Det postoperative forløb efter en distal radiusfraktur

Transkript

1 Det postoperative forløb efter en distal radiusfraktur Patientoplevelser vedrørende det postoperative forløb og udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter

2 Det postoperative forløb efter en distal radiusfraktur Patientoplevelser vedrørende det postoperative forløb og udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter Ergoterapeutisk Professionsbachelorprojekt Januar 2016 Anslag: Ord: Ergoterapeutstuderende Kikki Christensen Louise Ottesen Dohn Vejleder Christopher Sørensen Uddannelsessted Ergoterapeutuddannelsen University College Sjælland Campus Næstved Denne opgave er udarbejdet af (en) ergoterapeutstuderende ved Ergoterapeutuddannelsen Næstved, UCSJ, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den/de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

3 Forord For at bachelorprojektet kunne blive en realitet, har der været flere forskellige personer involveret, som har biddraget med hjælp. Vi vil derfor gerne takke de informanter, der var villige til at deltage i interviews og de ergoterapeuter, der gav os relevant information og formidlede kontakten til informanterne. Derudover vil vi gerne takke vores vejleder Christopher Sørensen, cand.scient.san. og ergoterapeut, for vejledning, kritisk tilgang og faglig støtte under udarbejdelsen af bachelorprojektet. God fornøjelse! Louise Ottesen Dohn & Kikki Christensen

4 Resumé Baggrund I fremtiden vil der ske en stigning blandt ældre i den danske befolkning, hvilket øger presset på det danske sundhedsvæsen samfundsmæssigt og økonomisk, idet potentielle fremtidige indlæggelser af ældre vil øge sygehusudgifterne. I den sammenhæng ses der en stigning i antallet af ældre, som pådrager sig en distal radiusfraktur, der kræver operativ fiksering. Efter en operativ fiksering har Sundhedsstyrelsen udarbejdet Nationale Kliniske Retningslinjer med anbefalinger i forhold til håndtering af det postoperative forløb hos patienten med en distal radiusfraktur. Nuværende studier har forsket i den sundhedsfaglige effekt, som forskellige behandlingsforløb hos patienter med distal radiusfraktur har haft, men ikke fra patienternes perspektiv. Derfor synes vi at det er relevant at opnå viden omkring patienters oplevelser af deres postoperative forløb og hvilken betydning det har for deres udøvelse af hverdagsaktiviteter. Dette vil give baggrund for at se på mulige forbedringer inden for ergoterapeutisk formidling og planlægning af forløbet. Problemformulering Hvordan oplever ældre ambulante patienter med distal radiusfraktur det postoperative forløb i regionalt regi, og hvordan kan forløbet have indflydelse på patienternes udførelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter? Metode Der er taget udgangspunkt i den kvalitative metode, hvor tilgangen er inspireret af både fænomenologien og hermeneutikken. Dataindsamlingen er sket ud fra fire semistrukturerede interviews med ældre ambulante patienter med en distal radiusfraktur. Til analyse af data, er der gjort brug af Malteruds systematisk tekstkondensering.

5 Resultater Resultaterne viser at oplevelserne af det postoperative forløb opleves forskelligt af de fire interviewede informanter. Dog er flere af informanterne af den mening, at manglende information efter gipsfjernelse i det postoperative forløb er til stede. Fælles for alle informanterne er dog at de oplever aktivitetsproblemer i deres hverdag. Konklusion Flere af informanterne oplever usikkerhed og manglende information i det postoperative forløb, og er af den mening at mødet med ergoterapeuten ville have været brugbart tidligere i forløbet. Grundet informanternes usikkerhed, oplever flere af disse problemer med udøvelse af hverdagsaktiviteter. Desuden kan resultaterne ikke overføres direkte til andre sygehuse. Perspektivering Det kan være relevant at udvikle det ergoterapeutiske område, idet der er mulighed for at den ergoterapeutiske indsats kunne finde sted tidligere i det postoperative forløb, hvilket ville være til gavn for patienterne. Idet denne undersøgelse kun tager udgangspunkt på ét bestem sygehus, ville projektet kunne understøttes af en mere omfattende undersøgelse, hvor procedurerne på to sygehuse sammenlignes, for at vurdere effekten af den ergoterapeutiske indsats. Søgeord: Distal radiusfraktur, betydningsfulde aktiviteter, ambulante patienter, håndterapi, postoperativ forløb Antal ord: 398

6 Abstract Background In the future, an increase of elderly among the Danish population puts a socio-economic pressure on the healthcare system, due to a potential increase in hospitalizations. In addition, more elderly contract a distal radial fracture, which requires operative fixation. After an operative fixation, the Danish Health Authority has created recommendations in relation to how the post-operative process should be handled, which are described in the National Clinical Guidelines. In current studies, research shows the effect of different processes on elderly patients with distal radial fractures, however there is no research related to how the patients experience the process. It is relevant to gain knowledge of how patients experience their post-operative process and the impact it has on their occupational performance. It is important to point out the relevance of potential improvements within the occupational rehabilitation therapy, when planning the patient s post-operative process. Purpose How do elderly outpatients with a distal radial fracture experience the post-operative process in hospitals, and how does the process influence the occupational performance of the patients? Method The design is qualitative with both a phenomenological and hermeneutic approach. The data material is gathered by four semi-structured interviews of elderly outpatients with a distal radial fracture. The data material has been analyzed using Systematic Text Condensation by Malterud.

7 Results The four interviewed informants experience the post-operative process differently. Several of the informants are of the opinion that there is a lack of information after plaster cast removal in the post-operative process. Common for all informants are that they all experience problems in their occupational performance. Conclusion Several of the informants experience uncertainty and lack of information during the postoperative process, and are of the opinion that a meeting with an occupational therapist would be useful earlier in the process. Due to the informants uncertainty, several of them experience performance problems. In addition, the results cannot be transferred directly to other hospitals. Perspective It may be relevant to develop the occupational therapeutic area, as there is a possibility for the occupational therapy to take place earlier in the post-operative process, which would be helpful for the patients. Since the survey is based on only one particular hospital, the project would be supported by a more comprehensive study, where procedures at two hospitals are compared to assess the effect of Occupational Therapy. Keywords: Distal radial fracture, meaningful activities, hand therapy, Outpatients, Postoperative process Words: 396

8 Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund Opstart på projektet Demografisk udvikling Kliniske retningslinjer Ergoterapeutisk indsats i postoperativt forløb Udøvelse af betydningsfulde aktiviteter Forforståelse Formål Problemformulering Begrebsafklaring Litteraturgennemgang Litteratursøgning Litteraturvurdering Litteraturudvælgelse Videnskabelige artikler Teori Flow CMOP-E Metode Design Fænomenologi Hermeneutik Udvælgelse af informanter Inklusions- og eksklusionskriterier Dataindsamling Interviewguide Interviewsituation Databearbejdning Transskription... 20

9 Analysemetode Etik Resultater Præsentation informanter Præsentation af koder Forståelse af information Påvirkning i hverdagen Ergoterapeutisk indsats Diskussion af resultater Flow Usikkerhed Individuel tilstand Potentielle flowfaktorer for flowevnen Opnåelse af flow i postoperative forløb CMOP-E Person - Affektiv og fysisk Betydningsfulde aktiviteter - Egenomsorg, produktivitet og fritid Engagement Diskussion af metode Design Udvælgelse af informanter Dataindsamling Semistruktureret interview Interviewguide Interviewsituation Databearbejdning Transskription Analysemetode Overførbarhed Konklusion Perspektivering Referenceliste

10 Bilag 1 Opgørelse over håndledsoperationer Bilag 2 Søgematrix Bilag 3 Interviewguide Bilag 4 - Deltagerinformation Bilag 5 Samtykkeerklæring

11 1. Problembaggrund 1.1. Opstart på projektet I et samarbejde med en ergoterapeut ansat i regionalt regi i Region X, blev flere forskellige problemstillinger belyst inden for håndkirurgisk område og håndterapi. Efter ergoterapeuten gjorde os opmærksomme på disse, tog vi udgangspunkt i en af dem, og tilpassede den til et fokusområde, vi syntes, var relevant og spændende Demografisk udvikling Det danske samfund står over for nogle nuværende samfundsmæssige og -økonomiske udfordringer inden for Sundhedsvæsenet. Dette indebærer blandt andet en stigning hos ældre, hvor aldersgruppen fra 65 år og over forventes at gå fra 15,9 % af det samlede befolkningstal i 2009 til 25 % i Ud over denne stigning, viser en beskrivelse udviklingen i denne fremtidige, ældre befolkningsvækst. I 2015 er det samlede antal af ældre, både blandt mænd og kvinder i alderen 65 og over, blevet beregnet til ligge på individer, hvilket udgør 18,7% af det samlede befolkningstal. I 2035 forventes dette tal at stige til individer, hvilket udgør en stigning på 24,9%. (1) Samfundsøkonomisk er der forudsætninger for, at stigningen af ældre vil lægge et større pres på sundheds- og sygehusudgifterne. I 2007 lå de gennemsnitlige sygehusudgifter, for den enkelte patient i alderen 65 og over, mellem kr., hvor de udgifter i 2013 udgjorde en stigning til mellem kr. (2). Hvert år pådrager ca individer sig distal radiusfraktur (DRF), hvilket gør denne kategori af brud til den hyppigst forekommende. Herudover forventes det, at der i fremtiden vil ske en stigning i antallet af DRF (3). Risiko for pådragelse af DRF øges ved fald eller i relation til individer med osteoporose. Dette ses ofte hos den ældre befolkning, idet mineralindholdet i knoglevævet falder med 0,5% årligt efter 20-års alderen. I Danmark får 1 ud af 3 kvinder osteoporose, hvorimod det hos mænd er 1 ud af 8. Årsagen til dette er, at kvinders mineralindhold falder fra 0,5% årligt til 5% i forbindelse med menopause (4). Kvinders menopause indtræder oftest i års alderen (5), hvor DRF hos den ældre del af kvinderne hyppigst sker i års alderen (6). 1

12 Dette nævnes for at pointere stor sandsynlighed for pådragelse af DRF hos den ældre del af befolkningen, som hyppigst indtræder hos kvinder. Ved pådragelse af DRF, hvor behandlingen er operativ fiksation, ses det ofte i forbindelse med intraartikulære frakturer og volar subluksation af håndled. Med operative behandlinger efterstræbes der genoprettelse af kongruens mellem ledfladerne i det distale radio-ulnare led og karpalknoglerne (4). Komplikationer, der kan opstå ved manglende kongruens, kan give varige smerter og bevægeindskrænkning, der senere hen kan føre til svækkelse i leddet hos patienten (4). I en tabeloversigt, omhandlende opgørelse af hånd- og håndledsfraktur hos både mænd og kvinder, bliver der vist en oversigt over registrerede operationer fra 2012 til I 2012 er der samlet set blevet registreret 333 operationer i hele landet, der indebærer frakturbehandlinger i håndled og hånd hos patienter i alderen 60 år og over. I 2014 blev denne stigning øget til 412 operationer (7, bilag 1). På baggrund af dette indikerer det, at antallet af DRF operationer kan stige i fremtiden. Denne stigning kan medføre flere postoperative forløb, og dermed et behov for øget ergoterapeutisk indsats. Med udgangspunkt i denne viden, vil det være relevant og vigtigt at have fokus på det postoperative forløb for patienter med DRF Kliniske retningslinjer Der er igennem de seneste år sket en ændring i den behandlingsmetode, der anvendes ved DRF. Dette har blandt andet gjort, at der er opstået store variationer i behandlingsmetoderne i forskellige landsdele i regionalt regi (3). Disse variationer gør, at de procedurer, som bliver fulgt på de forskellige sygehuse, vil være af forskellighed. Dette er interessant at vide, da det belyser den behandling og dermed det forløb, som patienten med DRF gennemgår på forskellige måder. Dette kan gøre at patienter med DRF vil blive tilbudt forskellige forløb, alt efter hvilket sygehus de bliver henvist til. Det at en patient kan gennemgå ét forløb frem for et andet, alt efter hvilket sygehus de bliver indlagt på, er interessant, da det eventuelt kan have indflydelse på den enkelte patients træning af den afficerede hånd og aktivitetsudøvelse. Med dette menes, at idet sygehuse anvender forskellige procedurer, kan dette have indflydelse på den information og efterfølgende 2

13 behandling, den enkelte patient modtager, som derfra kan have indflydelse på patientens træning og aktivitetsudøvelse. Sundhedsstyrelsen har i 2014 udgivet Nationale Kliniske Retningslinjer for behandling af DRF (8). Årsagen til udarbejdelse af disse retningslinjer er sket på baggrund af en vurdering angående mangel på blandt andet hvilken type behandling, der er den mest gavnlige og effektive for patienten, samt hvilket forløb der er mest egnet efter operation. Sundhedsstyrelsen har derfor udarbejdet retningslinjerne for at opnå evidens inden for behandlingsmetoder (3). De Nationale Kliniske Retningslinjer indeholder derfor anbefalinger i forhold til, hvordan det postoperative forløb for patienten skal gribes an. I disse anbefalinger nævnes det blandt andet, at der som minimum skal gives vejledning og instruktion i genoptræning efter DRF efter afbandagering (8). Desuden åbner De Nationale Kliniske Retningslinjer op for spørgsmålet om, hvorvidt genoptræningen efter DRF skal være selvstændig. Det vil sige, at patienten får udleveret en nedskreven træningsplan med instruktioner fra en sundhedsfaglig person, og derefter skal træne i eget hjem, eller om genoptræningen skal foregå superviseret ved en ergoterapeut eller fysioterapeut. Der blev ikke fundet evidens for, at alle patienter med DRF ville have gavn af superviseret genoptræning ved en ergoterapeut. Dog anbefaler De Nationale Kliniske Retningslinjer at patienterne med komplicerede forløb vedrørende blandt andet større ødem, bevægeindskrænkning og smerter, bør tilbydes træning med en ergoterapeut. Som retningslinjerne nævner, er det forskelligt, hvilken metode der anvendes alt efter sygehus og patientgruppe (8) Ergoterapeutisk indsats i postoperativt forløb Spørgsmålet som Sundhedsstyrelsen åbner op for, omkring hvilket forløb der er mest gavnlig for patienter med DRF, ses også forskelligt i Danmark, alt efter hvilke sygehuse der er tale om. Idet patienter som minimum skal vejledes og instrueres i øvelser i det postoperative forløb efter DRF, kan det tyde på, at det er op til det enkelte sygehus, hvordan de vælger, at dette forløb skal tilrettelægges. 3

14 I det følgende afsnit vil en kort gennemgang af hvordan to sygehuse i henholdsvis Region X og Region Y tilrettelægger det postoperative forløb blive beskrevet. Gennemgangen viser, hvordan sygehusene på forskellige vis varetager de kliniske retningslinjer omhandlende patienter med DRF. På ét bestemt sygehus i Region X er det postoperative forløb tilrettelagt således, at patienten får udleveret et selvtræningsprogram af en sygeplejerske to uger efter operation. Yderligere to uger herefter ser patienten en ergoterapeut, som undersøger funktionsniveau og instruerer i relevante øvelser for hånden. Det vil altså sige, at patientens første møde med en ergoterapeut sker fire-fem uger postoperativt. Ved sammenligning med et andet sygehus i Region Y, bliver et anderledes forløb hos patienten med DRF belyst. Her finder det første møde mellem ergoterapeut og patient sted to uger postoperativt. Her får patienten udleveret håndledsskinne og bliver blandt andet instrueret i aktive ubelastede øvelser for håndleddet. Desuden har ergoterapeuten en samtale med patienten omkring de udfordringer, der eventuel kan opstå i forbindelse med udførelse af hverdagsaktiviteter. Yderligere tre uger efter dette møde, ser ergoterapeuten patienten endnu engang til vejledning i øvelser, hvis lægen finder dette relevant. I et dansk litteraturstudie, som blev udført i 2009, bliver det belyst, hvilken evidens der er for, at ergoterapeutisk instruktion efter afbandagering er en effektiv indsats hos patienter med DRF. Dette er set i forhold til ledbevægelighed, håndkraft og udførelse af hverdagsaktiviteter. På baggrund af de artikler der er fremkommet i studiet, indikerer konklusionen, at instruktion efter afbandagering hos disse patienter vil være effektiv i forhold til forbedret ledbevægelighed, håndkraft og hverdagsaktiviteter. Dette litteraturstudie fokuserer på spørgsmålet omkring hvilket forløb patienter med DRF bør tilbydes, for at opnå det mest gavnlige og effektive for den enkelte patient (9) Udøvelse af betydningsfulde aktiviteter I nuværende eksisterende studier er effekten af forskellige behandlinger og forløb, som patienter med DRF gennemgår, blevet undersøgt. Derimod ses der mangel på studier omhandlende fokusering på patienters oplevelser af det postoperative forløb og dets indflydelse på deres udøvelse af betydningsfulde aktiviteter. At få patienternes oplevelser 4

15 omkring forløbet, belyser situationen fra en vinkel, hvor de som har pådraget sig bruddet indgår. Det giver dermed et dybere indblik i de oplevelser, som patienterne har i forbindelse med det postoperative forløb. I et dansk follow-up studie fra 2013, omhandlende patienter med DRF, er deres aktivitetsudøvelse blevet beskrevet i løbet af det første år efter de pådrog sig bruddet, gennem semistruktureret interviews. Undersøgelsen viser, at patienterne har betydeligt større aktivitetsproblemer direkte efter gipsfjernelse i forhold til 12 måneder efter gipsfjernelse (10). Det høje antal af aktivitetsproblemer, som patienterne oplever efter gipsfjernelse, kan indikere vigtigheden af ergoterapeutisk indsats efter gipsfjernelse hos denne patientgruppe. I forløbet på det sygehus i Region X hvor patienten møder ergoterapeuten for første gang fire-fem uger postoperativt, har ergoterapeuten en oplevelse af, at patienten i mindre grad har inddraget den afficerede hånd i hverdagen. Dette gælder både selvtræning og inddragelse af hånden i betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Dette kan betyde, at hånden har været immobiliseret i denne periode, da hånden ikke har været i bevægelse. Hvis hånden ikke mobiliseres, nedsættes venepumpens funktion. Dette gør, at der bliver dannet stase i venerne, hvilket skaber et øget tryk, som dermed presser væske ud mellem cellerne. Dette kaldes ødem (11). Yderligere kan der opstå nedsat ledbevægelighed over håndleddet, hvis den afficerede hånd immobiliseres. Derfor er det væsentligt, at patienten mobiliserer den afficerede hånd gennem inddragelse i hverdagen (12) Forforståelse Bachelorprojektet blev udarbejdet, fordi vi begge havde stor interesse for det håndkirurgiske område og håndterapi. Derudover havde vi begge praksiserfaring med håndkirurgiske patienter i forbindelse med praktikophold. Her blev vi blandt andet opmærksomme på vigtigheden af den ergoterapeutiske indsats hos patienter med DRF. Desuden blev der i praktikopholdene set, hvilken betydning patienterne tillægger træningen, samt hvilken indflydelse en DRF har på patienternes aktivitetsudøvelse. 5

16 Vi havde en forforståelse om, at patienter ville føle sig usikre omkring brugen af den afficerede hånd i det postoperative forløb og i udøvelse af hverdagsaktiviteter. Dog havde vi også den forforståelse, at det var individuelt, hvilken oplevelse patienterne havde omkring det postoperative forløb Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge, hvordan ældre ambulante patienter med DRF oplever det postoperative forløb på et sygehus, med fokus på om det vil være en fordel, hvis den ergoterapeutiske indsats fandt sted tidligere i det postoperative forløb. Formålet er desuden at finde frem til, om indholdet i forløbet har indflydelse på patientens udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Disse problemstillinger leder os frem til en problemformulering som lyder: 1.8. Problemformulering Hvordan oplever ældre ambulante patienter med distal radiusfraktur det postoperative forløb i regionalt regi, og hvordan kan forløbet have indflydelse på patienternes udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter? Begrebsafklaring Regionalt regi: Sygehuse, der indgår i Region X og Y. Ambulante patienter: Postoperativt forløb: Betydningsfulde hverdagsaktiviteter: En patient som er indskrevet et ambulatorium, og som er tilknyttet ambulatoriet som stamafdeling, hvor denne modtager undersøgelse/behandling (13). Forløbet efter operationen til og med det første møde med en ergoterapeut. Alt det personen foretager sig for at være beskæftiget, herunder at klare sig selv, nyde livet og bidrage til samfundets sociale og økonomiske struktur. Når disse aktiviteter giver tilværelsen mening for den enkelte 6

17 person, og de opfylder et mål eller formål, opfattes disse som betydnings- og meningsfulde (14). Distal radiusfraktur (DRF): Oplevelser: Definerer alle former for håndledsbrud, der kan pådrages. Erfaringer, holdninger og forventninger, det enkelte individ har. Ældre: Personer i alderen 60+ 7

18 2. Litteraturgennemgang 2.1. Litteratursøgning For at kunne belyse den valgte problemstilling, vil der i dette afsnit blive beskrevet en systematisk litteratursøgning med henblik på at finde relevant forskningsbaseret litteratur. Den systematiske litteratursøgning er udført med henblik på at finde forskningsbaseret litteratur indenfor blandt andet distal radiusfraktur, almindelig daglig livsførelse og håndterapi. Med de søgeord, blev der søgt på relevante hjemmesider vedrørende håndterapi og DRF. Ud fra disse søgninger blev der blandt andet fundet brugbar viden fra Sundhedsstyrelsen og Ergoterapeutforeningens hjemmeside. På uddannelsens bibliotekshjemmeside var der adgang til brugbare fagdatabaser til litteratursøgning af eksisterende, videnskabelig artikler. Der blev søgt på følgende: PubMed, Cinahl, OT-seeker og Scopus. Søgning på relevante artikler blev reduceret ud fra en søgematrix i fagdatabaserne (Bilag 2). Den systematiske litteratursøgning blev indledt med en fritekstsøgning, for at danne et overblik over emnet i starten af søgeprocessen. Efterfølgende blev friteksten kombineret med MeSH termer for at specificere og reducere antallet af artikler. Ved søgning med MeSH termer blev udtrykket AND anvendt, da flere søgeord skulle være tilstede i de fundne artikler (15). For at præcisere søgningen efter relevante artikler endnu mere, blev der også søgt på anden vis end i de nævnte fagdatabaser. Der blev udført en kaskadesøgning (16), hvor der blev søgt i de fundne artiklers individuelle referencelister for at se, om de anvendte artikler kunne være brugbare i udarbejdelsen af dette bachelorprojekt. Der blev brugt relevante fagbøger inden for ergoterapi og videnskabsteori til at finde og læse relevante referencer vedrørende besvarelsen af vores problemformulering. 8

19 2.2. Litteraturvurdering Via den anvendte litteratursøgning blev der fokuseret på publicerede forskningsartikler inden for relevante områder i forhold til vores problemstilling Litteraturudvælgelse Udvælgelsen af artiklerne blev baseret på de relevante emneord, hvor der her blev til- og fravalgt relevante artikler ud fra blandt andet gennemlæsning af abstract og publiceringsdatoer. Herefter blev der i alt udvalgt syv artikler, hvor fire blev udelukket idet de ved nærmere gennemlæsning ikke viste sig at være brugbare på grund af manglende relevans og validitet for den valgte problemformulering. De tre tilbageværende blev analyseret ud fra McMaster kvantitativ analyseskema (17). For at give læseren et bedre indblik i de udvalgte artikler, samt deres relevans for problemformuleringen, vil der blive redegjort for eksisterende videnskabelige artikler nedenfor Videnskabelige artikler Ud fra litteratursøgningen kom vi frem til tre artikler, vi syntes var relevante for vores bachelorprojekt. De tre udvalgte artikler vil blive præsenteret og redegjort enkeltvis, for at beskrive eksisterende forskning inden for området. Desuden vil den metodiske kvalitet af de enkelte artikler blive kritisk vurderet. I et dansk prospektivt og deskriptivt studie fra 2004 Activities and impairments in the early stage of rehabilitation after Colles fracture (18) udarbejdes der to vurderinger, vedrørende aktivitetsproblemer som kvindelige patienter over 50 år har efter en Colles fraktur, og de aktivitetsbegrænsninger og forringelser af fysisk funktionsniveau, der opstår efter gipsfjernelsen. 33 kvinder i alderen år deltager, hvor tidsperioden strækker sig fra en og fem uger efter gipsfjernelsen. Der skelnes mellem PADL aktiviteter (Bag/hygiejne, påklædning og madlavning) og IADL-aktiviteter (transport, hobbies, huslige pligter og sport). Vurderingerne bliver udført ud fra det klientcentrerede undersøgelsesredskab The Canadian Occupational Performance Measure (COPM) og en sygdomsspecifik dichotomous skala med ti udvalgte og relevante PADL-aktiviteter blandt andet skære kød og grøntsager, vaske hår, klippe negle, knapper og få bukser på. Ud fra skalaen, bliver disse ti PADL-aktiviteter inddelt i 9

20 to klassifikationer kan og kan ikke. En patient bliver ekskluderet, da hun ikke har nogle aktivitetsproblemer i COPM-undersøgelsen. Dernæst bliver der udarbejdet vurderinger gældende forringelser af ledbevægelighed ud fra målinger fra 5-punkt smerteskala. De bliver inddelt i tre forskellige dimensioner; hyppighed, intensitet og indflydelse på aktivitetsudøvelse. Patienternes håndkraft blev målt ud fra en Jamar Dynamometer håndkraftmåler og finmotorikken måles ud fra en Purdue Pegboard Test, der tester grovmotorik i arm, hånd og fingre, samt finmotorikken. Resultaterne har vist at der er sket en betydelig forbedring i de to vurderinger efter 1 uge og 5 uger. 57 % af patienterne har bedre aktivitetsudførelse 5 uger efter gipsfjernelse, men der er ikke sket forbedringer mht. hyppigheden og intensiteten af smerter. Studiet nævner mistanke om at patienterne har kompenseret med strategier eller har inddraget den raske hånd ved aktivitetsudøvelse. Selv om der er sket forbedringer i patienternes aktivitetsudøvelse, har 28 af kvinderne (85 %) problemer med at udøve de ti udvalgte PADLaktiviteter efter en uge og 11 kvinder (1/3) efter fem uger. Ifølge resultaterne er sammenhængen mellem udførelse af P-/I-ADL og forringelserne i fysisk nedsat funktionsniveau lave. Derudover har nedsat ledbevægelighed størst indflydelse inden for udførelse af P-ADL, hvor nedsat håndkraft og finmotorik har størst indflydelse inden for udførelse I-ADL. Der konkluderes at sammenhængen mellem formindskelsen af aktivitetsbegrænsninger og forringelser og aktivitetsforbedringer ikke er særlig god. Der foreslås mere fokus på udarbejdelse og indførelse af vurderingsprocedurer af både aktivitetsbegrænsninger og - forringelser af fysisk funktionsniveau og aktiviteter, der er relateret til deres pådragelse af en Colles fraktur. Der anbefales en udførelse af et follow-up studie over en længere tidsperiode for yderligere undersøgelser. Studiet beskrives som en sammensætning af to designs, men uden definition. Ved mangel på definition af designet, kan det være en udfordring at definere evidensniveauet og dermed dets styrke i evidenshierarkiet. Tre af de anvendte undersøgelsesredskaber bliver alle anset som valide, idet de blev anvendt ud fra standardiserede procedurer. Dichotomous-skalaen er blevet udviklet til denne specifikke undersøgelse, hvilket forringer validiteten i forhold til overførbarhed. Med det korte tidsinterval, er sandsynligheden for frafald lille. Der sker et frafald af en patient, men er frafaldet under 5 %, så er risikoen for bias minimal (25). 10

21 Vurderingerne bliver udført af den samme ergoterapeut, hvilket gør at dataindsamlingen bliver ensartet og øger kvaliteten i studiet. I et canadisk kvantitativt cohort-studie fra 2003 Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture (19) er formålet at undersøge patienters oplevelser af smerte og funktionsnedsættelse efter pådragelse af en DRF, samt hvordan disse oplevelser ændrer sig over en tidsperiode på et år. 137 patienter bliver udtaget, hvor otte ekskluderes på grund af kognitive dysfunktioner og/eller sprogbarriere. 129 deltager i studiet, hvor der på kontrolbesøgene bliver lavet evalueringer af deres aktivitetsniveau ved baseline af deres DRF, hvorefter det bliver gentaget henholdsvis to, tre, seks og 12 måneder efterfølgende. For at evaluere patienternes aktivitetsniveau, bliver der brugt et spørgeskema; The Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), for at fremhæve deres aktivitetsproblemer inden for områderne; smerter, specifikke aktiviteter (dreje dørhåndtag, skære kød, knapper, støde fra på stol, vægtbæring og toiletpapir) og overordnet aktiviteter (egenomsorg, huslige pligter, arbejde og rekreationsaktiviteter). PRWE bliver brugt ved alle kontrolbesøg det gældende år. Resultaterne viser at patienterne har svært ved at udføre de fleste aktiviteter i de første to måneder, efter baseline. Vedrørende overordnede aktivitetsområder, opstår de største aktivitetsproblemer ved huslige pligter, arbejde og rekreationsaktiviteter. 49% af patienterne har her alvorlige smerter ved baseline, når de skal udøve de ovenstående aktiviteter. Derudover viser resultaterne af patienternes PRWE-besvarelser, at der sker forbedringer efter tre måneder, hvor 64% har minimale eller ingen problemer med aktivitetsudøvelser. Efter et år er tallet faldet yderligere til 54%, hvilket viser, at kun lidt over halvdelen af patienterne har minimale eller ingen aktivitetsproblemer efter et år. Der bliver diskuteret potentielle grunde til de forbedringer, der sker efter de første tre måneder. En mistanke er at patienterne kompenserer med deres raske hånd. Samtidig bliver vigtigheden i at undersøge både aktivitetsproblemer i patienternes overordnet og specifikke aktiviteter pointeret. Studiet konkluderer at de mest alvorlige smerter opstår i de første to måneder efter en DRF, hvorefter symptomerne opleves mildere allerede efter tre måneder. Kliniske faggrupper kan bruge data fra dette studie til identificering af atypiske oplevelser, patienterne beskriver. Det 11

22 kan bruges i planlægning af interventioner og kliniske beslutninger, der tilpasses den enkelte patients behov. Brugen af undersøgelsesredskabet PRWE til at evaluere patienternes smerte gældende hyppighed og intensitet i aktivitetsudøvelser bliver anset som god. PRWE bliver vurderet til at være validt og reliable i relaterede artikler, hvilket gør overførbarheden realistisk. Den repræsentative gruppe er veldefineret og klart karakteriseret, men beskriver ikke præcist hvilke, der har indflydelse på de forskellige resultater og kan dermed skabe bias. Der registreres udfald ved hvert kontrolbesøg, hvilket øger troværdigheden af studiet. Der er ikke frafald i studiet. Dette gør at eventuelle bias er meget minimal og kan dermed have indflydelse på at resultaterne bliver mere troværdige (20). I dette danske observations follow-up studie fra 2013 Progress and prediction of occupational performance in women with distal radius fractures: A one-year follow-up (10) er formålet at beskrive aktivitetsudøvelse og smerte i løbet af det første år efter DRF, og analysere om smerten eller antallet af aktivitetsproblemer efter gipsfjernelse, kunne forudsige resultatet af aktivitetsudøvelse et år efter gipsfjernelse. Smerte bliver målt ud fra Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score, som er et redskab til at måle funktionsnedsættelse af armen, skulderen og hånden. Funktionsnedsættelserne kan blive registreret som: Ingen funktionsnedsættelse, minimal funktionsnedsættelse, mild funktionsnedsættelse, moderate funktionsnedsættelse, alvorlig funktionsnedsættelse og meget alvorlig funktionsnedsættelse. Aktivitetsproblemerne bliver målt ud fra COPM som har sit fokus på egenomsorg, produktivitet og fritid. Studiet bliver foretaget blandt 37 kvinder som har pådraget sig en DRF. Vurderingerne bliver foretaget 1 uge efter gipsfjernelse, efter 3 måneder, og 12 måneder efter frakturen. Flere inklusionskriterier bliver opstillet, herunder at deltagerne ikke må modtage ergoterapi, og at smerte og aktivitetsproblemer skal være til stede. Inklusionskriterier bliver også opstillet, blandt andet at deltagerne ikke må have kroniske smerter centreret til andre sygdomme, og have aktivitetsproblemer i forvejen. Efter gipsfjernelse bliver deltagerne individuelt interviewet, og de opfølgende vurderinger foregår via telefoninterviews. Deltagerne bliver behandlet med intern fiksering og med gips, og alle henvist til ergoterapi. 12

23 Alle 37 kvinder oplyser at de har aktivitetsproblemer efter gipsfjernelse. Aktivitetsproblemerne bliver dog formindskes i løbet at de opfølgende vurderinger, men er stadig til stede, hvor den største forbedring bliver set fra perioden mellem gipsfjernelse og til de opfølgende 3 måneder. Faldet i aktivitetsproblemer gælder inden for alle de tre kategorier: egenomsorg, produktivitet og fritid. De største antal aktivitetsproblemer finder dog sted inden for kategorien egenomsorg. Alle kvinder oplyser at de har smerte ved gipsfjernelse, men dette bliver dog formindsket gennem vurderingsperioden. Ved gipsfjernelsen er smerten skyld i aktivitetsproblemer hos 97 % af kvinderne, dette falder til 54 % af kvinderne, ved 12 måneders vurderingen. Studiet pointerer at de kvinder hvor der er aktivitetsproblemer til stede i løbet af hele året, kunne have gavn af forlænget ergoterapi, eller flere kontrolbesøg hos ergoterapeuten. Studiet nævner desuden at det kan være en mulighed at disse kvinder kan blive identificeret tidligere, og blive tilbudt speciel opmærksomhed, for at der kan ske fremskridt i aktivitetsudøvelsen. Dog understreger artiklen at det kræver økonomi, og at det ikke vides om denne fremgangsmåde er omkostningseffektiv. Det at undersøgelserne finder sted tre gange i follow-up perioden øger kvaliteten af studiet, idet flere vurderinger, kan være med til at give flere brugbare resultater. Idet at den længste follow-up periode er på 12 måneder, vurderes det at denne follow-up periode er tilstrækkelig i forhold til det studiet har til formål at undersøge (20). Validiteten af resultaterne i studiet bliver anslået til at være gode, idet valide redskaber er anvendt, hvilket øger kvaliteten af studiet. Undersøgelsen er kun lavet med ældre kvinder, hvilket gør at studiet ikke kan sammenlignes med for eksempel yngre personer og mænd, som har pådraget sig DRF, hvilket reducerer overførbarheden. 13

24 3. Teori Der vil i det følgende afsnit blive beskrevet flowteorien og begrebsmodellen The Canadian Model of Occupational Performance and engagement (CMOP-E), der er fundet relevante at anvende i forhold til at kunne belyse vores problemformulering Flow Psykologen Mihaly Csikszentmihalyi har udviklet flowteorien. Flow er en tilstand der opstår, når mulighederne for handling, også kaldt udfordringer, er i balance med det enkelte individs muligheder, også kaldt færdigheder (21). Som figuren illustrerer, kan der ifølge Csikszentmihalyi opstå en tilstand af bekymring og vagtsomhed, hvis udfordringerne overstiger personens færdigheder. Bliver ubalancen for stor, kan denne tilstand af bekymring gå over i en stresstilstand, hvor der opstår frustration og ængstelse. Modsat denne tilstand, kan der, hvis udfordringerne er for lave i forhold til personens færdigheder, opstå en tilstand af kedsomhed, ligesom før nævnt kan gå over i en stresstilstand (21). Csikszentmihalyi mener, at en flowoplevelse er til stede, når personen oplever en fuldstændig opslugthed i og en koncentration om en aktivitet. For at dette kan ske, skal der blandt andet være håndterbare, forståelige og præcise regler for aktiviteten, som den enkelte person udfører. Desuden understreger Csikszentmihalyi, at der skal være relevante og løbende tilbagemeldinger på, hvordan den enkelte person klarer sig. Lykkedes dette, vil personen opleve, at eventuelle bekymringer over en selv vil forsvinde, og at personen 14

25 dermed oplever en klar fornemmelse af kontrol over de udførte handlinger, uden at frygten for ikke at kunne klare opgaven opstår. Sker dette, vil personen føle en glæde og tilfredshed. Når personen oplever at kunne klare en udfordring, vil der opstå selvtillid og udvikling af selvet, som vil udvikle personens færdigheder (22) CMOP-E Begrebsmodellen CMOP-E illustrerer, hvordan der foregår et dynamisk samspil mellem person, omgivelser og betydningsfulde aktiviteter. Disse tre kernebegreber kan i samspil med hinanden føre til aktivitetsudøvelse hos det enkelte menneske. Desuden er kernebegreberne indbyrdes afhængige af hinanden, og sker der en ændring inden for et at disse områder, vil det påvirke den inddragede persons udøvelse af aktiviteter (14). Begrebsmodellen CMOP-E er relevant at anvende i vores projekt, da den med fordel kan belyse det, vi ønsker at undersøge i forhold til informanternes betydningsfulde aktiviteter. De komponenter, som begrebsmodellen indeholder, kan hver især blive påvirket af, at patienten pådrager sig en DRF, og derfor have betydning for patientens aktivitetsudøvelse. I skemaet nedenfor er kernebegreberne med hver deres komponenter illustreret og beskrevet (23). CMOP-E Kernebegreber: Spirituelle kerne Person Betydningsfulde aktiviteter Komponenter: Det åndelige, der udtrykkes gennem handlinger og dermed skaber motivation for udførelse hos klienten Kognitiv - Mentale funktioner Affektiv - følelsesmæssige funktioner, både inter- og intrapersonelle faktorer Fysisk - sensoriske, motoriske og senso-motoriske færdigheder Egenomsorg - aktivitetsudøvelse for at kunne klare sig selv i hverdagen 15

26 Produktivitet - Aktiviteter der udgør et socialt eller økonomisk bidrag Fritid - Aktiviteter for fornøjelsens skyld (14). Omgivelser Engagement Sociale Fysiske Kulturelle Institutionelle Relation mellem klient og ergoterapeut. Deltagelse i aktivitet, der fører til tilfredsstillende resultat og motivation hos individet 16

27 4. Metode I det følgende afsnit vil valg af design, informanter, dataindsamling og bearbejdning og etik blive beskrevet og begrundet Design For at belyse den valgte problemstilling, blev bachelorprojektet udarbejdet ud fra en kvalitativ tilgang, baseret på menneskers erfaringer og fortolkninger, hvor vi søgte at opnå en forståelse frem for en forklaring. Vores problemformulering blev besvaret gennem en kvalitativ metode, hvor vi fik viden om menneskers erfaringer, oplevelser, forventninger, tanker og holdninger. For at dette kunne opnås, blev semistrukturerede interviews med fire ambulante patienter udført, som havde pådraget sig en DRF (24) Fænomenologi Med fænomenologien forsøger man at finde viden omkring individets bevidsthedsfænomener. Dette sker ved at tage udgangspunkt i individets beskrivelse af sin nuværende livsverden, ud fra personlige erfaringer, oplevelser, forventninger og tanker, som de forholder sig til her og nu (25). I dette bachelorprojekt blev vi inspirerede af fænomenologien, hvor vi indsamlede uddybende beskrivelser af informanternes subjektive oplevelser af det postoperative forløb og betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Samtidig blev vores forforståelse sat i baggrunden, for at forholde os åbne til de beskrevne fænomener. Dette gjorde, at vi fik nuancerede og brede beskrivelser af de udvalgte fænomener Hermeneutik Et af de vigtigste nøgleord inden for hermeneutikken er begrebet forforståelse. Med dette begreb menes den forståelse, som går forud for selve forståelsen, som indeholder alt omkring faglig og personlig udgangspunkt, holdninger, hypoteser, meninger og forventninger, som man som undersøger har med sig fra projektstart, og som enten vil blive be- eller afkræftet (25). 17

28 I udarbejdelsen af bachelorprojektet blev vi inspireret af hermeneutikken, idet der allerede fra udarbejdelsen af interviewguide blev inddraget vores forforståelser og hypoteser i nogle af de udarbejdede spørgsmål til informanterne. I vores diskussion har hermeneutikken været synlig, idet vi tolkede på de resultater der fremkom Udvælgelse af informanter Ved brug af samplingsprocedure, forsøgte vi at finde informanter ud fra inklusions-og eksklusionskriterier, der belyste problemformuleringen (24). Udvælgelsen af informanter skete på baggrund af kontakt med et sygehus i Region X og udvalgte inklusions- og eksklusionskriterier. To ergoterapeuter fungerede som gatekeepers, idet de var med til at udvælge vores informanter i deres datasystem og derefter præsenterede os for dem ved fremmøde. Udvælgelsen af informanterne skete ved at gatekeeperne fik udleveret inklusions- og eksklusionskriterierne. Valget af brug af gatekeepers blev besluttet på baggrund af overvejelser omkring patientsikkerhed, i forhold til udlevering af personlig data. I dette projekt gjorde vi brug af convenience sampling, hvor vi inddrog de informanter, som gatekeeperne fandt, og som var først til at give samtykke til at deltage (24) Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Både mænd og kvinder Alder 60 + Ikke erhvervsaktive Opereret for distal radiusfraktur Intern fiksering Ambulante patienter Ser ergoterapeut for første gang minimum fire uger efter operation Kognitive og neurologiske dysfunktioner 18

29 Ingen igangværende genoptræning af OE med andre faggrupper 4.3. Dataindsamling I det følgende afsnit, vil udarbejdelse af interviewguide og selve planlægning af interview blive præsenteret. For at opnå viden omkring patienternes oplevelser og erfaringer i forhold til det postoperative forløb og deres udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter, blev der udført fire semistrukturerede interviews med de udvalgte informanter. Denne dataindsamlingsmetode var relevant at anvende, da vi søgte at indhente beskrivelser fra informanternes livsverden gennem åbne spørgsmål Interviewguide Inden interviewet fandt sted, blev der udarbejdet en semistuktureret interviewguide (bilag 3), som havde til formål at strukturere interviewforløbet, idet den indeholdte en oversigt over de emner, som vi ville have afdækket i interviewet med udgangspunkt i problemformuleringen og begrebsmodellen CMOP-E. Med udgangspunkt i problemformuleringen blev der fundet to forskningsspørgsmål. Forsknings-, interview- og underspørgsmål blev formuleret så åbne som muligt, for at sikre informanters udsagn omkring egne beskrivelser af hver deres oplevelser og livsverden (26). Der blev ligeledes taget udgangspunkt i forskellige typer af forskningsspørgsmål for at få et indblik i forskellige nuancer ud fra informanters udsagn. Ved udarbejdelsen af interviewspørgsmål var der fokus på en tematisk og en dynamisk dimension i forbindelse med produktion af viden og den interpersonelle relation mellem intervieweren og informanterne. Derfor blev interviewspørgsmålene omformuleret til hverdagssprog for at sikre forståelsen hos informanterne, når de skulle besvare dem (26). Interviewguiden blev revideret undervejs i interviewprocessen, idet nye spørgsmål blev relevante til at belyse problemformuleringen. 19

30 For at sikre validiteten af informanternes udsagn blev der undervejs lavet en memberchecking, for at tjekke op på om udsagnene stemte overens med måden, vi forstod dem på Interviewsituation Der blev udført et pilotinterview med en bekendt, inden interviewene med informanterne fandt sted for at afprøve rollerne som primær og sekundær interviewer. Efter pilotinterviewet blev udført, kunne ændringer forekomme, og spørgsmålene kunne tilpasses. Pilotinterviewet gav desuden muligheden for at få afprøvet lydoptagerne på henholdsvis telefon og computer, som blev anvendt under interviewene. Alt dette blev gjort for at sikre sammenhæng i interviewguiden, samt forståelse af spørgsmål og formål. Den primære interviewer introducerede projektet, formålet med informantens deltagelse, gennemgang af samtykkeerklæringen og styrede interviewet. Den sekundære interviewer optog og noterede undervejs, samt stillede nye supplerende spørgsmål. Vi sørgede for at være aktive lyttende i forhold til opfølgende spørgsmål af informantens besvarelser. I udførelsen af interviewet blev der introduceret en briefing, hvor blandt andet formålet med interviewet blev præsenteret. Denne briefing blev fulgt op af en debriefing efter interviewet, hvor informanten havde mulighed for at tilføje noget afslutningsvis (26) Databearbejdning I følgende afsnit vil anvendte metoder til bearbejdning af transskription og analyse blive præsenteret Transskription De fire interviews blev transskriberet, så de efterfølgende kunne blive analyseret. Til transskription blev der anvendt to computerprogrammer; VLC Media Player og Express Scribe Transcription Software, der gjorde det muligt at sænke taletempo, samt at spole frem og tilbage. Til transskriptionen var der udarbejdet transskriberingsregler for at sikre ensartethed af de fire interviews, samt for at undgå datareduktion og fortolkning af besvarelserne (26). 20

31 Interviewene blev optaget digitalt og derefter transskriberet detaljeret og ordret. Der var derfor blevet taget højde for gentagelser af udsagn og ord som Øh, Mmm, Ikke?, samt opstået tavshed undervejs. Tavshed og pauser blev angivet med (...) (26). Alt dette blev gjort for at være troværdige over for de fire informanters reaktioner på besvarelse af spørgsmålene, samt at bibeholde realiteten af deres udsagn og selve interviewsituationen. Optagelserne af interviewene og transskriptionerne blev opbevaret forsvarligt, for senere hen at kunne destruere dem efter brug. Transskriptionen sikrede kvaliteten af interviewene, da det her blev muligt at lægge mærke til aspekter, som muligvis ikke blev opfattet ved selve interviewet. Transskriptionerne blev udarbejdet af os selv, da eventuelle uklarheder opstået i denne fase kunne blive opklaret, idet vi selv havde været til stede under interviewet (24) Analysemetode Til at analysere vores dataindsamling er vi blevet inspireret af Malteruds systematiske tekstkondensering (24), der er hendes fortolkning af Giorgis fænomenologiske analyse. Denne metode vil blive anvendt for at få skabt systematik og struktur af de udsagn, informanterne beskriver. Ved at anvende Malteruds systematiske tekstkondensering bliver kvaliteten af det indsamlede materiale sikret. Helhedsindtryk De enkelte transskriptioner blev læst igennem, for at danne et helhedsindtryk af det dataindsamlingen. Her blev mulige temaer fundet, som fortalte noget om de fænomener vi ønskede at undersøge. Her var det vigtigt at forforståelsen forblev i baggrunden, og at vi så vidt muligt forholdte os åbne over for de indtryk som materialet gav. Dette blev gjort ved, at vi sad individuelt og gennemlæste transskriptionerne. I gennemlæsningen blev det noteret hver gang et tema blev fundet, som fortalte noget om patienternes oplevelser af det postoperative forløb, og deres oplevelser omkring udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Efter temaerne var blevet fundet, blev disse sammenlignet for i fællesskab at lave en liste med de gældende temaer med en midlertidig titel. 21

32 Meningsbærende enheder Herefter blev dataindsamlingen dekontekstualiseret, hvor relevant data blev sorteret fra irrelevant for at identificere meningsbærende enheder. Derefter blev de meningsbærende enheder systematiseret om til koder. Dette blev gjort i fællesskab, hvor vi sad og udvalgte relevante koder. I kodeprocessen blev hver kode bearbejdet enkeltvis. Samtidig blev en fælles matrix udarbejdet, der indeholdte en oversigt over de udvalgte koder, samt subgrupper og en efterfølgende kondensering. Kondensering De meningsbærende enheder inden for hver deres kode blev inddelt i subgrupper for at belyse forskellige nuancer af meninger. De meningsbærende enheder blev kondenseret til en sammenhængende og genfortællende tekst i 1. person-form, hvor der blev gjort brug af informanternes egne ord og udtryk. Til at illustrere disse blev der udvalgt et guld-citat fra kondenseringen. Det ovenstående blev gjort i fællesskab for at finde frem til relevante nuancer, der bedst belyste de fænomener, der fandtes i problemformuleringen. Nuancerne blev belyst for at skabe en sammenfatning, der senere uddybes i resultaterne. Sammenfatning Enheder blev sat sammen igen, en såkaldt rekontekstualisering. De genfortællinger som blev skabt skulle sammenfattes, så der kunne blive skabt nye beskrivelser eller begreber. Dette blev gjort ved at skabe en analytisk tekst inden for hver kodegruppe, som havde basis i de kondenserede tekster og citater. Den analytiske tekst blev udført i fællesskab, ved at vi ud fra hver subgruppe i 3. person-formen genfortalte essensen fra flere historier, som blev sammenfattet. De analytiske tekster blev efterfulgt af citater, som understøttede teksterne. Herefter fik hver af disse en overskrift, som sammenfattede det, teksten handlede om, hvilket var det begreb, som repræsenterede en ny indsigt om det undersøgte fænomen. Afslutningsvis blev resultaterne sammenholdt med transskriptionerne. 22

33 4.5. Etik Det er vigtigt at have foretaget etiske overvejelser inden dataindsamling. I dette projekt vil de gældende overvejelser blive beskrevet i nedenstående. Ud fra etiske anbefalinger og vejledninger fra Helsinki-deklarationen (27), blev det 7. princip udvalgt og taget i betragtning: Medical research is subject to ethical standards that promote and ensure respect for all human subjects and protect their health and rights (27) Derudover var vi opmærksomme på, at vi var fritaget fra at søge om tilladelse til at lave dette projekt, idet vi som studerende på en professionsuddannelse automatisk var fritaget fra anmeldelsespligten i forhold til undtagelsesbekendtgørelsen (28, 29). Informanterne blev informeret skriftligt og mundtligt via udarbejdet deltagerinformation og samtykkeerklæring, som vi udleverede personligt til dem (bilag 4,5). De indeholdte oplysninger omkring formålet med projektet og deres deltagelse i individuelle interviews. Informanterne blev gjort opmærksomme på, at de deltog frivilligt, og deres anonymitet ville blive sikret, hvor der var mulighed for at springe fra, uden det ville få konsekvenser for deres videre behandlingsforløb. Desuden blev informanterne informeret om, at spørgsmålene ville blive uddybet, hvor de selv havde valget om at besvare de enkelte spørgsmål. Derudover blev de informeret om, at deres personlige data ville blive destrueret efter projektets afslutning. 23

34 5. Resultater I det følgende afsnit vil de udvalgte informanter og resultaterne af den systematiske tekstkondensering (24) ud fra dataindsamlingen blive præsenteret. Ud fra tekstkondenseringen blev tre relevante koder skabt Præsentation informanter Ud fra inklusions- og eksklusionskriterier, blev der udvalgt fire relevante informanter til projektet. Alle informanter var kvinder i aldersgruppen år og var gået på pension. Årsagen til hver deres DRF var i alle fire tilfælde sket på grund af fald. I tabellen nedenfor vil informanterne blive præsenteret med hver deres nummer, for at give et bedre overblik: Informanter Køn Alder Årsag til DRF Civiltilstand Status Informant 1 Kvinde 69 år Fald i mudder Gift Pensionist Informant 2 Kvinde 65 år Fald pga. overbalance Gift Pensionist Informant 3 Kvinde 68 år Fald i skov Gift Pensionist Informant 4 Kvinde 70 år Fald af cykel Gift Pensionist Interviewene varede i gennemsnit minutter og blev udført i uge 47, på henholdsvis det gældende sygehus og et sundhedscenter. 24

35 5.2 Præsentation af koder De tre fundne koder vil blive opstillet med dertilhørende overskrifter. Overskrifterne vil fungere som de nye begreber. Forståelse af information Påvirkning i hverdagen Ergoterapeutisk indsats Usikkerhed og tilfredshed omkring træning Problemer med udførelse af hverdagsaktiviteter Irritation over manglende udførelse af hverdagsaktiviteter Hjælp i hverdagen Forskellig gavn af ergoterapeutisk viden Information tidligere i forløbet og mødet med ergoterapeuten For at forholde os mest muligt til de fire informanters egne beskrivelser, vil de udvalgte citater forblive uændret. Ved omtale af andre personer, bliver disse sat i parentes () for at vise, hvem det drejer sig om Forståelse af information Det følgende afsnit omhandler informanternes oplevelser af den information, de har fået fortalt og fysisk udleveret fra det regionale regi efter hver deres operation. Usikkerhed og tilfredshed omkring træning Overordnet fortalte informanterne, at de var i tvivl omkring de informationer, de havde fået udleveret og fået med hjem efter deres operation. De stillede sig selv mange spørgsmål omkring selve træningen af deres opererede håndled i forhold til, om de udførte øvelserne korrekt ud fra de demonstrerede træningsark. En af informanterne beskrev, at hun allerede fra den første dag, hun afprøvede øvelserne derhjemme, blev i tvivl om den korrekte fremgangsmåde, når hun trænede selvstændigt: 25

36 Så tænker man: hold da op, skal man bare øh bukke den, eller hvad skal man bare, ikke? Altså øhm, der synes jeg at det lød meget lidt at jeg bare lige gik hjem og og trænede og det øh, det synes jeg ikke har været nemt (Informant 2) En anden informant fortalte, at hendes tvivl mest bestod af, om det kunne være rigtigt, at det skulle gøre så ondt i håndleddet, når hun trænede det: Så det var sådan set det man var mest i tvivl om. Er det rigtig det skal gøre så ondt (Informant 3) Selvom de fleste informanter beskrev deres tvivl, gav nogle af dem udtryk for, at de egentlig var tilfredse med de udleverede træningsark, og at beskrivelserne af øvelserne var udførlige. Især en af informanterne fortalte, at hun ikke havde problemer med træningen: Ja, det synes jeg. Ja, det står tydeligt og de viser det tydeligt Så det øh, jo det synes at det er godt nok (Informant 4) 5.4. Påvirkning i hverdagen Her vil informanternes udsagn omkring oplevelsen i det postoperative forløb i forhold til aktivitetsudøvelse, de følelsesmæssige reaktioner, samt hjælp i hverdagen blive sammenfattet. Problemer med udøvelse af hverdagsaktiviteter Alle fire informanter fortalte, at de havde svært ved at udøve deres hverdagsaktiviteter, efter de havde pådraget sig en DRF. Alle fortalte, at de oplevede flere forskellige aktivitetsproblemer i deres hverdag, hvor nogle blandt andet havde problemer med at kunne tage et bad og få shampoo ud med den afficerede hånd, som en informant gav udtryk for i nedenstående: Ja bad ikke. Vaske hår. Det kan jeg heller ikke. Fordi jeg kan jo heller ikke få shampoo når jeg er i bad ud på den her hånd. Det er jo svært at være i bad. Man gør det så godt man kan ikke (Informant 4) 26

37 Andre aktivitetsproblemer, der blev beskrevet af informanterne, var, at de dagligt cyklede i deres hverdag, hvilket de holdte meget af. På grund af at deres DRF, nævnte de, at de på daværende tidspunkt ikke længere kunne dette, men at de havde et ønske om at kunne det igen snarest: Jeg kunne nemlig godt tænke mig snart at komme ud og cykle ikke (Informant 1) Yderligere beskrev nogle af informanterne, at der opstod aktivitetsproblemer, når det gjaldt udøvelse af sport i deres fritid. Dette indebar blandt andet gymnastik, petanque og badminton, som de ønskede at kunne dyrke igen, men ikke vidste om kunne lade sig gøre: Og gymnastik tager jeg så ikke til fordi jeg synes at altså, det med at komme ned på gulvet, op og ned øh Jamen jeg, jeg vil jo slet ikke kunne følge med og så føler jeg bare at det er endnu mere dumt at tage derud, ikke, altså (Informant 2) De kugler de er også tunge. Og jeg kan jo slet ikke slå med en ketsjer det tror jeg ikke i hvert fald (Informant 4) Andre aktivitetsproblemer, som to af informanterne beskrev, var påklædningen. De oplevede begge udfordringer, når det gjaldt nogle bestemte stykker tøj, som de ikke kunne tage på selvstændigt. Samtidig fortalte de også om årsager til dette aktivitetsproblem, blandt andet i form af nedsat bevægelighed og kraft, der forhindrede dem i at blive påklædt selvstændigt: Jamen BH en for eksempel. Altså det har jeg simpelthen ikke kunne Jeg kan simpelthen ikke få armen derom og jeg synes ikke at jeg har øh øh kræfterne (Informant 2) Det der var værst var jo at knappe ens bukser, og lukke ens bh. Og alle sådan nogle ting. Det kunne man jo ikke (Informant 3) 27

38 Størstedelen af informanterne fortalte også, at de oplevede problemer med aktivitetsudøvelse af huslige pligter, som de havde i hverdagen. Det drejede sig bl.a. om at tømme opvaskemaskine, tøjvask og støvsugning. Ved beskrivelserne af deres aktivitetsproblemer fortalte de yderligere, at de prøvede at udøve aktiviteterne med én hånd for at få dem gjort, men at de oplevede, at det var besværligt: Ja tømme opvaskemaskinen også med den her hånd. Den bliver noget træt. For normalt gør man noget med to hænder. Men det kan jeg ikke (Informant 1) Jeg har prøvet at støvsuge lidt, men øh altså det er besværligt synes jeg, fordi der synes jeg ikke at jeg kan bruge den venstre endnu, så det den højre. Det er lidt svært med én hånd synes jeg (Informant 2) Irritation over manglende udførelse af hverdagsaktiviteter Et gennemgående udsagn fra informanterne viste, at alle følte sig irriterede over ikke længere at kunne udøve de hverdagsaktiviteter, som de førhen kunne. En del af informanterne beskrev, at irritationen opstod, fordi de ikke længere selv var i stand til at kunne udøve deres normale hverdagsaktiviteter og var derfor afhængige af andre. Dette blev understøttet af et udsagn: Så på den måde indvirker det jo meget at man ikke kan noget selv (Informant 1) En af informanterne havde et behov for at hjælpe til, der hvor hun førhen kunne, og hun blev dermed irriteret over, at hun nu ikke længere kunne hjælpe til. Desuden var der hos hende opstået en frygt for at blive doven og ikke ville kunne komme i gang igen, nu hvor hun sad meget ned i sofaen og så fjernsyn, grundet at hun ikke kunne lave det, hun førhen kunne. En anden informant beskrev irritationen over ikke at kunne bruge hånden til det, som hun gerne ville have den til, hvilket påvirkede hende følelsesmæssigt, hvilket kom til udtryk i følgende: 28

39 Jamen det har da været meget irriterende. Og så i starten synes jeg det gik meget godt. Men nogle gange var der nogle dage hvor jeg godt kunne sidde og tude. Men så er der nogle dage hvor sikke noget møg. Den kan ikke en skid (Informant 3) Dog var en anden informant af en helt anden mening, da hun fortalte, at det at have brækket håndleddet ikke havde påvirket hende. Hun mente dermed, at hun bare måtte vente med at bruge hånden, til hun kunne. Hjælp i hverdagen Alle fire informanter oplevede, at de havde svært ved at udøve hverdagsaktiviteter efter pådragelse af DRF. Størstedelen af informanterne beskrev, at de selv havde udviklet kompenserende strategier ved brug af rask hånd/arm, hvilket havde medført, at de kunne klare sig i hverdagen. En af informanterne gav udtryk for, at det var på denne måde, hun har kunne klare sig i hverdagen, når hun har været alene: Altså hvis der er noget, der skal åbnes, altså låg eller sådan et eller andet altså, noget kan jeg tage ind under min arm og så bruge højre hånd til øh og gøre nogle ting, det er jo sådan jeg har klaret mig. (Informant 2) De fire informanter nævnte også, at de, på en eller anden måde, havde fået hjælp i hverdagen til forskellige hverdagsaktiviteter. Nogle af informanterne fortalte, at deres familier har hjulpet til, når der havde været brug for det, hvilket en informant havde sat stor pris på: Der var jeg glad for hjælpen derhjemme fra (Informant 3) Derudover nævnte flere af informanterne, at de mest har fået hjælp af deres ægtefæller til forskellige aktiviteter. En af informant fortalte, at hun stort set måtte have hjælp af sin ægtefælle til alt. En af informanterne fortalte, at hendes ægtefælle havde hjulpet hende, når hun skulle i bad, men på nuværende tidspunkt hjalp han mest med at bære og løfte tunge ting, såsom gryder til madlavning: 29

40 Så har manden lige skulle bære det, fordi jeg kan ikke løfte. (Informant 4) 5.5. Ergoterapeutisk indsats I det følgende afsnit, vil informanternes udsagn omkring forløbet med ergoterapeuten blive sammenfattet til en analytisk tekst. Her vil både den viden de fik at ergoterapeuten og informanternes holdninger til forløbet blive sammenfattet. Forskellig gavn af ergoterapeutisk viden Alle fire informanter var af den opfattelse, at mødet med ergoterapeuten var tilfredsstillende, dog var det varierende, hvilken viden de fandt mest brugbar. Flere af informanterne fortalte, at det var nyttigt, at de hos ergoterapeuten fik vist en skeletarm, hvor de visuelt fik forklaret, hvordan bruddet i håndleddet var opstået. For en af informanterne gjorde dette, at hun bedre kunne forholde sig til det, idet hun fik forklaret, hvad der var sket inde i hånden. Dette gav hende nogle svar på de spørgsmål, hun havde haft såsom spænding i hånden og smerte. En anden informant var af samme overbevisning, idet hun efter bruddet undrede sig over, hvad der egentlig var sket inde i hendes hånd, som hun udtrykte i følgende: Hvad jeg egentlig synes var interessant, når nu det er det her der sket. Er at se den der skeletarm, med de to knogler der. Og da hun (ergoterapeuten) vendte det ikke. Sådan noget synes jeg det er spændende, for man undrer sig nogle gange. Hvad er det der sket, hvad er det og sådan noget (Informant 1) En informant nævnte især, hvordan den viden, hun fik af ergoterapeuten, havde haft indflydelse på hende. Her udtrykte hun, at hun følte, at hun havde fået nogle facts på bordet, og at flere ting var faldet på plads for hende, hvilket havde gjort, at hun havde fået mere ro på sig selv: Hvor hun (ergoterapeuten) så siger at hun mener det er, som det skal være, ikke? Og det er jo dejligt at få af vide, men øh, hvor jeg har været meget i tvivl inden, ikke (Informant 2) 30

41 Information tidligere i forløbet og mødet med ergoterapeuten Størstedelen af informanterne gav udtryk for, at det kunne have været godt, hvis de havde modtaget information og mødt en ergoterapeut tidligere i forløbet. Det kunne have været fordelagtig allerede der at få at vide, hvad der var normalt, da dette kunne gøre at informanterne turde lidt mere. Desuden mente en af informanterne, at hun synes, det ville være en fordel, hvis hun allerede havde fået mere at vide ved gipsfjernelse. Herunder noget information om hvad hendes arm kunne tåle, så hun ikke skulle gå og være bange for at bruge den til daglig, hvilket kom til udtryk i følgende: Altså jeg fik jo ikke andet end den seddel hos jeg kan ikke huske, hvad afdeling det var men øh. Hvor man egentlig tror at: nu går du bare hjem og sætter dig og så bukker du bare det håndled, ikke? Altså øh, der kunne det godt være, at hvis man havde mødt en ergoterapeut der, at hun havde sagt, hvad man egentlig regner med hvad man kan og hvad man skal, ikke? (Informant 2) En enkelt informant fortalte, at det ikke ville have været brugbart med information tidligere, idet at hun jo havde fået udleveret skriftlige træningsark fra sygeplejersken at træne efter, og hun mente derfor ikke, der var nogen forskel. 31

42 6. Diskussion af resultater I følgende afsnit vil resultaterne af dataindsamlingen blive diskuteret med en kritisk tilgang. Her vil de blive holdt op imod flowteorien og inden for de relevante kernebegreber i begrebsmodellen CMOP-E. Derudover vil relevante forsknings- og videnskabelige artikler blive inddraget, diskuteret og holdt op imod resultaterne og vores problemformulering Flow I dette afsnit vil der blive diskuteret, hvordan flowteorien kan forklare informanternes oplevelser omkring det postoperative forløb Usikkerhed Ifølge psykologen Csikszentmihalyi skal to tilstande være i balance, for at en tilstand af flow kan opnås, nemlig de udfordringer som personen bliver stillet overfor, og personens færdigheder (21). Her er det interessant at se nærmere på, hvordan de adspurgte informanters færdigheder stemmer overens med de udfordringer, som de blev stillet overfor i det postoperative forløb. Det, der giver anledning til dette, er, at flere af informanterne nævnte, at der i det postoperative forløb opstod usikkerhed og tvivl hos dem, specielt om hvordan de skulle træne den afficerede hånd. Her kan flow teorien være med til at understøtte, hvad årsagen til denne usikkerhed og tvivl kunne være. Idet der hos informanterne opstod de ovenfor nævnte tilstande, kan indikere at flere af informanterne ikke var i den såkaldte flowtilstand undervejs i det postoperative forløb. Csikszentmihalyi påpeger netop, at hvis en person ikke er i en flowtilstand, vil denne opleve bekymring og ængstelse (21). Denne tilstand kan muligvis sammenlignes med den tilstand, som informanterne oplevede med usikkerhed og tvivl. Idet den manglende flow-tilstand er fremkommet, kan det tyde på, at de udfordringer, som informanterne blev stillet overfor, har været for store i forhold til deres færdigheder, hvilket har skabt en ubalance hos den enkelte person. 32

43 Individuel tilstand Som resultaterne viser, er det ikke alle informanterne, som oplever denne usikkerhed og tvivl. Som Csikszentmihalyi nævner, er en flowtilstand individuel, og det er derfor forskelligt, hvordan flere personer oplever den samme aktivitet (21). Dette kommer også til udtryk i resultaterne, da især en af informanterne fortæller, at hun ikke har oplevet nogle problemer med træningen, selvom den information hun har fået, har været magen til den, de andre informanter har fået. Hendes oplevelse kan skyldes, at udfordringerne, hun har været stillet overfor i det postoperative forløb, har været i balance med hendes færdigheder Potentielle flowfaktorer for flowevnen Som resultaterne viser, opstod tvivlen og usikkerheden hos de fleste informanter, fordi de havde brug for mere information omkring deres træning og brugen af den afficerede hånd i hverdagen. Selvom informanterne havde fået udleveret et træningsark af en sygeplejerske efter gipsfjernelse, mente de fleste af informanterne stadig, at mere information kunne være gavnlig og gerne af en ergoterapeut. Som Csikszentmihalyi udtrykker, så skal der være håndterbare, forståelige og præcise regler for arbejdet eller aktiviteterne (22). Her kan det diskuteres, hvor meget dette har været til stede i det postoperative forløb, idet især en af informanterne udtrykte, at hun godt kunne have brugt mere dybdegående information ved gipsfjernelse. Idet de fleste af informanterne nævnte, at der opstod tvivl omkring den information de fik, kan muligvis betyde, at reglerne, eller informationerne ikke har været forståelige og håndterbare nok. Desuden understreger Csikszentmihalyi, at der undervejs skal foretages relevante tilbagemeldinger på, hvordan den enkelte person klarer sig (22). Her kan det diskuteres i hvilket omfang, dette har været en mulighed i det postoperative forløb, og hvilken gavn informanterne ville få at dette. Her er det værd at reflektere over, om informanterne ville have større mulighed for at opnå en flowtilstand, hvis de undervejs i det postoperative forløb havde fået tilbagemeldinger på deres træning, eksempelvis hvis der havde været fastlagte møder med en ergoterapeut undervejs eller tidligere i forløbet. 33

44 Opnåelse af flow i postoperative forløb Idet at udfordringerne for de fleste af informanterne muligvis har været for store i forhold til deres færdigheder, har gjort at de ikke har opnået en flowtilstand i det postoperative forløb. En flowtilstand vil være optimal for disse informanter, idet de ville kunne føle sig bedre tilpas gennem det postoperative forløb, når de skulle træne og bruge den afficerede hånd. En flow tilstand vil muligvis medføre, at informanterne vil være mere fokuserede på udførelsen af træning, hvis de har en hverdag som ikke er præget af usikkerhed og tvivl. Dette vil medføre, at informanterne eventuelt kunne opnå større aktivitetsudøvelse og opnåelse af bedre funktionsevne i hånden, idet de ikke ville være usikre i forløbet. Desuden vil informanterne ved opnåelse af flow måske opnå en følelse af kontrol over de handlinger, som de gør (22). Med dette menes, at opnår patienterne en flowtilstand i det postoperative forløb, kan de opnå en større kontrol over de handlinger, som de udfører. Dette kan for eksempel dreje sig om udøvelse af hverdagsaktiviteter eller udførelse af træning, som de bedre ville kunne kontrollere, hvis de opnåede en flow-tilstand. Idet flere af informanterne giver udtryk for, at det møde, de havde med ergoterapeuten, kunne være brugbar tidligere i det postoperative forløb, kunne være med til at informanterne kunne opnå en flow-tilstand i dette forløb. En af informanterne påpeger netop, at hun efter mødet med ergoterapeuten opnåede en vis ro, idet flere ting faldt på plads for hende. Her er det relevant at reflektere over, at denne ro muligvis allerede ville have været til stede hos informanten, hvis en tidligere ergoterapeutisk indsats havde fundet sted, og muligheden for flow ville dermed være højere i det postoperative forløb CMOP-E I dette afsnit vil brugen af relevante kernebegreber og komponenter i begrebsmodellen CMOP-E blive diskuteret op imod vores resultater. Her vil de videnskabelige artikler også blive inddraget og diskuteret, om hvorvidt den eksisterende forskning understøtter eller modsiger vores resultater. 34

45 Person - Affektiv og fysisk Ifølge CMOP-E er personkomponentet baseret på det at føle, tænke og handle, der alle er elementer inden for individets selvopfattelse (14). Flere af informanterne oplevede irritation over ikke at kunne udøve betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Det irriterede dem på forskellige måder, idet nogle gav udtryk for, at de ikke kunne være selvstændige i udøvelsen af aktiviteterne, mens en af informanterne fik en følelse af frygt for blive mere inaktiv, end hun plejede at være. Det kan diskuteres, hvorvidt det er det følelsesmæssige eller fysiske aspekt, der er dominerende, når informanterne beskriver, hvordan irritation påvirker deres aktivitetsudøvelse efter pådragelse af DRF Betydningsfulde aktiviteter - Egenomsorg, produktivitet og fritid Ifølge CMOP-E er aktiviteter det, der giver individets tilværelse mening. Aktiviteterne bliver betydningsfulde, når de opfylder et personligt mål eller formål i individets hverdag (14). Alle fire informanter oplevede problemer med udøvelse af hverdagsaktiviteter og måtte til tider opgive eller gøre brug af kompenserende strategier, idet de nævner, at nedsat ledbevægelighed og håndkraft er afgørende faktorer for deres aktivitetsproblemer. Ud over kompenserende strategier, fortæller alle informanterne, at de måtte få hjælp af bekendte i deres omgangskreds til nogle specifikke hverdagsaktiviteter. Vores resultater kan understøttes af resultaterne i artiklen Activities and impairments in the early stage of rehabilitation after Colles fracture (18), hvor det bliver pointeret, at der ikke er sket en stor forandring hos informanterne inden for hyppighed og intensitet af smerter, når det drejer sig om ledbevægelighed og håndkraft i forhold til aktivitetsudøvelse i hverdagen. I den forbindelse, har ergoterapeuterne i artiklen mistanke om brug af kompenserende strategier blandt deres informanter og dermed at de ikke inddrager den afficerede hånd tilstrækkeligt i aktivitetsudøvelserne. Ligeledes bliver vores resultater understøttet i artiklen Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture (19), hvor der bliver stillet spørgsmål om forbedringerne ved artiklens informanters aktivitetsudøvelse skyldes kompensering med deres raske hånd. Det kan diskuteres op imod vores resultater, hvorvidt vores informanter kompenserede for meget med deres raske hånd eller gjorde brug af 35

46 kompenserende strategier for at udøve deres hverdagsaktiviteter. Samtidig kan det diskuteres, om mangel på tilstrækkelig inddragelse af den afficerede hånd har medført en risiko for yderligere begrænsninger inden for informanternes aktivitetsudøvelse. Ifølge CMOP-E er tre hovedformål klassificeret inden for aktivitetskomponentet; egenomsorg, produktivitet og fritid, der alle kan have indflydelse på individets tilværelse i hverdagen (14). Disse aktivitetsområder blev også berørt hos vores informanter, hvor de hver havde nogle specifikke aktivitetsproblemer. Nogle oplevede aktivitetsproblemer med bad og påklædning, huslige pligter som tøjvask og støvsugning og fritidsaktiviteter, der indebar cykling, badminton, petanque og gymnastik. Vores resultater kan her sammenlignes med resultaterne, der beskrives i artiklen Progress and prediction of occupational performance in women with distal radius fractures (10), hvor de ligeledes viser, at informanterne har store aktivitetsproblemer indenfor alle tre aktivitetsområder lige efter gipsfjernelse. Det samme gør sig gældende i artiklen Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture (19), hvor resultaterne i artiklen også beskriver størst aktivitetsproblemer ved aktivitetsområderne egenomsorg, huslige pligter og arbejde. Her kan dette resultat diskuteres, hvor sammenligneligt det er med vores resultater, da nogle af informanterne i artiklen stadig er erhvervsaktive, mens andre er pensioneret. I alle de fundne artikler skyldes årsagerne til aktivitetsproblemerne primært smerte og nedsat ledbevægelighed på grund af DRF. Ingen af artiklerne nævner, at årsagerne til aktivitetsproblemerne muligvis kunne skyldes usikkerhed omkring brugen af den afficerede hånd efter gipsfjernelse, som netop er en del af de resultater, som vores projekt viser. Heller ingen af artiklerne nævner, at manglende information om, hvordan informanterne skulle træne og inddrage hånden, kan være årsag til aktivitetsproblemerne. Flere at informanterne i vores projekt udtrykker, at de på grund af usikkerheden omkring brugen af den afficerede hånd, har været i tvivl om i hvor stort et omfang, de kunne udøve deres hverdagsaktiviteter. Det kan her diskuteres, hvorvidt den information informanterne fik, eller mangel på samme, i det postoperative forløb efter gipsfjernelse, har haft indflydelse på deres hverdag. Idet resultaterne viser, at størstedelen af informanterne har oplevet usikkerhed i det postoperative forløb, kan dette både relateres til træningen, men også til hvordan de har 36

47 kunne udøve deres betydningsfulde hverdagsaktiviteter. En af informanterne beskriver, at havde hun mødt en ergoterapeut tidligere i det postoperative forløb, så ville informanten undgå at være bange for at bruge den afficerede hånd til daglig. Dette understreger især, at havde det postoperative forløb set anderledes ud i forhold til mere information og tidligere ergoterapeutisk indsats, havde der muligvis ikke være så store begrænsninger i aktivitetsudøvelsen. En af informanter udtrykker desuden, at hun ville turde gøre mere i hverdagen, hvis hun havde fået informationen fra ergoterapeuten tidligere i det postoperative forløb Engagement I CMOP-E er engagement det komponent, der tilfører motivation hos individet til at deltage i aktiviteter, der ud fra den handling leder til et tilfredsstillende resultat. Dette har også betydning for relationen mellem individ og ergoterapeut (23). De fire informanter fortalte alle, at de syntes, det var godt at møde en ergoterapeut i deres individuelle postoperative forløb. Nogle gav udtryk for, at det hjalp at få svar på nogle spørgsmål omkring helingen i DRF, hvor en af informanterne følte en vis ro efter mødet med ergoterapeuten. Med denne information fra en ergoterapeut kunne det være med til at give informanterne en afklaring på de forventninger, de har haft til deres funktionsniveau efter gipsfjernelsen, når det gjaldt deres udøvelse af hverdagsaktiviteter. På den måde kunne det være med til at øge informanters motivation i deres aktivitetsudøvelse, ved at de har fået en viden omkring et realistisk funktionsniveau så tidligt efter deres pådragelse af en DRF. En af informanterne gav således udtryk for, at hun godt kunne have haft brug for mere viden ved gipsfjernelsen fra en ergoterapeut i forhold til aktivitetsudøvelse. Dette kan ligeledes understøttes i artiklen Progress and prediction of occupational performance in women with distal radius fractures (10), hvor det nævnes, at informanterne ville have gavn af flere kontrolbesøg hos en ergoterapeut. Ud fra resultaterne kan det derfor diskuteres, om første møde med ergoterapeuten skal finde sted tidligere i det postoperative forløb, for at informanterne kan forblive motiveret og engageret til at træne og inddrage deres afficerede hånd i betydningsfulde hverdagsaktiviteter. 37

48 7. Diskussion af metode I det følgende afsnit vil den anvendte metode blive diskuteret. Her vil styrker og svagheder blive belyst i forhold kvaliteten i valg af design, informanter, dataindsamling og - bearbejdning. Etiske aspekter vil blive inddraget og diskuteret i relevante afsnit Design Vi valgte et kvalitativ design med både en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, som kunne belyse vores bachelorprojekt. Den fænomenologiske tilgang har især været anvendt, idet vi ønskede at få nuancerede og brede beskrivelser af informanternes oplevelser omkring det postoperative forløb, og deres udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Hermeneutikken blev inddraget, idet vi brugte vores forforståelse ud fra vores viden og erfaringer, samt den teoretiske referenceramme i form af begrebsmodellen CMOP-E Udvælgelse af informanter Valget af antal interviews med de pågældende informanter blev taget på baggrund af den viden, vi ønskede opnået. Beslutningen om hvor mange interviews der skulle gennemføres, var ikke taget på forhånd. Derimod var vi af den mening, at vi havde fyldestgørende materiale, når vi havde rigt og varieret materiale, om det vi ønskede at undersøge, og som kunne fortælle os noget nyt, når bachelorprojektet var gennemført. De informanter som deltog i interviewene gav både varieret og fyldestgørende materiale, i forhold til problemstillingen (24). Det kan diskuteres, hvad vi ville have opnået, hvis vi havde flere end de pågældende fire informanter. Havde dette været tilfældet, kunne vi muligvis have fået mere materiale og viden omkring de udvalgte fænomener. Derimod er det ikke sikkert, at det materiale og den viden ville have været ny og derfor kun ville bidrage til mere materiale og ikke ny viden. Ved at vi endte med covenience sampling (24) som udvalgsstrategi, fik vi et udvalg af informanter, der var til rådighed inden for den gældende tidsramme for projektet. Det kan diskuteres om andre udvalgsstrategier ville være mere relevante i forhold til at styrke projektets overførbarhed. 38

49 7.3. Dataindsamling Semistruktureret interview I bachelorprojektet valgte vi at udføre semistruktureret interviews med de udvalgte informanter, idet det er et nyt område med mangel på eksisterende viden og forskning. Det kan efterfølgende diskuteres, hvorvidt andre undersøgelsesmetoder kunne have været relevante at anvende i forhold til indsamling af data. Her kunne det for eksempel være fordelagtig at foretage et fokusgruppeinterview med de udvalgte informanter. Ved at anvende denne form for interview, ville vi kunne indsamle flere forskellige og modstridende synspunkter i forhold til holdninger og erfaringer, på det emne som er i fokus (26). Ved at informanterne vil være til stede samtidig i interviewet, vil der være sandsynlighed for, at der opstår et samspil mellem dem. Selvom et fokusgruppeinterview ville være en fordel at vælge frem for et enkeltpersoninterview, ses der også ulemper ved fokusgruppeinterviewet. Ved et fokusgruppeinterview, kræver det ofte, at den interviewer styrer fokusgruppeinterviewet har en vis erfaring i rollen som interviewer, da dette interview kræver, at man kan styre gruppen, i forhold til eventuelle opstået konflikter undervejs i interviewet (30) Interviewguide Da vi udarbejdede interviewguiden, var formålet med denne at få formuleret de forskning og interviewspørgsmål, som vi fandt relevante at spørge informanterne om. Guiden skulle fungere som liste over de emner, som vi kunne komme ind på undervejs i interviewet. Selvom der på forhånd var udvalgt nogle relevante emner, bestræbte vi os på at forholde os så åbne som mulige over for de udsagn, informanterne gav os, uden at farve spørgsmålene ud fra vores egne meninger og holdninger. Dette kunne dog forekomme under interviewene, idet flere af informanterne havde vanskeligt ved at svare på de åbne spørgsmål, hvor vi måtte uddybe og konkretisere spørgsmålene yderligere. Dette gjorde, at spørgsmålene i en vis grad blev mere ledende og farvet, jo mere vi uddybede dem, men til gengæld opnåede informanterne en større og bedre forståelse af de stillede spørgsmål. Havde vi udelukkende forholdt os til de åbne spørgsmål, uden mulighed for nærmere uddybelse, kunne vi risikere, at informanterne ville misforstå spørgsmålene, eller undgå at svare dybdegående på dem. Undervejs i interviewprocesserne blev interviewguiden revideret. Dette blev gjort, idet informanterne indirekte selv kom med nogle udsagn, vi mente kunne være relevant at få 39

50 besvaret af alle informanterne. Derfor omformulerede vi det til yderligere spørgsmål i interviewguiden Interviewsituation Idet interviewene foregik på henholdsvis sygehuset i Region X og et sundhedscenter, kan det diskuteres, hvordan omgivelserne muligvis kunne have påvirket informanterne i interviewsituationen. Her er det værd at reflektere over, om situationen havde været anderledes for informanterne, hvis interviewene for eksempel havde fundet sted i informanternes egne hjem. Omgivelserne kunne måske have haft indflydelse på informanternes udsagn, idet de kunne svare mere åbne og detaljeret på spørgsmålene, hvis de befandt sig i eget hjem, hvor de følte sig mere trygge og afslappet. I interviewsituationen valgte vi begge at være primær og sekundær interviewer for to informanter hver. Grunden til denne beslutning var, at vi begge to ville afprøve begge interviewroller under interviewprocessen. Dette gav os begge et godt indblik i at prøve at være den, der havde den primære kontakt med informanten og være den, der sørgede for at intet fra interviewguiden blev glemt. Dog var det ikke den mest sikre fremgangsmåde i forhold til ensartethed af dataindsamlingen ud fra interviewene. En måde at sikre større ensartethed af dataindsamlingen kunne have været, at én af os havde valgt at være den primære interviewer under alle fire interviews, mens den anden kun var den sekundære. Det kunne have været en fordel at have denne fastlagte fordeling af roller, idet vi ville få mere erfaring inden for hver vores interviewrolle, når vi skulle interviewe informanterne. Dog kan det diskuteres, om tilstedeværelsen af både primær og sekundær interviewer var en fordel eller ulempe. Det, at vi begge var til stede, kunne muligvis påvirke informanten, idet hun kunne føle sig intimideret og overvældet. Fordelen ved kun være en person til stede under interviewene kunne muligvis gøre, at informanten ville føle sig mere tilpas og bevare fokus i interviewprocessen. Fordelen ved at være både primær og sekundær interviewer til stede er, at den sekundære interviewer havde mulighed for at stille supplerende spørgsmål for at sikre indsamling af fyldestgørende data. Til forberedelsen af interviewene valgte vi at udføre et pilotinterview, hvor vi hver fik afprøvet én af interviewrollerne. Idet vi begge valgte at være primær og sekundær 40

51 interviewer, havde det været en fordel at have udført to pilotinterviews, for at vi begge kunne blive mere rutineret i at stille spørgsmålene til informanterne. Pilotinterviewet blev afprøvet på en bekendt, der ikke havde en ergoterapifaglig baggrund. Dette blev gjort for at sikre, at almindelige borgere kunne forstå vores udarbejdede spørgsmål, når de skulle besvare dem. I flere af interviewene blev vores roller som interviewer udfordret. Undervejs i interviewene, havde flere af informanterne et behov for at udtrykke deres tvivl omkring deres nuværende håndfunktion. Idet informanterne vidste, at vi var ergoterapeutstuderende, ønskede flere af dem svar på, om hvorvidt deres håndfunktion var svarende til det normale, og hvad forskellige årsager kunne være til den opståede smerte. Det var vigtigt, at vi i interviewene fik opbygget en god relation til informanterne, og her kan det diskuteres, hvorvidt det indebærer, at vi udelukkende forholder os til interviewerrollen, eller om inddragelse af ergoterapeutrollen kan være fordelagtig. Idet at flere af informanterne havde et behov for at få et svar på et spørgsmål, gjorde at relationen mellem os som interviewer og informanter muligvis kunne blive styrket. Grunden til dette er, at der ville foregå en samtale mellem parterne, hvilket ville gøre, at informanten muligvis ville føle sig mere trygge. Havde vi udelukkende forholdt os til interviewerrollen og ikke havde svaret på de stillede spørgsmål, ville informanten muligvis føle sig overhørt, og dermed ikke have den samme lyst til at svare på de efterfølgende spørgsmål. Dog var vi undervejs i interviewene opmærksomme på at forholde os primært til interviewerrollen, men med inddragelse af den ergoterapifaglige rolle, hvis dette var nødvendigt for at bibeholde den gode relation Databearbejdning Transskription Transskriptionerne blev lydoptaget på henholdsvis en computer og mobiltelefon. Dette blev gjort på begge elektroniske apparater for at undgå tab af dataindsamlingen. Transskriptionen af de fire interviews blev fordelt ligeligt mellem os begge, hvor vi hver især transskriberede dem ud fra fælles udarbejdede transskriberingsregler. Det blev gjort for så vidt muligt at sikre ensartetheden. På trods af dette erfarede vi, at der alligevel opstod 41

52 forskelle i transskriptionerne, når de blev samlet. Havde vi valgt at lade én af os transskribere alle fire interviews, havde ensartetheden været mere præcis. For at sikre kvaliteten yderligere i transskriptionerne, ville det have været relevant, at videregive dem til informanterne for at få bekræftet de transskriberede udsagn inden inddragelse i bachelorprojektet. Det kan dog også diskuteres, hvorvidt dette ville være en fordel, idet de ordrette transskriptioner kunne fremstille informanterne på en uønsket måde og dermed give dem grund til at trække deres samtykke tilbage Analysemetode Ved at anvende Malteruds systematiske tekstkondensering (24), fik vi mulighed for at arbejde dybdegående med det indsamlede datamateriale. Brugen af denne analysemetode og dens fire trin gjorde analysen af de fire semistrukturerede interviews overskuelig og forståelig. De navngivne overskrifter til hver analytisk tekst blev skabt ud fra, hvad teksterne omhandlede. Her kunne det overvejes, om et mindre antal overskrifter ville kunne skabe mere systematisk og bedre overblik over de fremlagte resultater Overførbarhed De informanter, vi endte op med, var alle kvinder over 65 år. I forhold til dette kan det diskuteres, hvilken betydning det har haft for vores bachelorprojekt. Alle informanterne endte ud med at være kvinder efter brug af convenience samling og gatekeepers, hvilket har gjort, at vi har fået et mindre nuanceret syn på, hvordan patienter med DRF oplever det postoperative forløb. Med dette menes der, at havde informanterne bestået af både kvinder og mænd, havde vi fået et større og bredere indblik i, hvordan det postoperative forløb kunne opleves. Overførbarheden skal desuden tages i betragtning i forhold til udfaldet af informanter og udøvelsen af betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Ud fra dette kan det diskuteres, hvorvidt resultaterne muligvis vil kunne relateres til mænd, idet de muligvis kunne opleve andre aktivitetsproblemer i forhold til de adspurgte kvinder. Resultaterne har frembragt nogle oplevelser og meninger omkring et fænomen hos den enkelte informant, hvilket gør, at disse oplevelser og meninger er subjektive og muligvis ikke kan deles af andre. Dog vil resultaterne kunne være anvendelige hos andre, idet der stadig 42

53 bliver skabt en ny forståelse og beskrivelse af det undersøgte fænomen. Da undersøgelsen fandt sted på ét bestemt sygehus, har bachelorprojektet været baseret på de procedurer og retningslinjer, som fandt sted der. Derfor kan det diskuteres, hvorvidt den frembragte viden dermed kan anvendes på andre sygehuse. Her mener vi, at det vil være fordelagtigt, hvis sygehuse, som anvender samme procedure eller lignende som det pågældende sygehus i Region X, kunne have interesse i de frembragte resultater. 43

54 8. Konklusion Formålet med dette projekt var at undersøge ældre ambulante patienters oplevelser af det postoperative forløb i regionalt regi, samt opnåelse af viden om hvorvidt dette forløb har haft indflydelse på deres udøvelse af betydningsfulde hverdagsaktiviteter. Undersøgelsen resulterede i viden omkring patienters oplevelser omkring det postoperative forløb. Idet de fire semistrukturerede interviews foregik på et bestemt sygehus i Region X, kan resultaterne ikke overføres til andre sygehuse i den gældende og andre regioner, da forskellige procedurer og retningslinjer anvendes. Ud fra resultaterne kan vi konkludere, at flere af informanterne følte sig usikre i det postoperative forløb, idet de havde et behov for mere information tidligere i forløbet. Dog var alle informanterne tilfredse med mødet med ergoterapeuten. Dette kan indikere muligheden for eventuel tidligere ergoterapeutisk indsats i det postoperative forløb. Dog kan det konkluderes, at oplevelsen kan være individuel, da nogle informanter havde en anden holdning. Vi kan konkludere, at alle informanterne i undersøgelsen har oplevet aktivitetsproblemer i det postoperative forløb. Grunden til disse aktivitetsproblemer skyldes primært usikkerhed omkring brugen af den afficerede hånd. Denne viden kan indikere, at havde det postoperative forløb været tilrettelagt anderledes, ville informanterne opnå større aktivitetsudøvelse. 44

55 9. Perspektivering I det følgende afsnit vil vi komme med forslag til udvikling af det ergoterapifaglige felt og yderligere studier. Efter udarbejdelse af bachelorprojektet er relevante forslag til udvikling af det ergoterapifaglige felt fremkommet. Ud fra de resultater der er fremkommet i bachelorprojektet, om behovet for tidligere ergoterapeutisk indsats, kunne det være relevant eventuelt at indføre dette i praksis. Proceduren for det postoperative forløb, er som nævnt i problembaggrunden, tilrettelagt forskelligt, alt efter hvilket sygehus der er tale om. Derfor findes der allerede sygehuse i landet, hvor den ergoterapeutiske indsats finder sted tidligere i det postoperative forløb, end det gør sig gældende på det sygehus i Region X, hvor undersøgelsen har fundet sted. Dog ville det undersøgte sygehus, og andre sygehuse som anvender lignende procedurer, kunne indføre den tidligere indsat i praksis, idet resultaterne fra projektet understreger den gavn, det vil have for patienterne. Videre forskning inden for emnet kan være at lave et kvantitativt studie, hvor to forskellige patientgrupper med DRF fra to forskellige sygehuse skal være deltagere. Begge grupper vil få udleveret et identisk spørgeskema, hvor den ene gruppe møder en ergoterapeut ved gipsfjernelse, mens den anden gruppe først møder en ergoterapeut senere hen. Formålet med dette studie vil være at sammenligne de to patientgruppers besvarelser for at se, om der er forskel i deres oplevelser af det postoperative forløb i forhold de procedurer og retningslinjer, det gældende sygehus er underlagt. Med besvarelser baseret på spørgeskema kan det gives videre til forskellige sygehuse, og dermed kunne generalisere undersøgelsen i et større perspektiv. 45

56 Referenceliste (1) Sundhedsstyrelsen. Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark - analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre. [Internet]. København S: Sundhedsstyrelsen; 2010 [cited 2015 Dec 8]. Available from: (2) Danske regioner. Pres på sundhedsvæsenet. Derfor stiger sygehusudgifterne sådan holder vi væksten nede. [Internet]. København Ø: Danske Regioner; 2015 [cited 2015 Dec 8]. Available from: 913D0E6A12CF.ashx (3) Sundhedsstyrelsen. Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer). [Internet]. København S: Sundhedsstyrelsen; 2013 [cited 2015 Oct 23]. Available from: F1782C32.ashx (4) Krogsgaard M, Rheinlænder P, Larsen AE, editors. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider (5) Den fælles offentlige sundhedsportal, sundhed.dk. Patienthåndbogen Overgangsalderen. [Internet]. København Ø: Sundhed.dk; 2011 [cited 2015 Nov 12]. Available from: (6) Sundhedsstyrelsen. Osteoporose - Forebyggelse, diagnostik og behandling. [Internet]. København K: Sundhedsstyrelsen; 2001 [cited 2015 Nov 12]. Available from: (7) Sundhedsdatastyrelsen esundhed.dk. Landspatientregisteret operationer. [Internet]. København S: Sundhedsdatastyrelsen; 2015 [cited 2015 Dec 3] Available from: (8) Sundhedsstyrelsen. NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF HÅNDLEDSNÆRE BRUD (DISTAL RADIUSFRAKTUR). [Internet]. København S: Sundhedsstyrelsen; 2014 [cited 2015 Oct 15]. Available from: 6E164EC87C3BA.ashx?m=.pdf

57 (9) Petersen TG. Evidensbasering af instruktion til patienter med komplicerede håndledsbrud [Diplom assignment], [Internet]. Næstved; 2010 [cited 2015 Oct 23]. Available from: ing_1209.pdf (10) Nielsen TL, Dekkers MK. Progress and prediction of occupational performance in women with distal radius fractures: A one-year follow-up. [Internet]. Aarhus; 2013 [cited 2015 Oct 25]. Available from: (11) Schulze S, Schroeder T, Clevin L, Nielsen HJ, Vissing J, Bjerre P. Basisbog i Sygdomslære. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; (12) Infonet Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt. Håndterapi: Behandling af ledbevægelighed. [Internet]. Vejle; 2014 [cited 2015 Oct 23]. Available from: (13) Sundhedsstyrelsen. Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter: 3. Registrering af administrative basisoplysninger. [Internet]. København K: Sundhedsstyrelsen; 2001 [cited 2015 Nov Dec 10]. Available from: (14) Townsend E, Therapists CA of O. Fremme af menneskelig aktivitet : ergoterapi i et canadisk perspektiv. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider (15) Bak Andersen I. Evidensbaseret medicin. In: Andersen IB, Matzen P, editors. 4th ed. Kbh.: Gad; p. 233 sider. (16) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2nd ed. Lindahl M Juhl C., editor. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider. (17) Ergoterapiforeningen. Analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier. [Internet]. Odense: Ergoterapiforeningen; [cited 2015 Nov 6] Available from: e_kvantitativ.pdf (18) Dekkers M, Søballe K. Activities and impairments in the early stage of rehabilitation after Colles fracture. Disabil Rehabil [Internet] Jun 3 [cited 2015 Oct 26] Available from:

58 (19) MacDermid JC, Roth JH, Richards RS. Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord [Internet] Oct 31 [cited 2015 Oct 27]. Available from: z&rendertype=abstract (20) Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog I Litteratursøgning og Kritisk læsning: Redskaber til evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; p (21) Snyder CR, Lopez SJ. Handbook of Positive Psychology. Oxford.: Oxford University press; p (22) Gamborg G, Madsen J, Hansen BW. Kreativitet i ergoterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; (23) Townsend EA, Polatajko HJ. Menneskelig aktivitet II: en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. Kbh.: Munksgaard Danmark; (24) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning : en innføring. 3. utgave. Malterud K., editor. Oslo: Universitetsforlaget; sider. (25) Birkler J. Videnskabsteori : en grundbog. Birkler J, editor. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider. p (26) Kvale S, Brinkmann S. Interview: det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3. udgave. Hans Reitzel; (27) WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. [Internet] Oct 19 [cited 2015 Dec 1]; Available from: (28) Datatilsynet: Studerendes specialeopgaver mv. [Internet] [cited 2015 Dec 22]. Available from: (29) Retsinformation. Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om undtagelse fra pligten til anmeldelse af visse behandlinger, som foretages for en privat dataansvarlig - retsinformation.dk [Internet] [cited 2015 Dec 22]. Available from: (30) Launsø L, Rieper O, Olsen f L. Forskning om og med mennesker: forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. In: Launsø L Olesen L Rieper O., editor. 6th ed. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag; p

59 Bilag 1 Opgørelse over håndledsoperationer Opgørelse over operationer i forhold til frakturbehandlinger i håndled og hånd fra 2012 til 2014.