko. Og samtidig skal der ske en individorienteret indsats, som normalt er et kerneområde for almen praksis i samarbejde med 895

4 Debat andre sundhedsprofessionelle. Problemet er, at den samlede tilgang let bliver primært individuel med nedtonet fokus på de forhold i vort samfunds og sundhedsvæsens struktur og organisering, som kan modvirke den sociale ulighed. Det almenmedicinske paradoks uligheden bevares Ser man ud over sundhedsvæsenet i relation til den observerede ulighed, kan man stille sig tre spørgsmål: Er det sundhedsvæsenets skyld, at der er ulighed i sundhed? Er det sundhedsvæsenets opgave at rette op på ulighed i sundhed? Hvem er sundhedsvæsenet til for? Månedsskrift for almen praksis november Det er tre spørgsmål, som enhver praktiserende læge sikkert har haft oppe jævnligt gennem sin karriere. For de illustrerer netop det dilemma, som man sidder med som ansvarlig læge i tæt kontakt med befolkningen. Man har traditionelt haft særligt fokus på den svage, den med dårligt netværk, den der trænger. Og samtidig bliver det sværere og sværere at overkomme opgaven, og det påvirker den måde, som almen praksis indretter sig på, og hvem der får adgang til ydelserne i almen praksis. Kravet om retfærdighed er en central kerneværdi i vores kultur, og danske praktiserende læger har traditionelt haft en særlig rolle her. Af samme grund ønsker mange praktiserende læger at give særlig opmærksomhed og mere tid i konsultationen til de dårligst stillede eller særligt ramte. Det paradoksale er, at en helt vellykket og fair håndtering af uligheden i konsultationen samtidig er konserverende og ulighedsbevarende. Lægen bidrager til at afbøde virkningerne af ulighed. Eller mere præcist: Lægen hjælper til med at skjule ulighedens effekter og afbøder måske også det pres, som er blandt lægens patienter, og som ellers kunne blive så stort, at det fik samfundsændrende styrke. Det betyder også, at praktiserende læger i stigende grad oplever, at man får opgaver, der ikke burde have en medicinsk løsning. Opgaver, som lægen føler, at man kan være presset til at løse for sin patient, selv om det reelt set kræver en anden løsning for denne gruppe patienter end dem, som den praktiserende læge ser som sine kernefunktioner. Det kan føre til frustration, jobutilfredshed og udbrændthed. Hvad skal almen praksis så? Praktiserende læger skal både stå på et behandlende ben og et socialmedicinsk ben. Som Hippokrates skulle have skrevet, skal lægen»se ud over landskabet, ind i husene og forstå, at det er de sumpede egne, den dårlige kloakering og de vanskelige familieforhold, der gør mennesker syge«(vores kursivering). Ved at understrege at vi skal»forstå«, indikerer det også, at vi ikke nødvendigvis skal gøre noget ved det i vores

5 klinik, men måske i højere grad gøre opmærksom på, at nogle forhold skaber en ulighed i sundhed. Ofte ser den praktiserende læge mønstre og sammenhænge, før andre observerer dem. Det kan være nye sygdomsmønstre, f.eks. stressfænomener, mange med uforklarede symptomer etc., som andre først senere ser. Og lægen er ofte den første, som opdager store uhensigtsmæssigheder eller uretfærdigheder i sundhedsvæsenets interaktion med sine brugere. Hvor den medicinsk behandlende del af lægegerningen således er ulighedskonserverende, er de mere socialmedicinske observationer, som lægen gør i sin dagligdag, forudsætningen for ændringer både i den enkeltes liv og i samfundet. Spørgsmålet er, om praktiserende læger i for høj grad har tilsidesat opgaven med at være dem, der argumenterer for strukturelle ændringer i samfundet og især i sundhedsvæsenet, som kan føre til større lighed. Har almen praksis været skarp nok i at påpege, at aktivitetshonorering måske kan have den bivirkning, at man»ikke har tid«til de mere tunge og komplekse opgaver? Har almen praksis i tilstrækkelig grad følt sig forpligtet til at påpege den»omvente omsorgslov«, når det gælder nogle områders mangel på almen praksis sammenholdt med, at det netop er her, at man har det største behov for almen praksis? Har almen praksis accepteret, at det er et»middelklassens«sundhedsvæsen, hvor det er den stærke, der når frem til at overbevise sekretæren om, at man skal have en tid meget snart og i øvrigt have adgang til forebyggende aktiviteter, henvisninger mv.? Har almen praksis været god til i den offentlige debat at insistere på, at man er garant for, at Danmark fortsat kan være et land, hvor alle uanset stand og rang kan få et højt kvalificeret lægefagligt råd i alle døgnets 24 timer? Er almen praksis stærk nok i at stille krav om, at risikoen for sygdom skal være mere ens fordelt i befolkningen? Man skal også spørge, om almen praksis som stand har set, at man har en helt særlig rolle i den individuelle rådgivning i konsultationen, hvis man skal bidrage til, at den meget ulige fordeling af risikofaktorer for sygdom elimineres eller neutraliseres bedst muligt. Det forpligtiger at være en faggruppe, der nyder stor tillid og troværdighed, og som har bredest og hyppigst kontakt med befolkningen. Almen praksis skal måske, igen, tage mere aktiv deltagelse og inddrage sig mere i lokalsamfundets ve og vel. En indsats i samarbejde med kommuner og andre sundhedsprofessionelle i folkesundhedens tjeneste med opgaver i forhold til livsstil, viden, opmærksomhed og interaktion med familier, i skoler, i institutioner, på arbejdspladser. I en tid med debat om kerneværdierne i almen praksis er det et rigtig godt tema, om almen praksis skal have en rolle her eller blot skal fokusere på dem, der henvender sig og definerer sig som»de rigtigt syge«. Hvorom alt er, lander konsekvenserne af den sociale ulighed på den praktiserende læges bord. Noget kan lægen gøre i den individuelle 897

6 Debat konsultation, og samtidig må almen praksis gøre sig klart, at der er og skal være grænser for, hvad man kan klare i konsultationen. Den almenmedicinske rolle Hvor den individuelle, behandlende konsultation vil være samfundsbevarende og afbøde effekten af sygdomsrisiko og sygdom, må vi nok gøre os klart, at egentlige forandringer i risikoen for sygdom skabes i den socialmedicinske og populationsorienterede del af lægefaget. Det stiller nogle krav til, hvad almen praksis skal være, og hvordan det placerer sig i forhold til den sygdomsspecifikke, den individorienterede og den populationsorienterede tilgang. Hvordan ønsker almen praksis at tage del i at sikre mindst mulig ulighed i sundhed og dermed give håndslag på, at man fortsat ønsker en rolle inden for dette område i velfærdssamfundet? Det vil helt naturligt kræve, at man også som stand gør sig dette klart og byder ind med idéer til at bygge rammer op for almen praksis både i form af praksisorganisation, honoreringssystem og uddannelse til specialet. Almen praksis skal afgøre, om man vil udstråle engagement og fagligt selvværd ved at»omfavne«denne opgave, ligesom man omfavner omsorgen for den døende, den gravide, barnet, den febrile med ondt i maven etc. (6). Indsatsområder i almen praksis I Sundhedsstyrelsens betænkning om social ulighed opremses 12 mulige interventionspunkter (1). På en række af disse områder har almen praksis indflydelse på en række af disse faktorer (mærket med * i Boks 2). Og hvor der ikke er en direkte sammenhæng med det almenmedicinske arbejde, er der typisk en klar sammenhæng med afledte opgaver i konsultationen. De fleste vil genkende problemstillingen med en patient, der bliver arbejdsløs og frembyder fysiske og psykiske symptomer, der er en konsekvens af denne arbejdsløshed. Det samme gælder lav indkomst, manglende uddannelse, manglende socialt netværk etc. Samtidig anslås det, at en betydelig del af uligheden i sundhed kan Månedsskrift for almen praksis november 2013 Boks 2 / Faktorer af betydning for social ulighed i sundhed (1). 1. Børns tidlige udvikling* 2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø 4. Indkomst fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Det»ekskluderende«arbejdsmarked 7. Social udsathed* 8. Fysisk miljø partikler og ulykker* 9. Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocialt* 10. Sundhedsadfærd (KRAM)* 11. Tidlig nedsættelse af funktionsevne* 12. Ulighed i sundhedsvæsenets ydelser: adgang, kvalitet og effekt* *) Almen praksis har indflydelse. 898

7 tilskrives få faktorer, hvor almen praksis har en betydelig indflydelse på sygdomsrisiko og -prognose (Tabel 1 (1)). F.eks. er middellevetiden hos psykiatriske patienter år kortere end hos folk uden psykiatrisk sygdom, og det kan nok for en stor del tilskrives den ledsagende (underbehandlede?) somatiske sygdom (4). Konklusion Ulighed i sundhed kan ses som ulighed i risiko for at blive syg og i prognose. Det kræver en differentieret indsats at reducere uligheden. Vi har peget på muligheden for, at vi i fremtiden skal stå mere sammen om at fokusere på de ting, som vi kan forandre i konsultationen, og gøre os klart, at der også er en hel del ting, som ikke hører til på lægens bord, men som kræver en samfunds- og socialmedicinsk tilgang. Her skal almen praksis vælge ståsted og udvise vilje og mod til at påtage sig de nødvendige opgaver. Det vil nok kræve, at man står sammen som faggruppe. Almen praksis skal vælge, om man vil være konserverende eller vitterligt tage fat om årsagerne til den ulighed, som vi til daglig er sat til at behandle konsekvenserne af. Den egentlige reduktion af ulighed i sundhed skal håndteres i en bredere indsats i samfundet og i sundhedsvæsenet som helhed. Vi skal af samme grund være ambitiøse med hensyn til at stille krav til organiseringen af sundhedsvæsenet, så det reelt tjener sine brugere bedst muligt, uanset hvem man er. Og her er almen praksis i den mest centrale position. Med en kontakt til næsten 90% af alle borgere i løbet af et år er almen praksis den samfundsfaktor, der er bedst i stand til at»se ud over landskabet«. Og med 83% af samtlige sundhedsydelser til danskerne er almen praksis en betydelig faktor i, hvordan det går med ulighed i sundhed. Det kræver viden, indsigt og mod at tage den opgave. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen, OECD. Inequalities in doctor consultations. I: Health at a glance 2011: OECD indicators. OECD Publishing, dx.doi.org/ /health_glance en. 3. Arendt JN, Jensen BT, Nexøe J et al. Lavindkomst og antal kontakter med almen praksis. Ugeskr Læger 2010;172: Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2012;25: Juel K, Koch MB. Social ulighed i dødelighed i Danmark gennem 25 år betydningen af rygning og alkohol. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, Olesen F. Er almen praksis på vej mod en krise? Ugeskr Læger 2007;169: