Medicineringsfejl 2010
|
|
- Cecilie Steensen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital
2 Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle de andre landes sundhedsvæsner I skal ikke undlade at søge læge eller apotek pga eksemplerne i denne præsentation
3 Hvad er medicineringsfejl? Korrekt medicinering er at den rigtige patient får den rigtige medicin på det rigtige tidspunkt på den rigtige måde i den rigtige dosis Aktørerne i denne enkle proces er de sundhedsprofessionelle og patienten Når processen går galt hedder det medicineringsfejl. Det er lovpligtigt at rapportere medicineringsfejl
4
5 Eksempel
6 Hvorfor beskæftige sig med medicineringsfejl Medicineringsfejl er hyppigste form for utilsigtede hændelse i rapporteringssystemer Patienterne forstår ikke hvorfor vi laver medicineringsfejl Det er vedkommende for alle sundhedsprofessionelle
7 Hvor mange utilsigtede hændelser er der med medicinering patienter. Gurwitz et al Alvorlige bivirkninger Medicineringsfejl med alvorlig skade eller med potentiale for alvorlig skade 1-4% alvorlige utilsigtede hændelser med medicin. 13 Alvorlige bivirkninger Samme antal alvorlige bivirkninger og fejl 661 patientkontakter. Gandhi et al Alvorlige medicineringsfejl og medicineringsfejl som kunne være afhjulpet
8 Hyppighed af medicineringsfejl Sygehus ordination 39%, transskription 56%, dispensering 4%, administration 41% (Lisby et al 2005) Epikrise 76% (Lisby et al 2005) Egen læge ordinationsfejl 1%? Egen læge receptfejl 0,6% Egen læges egen-opfattelse 10%, Plejehjem ~40% (DK) Apoteket udlevering <0,1% Apotekets rådgivning? Hjemmeplejen 50-60%? Patienten 50% (flere lande)
9 Dansk Patientsikkerhedsdatabase andre utilsigtede hændelser medicineringsfejl
10 eksempler Tre rapporter hvor patienter, med nedsat lever og nyrefunktion fik ordineret, doseret, administreret fuld dosis af de aktuelle cytostatika. I rapporterne er beskrevet, at den ordinerende læge ikke var klar over at dosis af disse præparater skulle reduceres ved nedsat nyre og leverfunktion samt at de høje doser af cytostatika sandsynligvis havde betydning for, at patienterne efterfølgende udviklede nyreinsufficiens 1 rapport hvor en sundhedsperson administrerer metadon til en forkert patient 1 rapport hvor der ordineres 1000 gange for meget digoxin
11 Personalets perspektiv Omkring en tredjedel af læger og sygeplejersker overvejer af og til jobskifte som følge af frygt for at blive involveret i utilsigtede hændelser
12 Hvilke lægemidler Risikolægemidler Snævert terapeutisk index - Insulin, warfarin, kemoterapi, anæstesi, morfika, digoxin - (medicin der doseres individuelt) - Medicin, der dokumenteres både på papirskema og elektronisk Risiko for hurtigt terapisvigt eller abstinenser ved undladelse - Epilepsimedicin, parkinison medicin, HIV medicin - Betablokkere Lægemidler hvor man bruger loading - Digoxin, acetylcystein, fosfenytoin Almen praksis - Vacciner
13 Hvilke situationer Risikosituationer Undladelse af ordination Glemt CAVE Manglende patientinformation Regnefejl Dobbeltordination Indlæggelse/udskrivelse/overflytninger Analog substitution Unormalt tidsinterval receptfejl Almen praksis Forkert patient Ændring af dosisdispensering receptfejl Patientrelationen Patienten misforstår behandlingen Generisk substitution
14 Når det sker Sig til med det samme Langt det meste forårsager ingen skade og de fleste potentielt farlige situationer kan reddes hvis man ved det
15 Håndtering analyse
16 læge patientklagenævn
17
18 Hvordan analyseres en katastrofe Reasons oste
19 SAS ulykke i Milano Forvirret skiltning under ombygning Dårligt vejr Misforståelser og fejl i kommunikationen mellem pilot og flyveleder Ingen jord radar
20 Kvinde dør af methotrexat overdosering Ny Sosuassistent Normalt tages alle tabletter hver dag. 86 årig forstyrrer SOSU-assistenten Utydelig håndskrift Design af pillen ikke taget højde for human factor
21 Eksempler på kerneårsager Ingen tilgængelig lommeregner Ingen standarder Oplysninger i opslagsværk svære at forstå Manglende dobbeltkontrol Uhensigtsmæssig dokumentation af seponering Misforståelser Afbrydelser Forvekslinger Fælder
22 Foto Stig Ejdrup Andersen
23 Fejl i dosering- indstilling af pumpe
24 Hvad kan vi selv gøre? Skrive læseligt Fjerne forkortelser Bruge metoder for sikker mundtlig kommunikation Opbevare ens flasker separat eller fjerne den ene Undgå husmorløsninger på hospital (og i almen praksis?) Fremme kultur mod afbrydelser Kontrollere ordinationer og overskrivninger Opbevare medicin aflåst i hjemmet Sig til hvis noget er usikkert
25 Navneforvekslinger 5-20% af medicineringsfejl skyldes forvekslinger af navne eller pakker Navneforvekslinger: Corodil-Cardil Imperal-Enderal V penicillin-b Combin Marevan-Imovane Kodein-Corodil Pinex-Pinotex
26 Skrive læsbart Insulin 6 I.E./ insulin 61. l./ insulin 61. e. Stig Ejdrup Andersen og 2003
27 Look alike: valg af linjer
28 Digoxindosering Lægemiddelkataloget 10/ : Dispenseringsform, styrke og varenummer tabl. 62,5 mikrogram stk.64,95 tabl. 250 mikrogram stk.82,05
29 Om recepter Eksempler på fejl med alvorlige konsekvenser - Helt forkert dosering af risikomedicin - Helt forkert antal af malariamedicin Eksempler på hyppige fejl, som medfører at apoteket skal kontakte dig - Styrke eksisterer ikke - Præparat findes ikke - Forkert patient Eksempler på fejl, som apoteket har svært ved at finde - Noget, men ikke meget forkert styrke - efter aftale og patienten har ikke forstået aftalen rigtigt - Forkert præparat og du har ikke skrevet indikationen (Plendil mod smerter)
30 Regnefejl En læge lavede en faktor- ti fejl ved beregning af Astmamedicin til et barn Acetylcystein drop til paracetamol forgiftning Morfin til et barn Løsninger Regnealgortimer Min max doseringer H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed
31 Fejl i dosering - en gang om ugen En patient på ortopædkirurgisk afdeling fik metotrexat dagligt i stedet for ugentligt Et elektronisk ordinationssystem havde en doseringslinje, der kunne misforstås 6 stk. 1 gange dagligt på bestemte dage efter skriftlig anvisning Metotrexat er et risikolægemiddel Metotrexat information om risiko ved daglig dosering? På æsken I ordinationssystemet I varedeklarationen
32
33 Look alike Propoferol -Er et anæstesimiddel. -En dag sov alle patienterne en time længere til alle operationerner. Apoteket havde forvekslet styrken af lægemidlet -Personalet dobbelttjekkede, men de så det de forventede at se -Flaskerne var forskellige men åbenbart ikke forskellige nok!
34
35 Look alike fødegangen Vitamin K gives til babyer lige efter fødslen for at undgå intrakraniel blødning Adrenalin bruges til at undgå hypotension under spinal anesthesi og ampullen tages med ind på fødestuen Inden for 6 måneder var der to forvekslinger som blev opdaget i sidste øjeblik Vi ved ikke hvor mange vi ikke fangede?
36 Yderemballage
37 Rapport fra august 2006 Der gives 2 ml suxamthonium, som stopper vejrtrækningen hos patienten og bruges ved bedøvelse. Injektionen afbrydes da det opdages, at der er sket en forveksling. Der skulle være givet smertestillende lidokain 2 % + adr. I medicinskuffen findes 2 hætteglas med vanlig blå etikkette. Hætteglasene er dog mindre end normalt. På baggrund af etiketteudseendet alene optrækkes medicinen i den tro, at det er lidokain 2 % + adr.
38
39
40
41
42 Forvekslinger Christian Jespersen 2001
43
44 OBS -meddelelse vedrørende DiTe KiPol/Act- Hib vaccine Fra almen praksis er Sundhedsstyrelsen blevet orienteret om nogle utilsigtede hændelser ved brugen af DiTeKiPol/Act-Hib i børnevaccinationsprogrammet. Rapporterne omhandlede hændelser, hvor børn kun havde fået DiTeKiPol-delen af vaccinen og ikke Act-Hibdelen. Læs mere her ( )
45 Rapport fra jan 2006 Patient i diabetes ambulatoriet. Insulin dosis skal reduceres med 2 enheder om aftenen. Patienten misforstår det og tager dobbelt dosis. Indlægges bevidstløs og med kramper 3 dage senere
46 Børnesikker emballage Peter vejer 14 kg og er 2½ år gammel Peters mor skifter ble på lillebror Børnevitaminerne opbevares børnesikkert på øverste hylde i køkkenskabet. Peter er lige alene et øjeblik og Peter kan nu finde ud at tage en stol hen til køkkenbordet, kravle op på bordet, åbne skabet og bryde blisterne. Peter spiser 45 tabletter i løbet af ganske kort tid.
47
48 Om sygehistorierne Fejl kan ikke undgås Og især ikke hvis man er afhængig af den enkeltes hukommelse Det er utilgiveligt ikke at lære af fejlene Det er afgørende, at man tænker på den menneskelige faktor i design
49 www. patientsikkerhed.dk
Medicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereSyv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed med forslag til sikkerhedsforanstaltninger Maj 2018 Titel på udgivelsen: Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Læs mereRisikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen
Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereKORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN
KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!
4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereSeks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger
Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet
Læs mereTema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler
Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.
Læs mereGennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon
Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport
Læs mereApotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf
Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56
Læs mereSygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00
Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 1 Case: Bente Andersen er 35 år. Hun har reumatoid artritis og behandles derfor med Voltaren. Hun har tidligere haft ulcus ventriculi. Ved
Læs mereLægemiddelregning. Opgaver og e-læring
Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen
Læs merePatientsikkerhed i Danmark
Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs mereDanmarks Apotekerforening. Næsten alle medicingennemgange afslører medicinproblemer
Danmarks Apotekerforening Analyse 13. juni 2013 Næsten alle medicingennemgange afslører medicinproblemer 94 procent af alle personer, der fik gennemført en medicingennemgang på apotek, fik afdækket et
Læs mereKorrekt håndtering af medicin
Korrekt håndtering af medicin Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v. Ansvar, sikkerhed og opgaver 2. udgave, november 2019 Indholdsfortegnelse Læsevejledning... 3 Lægen
Læs mereRisikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring
Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,
Læs mereHold S04S Farmakologi - intern prøve. Intern prøve farmakologi den 4. januar 2006 kl. 9.00 til 11.00. Hold S04S
Intern prøve farmakologi den 4. januar 2006 kl. 9.00 til 11.00 Hold S04S 1 Case: Type 2 diabetes Anna Nielsen er 68 år gammel, 162 cm høj og vejer 122 kg. Hun har i mange år haft problemer med forhøjet
Læs merePatientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm
Patientsikkerhed på pro.medicin.dk Christianna Marinakis, cand.pharm 10/2/2014 Beslutningsstøtte ved lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH) Lidt baggrund Patientsikkerhed i tal Risikosituationslægemidler
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis version 2 Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller
Læs mereFokus på patientsikkerhed
Fokus på patientsikkerhed Hvor kan Lægemiddelstyrelsen sætte ind? Marie Melskens 7. maj 2008 2 Forvekslinger -inderemballage Formål med projekt Forebyggelse af medicineringsfejl Identificere særlige indsatsområder
Læs mereMærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet. Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Lidt om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser og Dansk
Læs mere- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark
Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,
Læs mereRocilin filmovertrukne tabletter IE, 1 mill. IE, 1,2 mill. IE og 1,5 mill. IE
Rocilin filmovertrukne tabletter 500.000 IE, 1 mill. IE, 1,2 mill. IE og 1,5 mill. IE Læs denne information godt igennem, før De begynder at tage medicinen Gem denne information, De får måske brug for
Læs mereBilag 7 Baggrund og scenarier
Bilag 7 Baggrund og scenarier 1 Indledning 1.1 Baggrund og vision Det Ny Universitetshospital (DNU) i Aarhus har valgt Lægemidler klar til brug som koncept. Med henblik på at undersøge og sikre konceptets
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Læs merePatientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018
Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?
Læs mereSkema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange
Skema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange Strategisk Kvalitet d. 17-11-2017 Dette dokument indeholder tre skemaer for henholdvis kommune, almen praksis og hospitaler. Skemaerne er baseret
Læs mereDicillin 250 mg og 500 mg, hårde kapsler
Dicillin 250 mg og 500 mg, hårde kapsler Læs denne information godt igennem, før du begynder at bruge medicinen. Gem denne information, du får måske brug for at læse den igen. Kontakt læge eller apotek,
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereBilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård
Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Arax Junior 250 mg tabletter paracetamol
INDLÆGSSEDDEL 1 Indlægsseddel: Information til brugeren Arax Junior 250 mg tabletter paracetamol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette læge middel, da den indeholder vigtige
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren
Indlægsseddel: Information til brugeren Zofran 4 mg og 8 mg frysetørrede tabletter ondansetron Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige oplysninger.
Læs merePanodil 500 mg filmovertrukne tabletter paracetamol
OTC Indlægsseddel: Information til brugeren Panodil 500 mg filmovertrukne tabletter paracetamol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige oplysninger.
Læs mereMEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN
MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Primidon "ERA", 50 og 250 mg tabletter Primidon
Indlægsseddel: Information til brugeren Primidon "ERA", 50 og 250 mg tabletter Primidon Læs denne indlægsseddel grundigt, inden De begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. De kan få brug for at læse
Læs mereGodkendt: September 2018
Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2018 Revideres: September 2019
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mereIndhold. Valg af effektuering...4. Ændring af effektuering midt i en dispenseringsperiode...5. Ved seponering...5
Indhold Oprette og opdatere FMK...2 Tilretning af medarbejder fejl ved FMK-opdatering...2 Lokal ordination...3 Dispensering...3 Flytning af ordinationer mellem Anden medicin og Medicin dispenseret til
Læs mereIntern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl til Hold S06V
Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl. 9.00 til 11.00 Hold S06V Side 1 af 5 Case: 62-årig kvinde med kendt hypertension, der igennem mange år har været velbehandlet med thiazid og ACE-hæmmer, henvender
Læs mereLægen kan have foreskrevet anden anvendelse. Følg altid lægens anvisning.
Centyl tabletter 5 mg Læs denne information godt igennem, før du begynder at tage medicinen Gem denne information, du får måske brug for at læse den igen. Ønsker du mere information, så kontakt læge eller
Læs mereVejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange
21-05-2015 Sag nr. 11/2035 Dokumentnr. 27309/15 Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange Formål og afgrænsning...
Læs mereBoform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering
Juli 2012 Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Skovvængets lokale instruks for: Hvordan medicinhåndtering skal foregå Hvordan det skal
Læs mereDeltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg
Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg PANSAID PAracetamol og NSAID i kombinationsbehandling Forsøgsansvarlige: Kasper H. Thybo, læge, ph.d.-studerende, Anæstesiologisk afdeling,
Læs mereIntern prøve farmakologi den 6. juni 2008 kl til Hold S07V
den 6. juni 2008 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 6 Case: En 58-årig kvinde indlægges på mistanke om akut blindtarmsbetændelse. Hun opereres samme aften og ordineres tablet morfin 10 mg p.n. mod postoperative
Læs mereOpdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK
Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereDOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mereFælles retningslinjer for medicinhåndtering på socialområdet
Fælles retningslinjer for medicinhåndtering på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereRettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen
Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereSødisbakkes instruks for medicinhåndtering
1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer
Læs mereDet nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering
Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan
Læs mereBest practice på FMK. Udgivet af FMK National Klinisk Brugergruppe Version 2.0 Dato
21. december 2017 FMK AAGS/ FMK NATIONAL KLINIKS BRUGERGRUPPE. Best practice på FMK Udgivet af FMK National Klinisk Brugergruppe Version 2.0 Dato 18.12.2017 Gældende bekendtgørelser og vejledninger for
Læs mere27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt
? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne
Læs mereGodkendt: September 2016
1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September
Læs mereHandicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret
Læs mereSikker brug af dosispakket medicin
Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse
Læs mereUTH KLINIK FREDERIKSHAVN
UTH KLINIK FREDERIKSHAVN 1 LÆRING OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER MELLEM SUNDHEDSAKTØRER I FREDERIKSHAVN KOMMUNE. APOTEKER PREBEN SMED JEPPESEN SÆBY APOTEK 2 BAGGRUND DPSD INDBERETNINGER HVORDAN KAN VI BRUGE
Læs mereUtilsigtede hændelser i sektorovergange
Utilsigtede hændelser i sektorovergange Eksempler, april 2010 Eksemplerne er baseret på virkelige hændelser, der her fremlægges som resumeer og i redigeret form. Uagtet, at der er tale om borgere, beboere,
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs merePultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.
Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereAlarmsignaler og lægemiddelrelaterede problemer
Alarmsignaler og lægemiddelrelaterede problemer Marianne Bjørn og Lotte Abildgaard To vigtige begreber for arbejdet i skranken Når lægemidler udleveres fra apoteket er formålet at helbrede sygdom, nedsætte
Læs mereEgenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant
Egenkontrol af medicinhåndtering Borgers navn: Borgers cpr.nr: Dato for udført egenkontrol: Egenkontrol udført af: Generelt 1 Er medicinoversigten i overensstemmelse med dokumentationen for lægens ordination
Læs mereSundhedsudvalget SUU alm. del - Bilag 155 Offentligt TEMARAPPORT 2005: MEDICINERING
Sundhedsudvalget SUU alm. del - Bilag 155 Offentligt TEMARAPPORT 2005: MEDICINERING 2005 Temarapport 2005: Medicinering Temarapport 2005: Medicinering Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 Kbh. S. URL:
Læs mereMedicin ved hofte- og knæoperation
Gentofte Hospital Ortopædkirurgi Niels Andersens Vej 65 2900 Hellerup Patientinformation Medicin ved hofte- og knæoperation Fordeling af tabletter Den normale fordeling og dosis af tabletterne er: Præparat
Læs mereBehandling af Crohn s sygdom med lægemidlet Methotrexat
Hillerød Hospital Kirurgisk Afdeling Behandling af Crohn s sygdom med lægemidlet Methotrexat Patientinformation April 2011 Forfatter: Gastro-medicinsk ambulatorium Hillerød Hospital Kirurgisk Afdeling
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereKlinisk farmaci 4 pharma
Klinisk farmaci Jette Schougaard er en af landets få kommunalt ansatte farmaceuter. I Hjemmeplejen Indre By/Østerbro i København arbejder hun bl.a. med at højne sygeplejerskernes kompetenceniveau mht.
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereAngreb på medicinlister
Angreb på medicinlister Farmaceut Dorte Glintborg Institut for Rationel Farmakoterapi Type 2-diabetes = polyfarmaci Medisam projekt 2008: 10,1 (4-24) lægemidler per patient 67 år (47-84) 1 Medicingennemgang:
Læs mereDosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m.
Dosisdispensering Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Hvad er dosisdispensering? Ved dosisdispensering forstås at et apotek pakker den enkelte
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Læs mereInformation for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter
Information for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter Denne information findes i 2 udgaver. Hvis du har købt en pakning med op til 20 tabletter, skal du læse den information, der starter
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Antepsin 1g tabletter Sucralfat. Den senest reviderede indlægsseddel kan findes på
Indlægsseddel: Information til brugeren Antepsin 1g tabletter Sucralfat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige oplysninger. Tag altid dette
Læs mereSundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet
Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved
Læs mereMaskinel dosisdispensering
Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereSundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn
Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå
Læs mereNetværksmøde Region Midtjylland FMK
Netværksmøde Region Midtjylland FMK Tirsdag d. 28. april 2015 Konsulent Marianne Nielsen MedCom, Forskerparken 10, DK-5230 Odense M Mobil: (+45) 4023 0927 Mail to: mni@medcom.dk Dagsorden 10:00-10:15 Velkomst
Læs mereMedicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen
6 FARMACI 07 AUGUST 2014 Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen En aftale mellem Jernbane Allé Apotek i Vanløse og den lokale hjemmepleje har sikret medicingennemgang til knap 500 ældre. Samtidig har
Læs mereFælles Medicinkort (FMK)
Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter. atenolol
Indlægsseddel: Information til brugeren Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter atenolol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mereBilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresuméer og indlægssedler
Bilag III Ændringer til relevante afsnit i produktresuméer og indlægssedler Note: De pågældende punkter i produktresuméet og indlægssedlen er resultatet af referral proceduren. Produktinformationen kan
Læs mere