NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik"

Transkript

1 NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej Allerød Tlf: Historik Siden 1. september 2010 har kommunerne skulle indberette utilsigtede hændelser til den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) via Sundhedsstyrelsen Fokus er patientsikkerhed, - Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme samt et værktøj til at skabe læring Dato: 4. marts 2014 Sagsnr. 14/3537 Sagsbehandler: Helle Buch Direkte telefon: Siden 1. september 2011 har patienter og pårørende kunne rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Formål At forebygge at der sker fejl og skader utilsigtede hændelser når borgeren behandles eller på andre måder er i kontakt med sundhedsvæsenet. Utilsigtede hændelser sker, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor kommunen, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen. Indberetningen sker i anonymiseret form. Tværsektoriel organisering af samarbejdet om patientsikkerhed Der er udarbejdet et Kommissorium for Patientsikkerhedsforum under Samordningsudvalg for Planområde Nord i Region Hovedstaden. Formål med Patientsikkerhedsforum er

2 Kvalificering og optimering af det tværsektorielle samarbejde under Samordningsudvalget i Planområde Nord indenfor patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Reaktivt at skabe rammer for arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser Proaktivt og målrettet at arbejde med patientsikkerhed Organisering kommunalt: Medarbejder Ældre og sundhed: Sagsbehandler Hjemmepleje/ plejecentre Tovholder privatleverandører Voksen og handicap: Psykiatriteam Sociale bosteder Efter analyse og sagsbehandling sendes til sundhedsstyrelsen i anonymiseret form Børn og unge DPDS Sundhedsplejen omsorgstandplejen Risikomanager I Allerød Kommune er der medio 2013 udpeget sagsbehandlere i DPDS (Dansk Patient Sikkerheds Database) fra hjemmeplejen og på plejecentrene i stedet for som tidligere tovholdere. Sagsbehandlerne har fået digitalsignatur, og indberetter direkte i DPDS. De sagsbehandler de utilsigtede hændelser, sagsbehandlingen anonymiseres og sendes til ombudsmanden. Sagsbehandlerne har været indkaldt til møder i 2013, men det har været vanskeligt at prioritere opgaven, hvilket kan have bevirket, at der ikke har været tilstrækkeligt fokus på utilsigtede hændelser. På plejecentrene er der skabt fokus på ansvar med henblik på at få analyseret og lavet handleplaner for de enkelte utilsigtede hændelser, og at der sker læring og dermed forebyggelse af de utilsigtede hændelser. Risikomanager skal overordnet sikre, at der sker analyse og sagsbehandling, og samtidig sikre øget fokus på patientsikkerheden, så utilsigtede hændelser forbygges. Side 2

3 Statistik og tal for år 2013 Antal hændelser i alt opdelt i kategorierne: Kategori Antal rapporterede hændelser Medicin 184 Uheld 97 Infektion 4 Andet 15 I alt 278 Alle indberetninger bliver vurderet i forhold til alvorlighedsgrad, ud fra hvilken skade der er sket. Der er 5 alvorlighedsgrader; Ingen skade, Mild, Moderat, Alvorlig og Død Sagsbehandlerne har ansvaret for at der analyseres og udarbejdes handleplaner på alle utilsigtede hændelser, mens risikomanager altid er med i behandlingen af de utilsigtede hændelser, der har alvorlighedsgrad Alvorlig og Død. Medicin: Der er rapporteret 184 hændelser. De fleste vedrører, at borgerne ikke har fået den doserede medicin, fx på grund af forglemmelser eller forstyrrelser. Enkelte knytter sig til smerteplasterbehandling. De fleste var med alvorlighedsgrad ingen skade eller mild, én var af alvorlighedsgrad alvorlig og medførte indlæggelse til observation borgeren fik ingen men. Denne hændelse er analyseret og der er udarbejdet handleplan. Uheld: Der er rapporteret 97 hændelser, fortrinsvis fald. Et plejecenter har haft en del fald af borgere, som ikke er realistiske omkring egen formåen og skal mandsopdækkes for at undgå fald. Nogle af de rapporterede hændelser dækker flere fald på samme borger. Der er lavet handleplan, som løbende følges og opdateres. De fleste var med alvorlighedsgrad ingen skade eller mild, 6 var af alvorlighedsgrad moderat og 3 var af alvorlighedsgrad alvorlig. De 3 hændelser der var alvorlig er analyseret og der er lavet handleplaner. Antal hændelser rapporteret fra de forskellige områder Stednavn Antal rapporterede hændelser Hjemmeplejen ØST 11 Hjemmeplejen VEST 2 Hjemmeplejen BLOVSTRØD 2 Lyngehus 103 Engholm 37 Skovvang 0 Mimosen 89 Curapleje 5 Sociale Bosteder Solvænget/ Skovbo 26 Psykiatri team 1 Genoptræningsenheden 2 Pårørende/patienter 1 Side 3

4 Øvrige områder Sektorovergange: Alle rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange bliver sendt direkte til den afdeling, hvor borgeren bliver udskrevet fra. De utilsigtede hændelser som er blevet rapporteret, sker i forbindelse med udskrivelser og har alle været hændelser, som er opdaget i Allerød Kommune, mens hændelsen er sket på hospitalsafdelingen. Allerød Kommune har aftalt med risikomanageren fra Hillerød/Frederikssund sygehus, at de i 2014 fremsender en rapport over de indberetninger, som Allerød Kommune har indsendt. Patient/pårørende: Der er indkommet en enkelt utilsigtede hændelse fra patient/pårørende i Den er fremsendt til skadesstedet, for at virksomheden kan analysere og udarbejde handleplan, og således drage læring af patient/pårørendeoplevelsen. Der er ikke i 2013 modtaget utilsigtede hændelser fra Plejecentret Skovvang, Sundhedsplejen, Tandplejen og Visitationen. Status fra Plejecentrene og hjemmeplejen: Plejecenter Lyngehus har ændret deres interne procedure vedrørende indberetning af utilsigtede hændelser. En stringent tilgang til faldscrening, og et øget fokus på fald og forebyggelse, har medført færre fald. En analyse af hændelser omkring medicinforglemmelser viste, at faste kontaktpersoner gav færre utilsigtede hændelser, ligesom mange vikarer medførte mange utilsigtede hændelser. Plejecentret har minimeret vikarforbrug til næsten nul, og utilsigtede hændelser er blevet minimeret i takt hermed. Ydermere er der oprettet et afkrydsningsskema til alle vikarer i huset, som skal sikre at de husker at give medicin. Hvis vikaren glemmer eller overser at give medicin, kontaktes vikarbureauet omkring hændelsen, og de håndterer det videre forløb med den pågældende vikar. Utilsigtede hændelser prioriteres og er et punkt på personalemøder hver 8 uge. Der vejledes i hvad der skal indberettes, hvad formålet er med indberetningen, og sagsbehandleren informerer om de seneste rapporterede utilsigtede hændelser ved en gennemgang, hvor der vægtes læring. Plejecenteret prioriterer yderligere i hvilke fora de forskellige utilsigtede hændelser skal drøftes. Det er en styrke, at personalet er åbne om de utilsigtede hændelser, der opstår i hverdagen, da hændelserne dermed bliver synlige, og medarbejderne opfatter det er vigtigt at indberette, og således bliver bedre til at forebygge og mindske antallet af utilsigtede hændelser. Alle utilsigtede hændelser indberettes, og medarbejderne er fortrolige med, hvorfor de skal indberettes. I 2014 vil der blive lagt særlig vægt på faldforebyggelse, generel faglig kompetenceudvikling og medicin. Plejecenter Engholm har erfaret at funktionen som sagsbehandler, kun skal være knyttet til én person. Sagsbehandleren har deltaget i samtlige personalemøder, arrangeret undervisning ved risikomanageren, har arbejdet med medarbejderne i at opnå en forståelse for at Side 4

