MRSA-enheden i Region Midtjylland. Årsberetning Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Infektionshygiejnisk Afsnit

Transkript

1 MRSA-enheden i Region Midtjylland Årsberetning 2015 Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Infektionshygiejnisk Afsnit

2 Indholdsfortegnelse Status Del I... 3 MRSA-enheden... 3 Indledende om data... 3 Demografiske data... 4 Detektionssted... 5 MRSA typer... 5 Erhvervelse (smittested) af MRSA... 7 Specielle MRSA-typer... 9 MRSA-spredning på et plejecenter i den østlige del af Region Midtjylland... 9 PVL-genet Familiær ophobning Status pr. 31. december Sammenfatning Aktiviteter Del II Aktiviteter for hygiejnesygeplejerskerne i MRSA-enheden opfølgning på mål og indsatser for Daglige opgaver relateret til MRSA-problematikker og generel infektionshygiejne Mål og indsatser for Afslutning... 19

3 Status Del I Udarbejdet af Rita Andersen Leth Ansvarshavende: Koordinationsgruppen MRSA-enheden Den regionale MRSA-enhed i Region Midtjylland blev etableret pr. 1. januar Der blev dannet en fælles database for MRSA oplysninger fra de tre diagnosticerende klinisk mikrobiologiske afdelinger i Region Midtjylland (Viborg, Herning og Aarhus). 1. maj 2014 blev MRSA-enheden i Region Midtjylland udvidet med to hygiejnesygeplejersker, som arbejder med udgangspunkt i kommissoriet for MRSA-enheden, hvor hovedopgaverne er at vejlede og rådgive praktiserende læger og kommuner om MRSA, understøtte regionens 19 kommuner i opbygning af hygiejneorganisationer samt undervisning af kommunernes hygiejnekontaktpersoner. I årsrapportens del II beskrives hygiejnesygeplejerskernes indsatsområder. MRSA-enheden udgøres af en koordinationsgruppe, som består af ledende overlæge, professor Svend Ellermann-Eriksen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA), Aarhus Universitetshospital (AUH), afdelingslæge Mona Kjærsgaard, hygiejnesygeplejerske Bodil Forman, hygiejnesygeplejerske Iben Brandenburg og overvågningskoordinator Rita Andersen Leth (dataansvarlig). Koordinationsgruppen samarbejder med MRSA-følgegruppen som består af: 1 embedslæge (Anne Hempel-Jørgensen) 1 speciallæge i Infektionsmedicin (Eskild Petersen indtil oktober 2015) 1 speciallæge i Klinisk Mikrobiologi, som ikke er tilknyttet KMA, AUH (Steen Lomborg) 1 hygiejnesygeplejerske som ikke er tilknyttet KMA, AUH (Alice Løvendahl Sørensen) 1 praksiskonsulent (Per Olav Eidner) 1 kommunal repræsentant Indledende om data Antallet af nyfundne tilfælde af MRSA i Region Midtjylland er steget betydeligt siden MRSA vejledningen af 2012 kræver et intensiveret fokus på MRSA ved indlæggelser på hospitaler, specielt med henblik på personer med daglig kontakt til svin. For første gang i MRSA-enhedens historie er der dog set et fald i antal nye MRSAtilfælde i På KMA i Aarhus blev der i 2015 foretaget dyrkning for MRSA på i alt 3618 personer, hvilket er en stigning i forhold til det tilsvarende antal i 2014 (3051). Heraf var dyrkninger fra henholdsvis 1887 personer (2015) og 1644 personer (2014) indsendt fra praksissektoren. På KMA i Viborg og Herning blev der registreret en nedgang i antal undersøgelser for MRSA idet der blev foretaget undersøgelse for MRSA på i alt 2098 personer i 2015 imod 2262 personer i Prøver fra 1358 personer blev i 2015 indsendt fra praksissektoren imod prøver fra 1027 personer i Status Del I 3

4 Demografiske data I 2015 blev der registreret 699 nye personer med MRSA i Region Midtjylland. Elleve af disse personer var tidligere fundet MRSA-positive i andre regioner, men blev registreret første gang i Region Midtjylland i I forhold til 2014 (759 nye personer med MRSA) er antallet af nyfundne MRSA-tilfælde faldet med 8%. Nedgangen er sket i forhold til personer med husdyrassocieret MRSA af typen CC398, hvor der i 2015 har været en nedgang på 18%, mens antallet af personer med MRSA, som ikke var husdyrassocieret, er steget med 13% i forhold til Tabel 1. Incidente MRSA i Region Midt opgjort efter diagnosticerende KMA Heraf mænd År Herning Viborg Aarhus I alt Antal % , , , , , ,9 De 699 nye personer med MRSA i 2015 fordelte sig med 189 personer diagnosticeret på Herning KMA (78 kvinder, 111 mænd), 145 personer på Viborg KMA (60 kvinder, 85 mænd) og 365 personer på Aarhus KMA (163 kvinder, 202 mænd). Køn- og aldersfordeling er vist i Figur 1. Nye personer med MRSA 2015 fordelt på køn og alder Antal Alder i år Mænd Kvinder Figur 1. Nye personer med MRSA i Region Midtjylland Alders- og kønsfordeling Status Del I 4

5 Detektionssted Figur 2 viser nye MRSA i 2015 fordelt på detektionssted, og om rekvirenten er hospitalsafdeling/ambulatorium eller praktiserende læge/speciallæge. I alt blev 223 personer (32%) fundet via hospitalsafdeling/ambulatorium, mens 476 personer (68%) blev fundet via praktiserende læge eller speciallæge. Detektionssted for MRSA positive dyrkninger Antal MRSA patienter KMA Herning KMA Aarhus KMA Viborg Hospital/Ambulatorium Lægepraksis/Speciallæge Figur 2. Incidente MRSA i Region Midtjylland 2015 opgjort efter primært detektionssted De nykonstaterede MRSA tilfælde i 2015 fordelte sig som følgende: 242 personer (35%) havde infektion og 457 personer (65%) blev fundet ved screening. Dette afviger ikke fra tilsvarende tal for 2014, hvor der var 256 personer (34%) med infektion og 503 personer (66%) fundet ved screening. MRSA typer I løbet af 2015 ophørte Statens Serum Institut med at lave rutinemæssige analyser af spa-typer på MRSA CC398. Disse MRSA stammer kan derfor ikke længere underinddeles efter spa-typer. I 2015 blev i alt 82 forskellige spa-typer fundet hos 293 personer (non-cc398). Desuden fik én person påvist to forskellige spatyper i løbet af Fordelingen af de hyppigste MRSA-typer er angivet i Tabel 2. Status Del I 5

6 Tabel 2. Incidente MRSA diagnosticeret i KMA'er i Region Midtjylland Fordeling af de hyppigste MRSA-typer samt tilsvarende tal fra 2014 spa-type /CC type Herning Viborg Aarhus I alt 2015 I alt 2014 CC t002/cc t127/cc t223/cc t019/cc t008/cc t032/cc t267/cc t304/cc t843/cc t355/st52/ I 2015 er antallet af nyfundne personer med CC398 reduceret med 1/5 i forhold til CC398 er den husdyr associerede MRSA-type. Denne udgjorde 58% af alle incidente MRSA diagnosticeret i Region Midt i Der blev desuden fundet tolv personer med MRSA af en type, som er positiv for mecalga251 (mecc) og meca negativ. Disse var alle af typen CC130. Denne type antages at være relateret til kvæg. Antal Nyfundne MRSA i Region Midt År CC398 Øvrige MRSA Figur 3. Fordeling af personer med husdyr-mrsa, CC398, og personer med andre typer af MRSA i årene Status Del I 6

7 Resistensmønstret varierer noget i forhold til de forskellige MRSA typer (Tabel 3). Tabel 3. Incidente MRSA 2015 i Region Midtjylland. Frekvens af resistens for udvalgte antibiotika i relation til spa-type Antibiotikum CC398 (%) t002/cc5 (%) t127/cc1 (%) t223/cc22 (%) Andre (%) Makrolid 161/405 (40%) 14/46 (30%) 12/30 (40%) 0/18 (0%) 72/201 (36%) Clindamycin 379/405 (93%) 13/46 (28%) 10/30 (33%) 1/18 (6%) 57/201 (29%) Rifampicin 0/405 (0%) 0/46 (0%) 0/30 (0%) 0/18 (0%) 1/201 (0,5%) Fucidin 2/405 (0,5%) 14/46 (30%) 9/30 (30%) 1/18 (6%) 19/201 (9%) Gentamycin 10/405 (2%) 0/46 (0%) 7/30 (23%) 0/18 (0%) 30/201 (15%) Moxifloxacin 49/405 (12%) 1/46 (2%) 1/30 (3%) 0/18 (0%) 35/201 (18%) Mupirocin 0/405 (0%) 0/46 (0%) 0/30 (0%) 0/18 (0%) 4/201 (2%) Tetracyclin 405/405 (100%) 3/46 (7%) (47%) 0/18 (0%) 37/201 (18%) 14/30 I alt Bemærk: Én person havde to forskellige spa-typer Mupirocin næsesalve er en hjørnesten i behandlingen af bærertilstand. Resistens overfor mupirocin ses heldigvis kun yderst sjældent, og er således kun set i enkelte tilfælde i Region Midtjylland i Alle LA- MRSA, type CC398, er resistente overfor tetracyclin, hvorimod dette kun gælder for 18% af de øvrige stammer. Derudover er 93% af CC398 resistente overfor clindamycin, hvilket gør resistens overfor tetracyclin og clindamycin til en god markør for CC398 (Positiv prædiktiv værdi på 92,2%). Erhvervelse (smittested) af MRSA Kriterierne for klassificering af formodet erhvervelse (smittested) af MRSA er angivet i Tabel 4. Kriterierne er modificeret efter de af Statens Serum Institut benyttede kriterier. I de tilfælde, hvor flere kriterier er opfyldt, er patienten klassificeret efter den risikofaktor som betragtes som den mest betydningsfulde (angivet ved rækkefølgen i tabellen), med mindre andet er klarlagt. Klassificeringen er foretaget ud fra de journalførte oplysninger. Tabel 4. Definitioner vedrørende klassificering af formodet erhvervelse af MRSA Udenlandsk hospital Dansk hospital HACO (Health Care Associated Community-onset) Ferie uden for Skandinavien Samfundserhvervet med kendt eksposition Samfundserhvervet uden kendt eksposition Indlagt eller arbejdet på udenlandsk hospital, klinik eller flygtningelejr inden for 12 mdr. Er indlagt på dansk hospital eller har været indlagt inden for 2 dage Detektion i praksis, men har været indlagt, behandlet eller arbejdet på dansk hospital inden for 12 mdr. Har været på ferie eller haft bopæl uden for Skandinavien inden for 12 mdr. Detektion i praksis eller på skadestue, og opfylder mindst én af følgende ekspositioner: 1) er en del af husstand med MRSA; 2) eller har kontakt med svinebesætninger Detektion i praksis eller på skadestue, og er ikke en del af husstand med MRSA. Har ingen kontakt med svinebesætninger Status Del I 7

8 Tabel 5. Incidente MRSA i Region Midtjylland, 2015 og Formodet smittested for MRSA Total Heraf med infektion Total Heraf med infektion Antal % Antal % Udenlandsk hospital , ,5 Dansk hospital , ,9 HACO (Health Care Associated Community-onset) , ,7 Ferie uden for Skandinavien , ,0 Samfundserhvervet med kendt eksposition , ,0 Samfundserhvervet uden kendt eksposition , ,7 Uoplyst , ,5 Total , ,7 Hovedparten betragtes som smittet uden for sundhedsvæsenet. Den store stigning ses i forhold til personer med kendt MRSA eksposition. En af årsagerne er screening af husstandsmedlemmer i forbindelse med familieudbrud. Hovedårsagen er dog det øgede fokus på risikosituationen "direkte eller indirekte kontakt med svin" i forbindelse med indlæggelse. I 2015 blev der registreret seks tilfælde af bakteriæmi forårsaget af MRSA. Antal patienter Indlagt på udenlandsk Hospital Indlagt på dansk Hospital Samfundserhvervet CC398 Samfundserhvervet ikke CC År Figur 5. Fordeling af personer med henholdsvis kendte samfundserhvervede og hospitalserhvervede MRSA Sundhedspersonale (f.eks. læger, sygeplejersker, SOSU-assistenter/hjælpere, plejeassistenter/hjælpere eller medicinstuderende) med nyfundne MRSA udgjorde i kendte tilfælde, heraf 22 påvist ved KMA Aarhus, 2 fra KMA Herning og 1 fra KMA Viborg. Status Del I 8

9 I 2014 blev der i alt registreret 30 nye tilfælde af sundhedspersonale med MRSA. Af disse 30 MRSA positive sundhedspersonaler fra 2014 er 12 fundet MRSA negative ved dyrkning ½ år efter formodet behandling. Syv af de 30 sundhedspersonaler mangler en negativ dyrkning ½ år efter formodet behandling. Hos to sundhedspersonaler har der ikke været nogen opfølgning overhovedet, tre sundhedspersonaler er flyttet fra regionen, mens seks stadig havde positive dyrkninger i Specielle MRSA-typer I Årsberetninger for MRSA skrev vi (kursiv): Der har været registreret en ophobning af en anden sjælden MRSA-type (t3702/cc5) i Vestjylland. I 2010 blev nævnte MRSA-type fundet hos to personer (en far som fortsat var positiv med samme stamme i 2012) og dennes søn. I 2011 blev stammen fundet hos tre personer, heraf en mor og datter; og i 2012 blev stammen fundet hos yderligere to personer. Stammen er i alt kun registreret hos disse syv patienter i Statens Serum Instituts Nationale MRSA-database og er altså tilsyneladende en Region Midtjylland klon. Der har ikke kunnet påvises nogen sammenhæng mellem episoderne, bortset fra at flere af patienterne har haft kontakt til plejehjemssektoren i Vestjylland. Denne problemstilling er konfereret med embedslægeinstitutionen. Som opfølgning til denne beretning skal nævnes at omtalte MRSA type t3702/cc5 i 2013 blev fundet hos to personer, begge fra samme by i Vestjylland. Den ene person havde bopæl på et plejehjem, hvor også en af personerne med denne MRSA type fra tidligere år boede. I 2014 blev ovennævnte MRSA-type t3702/cc5 fundet hos yderligere tre personer. Første gang var hos en handicappet ung mand, der bliver passet i hjemmet af dels familie og dels af skiftende plejepersonale. Han har også jævnlige indlæggelser på hospital. Anden gang var hos en plejehjemsbeboer, som bor på et helt tredje plejehjem end de tidligere berørte. Endelig i december måned blev MRSA-stammen fundet hos en patient på Regionshospital Randers. I 2015 blev MRSA-type t3702/cc5 fundet hos yderligere en patient fra samme afdeling på Regionshospitalet Randers som ovennævnte patient. Derefter blev der iværksat podninger af medpatienter samt personale på den pågældende afdeling. Derved blev der fundet to personaler med samme MRSA-type. Et par måneder efter blev der fundet endnu en patient med tidligere tilknytning til afdelingen. MRSA-enhedens hygiejnesygeplejersker har interviewet samtlige nulevende personer med omtalte MRSA-type, for eventuelt at finde en sammenhæng mellem de enkelte cases. Der udarbejdes en publikation om situationen. Typen er stadigvæk ikke set i resten af landet. MRSA-udbrud på hospitaler i Region Midtjylland I 2015 var der mindre udbrud af MRSA på to hospitaler i Region Midtjylland. Det ovennævnte udbrud på Regionshospitalet Randers omfattende tre patienter. Der blev podet 104 personaler, hvoraf to blev fundet positive for udbrudsstammen. Derforuden var der et mindre udbrud på Aarhus Universitetshospital omfattende to patienter. Der blev iværksat podning af 200 personaler, men ingen blev fundet positive med udbrudsstammen. MRSA-spredning på et plejecenter i den østlige del af Region Midtjylland I årsrapporten 2014 blev en spredning af MRSA i et plejecenter i den østlige del af regionen beskrevet. Da indexpersonen måtte formodes at være en af beboerne, blev der ikke iværksat personalepodninger. I sommeren 2015 får et personalemedlem i pågældende afsnit påvist den samme MRSA-type i et sår, og det medfører, efter drøftelse med embedslægen, podning af såvel beboere som af personale i afsnittet. Ved podning af personalet påvises samme type MRSA hos endnu et personalemedlem. Ingen nye beboere konstateres med MRSA. Status Del I 9

