Bevægeapparatets lidelser

Transkript

1 KAPITEL 4 Bevægeapparatets lidelser Erik Martin Jensen

2 98 Bevægeapparatets lidelser Bevægeapparatet er opbygget af en række strukturer af vidt forskellig sammensætning, hvis overordnede funktion er afhængig af en tilstrækkelig ernæring og et intakt nervesystem, som forudsætter, at systemet konstant holdes ved lige ved en passende fysisk aktivitet. Er aktiviteten for ringe, nedsættes systemets tærskel, så selv fysiologiske belastninger kan udløse symptomer og aktivere kendte sygdomsbilleder. Omvendt vil en øget aktivitet inden for visse grænser udvikle og styrke bevægeapparatet, forbedre ernæringen samt den overordnede neuromuskulære kontrol og derved øge tærsklen for belastning og sygdomme. Til gengæld vil abnorme fysiske påvirkninger som fx ensidigt gentaget arbejde, excentrisk muskelarbejde, kulde, træk og vibrationer kunne medføre overskridelse af de enkelte strukturers grænse for belastning, hvorved der kan udvikles kliniske manifeste belastningsskader. Endelig kan termiske påvirkninger og mikroorganismer medføre symptomer eller sygdomme i bevægeapparatet. På baggrund af denne kompleksitet, som tillige er stærkt afhængig af individuelle forhold, herunder genetiske, sociale og psykiske faktorer, samt forholdet mellem aktiviteter i arbejdslivet og i fritidslivet, ligger det klart, at det ikke vil være muligt at beskrive bevægeapparatets arbejdsbetingede sygdomme som isolerede sygdomme. Imidlertid har talrige epidemiologiske og eksperimentelle undersøgelser givet klart belæg for, at arbejdslivets påvirkninger kan fremkalde en række veldefinerede smerter og sygdomsbilleder, fortrinsvis i nakke, skuldre, arme og ryg. Da de samme smertesyndromer og sygdomme også vil kunne opstå ved sport og andre fritidsaktiviteter, og også forekommer hos personer uden analyserbare årsager, er det vigtigt i diagnostikken at foretage en nøje vurdering af personens samlede påvirkningsmønster. Der skal i dette kapitel omtales symptomer, diagnostik og differentialdiagnostik af de væsentligste kliniske smertetilstande i bevægeapparatet, som kan være udløst af arbejde.

3 Lænderygbesvær De arbejdsbetingede årsager til lænderygbesvær er indgående beskrevet i kapitel 5. De seneste årtier har man i epidemiologiske arbejder med overvejende sandsynlighed dokumenteret, at tungt arbejde kan være skadeligt for ryggen (18, 22, 26). Stillesiddende arbejde har traditionelt været betragtet som skadeligt, bl.a. fordi discusernæringen forringes (16, 18), men store epidemiologiske undersøgelser har ikke kunnet dokumentere den tidligere udbredte opfattelse, at stillesiddende arbejde er forbundet med rygsmerter (22, 26). Til gengæld menes stillesiddende arbejde kombineret med kropsvibrationer i området 3 til 5 Hz, bl.a. hos chauffører og truckførere, at have uheldig virkning på lænderyggen (15). Repetitive bevægelser med fremad- eller lateral fleksion, evt kombineret med vridninger, menes ligeledes at påvirke lænderyggen uheldigt. Når en person med lænderygsmerter skal vurderes, er det vigtigt at forsøge at kortlægge, fra hvilke strukturer smerten udløses. Dette vil ofte ikke være muligt enten pga uklar symptomatologi eller manglende objektive fund. Flere forfattere har anført, at en rimelig sikker diagnose højst opnås hos 20 til 25% af rygpatienter (1, 20, 24). Hvis man fokuserer på ryggens anatomi i snæver forstand, består denne af en række hvirvellegemer, som indbyrdes er forbundet med disci, samt bagtil ved en række ægte led - facetleddene. Facetleddene fra to tilstødende hvirvler danner på hver side et foramen intervertebrale, hvorigennem nerveroden passerer. To tilstødende hvirvellegemer med tilhørende discus, facetled og foramina intervertebrale udgør et bevægelsessegment. Smerter udløst fra bevægelsessegmentet kaldes en segmentsmerte. Segmentsmerten kan undertiden ud fra symptomer og objektive fund udspecificeres i smerter udløst specifikt fra discus, facetled eller fra foramen intervertebralis (se fig. 1). Smerter udløst fra hvirvellegemet forekommer ved fraktur fx udløst af træthed, uventede belastninger, traumer eller osteoporose samt ved betændelse og cancermetastaser. Bevægelsessegmenterne stabiliseres, styres og bevæges af ligamenter og muskler. Begge strukturer er ofte sæde for belastningsudløste smerter med mere eller mindre specifik symptomatologi. Discus Discus er et sindrigt hydraulisk system, som er skudt ind mellem 99 Lændehvirvel Ledflade Discus (med indsnit til Nucleus pulposus) Ledflade Et bevægelsessegment fra lænderyggen Foramen intervertebrale Discus Ledfacetter Figur 1. Bevægelsessegmentet består af to tilstødende hvirvler med mellemliggende discus. I bevægelsessegmentet indgår på hver side et facetled og et foramen intervertebrale til passage af nerveroden fra det pågældende segment. Hvis discus forsnævres, mindskes foramen intervertebrale, og belastningen på facetleddene øges. Bevægelsessegmentet stabiliseres og bevæges af ledbånd og muskler.

4 100 to hvirvellegemer. Discus er opbygget af en ydre fibrøs ring - anulus fibrosus - og en indre blød kerne - nucleus pulposus. Discus har et højt vandindhold og er fjedrende. Discus ernæres ved diffusion fra omgivelserne, og denne bedres ved fysisk aktivitet. Allerede i sen barndom og tidlig voksenalder degenererer anulus fibrosus (12), hvor der opstår overvejende radiære sprækker i de nederste lændedisci, og ved eventuel fortsat discusdegeneration ledsages denne af nedsat vandindhold i discus. De beskrevne revner behøver ikke at medføre smerter, idet der kun findes nerver i anulus fibrosus yderste lag. Ved mere fremskreden opsplitning af anulus er der derimod ofte smerter. Discus kan forsnævres betydeligt eventuelt med ledsagende randosteofytter, uden at det behøver at give anledning til symptomer, og der er som hovedregel ingen relationer mellem symptomer og påviste røntgenforandringer. Discussmerter uden rodtryk kan være vanskelige at specificere. Karakteristisk er, at smerten er lokaliseret til lænden og forværres ved foroverbøjning. Hvis der er smerteprovokation ved rotation og sidebøjning, forekommer dette hyppigt på samme side. Smerten er ofte værst om morgenen. Der er negativ fjedringstest. Ved fjedringstesten påvirkes et enkelt segment i forhold til det ovenfor liggende, ved at der udøves et sejt tryk med to fingre mod processi transversi. Ved discusprolaps er smerten karakteriseret ved en ofte specifik smerte fra lænden med udstråling ud i benet forårsaget af tryk fra en fri prolaps mod en nerverod. En sådan smerte kaldes radikulær, fordi smerten specifikt stråler ud i den påvirkede nerverods forsyningsområde på benet. Der kan være smerteforværring ved hoste og bugpresse, samt ved strakt benløft, neurologiske udfaldssymptomer i form af føleforstyrrelser, pareser eller refleksudfald. Ved arbejde med tunge løft og påvirkning af helkropsvibrationer kan degenerative forandringer i disci forværres med kroniske rygsmerter til følge. Discusprolaps er ikke specielt arbejdsbetinget, men kan i sjældne tilfælde udløses traumatisk også i forbindelse med arbejdsulykker. Ved vurdering heraf må der tages hensyn til traumets størrelse, og om den pågældende tidligere har haft rygsmerter. Facetleddene Facetleddene er ægte led med risiko for udvikling af slidgigt (5, 19). Det diskuteres, hvor stor en rolle facetleddene spiller i forhold til disci ved udvikling af kroniske lænderygsmerter. Meget taler for, at primærlidelsen ofte sidder i disci, idet facetledsartrose

5 101 sjældent forekommer uden samtidig discusdegeneration. Det er også let at forestille sig, at belastningen af facetleddene øges, når disci forsnævres. Facetledssmerter er oftest lokaliseret til lænden, men kan dog give udstråling til lår. Smerten har samme karakter som artrosesmerter i andre led og opleves som udtalt stivhed, ømhed og eventuelt smerter i lænden om morgenen, som bedres, når patienten kommer i gang, for senere på dagen at forværres, specielt hvis ryggen belastes. Symptomerne forværres ved funktioner, som påvirker eller belaster facetleddene, dvs ved bagoverbøjning og ved fjedringstest. Ved sidebøjning forværres smerten i samme side i modsætning til ved rotation, hvor det er modsatte sides facetled, som belastes. Når patienten rejser sig fra foroverbøjet stilling, forværres smerterne i modsætning til ved discusprolaps, hvor smerten som regel letter. Kroniske smerter udløst fra facetleddene pga artrose må således betegnes som en sværere ryglidelse, end hvis der alene foreligger en discuslidelse. I tilfælde, hvor der er mistanke om en arbejdsbetinget baggrund for patientens rygsmerter, er det derfor vigtigt at vurdere, om der foreligger discusdegeneration alene, eller der er ledsagende facetledsartrose. I sidstnævnte tilfælde må det antages, at ryggen har været udsat for sværere belastning. En række akutte lændehold kan opstå ved pludselige, umotiverede bevægelser udløst fra facetleddene og skyldes en pludselig aflåsning af et facetled - facetsyndrom. Tilstanden er akut meget pinefuld og fører ofte til sygemelding i en periode. Årsagen menes at være afklemning af en kapselfold eller meniskagtig struktur, og tilstanden er ikke arbejdsbetinget. Ved facetledsartrose opstår randosteofytter, som sammen med discusforsnævring, eventuelt med udbuling af denne, kan give anledning til forsnævring af foramina intervertebrale. I sådanne tilfælde udløses ofte kroniske bensmerter. Hvis der foreligger kroniske bensmerter hos en patient med discusdegeneration og facetledsartrose, er det tegn på en endnu sværere ryglidelse og dårlig prognose. Hos visse patienter medfører de nævnte forandringer forsnævring af rygmarvskanalen på et eller flere niveauer - spinalstenose. Karakteristisk for spinalstenose er kroniske lændesmerter med udstråling til benene. Smerterne er gangrelaterede, og der er ofte begrænset gangdistance. Smerterne bedres, hvis man stopper op, sætter sig eller krummer ryggen. Symptomerne kan forveksles med claudicatio intermittens ved arteriel insufficiens i benene og kaldes derfor pseudoclaudicatio. Diagnosen stilles ved kontrastundersøgelse, såkaldt myelografi.

6 102 Ligamenter og muskler Ligamenter og muskler er ofte årsag til akutte og kroniske rygsmerter. Smerten vil hyppigt være sekundær til dysfunktion af segmentet ved discus- og facetlidelse eller anden strukturel lidelse i columna, men vil også ofte alene kunne skyldes belastning af selve bløddelene. Et vigtigt ligamentsystem er de bagerste bækkenligamenter lokaliseret til den iliolumbale vinkel (se fig. 2). Specielt er ligamentum iliolumbale, som udgår fra processus transversus af 4. og 5. lændehvirvel, vigtigt, fordi det fylogenetisk er en tidligere muskel og derfor i stand til at indtage en kraftig spændt smertefuld tilstand, som, hvis der foreligger dysfunktion af de nederste lændesegmenter, kan blive kronisk. Ligamentet bliver vedvarende ømt og inflammeret. Smerter udløst fra ligamentet giver ofte anledning til veldefineret smerteudstråling. Smerter udløst fra ligamentum iliolumbale og ligamentum iliosacrale giver smerteudstråling til sæderegionen og ned bag på underekstremiteten. Smerterne kan forveksles med radikulære smerter, og liga- Ligamentum iliolumbale Ligamentum iliosacrale Ligamentum sacro-tuberale Figur 2. Ligamentum iliolumbale indgår i de to nederste bevægelsessegmenter i lændecolumna og er derfor ofte årsag til smerter udløst fra lænden. Smerterne kan dels stråle fortil til lyske og lår (pilen) og dels sammen med smerter udløst fra ligamentum iliosacrale ned bag på benet som en ischiaslignende smerte.

7 103 mentsmerter er den hyppigste årsag til bensmerter ved ryglidelser. Muskelsmerter er karakteriseret ved mere eller mindre veldefinerede smertebilleder udløst fra triggerpunkter i lænde- og sædemuskler. Ved arbejdsbetinget lænderygbesvær spiller muskelsmerter ikke den samme rolle for patogenesen, som det er tilfældet ved arbejdsbetingede lidelser i skulder- og albueregioner. Differentialdiagnoser En række strukturelle eller medfødte ryglidelser kan disponere til rygsmerter, og disse må naturligvis udelukkes, inden det overvejes, om en ryglidelse er arbejdsbetinget. Dette gælder mb. Scheuermann og arcolyse med eller uden spondylolisthesis. Spondylolistese kan være til stede uden ledsagende arcolyse og vil i givet fald være forårsaget af svære degenerative forandringer i discus og facetled. Osteoporose, metastaser og spondylolistese er differentialdiagnostiske muligheder ved lændesmerter, men er aldrig arbejdsbetinget. De diagnostiske overvejelser kan søges objektiviseret på forskellig vis, men en grundig sygehistorie med oplysninger om symptomer og påvirkninger under arbejde og i fritid er af afgørende betydning. Den objektive undersøgelse kan som tidligere anført give fingerpeg om specifikke strukturers rolle i smertemekanismen og kan i virkeligheden sammen med anamnesen tillægges en større betydning for den samlede vurdering end en røntgenundersøgelse. CT-skanning, myelografi, discografi og scintigrafi anvendes ikke i den arbejdsmedicinske vurdering, men vil under forløbet ofte være blevet foretaget som led i den kliniske vurdering mhp diagnose og muligheder for behandling. Nakke-skuldersmerter Smerter i nakke, skuldre og arme udgør en stigende andel i anmeldte arbejdsskader og står øverst på listen over anmeldte arbejdsbetingede lidelser. Ved epidemiologiske undersøgelser findes solid dokumentation for sammenhæng mellem visse typer af arbejde og forekomst af nakke-armlidelser, jf kapitel 5. Når det drejer sig om smerter udløst fra nakke og columna cervicalis, udløses disse først og fremmest af siddende arbejde med store syns- og præcisionskrav, som kræver, at hovedet holdes for-

8 104 overbøjet. Dette påvirker dels de nederste disci i columna cervicalis og dels musculi erector spinae cervicalis et thoracis, øverste musculus trapezius, musculus levator scapula og musculus rhomboideus major. Tungt arbejde hos fx kødbærere i slagterier, minearbejdere og pladesmede medfører stærk belastning, som via skulderåget og de scapulafikserende muskler, der udspringer fra columna cervicalis, påvirker columna cervicalis, hvorved udviklingen af degenerative forandringer i columna cervicalis fremmes. Også i columna cervicalis har påvirkning af vibrationer betydning. Ved udvikling af nakke-skulder-armlidelser er det derfor vigtigt at skabe klarhed over, om symptomerne kommer fra nakke, halshvirvelsøjle, skuldre eller arme. Derfor skal symptomatologi og diagnostik af lidelser i de nævnte regioner omtales i det følgende. Halsvertebra set skråt bagfra venstre side Halsbevægelsessegment set fra venstre side Ledflader Discus Figur 3. Bevægelsessegmentet i columna cervicalis består som i lænden af to tilstødende hvirvellegemer med mellemliggende discus, men adskiller sig fra forholdene i lænden ved, at arteria vertebralis passerer gennem en række huller i processi transversi. Columna cervicalis Columna cervicalis er opbygget af bevægelsessegmenter som beskrevet i columna lumbalis, om end der er nogle anatomiske forskelle pga de to rygsøjleafsnits forskellige funktion. De funktionsmæssige muligheder er langt større i columna cervicalis, hvorfor den specifikke diagnostik kan være mere kompliceret. Hertil kommer, at arteria vertebralis, som forsyner større dele af hjernen, passerer gennem en række huller i de øverste halshvirvlers processi transversi. Ved udvikling af slidgigtforandringer kan pladsforholdene svarende til arteriens forløb mindskes, især ved rotation og bagoverbøjning af hovedet, hvorved der kan udløses svimmelhed, såkaldt arteria vertebralis syndrom (se fig. 3). Ligesom i lænden er det især de nederste bevægelsessegmenter, som udsættes for belastninger, her svarende til det 5., 6. og 7. halshvirvelsegment. Forandringerne består af discusdegeneration og facetledsartrose (spondylartrose), og svarende til kanten af såvel hvirvelcorpora som facetled ses osteofytter (spondylose). Ved røntgenundersøgelse af columna cervicalis i skråprojektion, hvorved foraminae intervertebraliae fremstilles, ses ofte en betydelig forsnævring af foramina, ofte pga osteofytindvækst. I sådanne tilfælde kan der opstå nerverodsirritation med symptomer til overekstremiteten. Ved svær discusdegeneration og spondylose kan spinalkanalen forsnævres og rygmarven blive påvirket (myelopathia spondylotica cervicalis). Herved kommer der symptomer i underekstremiteterne i form af paræstesier, sensibilitetsforstyrrelser, kraftnedsættelse og styringsbesvær. Symptomerne ved degenerative forandringer uden nerverodspåvirkning er smerter i nakken, strålende dels til baghovedet og

9 105 dels til skulderåget svarende til de scapulafikserende muskler, der som nævnt udspringer fra columna cervicalis. Disse vil samtidig være ømme. Der findes endvidere indskrænket bevægelighed, men med negativ foramenkompressionstest. Foramenkompressionstesten påviser, om der er nerverodspåvirkning svarende til foraminae intervertebralia, og testen udføres ved samtidigt at ekstendere, sideflektere og rotere columna cervicalis til den symptomgivende side, hvorved foramina intervertebralia komprimeres mest muligt. Hvis en foramenkompressionstest er negativ, kan man som hovedregel udelukke, at en foreliggende skulder-armsmerte vil være udløst fra columna cervicalis. Hvis der tillige er symptomer pga påvirkning af en eller flere nerverødder, kan der være smerter og paræstesier svarende til den eller de implicerede nerverødders forsyningsområde, og der kan afhængigt af sværhedsgrad være tilsvarende neurologiske udfaldssymptomer svarende til sensibilitet, motorik og dybe reflekser. Hvis symptomerne er udløst fra en discusprolaps, der kan være opstået i forbindelse med en akut arbejdsulykke/skade, vil smerten være intens og kan eventuelt forværres ved hoste og bugpresse. Påvirkning af en nerverod ved foramenforsnævring eller ved discusprolaps vil altid vise sig ved en positiv foramenkompressionstest. Hvis testen er positiv, vil velkendte symptomer til skulder og arm forværres. Thoracic outlet syndrom Thoracic outlet syndrom skal omtales kort på dette sted. Det drejer sig om en forholdsvis sjælden lidelse med omfattende skulderarmsmerter, fordi der ved lidelsen forekommer tryk på kar- og nervebundtet på dets vej fra halsen ud mod armen. Kar-nervebundtet passerer tre steder, hvor kompression er mulig, nemlig gennem scalenerporten, over costa I og under musculus pectoralis minor. Der er ingen tvivl om, at abnormaliteter af lokal art og konstitutionelle faktorer er af stor betydning for syndromet, således at erhvervsfaktorer fortrinsvis har en udløsende virkning (6). Repetitive bevægelser, arbejde med armene over hovedhøjde og tunge skulderbyrder er risikofaktorer, som kan medføre hypertrofi af musculi scaleni, musculus subclavius og musculus pectoralis minor med mulighed for afklemning af nerve-karbundtet ved visse bevægelser. Ved scalenus anticus syndromet kommer der afklemning af plexus brachialis og arteria subclavia ved passagen mellem scalenus anticus og medius. Hvis der er stramning og ømhed af scale-

10 106 nermusklerne, kan der projiceres stærke smerter diffust til skulderens for- og bagflade, samt til arm. Karakteristisk er, at smerten er diffus og ukarakteristisk og af stærkt varierende intensitet. Scalenerporten er øm ved palpation, og der er positiv Adsons prøve, hvor pulsen i arteria radialis svækkes, hvis patienten hyperekstenderer columna cervicalis, drejer hovedet til den syge side og samtidig inspirerer dybt. Det costoclaviculære syndrom opstår ved kompression af karnervebundtet mellem første ribben og clavicula, og symptomerne forværres, hvis skulderen trækkes bagud og nedad. Et langt halsribben kan have samme uheldige virkning. Pectoralis minor syndrom, også kaldet hyperabduktionssyndromet, opstår ved en kort, stram musculus pectoralis minor, hvor nerve-karbundtet kan blive afklemt ved armløft. Diagnosen stilles ved at føle pulstab, når armen føres op i hurrastilling over hovedet. Skulderens lidelser Lidelser i skulderen udløses med stor sikkerhed ved mange uheldige erhvervsmæssige påvirkninger påvist ved en lang række epidemiologiske undersøgelser, jf kapitel 5. Det drejer sig om erhverv, hvor der arbejdes med løftede arme, korte bevægelsescyclustider, højt tempo, store præcisionskrav samt bæren og løft af tunge byrder. Diagnostikken er vanskelig, og der hersker stor forvirring omkring de enkelte diagnosers betydning, samt hvilken rolle disponerende faktorer spiller. Skulderens anatomi og bevægefunktion skal gennemgås indledningsvis. Selve skulderleddet har en stor bevægefrihed, betinget dels af det motoriske apparats mangfoldighed og dels af en slap ledkapsel. Til trods herfor er skulderleddet i princippet lige så stabilt som de øvrige led i kroppen. Ledfladen på scapula, cavitas glenoidalis, er udbygget med en meniskagtig struktur, labrum glenoidalis, som stabiliserer leddet, og som ved traumer og andre voldsomme påvirkninger kan briste. Skulderleddet stabiliseres ligesom andre led af et ligamentsystem, som består dels af tre kapselforstærkende ligamenter, ligamentum glenohumerale superior, medius og inferior, som fortrinsvis forstærker ledkapslens forside, og dels et øverste ligamentum coracohumerale. Sidstnævnte tjener som ophængningsapparat for skulderen og aflaster i oprejst stilling muskelsystemet, således at dette ikke udtrættes ved armens tyngde. Ligamentum coracohumerale kan ved traumatisk belastning briste, hvorefter skulderen bliver distal instabil med tendens til

11 107 belastningssmerter i rotatorcuffen pga udtrætning af denne. Til skulderen er knyttet tre muskelsystemer. Et indre muskelsystem, som består af de fire korte muskler, der udspringer fra scapula - musculus supraspinatus, musculus infraspinatus, musculus teres minor og musculus subscapularis. Disse fire muskler forløber lateralt og omskeder caput humeri for at fæste på tuberculummasivet (se fig. 4). Idet de fire muskler passerer caput humeri, overgår de i fire stærke insertionssener, som er sammenvævet, dels indbyrdes og dels med den fibrøse kapsel. De fire insertionssener og den fibrøse ledkapsel danner tilsammen en fibrøs kalot, som benævnes rotatorcuffen. Rotatorcuffen betinger en koordineret bevægelse mellem rotatorcuff og ydre skuldermuskler, hvilket er en klar forudsætning for gennemførelse af bevægelsen. Rotatorcuffen og det ydre muskelsystem danner således et kraftpar, hvis indbyrdes funktion er en forudsætning for normal skulderrytme. De to muskelsystemer er over skulderrundingen indbyrdes adskilt af bursa subdeltoidea, der tjener som glidemekanisme. Bevægelsen i skulderen er desuden afhængig af et tredje muskelsystem, nemlig de scapulafikserende muskler som musculus trapezius, musculus levator scapula, musculus rhomboideus major et minor. Dette system fikserer og styrer scapula, så de to førstnævnte systemer bliver i stand til at udøve det sindrige og fint koordinerede bevægemønster, som er så karakteristisk for mennesket. Hvis blot en enkelt struktur i et af de tre nævnte systemer sætter ud, opstår der dysfunktion i skulderen. Acromioclaviculærleddet og sternoclaviculærleddet, der også ofte udsættes for skade eller abnorm belastning, må ligeledes fungere normalt, for at der kan opnås optimal skulderfunktion. Ved statisk arbejde med løftede arme er de scapulafikserende muskler i konstant aktivitet for at fiksere scapula og koordinere skulderågets bevægelser, og det er derfor umiddelbart forståeligt, at der vil kunne opstå belastningsbetingede smerter her. Imidlertid adskiller rotatorcuffen sig i særlig grad fra de to øvrige muskelsystemer. Rotatorcuffen hører til de antityngdekraftvirkende muskler og er derfor i oprejst stilling i konstant aktivitet i modsætning til fx musculus deltoideus, som kun er belastet under selve bevægelsen. Nyere undersøgelser (14) har påvist, at der ved blot 30 abduktion opstår så stor trykstigning i musculus supraspinatus, at cirkulationstrykket overstiges som udtryk for en betydelig belastning af musklen ved tilsyneladende lettere statisk arbejde. Supraspinatussenen er hos unge stærk og velvaskulariseret, men allerede i 3. til 4. decade aftager kapillærrigeligheden, og i 5. til 6. decade er et område af senen lige over insertionen blevet avaskulariseret. Dette medfører, at supraspinatussenen allerede i Lodret snit gennem højre skulder, snitplanet lagt gennem insertionsstedet for M. supraspinatus; denne ses beskadiget Bursa subacromialis M. supraspinatus Ledhulen Caput humeri Figur 4. Rotatorcuffen er den inderste senemanchet i skulderleddet og består af en sammensmeltning af den fibrøse ledkapsel og senerne fra musculus subscapularis, supraspinatus, infraspinatus og teres minor. Under rotatorcuffen ligger selve skulderleddet, og over cuffen mellem denne og acromion og musculus deltoideus ligger bursa subdeltoidea, der tjener som glidemekanisme. Ved degenerative forandringer i supraspinatussenen kan senen gennemslides, hvorved der opstår kommunikation mellem leddet og bursaen.

12 108 en forholdsvis ung alder degenererer og gennem livet gradvis afsvækkes. Denne afsvækkelse indtræffer således i de sidste decader af arbejdslivet. Dette gør det meget vanskeligt, specielt ved ruptur af senen, at skelne mellem arbejdsbetinget og ikke arbejdsbetinget skade. Da supraspinatuslidelser imidlertid forekommer med stor hyppighed hos fx yngre svejsere, drejer det sig ikke blot om et aldersfænomen. Rotatorcuff-lidelser De fleste epidemiologiske undersøgelser ved ensidigt gentaget arbejde opererer ikke med specifikke diagnoser på skulderlidelserne, men med bredere uspecifikke smerteangivelser. Dette skyldes vanskeligheden ved og manglende tradition for specifik diagnostik ved skuldersmerter. Der findes imidlertid undersøgelser (17), som sammenligner fx butiksarbejde med monotont samlebåndsarbejde, hvor der hos sidstnævnte påvises klar overhyppighed af rotatorcuff-lidelser. Herberts et al. (10, 11) peger på en kombination af hæmmet blodforsyning på baggrund af overbelastning og gentagne mindre traumer som afgørende for en fremskyndet degeneration. Det samme gælder arbejde over skulderniveau (2). Belastning ved denne type arbejde er synliggjort ved elektromyografiske undersøgelser og intramuskulære trykundersøgelser på supraspinatus, og ved kliniske epidemiologiske undersøgelser er der fundet overhyppighed af supraspinatustendinitter med så overbevisende odds ratio som 11 og 13 og ætiologiske fraktioner på 0,91 og 0,92 hos henholdsvis svejsere og pladesmede (11). Det forekommer derfor logisk ud fra såvel den daglige klinik som eksperimentelle undersøgelser, at der fortrinsvis fokuseres på rotatorcuffen som vigtigste kliniske enhed ved arbejdsbetingede skulderlidelser. Herved vil såvel diagnostiske overvejelser som overvejelser om årsagssammenhænge kunne forenkles betydeligt. I de senere år har man ved klinisk og eksperimentel muskelforskning kunnet definere specifikke smertesyndromer fra forskellige muskelsenestrukturer, ofte udgående fra de såkaldte triggerpunkter. Det betyder, at man fx ved bevægeapparatskader i den enkelte muskel eller sene vil opleve samme smertesyndrom med hensyn til smertens lokalisation og udbredelse hos samtlige individer og derved ud fra sygehistorie og specifik muskelpalpation være i stand til at angive specifikke diagnoser. Hvis det drejer sig om rotatorcuffen, vil dennes forskellige dele belastes med forskellig vægt, afhængigt af arbejdets art, hvorfor der kan være udløst smerter af varierende lokalisation. Hvis man er fortrolig med de enkelte smertesyndromer, vil man straks

13 109 kunne afgøre, hvilken del af rotatorcuffen der er afficeret. Musculus supraspinatus er i klinisk henseende den mest komplicerede komponent af rotatorcuffen, og smertetilstande, der udgår fra lidelser i supraspinatussenen, spiller med hensyn til hyppighed en helt dominerende rolle. Karakteristisk for supraspinatussenen er smerter lokaliseret til skulderrundingen med udstråling lateralt på overarmen over musculus deltoideus til deltoideusfæstet. Sidstnævnte kan være ømt. Dette må ikke forlede en til at tro, at den primære smerteårsag er en tendinitis svarende til deltoideusfæstet (se fig. 5). Smerterne forværres ved abduktion eller ved bagud-opadføring af armen som ved påtagning af en frakke. Ved armløft udløses smerter, når armen passerer horisontalplanet, ofte i en grad, så armen på grund af smertereaktion tabes. Dette kaldes positiv smertebue. Ofte er ømheden så udtalt, at bevægelsen blokeres, når armen nærmer sig vandret eller blot kommer få grader ud fra kroppen. Figur 5. Smerter udløst fra supraspinatussenen stråler lateralt ud i overarmen svarende til deltoideusregionen. Ved abduktion afklemmes det ømme område mod acromion (impingement). Kroniske smerter ved abduktion betegnes ofte i dag som impingement. Betegnelsen refererer til den afklemning af ømt væv mod acromion, som abduktionsbevægelse forårsager som følge af læsioner eller degenerative forandringer i supraspinatussenen med kronisk inflammeret væv. Prognosen er ofte dårlig. Ømhed ved palpation af supraspinatussenen forekommer kun undtagelsesvis, fordi den ømme del af senen er skjult under acromion. Diagnosen skal derfor stilles på symptomernes karakter inklusive den indirekte ømhed, som den positive smertebue eller

14 110 kollisonssmerten er udtryk for. En diagnostisk blokade anlagt under acromion vil ofte yderligere sikre diagnosen. Smerter udløst fra den kødede del af musculus supraspinatus stråler ligeledes lateralt ud i armen, men tillige også lateralt til albue og underarm. Også her kan der opstå ømhed lateralt i albueregionen som ved tennisalbue (se fig. 6). Figur 6. Smerter udløst fra supraspinatusmusklen stråler lateralt ud i over- og underarm til laterale albueregion. T 1 T 2 T 1 T2 Den næstvigtigste muskel i rotatorcuffen er musculus infraspinatus. Smerter udløst fra infraspinatus stråler lateralt ud i over- og underarm til fingre, hvor der kan være paræstesier. Den hyppigste årsag til smerter og paræstesier i underarm og fingre er triggerpunkter i musculus infraspinatus. Diagnosen er let at stille, idet en systematisk gennempalpation af musculus infraspinatus bag på scapula vil provokere velkendte symptomer ud i armen (se fig. 7). Musculus teres minor giver anledning til diffuse smerter bag på overarmen, og ømhed heraf er let at påvise ved palpation svarende til margo lateralis scapulae. Musculus subscapularis er den af rotatorcuff-musklerne, som giver færrest problemer, måske fordi statisk arbejde på indadroteret arm forekommer mindre hyppigt. Smerter fra musculus subscapularis stråler til bagerste axillærfold og diffust ud bag på armen. Det er karakteristisk, at patienten løfter armen og fører den markerende hånd bagtil i axillen, når smerterne skal demonstreres. Selve musculus subscapularis ligger skjult svarende til scapulas forflade, men hvis patienten ligger på ryggen på under-

15 111 T 1 Figur 7. Smerter udløst fra musculus infraspinatus stråler lateralt ud i armen til fingrene, hvor der kan være paræstesier.figur 7. Smerter udløst fra musculus infraspinatus stråler lateralt ud i armen til fingrene, hvor der kan være paræstesier. T 2 Bagside af højre arm Forside af venstre arm søgelseslejet med armene maksimalt løftet, vil størsteparten af musklen kunne palperes i axillen, idet musklen passerer fra scapulas forflade til tuberculum minus på humerus (se fig. 8). Figur 8. Smerter udløst fra musculus subscapularis stråler til bageste axillærfold med tilstødende del af truncus og overarmen. Differentialdiagnoser Forud for undersøgelse af skulderen ligger altid en grundig anamnese, idet symptomangivelsen som oftest giver diagnosen. Den kliniske undersøgelse indledes altid med at udføre en foramenkompressionsstest af columna cervicalis for at udelukke symptomudløsende årsager i columna cervicalis. Dernæst palperes skulderens strukturer systematisk igennem for at påvise eller udelukke ømhed. Supraspinatussenen er skjult under acromion og palperes derfor indirekte ved den såkaldte kollisionstest. Undersøgeren står bag ved den siddende patient. Med den ene hånd fikseres skulderen, mens undersøgeren med den anden fatter om patientens albue. Med albuen flekteret 90 og med låst skulderrotation abduceres patientens arm indtil kollision mellem acromion og tuberculum massivet. Hvis denne manøvre ikke udløser smerter, er der ingen ømhed svarende til cuffens øverste del. Udadrotationstesten anvendes til at udelukke periartrose. Forudsætningen for diagnosen periartrose er, at der foreligger kapselskrumpning med indskrænket passiv bevægelighed. Ved stærk ømhed i rotatorcuff og bursa vil det ikke være muligt Musculus subscapularis dxt., set forfra

16 112 at løfte armen maksimalt, selvom ledkapslen er fri. I sådanne tilfælde testes ledkapslen ved med patienten siddende i en stol med nedhængende arme, samtidigt at udadrotere på begge sider. Hvis udadrotionen er ens, foreligger der ingen periartrose. Røntgenundersøgelse giver sjældent oplysninger af betydning for diagnosen. Påvisning af forkalkning har kun betydning, hvis klinikken er samstemmende hermed. Karakteristisk for et rotatorcuff-syndrom er, at smerten er kronisk, hvilket i arbejdsskadesammenhæng må betyde, at smerten har stået på i mindst et år og har været upåvirkelig af al tænkelig behandling. Desuden skal smertens lokalisation og udbredelse være karakteristisk for rotatorcuffens muskel-senesystem med karakteristisk ømhed enten udløst ved direkte palpation eller indirekte i form af impingement eller positiv smertebue. Der findes en række andre årsager til skuldersmerter, som volder differentialdiagnostiske vanskeligheder, og som kun undtagelsesvis kan relateres til arbejdslivet: 1. I den daglige klinik forveksles rotatorcuffens lidelser oftest med periarthrosis humeroscapularis. Periarthrosis humeroscapularis, som er en diffus lidelse uden kendt årsag, forekommer med yderst ringe hyppighed sammenlignet med øvrige sygdomme i rotatorcuffen. Sygdommen opstår spontant, angives dog også at kunne udløses ved traumer, men den er aldrig arbejdsbetinget. Diagnosen er let at stille, fordi hovedsymptomet ved periarthrosis humeroscapularis er kapselskrumpning med deraf følgende passiv bevægelsesindskrænkning. Ved den ovenfor beskrevne simple udadrotationstest vil man med lethed kunne skelne mellem periarthrosis humeroscapularis og rotatorcuff-lidelser. 2. Bursitis subdeltoidea/subacromialis er klinisk ofte vanskelig at skelne fra supraspinatustendinitis, men bursitis forekommer for det første med ringe hyppighed sammenlignet med lidelse i rotatorcuffen, og for det andet er bursittens natur så vidt forskellig fra naturen af rotatorcuff-lidelser, at diagnosen af denne grund er forholdsvis let. Bursitis calcaria er karakteristisk ved dens overordentlig akutte debut, hvor tilstanden begynder pludseligt med voldsomme smerter, forstyrret nattesøvn, fastlåst skulder, ofte med ømhed og ansamling svarende til bursa. Bursitis i forbindelse med inflammatoriske reumatologiske lidelser er oftest også ledsaget af ansamling i bursa. Som hovedregel kan man således regne med, at bursitis

17 113 enten forekommer som led i en inflammatorisk reumatologisk lidelse eller som led i det meget akutte billede af bursitis calcaria. Bursitis provokeres således yderst sjældent af arbejdet, og bursitis calcaria er i modsætning til, hvad der oftest angives i litteraturen, ikke en følge af degeneration eller belastning af skulderen. 3. Ved voldsomme bevægelser eller traumer kan der opstå ruptur af labrum glenoidalis eller afrivning af større eller mindre dele af denne ofte svarende til den øverste del. Labrum glenoidalis læsioner ses fx hyppigst som idrætsskade eller ved anden tilsvarende voldsom belastning af skulderen. Symptomerne er ukarakteristiske smerter, som kan minde om smerter udløst fra øverste rotatorcuff. Hvis patienten klager over dead arm syndrom ved kast eller pludselige bevægelser med armen over skulderhøjde, er diagnosen sikker. Ved dead arm syndromet opstår en pludselig skarp smerte i skulderen, så armen falder død ned langs kroppen. 4. Ved læsion af caput longum biceps, specielt svarende til det intraartikulære forløb af senen, kan smerterne illudere smerterne udløst fra øverste del af rotatorcuffen, og ved kollisionstesten kan der ske en vis afklemning af senen med falsk positiv test, men smerterne er mindre veldefinerede end ved supraspinatus-tendinitis. 5. Acromioclaviculærleddet udsættes ofte for belastningsskader ved hårdt løftearbejde samt ved udøvelse af fittness, svømning og løftetræning. Ved direkte og indirekte traumer mod skulder kan der opstå større eller mindre kapselruptur svarende til ligamentum acromioclaviculare. Karakteristisk for de mindre skader er, at de ofte er invaliderende, og at der ofte er ingen eller yderst beskeden subluksation af acromioclaviculærleddet, hvorved symptomerne vanskeligt lader sig erkende og derfor som regel ikke vil aftegne sig på en røntgenoptagelse. Smerterne er lokaliseret over skulderen og kan have forskellig udstråling, oftest medialt langs clavicula til halsen. Smerterne provokeres ved bevægelser og belastninger med løftet arm og er ukarakteristiske i forhold til rotatorcuff-udløste smerter. Diagnosen stilles ved palpation af acromioclaviculærleddet, som er distinkt ømt, ofte med diskret hævelse. Hvis man foretager kompression svarende til clavicula lige medialt for leddet, kan man påvise en øget fjedrende instabilitet sammenlignet med den raske side. Prognosen med hensyn til smertefrihed kan være dårlig.

18 Humerus Laterale condyl Mediale condyl Epicondylitis humeri lateralis et medialis Radius A. Højre albue, knogler B. Højre albue + laterale ligamenter Ulna Epicondylitis humeri lateralis (tennisalbue) forekommer med stor hyppighed inden for visse erhverv, hvor arbejdet foregår statisk eller repetitivt i højt tempo, især hvis arbejdet medfører ekstension i håndleddet, skiftende pronations/supinationsbevægelser i underarm, samt arbejde med brug af håndgreb/håndværktøj. Epicondylitis humeri lateralis er den hyppigst forekommende variant og figurerer på listen over anerkendte erhvervssygdomme. Tilstanden blev i 1964 beskrevet af Goldie (4), der især påpegede betydningen af det subfascielle spatium under den stramme udspringsaponeurose for caput communae extensorum, som kan blive sæde for inflammation og degenerative forandringer med granulationsvæv. I dag har muskelforskningen afsløret, at såvel statisk som højrepetitivt arbejde gennem længere tid, som det ofte forekommer i det moderne industrialiserede samfund, kan medføre, at musklernes fysiologiske grænser for belastning overskrides med udvikling af specifikke irreversible forandringer i form af ødem, inflammation og nekrose af muskelfibre til følge. Forandringerne kan ramme såvel muskelfibre som fascie, ofte på overgang fra muskel til sene og fra sene til knoglehinde, hvor der er beskrevet bristning af seneudspringet og ardannelse. Der er ingen tvivl om, at mange smertetilstande i albueregionen af forskellig oprindelse ofte fejlagtigt benævnes under ét som epicondylitis. Problemstillingen er imidlertid mere kompliceret, hvilket bl.a. må fremgå af albueleddets mere komplicerede opbygning, specielt i den radiale del af leddet (fig. 9). Muskeludspringet sker lateralt foran på epicondylen, hvor senefascien går over i periost. Muskeludspringet fortsætter fra laterale epicondyl ind medialt til forsiden af capitulum humeri. Det er derfor vigtigt ved palpation også at palpere fordybningen foran og medialt for epicondylus lateralis. Det drejer sig især om udspringet af musculus extensor carpi radialis brevis og musculus extensor digitorum communis til 3. og 4. finger. Distalt og under muskeludspringet ligger den radiale del af albueleddet, som er forsynet med en slap tynd kapsel. Grænsen mellem muskeludspring og leddet er uskarp, og nogle mener, at synovialis kan sende udløbere ind i det subfascielle spatium (8). Dette kunne forklare den fornemmelse af synovitis og undertiden C. Højre albue + mm. exten. cardi radialis long. og b... Figur 9. Ved epicondylitis lateralis (tennisalbue) kan der være problemer udløst fra selve leddet (A), fra ledkapsel med ligamentum anulare og især det kollaterale laterale ligament (B). Endelig fra muskeludspringet, som foran på leddet er i tæt relation til leddets synovialisslimhinde (C).

19 115 kraftig hævelse, som kan observeres foran og lateralt på albuen i svære tilfælde. Capitulum radii roterer konstant i en slynge - ligamentum anulare radii - som binder capitulum ind til ulna. Leddet stabiliseres yderligere af et upåagtet, men klinisk vigtigt ligament - ligametum collaterale radiale - som udspringer smalt fra epicondylus lateralis for distalt at sprede sig ud i to strøg til den forreste og bagerste del af ligamentum anulare. Det kollaterale ligament belastes ved kraftige supinations-pronationsbevægelser, samt ved træk i albuen, fx når man bærer. Ligamentet er ofte betydeligt ømt, og ikke sjældent skyldes behandlingssvigt, at man i sin behandling har glemt ligamentet og ensidigt fokuseret på muskelkomponenten. Det er derfor vigtigt, når epicondylittens sværhedsgrad skal vurderes, rutinemæssigt at undersøge for ømhed svarende til epicondylen, laterale kollaterale ligament, forsiden af epicondylen og det radiohumerale led, samt fascie og muskelbug. Endvidere må man iagttage, om der er hævelse og tegn på synovitis ved caput radii. Synovitis kan også observeres bagtil ved bagerste kant af musculus anconeus. Ud over ømhed og hævelse kan der være strækkedefekt i albuen. Ømheden provokeres ved dorsalfleksion i håndled og eventuelt 3. finger mod modstand. En analyse af arbejdsforhold og fritidsaktiviteter, smertens tidsmæssige forløb og tidligere behandlingsforsøg er afgørende for den samlede vurdering. En compartment-lignende tilstand i musklen pga overtræning, ødem og inflammation kan være et led i sygdommen. Differentialdiagnoser Ved differentialdiagnostiske overvejelser skal man først og fremmest udelukke reumatologiske eller ortopædiske lidelser i albueled ved en nøje reumatologisk udredning og en røntgenundersøgelse. Ved svære myogene forandringer i skulderåget, navnlig svarende til supraspinatus, kan opstå sekundær ømhed lateralt i albueregionen, men oftest står vi over for udbredte forandringer i samme sag. Den væsentligste differentialdiagnose er utvivlsomt kompression af den dybe gren af nervus radialis, hvor denne passerer gennem musculus supinator. Årsagen hertil kan være hypertrofi af musklen som led i arbejdsskade ved monotone supinationsbevægelser. Ved palpation er der distinkt ømhed 3-4 fingerbredder under laterale epicondyl. Epicondylitis humeri medialis (golfalbue) forekommer sjældenere, men er i øvrigt led i samme problematik. Anatomien er ulnart i albuen enklere end tilfældet er radialt, og

20 116 ved korrekt diagnose er der tale om forandringer svarende til caput commune flexorum, som udspringer mere specifikt fra epicondylis lateralis og indeholder musculus pronator teres, flexor carpi radialis, samt en del af flexor carpi ulnaris. Der er palpationsømhed af muskler og disses udspring fra epicondylen og eventuelt også periostømhed. Smerterne forværres ved volarfleksion af håndleddet mod modstand. Differentialdiagnostisk er det vigtigt at være opmærksom på kompression af nervus medianus og/eller nervus ulnaris. Nervus medianus passerer under proksimale rand af musculus pronator teres, hvor den kan afklemmes af musklens stramme fascie, ofte forårsaget af monotone rotationsbevægelser af underarmen, specielt i form af belastede pronationsbevægelser. Symptomerne består af smerter medialt i albuen, ofte med forstyrret nattesøvn, samt fornemmelse af svaghed i hånden, specielt ved greb med tommel og pegefinger. Ofte ses der tydelig atrofi af musculus pronator teres. Nervus ulnaris komprimeres ved musculus flexor carpi ulnaris, eventuelt som følge af monotone belastede fleksionsbevægelser af håndleddet. Ved den mediale epicondylitis er det således helt afgørende altid at tænke på muligheden af nerveafklemning som led i arbejdsskade. Lidelser i sener og bursae Lidelser i sener, seneskeder og bursae er i arbejdsmedicinsk henseende beslægtede. Ved tendinitis forstår man en belastningsbetændelse, svarende til selve senen. Tilstanden ses typisk i supraspinatussenen og i akillessenen. Peritendinitis er udtryk for en mere overfladisk betændelse svarende til senehinden. Ved langvarige eller gentagne betændelsestilstande kan senehinden adhærere til selve senen og give anledning til kroniske smerter. Seneskeder findes omkring sener, som passerer på for- og bagsiden af de særligt belastede led, fortrinsvis omkring håndleddene og fodleddene. Ved uheldig belastning kan opstå betændelse i seneskeden medførende hævelse, væskeudtrædning og undertiden knitrende såkaldt krepitation pga fibrinudtrængning ledsaget af stærk ømhed og funktionssmerter. Tilstanden benævnes seneskedehindebetændelse eller tenosynovitis. De nævnte betændelsestilstande skyldes belastningsskade og er aseptiske, dvs uden indflydelse af bakterier.

21 117 Kroppen indeholder desuden ca 150 bursae, som oftest er skudt ind, hvor sener eller andre strukturer er udsat for belastning. Ved langvarigt tryk, kraftig belastning eller fysisk vold kan der opstå aseptisk betændelse i en slimsæk med øget produktion af væske, medførende udspiling af slimsækken og smerter. Tilstanden benævnes bursitis. Tilstanden opstår eksempelvis hyppigt i skulderen eller i knæhasen og som et andet eksempel på knæskallens forside ved tryk i forbindelse med knæliggende arbejde. Tenosynovitis forekommer hyppigst omkring håndleddene, mest udtalt volart og på den dominante side. Ved belastning af senerne i håndleddets carpaltunnel kan der ske kompression af nervus medianus med udvikling af carpaltunnelsyndrom. Dette omtales senere. Tenosynovitis og tendinitis opstår med stor hypppighed inden for erhverv forbundet med højt tempo og statisk arbejde kombineret med høj kraftudfoldelse over håndleddene, især hvis arbejdet foregår med samtidig ulnar eller radial deviation i håndleddene. Direkte tryk mod sener og seneskeder, vibrationer og kulde har også betydning. Hvis der er fibrinudtrædning med krepitation over seneskeden, taler man om tenosynovitis crepitans. Tendinitis nodosa eller springfinger opstår ved tryk eller anden direkte påvirkning mod fingrenes volare seneskeder, hyppigst svarende til tommel- og 3. og 4. finger. Der opstår en fortykkelse på senen, hvorved senens normale glidning gennem den proksimale skedeåbning forhindres. Ved forsøg herpå kan knuden pludselig passere med et ryk. Fingrene kan blive fastlås i flekteret stilling. Behandlingen er injektion af corticosteroid. Hvis der ikke er effekt heraf, kan kirurgisk spaltning af seneskeden komme på tale. Tenosynovitis Stenosans de Quervain er et klassisk eksempel på en veldefineret seneskedebetændelse i dorsale seneskeder svarende til l. senekulisse beliggende over processus styloideus radii med senerne fra musculus abductor pollicis longus og musculus extensor pollicis brevis. Tilstanden opstår især ved erhverv, som medfører repetitive bevægelser kombineret med radial deviation af håndleddet. Klassisk er desuden håndteringen af værktøj med fx gentagne klippebevægelser. Diagnosen stilles ved lokal hævelse og ømhed, eventuelt krepitation svarende til seneskeden. Ved Finkelsteins test, hvor man med de øvrige fingre fatter om den flekterede tommelfinger, samtidig med at håndleddet ulnarflekteres, fremkaldes der stærke smerter i modsætning til, hvis håndleddet ulnarflekteres med fri tommelfinger. Ganglion, som er udtryk for en væskefyldt udposning af ledkapslen, optræder ofte dorsoradialt over hånd-

22 118 leddet. Det diskuteres, om tilstanden kan opfattes som belastningsskade. Carpaltunnelsyndrom Carpaltunnelsyndromet er en af de hyppigst forekommende nerveindklemningslidelser og rammer nervus medianus, hvor denne passerer under retinaculum flexorum sammen med senerne fra musculus flexor digitorum superficialis et profundus og musculus pollicis longus. Man har kendskab til en række medicinske risikofaktorer, som kan forklare omkring 25% af tilfældene af carpaltunnelsyndromet som fx graviditet, hypothyreoidisme, reumatoid arthritis med flere. Herudover findes mange risikofaktorer, som gør det vanskeligt at vurdere betydningen af carpaltunnelsyndromet i arbejdsmedicinsk sammenhæng, og syndromets rolle som arbejdsbetinget lidelse har selv på det seneste været draget i tvivl (21). Imidlertid er carpaltunnelsyndromet en af de tilstande, som arbejdsmedicinsk er velbelyst, og ved gennemgang af litteraturen (13, 25) er der ingen tvivl om, at sygdommen må regnes til de tilstande, hvor dokumentationen er bedst. Problemet består fortrinsvis i at bortfiltrere det forholdsvis store antal tilfælde, hvor ikke-arbejdsbetingede risikofaktorer og andre disponerende forhold gør sig gældende. Ved eksperimentel undersøgelse af trykforholdene i carpaltunnelen ved indføring af tryktransducer på medianusnervens plads i carpaltunnelen er der påvist interessante forhold (23). Undersøgelserne dokumenterede, at repetitive håndbevægelser, som involverede fingrene med pincetgreb og med flekteret håndled, gav kraftig påvirkning af nerven. Ved passiv fleksion og ekstension opstod høje tryk i yderstillingerne, et forhold som udnyttes ved diagnostiske tests. Det høje tryk, som opstår ved ekstrem ekstension, kan delvis skyldes, at os lunatum under ekstensionen glider fortil i håndfladen og derved medvirker til nervekompressionen. De samme bevægelser kan desuden medføre irritative forandringer i de passerende fleksorsener, som kan hæve op og øge trykket i carpaltunnelen. Ud over repetitive bevægelser i håndled og fingre er direkte tryk og kraftbetonet arbejde disponerende faktorer. Dette forekommer hos slagteriarbejdere, ved kød- og fjerkræpakning, østersåbning, fiskefiletering, maskinsyning og mange andre erhverv (3).

23 119 Kulde vil formentlig yderligere være en disponerende faktor. Påvirkning med vibrationer anses for at være en højrisikofaktor (7) med provokation af en række ubehagelige symptomer, som også kan forekomme uden ledsagende carpaltunnelsyndrom. Det drejer sig om natlige fingerparæstesier, fingersmerter, nedsat gribestyrke, tendens til at tabe ting, besvær med knapper, tremor af arme og hænder samt tendens til udvikling af hvide fingre. De nævnte symptomer skyldes påvirkede neuromuskulære forhold med reduceret blodtilførsel, nedsat axonal nerveledning og påvirket tærskel for vibrotactil perception. I senere stadier kan tilkomme nedsat sensibilitet og kraftnedsættelse med atrofi af musculus abductor pollicis brevis svarende til tenar. Symptomerne ved carpaltunnelsyndrom er karakteriseret ved intermitterende, ofte natlige akroparæstesier og smerter i nervus medianus distale innervationsområde. De diagnostiske kriterier hviler på symptomatologi og objektive kliniske fund, samt eventuelle neurofysiologiske undersøgelser med påvisning af øget latenstid over carpaltunnelen. De objektive tests inkluderer Tinnels tegn, hvor bankning fx med en finger over carpaltunnelen udløser paræstesier og ubehag i de medianusinnerverede fingre. Endvidere fleksions- og ekstensionstest, hvor håndleddet passivt presses i yderstillinger, hvorved den beskrevne trykstigning omkring nerven provokerer karakteristiske symptomer. I tidlige stadier kan carpaltunnelsyndromet behandles med steroidinjektioner i carpaltunnelen, men senere i forløbet er kirurgisk spaltning af retinaculum flexorum nødvendig. Peroperativt vil man iagttage synlig kompression af nervus medianus samt uspecifik fibrose eller tenosyvitis svarende til fleksorsenerne. Artrose Abnormt fysisk stress angives næsten altid at være en faktor af væsentlig betydning for udvikling af artrose. Imidlertid byder det på store vanskeligheder at evaluere det stress, der skal til for at fremkalde artrose. Hertil kommer, at såvel definition af diagnosen som opfattelsen af den patogenetiske baggrund endnu er yderst usikker. Ved epidemiologiske undersøgelser finder man en overrepræsentation af artrose i visse erhverv. Kulminearbejdere har mere artrose i hænder, albuer og knæ. Tekstilarbejdere og diamantslibere har øget forekomst af fingerartrose. I en opgørelse af bygningsarbejdere (9), som blev inddelt i 3 grupper med samme