Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne"

Transkript

1 Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017

2 Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India Tryksårspakken vil løbende blive revideret. Den seneste opdaterede version kan findes på isikrehænder.dk Tryksårspakken er et led i forbedringsindsatsen I sikre hænder. Programmet er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2 Tryksårspakken Intro, indhold og målinger

3 Introduktion til tryksårspakken Tryksår rammer især ældre mennesker med kroniske lidelser. Dårlig almentilstand og nedsat funktionsniveau er medvirkende årsager. Borgere, der modtager sundhedsydelser i kommunerne, er derfor i risikogruppen for tryksår. Det gælder alle borgere, uanset om de bor i eget hjem, på plejecentre eller i andre lignende boformer. Med den rette observation af borgerne og med de rette handlinger kan personalet være med til at forhindre, at tryksår opstår eller forværres. Tryksårspakken handler først om at finde borgere, der er i risiko for tryksår. Hver eneste gang en ny borger får kontakt med et kommunalt sundhedstilbud, vurderes det, om den pågældende borger er i risiko. Er svaret ja, sættes de relevante forholdsregler i værk som beskrevet i pakken. Forebyggelse af tryksår hos borgere i risiko omfatter trykaflastning, mobilisering og ernæringstilskud. Desuden følges den enkelte borger systematisk, sådan at forstadier til tryksår (rød hud, trykspor) opdages tidligt, og der sættes ind med handlinger, før skaden bliver værre. En borger, der i første omgang er vurderet at være uden for risikogruppen, kan hurtigt skifte status. Risikoen for tryksår kan fx øges i forbindelse med ændringer i almentilstand, ernæringstilstand eller funktionsniveau. Tryksårsrisikoen tages derfor op til fornyet vurdering, hvis borgerens tilstand ændres. Der er bred enighed blandt eksperter om, hvad der skal til for at undgå tryksår, herunder trykfordeling, trykaflastning, mobilisering og tilstrækkelig ernæring. Tryksårspakken er et redskab, der gør det nemmere at huske det hele - hos alle borgere hver dag. Målet med tryksårspakken er forebyggelse af tryksår samt at trykskader fuldstændigt udryddes. Hensigten med pakken er ikke at ændre på eksisterende retningslinjer. Det forudsættes, at arbejdsopgaverne gennemføres efter den arbejdsdeling, der i øvrigt gælder i kommunen for det pågældende opgaveområde. Borgere, der vurderes i risiko for tryksår, og som efterfølgende får foretaget en screening, der indebærer en sundhedsfaglig vurdering, er i princippet patienter. Derfor kan denne betegnelse også blive anvendt i tryksårspakken og de øvrige pakker i programmet, selv om der i kommunerne, ofte i daglig tale, anvendes andre betegnelser (borgere, beboere, brugere eller lignende). Tryksårspakken Intro, indhold og målinger 3

4 Hvad er tryksår? Tryksår er læsioner af hud og underliggende væv forårsaget af længerevarende, uaflastet tryk eller vævsforskydning. Tryksår blev tidligere kaldt liggesår, fordi de kan opstå hos sengeliggende borgeren, når huden presses mod underlaget. Særligt udsat er hud, der ligger over en knogle, fx hæle, albuer, lænd og hofte. Tryksår kan også opstå hos siddende borgere, fx i kørestol. Når huden bliver udsat for tryk, opstår der først en let rødme af huden (trykspor). Det svarer til en rød plet, man fx kan få, hvis man hviler sin arm mod en bordkant i et stykke tid. I starten er forandringen så mild, at rødmen forsvinder, hvis man trykker på huden. På dette tidspunkt er der endnu ikke sket nogen egentlig vævsskade. Hvis trykket mod huden bliver ved, opstår der en mere alvorlig rødme, som ikke forsvinder, når man presser en finger imod huden (kategori 1 tryksår). Kategori 2 tryksår svarer til en vabel eller et sår, man kan få, hvis en sko gnaver. Her er der sket skader på de yderste hudlag. Hvis trykket varer ved, kan såret blive dybere, sådan at det omfatter alle hudens lag (kategori 3 tryksår), og i værste tilfælde når såret helt ned til knoglen (kategori 4 tryksår). Det gælder om at opdage skaden så tidligt som muligt, sådan at udviklingen af tryksåret kan stoppes. Kategorier af tryksår Kategori 1: Rødmen på huden forsvinder ikke ved fingertryk (hyperæmi). Kategori 2: Skader på de øverste hudlag med vabeldannelse, som kan gå over i sår. Kategori 3: Sår, der omfatter alle hudlag. Kategori 4: Sår, der går ned til underliggende knogle med tab af alle vævslag. 4 Tryksårspakken Intro, indhold og målinger

5 Indholdet i tryksårspakken Tryksårspakken indeholder vurderinger, planlægning og handlinger, som tilsammen beskriver best practice for forebyggelse af tryksår. 1. Tryksårsrisiko vurderes hos alle ved første kontakt/visitation 2. Revurdering af tryksårsrisikoen foretages Ved udskrivelse fra sygehus Efter akut sygdom Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet 3. Hos borgere i risiko for tryksår vurderes behov og udarbejdes planer for Anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler Lejring-/stillingsskifte og mobilisering Ernæring (ernæringsscreening og kostplan) 4. Handlinger hos borgere i risiko for tryksår HUSK Hud Er huden efterset for trykspor/-sår på hele kroppen? Er huden fugtig evt. på grund af inkontinens eller sved? Er huden for tør? Giver borgeren udtryk for smerter? Underlag/hjælpemidler Er hjælpemidlerne indstillet korrekt i forhold til borgeren? Er hjælpemidlerne korrekt anvendt i sengen, stolen eller kørestolen? Er der brug for revurdering af hjælpemidler? Stillingskifte/mobilisering Bliver borgeren mobiliseret bedst muligt? Bliver borgeren forflyttet og lejret korrekt? Kost Får borgeren det planlagte at spise og drikke? Tryksårspakken Intro, indhold og målinger 5

6 Driverdiagram Tryksårspakkens forandringsteori kan opstillet i et driverdiagram som viser, hvordan de forskellige mål og processer er forbundne. Driverdiagrammet kan fungere som kommunikationsværktøj til at forklare en forandringsteori. Et driverdiagram er et struktureret diagram med tre eller flere niveauer Første kolonne Overordnet mål det ønskede reultat for patienten (jo enklere jo bedre). Anden kolonne Primære drivere de faktorer, som kan påvirke resultatet. Tredie kolonne Sekundære drivere de interventioner, som på mere specifikt niveau har vist sige at have en indflydelse på de primære drivere. Interventionerne skal så vidt muligt omhandle, hvad der sker med patienten, for at specificere hvor ydelserne finder sted, eller hvilken fagruppe der er involveret. Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Risikovurdering af alle Ved første kontakt/visitation Find borgere med risiko for tryksår Revurdering af alle Ved udskrivelse fra sygehus Ved akut sygdom eller ændret almentilstand Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet 300 dage mellem nyopståede tryksår Forebyg tryksår hos borgere i risiko Handlinger Hud efterses for trykspor og tryksår Underlag/hjælpemidler Stillingsskift/mobilisering Kost Vurdering af behov og plan for Brug af trykaflastende hjælpemidler Lejringsskifte og mobilisering Ernæringsscreening og kostplan Borgere og pårørende involvering Inddragelse af borger og pårørende F.eks. information til borger og pårørende om tryksår 6 Tryksårspakken Intro, indhold og målinger

7 Målinger i forbindelse med tryksårspakken Hensigten med at måle i forbindelse med tryksårspakken er at vise de forbedringer, der sker, efterhånden som pakken indarbejdes i de daglige rutiner. Indsamlingen af data sker lokalt på den enhed, der arbejder med tryksårspakken. Indsamlingen af data sker typisk med hyppige - fx daglige små stikprøver. Målingerne gør det muligt for det team, der arbejder med pakken, hele tiden at følge med i, om deres indsat har effekt. Til at måle kvaliteten på et givent område benyttes en indikator, dvs. en målbar variabel, der afspejler kvaliteten. En indikator er altid et tal. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer viser effekten for borgerene, fx dage mellem nyopståede tryksår eller andel borgere med tryksår. Procesindikatorerne siger noget om, hvorvidt de arbejdsgange og processer, som leder frem til det opsatte resultatmål, bliver udført. Fx er en del af processen, at alle risikovurderes for tryksår ved første kontakt/visitation. Følgende indikatorer anvendes i forbindelse med tryksårspakken. Resultatindikatorer a) Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 1) i enheden. b) Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 2-4) i enheden. Procesindikatorer c) Antal borgere imellem at der ikke er lavet en tryksårsrisikovurdering ved første kontakt eller udskrivelse fra sygehus. d) Antal borgere, som er revurderet for tryksårsrisiko. Efter akut sygdom Ved ændringe i ernæringstilstanden Ved ændringe i funktionsniveauet e) Andel borgere, hvor handlinger ud fra HUSK gennemføres. En nærmere beskrivelse af målinger i programmet findes på isikrehænder.dk: Mål og indikatorer for tryksår og medicin Tryksårspakken Intro, indhold og målinger 7

8 Forbedringsmodellen I sikre hænder vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandring- og forbedringsprocesser. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-afprøvning, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag, testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Act Study Plan Do 3 spørgsmål + PDSA-cirkel = Forbedringsmodellen 8 Tryksårspakken Intro, indhold og målinger

9 Om I sikre hænder Den samlede trykårspakke er en del af forbedringsindsatsen I sikre hænder. Programmet skal øge patientsikkerheden i kommunerne markant og give borgerne i ældreplejen en mere sikker pleje og behandling. Målet for indsatserne er at reducere antallet af skader ved at sikre, at den rette borger får den rette pleje og behandling til den rette tid. På tværs af kliniske indsatser arbejder I sikre hænder med to organisatoriske indsatsområder: forbedringsledelse samt borger- og pårørendesamarbejde. Forbedringsledelse Ledere på alle niveauer har en altafgørende rolle i arbejdet med at implementere pakkerne under de fire kliniske indsatsområder. De skal sikre fremdrift i arbejdet og har ansvaret for, at forbedringerne fastholdes på langt sigt. Det gør ledelserne blandt andet ved at prioritere området højt og sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen. På den måde kan de være med til at skabe rammerne for, at det bliver muligt at implementere infektionspakken og de øvrige pakker i de daglige arbejdsgange. En nærmere beskrivelse af forbedringsledelse I sikre hænder findes på Borger- og pårørendesamarbejde Samarbejde med borger og pårørende er en vigtig del af arbejdet med tryksårspakken, da de udgør en vigtig ressource, som kan yde et stort bidrag til at øge sikkerheden og kvaliteten af plejen og behandlingen. Det vil altid være de sundhedsprofessionelle, der har ansvaret for at yde en sikker behandling af høj kvalitet. Men borger og pårørende ser systemet fra et andet perspektiv og kan bidrage med nye idéer til forbedringer. Derfor bør personalet bevidst informere og inddrage borgere og de pårørende, så man kan få gavn af deres ressourcer. En nærmere beskrivelse af borger- og pårørendesamarbejde I sikre hænder findes på Tryksårspakken Intro, indhold og målinger 9

10 10 Tryksårspakken Intro, indhold og målinger

11

12

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Introduktion til Tryksårspakken

Introduktion til Tryksårspakken Introduktion til Tryksårspakken Brian Paulsen, Sønderborg Kommune Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Rie Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Kort præsentation af os Hvorfor skal

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere. Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

Overskrift: Risikovurderig af tryksår: Braden-scoring Akkrediteringsstandard: Revideres næste gang: Godkendt:

Overskrift: Risikovurderig af tryksår: Braden-scoring Akkrediteringsstandard: Revideres næste gang: Godkendt: Overskrift: Risikovurderig af tryksår: Braden-scoring Akkrediteringsstandard: Godkendt: Revideres næste gang: - Juni 2017 Juni 2020 Formål: At sikre systematisk tryksårsscreening af borgere, der modtager

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Storyboard Skovvang LS 2 den oktober 2017

Storyboard Skovvang LS 2 den oktober 2017 Storyboard Skovvang LS 2 den 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Består af Sissel sygepl. Gitte, koordinator, Anette SSA, Tina SSA og Trine SSA, Stina forbedringsagent Vi kommer fra Allerød plejecenter,

Læs mere

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe

Læs mere

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014)

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Faldpakken Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Hvorfor skal en faldindsats prioriteres højt? Internationale studier viser, at ca. en tredjedel af ældre over 65 år

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 1 Indledning I sikre hænder er et projekt, som har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at reducere unødige skader på borgere i primærsektoren.

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

DECUBITUS TRYKSÅR (DECUBITUS) Lokal vævsskade i huden, når vævet klemmes mellem knogle og overflade og kredsløbet til vævsområdet afbrydes

DECUBITUS TRYKSÅR (DECUBITUS) Lokal vævsskade i huden, når vævet klemmes mellem knogle og overflade og kredsløbet til vævsområdet afbrydes DECUBITUS TRYKSÅR (DECUBITUS) Lokal vævsskade i huden, når vævet klemmes mellem knogle og overflade og kredsløbet til vævsområdet afbrydes Skaden sker ofte på grund af direkte tryk eller forskydning (shear)

Læs mere

Forebyggelse af trykskader. Sygeplejefaglig instruks.

Forebyggelse af trykskader. Sygeplejefaglig instruks. Forebyggelse af trykskader. Sygeplejefaglig instruks. Udarbejdet af: Nina Steffensen Keller, Hanne Jensen og Lena Jungemann Godkendt: Revideres: Juli 2015 Ansvarlig for revidering af dokument: Tovholder

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Tryksår og forflytning

Tryksår og forflytning Tryksår og forflytning Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur.evnen til raskt å opfatte hva som er det viktigste og mest presserende i hver enkelt klinisk situasjon Benner

Læs mere

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Målet med infektionspakken er at reducere antallet af infektioner

Målet med infektionspakken er at reducere antallet af infektioner Målet med infektionspakken er at reducere antallet af infektioner Infektionspakken Introduktion og indhold Version 1, udgivet april 2015 www.isikrehænder.dk Infektionspakken Udgivet af Dansk Selskab for

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Tryksårspakken i kommunerne

Tryksårspakken i kommunerne Tryksårspakken i kommunerne Tryksår rammer især ældre mennesker med kroniske lidelser. Dårlig almentilstand og nedsat funktionsniveau er medvirkende årsager. Patienter i den primære sundhedssektor fx i

Læs mere

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt

Læs mere

Tryksår og forflytning. Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur

Tryksår og forflytning. Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur Tryksår og forflytning Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur Program Vide lidt om hvordan Eksempler og demo Øvelser Anbefalinger og sammenfatning 2 Demonstration Immobilitet

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Faldpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann &

Læs mere

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing

Læs mere

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Tryksårspakken Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Udviklingssygeplejerske Karen Schmøkel Ortopædkirurgisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens www.hospitalsenheden-horsens.dk Karakteristik

Læs mere

Storyboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe

Storyboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe Storyboard LS 3 den 15-16/5-2018 Brøndby kommune Team GoSafe Team GoSafe - vi arbejder engageret, kreativt og fagligt med forbedringer Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15. Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til

Læs mere

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen Det store HVORFOR? Akuthospitalsdagsorden ny organisering, øget patientindtag af akutte, flere multisyge, pressede økonomier, øget patient og pårørende involvering. Behov for nye kompetencer og ny organisering

Læs mere

Tryksår og forflytning

Tryksår og forflytning Tryksår og forflytning Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur.evnen til raskt å opfatte hva som er det viktigste og mest presserende i hver enkelt klinisk situasjon Benner

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Flyt trykket og forebyg tryksår

Flyt trykket og forebyg tryksår Flyt trykket og forebyg tryksår 1 Vide lidt om hvordan Eksempler og demo Sammenfatning og anbefalinger 2 Et enkelt tryksår koster ca. 200.000 kr. (Bækmark N. Hjemmeside om tryksår. Ortopædkirurgisk afdeling,

Læs mere

Kvalitet og Udvikling - Hospitalsenheden Vest. 1

Kvalitet og Udvikling - Hospitalsenheden Vest. 1 1 www.regionmidtjylland.dk Dagens indhold Velkommen Lille sang om Tryksårspakken Patientsikkert Sygehus (Anna Marie Fink) Mål, monitorering og baseline (Charlotte Mouritsen) Film Regional retningslinje

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

1.2. Baggrund for projektet. Redskaberne i projekt Faglige kvalitetsoplysninger omfatter:

1.2. Baggrund for projektet. Redskaberne i projekt Faglige kvalitetsoplysninger omfatter: 0 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 1.1. Formål med redskabet... 2 1.2. Baggrund for projektet... 2 1.3. Viden til at handle... 3 1.4. Formål med vejledningen... 3 1.5. Vejledningens opbygning...

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper

Læs mere

Forberedelseskatalog

Forberedelseskatalog Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og

Læs mere

Forbedringsmodellen PDSA værksted

Forbedringsmodellen PDSA værksted Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab

Læs mere

Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende

Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende Definition screening Adskiller tilsyneladende raske personer som sandsynligvis har en

Læs mere

SFI til Tryksår-pakken

SFI til Tryksår-pakken SFI til Tryksår-pakken Hospitalsenheden Horsens Regionshospitalet Horsens og Brædstrup samt Skanderborg Sundhedscenter Afdeling for Kvalitet og Sundheds IT Sundvej 30 DK-8700 Horsens Tel. +45 7842 5000

Læs mere

Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014

Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014 Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014 Indhold Projektets overordnede mål... 2 Flowpakkens mål... 2 Målinger... 2 Målinger vedr. nedbringelse af unødig ventetid for patienter på diagnostik

Læs mere

Kliniske retningslinier for brug af Handicares puder og madrasser til forebyggelse af tryksår

Kliniske retningslinier for brug af Handicares puder og madrasser til forebyggelse af tryksår Kliniske retningslinier for brug af Handicares puder og madrasser til forebyggelse af tryksår Trykfordeling Handicare støtter vigtigheden af en integreret og struktureret tilgang til tryksår som udtrykt

Læs mere

Tryksårspakken. Sønderborg Kommune

Tryksårspakken. Sønderborg Kommune Tryksårspakken Sønderborg Kommune Tryksårspakken Sønderborg Kommune Line Buxbum Clausen SSA/ forbedringsagent Lene Sandbeck Daglig leder hjemmeplejen Ulla Bech Sarsgaard sygeplejerske/ forbedringsagent

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15

Læs mere

I sikre hænder - Tidlig opsporing

I sikre hænder - Tidlig opsporing I sikre hænder - Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet

Læs mere

Borgerens vægt og højde har betydning for produktvalg og indstillingsmuligheder.

Borgerens vægt og højde har betydning for produktvalg og indstillingsmuligheder. Vejledning til tryksårsskema Tryksårsskemaet er et arbejdsredskab for Hjælpemiddelteamet. For at sagsbehandleren kan lave en individuel vurdering af borgerens behov for aflastning, er det vigtigt at alle

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

PDSA-cirklen som implementeringsredskab

PDSA-cirklen som implementeringsredskab Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Kvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:

Kvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter: KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)

Læs mere

IDENTIFICERING AF SPISEVANSKELIGHEDER EFTER APOPLEKSI

IDENTIFICERING AF SPISEVANSKELIGHEDER EFTER APOPLEKSI Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS IDENTIFICERING AF SPISEVANSKELIGHEDER EFTER APOPLEKSI FORMÅL Systematisk identifikation af vanskeligheder med at spise hos borgere /patienter > 65 år efter

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Nyhedsbrev - september 2010

Nyhedsbrev - september 2010 Nyhedsbrev - september 2010 Faglige kvalitetsoplysninger på plejeboligområdet Projektet om faglige kvalitetsoplysninger har til formål at tilbyde et katalog af redskaber, som medarbejdere og ledere i plejeboliger

Læs mere

FÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE

FÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE FÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED November 2016 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk

Læs mere

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Statusoplæg for projekt I sikre hænder Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald Version 3, udgivet marts 2016 Introduktion til faldpakken Fald er en hyppigt forekommende hændelse blandt de patienter, der modtager sundhedsydelser

Læs mere

Storyboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017

Storyboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017 Storyboard LS 2 - GoSafe den 10-11 oktober 2017 Team GoSafe Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien er blandet, men cirka 60 % af borgerne har neurologiske problemer.

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader

Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader Målet med faldpakken er at reducere antallet af fald og faldudløste skader Version 2, udgivet august 2015 Introduktion til faldpakken Fald er en hyppigt forekommende hændelse blandt de patienter, der modtager

Læs mere

Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje.

Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed De % gode råd Pa%entens Bog Sig Undskyld

Læs mere

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1 Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Vi er derfor glade for hermed at kunne præsentere regionens Program for Sikkert Patientflow.

Vi er derfor glade for hermed at kunne præsentere regionens Program for Sikkert Patientflow. Forord "Rette hjælp på rette tidspunkt en fælles opgave! De akut syge patienter får den rette hjælp på det rette tidspunkt. En hurtig afklaring og behandling med de nødvendige kompetencer leveres hele

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Lolland Kommune Team Skovcentret

Lolland Kommune Team Skovcentret Lolland Kommune Team Skovcentret Birgitte, Liza, Surekha og Henriette Læringsseminar 2 Maj 2014 Frontlinjegruppe for team Skovcentret Birgitte Jensen: Sygeplejerske på intensiv afd. Nakskov og Gentofte

Læs mere

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

KL s Ældrekonference

KL s Ældrekonference KL s Ældrekonference d. 30.september 2014 Patientsikkerhed i kommunerne ved Plejecenterchef Lene Corydon-Petersen Kst. Hjemmeplejechef Tina Andersen Sønderborg kommune Thisted Kommune Frederiksberg Kommune

Læs mere

Forbedringsledelse. Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder. Version 1, Februar 2017

Forbedringsledelse. Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder. Version 1, Februar 2017 Forbedringsledelse Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder Version 1, Februar 2017 Indhold Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder side 3 Driverdiagram for forbedringsledelse side 4 Fem

Læs mere

Værdighedspolitik Fanø Kommune.

Værdighedspolitik Fanø Kommune. Værdighedspolitik Fanø Kommune. I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset udgangspunkt. Vi ønsker at understøtte den enkelte borger i det liv vedkommende ønsker at leve. Samtidigt

Læs mere

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Mellemleder programmet

Mellemleder programmet Mellemleder programmet Formålet med hele mellemleder programmet At uddanne og ruste mellemledere til at lede forbedringsarbejde i frontlinje i eget ledelsesområde At kunne kan sikrer fremdrift i forbedringsarbejdet

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018 I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune Storyboard læringsseminar 4 d. 8.-9. oktober 2018 Overordnede driverdiagram Mål (inden 31.12.18) Primære Drivere Sekundære Drivere Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet

Læs mere

Værdighedspolitik for Fanø Kommune

Værdighedspolitik for Fanø Kommune Værdighedspolitik for Fanø Kommune Vedtaget i Social- og sundhedsudvalget den 30.10.2018 Værdighedspolitik Fanø Kommune I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset udgangspunkt. Vi ønsker

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15

Læs mere

Forbedringskatalog. Forbedringskatalog

Forbedringskatalog. Forbedringskatalog Forbedringskatalog Forbedringskatalog Version 1, udgivet februar 2017 3 I sikre hænder 2016 2018 5 En varig platform for forbedringer en ny forbedringskultur 5 Forbedringsarbejdet 8 Spredning internt i

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere