diagnostik Skulder fysioterapeuten nr. 05 marts 2009

Transkript

1 side 08 fysioteapeuten n. 05 mats 2009 diagnostik Skulde Mogens Dam e oplægsholde på fagfestivalen d mats Fysioteapeut Mogens Dam ha udvalgt en ække gængse diagnostiske test fo skuldepobleme. Testene e opdelt i fohold til afdækning af smeteudløsende stuktue, instabilitet og muskulæ dysfunktion AF: FYSIOTERAPEUT MOGENS DAM md@bulowsvejfys.dk FOTO: GEIR HAUKURSSON bulowsvej.fys.dk Til daglig anvende vi et utal af foskellige test i fobindelse med diagnosticeing af skuldepobleme. De foskellige fagguppe buge typisk foskellige teminologie, og valget af test kan også vaiee og afhænge af, hvilket fag, abejdssted og efte/videeuddannelse man ha. I et otopædkiugisk oienteet team vil teminologien væet pæget af et patologifokus, hvoimod indgangsvinklen i et fysioteapeutisk team e dysfunktione, og dette vil ligeledes have betydning fo valg af teminologi. Ud ove at teminologien afspejle den kontekst, man abejde i, vil også valget af test væe styet af dette. Man kan således have foskellige fagguppe, de abejde med den samme patient, de ha vidt foskellig fokus og teminologi. Det sige sig selv, at dette ikke e optimalt fo patienten. Gundlæggende buges dysfunktionstest til at finde intene disponeende faktoe til patologi altså åsagen til skaden/ smeten. Smete e et symptom, og det e vigtigt at kende den undeliggende patologi fo at kunne angive en imelig pognose. De e bug fo et bedt testbattei fo at afdække patologien, og denne atikel vil gennemgå de mest almindelige skuldetest. Testene vil blive beskevet så tæt på oiginalen som muligt. Nå test anvendes elle efeees i ovesigtsatikle elle i ande studie, optæde de ofte som vaiatione, de kan indeholde en sto gad af kunstneisk fihed. Disse vaiatione isikee med tiden at blive ophøjet til at væe oiginalen. Det kan meget vel væe, at kopi-testene blive mee anvendelige elle mee valide, men det e vigtigt at beskive, at den anvendte test afvige fa den opindelige. Det e ikke let at foholde sig konket til hveken test af patologi elle dysfunktion. Det beo dels på, at nogle test ikke e valideede, at ande test e ikke valideede i fohold til om de vikelig afsløe patologi, og endelig e de valideede test ikke entydigt valideede. Ydeligee e ingen test valideede som endegyldige. VALG AF TEST OG VALIDERING De findes et igt udvalg af test, de e målettet til at afdække patologi. Disse test e i sto udstækning valideede, enten i fohold til MR-skanninge elle atoskopi. Man skulle således mene, at disse test skulle væe endegyldige. Desvæe komme validitetsundesøgelse af de enkelte test fem til foskellige esultate. Af samme gund e testene, de pæsentees i denne atikel ikke udtyk fo den endegyldige sandhed, selvom de fo de flestes vedkommende e valideede. Atiklen beskive desuden nogle test, de ikke nødvendigvis e valideede, men anvendes hyppigt i klinisk paksis. Hvo det e muligt, e validiteten angivet. Enkelte test til afdækning af smete/ patologi e valideede i fohold til epoducebahed, og inteteste- og intateste-validiteten fo disse test e således undesøgt. Man ved dog ikke, om testene afdække de dysfunktione, de ent faktisk ha betydning fo udvikling af smetet og patologi. Det antages dog at væe tilfældet ifølge de efainge, som utineede fagpesone (læge, fysioteapeute mv.) inden fo feltet ha. Test kan deles op i test i fohold til smete, instabilitet og åsagssammenhæng, det vil sige muskulæe dysfunktione og vil i det følgende blive opdelt således. Alle test beskives med udgangspunkt i høje skulde. z

2 side Hawkins test (Hawkins RJ) Fomål: At afdække subacomial impingement. Patienten siddende elle stående. Undesøge placee venste hånd oven på skulde fo at undgå, at skuldeåget løftes unde testen. Undesøge fatte omking albue og flektee skuldeen 90 g. Heefte indadotees skuldeen. Positivt sva e velkendt smete i deltoideus-omådet. Testen e ligesom Nees test ikke stuktuspecifik. skuldediagnostik Sensitivitet: 68,7-100 % Specificitet: % 03 Posteio Supeo Impingemnt (PSI) test SMERTE 01 Nees test (Nee CS) Fomål: At afdække subacomial impingement. Patienten siddende elle stående. Undesøge placee venste hånd oven på skuldeen fo at undgå, at skuldeåget løftes unde testen. Med høje hånd fattes om håndled elle albue. Amen flektees maksimalt. Positivt sva e kendt smete i deltoideusomådet. Opindeligt skal testen gentages, efte de e anlagt subacomial lokalanæstesi, men i paksis ske det næsten aldig. Det skønnes alligevel, at testen e anvendelig. Testen e ikke stuktuspecifik, men indikee, at noget blive klemt unde acomion (busa, oatocuff, caput longum biceps, undesiden af acomioclaviculæleddet). Fomål: At afdække PSI, som e en inten impingement, hvo den posteioe pofunde del af otatocuffen blive klemt mellem tubeculum majo og kanten af cavitas glenoidale. Patienten siddende elle ygliggende. Undesøge abducee skuldeen 90 g. og ekstendee skuldeen. Heefte udadotees skuldeen maksimalt, samtidig med at caput humei pesses posteiot. Positivt sva e patientens kendte smete posteiot dybt i skuldeen. Denne test e ikke valideet. 03 Sensitivitet: % Specificitet: %

3 side 10 fysioteapeuten n. 05 mats Rotatocuff test 04 Jobes test - empty can test (Jobe FW) Fomål: At teste fo smete elle nedsat styke svaende til m. supaspinatus. Patienten stående elle siddende. Amen eleveet 90 g. i scapulas plan (scaption) med tommelfinge pegende nedad. Undesøge fosøge nu at pesse amen nedad, og patienten fosøge at holde imod. Testen udføes som en beaktest; det vil sige, at de lægges pes, indtil patientens holdeevne oveskides/bydes. Positivt sva e nedsat kaft i fohold til modsat am elle smete. Dette indikee patologi i m. supaspinatus (og måske m. infaspinatus) og foåsage nedsat funktion i otatocuffen. Specificitet på kaftnedsættelse:43-89,9 % Specificitet på smete: % og nedsat kaft: sensitivitet: 55,5-71,2 % og nedsat kaft: specificitet: 73,9-90,5 % elle nedsat kaft: sensitivitet: 83,9-98,5 % elle nedsat kaft: specificitet: 43,3-58,7 % 05 Kellys test full can test (Kelly BT) Samme test som Jobes test, men patientens tommelfinge skal pege opad i stedet fo nedad fo at educee isikoen fo falsk positiv test pga. impingement. Ligeledes kan impingementisikoen educees ved at testen udføes med minde gad af elevation. Denne test involvee i minde gad end Jobes test infaspinatus. og nedsat kaft: sensitivitet: 41,6-59,1 % og nedsat kaft: specificitet: 82,1-90,5 % elle nedsat kaft: sensitivitet: 73,7-89,4 % elle nedsat kaft: specificitet: 53,7-68,3 % 06 Pattes test (Patte D) Fomål: At teste mm. infaspinatus og tees mino. amen 90 g. abduceet og albuefleksion 90 g. Undesøge undestøtte albue med den ene hånd og lægge med den anden hånd på patientens håndled pes på i indadotationsetning. Positiv test e smete elle nedsat kaft i fohold til modsat skulde. Positiv test indikee patologi svaende til mm. infaspinatus og tees mino. Sensitivitet smete: 92 % Specificitet smete: 30 % Sensitivitet kaftnedsættelse: 83 % Specificitet kaftnedsættelse:61 % 06

4 side Extenal otation test (Leoux JL) Fomål: At teste fo smete og/elle kaftnedsættelse i m. infaspinatus. amen ned langs siden. Albuen flekteet 90 g. med hånden pegende femad. Undesøge fosøge nu at indadotee, mens patienten skal holde imod. Positivt sva e nedsat kaft i fohold til modsat am elle smete. Sensitivitet smete: 54 % Specificitet smete: 54 % Sensitivitet kaftnedsættelse: 84 % Specificitet kaftnedsættelse: 53 % 08 skuldediagnostik Lift off test (Gebe C) Fomål: At teste fo nedsat kaft og/elle smete svaende til m. subscapulais. den afficeede skuldes hånd placeet i lænden. Patienten løfte nu hånden/undeam fi af lænd (bagud). Undesøge pesse nu hånden/undeam ind imod lænd. Positivt sva e smete og/elle nedsat kaft i fohold til modsat am. 09 Sensitivitet smete: 46 % Specificitet smete: 69 % Sensitivitet kaftnedsættelse: 0-79 % Specificitet kaftnedsættelse: % Lag sign test - Test de indikee støe patologi i otatocuffen: 09 IRLS - inten otation lag (Hetel R) Fomål: At teste m. subscapulais fo støe patologi. den afficeede skuldes hånd placeet i lænden. Undesøge løfte nu hånd/undeam maksimalt minus 5 g. bagud/fi af lænd. Undesøge slippe nu oligt amen, mens patienten fosøge at holde amen i stillingen. Hvis undeam/hånd falde bae 5 g., indikee det støe patologi i m. subscapulais. En anden mulig åsag til pos. test e, at de e tale om innevationspoblem (neveskade). Sensitivitet: 0-59 % Specificitet: %

5 side 12 fysioteapeuten n. 05 mats ERLS eksten otation lag sign (Hetel R) Fomål: At teste fo støe patologi svaende til mm. supaspinatus/infaspinatus. albuen flekteet 90 g. Undesøge undestøtte med den ene hånd albuen, og undesøgeen elevee skuldeen 20 gade i scapulas plan. Med den anden fatte undesøge omking håndled og udadotee skuldeen maksimalt, botset fa de sidste 5 gade. Undesøge slippe nu oligt patientens am, og patienten bedes holde stillingen. Hvis elevation elle udadotation tabes bae 5 gade, indikee dette, at de e tale om støe patologi svaende til m. supaspinatus elle infaspiantus. En anden mulig åsag til positiv test e, at de e tale om innevationspoblem (neveskade). Sensitivitet: 45 % Specificitet: 77 % 11 Dop sign (Hetel R) Fomål: At undesøge fo støe patologi svaende til m. infaspinatus. albuen flekteet 90 g. Undesøge fatte med den ene hånd unde albue og den anden hånd omking håndled. Undesøge elevee skuldeen 90 g. i scapulas plan og undestøtte albuen he. Med den anden hånd udadotee undesøgeen skuldeen maksimalt, botset fa de sidste 5 gade. Undesøge slippe heefte oligt håndleddet, og patienten skal fosøge at opetholde stillingen. Tabes udadotationen bae 5 gade, indikee dette støe patologi svaende til m. infaspinatus. En anden mulig åsag til positiv test e, at de e tale om innevationspoblem (neveskade). 12 INSTABILITET 12 Appehension test (Rowe CR) Fomål: At afsløe skade på de anteioe stabiliseende glenohumeale stuktue. Patienten ygliggende med skuldeen abduceet 90 g. og albuen flekteet 90 g. Undesøge fatte omking undeam med den ene hånd og foetage maksimal udadotation, samtidig med at skuldeen ekstendees. Undesøgeens anden hånd placees unde caput humei og skubbe/ pesse caput anteiot. Positivt sva e ubehag/smete, elle at patienten afvæge ved at spænde op i muskulatuen. Positivt sva indikee skade på de anteioe stuktue i glenohumealleddet. Dette vil væe tilfældet efte en anteio glenohumeal luksation elle subluksation. Sensitivitet: 53 % Specificitet: 99 %

6 side Relocation test (Jobe) Relocation test e en checktest på, om appehensiontesten e sand positiv. Foetages som appehensiontesten. Hvis denne udløse positivt sva, flytte undesøge nu den hånd, de ligge posteiot på caput, til anteiot på caput. Heefte pesses caput posteiot. Positivt sva e, at patienten opleve en beding/lettelse i ubehaget ved appehensiontesten. Sensitivitet: % Specificitet: % O Bien test (active compession test) (O Bien) Fomål: At afsløe SLAP-læsion (supeio labum anteio posteio). Patienten stående elle siddende med skuldeen eleveet 90, 15 adduceet med maksimal indadotation. Denne stilling opnås nemmest ved, at patienten stå med håndyggene samlet imod hinanden i 90 g. fleksion. A: Undesøge pesse nedad på amen. B: Dette pes gentages, efte patienten ha udaoteet maksimalt. Positiv test e smete ved A og botfald elle educeet smete ved B. Smeten skal væe lokaliseet dybt i skulde. Positiv test indikee SLAP-læsion. 16 Cossove test (McLaughlin) Fomål: At afdække patologi i acomioclavikulæleddet (AC). Patienten stående elle siddende. Undesøge stå bagved patienten og stabilisee patientens tuncus. Heefte elevees patientens am ca. 90 g. og adducees maksimalt (hoisontal adduktion). Positivt sva e smete i toppen af skuldeen svaende til AC-leddet. Positivt sva indikee patologi i ACleddet. Sensivitet: 77 % Specificitet: 79 % skuldediagnostik Sensitivitet: % Specificitet: % 16 Acomioclaviculæled O`Bien test (active compession test) (O`Bien) Fomål: At afdække patologi i acomioclacikulæleddet (AC). Samme udføelse som ved SLAP-læsion. Smeteangivelsen e nu i toppen af skuldeen svaende til AC-leddet i stedet fo dybt i skuldeen. Sensitivitet: % Specificitet: %

7 side 14 fysioteapeuten n. 05 mats Ledlinjeømhed (Walto,Mahajan,Paxinoset al.) Fomål: At afdække patologi i akomioklavikulæleddet ( AC). Patienten siddende elle stående. Undesøge palpee/tykke ned i AC-leddets ledlinje. Positivt sva e smete. Sensitivitet: 96 % Specificitet: 10 % MUSKULÆR DYSFUNKTION Scapula dyskinesi 18 Scaption (Jensen/Hansen/Welte) Fomål: At afdække scapulæ dyskinesi. Patienten stående. Undesøge stå bagved patienten. Patienten elevee begge ame i scapulas plan (scaption). Undesøge obsevee scapula unde bevægelsen. Obsevationen opdeles i te gade. 1: Nomal synkonicitet. 2: Modeat dyskinesi. Lette fascikulatione i scapulas bevægelse. 3: Svæ dyskinesi, Scapula winging elle asynkonicitet. Inteteste Kappa-vædi: 0,75 Testen sige dog ikke, om dyskinesi ha betydning fo patologi Kible test - lateal side test (Kible B) Fomål: At afdække scapulæ dyskinesi. Undesøge stå bagved patienten. 1. Patienten stå med amene ned langs siden. 2. Patienten stå med hænde hvilende på bækkenkant med tommelfinge pegende bagud. 3. Patienten indadotee maksimalt og abducee til 90 gade. Positiv test: Mee end 1,5 cm sidefoskel i scapulas placeing i anden og tedje position. Væ opmæksom på, at asynkonicitet ved 1. position kan ophæves ved 2. og 3. position. Sensitivitet: % Specificitet: % Testen sige dog ikke, om dyskinesi ha betydning fo patologi Glenohumeal muskulæ dysfunktion 22 Medial otation test (Moisey D) Fomål: at afgøe m. subsscapulais aktivitet i fohold til posteio kapselstamhed. Patienten ygliggende med 90 g. abduktion og 90 g. albuefleksion. Patientens albue undestøttes således, at oveamen ligge i scapulas plan. Undesøge palpee pocessus coacoideus med 3. finge og caput humei med 2. finge. Patiente indadotee i skuldeleddet, og undesøgesøge egistee, om pocessus coacoideus (scapula) tækkes med anteiot, fø caput humei glide anteiot. Hvis caput humei glide anteiot, inden scapula tækkes femad, indikee det, at de tale om subscapulais-insufficiens. Tækkes scapula anteiot, som det føste, inden indadotation på 60 g. nås, indikee det stamhed i den posteioe kapsel/otatocuff. Inteteste validitet på scapula anteio vanding: 0,83 Inteteste validitet på caput humei tanslation: 0,65 Testen sige dog ikke noget om, hvovidt dysfunktionen ha konsekvens fo udvikling af patologi. 18

8 side 15 Bevægelighedstest OPSUMMERING 23 GIRD - glenohumeal intenal otation deficit (Sahmann) Fomål: at afdække manglende indadoation. Patienten ygliggende med 90 g. abduktion og 90 g. albuefleksion. Patientens albue undestøttes således, at oveamen ligge i scapulas plan. Undesøge stabilisee nu hele skuldeen med den ene hånd. Heefte fatte undesøge med den anden hånd omking patientens undeam, og skuldeen indadotees maksimalt. Indotation bø andage gade fo ikke at foåsage øget isiko fo skuldepatologi (anteio instabilitet og subacomial impingent). Dette e en antagelse, men de findes ingen dokumentation fo, at nedsat indadotation ha denne konsekvens. Ved evalueing af skuldepatienten, gælde det om at vælge de elevante test. Som det femgå af gennemgangen af de valgte test, e det tvivlsomt, hvo valid en enkelt test e. Konklusionen må således væe, at fysioteapeuten vælge at anvende flee test. Resultatene fa flee test, de undesøge det samme, kan samlet set væe med til at øge muligheden fo en pæcis diagnose. Fysioteapeuten skal benytte så valide test som muligt, men da de ikke findes valideede test fo alle stuktue, og da dysfunktionstestene ikke e valideede i fohold til patologi, vil det også væe nødvendigt at benytte ikke valideede test. I takt med at valideingsstudie foeligge, skal de pågældende test vægtes tungee. z Skuldeundesøgelse på nettet På Fag og Foskning e publiceet en beskivelse af de enkelte test og illustationene til testen. He vil det væe muligt at klikke sig ind på den ønskede test. Mogens Dams oplæg Klatest af skulde i fohold til genoptagelse af idæt på Fagfestivalen optages på video og vil blive publiceet på Fag og Foskning i temasektionen unde hofte, knæ, ankle og skulde fafo.fysio.dk/temae skuldediagnostik 23 REFERENCER Den enkelte test e beskevet så tæt som muligt på oiginalen med angivelse af, hvem de føst beskev den. Hughes, Taylo and Geen. Most clinical tests cannot accuately diagnose otatocuff pathology: a systematic eview Austalian jounal of Physiotheapy 2008 vol. 54. las Blønd. Skuldeundesøgelse et kompendium. Evidence-based Spots Medicine. MacAley / Best Temastof på Fag og Foskning En ække atikle, links, efeencepogamme mv. inden fo foskellige emne e publiceet på Fag og Foskning unde emnefeltet Temae. fafo.fysio.dk/temae fafo.fysio.dk