10 Et par måneder senere får en beboer i et af de andre afsnit på plejecentret konstateret omtalte type MRSA i et sår, og der iværksættes også i dette afsnit podning af beboere og personale. Der er ikke fundet andre personer i dette afsnit med MRSA. Det er undersøgt, om det personale, der har fået påvist MRSA, har udført arbejde i begge de involverede afsnit. Dette er ikke tilfældet. MRSA-enheden har, umiddelbart efter at spredningen er konstateret, undervist personalet i MRSA og infektionshygiejniske retningslinjer. Senere har MRSA-enheden besøgt plejecentret for at se på de fysiske forhold, samt for at observere arbejdsgange. Observationerne er gennemgået med ledelse og personale. Det har ikke været muligt at påvise en direkte årsag til spredningen. PVL-genet Panton-Valentine leucocidin (PVL-genet), som findes i visse Staphylococcus aureus-stammer, koder for et enzym, der ødelægger menneskets hvide blodlegemer, hvorfor S. aureus-stammer, der er positive for dette gen forventes at være mere virulente end PVL-negative stammer. Patienter med PVL-positive MRSA er således ofte plaget af gentagne bylder. Der er resultater på i alt 558 stammer, heraf blev 83 fundet positive for PVL. Enkelte MRSA-typer er fundet homogene i forhold til om stammerne er PVL-positive eller PVL-negative. Tabel 6 PVL-resultater af forskellige MRSA typer PVL-resultat MRSA typer PVL positive t019/cc30, t891/cc22, t355/st152/377 Desuden blev 2 stammer af typen t034/cc398 fundet at være PVL-positive. Disse var ikke tilhørende husdyr-mrsa PVL-negative t223/cc22, t267/cc97, t3702/cc5, t843/cc130, t032/cc22, t304/cc8, t189/cc1 Alle husdyr-mrsa af typen CC398 er karakteriseret ved at være PVL-negative Både PVL positive og t002/cc5, t008/cc8, t127/cc1, t690/cc88, t021/cc30, t067/cc5 negative I Tabel 6 er kun beskrevet MRSA typer, hvoraf der er fundet mere end tre tilfælde. Familiær ophobning Der blev i 2015 registreret 75 familieudbrud, heraf 14 i KMA Viborg, 25 i KMA Herning og 36 i KMA Aarhus. Desuden to udbrud der gik på tværs i regionen (se Tabel 6). Familieudbruddene har i alt omfattet 179 personer fra Region Midt i Personerne fordelte sig med følgende spa-type og Clonal-Complex: Status Del I 10

11 Tabel 7. Familiær ophobning af MRSA i Region Midtjylland i 2015; relation til spa-type Diagnosticerende KMA spa-type Clonal Complex Antal personer pr. udbrud Viborg CC398 Herning Aarhus Aarhus/Viborg Aarhus/Herning t002 t729 t127 t223 t437 t189 t008 t002 t688 t4565 t304 t005 t223 t148 t127 t223 t019 t250 t002 t067 t267 t045 t690 t525 t843 t2849 t189 t386 t053 t021 t10802 t267 CC5 CC88 CC1 CC22 CC59 CC1 CC398 CC8 CC5 CC5 CC22 CC8 CC22 CC22 CC72 CC398 CC1 CC22 CC30 CC7 CC5 CC5 CC97 CC5 CC88 CC509 CC130 CC8 CC1 CC1 CC5 CC30 CC22 CC97 Desuden havde 18 personer relationer til personer med MRSA fra tidligere år. 3 pers. + 3 pers. + 3 pers pers. 2.pers. 3 pers. + 3 pers pers. + 3 pers. 3 pers. 4 pers pers pers. + 4 pers pers. 3 pers. + 3 pers pers. (3 Aar, 1 Vib) 4 pers. (1 Aar, 3 Her) Antallet af registrerede familiære ophobninger er stærkt afhængig af, dels hvorvidt husstandsmedlemmer bliver podet, og dels hvilke oplysninger, der er tilgængelige. Status Del I 11

12 Status pr. 31. december 2015 Som det ses i Tabel 8 var der pr. 31. december 2015 henholdsvis 17% og 25% af personer med MRSA fra 2010 og 2011, hvor sidste dyrkning var positiv eller hvor der overhovedet ikke havde været opfølgning på behandling. Én person positiv for MRSA i 2010 var positiv igen i Af MRSA-positive personer fra 2011 var fem positive i For 2012 var det tilsvarende tal 13 personer. I MRSA-vejledningen fra 2006 blev personer med tre sæt negative kontroldyrkninger betragtet som værende MRSA fri. Sådanne patienter er inkluderet i tallene for "Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år." I 2012 begyndte den nye MRSA-vejledning fra Sundhedsstyrelsen at få indflydelse, således at personer med kontakt til levende svin ikke længere anbefaledes at forsøge bærertilstandsbehandling. Dette er formentlig årsagen til den store andel af personer fra 2012 uden kontroldyrkning, eller som har sidste dyrkning positiv. Ligeledes kan særlige forhold gøre sig gældende, således at nogle personer ikke forsøges behandlet f.eks. på grund af permanente katetre eller sonder. Disse personer vil ofte vedblive at have sidste dyrkning positiv. Børn mindre end 2 år forsøges ligeledes ikke behandlet. Tabel 8. Status pr for personer med MRSA fra År Antal Flyttet fra regionen eller død Negativ dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning positiv Ingen kontroldyrkning (22,8%) 30 (20,1%) 59 (40,0%) 10 (6,7%) 16 (10,7 %) (22,7%) 35 (19,3%) 67 (37,0%) 20 (11,0%) 18 (9,9 %) (17,3%) 47 (20,9%) 68 (30,2%) 42 (18,7 %) 29 (12,9 %) (heraf 13 CC398) Tabel 9. Status pr for nye personer med MRSA i 2013 MRSA Type Antal Flyttet fra regionen eller død Negativ dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning positiv Ingen kontroldyrkning CC (6,6%) 42 (18,3%) 31 (13,5%) 55 (24,0%) 86 (37,6%) Andre MRSA (10,1%) 67 (32,2%) 55 (26,4%) 43 (20,7%) 22 (10,6%) Tabel 10. Status pr for nye personer med MRSA i 2014 MRSA Type Antal Flyttet fra regionen eller død Negativ dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning positiv Ingen kontroldyrkning CC (3,6%) 65 (13,1%) 62 (12,4%) 109 (21,9%) 244* (49,0%) Andre MRSA (10,3%) 78 (29,9%) 65 (24,9%) 67 (25,7%) 24** (9,2%) * Heraf 4 børn <2 år ** Heraf 1 barn <2 år Status Del I 12

13 Tabel 11. Status pr for nye personer med MRSA i 2015 MRSA Type Antal Flyttet fra regionen eller død Negativ dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning positiv Ingen kontroldyrkning CC (2,7%) 11 (2,7%) 49 (12,1%) 60 (14,8%) 275* (67,7%) Andre MRSA (5,8%) 26 (8,9%) 90 (30,7%) 89 (30,4%) 71** (24,2%) * Heraf 31 positive 1. gang i dec ** Heraf 15 positive 1. gang i dec samt 1 barn <2 år I forhold til status for nye MRSA positive personer fra 2015 er det væsentligt at bemærke, at halvdelen af personerne med MRSA blev detekteret i sidste halvdel af året. Disse vil derfor stadig være under udredning pr Ovenstående data er givet ud fra den viden MRSA-enheden har været i besiddelse af ved rapportens udarbejdelse. Sammenfatning MRSA findes fortsat i høj grad uden for hospitaler og er således hovedsageligt et problem i primærsektoren. Der mangler oplysninger om personer, der ikke får fulgt op på deres MRSA-bærer-status. Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning fra 2012 har med en ekstra risikogruppe og et øget fokus på MRSArisikosituationer hos patienter i forbindelse med indlæggelse været medvirkende til, at antallet af personer, der får påvist MRSA, er steget. Der er dog i 2015 for første gang set et fald i antallet af nyfundne MRSA af typen CC398 til trods for, at der er blevet undersøgt flere personer for MRSA. Antallet af personer med andre typer af MRSA er derimod steget. Der er i 2015 set udbrud af MRSA på to hospitaler i Region Midtjylland samt på et plejehjem. Den dominerende smitteoverførsel foregår dog fortsat ude i samfundet, hvorfor den fremtidige indsats overfor MRSA i højere grad bør tage udgangspunkt i forholdene udenfor hospitalerne. Status Del I 13

14 Aktiviteter Del II Udarbejdet af Bodil Forman og Iben Brandenburg Aktiviteter for hygiejnesygeplejerskerne i MRSA-enheden - opfølgning på mål og indsatser for 2015 Beskrivelse af snitflader i forhold til samarbejdspartnere på hospitaler og i kommuner I nedenstående afsnit beskriver vi tre tilfælde med forskellige samarbejdsrelationer: Efter en henvendelse fra en fysioterapeut på et lokalcenter har MRSA-enheden været på et hjemmebesøg hos en borger, der ikke kan komme af med MRSA-bærertilstanden pga. svær psoriasis. Borgeren har en rygskade og er i en periode blevet trænet af lokalcentrets fysioterapeut i eget hjem. For at optimere træningen har fysioterapeuten ønsket, at borgeren kommer i træningssalen, men han har nægtet dette grundet frygt for at bringe MRSA videre til andre brugere af træningssalen. Han har anset MRSA for at være en meget farlig bakterie, og har levet isoleret fra familie og naboer i en lang periode. Det lykkes i løbet af besøget at få ham overbevist om, at MRSA ikke er en fare, og at bærertilstanden ikke er en hindring i kontakten til andre mennesker. Han siger ja til at komme i træningssalen, men kun hvis der ikke er andre til stede. En praktiserende læge kontakter MRSA-enheden for vejledning angående en familie med en MRSAabscesproblematik. Vir debuterer med en absces, hvori der konstateres MRSA. Hustru får påvist samme type MRSA i cicatrice efter sectio. To delebørn er MRSA-negative. Det nyfødte barn podes ikke. Vir har oplyst sin arbejdsgiver om MRSA og af denne fået besked på at skulle sygemelde sig. Det påvirker ham, og han er bekymret for at miste sit arbejde og bekymret for familien. Han deler bekymringen med den praktiserende læge, der igen ringer til MRSA-enheden. En kontakt etableres mellem patient og MRSA-enhed, som aflægger besøg i hjemmet. Det viser sig, at hustruen har haft flere bylder tidligere. Familiens situation drøftes i forhold til arbejde, husdyr (to katte), hygiejne i hjemmet og besøg ude blandt andre mennesker. MRSAbærertilstandsbehandling gennemgås. I samarbejde med hygiejnesygeplejerske Sisse Poulsen fra Psykiatri og Social har MRSA-enheden varetaget en opgave med at informere og vejlede personalet i et sengeafsnit på Psykiatrisk Hospital, hvor en svært depressiv patient med MRSA har været indlagt i en længere periode. I mangel på viden om MRSA og i bedste mening for at forebygge at MRSA skulle overføres til andre patienter, er patienten blevet holdt i en streng isolation. Han har mødt et personale, der ved hvert besøg på stuen har været iført værnemidler, inklusiv maske. Patientens eneste pårørende er blevet rådgivet om ikke at komme på besøg. MRSA-enheden har med kontakten til personalet kunnet bidraget med viden om MRSA og bibragt en forståelse for, at de Regionale infektionshygiejniske retningslinjer vedrørende MRSA i et psykiatrisk sengeafsnit kan gradbøjes ud fra de fysiske forhold og personalets og patientens viden om og efterlevelse af den basale infektionshygiejne. I udskrivelsesforløbet har MRSA-enheden samarbejdet med såvel den psykiatriske afdeling som primær sundhedssektor, så patienten har kunnet modtages i eget hjem af et personale, som var forberedt til at varetage opgaven. Fortsættelse af arbejdet med at beskrive snitflader internt i MRSA-enheden I løbet af det første år med hygiejnesygeplejersker i MRSA-enheden er rammerne tydeliggjort for samarbejdet mellem de to hygiejnesygeplejersker, overvågningskoordinator og afdelingslæge. Det har været vigtig at få afdækket hinandens faglige kompetencer og interesseområder. Således fremstår i dag en MRSA-enhed, hvor der er en klar opgavefordeling. Begge hygiejnesygeplejerskerne varetager rådgivning og vejledning til praktiserende læger, private personer og kommuner. Herudover har hygiejnesygeplejerskerne fordelt opgaver som deltagelse i diverse arbejdsgrupper, gennemgang af kontrolpodninger, udvikling af hjemmeside mm. Overordnet varetager Iben Brandenburg kontakten til Region Midtjylland, og Bodil Forman varetager kontakten til Statens Serum Institut og de infektionshygiejniske fora. Aktiviteter Del II 14

15 I forhold til rådgivning i MRSA-enheden skelnes der mellem infektionshygiejnisk rådgivning og rådgivning om behandling - såvel topikal som systemisk behandling. Er der tale om komplicerede forløb eller bærertilstandsbehandling, hvor der skal benyttes antibiotika, er det primært afdelingslægen i MRSA-enheden, der inddrages. Da praktiserende læger henvender sig med spørgsmål vedrørende MRSA til såvel lægerne i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling som hygiejnesygeplejerskerne i MRSA-enheden, er der et tæt samarbejde mellem MRSA-enhedens hygiejnesygeplejersker og afdelingens læger. Der er grundlæggende en skarp adskillelse i de arbejdsopgaver, som hygiejnesygeplejerskerne i somatikken i regionen varetager, og de opgaver, som MRSA-enhedens hygiejnesygeplejersker varetager. Men i sektorovergange er det aftalt, hvordan der skal informeres, så patienter med MRSA sikres en korrekt og fyldestgørende opfølgning og evt. behandling for MRSA-bærertilstand efter udskrivelsen. Udarbejde dokumenter, der understøtter MRSA-enhedens rådgivnings- og vejledningsopgaver I kontakten til plejehjem, praktiserende læger, flygtningecentre og andre institutioner er der afdækket et behov for, at konkrete infektionshygiejniske retningslinjer er tilgængelige i det daglige arbejde. Det er jvf. MRSAenhedens kommissorium et mål at understøtte dette behov. Den første infektionshygiejniske retningslinje er udarbejdet i år. Retningslinjen omhandler håndtering og vask af tøj på institutioner, og den er rettet mod institutioner, hvor de enkelte boliger er udstyret med egen vaskemaskine samt institutioner, hvor der benyttes fælles vaskemaskiner. Der er endvidere igangsat et arbejde om udarbejdelse af en infektionshygiejnisk retningslinje for borgere med MRSA, der bor på plejehjem. Retningslinjerne er meget praksisnære og udarbejdet således, at den enkelte kommune kan anvende dem i den struktur, som kommunen er opbygget efter. Retningslinjerne lægges ud på MRSA-enhedens hjemmeside, hvor de frit kan hentes. Fortsætte tværsektorielt samarbejde om hygiejneorganisering Én af de to primære beskrevne opgaver i MRSA-enhedens kommissorium er at understøtte kommunerne på tværs af regionen i etablering og opbygning af en hygiejneorganisation. Der blev i efteråret 2014 nedsat en arbejdsgruppe, som havde til formål at beskrive denne opbygning. Arbejdsgruppen har afsluttet sit arbejde medio 2015 med et notat, som er sendt til Temagruppen for pleje, behandling, rehabilitering og palliation, Region Midtjylland. I notatet konkluderer arbejdsgruppen, at det på grund af manglende ledelsesmandat til at træffe beslutninger i arbejdsgruppen ikke har været muligt at skabe en fælles kommunal rammeaftale om den infektionshygiejniske tværsektorielle indsats i kommunerne. Emnet er derfor igen blevet drøftet på Temagruppens møde i december, hvor man godkendte et revideret kommissorium for arbejdsgruppen. Sammensætningen af arbejdsgruppens medlemmer blev ændret, og der blev udpeget en ledelsesrepræsentant fra henholdsvis hospital og kommune. Arbejdsgruppens funktionsperiode blev sat til et år (2016). Afslutte sag om vederlagsfri bærertilstandsbehandling I marts 2015 har regionen truffet beslutning om at yde vederlagsfri bærertilstandsbehandling til bærere af MRSA. Behandlingen omfatter helkropsvask med klorhexidinsæbe 4% og mupirocin næsesalve. De endelige aftaler med apotekerne om, hvordan behandlingspakken bestilles og udleveres, forventes at være plads primo Udvikle prototype på applikation om infektionshygiejne Ved årsskiftet 2015/16 er en ny hjemmeside ved at være færdigopsat. Hjemmesiden er udviklet i samarbejdet med APPlab på baggrund af feltstudier og en workshop med personale fra et plejehjem i Randers. Personalet har været med til at pege på, hvad der for dem som brugere af denne platform er vigtigst, når de befinder sig i Aktiviteter Del II 15

16 en arbejdssituation, både med en konkret infektionshygiejnisk problemstilling og ved senere fordybelse indenfor området. Vi forventer, at hjemmesiden bliver tilgængelig i Målgruppen vil være sundhedspersonale i kommunerne og i et vist omfang privatpersoner. Deltage i revision af MRSA-vejledning i regi af Sundhedsstyrelsen Revision af 2. udgave af MRSA-vejledningen (2012 udgaven) blev sat i gang af Sundhedsstyrelsen i 2014 med nedsættelse af en arbejdsgruppe, hvor hver region har deltaget med to repræsentanter. Fra Region Midtjylland har ledende overlæge, professor Svend Ellermann-Eriksen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og hygiejnesygeplejerske Bodil Forman fra MRSA-enheden deltaget. Der har i alt været afholdt to arbejdsgruppemøder, et i december 2014 og et i april 2015, hvorefter gruppens deltagelse i revisionsarbejdet er afsluttet. 3. udgave af MRSA-vejledningen har været i høring i perioden Det har været forventet, at den reviderede udgave skulle udkomme i starten af 2016 (Ved udgivelse af MRSA-enhedens årsrapport for 2015 er Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning 3. udgave endnu ikke udkommet). Videnssøgning nationalt og internationalt samt vedligeholdelse af etablerede netværk. Med henblik på netværksdannelse og at skaffe sig viden om, hvor langt de forskellige kommuner er med at styrke den infektionshygiejniske indsats, har MRSA-enhedens hygiejnesygeplejersker i efteråret deltaget i et temamøde om infektionshygiejne i primærsektoren. Mødet var arrangeret af 4 kommunesygeplejersker fra forskellige dele af landet og henvendte sig til sygeplejersker, der i kommunerne har infektionshygiejne som et ansvarsområde. En konsulent fra "Center for Forebyggelse i Praksis" under Kommunernes Landsforening stod for oplæg og workshop, der tog udgangspunktet i Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om hygiejne og de udfordringer og muligheder, der ligger i arbejdet med implementering af hygiejnepakken. I oktober har MRSA-enhederne i Region Syddanmark og Region Midtjylland deltaget i et møde i Odense med "Rådgivningstjenesten om husdyr-mrsa", SSI, med henblik på et tættere nationalt infektionshygiejnisk samarbejde på området med husdyrproduktion/fødevare. Rådgivningstjenesten har fået bevilget ekstra økonomiske midler fra Fødevarestyrelsen til i 2016 at styrke den infektionshygiejniske indsats på området. Mødet har foranlediget indledende drøftelser om et samarbejde. Daglige opgaver relateret til MRSA-problematikker og generel infektionshygiejne Opkald, mails og besøg En stor del af MRSA-enhedens kontaktflader er bundet op på telefoniske henvendelser og mailkorrespondancer. Som det ses af aktiviteten i MRSA-enheden i 2015, er der en tydelig stigning i henvendelser fra især praktiserende læger og sundhedspersonale i kommunerne. Opkaldene relaterer sig for de praktiserende lægers vedkommende til rådgivning i forbindelse med konkrete patientforløb med bl.a. problemstillinger som familieforhold med delebørn, familier med børn under to år, husstande med CC398, hvor et eller flere familiemedlemmer arbejder med levende svin, som eksempler på forhold, der ofte komplicerer et behandlingsforløb, Kommunale henvendelser er ikke alene relateret til MRSA, men i lige så høj grad relateret til konkrete generelle infektionshygiejniske problemstillinger. Aktiviteter Del II 16

17 Telefon- og mailkonsultationer foretaget af MRSA-enheden, Kommuner Praktiserende læger Private Sundhedspersoner Hospitaler Embedslæge Andre 5 0 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Figur 6 Telefon- og mailkonsultationer foretaget af MRSA-enheden, 2015 I gennemsnit har der været 1-3 besøg pr. uge i relation til MRSA - dels i kommunale institutioner, hvor der har været borgere med MRSA, dels i lægepraksis med behov for rådgivning om håndtering af MRSA og dels besøg hos privatpersoner med behov for vejledning i hjemmet i relation til behandling af bærertilstand. Udbyttet af besøgene er gensidigt, idet MRSA-enheden samtidig både får kendskab til den hverdag, læger og patienter står i, og der skabes netværk. Der er i afsnittet "Snitflader i forhold til samarbejdspartnere på hospitaler og i kommuner" beskrevet nogle af disse besøg. Praktiserende læger Store Praksisdag Den 7. april var MRSA-enheden sammen med embedslæge Anne Hempel-Jørgensen inviteret til at komme med forskellige oplæg i en workshop om MRSA på Store praksisdag i Herning - et arrangement for praktiserende læger i Region Midtjylland, arrangeret i samarbejde med Almen Praksis og Region Midtjylland. MRSA-enheden var repræsenteret ved klinisk mikrobiolog Mona Kjærsgaard og hygiejnesygeplejerskerne Iben Brandenburg og Bodil Forman. Workshoppen havde titlen: "MRSA - en udfordring for samfundet og for sundhedsvæsenet". Tilslutning til sessionen var stor, og emnet skabte livlig debat om mange af de problemstillinger, som MRSA skaber for de praktiserende læger. Forløbsbeskrivelse på Praksis.dk MRSA-enheden har i samarbejde med de praktiserende læger i Region Midtjylland, repræsenteret ved praksiskonsulent Per Olav Eidner, revideret MRSA-forløbsbeskrivelsen for Region Midtjylland, som ligger på Praksis.dk. Sundhedspersonale med MRSA Jævnfør MRSA-vejledningen skal sundhedspersonale, der har fået påvist MRSA, og som deltager i pleje-, undersøgelses- eller behandlingsopgaver, instrueres i infektionshygiejne. Hygiejnesygeplejerskerne i MRSAenheden, Region Midtjylland, varetager denne instruktion for personale i såvel primær som sekundær sundhedssektor. Aktiviteter Del II 17

18 I opgaven ligger desuden at vejlede om bærertilstandsbehandling og at rådgive om, hvordan man kan håndtere de reaktioner, man som MRSA-bærer kan møde i befolkningen, hvor viden om MRSA er en mangelvare og angsten derfor florerer. Samtalerne foregår primært ved et personligt møde enten i MRSA-enheden eller på sundhedspersonens arbejdsplads, alt efter hvad personen har det bedst med. Personale med MRSA påvist i 2015 er dels påvist ved tilfældige fund, dels ved personalepodninger i forbindelse med mindre udbrud i hospitalsafsnit og på plejehjem. Breve vedrørende kontrolpodning Personer, der har fået påvist MRSA, kan erklæres MRSA-fri ved en negativ podning seks måneder efter afsluttet behandling. Der har vist sig et behov for, at MRSA-bærere bliver mindet om denne afsluttende podning. MRSAenheden har derfor fra ultimo 2015 sendt brev ud til de personer, der ikke har fået foretaget seks måneders podningen. Foreløbige opgørelser viser, at flere og flere borgere/patienter følger op på henvendelsen og lader sig seks måneders kontrolpode. Som følge af de gode resultater er MRSA-enheden nu også begyndt at sende breve ud til patienter, hvor MRSA er konstateret i kliniske prøver (sår/abscesser/eksem), og hvor der ikke er fulgt op med overvågningspodninger, samt til familier, hvor et eller flere husstandsmedlemmer har fået påvist MRSA, og hvor der er børn, som er fyldt to år. (Jævnfør MRSA-vejledningen Afsnit 8 anbefales MRSA ikke behandlet i familier, så længe der er børn under to år). Undervisningsopgaver En af MRSA-enhedens opgaver er at medvirke til udvikling og udbredelse af viden om infektionshygiejne og i den forbindelse tilbyde undervisning i de basale infektionshygiejniske principper i de 19 kommuner i regionen. MRSA-enheden har i løbet af sommeren sendt invitation ud til de enkelte kommuner om to timers undervisning i infektionshygiejne i efteråret Målgruppen har i første omgang været det personale, der arbejder i ældreplejen, og undervisningen har primært være rettet mod nøglepersoner inden for det infektionshygiejniske område. MRSA-enheden har afviklet undervisning i 15 kommuner fra september til november. To kommuner har ønsket undervisning på et senere tidspunkt. Endelig er der to kommuner, der ikke har reageret på tilbudet om undervisning. Kommunale tandlæger i Danmark har i oktober afholdt et up-to-date kursus i arbejdsmiljø i Middelfart med MRSA som et af emnerne på programmet. MRSA-enheden deltog med et oplæg. Sundhedsplejersker og kommunelæger i Aarhus Kommune har ønsket mere viden om MRSA, og MRSA-enheden har bidraget med et oplæg på en undervisningsdag afholdt i foråret. Sundhedsplejersker i Norddjurs Kommune har i sommeren 2015 været i gang med at udarbejde infektionshygiejniske retningslinjer for besøg i hjem med børn med påvist MRSA. De har i den forbindelse kontaktet MRSA-enheden med nogle spørgsmål, hvilket blev anledningen til et besøg i Norddjurs Kommune, hvor MRSA-enheden diskuterede infektionshygiejne og stigmatisering med sundhedsplejerskerne. Der blev taget udgangspunkt i høringsversionen af 3. udgave af MRSA-vejledningen med den ændring, at sundhedsplejersker fremover ikke nødvendigvis får oplysning om MRSA-status i børnefamilierne. Det vil derfor være op til forældrene, om sundhedsplejersken skal informeres om familiens MRSA-status. Fundamentet i forebyggelse af spredning af MRSA er efterlevelsen af de generelle infektionshygiejniske forholdsregler. Reaktionen fra sundhedsplejerskerne på mødet var, at den kommende MRSA-vejledning giver mening for dem i deres daglige arbejde. MRSA-enhedens undervisning på plejehjem, i hjemmeplejen og andre institutioner tager som regel udgangspunkt i konkrete borgere med MRSA. Det er ofte opgaver, der hurtigt skal tages hånd om. Der er tidligere i rapporten beskrevet undervisning af personale, der skulle modtage en patient/borger efter udskrivelse fra Psykiatrisk Hospital. Et eksempel på en anden "akut" undervisningsopgave er en institution, Aktiviteter Del II 18

19 hvor en mor med et nyfødt barn får konstateret MRSA i en sårpodning. Det socialpædagogiske personale har ikke megen viden om MRSA og ringer for at høre, hvordan de skal forholde sig. De tror, at de har pligt til at informere institutionens andre beboere. Mål og indsatser for 2016 På baggrund af den akkumulerede viden om MRSA-situationen i Region Midtjylland, har MRSA-enheden prioriteret følgende mål og indsatser for det kommende arbejdsår 2016: Igangsættelse af projekt "Fund af MRSA i sår/huddefekter uden påvist kolonisation" Videreudvikling af MRSA-enhedens hjemmeside Udarbejdelse af infektionshygiejniske retningslinjer til kommunerne Opstart af Fagligt Forum for Hygiejnekontaktpersoner Deltagelse i arbejdsgruppe vedrørende kommunernes hygiejneorganisering i Region Midtjylland. Evaluering af effekten af MRSA-enhedens indsats i forhold til antallet af MRSA-bærere, der bliver MRSAfri Regional optimering af vejledning om MRSA-bærertilstandsbehandling Implementering af 3. udgave af Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning i kommunerne Udvikling af samarbejdet med Rådgivningstjenesten for husdyr-mrsa Afslutning MRSA-enheden har haft et år præget af ro og overblik i forhold til at løse kerneopgaverne. I 2015 er antallet af henvendelser øget betydeligt. Dette har givet større indsigt i de mangeartede problemstillinger, som MRSA frembyder, og større erfaring i at yde rådgivning. Netværksdannelse og samarbejdsrelationer på tværs af regionens hygiejnesygeplejersker og kommunale hygiejnekontaktpersoner er blevet styrket. Kontakten til MRSA-enhederne i landets øvrige 4 regioner er i udvikling. MRSA-enheden får forsat positiv respons på den undervisning og vejledning, der ydes. Det gælder til såvel personale, der er i kontakt med borgere med MRSA, som til borgere påvist med MRSA. Tilbagemeldingerne på MRSA-enhedens daglige arbejde konkretiseres i de mål og indsatser, der er beskrevet for Aktiviteter Del II 19