NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik
|
|
- Magdalene Bonde
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej Allerød Tlf: kommunen@alleroed.dk Historik Siden 1. september 2010 har kommunerne skulle indberette utilsigtede hændelser til den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) via Sundhedsstyrelsen Fokus er patientsikkerhed, - Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme samt et værktøj til at skabe læring Dato: 4. marts 2014 Sagsnr. 14/3537 Sagsbehandler: Helle Buch Direkte telefon: Siden 1. september 2011 har patienter og pårørende kunne rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Formål At forebygge at der sker fejl og skader utilsigtede hændelser når borgeren behandles eller på andre måder er i kontakt med sundhedsvæsenet. Utilsigtede hændelser sker, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor kommunen, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen. Indberetningen sker i anonymiseret form. Tværsektoriel organisering af samarbejdet om patientsikkerhed Der er udarbejdet et Kommissorium for Patientsikkerhedsforum under Samordningsudvalg for Planområde Nord i Region Hovedstaden. Formål med Patientsikkerhedsforum er
2 Kvalificering og optimering af det tværsektorielle samarbejde under Samordningsudvalget i Planområde Nord indenfor patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Reaktivt at skabe rammer for arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser Proaktivt og målrettet at arbejde med patientsikkerhed Organisering kommunalt: Medarbejder Ældre og sundhed: Sagsbehandler Hjemmepleje/ plejecentre Tovholder privatleverandører Voksen og handicap: Psykiatriteam Sociale bosteder Efter analyse og sagsbehandling sendes til sundhedsstyrelsen i anonymiseret form Børn og unge DPDS Sundhedsplejen omsorgstandplejen Risikomanager I Allerød Kommune er der medio 2013 udpeget sagsbehandlere i DPDS (Dansk Patient Sikkerheds Database) fra hjemmeplejen og på plejecentrene i stedet for som tidligere tovholdere. Sagsbehandlerne har fået digitalsignatur, og indberetter direkte i DPDS. De sagsbehandler de utilsigtede hændelser, sagsbehandlingen anonymiseres og sendes til ombudsmanden. Sagsbehandlerne har været indkaldt til møder i 2013, men det har været vanskeligt at prioritere opgaven, hvilket kan have bevirket, at der ikke har været tilstrækkeligt fokus på utilsigtede hændelser. På plejecentrene er der skabt fokus på ansvar med henblik på at få analyseret og lavet handleplaner for de enkelte utilsigtede hændelser, og at der sker læring og dermed forebyggelse af de utilsigtede hændelser. Risikomanager skal overordnet sikre, at der sker analyse og sagsbehandling, og samtidig sikre øget fokus på patientsikkerheden, så utilsigtede hændelser forbygges. Side 2
3 Statistik og tal for år 2013 Antal hændelser i alt opdelt i kategorierne: Kategori Antal rapporterede hændelser Medicin 184 Uheld 97 Infektion 4 Andet 15 I alt 278 Alle indberetninger bliver vurderet i forhold til alvorlighedsgrad, ud fra hvilken skade der er sket. Der er 5 alvorlighedsgrader; Ingen skade, Mild, Moderat, Alvorlig og Død Sagsbehandlerne har ansvaret for at der analyseres og udarbejdes handleplaner på alle utilsigtede hændelser, mens risikomanager altid er med i behandlingen af de utilsigtede hændelser, der har alvorlighedsgrad Alvorlig og Død. Medicin: Der er rapporteret 184 hændelser. De fleste vedrører, at borgerne ikke har fået den doserede medicin, fx på grund af forglemmelser eller forstyrrelser. Enkelte knytter sig til smerteplasterbehandling. De fleste var med alvorlighedsgrad ingen skade eller mild, én var af alvorlighedsgrad alvorlig og medførte indlæggelse til observation borgeren fik ingen men. Denne hændelse er analyseret og der er udarbejdet handleplan. Uheld: Der er rapporteret 97 hændelser, fortrinsvis fald. Et plejecenter har haft en del fald af borgere, som ikke er realistiske omkring egen formåen og skal mandsopdækkes for at undgå fald. Nogle af de rapporterede hændelser dækker flere fald på samme borger. Der er lavet handleplan, som løbende følges og opdateres. De fleste var med alvorlighedsgrad ingen skade eller mild, 6 var af alvorlighedsgrad moderat og 3 var af alvorlighedsgrad alvorlig. De 3 hændelser der var alvorlig er analyseret og der er lavet handleplaner. Antal hændelser rapporteret fra de forskellige områder Stednavn Antal rapporterede hændelser Hjemmeplejen ØST 11 Hjemmeplejen VEST 2 Hjemmeplejen BLOVSTRØD 2 Lyngehus 103 Engholm 37 Skovvang 0 Mimosen 89 Curapleje 5 Sociale Bosteder Solvænget/ Skovbo 26 Psykiatri team 1 Genoptræningsenheden 2 Pårørende/patienter 1 Side 3
4 Øvrige områder Sektorovergange: Alle rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange bliver sendt direkte til den afdeling, hvor borgeren bliver udskrevet fra. De utilsigtede hændelser som er blevet rapporteret, sker i forbindelse med udskrivelser og har alle været hændelser, som er opdaget i Allerød Kommune, mens hændelsen er sket på hospitalsafdelingen. Allerød Kommune har aftalt med risikomanageren fra Hillerød/Frederikssund sygehus, at de i 2014 fremsender en rapport over de indberetninger, som Allerød Kommune har indsendt. Patient/pårørende: Der er indkommet en enkelt utilsigtede hændelse fra patient/pårørende i Den er fremsendt til skadesstedet, for at virksomheden kan analysere og udarbejde handleplan, og således drage læring af patient/pårørendeoplevelsen. Der er ikke i 2013 modtaget utilsigtede hændelser fra Plejecentret Skovvang, Sundhedsplejen, Tandplejen og Visitationen. Status fra Plejecentrene og hjemmeplejen: Plejecenter Lyngehus har ændret deres interne procedure vedrørende indberetning af utilsigtede hændelser. En stringent tilgang til faldscrening, og et øget fokus på fald og forebyggelse, har medført færre fald. En analyse af hændelser omkring medicinforglemmelser viste, at faste kontaktpersoner gav færre utilsigtede hændelser, ligesom mange vikarer medførte mange utilsigtede hændelser. Plejecentret har minimeret vikarforbrug til næsten nul, og utilsigtede hændelser er blevet minimeret i takt hermed. Ydermere er der oprettet et afkrydsningsskema til alle vikarer i huset, som skal sikre at de husker at give medicin. Hvis vikaren glemmer eller overser at give medicin, kontaktes vikarbureauet omkring hændelsen, og de håndterer det videre forløb med den pågældende vikar. Utilsigtede hændelser prioriteres og er et punkt på personalemøder hver 8 uge. Der vejledes i hvad der skal indberettes, hvad formålet er med indberetningen, og sagsbehandleren informerer om de seneste rapporterede utilsigtede hændelser ved en gennemgang, hvor der vægtes læring. Plejecenteret prioriterer yderligere i hvilke fora de forskellige utilsigtede hændelser skal drøftes. Det er en styrke, at personalet er åbne om de utilsigtede hændelser, der opstår i hverdagen, da hændelserne dermed bliver synlige, og medarbejderne opfatter det er vigtigt at indberette, og således bliver bedre til at forebygge og mindske antallet af utilsigtede hændelser. Alle utilsigtede hændelser indberettes, og medarbejderne er fortrolige med, hvorfor de skal indberettes. I 2014 vil der blive lagt særlig vægt på faldforebyggelse, generel faglig kompetenceudvikling og medicin. Plejecenter Engholm har erfaret at funktionen som sagsbehandler, kun skal være knyttet til én person. Sagsbehandleren har deltaget i samtlige personalemøder, arrangeret undervisning ved risikomanageren, har arbejdet med medarbejderne i at opnå en forståelse for at Side 4
5 indberetningerne handler om læring, at der ikke er negative konsekvenser samt at medarbejderne ved hvor de skal henvende sig, hvis de er i tvivl om noget i relation til utilsigtede hændelser. For at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser, har ledelse, udviklingssygeplejerske og medarbejdere fra alle faggrupper udarbejdet forskellige tiltag, som fremmer virkningen af de forebyggende tiltag, der netop er opstået som følge af indberetning af utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet tillægsprocedure til håndbogen for medicinhåndtering med skærpede krav. Alle medarbejdere er informeret, og sager om medicin bliver løbende drøftet på personalemøder. Der er implementeret egenkontrol af medicinskemaer og medicindosis ved udviklingssygeplejersken, hvor der tages stikprøver hos 3 beboere i hver gruppe x1 månedligt. Det har gennem 2013 forebygget hændelser og registreringsfejl. Alle utilsigtede hændelser, der er sket i forbindelse med sektorovergange indberettes, og udviklingssygeplejersken har kontakt til den tværsektorielle koordinator på Hillerød og Frederikssund Hospital. Det har gennem 2013 vist sig at være meget tilfredsstillende for begge parter med dialog, og der en klar opfattelse af at dette er nødvendigt for at forebygge utilsigtede hændelser. Plejecenter Mimosen har haft fokus på medicin. De har forsøgsvist indført et dagligt arbejdsfordelingsskema med initialer, der sættes når medicinen er givet. De indførte som fast rutine hos nattevagterne, at de på første runde tjekker at al medicin er givet. Dette har medført et fald i utilsigtede hændelser på manglende medicingivning til natten. Der arbejdes med at etablere en medicin-ansvarlig i hver vagt, da der stadig er enkelte utilsigtede hændelser vedrørende medicin, der ikke er givet. Plejecenter Mimosen har konstateret en overhyppighed af utilsigtede hændelser omkring medicin, når der er afløsere eller vikarer til stede i huset. Der arbejdes på at få lavet en undervisningsseance af faste afløsere i medicin og medicingivning. Der arbejdes yderligere med arbejdsgangen omkring medicindosering, idet der ofte er afbrydelser. Plejecenter Mimosen finder det vigtigt, at der tales højt om utilsigtede hændelser og at disse bliver taget op på personalemøder, da kulturen omkring utilsigtede hændelser handler om at få skabt et mere åbent miljø omkring indberetninger, som en naturlig del af det at være sundhedsprofessionel. Plejecenter Mimosen finder, at stort set alle utilsigtede hændelser rapporteres, da personalegruppen har taget systemet til sig, og kan se de konkrete fordele, der kommer ud af at få analyseret og synliggjort arbejdsgange, med henblik på forbedring. De har fokus på fald, da disse kan kobles direkte med beboeres almene tilstand, blandt andet i forbindelse med væskeindtag og kost, hvor der er et nært samarbejde med kommunens kostkonsulent. Tilbage står faldtendens forårsaget af infektioner og fald der, kan henledes til det fysiske miljø, samt borgeres mentale og fysiske begrænsninger, som følge af deres demenssygdom. Der forebygges gennem indretning af de fysiske rammer med minimering af løse tæpper og lette møbler, samt ved at sørge for de rette hjælpemidler til beboerne: Hoftebeskyttere, skridsikre strømper og rollator eller kørestol. Side 5
6 Hjemmeplejens status for 2013 handler primært om, at de har ændret den lokale arbejdsgang for at sikre den elektroniske indberetning og sagsbehandling. Hjemmeplejen finder, at deres største udfordring er, at skabe tid til at indberettet de utilsigtede hændelser. Der er i hjemmeplejen udarbejdet nye lokale arbejdsgange til sygeplejersker og assistenter, samt øget opmærksomheden på at få de utilsigtede hændelser rapporteret. Der vil fortsat være behov for et stort ledelsesmæssigt fokus for at få de utilsigtede hændelser rapporteret, analyseret og for at der udarbejdes handleplaner, hvor det er nødvendigt. Hjemmeplejen har forsat behov for en anden arbejdsgang med papirindberetningsskemaer, der er synlige og tilgængelige i alle grupperum. Dermed kan alle medarbejdere, der opdager en utilsigtede hændelser med det samme starte en indberetning. Efterfølgende behandles den utilsigtede hændelse af den kollega eller leder, der skal indgå i den videre beskrivelse og årsagsbeskrivelse. Nærmeste leder er sagsbehandler og ansvarlig for at sikre fremadrettet læring af de utilsigtede hændelser ved at sætte dem på dagsorden til drøftelse på relevante møder. Arbejdet med utilsigtede hændelser vil fast blive drøftet på ledermøder, ledergruppen analyserer fremover målrettet hvor hændelserne opstår, herunder i hvilke områder, på hvilke tidspunkter af døgnet og hvilken slags hændelse, der opstår hvornår. Ud fra disse opmærksomhedspunkter forventer hjemmeplejen, at der kan skabes et overblik med særlige opmærksomhedspunkter og tværgående læringspotentialer. I 2014 vil der være særlig opmærksomhed på at få rapporteret utilsigtede hændelse i aften- og nattevagten. Risikomanager Risikomanager har deltaget i at analysere 3 hændelser, som har haft alvorlighedsgrad alvorlig, og sikret at der er udarbejdet handleplan for at forebygge lignende situationer. Såvel ledelse som personale, der har været involveret i hændelsen, har deltaget. Risikomanager har løbende tilbudt undervisning til personale med henblik på at øge fokus på forebyggelse af utilsigtede hændelser i hverdagen. Plejecentrene Engholm, Lyngehus, Skovvang og de sociale bosteder Solvænget og Skovbo har taget imod tilbuddet. I januar 2014 har der været aftale med psykiatri teamet. Hjemmeplejen har selv valgt at undervise /informere personalet. 2 gange årligt introducerer risikomanager nye medarbejdere i Sundhed og Ældre til utilsigtede hændelser. 2 gange årligt er sagsbehandlerne indkaldt til gensidig erfaringsudveksling, refleksion og læring og evt. adhoc møder. Risikomanageren deltager i møder med andre risikomanagere fra de nærtliggende kommuner og i fælles møder med Region Hovedstaden i Planområde Nord, samt fælles tværsektorielle netværksmøder i Region Hovedstadens risikomanagernetværk. Risikomanager har desuden deltaget i Primærsektorkonference for hele landet. Side 6
7 Fokus 2014 I 2014 skal der være mere fokus på forebyggelse og tilbud om at komme ud i alle personalegrupper og undervise. Der skal specielt være fokus på medicin og uheld, da det tydeligt er der, at der sker flest utilsigtede hændelser. Desuden er det opfattelsen, at langt fra alle utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange bliver rapporteret, hvorfor der skal være mere fokus på at Allerød Kommune, som helhed får rapporteret hændelser, der sker i forbindelse med sektorovergange, det være sig i forbindelse med indlæggelser/udskrivelser og i forbindelse med samarbejdet med praktiserende læger og apoteker. Der skal afholdes 2-4 møder efter behov med sagsbehandlerne i områderne, hvor der vil blive lagt vægt på erfaringsudveksling med arbejdet omkring utilsigtede hændelser. Desuden vil relevante temaer blive drøftet. Hvert år skal samtlige sagsbehandlere lave en beskrivelse af egen organisation og arbejdet med den lokale læring. Beskrivelsen skal indeholde en beskrivelse af den lokale sagsgang, som skal sikre en sagsbehandlingstid inden for 90 dage eller en beskrivelse af hvordan de sikrer en åben patientsikkerhedsstruktur. - beskrivelse/analyse/resultater - beskrivelse af forbedringer af patientsikkerhed på baggrund af arbejdet med UTH - beskrivelse af hvor der har været særlig succes med patientsikkerhedsarbejdet også hvor der har været særlig store udfordringer - hvilke områder/tiltag vil der blive lagt særlig vægt på i det kommende år I løbet af foråret 2014 vil der blive udpeget sagsbehandlere i psykiatrisk team, hos relevante private leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp, og i de sociale bosteder. Alle ledere fra områder som ikke har egne sagsbehandlere, - Børn og Unge, Tandplejen, Sundhedsplejen og Visitationen vil blive indkaldt til et informationsmøde, hvor der vil blive informeret om nye tiltag og gensidigt drøfte udfordringer på området. Side 7
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereSundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik
Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen
Læs mereStatus rapport for Utilsigtede hændelser i 2016
Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereN O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser
N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs merePatientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune
Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2018
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereÅrsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereSUOC - Team Udvikling
NOTAT SUOC - Team Udvikling 13-11-2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Plejegruppen Aften/nat På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne successivt som tilsyn
Læs mereSUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Baldersbo Plejecenter 13. oktober 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr.
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereUtilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?
Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.
Læs mereHERNING KOMMUNE Ældrerådet
HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereSUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Sengeløse Plejecenter 3. november 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr. 63448-15
Læs mereSUOC - Team Udvikling 2. februar 2018
NOTAT SUOC - Team Udvikling 2. februar 2018 M-sag ÆSU marts 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 på Birkehøj Plejecenter På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereEvalueringsrapport. Projekt Faldforebyggelse Allerød Plejecenter. Udarbejdet af:
Evalueringsrapport Projekt Faldforebyggelse Allerød Plejecenter Udarbejdet af: Charlotte Gudbjerg Boll, Faldforebyggelseskonsulent Dorthe Jay, Forebyggelseskoordinator Allerød Kommune, september 2017 Indhold
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereParterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.
REGION HOVEDSTADEN HELSINGØR KOMMUNE 24. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Helsingør Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Helsingør Kommune
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereSundhedsvæsenets opbygning
Sundhedsvæsenets opbygning Sundhedsvæsenet I Danmark har alle lige adgang til at benytte sundhedsvæsenets ydelser. Man kan i Danmark benytte sundhedsvæsenets ydelser uanset ens økonomiske situation. Også
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereHermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn 2018 på Torstorp Plejecenter. Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 14. december 2018 M-sag Ældre- og Sundhedsudvalget 06-02-2019 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2018 på Torstorp Plejecenter Hermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg
Læs mereVejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser
Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereSUOC - Team Sundhed og Udvikling
NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereTilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov
Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereResultataftale 2013 for Sygeplejen
Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,
Læs mereHandleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune
D.13.10.2014 Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Hvidovre Kommune Krav Indsats Ansvarlig Tidsplan Evaluering Samtlige problemområder
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereOpfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013
Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 013 Institution: Dixensminde Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Dixensminde arbejder Institutionens MED udvalg udarbejder
Læs mereOpfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013
Institution: Blomsterengen Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål. Sygefraværet på Institutionens MED udvalg udarbejder en Blomsterengen fastholdes handleplan, der sikrer
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereHandleplan for opfølgning på tilsynsrapport for Kuben 2011
Handleplan for opfølgning på tilsynsrapport for Kuben 2011 Tilbuddets navn: Bostedet Kuben Drifts- og udviklingskontoret for Handicap og psykiatri Dato for handleplan: 18. november 2011 Baggrund for handleplan
Læs mereREGION HOVEDSTADEN HØRSHOLM KOMMUNE
1 Kommune Hørsholm Klynge Gribskov Seneste revision 21. september 2010 / 25. oktober 2010/1. november/051110 P:\PlanlaegningOgUdvikling\Sundhedsaftaler\Sundhedsaftale 2011-2014\Allonger\Gribskov- Klyngen\Hørsholm
Læs mereSUOC - Team Udvikling
NOTAT SUOC - Team Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU december 2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Syd På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereSUOC - Team Udvikling
NOTAT SUOC - Team Udvikling 26-10-2017 M-sag ÆSU december 2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Vest På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mere