Akut beredskab Forelæsning 3

Transkript

1 Akut beredskab Forelæsning 3 Bjarne Dahler-Eriksen Overlæge, klinisk lektor, vicestudieleder, ph.d. Intensivt terapiafsnit Anæstesiologisk afdeling, OUH

2 Dagens program Behandling af hjertestop Arytmidiagnostik, EKG tolkning Medicinske lidelser Lidt om brandsår Behandling af hypotermi Shock Behandling af multitraumatiserede Blødningsshock

3 The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation

4 EKG diagnostik Normal rytme = sinusrytme Ikke stødbare Asystoli Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) Stødbare Ventrikulær takycardi (VT) Ventrikelflimmer (VF)

5 Normalt EKG 5 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

6 Normal overledning

7 Normal overledning 7 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

8 Asystoli Ingen elektrisk aktivitet 8 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

9 PEA Ved Pulsløs Elektrisk Aktivitet (PEA) observeres hjerterytme på EKG, men der dannes ingen puls.

10 Ventrikeltakykardi (VT) 10 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

11 Ventrikelflimmer (VF) Hurtig, ukoordineret og ineffektiv serie af kontraktioner. Kaotisk elektrisk aktivitet. 11 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

12 Hjertestop Kliniske tegn på hjertestop? Lægmands tegn Faguddannedes tegn Initial behandling

13 Hjertestop

14 BLS Life support algoritmer Hjertemassage og ventilation AED BLS + automatisk defibrillering ALS Stødbare rytmer vs. ikke-stødbare rytmer + medikamenter Børn

15 BLS = Basic Life Support Bevidstløs? Shake and shout Skab frie luftveje hovedet bagover/underkæben frem Kontroller respirationen Se Lyt Føl, 10 sekunder!! Tilkald hjælp!!! Start hjertemassage

16 BLS Hænderne centralt på sternum 30 kompressioner 2 ventilationer Fortsæt 30:2 ratio Frekvens 100/min Kompressionsdybde 4-5 cm

17 Automatisk Ekstern Defibrillator BLS AED

18 Automatisk Ekstern Defibrillator

19 Automatisk Ekstern Defibrillator 19 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

20 Advanced Life Support Differentiering mellem forskellige typer hjertestop

21 Advanced Life Support Arytmier opdeles i 2 hovedgrupper: Stødbar rytme: Ventrikel flimmer (VF) og pulsløs ventrikulær takykardi (VT) Ikke-stødbar rytme: Asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) Beslutning om defibrillering ikke automatiseret Medikamenter

22 BLS - børn Start altid med 5 indblæsninger Én operatør 30:2 kompression/ventilationsratio To operatører 15:2 kompression/ventilationsratio

23 Resume - BLS 30:2 Børn: 5 indblæsninger først

24 Resume - AED 30:2 indtil AED er tilkoblet 1 stød/2.minut Fortsæt 30:2

25 Tid er liv 25 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

26 Det nytter noget 3500 personer rammes årligt af hjertestop udenfor hospital i Danmark Overlevelsen stigende over de seneste 10 år: Fra 4,3% (2001) til 7,9% (2010),30 dages mortalitet = hvor mange er i live efter 30 dage 7-10% reduceret sandsynlighed for overlevelse for hvert minut uden BLS 2-3 gange større chance for at overleve, hvis BLS påbegyndes hurtigt og udføres effektivt Bedre overlevelse ved VT/VF end asystoli/pea 26 Anæstesiologisk-Intensiv afd. V, OUH

27 Andre akutte medicinske lidelser Angina pectoris (AP) Akut Koronar syndrom (AKS) Stærke trykkende smerte Udstråling til arm Udstråling til kæbe Udstraling til hals Patienterne bruger ofte nitroglycerin (NTG)

28 Lungeødem Lungeødem er en tilstand, der skyldes overskydende væske i lungerne. Væsken opsamles i de utallige, små luftblærer (alveolerne) i lungerne og gør det svært at ånde. Typisk er det hjerteproblemer, der er årsagen til lungeødem. I højereliggende luftlag er der også en øget risiko for lungeødemer (højdesyge). Et lungeødem, der udvikles pludseligt, er en helbredsmæssig nødsituation, der kræver øjeblikkeligt lægehjælp. Behandlingen af et lungeødem afhænger af årsagen, men involverer generelt supplerende ilt og medicin.

29 Lungeødem

30 Lungeødem Behandling?

31 Astma-anfald

32 Astma-anfald

33 Behandling Astma Ilt Forskellige typer af inhalatorer Nogle afslapper glat muskulatur Andre hæmmer inflammation (binyrebarkhormon) Evt. injektionsbehandling

34 Astma Behandlingssvigt Livstruende anfald: Udtalt dyspnø Udtrættet, konfus Respirationsfrekvens høj siden aftagende Paradox respiration accessoriske muskler Silent chest

35 Epilepsi - hyppighed Næst efter hovedpine, er epilepsi den hyppigste, neurologiske lidelse. I løbet af livet, vil 1 ud af 10 personer have haft et krampe-anfald. I alle udviklede lande rammer epilepsi mellem 0,7 og 1pct. af befolkningen svarende til ca mennesker i Danmark.

36 Epilepsi - hyppighed

37 Epilepsi/kramper

38 Epilepsi/kramper

39 Kramper Anfaldet kan se uhyggeligt ud. Men bliv ikke bange og tag det roligt. Personen har ikke smerter, lider ikke og er ikke i livsfare. Put ikke noget mellem tænderne Lad anfaldet tage den tid, det tager Beskyt personen mod stød og slag Når kramperne er ovre, så prøv at få personen lagt om på siden og løsn evt. stramt tøj Bliv ved personen indtil bevidstheden er vendt tilbage og personen kan klare sig selv Ring og tilkald altid en ambulance

40 Apoplexi En apoplexi er enten en hjerneblødning, eller en /flere blodpropper i hjernen, en samlebetegnelse. Ordet apoplexi er græsk og betyder at blive slået. På dansk at få et slagtilfælde. Engelsk stroke. Ofte primært ofte bevidstløshed. Hyppighed i DK: > danskere om året. 85% pga blodprop, 15% pga blødning. Efter opvågnen næsten altid varige handicaps, nogle let synlige, som f. eks. halvsidig lammelse, eller afasi, tab af sproget, enten impressiv afasi, manglende evne til at forstå det talte sprog, eller ekspressiv afasi manglende evne til at tale og udtrykke sig skriftligt.

41 Ansigt Symptomer afhængigt af afficeret område

42 Apoplexi

43 Apoplexi Iskæmisk Hæmorhagisk

44 Apoplexi Primær behandling: Ilt Hold frie luftvej Sekundær behandling: Specialebehandling Trombolyse (opløse blodprop) Trombenterektomi (mekanisk fjerne blodprop) Tidsvindue

45 Anafylaktisk shock

46 Anafylaktisk reaktion Hyppighed 1/2300 henvendelser på skadestue sv. t. 1/15000 af baggrundsbefolkningen Dødelighed 0.4/ per år i DK

47 Årsager til anafylaksi Idiopatisk (= uden kendt årsag) Nødder, peanuts, æg, mælk, soja, hvede, fisk, skaldyr 90% af fødemiddel-induceret anafylaksi Penicillin, kodein, acetylsalicylsyre (ASA), latex Insektstik

48 Anafylaktisk shock Mastcelle aktivering med frigørelse af kemiske substanser (histaminer) Kardilatation Øget kar permeabilitet Ødem

49 Anafylaktisk shock, symptomer Øvre luftveje Snue, hæshed, angioødem Nedre luftveje Stridor, bronkospasme, lungeødem Kardiovaskulære Hypotension, takykardi, ventrikelflimmer Gastrointestinale Abdominalia, kvalme Cerebrale Sløret sensorium Kutane Kløe, Urticaria

50 Anafylaktisk shock præhospital behandling 1) Adrenalin i.m. (evt. epipen) 2) Symptomatisk behandling Lejring 3) Bricanyl inhalation

51 Adrenalins virkning Vasokonstriktion, hæmmer hypotension og ødem Øger hjertets minutvolumen Øger blodtrykket Bronkodilaterende

52 Falsk strubehoste Berolige Siddende stilling

53 Epiglottitis Spytflod Feber Smerter Kræver indlæggelse

54 Sukkersyge Diabetes mellitus Hypoglycæmi Diabetisk coma

55 Glucagon kit Kan anvendes ved Hypoglycæmi Diabetisk coma Sukkersyge Diabetes mellitus

56 Brandsår Epidemiologi patienten søger årligt læge i DK for behandling af brandsår 1/3 er børn under 5 år 3% af alle behandlinger i skadestue er relateret til forbrænding Få kræver intensiv behandling: 50/1 million sv.t. ca. 250 personer årligt i DK Der er ca. 80 årlige dødsfald relateret til forbrænding Højrisikogrupper Børn Gamle Neurologiske lidelse (incl. diabetes) Misbrugere og psykiatriske patienter BDE2009

57 50 % - skoldning 20% - flammer Brandsår Årsager 15% - kontakt / varme overflader 7% æstninger 2% elektriske skader 1% forfrysninger 5% brandsårsrelaterede sygdomme Toksisk epidermal nekrolyse Nekrotiserede fasciitis BDE2009

58 Forbrændingsgrader BDE2009

59 1. Grads forbrænding BDE2009

60 1. Grads forbrænding Epidermal forbrænding (1 forbrænding) Typiske epidermale forbrændinger: solskoldninger. Læsionen præsenterer sig som rødme (erytem), men huden er tør uden brandsårsblærer (bullae). Kræver ikke behandling ud over primær køling og smertebehandling. Den skal ikke medregnes ved udregning af brandsårets udstrækning. BDE2009

61 BDE2009

62 2. Grads forbrænding - overfladisk Overfladisk, dermal forbrænding (overfladisk 2 forbrænding) Størstedelen af epidermis - når ned i det papillære dermis, hårsækkene med talgkirtler og svedkirtler er intakte, ligesom dele af dermispapillerne er bevarede. Klinisk ses: Hævelse (ødem) der begynder ¼ til 1 time efter forbrændingen og når sit maksimum efter ca. 1. døgn. Brandsårsblærer (bullae). Hvis bullae fjernes eller brister, fremkommer en rød, glinsende, fugtig overflade. Trykkes en spatel mod fladen bliver denne hvid, når der slippes, atter rød (hurtig kapillærreaktion). Udtalt hypersensitivitet under bullae. Hår i området lader sig ikke rykke ud. Forbliver en dermal forbrænding uinficeret, heler den spontant op på 2-3 uger og uden ar BDE2009

63 BDE2009

64 2. Grads forbrænding - dyb Dyb dermal forbrænding (dyb 2 forbrænding) Celledøden omfatter hele papillære dermis og størstedelen af epidermis med kun få, spredte celler bevaret i de dybeste hårsække og svedkirtler. Klinisk ses: Ødem og bullae som ved overfladisk dermal forbrænding Under bullae er overfladen mere spættet rød-hvid, og den er mindre fugtig, tørrer typisk ud anden dag Trykkes en spatel mod fladen, vil rødfarvningen blive stående (langsom, svag kapillærreaktion) Nedsat sensibilitet og snarere ubehag end smerter ved berøring Evt. hår i området er forsvundet eller lader sig let pille ud Også den dybe, dermale forbrænding heler spontant op, men det varer mere end 3 uger og medfører ofte hypertrofisk ardannelse og kontraktur BDE2009

65 BDE2009

66 3. Grads forbrænding Subdermal forbrænding (3 forbrænding) Der resterer kun celler fra subkutant bindevæv. En subdermal forbrænding kan derfor ikke hele fra bunden. Enten må læsionen transplanteres, eller hele ved skrumpning og epithelvækst fra randen. Klinisk ses En brun, mørkerød eller sort skorpe, ved skoldning evt. hvid og pergamentlignende. Den er fast og uelastisk Overfladen er tør Der er ingen bullae Læsionen er uden smerte, og følesans for stik er ophævet Synlige koagulerede blodkar gennem en translucent hud er patognomonisk. BDE2009

67 Forbrænding af Muskler Knogler Sener Fascier 4. Grads forbrænding Ender altid med amputaion BDE2009

68 Brandsårets udbredelse 9-reglen En arm 9% Et ben 18% Alternativt Håndflade 1% (fingerspids bøjefure) Forkortelser EAB: Estimated area burned TBSA: Total Burn Surface Area BDE2009

69 Behandling og behandlingsmål Køling Aggressiv volumenterapi Kirurg (aflastende incision ved cirkulær forbrænding - escharotomi) Overvej kulilteforgiftning Undgå infektion Tilpas ernæringsbehov Fremme heling BDE2009

70 BDE2009

71 Kulilteforgiftning Mistænkes ved brand i lukkede rum Ved forbrænding i ansigt Svedne næsehår, kulpartikler i svælg Symptomer på CO-forgiftning 0-10%: ingen 10-20%: hovedpine vasodilatation 20-30%: evt. begyndende brystsmerter (myocardieiskæmi) 30-40%: generel svækkelse >50%: kramper, coma, død BDE2009

72 Elektricitet Undgå selv at komme til skade Stop ulykken Forbrændinger Hjerterytmeforstyrrelser

73 Hedeslag / solstik Tilstand hvor kroppen overophedes. Livsfarlig tilstand. Unormalt forhøjet legemstemperatur (hypertermi) kan ses i flere forskellige situationer for eksempel: Det klassiske hedeslag. Kaldes misvisende også solstik, - da tilstanden sagtens kan opstå uden direkte solpåvirkning. Huden er typisk blussende rød og knastør. Anstrengelsesudløst hedeslag. Opstår især ved større fysiske anstrengelser for eksempel sportsaktiviteter. Ved udbredte forbrændinger (også solskoldninger), hvor svedkirtlerne kan være beskadigede eller helt ødelagt.

74 Hedeslag - faresignaler Legemstemperaturer omkring 41 grader C. Tiltagende utilpashed, mathed, svimmelhed, hovedpine og evt. fjernhed. Hvis huden er blussende rød og tør (det vil sige nedsat eller ophævet svedproduktion). Nedsat/aftagende urinproduktion af tiltagende mørk-gullig farve (væske/saltmangel). Dårlig kontaktbarhed, besvimelser, bevidsthedssløring, forvirring, bevidstløshed og kramper. Ved temperaturer over 41 grader C begynder situationen at blive alvorlig, - og ved temperaturer over 42 grader C vil der ofte opstå celleskader på hjerne, lever, nyrer, skeletmuskler, samt blødningsforstyrrelser.

75 Hedeslag - behandling Bring den syge i skygge og i kølige omgivelser (air-conditionerede rum med max. 15 grader C til 18 grader C). Afklæd den syge - højst med et tyndt lagen over sig. Ved kropstemperatur > 39,5 grader C, - og huden fortsat er brændende hed og knastør, bør der overbruses med køligt vand (15 grader C til 18 grader C). Alternativt lægge personen i et badekar med køligt vand, mens huden masseres for at øge blodcirkulationen. Alternativt lægges der gennemvædede lagener eller håndklæder, der skiftes hyppigt, over den syge, helst kombineret med en elektrisk vifte eller lignende, som kan afkøle yderligere. Der bør ikke anvendes koldere vand end 15 grader C - idet varmeafgiften, da vil hindres, fordi blodkarrene i huden trækker sig sammen. Hvis det er muligt, bør den syge bringes til læge En person med hedeslag vil ofte få behov for iltbehandling, drop (væske i en åre) og eventuelt medicin.

76 Hypotermi Epidemiologi I Danmark indlægges ca. 85 personer årlig under diagnosen virkning af nedsat temperatur : 50% efter drukning - 50% pga. forfrysning. Dødstal i DK skønnes til ca. 20 årligt I Sverige dør personer årligt pga hypotermi Særlige udsatte Alkoholpåvirkede Psykisk syge / demente Druknede Traumepatienter!! " # $%%&' ()*+,-./0.* BDE2009

77 Hypotermi Årsager og risikofaktorer Miljø: Eksponering for kulde, drukning, intoksikation Metabolisme: Hypotyroidisme, hypoglykæmi CNS: Hovedtraumer, tumorer, apoplexi, diss. sklerose Perifer nervesystem: perifer neuropati, spinaltraumer Medicin/stoffer: alkohol (ethanol), metanol Infektion: sepsis, meningitis, encefalopati Hudsygdomme: forbrænding, eksfoliativ dermatitis BDE2009

78 Inddeling af hypotermi Let hypotermi (35-32 C): Kroppens varmeregulerende mekanismer fungere Moderat hypotermi (32-28 C): Begyndende svigt af varmeregulerende mekanismer Svær hypotermi (< 28 C): Varmeregulerende mekanismer stort set ophørt Poikiloterm hypotermi (< 26 C): varmeregulerende mekanismer ophørt kroppen får omgivelsernes temperatur BDE2009

79 Præhospitalt Hypoterme patienter må ikke umiddelbart erklæres døde: No one is dead until warm and dead Hindre yderligere nedkøling Varmeisolation Fjern vådt tøj erstat med tørt tøj, tæpper Transport til sygehus monitorering eventuelt pågående CPR I DK udrykningshold fra Ålborg (ved thoraxkirurg Benedikt Kjærgaard) BDE2009

80 Traumer

81

82 Prioritering! A B C D E Fri luftvej Evnen til vejrtræ kning Opretholde kredsløb Ø vrige skader, inkl. hjerneskader Sikre at man ikke overser noget Omgivelsernes indflydelse på patienten (kulde - varme)

83 A Frit luftskifte Talens brug Hæ shed Normale thoraxbevæ gelser Bevidsthedsplan

84 Hurtig evaluering af en patient? Spørg patienten hvem han er Spørg patienten hvad der er sket To muligheder: Svar Intet svar

85 Hvis patienten ikke svarer? Bevidstløs Obstruktion pga Tungen Aspiration Fremmedlegeme Maxillofacial skade Columnaskade

86 Chin lift Jaw thrust Fjernelse af blod, sekret og fremmedlegemer A hvad gør man Tungeholder Nasal airway (grisetryne) Intubation Larynxmaske Columna cervicalis

87 Chin lift

88 Jaw thrust

89 A Beskytte cervical columna Axial traktion Antag skade på cervical columna indtil denne er afkræ ftet

90

91

92 Tungeholder Ikke indiceret hvis der er bræ krefleks Beskytter ikke mod aspiration

93 B - Breathing Er oxygeneringen tilstræ kkelig? Er ventilationen tilstræ kkelig?

94 B Intubation og overtryksventilation? Bevidstløse bør intuberes GCS < 8 Patientens kliniske tilstand Aspirationsrisiko

95 Breathing Inspektion Auskultation Perkussion Typiske problemer Pneumothorax Åben læ sion

96 Hvad gør man ved A-B problemer? Skadesteds behandling Luftvej Vejrtræ kning Overtryksventilation (=kunstigt åndedræ t) Maske Mund- til mund/næ se

97 C Cirkulation blødningskontrol

98 Hvor bløder det fra? Stop synlig blødning Væ r opmæ rksom på usynlig blødning De 4 blødningsrum Genetabler cirkulerende volumen Opsæ t væ ske

99 Hæ mothorax

100 Lever og miltlæ sion

101 Cirkulation Traumepatienter er: Hypovolæ mi som udgangspunkt Følgende kan sige noget om C på skadestedet Bevidsthedsniveau Hudens farve Kapillæ rrespons Perifere pulsforhold

102 Lejring - Trendelenburg

103 D - Disability Pupilforhold Lateralisation fokale skader (motordeficit) Glasgow Coma Scale Ø jen respons 1-4 Verbalt respons 1-5 Motorisk respons 1-6

104 E - Exposure / Environment Tøjet af patienten CAVE Hypotermi Log-roll så ryggen kan inspiceres Rektal undersøgelse

105 Ekstra opmæ rksomhed! Luftvej truet RF<10 RF>20 (30) Åben pneumothorax / flail chest Større synlig blødning Bevidsthedsslørede patienter Kramper

106 Triage Hvordan gør man mest gavn for flest mulige patienter Trussel mod liv Skadernes svæ rhedsgrad Hvem kan reddes Ressourcer Tid: Transporttid Hospitalsfaciliteter

107 Triage Trussel mod liv Skadernes svæ rhedsgrad Hvem kan reddes Ressourcer Tid: Transporttid. Hospitalsfaciliteter.

108 Kriterier for håndtering af patienterne Egne forudsæ tninger skal kendes. Hvad kan jeg? hvem hjæ lper mig? Hvad ser man specielt efter hos patienterne? Hvem skal have øjeblikkelig hjæ lp? Hvem kan vente på behandling? Hvilke behandlingstiltag kan man selv sæ tte i væ rk?

109 Triage Subjektive afgørelser - ofte baseret på utilstræ kkelig information

110 Triage Principper Patienter med luftvejsproblemer (A) søges hjulpet først Patienter med vejrtræ kningsproblemer (B) søges hjulpet sekundæ rt Patienter med kredsløbsproblemer (C) søges hjulpet tertiæ rt

111 Mange tilskadekomne Brug alle ressourcer Tilskuere Ambulancefolk Uskadte involverede