5 indberetningerne handler om læring, at der ikke er negative konsekvenser samt at medarbejderne ved hvor de skal henvende sig, hvis de er i tvivl om noget i relation til utilsigtede hændelser. For at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser, har ledelse, udviklingssygeplejerske og medarbejdere fra alle faggrupper udarbejdet forskellige tiltag, som fremmer virkningen af de forebyggende tiltag, der netop er opstået som følge af indberetning af utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet tillægsprocedure til håndbogen for medicinhåndtering med skærpede krav. Alle medarbejdere er informeret, og sager om medicin bliver løbende drøftet på personalemøder. Der er implementeret egenkontrol af medicinskemaer og medicindosis ved udviklingssygeplejersken, hvor der tages stikprøver hos 3 beboere i hver gruppe x1 månedligt. Det har gennem 2013 forebygget hændelser og registreringsfejl. Alle utilsigtede hændelser, der er sket i forbindelse med sektorovergange indberettes, og udviklingssygeplejersken har kontakt til den tværsektorielle koordinator på Hillerød og Frederikssund Hospital. Det har gennem 2013 vist sig at være meget tilfredsstillende for begge parter med dialog, og der en klar opfattelse af at dette er nødvendigt for at forebygge utilsigtede hændelser. Plejecenter Mimosen har haft fokus på medicin. De har forsøgsvist indført et dagligt arbejdsfordelingsskema med initialer, der sættes når medicinen er givet. De indførte som fast rutine hos nattevagterne, at de på første runde tjekker at al medicin er givet. Dette har medført et fald i utilsigtede hændelser på manglende medicingivning til natten. Der arbejdes med at etablere en medicin-ansvarlig i hver vagt, da der stadig er enkelte utilsigtede hændelser vedrørende medicin, der ikke er givet. Plejecenter Mimosen har konstateret en overhyppighed af utilsigtede hændelser omkring medicin, når der er afløsere eller vikarer til stede i huset. Der arbejdes på at få lavet en undervisningsseance af faste afløsere i medicin og medicingivning. Der arbejdes yderligere med arbejdsgangen omkring medicindosering, idet der ofte er afbrydelser. Plejecenter Mimosen finder det vigtigt, at der tales højt om utilsigtede hændelser og at disse bliver taget op på personalemøder, da kulturen omkring utilsigtede hændelser handler om at få skabt et mere åbent miljø omkring indberetninger, som en naturlig del af det at være sundhedsprofessionel. Plejecenter Mimosen finder, at stort set alle utilsigtede hændelser rapporteres, da personalegruppen har taget systemet til sig, og kan se de konkrete fordele, der kommer ud af at få analyseret og synliggjort arbejdsgange, med henblik på forbedring. De har fokus på fald, da disse kan kobles direkte med beboeres almene tilstand, blandt andet i forbindelse med væskeindtag og kost, hvor der er et nært samarbejde med kommunens kostkonsulent. Tilbage står faldtendens forårsaget af infektioner og fald der, kan henledes til det fysiske miljø, samt borgeres mentale og fysiske begrænsninger, som følge af deres demenssygdom. Der forebygges gennem indretning af de fysiske rammer med minimering af løse tæpper og lette møbler, samt ved at sørge for de rette hjælpemidler til beboerne: Hoftebeskyttere, skridsikre strømper og rollator eller kørestol. Side 5

6 Hjemmeplejens status for 2013 handler primært om, at de har ændret den lokale arbejdsgang for at sikre den elektroniske indberetning og sagsbehandling. Hjemmeplejen finder, at deres største udfordring er, at skabe tid til at indberettet de utilsigtede hændelser. Der er i hjemmeplejen udarbejdet nye lokale arbejdsgange til sygeplejersker og assistenter, samt øget opmærksomheden på at få de utilsigtede hændelser rapporteret. Der vil fortsat være behov for et stort ledelsesmæssigt fokus for at få de utilsigtede hændelser rapporteret, analyseret og for at der udarbejdes handleplaner, hvor det er nødvendigt. Hjemmeplejen har forsat behov for en anden arbejdsgang med papirindberetningsskemaer, der er synlige og tilgængelige i alle grupperum. Dermed kan alle medarbejdere, der opdager en utilsigtede hændelser med det samme starte en indberetning. Efterfølgende behandles den utilsigtede hændelse af den kollega eller leder, der skal indgå i den videre beskrivelse og årsagsbeskrivelse. Nærmeste leder er sagsbehandler og ansvarlig for at sikre fremadrettet læring af de utilsigtede hændelser ved at sætte dem på dagsorden til drøftelse på relevante møder. Arbejdet med utilsigtede hændelser vil fast blive drøftet på ledermøder, ledergruppen analyserer fremover målrettet hvor hændelserne opstår, herunder i hvilke områder, på hvilke tidspunkter af døgnet og hvilken slags hændelse, der opstår hvornår. Ud fra disse opmærksomhedspunkter forventer hjemmeplejen, at der kan skabes et overblik med særlige opmærksomhedspunkter og tværgående læringspotentialer. I 2014 vil der være særlig opmærksomhed på at få rapporteret utilsigtede hændelse i aften- og nattevagten. Risikomanager Risikomanager har deltaget i at analysere 3 hændelser, som har haft alvorlighedsgrad alvorlig, og sikret at der er udarbejdet handleplan for at forebygge lignende situationer. Såvel ledelse som personale, der har været involveret i hændelsen, har deltaget. Risikomanager har løbende tilbudt undervisning til personale med henblik på at øge fokus på forebyggelse af utilsigtede hændelser i hverdagen. Plejecentrene Engholm, Lyngehus, Skovvang og de sociale bosteder Solvænget og Skovbo har taget imod tilbuddet. I januar 2014 har der været aftale med psykiatri teamet. Hjemmeplejen har selv valgt at undervise /informere personalet. 2 gange årligt introducerer risikomanager nye medarbejdere i Sundhed og Ældre til utilsigtede hændelser. 2 gange årligt er sagsbehandlerne indkaldt til gensidig erfaringsudveksling, refleksion og læring og evt. adhoc møder. Risikomanageren deltager i møder med andre risikomanagere fra de nærtliggende kommuner og i fælles møder med Region Hovedstaden i Planområde Nord, samt fælles tværsektorielle netværksmøder i Region Hovedstadens risikomanagernetværk. Risikomanager har desuden deltaget i Primærsektorkonference for hele landet. Side 6

7 Fokus 2014 I 2014 skal der være mere fokus på forebyggelse og tilbud om at komme ud i alle personalegrupper og undervise. Der skal specielt være fokus på medicin og uheld, da det tydeligt er der, at der sker flest utilsigtede hændelser. Desuden er det opfattelsen, at langt fra alle utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange bliver rapporteret, hvorfor der skal være mere fokus på at Allerød Kommune, som helhed får rapporteret hændelser, der sker i forbindelse med sektorovergange, det være sig i forbindelse med indlæggelser/udskrivelser og i forbindelse med samarbejdet med praktiserende læger og apoteker. Der skal afholdes 2-4 møder efter behov med sagsbehandlerne i områderne, hvor der vil blive lagt vægt på erfaringsudveksling med arbejdet omkring utilsigtede hændelser. Desuden vil relevante temaer blive drøftet. Hvert år skal samtlige sagsbehandlere lave en beskrivelse af egen organisation og arbejdet med den lokale læring. Beskrivelsen skal indeholde en beskrivelse af den lokale sagsgang, som skal sikre en sagsbehandlingstid inden for 90 dage eller en beskrivelse af hvordan de sikrer en åben patientsikkerhedsstruktur. - beskrivelse/analyse/resultater - beskrivelse af forbedringer af patientsikkerhed på baggrund af arbejdet med UTH - beskrivelse af hvor der har været særlig succes med patientsikkerhedsarbejdet også hvor der har været særlig store udfordringer - hvilke områder/tiltag vil der blive lagt særlig vægt på i det kommende år I løbet af foråret 2014 vil der blive udpeget sagsbehandlere i psykiatrisk team, hos relevante private leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp, og i de sociale bosteder. Alle ledere fra områder som ikke har egne sagsbehandlere, - Børn og Unge, Tandplejen, Sundhedsplejen og Visitationen vil blive indkaldt til et informationsmøde, hvor der vil blive informeret om nye tiltag og gensidigt drøfte udfordringer på området. Side 7

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

SUOC - Team Udvikling

SUOC - Team Udvikling NOTAT SUOC - Team Udvikling 13-11-2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Plejegruppen Aften/nat På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne successivt som tilsyn

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn

SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn NOTAT SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Baldersbo Plejecenter 13. oktober 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr.

Læs mere

SUOC - Team Udvikling 2. februar 2018

SUOC - Team Udvikling 2. februar 2018 NOTAT SUOC - Team Udvikling 2. februar 2018 M-sag ÆSU marts 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 på Birkehøj Plejecenter På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn

SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn NOTAT SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Sengeløse Plejecenter 3. november 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr. 63448-15

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Evalueringsrapport. Projekt Faldforebyggelse Allerød Plejecenter. Udarbejdet af:

Evalueringsrapport. Projekt Faldforebyggelse Allerød Plejecenter. Udarbejdet af: Evalueringsrapport Projekt Faldforebyggelse Allerød Plejecenter Udarbejdet af: Charlotte Gudbjerg Boll, Faldforebyggelseskonsulent Dorthe Jay, Forebyggelseskoordinator Allerød Kommune, september 2017 Indhold

Læs mere

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. REGION HOVEDSTADEN HELSINGØR KOMMUNE 24. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Helsingør Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Helsingør Kommune

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

SUOC - Team Sundhed og Udvikling

SUOC - Team Sundhed og Udvikling NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Sundhedsvæsenets opbygning

Sundhedsvæsenets opbygning Sundhedsvæsenets opbygning Sundhedsvæsenet I Danmark har alle lige adgang til at benytte sundhedsvæsenets ydelser. Man kan i Danmark benytte sundhedsvæsenets ydelser uanset ens økonomiske situation. Også

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

SUOC - Team Udvikling

SUOC - Team Udvikling NOTAT SUOC - Team Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU december 2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Syd På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune D.13.10.2014 Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Hvidovre Kommune Krav Indsats Ansvarlig Tidsplan Evaluering Samtlige problemområder

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Handleplan for opfølgning på tilsynsrapport for Kuben 2011

Handleplan for opfølgning på tilsynsrapport for Kuben 2011 Handleplan for opfølgning på tilsynsrapport for Kuben 2011 Tilbuddets navn: Bostedet Kuben Drifts- og udviklingskontoret for Handicap og psykiatri Dato for handleplan: 18. november 2011 Baggrund for handleplan

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 013 Institution: Dixensminde Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Dixensminde arbejder Institutionens MED udvalg udarbejder

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Institution: Blomsterengen Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål. Sygefraværet på Institutionens MED udvalg udarbejder en Blomsterengen fastholdes handleplan, der sikrer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

REGION HOVEDSTADEN HØRSHOLM KOMMUNE

REGION HOVEDSTADEN HØRSHOLM KOMMUNE 1 Kommune Hørsholm Klynge Gribskov Seneste revision 21. september 2010 / 25. oktober 2010/1. november/051110 P:\PlanlaegningOgUdvikling\Sundhedsaftaler\Sundhedsaftale 2011-2014\Allonger\Gribskov- Klyngen\Hørsholm

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

SUOC - Team Sundhed og Udvikling 28. februar 2018

SUOC - Team Sundhed og Udvikling 28. februar 2018 NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 28. februar 2018 M-sag ÆSU april 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Din Fleksible Service (DFS) På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om

Læs mere

SUOC - Team Udvikling

SUOC - Team Udvikling NOTAT SUOC - Team Udvikling 26-10-2017 M-sag ÆSU december 2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Vest På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

Overskrift: Foreløbig handleplan udarbejdet på baggrund af embedslægebesøg 2015 på Strandcentret.

Overskrift: Foreløbig handleplan udarbejdet på baggrund af embedslægebesøg 2015 på Strandcentret. Overskrift: Foreløbig handleplan udarbejdet på baggrund af embedslægebesøg 2015 på Strandcentret. embedslægebesøget der giver anledning til tilsyn igen 2016 Umiddelbart efter tilsyn blev borgerene der

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Institution: Birkely Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Birkely arbejder videre Institutionens MED udvalg udarbejder en med at reducere handleplan, der sikrer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 01 Institution: Brørup Hjemmepleje Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål. At Brørup hjemmepleje Institutionens MED udvalg udarbejder

Læs mere

HANDLEPLAN EFTER SUNDHEDSFAGLIGT TILSYN d. 17. maj TILBUD: Tranehavegård. Opfølgning efter tilsyn d. 26. oktober 2012: Det indskærpes:

HANDLEPLAN EFTER SUNDHEDSFAGLIGT TILSYN d. 17. maj TILBUD: Tranehavegård. Opfølgning efter tilsyn d. 26. oktober 2012: Det indskærpes: HANDLEPLAN EFTER SUNDHEDSFAGLIGT TILSYN d. 17. maj 2013 TILBUD: Tranehavegård Opfølgning efter tilsyn d. 26. oktober 2012: Det indskærpes: At virkningen af P.N. medicin skal beskrives og at der skal handles

Læs mere

SUOC - Team Sundhed og Udvikling

SUOC - Team Sundhed og Udvikling NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 09-02-2018 M-sag ÆSU april 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 på Sengeløse Plejecenter På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Fokus på sundhedsfremme og forebyggelse med henblik på at bevare og styrke borgernes sundhed. Undersøgelse

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 REGION HOVEDSTADEN FREDERIKSSUND KOMMUNE 17. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Frederikssund

Læs mere

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. 1 REGION HOVEDSTADEN ALLERØD KOMMUNE 25. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Allerød Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Allerød Kommune

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere