FÆLLES ANSØGNINGSSKEMA TIL KVALITETS- OG UDVIKLINGSMIDLERNE UNDER KEU

Transkript

1 FÆLLES ANSØGNINGSSKEMA TIL KVALITETS- OG UDVIKLINGSMIDLERNE UNDER KEU REGION: Region Midtjylland DATO: LØBENR.: (udfyldes af regionen) STAMOPLYSNINGER ANSØGERS NAVN, MAIL,TLF :Karin Asmussen, sundhedskonsulent, Regionalt sundhedssamarbejde, Skottenborg 26, 8800 Viborg. Mail: tlf.: PROJEKTANSVARLIG: Karin Asmussen ØVRIGE DELTAGERE Primær Sundhed, Rygestopbasen, Regionalt sundhedssamarbejde, rygestoprådgivere i almen praksis PROJEKTBESKRIVELSE PROJEKTETS TITEL: Monitorering af rygeafvænning i almen praksis PROJEKTETS (ANSØGNINGENS) EMNE: Honorering til almen praksis for indberetning af rygestopforløb til Rygestopbasen. OPDATERING VEDR. TIDLIGERE AFHOLDT PROJEKT (sæt x): NYOPRETTET PROJEKT (sæt x):x FORMÅL: Måle effekt og kvalitet af rygeafvænning i almen praksis PROJEKTBESKRIVELSE (kort resumé).regionalt sundhedssamarbejde har i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse siden okt uddannet over 100 rygestoprådgivere fra almen praksis i Region Midtjylland. Målet med projektet er at måle effekten af rygeafvænning i almen praksis ved anvendelse af rygestoprådgivning efter Kræftens Bekæmpelses koncept. Monitorering via den nationale database Rygestopbasen vil både give svar på effekt af indsatsen samt viden om, hvorvidt indsatsen i almen praksis rammer grupper af rygere som i mindre grad benytter sig af tilbud i andre arenaer. Ligeledes vil monitoreringen sige noget om patienternes tilfredshed. Ca. 30 praksis forventes inkluderet i monitoreringen og det skønnes, at man i en 2-årig periode vil kunne inkludere deltagere. Den enkelte praksis laver samarbejdsaftale med Rygestopbasen og modtager ½-årligt rapport med egne resultater(efter min. 20 indberettede deltagere) Alle deltagere følges op med telefoninterview efter 6 måneder. Denne opfølgning foretages af STOP-linien. Projektlederen har adgang til alle data og står i hele projektperioden til rådighed med rådgivning og vejledning til rygestoprådgiverne. (se vedlagte notat) EVALUERING :Information, rekruttering og udarbejdelse af samarbejdsaftaler forventes udført i april-maj måned 2010, indberetning til Rygestopbasen forventes begyndt juni Rygestopbasen udarbejder ½-årlige rapporter til de deltagende praksis.(efter de første 20

2 deltagere). Formidling af resultater fra Rygestopbasen til praksis via praksis.dk, til Sundhedskoordinationsudvalget samt Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget. START- OG SLUTTIDSPUNKT (evt. forventet):1.juni juni 2012 BUDGET ANSØGT BELØB 1 : kr. Praksis vil blive honoreret for registrering svarende til en konsultation pr. patient :125 kr. Opfølgning efter 6 måneder købes hos STOP-linien for 65 kr. pr. patient Indberetning 900 patenter à 125 kr.= kr. Opfølgning 900 patenter à 65 kr. = kr. Pulje til særlige dataudtræk kr. I alt kr. BEVILLING (indeværende år og evt. efterfølgende år):2010: kr , 2011: kr , 2012: kr ANSØGT MIDLER SPONSERET FRA ANDRE SIDER: nej BUDGET FORDELT PÅ ÅR: TOTALBUDGET: AFSLUTTENDE RAPPORT/ARTIKEL SENDES TIL DET REGIONALE SEKRETARIAT: SUPPLERENDE OPLYSNINGER: BILAGSFORTEGNELSE: notat om monitorering af rygeafvænning i almen praksis, Samarbejdsaftaleformular til Rygestopbasen, Informationsskrivelse samt spørgeskemaer til deltagere, der kan udfyldes direkte elektronisk på rygestopbasen.dk. 1 Et udspecificeret budget vedlægges, hvor det er markeret præcist hvilke midler der ansøges om hos KEU.

3 Projektbeskrivelse. Der er tale om et projekt, som har til formål at monitorere effekten af rygeafvænning i almen praksis via den nationale database Rygestopbasen. Intentionen er at inkludere ca. 30 praksis i monitoreringen. Regionalt sundhedssamarbejde har i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse siden efteråret 2007 uddannet godt 100 rygestoprådgivere blandt klinikpersonale i almen praksis i Region Midtjylland. Det er forventeligt at rygeafvænning i almen praksis i høj grad henvender sig til rygere, der har brug for særlig sundhedsfaglig støtte pga. kronisk eller akut sygdom og at kvaliteten og effekten er højere end ved de borger rettede tilbud i forhold til udvalgte grupper af rygere. Monitoreringen vil bidrage til kvalitetsudvikling af klinisk praksis i forhold til rygeafvænning. Almen praksis har et kontinuerligt forløb med kroniske patienter og har derfor en enestående mulighed for at motivere til rygestop i alle faser af sygdomsforløbet. Registreringen i Rygestopbasen foretages af rygestoprådgiveren (sammen med patienten). Opfølgning foretages efter 6 måneder af STOP-linien. Forventet tidsforbrug til registrering i alt 10 min. pr. deltager Projektperiode: 1.juni juni 2012 Resultaterne bliver formidlet til praksis via rapporter fra Rygestopbasen, via praksis.dk, til Sundhedskoordinationsudvalget samt Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget. Budget: Indberetning af 900 patienter à 125 kr. = kr. Opfølgning af 900 patenter à 65 kr. = kr. Pulje til særlige dataudtræk kr. i alt kr. Bilag: Notat om monitorering af rygeafvænning i almen praksis, formular til samarbejdsaftale med Rygestopbasen, Informations-skrivelse til patienter samt spørgeskemaer til Rygestopbasen.

4 Notat Monitorering af rygeafvænning i almen praksis ved hjælp af Rygestopbasen. Indstilling: Det indstilles at man i et antal udvalgte praksis indberetter alle sine rygeafvænningsforløb i den nationale database, Rygestopbasen i en 2-årig periode, for at få en monitorering af rygeafvænning i almen praksis i Region Midtjylland. Det er forventeligt, at rygeafvænning i almen praksis i høj grad henvender sig til rygere, der har brug for sundhedsfaglig støtte pga. kronisk eller akut sygdom, og at kvaliteten og effekten er højere end ved de borger rettede tilbud i forhold til udvalgte grupper af rygere. Monitoreringen vil bidrage til en kvalitetsudvikling af klinisk praksis i forhold til rygeafvænning. Det foreslås, at de praksis, der medvirker, får økonomisk kompensation via Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget(KEU) Baggrund: Den hidtidige rygestopindsats i Danmark har i høj grad været rettet mod de lette rygere: de veluddannede, socialt godt stillede, rygere med overskud og mindre tobaksforbrug. De rygere, der er tilbage er i høj grad mennesker med lav eller ingen uddannelse, socialt dårligt stillede, psykisk sårbare mennesker, mennesker med kronisk sygdom og de svært nikotinafhængige rygere. Der mangler i høj grad monitorering af effekten af rygeafvænning for de særligt udsatte grupper, og som udgangspunkt skal man nok også forvente lidt lavere succesrater for disse grupper. Der er dog lige så stort ønske om rygeophør blandt de svære rygere og helbredsfordelene og effekten af rygeophør er forholdsvis større hos socialt dårligt stillede. Halvdelen af den sociale ulighed i sygelighed i Danmark kan tilskrives rygning (Prioritizing equity in burden of disease: Seven analytical steps. By professor Finn Diderichsen. A short note for the Liverpool CC Expert Group Meeting 17-19th October 2007) I forhold til mennesker med kronisk eller akut sygdom har regionen en forpligtelse til at forebygge forværring. Patient rettet rygeafvænning blev tidligere i højere grad udført af rygestopklinikker og hospitalsafdelinger. I takt med at indlæggelsestiderne nedsættes, og patienter behandles på hospitaler, der ligger geografisk længere fra bopælen og forebyggelse i højere grad er blevet en kommunal opgave, er der behov for at tilbyde rygeafvænning til patienter i almen praksis som supplement til de allerede eksisterende tilbud. Der er grupper af rygere, som passer dårligt ind i de eksisterende tilbud. Rygestopforløb i grupper, som er den hyppigst anvendte metode til borgere, er der ofte ventetid til, fordi man skal have et hold samlet, og mange rygere har af forskellige grunde ikke lyst til at deltage i gruppeforløb. Der er derfor brug for alternative individuelle tilbud, der kan tilpasses den enkelte rygers situation. Rygeafvænning i almen praksis

5 Alment praktiserende læger har et kontinuerligt, ofte mangeårigt forløb med kroniske patienter og har derfor en enestående mulighed for at motivere til rygestop i alle faser af sygdomsforløbet. Den praktiserende læge og praksispersonalet har viden om patientens hverdagsliv og sygdomsforløb. Som led i at forebygge rygerrelaterede lidelser er det hensigtsmæssigt at kende rygerstatus for alle patienter. Alene det at blive spurgt om rygevaner får nogle til at holde op med at ryge, og patienter forventer og finder det naturligt, at deres praktiserende læge spørger om rygevaner. (Sundhedsprofil: Hvordan har du det?, RM og Rygestopbasen Årsrapport 2008) Siden okt har Regionalt sundhedssamarbejde i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse uddannet rygestoprådgivere i Region Midtjylland og ved udgangen af 2009 har godt 100 ansatte fra almen praksis deltaget i grunduddannelsen til rygestoprådgiver. Næsten alle er sygeplejersker, enkelte lægesekretærer eller social- og sundhedsassistenter. Der afholdes fortsat rygestoprådgiverkurser løbende. De har alle fået Kræftens Bekæmpelses grunduddannelse for individuel rygeafvænning. Det drejer sig om et 3 dages kursus, der introducerer rygeafvænning for sundhedspersonale, der skal arbejde professionelt med rygeafvænning. Kurset indeholder teori og praksis om rygeafvænning og rådgivning, helbredskonsekvenser ved rygning og rygeophør samt træning i at opnå en god dialog med rygeren, som kan sikre, at rygeren modtager rådgivningen positivt. Rygeafvænningskonceptet indeholder 5 samtaler over ca. 6-8 uger hvad enten afvænningen foregår individuelt eller i grupper. Dette evidensbaserede koncept anvendes også i alle andre arenaer: apoteker, sundhedscentre, arbejdspladser. Mange, der møder op hos egen læge, har brug for et tilbud hurtigt. Enten fordi de har nye symptomer, nyopdaget sygdom, eller fordi de ikke passer til de andre rygestoptilbud på apotek eller i kommunen. Almen praksis har mulighed for at give et individuelt tilbud med stor kvalitet til patienter med kronisk sygdom, fordi læge og sygeplejerske har godt kendskab til patientens hverdagsliv og helbred, og derfor kan tilrettelægge forløbet under hensyntagen til patientens situation. En kombination af rådgivning af rygestoprådgiver og medicinsk behandling med nikotinerstatning, Champix eller Zyban, giver de bedste succesrater. Nikotinprodukter bør være førstevalget, de medicinske produkter Champix og Zyban er ikke velegnede til alle patienter (bl.a. gravide og psykiatriske patienter) Rygere, der naturligt vil ønske og være målgruppe for rygeafvænning i almen praksis: Patienter med lungesymptomer Patienter med diabetes Patienter med forhøjet blodtryk Patienter med hjerte-kar sygdom Kræftpatienter. Patienter med psykisk sygdom Socialt udsatte, sårbare Gravide, der ikke kan benytte tilbud i jordemodervæsenet. Patienter, der er henvist til planlagt operation For nogle patienter gælder det også, at der bliver behov for ændring af medicin i forbindelse med rygestop, fordi rygning påvirker omsætningen af nogle lægemidler (f.eks. ses ca.50% højere

6 koncentration af nogle psykofarmaka efter rygestop (Leponex og Zyprexa) kilde: læge Niels Jessen, Klinisk Farmakologisk Enhed, Århus Universitetshospital) Rygestopforløbene i almen praksis aflønnes med forebyggelsesydelsen(0106). Der er ikke tidligere lavet måling af effekten af rygeafvænning udført af praksispersonale i RM. Vi har derfor et ønske om systematisk monitorering og opfølgning af rygestoptilbud i almen praksis, dels for at måle på effekten, men også for at se, om vi herigennem kan nå nogle af de grupper, der ikke i så høj grad bruger de andre tilbud, der findes. Rygestopbasen Rygestopbasen er en national database, der anvendes til registrering og effektmåling af rygestopforløb i alle arenaer. Der udgives 2 gange årligt rapporter med resultater på enheds-, regionalt og nationalt niveau. Organisation Det foreslås at hvert lægehus/lægepraksis, der indgår samarbejdsaftale får sin egen enhed i Rygestopbasen. Indberetningen sker elektronisk via Rygestopbasens hjemmeside ( Alle deltagere i rygestopforløb skal følges op efter ½ år. Denne opfølgning købes hos og foretages af STOP-linien. Når der er lavet opfølgning på 20 deltagere, modtager praksis 2 gange årligt opfølgning på egne patienter i en halvårsrapport. Der vil endvidere blive mulighed for at få adgang til egne rådata. De praksis/ lægehuse, der inkluderes i monitoreringen skal indberette rygestoprådgivning til Rygestopbasen i en periode på min. 2 år. Monitoreringen i Rygestopbasen vil give svar på, om de svære rygere i højere grad henvender sig til egen læge for at få støtte til rygeophør, og om kvaliteten her som forventet er højere for disse grupper end ved almindelige borgertilbud. Endelig vil effekten af rådgivning kombineret med medicinsk behandling med Champix eller Zyban kunne måles. Hver praksis/lægehus skal indgå samarbejdsaftale med Rygestopbasen. Forpligtelser gældende for rygestopenheden: Rygestopenheden forpligter sig til at inkludere alle deltagere i organiserede rygestoptilbud ved rygestopenheden. En deltager er en, der har deltaget i blot ét møde. Rygestopenheden forpligter sig til at udlevere brevet Information til deltagere til alle, der deltager i rygestoptilbud. Kun deltager der giver deres skriftlige samtykke på basisskemaet #, må registreres i databasen. Rygestopenheden forpligter sig til at gennemføre systematisk telefonisk opfølgning på alle deltagere efter 6 måneder, i henhold til Retningslinjerne for opfølgning i Rygestopbasen.## Rygestopenheden forpligter sig til at udfylde Rygestopbasens standardskemaer: et registreringsskema per kursusforløb samt et basisskema og opfølgningsskema for hver deltager i et rygestopforløb. Rygestopenhederne overlader retten til bearbejdning, anvendelse, afrapportering og publicering af de samlede data til Rygestopbasen. De enkelte rygestopenheder kan anvende egne data i egne publikationer i diverse bevillingsansøgninger samt i afrapporteringer til lokale bevillingshavere / deltagere / interessenter.

7 # for almen praksis er det tilstrækkeligt med mundtligt samtykke ## al opfølgning foretages af STOP-linien Rent praktisk foregår registreringen på følgende måde: Rygestoprådgiverens opgaver: Informationsskrivelse om Rygestopbasen udleveres til rygeren og patienten skal give samtykke til registrering i basen (mundtligt samtykke er nok) Registreringsskema (elektronisk) udfyldes af rygestoprådgiveren og færdiggøres efter afsluttet forløb. Basisskema udfyldes (elektronisk) af ryger og rygestoprådgiver i fællesskab ved første møde (oplysninger man alligevel har brug for som rådgiver for at kende rygerhistorien) Samlet tidsforbrug til registrering pr. deltager ca. 10 min. Regionalt sundhedssamarbejdes opgaver: Information til praksis via nyhedsbreve / Formidling af resultater fra Rygestopbasen til praksis via til Sundhedskoordinationsudvalget samt Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget Efteruddannelse af rygestoprådgivere Rådgivning til rygestoprådgivere Opfølgning af rygeafvænning Alle rygestopforløb følges op efter 6 måneder med telefonisk kontakt til deltageren. Der skal foretages mindst 4 forsøg på forskellige dage og tidspunkter, før deltageren opgives. Opfølgning af rygestopforløb foretages af STOP-linien. STOP-linien er bemandet med erfarne rygestop-rådgivere, så deltagerne kan få rådgivning om fastholdelse eller oplysning om mulighed for nyt rygestoptilbud ved tilbagefald. Tidsplan: Information, rekruttering og indgåelse af samarbejdsaftaler forventes gennemført i april-maj måned. Indberetning til rygestopbasen forventes startet i juni 2010 Budget: Honorering af praksispersonale 125 kr. pr. patient (engangsbeløb) for registrering i Rygestopbasen Opfølgning 6 mdr. efter intervention købes hos og foretages af STOP-linien: 65 kr. pr. deltager. Midler til honorering og opfølgning samt pulje til særlige dataudtræk fra Rygestopbasen søges hos Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget. Regionalt sundhedsarbejde bidrager med projektledelse, rådgivning og efteruddannelse af rygestoprådgivere.

8 æffetider kretariatet er åbent for fonisk henvendelse ndag, tirsdag og fredag fra samt torsdag fra på tlf: kan altid sende en ails vil blive besvaret i retariatets åbningstid. Du kan her læse indholdet af den samarbejdsaftale der skal indgås med Rygestopbasen inden en rygestopenhed kan deltage i projektet. Hvis du ønsker at tilmelde en enhed skal du blot udfylde denne formular, så sender vi en informationspakke inklusi samarbejdsaftalen til jeres enhed. Det er ikke muligt at anvende nedenstående aftale. Følgende samarbejdsaftale indgås mellem Rygestopbasen og denne rygestopenhed: Navn på enhed: Kontaktperson: Institution: Afdeling: Adresse: Postnr. + By: Region. + Kommune: Tlf.nr.: Aftalen træder i kraft så snart begge parter har underskrevet, og aftalen er ikke tidsbegrænset. Aftalen kan opsiges skriftligt af en af parterne med 3 måneders varsel fra den 1. i måneden. Aftaler vedrørende allerede leverede data kan ikke opsiges. Forpligtelser gældende for rygestopenheden: Rygestopenheden forpligter sig til at inkludere alle deltagere i organiserede rygestoptilbud ved rygestopenheden. En deltager er en, der har deltaget i blot ét møde. Rygestopenheden forpligter sig til at udlevere brevet Information til deltagere til alle, der deltager i rygestoptilbud. Kun deltager der giver deres skriftlige samtykke på basisskemaet, må registreres i databasen. Rygestopenheden forpligter sig til at gennemføre systematisk telefonisk opfølgning på alle deltagere efter 6 måneder, i henhold til Retningslinjerne for opfølgning i Rygestopbasen. Rygestopenheden forpligter sig til at udfylde Rygestopbasens standardskemaer: et registreringsskema per kursusforløb samt et basisskema og opfølgningsskema for hver deltager i et rygestopforløb. Rygestopenhederne overlader retten til bearbejdning, anvendelse, afrapportering og publicering af de samled data til Rygestopbasen. De enkelte rygestopenheder kan anvende egne data i egne publikationer i diverse bevillingsansøgninger sam i afrapporteringer til lokale bevillingshavere / deltagere / interessenter. Forpligtelser gældende for Rygestopbasen:

9 Rygestopbasen forpligter sig til at levere udtræk til den enkelte rygestopenhed af dennes egne rådata efter behov. Rygestopbasen forpligter sig til halvårligt at udsende en standardrapport med nøgledata på udvalgte indikatorer. Hver rygestopenhed vil kunne sammenholde egne data med landsgennemsnittet. Rygestopbasen forpligter sig til at publicere data fra Rygestopbasen i en form, der ikke udstiller de enkelte rygestopenheder negativt. Den enkelte enhed skal anvende de standardiserede skemaer: registreringsskema, basisskema, opfølgningsskema og Årsag til manglende opfølgning, som kan hentes på Rygestopbasens hjemmeside ( Supplerende skemaer kan anvendes til eget brug. Disse vil dog ikke blive registreret eller bearbejdet i Rygestopbasen. Hvis Rygestopbasen overgår til et andet regi, vil data blive overført hertil. Det forventes, at rygestopenheden er bekendt med oplysningerne om Rygestopbasen, som er beskrevet i det vedlagte informationsmateriale (se bilagsliste). For den deltagende rygestopenhed: Dato: For Rygestopbasen: Dato: Bilag: Pjecen "Information om Rygestopbasen - en database til forbedring af rygestopkurser" Trin-for-trin guides til tastselv miljøet (3stk) Information til deltagere Retningslinjer for indhentning af deltagernes samtykke Retningslinjer for opfølgning i Rygestopbasen Opfølgning og rådgivning ved STOP-linien Rygestopbasen tilbyder indtastning af skemaer

10 ! "# # $ #!!" # $ % & '() " $ (* +, - "... $ " /$ +0+*1+2) 3 #45 / %8 88

11 RYGESTOPBASEN Registreringsskema - rygestoptilbud Dette skema udfyldes af instruktøren Rygestopenhed Nr. 2. Kursus Nr. 3. Instruktør(er) (navn): 4. Kursusstart (dato): 5. Kursusafslutning (dato): 6. Planlagt rygestop (dato): 7. Målgruppe: Sæt kryds i én af kasserne 8a.Type af rygestoptilbud: Sæt kryds i én af kasserne b. Metode: Sæt kryds i én af kasserne 9. Er der planlagt tilbagefaldsforebyggelse efter kursets afslutning? 10. Holdstørrelse: Skal også udfyldes ved individuelle forløb 11. Antal mødegange: (uden tilbagefaldsforebyggelse) 12. Kursets varighed per kursusgang i minutter (konfrontationstid): Ikke kursets samlede varighed men varighed i gennemsnit per møde: Samlet varighed Antal møder Nej - den 20 Dag Md. År 20 Dag Md. År 20 Dag Md. År Kun patienter (+ pårørende) Kun ansatte (arbejdspladstilbud) Almindelige borgere Blandet Kun gravide (+ partnere) Andet (anfør): Fx unge, projektdeltagere Individuelt forløb Gruppeforløb Andet (anfør): Fx forebyggelsessamtaler, lynkursus, individuelt telefonisk Standardforløb Akupunktur Zoneterapi Forebyggelsessamtale Andet: Nej - per brev - telefonisk - møde - andet: Antal deltagere tilmeldt: Antal deltager på kurset: Planlagt: Reelt afholdt: Planlagt: Reelt afholdt: 13. Udleveres der gratis nikotinsubstitution eller anden rygetrangsreducerende medicin? (Direkte/via værdikupon) Nej, ingen Ja nikotinsubstitution: Enkelte prøver, til uger, Andet: Ja vareniclin: Enkelte prøver, til uger, Andet: Ja bupropion: Enkelte prøver, til uger, Andet: Ja andet: Enkelte prøver, til uger, Andet: 14. Betaler deltagere selv for deltagelse? Nej alle, beløb kr. per deltager deltager, á kr. per deltagere

12 RYGESTOPBASEN Basisskema for deltagere i rygestopaktiviteter Det grå felt udfyldes af instruktøren Røgfri ved kursets afslutning: Nej Ved ikke Antal gange fremmødt: Rygestopenhed (nr.): Kursusnr.: Brug venligst blokbogstaver: Fornavn: Mellemnavn: Efternavn: Privatadresse: Postnr: By: Tlf.: Mobiltlf: CPR-nr: - Samtykkeerklæring Jeg har fået udleveret Information om Rygestopbasen, og erklærer hermed at data om mit rygestopforløb gerne må indgå i Rygestopbasens database. Dato: Underskrift: 1. Hvor mange år har du røget? 2. Bor du sammen med en ryger? Nej år 3. Bor du sammen med voksne (over 18 år)? Nej 4. Bor du sammen med børn (under 18 år)? Nej 5. Nikotinafhængighed (Fagerströms score): Sæt kryds ved én besvarelse for hvert spørgsmål og tæl point sammen nederst. a. Hvor lang tid går der, fra du vågner, til du ryger dagens første cigaret? b. Har du svært ved at lade være med at ryge, hvor det er forbudt? Under 5 minutter: 6-30 minutter: minutter: Over 60 minutter: : Nej: Point c. Hvilken cigaret er sværest at undvære? d. Hvor meget ryger du i løbet af et døgn? Omregn til gram tobak efter tabellen Den om morgenen: En anden: 1 0 Husk at udfylde disse felter cigaretter cerutter cigarer pibestop snus/skrå 1 cigaret 1 cerut 1 cigar 1 pibe 1 snus* = = = = = 1 gram 3 gram 4 gram 3 gram 10 gram 0-10 gram: gram: gram: Over 30 gram: e. Ryger du mere først på dagen end resten af dagen? f. Ryger du, når du er syg eller sengeliggende? Læg de markerede tal sammen og skriv summen her: : Nej: : Nej: * Nikotinindholdet i 1 gram snus svarer til indholdet i 10 cigaretter Udfyld venligst også næste side!

13 Basisskema (bagside) RYGESTOPBASEN Hvor mange gange har du inden for de seneste 10 år været røgfri i mindst 14 dage? Ingen 1-3 gange Mere end 3 gange Hvis du har været røgfri, hvad var da din længste røgfri periode? måneder og uger 7. Har nogle af følgende personer opfordret dig til rygeophør inden for det seneste år? Sæt gerne flere krydser Praktiserende læge Læge på sygehus Plejepersonale på sygehus Jordemoder Tandlæge Andet sundhedspersonale Apotekspersonale Ingen af ovenstående 8. Hvad er din erhvervsmæssige stilling? Sæt kryds i én af kasserne I erhverv: Selvstændig erhvervsdrivende (inkl. medhjælpende ægtefælle) Funktionær eller tjenestemand Faglært arbejder Specialarbejder eller ufaglært arbejder Lærling/elev Anden beskæftigelse Ikke i erhverv: Hjemmegående (husmoder) Førtidspensionist Pensionist (folkepension mv.) På efterløn/overgangsydelse Arbejdsløs/i aktivering På kontanthjælp Studerende, skoleelev På orlov (barselsorlov, uddannelsesorlov mv.) Andet: 9. Hvad er din højeste fuldførte uddannelse? Sæt kryds i én af kasserne Folkeskole Gymnasium, HF (inkl. HH, HTX) Et eller flere kortere kurser (specialarbejderkurser, arbejdsmarkedskurser mv.) Faglært inden for håndværk, handel, kontor mv. (lærling- eller EFG-uddannelse) Anden faglig uddannelse Kort videregående uddannelse, under 3 år (fx laborant, datamatiker, jordbrugsteknolog, tandplejer) Mellemlang videregående uddannelse, 3-4 år (fx folkeskolelærer, journalist, socialrådgiver, fysioterapeut) Lang videregående uddannelse, mere end 4 år (fx civilingenør, cand.mag., læge, psykolog) Andet: 10. Bor du i: Ejerbolig Andelsbolig Lejebolig Andet: 11. Må instruktøren eller en ekstern konsulent kontakte dig Nej senere for at høre, hvordan det går? Skemaet afleveres til instruktøren. Tak for hjælpen!

14 RYGESTOPBASEN Opfølgningsskema for deltagere i rygestopaktiviteter Det grå felt udfyldes af instruktøren Dette skema dækker dit rygestopforløb med planlagt rygestopdato: 20 Dag Md. År (Er der ikke planlagt en rygestopdato bruges dato for kursusafslutning) Rygestopenhed (nr.): Kursusnr.: Navn: 1. Dette skema er udfyldt den 20 Dag Md. År 2. Har du været røgfri lige siden ovennævnte tilbud hos os? Nej 3. På en skala fra 1-5 hvor 1 er dårligst og 5 er bedst: a. Hvor tilfreds var du med rygestopinstruktørens indsats? b. Hvor tilfreds var du med gruppens måde at fungere på? c. Hvor tilfreds var du med tidspunktet på dagen hvor kurset blev holdt? d. Hvor tilfreds var du med rygestopkurset som helhed? Hvor mange uger har du brugt følgende efter rygestoppet? Og hvad har det kostet? Nikotinerstatning Vareniclin Bupropion Snus eller skrå Andet: Ingen af ovenstående 5. Bruger du aktuelt Nikotinerstatning Vareniclin Bupropion Snus eller skrå Andet: Ingen af ovenstående uger uger uger uger uger kr i alt kr i alt kr i alt kr i alt kr i alt Spørgsmål 6-8 besvares kun, hvis du har røget efter ovennævnte rygestoptilbud. 6. Har du været røgfri i de seneste 14 dage? Nej 7. Hvis du ryger nu, hvor meget ryger du i løbet af et døgn? Angiv antal cigaretter cerutter cigarer pibestop snus/skrå 8. Er du interesseret i et nyt rygestoptilbud? Nej

15 RYGESTOPBASEN Årsag til manglende opfølgning af deltagere i rygestopaktiviteter Dette skema udfyldes af instruktøren Dette skema dækker rygestopforløb med planlagt rygestopdato: 20 Dag Md. År (Er der ikke planlagt en rygestopdato bruges dato for kursusafslutning) Rygestopenhed (nr.): Kursusnr.: Navn: 1. Dette skema er udfyldt den 20 Dag Md. År 2. Det er ikke lykkedes at få udfyldt et opfølgningsskema for denne deltager fordi: Sæt kun ét kryds Deltageren ønsker ikke at besvare spørgsmålene Deltageren svarer ikke trods mindst 4 telefonopkald Deltagerens telefonnummer er ukendt Deltageren er død Anden årsag Specificer: