Indholdsfortegnelse Problemfelt Den danske kvalitetsmodel Akkreditering på XXX Organisatorisk læring...

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Problemfelt Den danske kvalitetsmodel Akkreditering på XXX Organisatorisk læring Problemformulering Begrebsafklaring Vidensledelse Vidensdeling Vidensstrategier Organisationen XXX Organisationsstruktur XXX Kultur Casedesign Videnskabsteori Social konstruktionisme Objektivitet/Sandhed Epistemologi Metodologi Metode Observation Deltagende observatør Interview...24 Side 1 af 76

2 Det kvalitative forskningsinterview Refleksioner over interviewguide Valg i forhold til interviewpersoner Fortolkningsmetode af indsamlet empiri Temaer i empiriindsamling Temaer Tema: Kodificeret vidensstrategi Tema: Personaliseret vidensstrategi Tema: Socialisering på XXX Tema: Foretrukne lærings- og videmsformer Tema: Akkreditering Erkendelse Præsentation af teorivalg Vidensstrategier John P. Kotter Etienne Wenger Teori John P. Kotter Hvorfor ændringer af organisationer mislykkes Hvordan det lykkes Etablering af en oplevelse af nødvendighed Oprettelse af den styrende koalition Udvikling af en vision og en strategi Kommunikation af forandringsvisionen Styrkelse af medarbejdernes kompetencer Generering af kortsigtede gevinster...44 Side 2 af 76

3 Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring Forankring af nye fremgangsmåder i kulturen Dataanalyse - Ledelse af forandringsprocesser Medarbejdernes oplevelse af nødvendighed Koalitionen på XXX Vision og strategi Tiden som en barriere Kommuniker visionen Den interne organisationsstruktur Delmål for akkrediteringsprojektet Sammenfatning Teori Indledning til analysedesign Etienne Wenger Praksisfællesskaber Mening Deltagelse Tingsliggørelse Mesterlære Analysedesign medarbejderdeltagelse og meningsfuldhed Meningen med implementeringen ne Praksisfællesskab på XXX Ekspertpersoner på XXX Sammenfatning Konklusion Konklusion...64 Side 3 af 76

4 15. Design Introduktion til designmodel Præsentation af projektets resultater Kodificering/socialisering Pilen om et fælles projekt Personalisering/socialisering - mentorordning Evaluering Litteraturliste Faglitteratur Internetsider Problemfelt 1.1. Den danske kvalitetsmodel De seneste år har kravene til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet været i fokus, som et led i at sikre en høj standard i patientbehandlingen og en fortsat effektivisering og organisationsudvikling af sektoren. Efter en række negative historier om det danske sundhedssystem midt i 1990 erne, opstod ideen om Den Danske Kvalitets Model (DDKM). I et sxxxrbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv blev der indledt et nationalt tværgående sxxxrbejde om udviklingen af et kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet. Det blev besluttet at dette skulle bygge på en metode, som hedder akkreditering, hvis formål er at skabe løbende læring og kvalitetsudvikling (Internetside: IKAS 1). Akkreditering defineres som: Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre deres opgaver. (Internetside: IKAS 2). Projektets problemstilling udspringer som følge af, at den nationale kvalitetsmodel skal implementeres i sundhedsvæsenet. Side 4 af 76

5 1.2. Akkreditering på XXX Alle danske sygehuse er på nuværende tidspunkt ved at implementere kvalitetsudviklingssystemet. I nærværende projekt er der indledt et projektsxxxrbejde med Akut Medicinsk Modtagerafsnit (XXX), som er en afdeling på Aalborg Sygehus. Hvordan arbejdet med akkreditering skal fordeles på den enkelte afdeling, er lagt ud til den pågældende afdeling. Ledelsen på XXX har valgt at bruge én deltidsstilling, som er uddelegeret til to sygeplejersker, benævnt akkrediteringskonsulenter, derudover er afdelingssygeplejersken også en del af akkrediteringsteamet. Vi blev i projektgruppen kontaktet af akkrediteringskonsulenterne, som ønskede et projektsxxxrbejde, omhandlende Muligheder for implementering på XXX. 1 Det er afdelings- og centerledelserne der skal understøtte implementeringsprocessen samt medarbejderens involvering og oplæring til opgaverne omkring akkreditering. Akkrediteringskonsulenterne skal i sxxxrbejde med afdelingens ledelsesansvarlige formidle, udvikle og implementere de opgaver der er for DDKM. Akkrediteringskonsulenterne skal informere og undervise deres kollegaer, og i den sammenhæng har de tre roller: 1) Ekspert give konkrete anvisninger. 2) Doktor-patient løse problemer for kollegaer. 3) Konsulent sparringspartner (Bilag 3). I den sammenhæng blev der på afklaringsmødet med afdelingssygeplejersken og akkrediteringskonsulenten fremhævet to overordnede problemstillinger: Hvordan får vi vores kollegaer inddraget i processen? Hvordan kan vi formidle viden ud til vores kollegaer, ud fra den struktur og de forhold som er på XXX? I de følgende citater fra et interview med akkrediteringskonsulenten fremgår det, at hun finder implementeringen ne vanskelig: [ ] jeg synes virkelig vi har krænget vores hjerner ud, ud fra den sparsomme viden vi har omkring det [ ] (Akkrediteringskonsulent 1). 1 Note fra afklaringsmøde med akkrediteringskonsulent, afdelingssygeplejersken og projektgruppen Side 5 af 76

6 [ ] alle skal sidde og opfinde den dybe tallerken, for det føler jeg lidt, at vi alle gør [ ] (Akkrediteringskonsulent 1). Akkrediteringskonsulenterne har på nuværende tidspunkt introduceret deres kollegaer for flere af standarderne, hvilket primært er foregået via planchemateriale i personalerummet, hvor den overordnede strategi har været: [ ] det skulle være visuelt, og de ikke skulle gøre noget aktivt for det [ ] (Akkrediteringskonsulent 1). På XXX er der beskrevet 71 standarder for god kvalitet, herunder er der tre temaer, som er: de organisatoriske standarder, de generelle standarder og de sygdomsspecifikke standarder. Projektet afgrænses fra at fokusere på indholdet i de enkelte standarder, der fokuseres i stedet på implementering af akkreditering, som et helhedsorienteret udviklingsprojekt for XXX. Kravet om at sygehusene, herunder XXX, skal akkrediteres er politisk besluttet og er dermed en skal-opgave. I et interview med akkrediteringskonsulenten fortæller hun, om en utilfredshed med flere af elementerne i organiseringen af DDKM. I projektet forholder vi os dog ikke til en vurdering af selve DDKM. Vi koncentrerer os i stedet om XXX som afdeling, hvor vi med udgangspunkt i vores empiriindsamling, finder muligheder for at skabe udvikling på XXX, med det formål at fremme implementeringen ne på afdelingen. Med denne introduktion og baggrundsviden, vil vi i det følgende nærmere beskrive vores tilgang til problemfeltet, for at afgrænse dette yderligere Organisatorisk læring For at skabe det bedste grundlag for en succesfuld implementeringsfase, vælger vi i projektet, at undersøge hvilke vidensstrategier, der bliver anvendt på XXX. Vi vil på baggrund heraf lave en kobling mellem vidensledelse og implementering ne, og argumentere for hvorfor vidensstrategierne er anvendelige i forhold til implementeringsprocessen. Gennem observationsstudier og kvalitative interviews vil vi afdække hvilke vidensstrategier, der er fremherskende på XXX. Med inspiration fra Bo Eriksen arbejder vi i projektet med tre forskellige vidensstrategier, som tilsammen giver os et bredt billede af, hvordan der foregår Side 6 af 76

7 vidensdeling på XXX. Den første vidensstrategi, er kodificering af viden gennem formel repræsentation i dokumenter og systemer. Den næste strategi er personalisering, hvor eksperter er koblet sammen på tværs af kompetencer, opgaver og personer. (Hansen: 1999, i Eriksen: 2). Foruden de to vidensstrategier, medtager vi også socialisering, som omhandler rutiner for udveksling af erfaring og viden om de primære opgaveløsninger. (Van Maanen & Schein, 1979: 211). De tre vidensstrategier er anvendelige for projektet, da de kan siges at rumme faserne i organisatorisk læring. Organisatorisk læring er et felt, som ligger tæt op af vidensledelse. I denne sammenhæng kan organisatorisk læring ses ud fra fire faser: videnstilegnelse (fra eksterne eller via intern udvikling), distribution af viden (inden for organisationen), fortolkning af viden (når individerne indoptager fælles viden) og organisatorisk hukommelse (viden lagres i organisationen via systemer og procedure med henblik på fremtidig anvendelse) (Lopez m.fl. 2005: i Laursen & Rasmussen 2007). En vigtig pointe for projektet er, at vi tænker viden som en proces frem for som en genstand, da projektet fokuserer på videnstilegnelsesprocesser. Hensigten er, at vi gennem en analyse af vores empiriindsamling, som er centreret omkring vidensstrategierne, vil finde muligheder for at udnytte de eksisterende kompetencer eller udvikle nye. Vi vil derigennem igangsætte læreprocesser, som kan understøtte udvikling af afdelingen og implementeringen ne. Ledelse af organisationens læreprocesser, er centralt for projektet, hvor ledelsesudfordringer ses ud fra et læringsperspektiv. Ledelse foregår i en relationel proces, der er tæt knyttet til de sociale processer på XXX, dermed vil det blive undersøgt, hvad der er på spil i de forskellige praksisfællesskaber jf. teoriafsnit af Wenger, og hvorledes deltageraspektet kan ses som en forudsætning for læring (Sørensen m.fl. 2008: 18-19). Som skrevet er formålet, at DDKM skal være medvirkende til at skabe løbende læring. I projektet fokuseres der på hvilke læringsformer, der kan understøtte XXXs udvikling og implementeringen ne. Når der ud fra DDKM skal sikres en kvalificering af afdelingen, så skal ledere og medarbejdere igennem læreprocesser på forskellige Side 7 af 76

8 niveauer, da det er dem, som skal sikre kvalitetsudviklingen i praksis. IKAS 2 har opstillet følgende akkrediteringsmodel for læring (Bilag 2): Figur Model for læring Som illustreret i modellen skal standarderne sikre en kvalitetsforbedring på afdelingen, dermed skal der igangsættes en læreproces på afdelingsniveau, hvor medarbejderne skaber den udvikling der kræves, for at de kan akkrediteres i henhold til den pågældende standard. Problemfeltet fører os frem til følgende problemformulering. 2. Problemformulering Hvilke praksisser og læringsformer kan understøtte implementeringen af akkrediteringsstandarderne på XXX, med fokus på vidensstrategier? 3. Begrebsafklaring 3.1. Vidensledelse I dette afsnit bliver der sat fokus på vidensledelse, for at få en forståelse af hvordan der kan etableres rammer for tilblivelsen af viden, samt hvordan de aktører og processer, der har indflydelse på denne tilblivelse, kan inddrages. Til denne beskrivelse anvendes bogen Om vidensledelse perspektiver til refleksion af Peter Holdt Christensen, som har forsket i viden og vidensledelse. Christensen beskriver, at vi lever i et vidensamfund, hvor viden har stor betydning 2 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel (IKAS 4) 3 Modellen rummer også at læring kan ske på tværs af organisationen. Se bilag 2. Side 8 af 76

9 for virksomheder i dag, da viden overordnet giver konkurrencemæssige fordele (Christensen 2002: 15). Derudover kan viden ses som en vigtig faktor, i forhold til overgangen fra det moderne samfund til det postmoderne samfund, og igen overgangen fra et traditionelt industrisamfund til et vidensamfund (Christensen 2002: 16). Christensen beskriver, at disse forandringer stiller krav til nye måder at organisere virksomheden på, hvis den skal udvikle sig fra en traditionel til en vidensvirksomhed. Enkelte forskelle mellem den traditionelle- og vidensvirksomheden kan nævnes som værende; en centraliseret ledelse kontra selvledelse, rutiner kontra udfordringer og hierarki kontra praksisfællesskab (Christensen 2002: 17). Ifølge Christensen er brug af vidensledelse en måde at organisere en virksomhed på (Christensen 2002: 18). Vidensledelse er et værktøj, der tilføres virksomheden, en metode til at løse udfordringer og håndtere viden. Vidensledelse er mere end blot ledelse af viden, det handler ikke kun om at udnytte viden, men også om identifikation, skabelse og deling af viden (Christensen 2002: 21). Christensen beskriver, at vidensledelse ikke udelukkende bør diskuteres i et funktionelt perspektiv, hvor viden allerede forudsættes at eksistere. Vidensledelse kan også afspejle de processer og aktører, der fører til, at noget accepteres og defineres som værende viden (Christensen 2002: 30) Vidensdeling Christensen beskriver, at der er to former for viden, som defineres som værende den erkendelseseller erfaringsbaseret viden. Viden erkendes af det enkelte individ, eksempelvis viden om hvilke medarbejdere der har erfaring, inden for hvilke fagområder eller viden om et konkret produkt eller procedure (Christensen 2002: 31-32). Mere konkret kan den erkendelsesbaserede viden karakteriseres, som den viden der findes i databaser eller i kommunikationen mellem medarbejdere (Christensen 2002: 68). Den erfaringsbaserede [...] viden manifesteres gennem handling og udtrykkes i en fysik interaktion mellem individ og omgivelserne (Christensen 2002: 32). Ifølge Christensen bliver viden skabt gennem fire forskellige processer. 4 En af processerne er deling af viden, hvor [...] viden eksisterer et eller andet sted i form af best practice og forvandling af viden, hvor [...] viden eksisterer et eller andet sted i form af enten tavs eller eksplicit viden (Christensen 2002:67-68). Den erfaringsbaserede vidensdeling betegnes som 4 Overførsel eller deling af viden, forvandling af viden, viden gennem erfaringsbaseret læring og viden gennem eksperimenter. Christensen diskutere kun i mindre omfang; viden gennem erfaringsbaseret læring og viden gennem eksperimenter i bogen og de bliver heller ikke i dette projekt videre beskrevet (Christensen 2002:67). Side 9 af 76

10 best practice. Deling af best practice ses ifølge Christensen oftest indenfor praksisfællesskabet, da fællesskaberne har et fælles sprog, som gør det muligt at overføre information i form af best practice (Christensen 2002: 68). De to vidensformer kræver forskellige rum for at kunne deles. Inspireret af Polanyis skelner Christensen mellem tavs og eksplicit viden, som er en anden måde at differentiere former for viden på. 5 Den eksplicitte viden kan ses som toppen af isbjerget. Christensen argumenterer for at ledelsen mod ny viden bør fokusere på resten af isbjerget den tavse viden. Perspektivet forudsætter at viden allerede eksistere i en eller anden form, og der fokuseres på den proces der fører fra en type af eksisterende viden til en anden type eksisterende viden. (Christensen 2002:47) Vidensstrategier Det er ledelsens opgave, at integrere og anvende viden i virksomhedens aktiviteter, og forholde sig til de processer og aktører som er indenfor virksomheden (Christensen 2002:65). Ud fra de ovenstående betragtninger og begrebsafklaringer er det relevant at beskrive konkrete vidensstrategier, som kan være med til at understøtte vidensledelse på XXX. Inspirationen for de tre vidensstrategier er hentet fra Bo Eriksen, som er Lektor ved Syddansk Universitet. Han har i artiklen Strategisk Vidensledelse beskrevet tre vidensstrategier, som giver en forståelsesramme for, hvor viden eksisterer og genereres ud til mennesker og systemer. Hvordan der genereres viden i en organisation kan ud fra Morten T. Hansen m.fl. (1999) inddeles i to vidensstrategier: kodificering og personalisering. Når viden er kodificeret er den formelt repræsenteret i dokumenter og systemer og gemt i databaser. Her er viden gjort let tilgængelig for andre og kan anvendes af alle i organisationen. Knowledge is codified using a people-to-document approach: it is extracted from the person who developed it, made independent of that person, and reused for various purposes. (Hansen 1999: ). Det vil sige, man behøver ikke at henvende sig til den person, som har den specifikke viden (Hansen: 1999: 108), jf. den organisatoriske hukommelse, man kan eksempelvis hurtigt gøre brug af viden direkte på nettet. 5 Denne opdeling er af bl.a. Nonaka & Takeuchi (1995) blevet anvendt til at udvikle strategier for skabelse af viden. Den er den mest kendte og diskuterede videnstypologi inden for litteraturen om viden og virksomheden (Christensen 2002:47). Side 10 af 76

11 Den personaliserede viden er baseret på, at det er individerne i organisationen, der tilegner sig og er bærer af organisationens viden. Knowledge is closely tied to the person who developed it and is shared mainly through direct person-person contacts, people communicate knowledge, not store it. (Hansen 1999: 107). Det er en form for ekspertorganisation, hvor det er evnen til at koble eksperter sammen på tværs af opgaver og personer, der er afgørende. Det vil sige, at viden er tæt forbundet med den person, som er bærer af en ekspertviden. Der er fokus på dialog mellem mennesker, hvor viden som ikke er muligt at skrive ned, for eksempel erfaringer og rutiner, kan blive videregivet. For at opretholde den personaliserede viden, er et vigtigt element at danne netværk mellem mennesker og organisationer. Ligeledes beskriver Bo Eriksen i artiklen Strategisk vidensledelse socialisering som endnu en vidensstrategi. Vi har valgt at anvende socialisering, sammen med de andre to vidensstrategier, fordi den beskriver en del af vidensdelingen, som den kodificerede og personaliserede viden ikke gør. Den socialiserede vidensstrategi drejer sig om spredning af viden og fortolkning af viden (Lopez 2005: i Laursen & Rasmussen 2007). Den socialiserede viden er den form for læring og vidensledelse, som social læringsteori er optaget af, eksempelvis Lave og Wenger Eriksen referer i hans artikel til John Van Maanen, som beskriver, at fra at en medarbejder starter i en organisation til denne forlader arbejdspladsen, oplever vedkomne at blive en del af kulturen med dens værdier, rytme, regler, relationer og det potentiale, der er til stede (Van Maanen 1979: 210). Medarbejderne socialiseres ind i organisationen gennem en overførelse af en fælles referenceramme, der hjælper dem til at agere i organisationen. Der kan både være tale om enkelte regler og metoder til en lang proces af uddannelse og mesterlære (Van Maanen 1979: 211). En fokuseret socialiserings indsats kan sprede praksisser internt. Det vil sige, at en medarbejder ved hvad han skal gøre i en given situation, fordi han har lært det i praksis. Side 11 af 76

12 4. Organisationen XXX Et vigtigt element man skal være bevidst om, når en forandringsproces skal implementeres, er konteksten for læring. De omgivelser som medarbejderne på XXX befinder sig i har betydning for deres læreproces. Omgivelserne kan give muligheder eller begrænsninger for, hvor stor grad af læring, der eksisterer på afdelingen (Internetside: Perspektiver på læring: 3). Med udgangspunkt i dette vil vi i nedenstående afsnit beskrive medarbejdernes omgivelser på XXX. Med omgivelser mener vi helt overordnet; de interessenter der har betydning for beslutningerne, organisationsstrukturen (både internt, men også i forhold til afdelingens organisationsdiagram) og klarlæggelse af kulturelle elementer på afdelingen Organisationsstruktur XXX er en offentlig organisation, som leverer tjenesteydelser. Offentlige organisationer har en folkevalgt ledelse, som tager de overordnede beslutninger for organisationen. Derudover er offentlige organisationer multifunktionelle, da de skal tage mange hensyn til for eksempel. kvalitet, åbenhed, offentlighed, politisk styring og omkostningseffektivitet. Med reference til vores projekt er DDKM et eksempel på dette. Ledere i offentlige organisationer er ansvarlige for at varetage specifikke serviceopgaver som borgerne efterspørger (Christensen m.fl. 2004: 14-18). Ledelsen på XXX står derved til ansvar overfor den politiske koalition, og er nødt til at tilpasse sig de regler og procedurer, der bliver vedtaget fra oven. Ledelsen på XXX er fra den politiske ledelses side blevet pålagt at implementere akkrediteringsstandarderne, en såkaldt skal-opgave. Som det gælder de fleste offentlige organisationer, så er der en stor grad af top-down styring, hvor mange af de store beslutninger bliver taget uden den enkelte afdelings direkte medindflydelse. Der er derfor nogle klare hierarkiske relationer fra den øverste top (politiske ledelse) til den enkelte afdeling. I denne opgave bliver der fokuseret på afdelingen XXX, og der bliver derfor ikke gjort mere ud af beskrivelsen af den overordnede hierarkiske struktur på Aalborg sygehus. Grunden til, at den overordnede struktur bliver berørt, er for at få en forståelse af, hvad det er for en kontekst, XXX befinder sig i. XXX og herunder ledelsen har ikke frie handlemuligheder på mange af de grundlæggende beslutninger og procedurer, der er på afdelingen, men er en afdeling, som er underlagt nogle helt klare regler for, hvordan deres praksis skal se ud. Side 12 af 76

13 4.2. XXX Når der i projektet efterfølgende bliver refereret til begrebet organisation er det møntet på XXX som afdeling. Det vil sige, at når der bliver snakket struktur, omgivelser, ledelse og kultur så er det ud fra XXX som afdeling. Ud fra afgrænsningen af, at XXX er organisationen, er organisationsmedlemmerne: ledelsen, akkrediteringskonsulenterne, sygeplejerskerne og socialog sundhedsassistenterne. For nemmere at kunne forstå hvordan organisationen er opbygget vises organisationsdiagrammet nedenfor. Figur XXXs organisationsdiagram Akkrediteringskonsulenterne kan siges at have en dobbeltrolle i organisationsdiagrammet. Dette bliver forklaret ud fra Henry Mintzbergs definition af organisationen som værende delt op i fem dele: topledelse, mellemledelse, operativ kerne, teknostrukturen og støttestruktur (Jacobsen & Thorsvik 2002: ). Side 13 af 76

14 Figur Topledelsen, mellemledelsen og den operative kerne indgår i organisationshierarkiet, mens teknostrukturen består af en gruppe, som ikke indgår i hierarkiet eller produktionen, men som blandt andet har ansvaret for oplæring af personalet. Den gruppe der befinder sig i støttestrukturen, er personer, der ikke er involveret i produktionen, men som er nødvendige for, at organisationen kan fungere (Jacobsen & Thorsvik 2002: 104). Ud fra Mintzbergs definition af, hvordan organisationer er struktureret, befinder akkrediteringskonsulenterne sig både i den operative kerne og i teknostrukturen. Når konsulenterne fungerer som sygeplejersker på lige fod med de resterende sygeplejersker, da befinder de sig i den operative kerne. De befinder sig i teknostrukturen når de står for implementeringen ne, da de er medansvarlige for implementeringen af standarderne. Derved fremgår hun både som sygeplejerske 4 og akkrediteringskonsulent. Betydningen af dette vil vi komme ind på i analyseafsnittet Dataanalyse ledelse af forandringsprocesser. I forhold, til hvordan Mintzberg definerer topledelse, må afdelingsledelsen på XXX betragtes som mellemledere i deres egen organisation, mens sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne udgør den operative kerne. Personalet har ligeledes egne arbejds- og ansvarsområder, samt mulighed for at vælge interesseområde, indenfor relevante sygeplejeproblemer og emner. Disse nøgle- og interessepersoner har ansvar for at holde personalet up to date med ny viden, undervise samt søge ny litteratur på området. Side 14 af 76

15 I henhold til XXXs mere specifikke struktur arbejdes der i tre-hold-skift. Med denne struktur er der intet tidspunkt, hvor hele personalegruppen kan samles. XXX er et døgnafsnit, hvor der i døgnets 24 timer skal være sygeplejersker hos patienterne, og der er ikke sat overlapsmøder ind mellem vagtskiftene. Medarbejderne er på deres vagter inddelt i tre teams, hvor de har ansvar for forskellige grupper af patienter. Det tilstræbes at afholde et personalemøde hver 6. uge. Emnerne på personalemøderne er af mere overordnet, udviklende og principiel karakter. Derudover er der et morgenmøde to gange om ugen. Informationer kommunikeres primært via , da det er den eneste måde hvorpå, alle modtager informationen. I introduktionsprogrammet på XXX pointeres det, at alle har et personligt ansvar for at holde sig informeret via . De skriftlige meddelelseskanaler er: Outlook, K- Drev: referat fra Ledelsesrådsmøderne og Aalborg Sygehus Intranet. På XXX arbejder de med en sygeplejerfaglig dokumentationsform, som benævnes VIPS, defineret (Velvære-Integritet-Profylakse-Sikkerhed) Kultur Formålet med afsnittet er at fremhæve en bevidsthed om kulturens betydning. Kulturen har afgørende betydning for, hvordan organisationen forandres og udvikler sig, og i den sammenhæng, hvilke forudsætninger der skal være til stede i kulturen, for at læring kan finde sted. I henhold til DDKM skal implementeringen af akkreditering være med til, at: [ ] skabe en kultur, hvor løbende kvalitetsudvikling bliver en integreret del af det daglige arbejde [ ] (Internetside: IKAS 3). Ud fra citatet kan det argumenteres for, at der skal ske en påvirkning af den eksisterende organisationskultur. Denne kulturopfattelse kan have stor betydning for implementering af akkreditering. Når XXX, som en kultur, præsenteres for projektet for kvalitetsudvikling kan de reagere på måder som fremmer eller hæmmer læringsmulighederne. Akkrediteringskonsulenten siger om kulturen, at: [ ] vi er en ny afdeling, så der er ikke nogle gamle sygeplejersker, der har været her i mange år som siger, at sådan har vi altid gjort, men der er kultur for åbenhed [ ] (Akkrediteringskonsulent). Side 15 af 76

16 Hvis kulturen eksempelvis ikke stemmer overens med strategierne for akkrediteringsopgaven, kan det begrænse afdelingens mulighed for at løse opgaven. Organisationsudviklingskonsulent, Pasquale Gagliardi, har studeret forholdet mellem kultur og strategi (Hatch 2004: 390). Gagliardi tager udgangspunkt i Edgar H. Scheins kulturteori om ledelse. Hvis principperne i akkrediteringsprojektet, og de enkelte standarder er i tråd med de grundlæggende antagelser og værdier på afdelingen, så vil kulturen ikke skulle ændres. Hvis strategierne er forskellige fra, men ikke uforenelige med grundantagelserne og værdierne på XXX, så kan kulturen blive udviklet med de nye grundantagelser og værdier, som ligger implicit i den nye strategi. Er standarderne derimod er i strid med XXXs grundantagelser og værdier, så vil der være behov for at ændre kulturen, ellers vil akkrediteringsprojektet møde modstand og aldrig blive implementeret (Hatch 2004: 392). Ledelsen på XXX spiller en vigtig rolle i forhold til at skabe den struktur, de regler og måder at agerer på, som der findes mest hensigtsmæssig. Samtidig er det også af betydning, at lederen kan erkende begrænsningerne i egen kultur, samt udvikle en tilpasset kultur. Hvis en kultur skal ændres, så er det afgørende, at man forstår den eksisterende kultur. I den sammenhæng har lederens kendskab til kulturen stor betydning, hvilket fremgår af citatet: Ledere har en enorm innflytelse i sine organisasjoner, men deres evne til å mobilisere denne innflytelsen effektivt avhenger av deres kunnskaper om kulturen, og hvordan de opfattes i forhold til den. (Hatch 2004: 397). 5. Casedesign I nærværende designafsnit beskrives og dokumenteres, hvordan projektets problemformulering belyses. Formålet er ikke at analysere og vurdere DDKM, men derimod at forstå de problemstillinger, der har været i implementeringsfasen af akkreditering på XXX. Projektet tager udgangspunkt i et casestudie, da denne type design giver mulighed for at forstå hvordan og hvorfor der er opstået problemstillinger i implementeringsprocessen af akkrediteringsstandarderne (Yin 2003: 6-7). Side 16 af 76

17 Et casestudie er en empirisk undersøgelse, som undersøger et samtidigt fænomen inden for rammen af dets eget liv. Casestudiet kan forekomme, når grænsefladen mellem fænomen og kontekst ikke er selvindlysende klar, og hvor der bruges mange datakilder (Maaløe 1996: 34). Der er en række årsager, som spiller ind i forhold til projektets problemformulering, hvilket er med til at gøre fænomenet komplekst og et casestudie relevant. Problemstillingerne kan have mange årsager, og også mange andre faktorer, end de der undersøges i nærværende opgave. Til at udforske problemformuleringen anvendes der i projektet forskellige former for empiriindsamling, herunder observation, dokumentation og interviews. Hensigten med casen er at tydeliggøre præcist det område, som der undersøges i projektet. Det der i dette projekt indsamles oplysninger omkring og søges at forstå, er hvordan, der kan arbejdes med implementering ne på XXX. Det er dermed implementeringsprocessen ne, som er casen - the unit of analysis. (De Vaus 2001: 220 og Yin 2003: 22-23). Den kontekst, som casen indgår i, er ligeledes relevant for analysen, og det er ikke muligt at skelne skarpt mellem casen og konteksten (Yin 2003: 39). XXX, som en del af Aalborg Sygehus, udgør konteksten for casen. Vi har valgt et embedded design (Yin1989 i De Vaus 2001: 220), da der er nogle underenheder, som er uomgængelig for analysen og forståelsen af casen. Ledelsen, akkrediteringskonsulenterne, sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne på XXX udgør underenhederne. Casedesign: Figur 5.1. Kontekst Embedded unit Aalborg sygehus: Embedded Akut unit Medicinsk Afsnit of analysis of analysis Embedded unit Case Sygeplejersker of analysis Akkrediterings- social- og Implementeringsprocessen ne konsulenter sundhedsassisten Ledelse ter Side 17 af 76

18 Det er vigtigt, at der er en sammenhæng i vores data, så den valgte metode undersøger det, der er tilsigtet i casen. I forhold til den interne validitet, vil vi derfor løbende argumenterer for sammenhængen mellem undersøgelsens dele. I forhold til den eksterne validitet, er det ikke vores ambition at casen skal generaliseres ud. Vi mener ikke, at undersøgelsen af casen er gyldig i andre sammenhænge, da den sandhed, der eksisterer på XXX, udelukkende finder sted inden for deres fællesskab. Derfor kan der argumenteres for, at vores kvalitative tilgang har en ringe ekstern validitet. Dertil skal siges, at man kan antage at andre afdelinger på sygehusene erkender mange af de samme sandheder som XXX. Med lidt justeringer skal det ikke udelukkes, at det design der bliver fremstillet på baggrund af casen kan anvendes på andre sygehusafdelinger. 6. Videnskabsteori I vores tilgang til projektet er vi inspireret af social konstruktionismen, hvor det primære fokus er på relationer og sprogets betydning. Med udgangspunkt i Kenneth J. Gergens forståelsesramme bliver der i det følgende lave en kobling mellem den social konstuktionistiske forståelse, og den forståelse vi knytter til udformningen af projektet. Ud fra den måde vi behandler vores data på, er vi inspireret af den fænomenologiske tradition, for at opnå en forståelse af organisationsmedlemmernes livsverden. Det vil sige, at vores databehandling samt vores overvejelser i forhold til observationer og interviews er gjort på baggrund af den fænomenologiske position Social konstruktionisme Den social konstruktionistiske tradition fokuserer på relationernes betydning. Ifølge Gergen er viden placeret i relationer mellem mennesker, hvor viden er et resultat af mennesker, der kommunikerer. Det vil sige, at den tilgængelige viden som mennesket tilegner sig sker gennem sproget (Gergen 1010: 51-52). Relationer er bundet til bredere fællesskaber, som har et fælles paradigme herunder blandt andet fælles ritualer og traditioner. XXX er et eksempel på sådan et fællesskab, hvor der ligeledes er et fælles sprog. I fællesskabet på XXX er der skabt ritualer og traditioner, som udgør det mulighedsfelt, der ageres i. Det er i dette mulighedsfelt, at vi i gruppen, ved at kaste et nyt blik på kulturen, tilstræber at komme med nye muligheder for implementeringen ne. Side 18 af 76

19 6.2. Objektivitet/Sandhed Traditionelt set har der været en opfattelse af, at der eksisterer en objektiv sandhed, hvor viden og sandhed har været tæt forbundet (Gergen & Gergen 2005: 51). Gergen gør op med den positivistiske forståelse af, at man kan adskille den subjektive forståelse og den objektive sandhed. Gergen mener ikke, det er muligt, at se verden som den er, men at man altid ser den ud fra ens egen forståelsesramme: [ ] at det ikke er verden, som den er, som er bestemmende for handlinger, men éns erkendelse af verden. (Gergen 2005: 148). Et eksempel på dette kan gives i forbindelses med XXXs medarbejders italesættelse af at have travlt. Der kan her argumenteres for, at situationen udelukkende bliver travl, hvis individet erkender det som at have travlt. Hvis ingen oplever den såkaldte situation som travl, ville det at have travlt ikke eksistere. Det betyder således, at de begivenheder individet oplever udelukkende eksisterer i kraft af den erkendende persons kategoriseringssystem (Gergen 2005: 148). Der eksisterer dermed ikke nogen virkelig verden, men kun den verden som hvert individ konstruerer som værende sin verden (Gergen 2005: 149). Social konstruktionisterne sætter herved spørgsmålstegn ved den klassiske opfattelse af sandhedsbegrebet, og mener ikke, at der eksisterer nogen sandhed for alle, men at sandheden i stedet eksisterer inden for det konstruerede fællesskab. Hvert fællesskab har udviklet et paradigme (fælles antagelser, metoder, måder at skrive på osv.), som er det der holder fællesskabet sammen. Problemet ved udviklingen af paradigmer i fællesskaber er, at det kan være svært for fællesskabet at se ud over det skabte paradigme (Gergen & Gergen 2005: 52). Et af de kritikpunkter vi gerne vil fremhæve i forhold til vores videnskabsteoretiske ståsted, er diskussionen om, hvad sandhed er. Et af kritikpunkterne ved social konstruktionismen er, at social konstruktionisterne påstår, at der ikke eksisterer nogen sandhed. Vi tolker social konstruktionisternes udsagn om sandhed ud fra, at man i fællesskab kan skabe en sandhed, det vil altså sige, at hvis fællesskabet tror på at en given situation er travl, da er dette sandheden inden for dette fællesskab. Det betyder således, at fællesskabet bliver en form for faktisk virkelighed. Dertil skal siges, at man for eksempel inden for sygehusverdenen bliver nødt til at have nogle Side 19 af 76

20 grundlæggende sandheder, der er sammenfaldende for at få organisationen til at fungere (Gergen & Gergen 2005: 66). Ved at se sandhed som noget, der sker i relation mellem mennesker, åbner man op for mulighederne for, at se mange slags sandheder Epistemologi Epistemologi er at reflektere over viden, hvad viden er, hvorvidt vi overhovedet kan have viden, og hvordan vi igennem erkendelse opnår viden (Christensen 2002: 31). Da vores læringsforståelse moderat lægger inden for social konstruktionismen, er det, vi kommer frem til i undersøgelsen ikke en objektiv sandhed ud fra en epistemologisk videnskabsfilosofisk retning. Vi anerkender, at der kan opstilles konkrete gyldighedsregler, der regulerer, hvad der tæller som sandt og falsk (Olsen & Pedersen 2004: 150). Det vil sige, at den viden vi har, er en viden om vores egen kontekst, og den måde vi ser verden på. Når vi i projektgruppen gennem feltarbejde har forsøgt at anskue hvilke vidensstrategier, der giver muligheder for implementering af akkreditering, ser vi XXX gennem hver vores individuelle perceptioner og forståelser Metodologi Vores dataindsamlingsmetode er inspireret af den fænomenologiske position. Fænomenologien blev grundlagt af den tyske filosof Egmund Husserl, og er blandt andet videreudviklet af Maurice Merleau-Ponty. Grundtanken bag fænomenologien er at forstå fænomener, herunder det umiddelbare, som viser sig for vores bevidsthed, og det som tilskrives en særlig betydning (Rønn 2006: 180). Inden for den kvalitative forskning er fænomenologien interesseret [ ] i at forstå sociale fænomener ud fra aktørernes egen perspektiver og beskrive verden, som den opleves af informanterne, ud fra den antagelse, at den vigtige virkelighed er den, mennesker opfatter. (Kvale & Brinkmann 2009: 44). Et centralt element i den fænomenologiske tilgang er, at intervieweren først skal forstå, hvad der foregår, og derefter tages udgangspunkt i hvordan og hvorfor tingene er, som de er (Rønn 2006:181). Ud fra det fænomenologiske perspektiv beskriver vi i det følgende vores overvejelser i forhold til at betræde feltet. Vores udgangspunkt for empiriindsamlingen var, at få en forståelse af den livsverden organisationsmedlemmerne befinder sig i. Vi valgte, at lave observationer og interviews på XXX da vi er af den overbevisning at organisationsmedlemmernes livsverden, kun kan forstås ved at betræde feltet, da det ellers ikke er muligt at forstå denne. Vores udgangspunkt har været at betræde feltet fordomsfrit ved at se livsverden, som [ ] man møder den i dagliglivet, og som Side 20 af 76

21 den fremtræder i den umiddelbare og middelbare oplevelse, uafhængig af og forud for alle forklaringer. (Kvale & Brinkmann 2009: 47). Vi får derved en adgang til en grundlæggende oplevelse af de interviewedes subjektive livsverden. Gennem interviewene har vi fortolket meningen med det, de interviewede konkret siger. Selvom man ud fra det fænomenologiske perspektiv også fokuserer på, hvilken måde interviewpersonerne siger tingene, i form af blandt andet stemmeføring og ansigtsudtryk, har vi til dels afgrænset os fra dette. Det kan være svært, at tolke hvad der bliver sagt mellem linjerne, da denne tolkning tit bliver ud fra ens subjektive vurdering. Gennem interviewguiden er spørgsmålene stillet således, at de får interviewpersonerne til beskrive så nøjagtig som muligt, hvad de oplever, og hvordan de handler i givne situationer (Kvale & Brinkmann 2009: 48). Efter databehandlingen blev vi bevidste om, at de valgte temaer i interviewguiden, ikke var tilstrækkelige for, at kunne besvare vores problemformulering. Vi har under vores empiriindsamling haft fokus på, hvordan medarbejderne kan lære standarderne. Ved at få et indblik i deres livsverden har vi fået en erkendelse af, at der er nogle barriere, som vanskeliggør, at der kan skabes et rum for læring omkring akkrediteringsprojektet. På baggrund heraf kommer ledelsen til at spille en vigtig rolle for at kunne igangsætte et udviklingsprojekt omkring implementeringen ne. I det kommende afsnit beskrives hvilke metoder, der er anvendt i forhold til at arbejde med casen. 7. Metode Vi tager udgangspunkt i den kvalitative metode for at få en dybdegående forståelse af casens indhold. Inden for den kvalitative metode befinder både observation og interview sig. Derudover er vi af den overbevisning, at den kvalitative metode er den bedste måde at beskrive sociale konstruktioner, på samt at det enkelte menneskes forståelse af situationerne kommer til sin ret i undersøgelsen. I det nedenstående bliver der argumenteret for og beskrevet, hvordan vi har anvendt observation og interview i projektet. Inden vi går i dybden med, hvordan vi har anvendt observation og interview i vores projekt, vil vi præcisere, hvilken videnskabelig tilgang vi har bragt i spil i forhold til disse metoder. Vi har gennem den induktive metode forsøgt at opnå general viden omkring organisationen XXX i forbindelse med casen, ved at sammenfatte observationerne af de hændelser og fænomener vi har Side 21 af 76

22 erfaret (Langergaard m.fl. 2006: 70). Vores udgangspunkt har ikke været at udforme videnskabelige teorier på baggrund heraf, men at bruge den viden vi har opnået gennem observationer konstruktivt i forbindelse med interviewguiden. Vi har med udgangspunkt i den deduktive metode bygget interviewguiden op, da vi har taget udgangspunkt i den allerede eksisterende viden, som vi har erfaret, samt på baggrund af de tre førnævnte vidensstrategier (kodificering, personalisering og socialisering) Observation I dette afsnit vil vi beskrive vores arbejde med observation, og de overvejelser vi har gjort os i forhold til vores feltarbejde. Når man laver observationer er det vigtigt at være bevidste om ens forudindtagede holdninger og meninger, og prøve at lægge så meget forudindtagethed fra sig som muligt. Det gælder ens faglige viden, men også de mange antagelser, man har gjort sig på det ubevidste plan jf. videnskabsteoriafsnittet. I forbindelse med den faglige viden er der ingen i gruppen, som har en uddannelsesbaggrund indenfor sygehussystemet. I forhold til vores subjektivitet er vi bevidste om, at den er styrende for, hvordan vi ser feltet. Vi tror ikke på, at man kan lave en klar skelnen mellem subjektivitet og objektivitet. Når man går til feltet står man fra begyndelsen af [ ] over for den opgave at differentiere mellem objektet, der opleves, på den ene side og erfaringen eller oplevelsen af objektet på den anden. (Gergen 2005: 194). Vi mener derved ikke, at man kan differentiere mellem kendsgerninger/objektet og individets psykiske tilstand, og kan derfor ikke komme ud over en subjektiv tilstand (Gergen & Gergen 2005: 13), (Gergen 2005: 194). Vores mål er ikke at afdække den fulde sandhed af feltet, da dette ikke er muligt, men i stedet at prøve at skabe vores egen forståelse af feltet for derved at kunne afdække nogle af de problemstillinger vi finder relevante i forbindelse med implementeringen ne. Som nævnt, valgte vi, at have en induktiv tilgang til feltet XXX for ikke at udelukke vigtige faktorer. Målet for observationsstudierne har i bred forstand været at blotlægge de mekanismer, regler og antagelser, som organiserer og strukturerer adfærden på XXX, i forhold til at se muligheder for implementering ne. Vi havde foretaget en afgrænsning i forhold til personalegrupper, hvor vi udelukkende observerede sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, da det er dem, som bliver påvirket af implementeringen af de akkrediteringsstandarder, som vi har fokus på. Side 22 af 76

23 Det var vigtigt for os, at have en tydelig kommunikation med personalet på XXX i forhold til vores sxxxrbejdsaftale, og for at skabe mindst mulig forvirring omkring vores tilstedeværelse på afdelingen. Allerede her stod vi overfor samme kommunikationsudfordring som akkrediteringskonsulenterne hvordan får vi kommunikeret et budskab ud til alle? Læser de det? Hører de det? Vi sendte en til alle medarbejdere på XXX med beskrivelse af projektsxxxrbejdet. Derudover præsenterede vi os selv, den første dag vi ankom ved personalemødet, ca. 1/3 af personalegruppen var til stede ved mødet. Vi havde forinden klargjort hvad der skulle informeres om, for ikke at risikere, at påvirke feltet yderligere, i forhold til de kommende observationer. I bogen deltagende observation sondres der mellem forskellige typer af observation. Der skelnes mellem beskrivende, fokuseret og selektiv observation. Ud over, at de er forskellige typer, kan de også betragtes som faser i forskningsprocessen. Vi har valgte at bevæge os mellem to af dem, den beskrivende observation, hvor man observerer ud fra det åbne spørgsmål: hvad sker der her? og den fokuserede observation, hvor forskeren vælger fokus i situationernes kompleksitet ved enten en overflade beskrivelse af situationen eller en dybtgående undersøgelse (Kristiansen & Krogstrup, 1999: 150) Deltagende observatør I bogen Deltagende observation beskrives der fire typiske feltroller, som forskeren kan tage udgangspunkt i: den totale deltager, deltageren som observatør, observatøren som deltager og den totale observatør (Kristiansen & Kroghstrup.1999: 101). Forskeren kan bekende sig til én rolletype eller eventuelt en kombination af flere. Efter overvejelser om hvordan vi ønskede at agere i feltet, valgte vi deltageren som observatør. Deltager observatøren indsamler data ved at tage del i dagliglivet i den gruppe eller organisation, han studerer. Han iagttager de mennesker, han studerer, for at se, i hvilke situationer de sædvanligvis mødes, og hvordan de opfører sig i disse situationer. Han indgår i samtale med nogle eller alle deltagerne i disse situationer og finder ud af, hvordan de tolker de hændelser, han har observeret. (Kristiansen & Krogstrup. 1999: 100). Side 23 af 76

24 Vores overvejelser for at vælge deltageren som observatør var, at denne feltrolle ville kunne give os indsigt i sygeplejerskernes hverdag og deres interaktion med hinanden. Observationer foretaget over tre dage forsynede os med vigtige oplysninger, så vi kunne blive mere specifikke på, hvad vi ville have uddybet om emnet (Kristiansen & Krogstrup. 1999: 148). Træk eller kendetegn ved forskeren kan påvirke forskningseffekten. Den effekt forskerens blotte tilstedeværelse har på aktørerne og deres ageren, som en følge af at de udforskes, og at de er vidende herom. (Kristiansen & Krogstrup. 1999: 118). Vi havde gjort os nogle overvejelser over, hvordan vores tilstedeværelse kunne præge personalet. Vi mente, at det var vigtigt, at vi tog sygehusuniform på, når vi arbejdede som observatør for på den måde at signalere, at vi var en del af feltet. De tidspunkter hvor vi var flere, som observatører tilstede, delte vi os op og sad forskellige steder på afdelingen, så vi dækkede et bredt område. Vi valgte også at være på afdelingen en hel dag for at få indblik i treholdsskift, den dag var kun én observatør tilstede af gangen. Sideløbende med selve observationen nedskrev vi vores observationer, erfaringer og refleksioner. Vi anvendte den kondenserende beskrivelse, hvor vi sammenfattede hændelser og situationer, som indtraf i løbet af observationen, typisk løsrevne sætninger, ord og vendinger, som henviser til situationen. Vi valgte også den udvidede redegørelse, som ligger i forlængelse af den kondenserende beskrivelse, her udfyldte vi huller i beskrivelsen med detaljer, som ikke blev skrevet ned første gang (Kristiansen & Krogstrup.1999: 155). Mere specifikt i forhold til vores feltnoter valgte vi at dele en side op i to. Den ene side som en beskrivelse af aktiviteten og den anden side vores fortolkning af aktiviteten/situationen. Kommunikation om vores tilstedeværelse var trods vores forsøg ikke kommet ud til alle. Vores åbenlyse notatskrivning, resulterede derfor i flere undrende spørgsmål, hvor vi under observationerne præsenterede os selv og projektsxxxrbejdet. Kommentarerne var blandt andet: skriver du, om det vi siger?, nu siger du ikke noget til oversygeplejersken eller dette er ikke en normal dag i dag Interview Inden interviewene blev foretaget, er der blevet lavet nogle grundige overvejelser for at gøre interviewmaterialet så pålideligt og gyldigt som muligt. Disse overvejelser vil blive beskrevet nedenfor. Side 24 af 76

25 Det kvalitative forskningsinterview Den interviewform vi har valgt, er det semi-strukturerede interview, hvor man går ud fra nogle specifikke temaer, men samtidig har man på forhånd nogle forberedte spørgsmål. Det semistrukturerede interview har til formål at få indblik i [ ] interviewpersonernes livsverden med henblik på fortolkning af deres betydning. (Kvale 1994: 129). For at vide hvor meget struktur, der skal være i ens interviews bliver man nødt til at være bevidst, om hvilken funktion og rolle interviewet har i projektet. Formålet med de interviews der er blevet foretaget i forbindelse med projektet er, at få en forståelse af de interviewedes livsverden. Der er på baggrund af dette et klart mål og nogle klare retningslinjer med interviewene, og det kan argumenteres for, at interviewformen hælder til det velorganiserede interview. Interviewformen betragtes dog alligevel som semi-struktureret i projektet, da vi ikke ønsker at fastlåse os i interviewsituationen. Der skal være mulighed for at forfølge interviewpersonernes svar for på den måde at få andre dimensioner i spil, som kan være inspirerende til projektet, og at de interviewedes subjektive sandhed tydeliggøres Refleksioner over interviewguide Forud for udformningen af interviewguiden havde vi et indledende møde med en af konsulenterne fra akkrediteringsprojektet, samt en afdelingsleder fra XXX. Denne samtale bar ikke præg af et interview, men var snarere en åben samtale. Derudover lavede vi observationer over flere dage. Denne triangulering blev gjort på baggrund af, at vi ønskede at få en viden og en forståelse af de problemstillinger, der er i forbindelse med implementeringen af akkrediteringsprojektet. Med de nedenstående citater in mente mener vi også, at det er med til at styrke den interne validitet og reliabiliteten i interviewguiden. Ifølge Kvale er [ ] det nødvendigt at have viden om et fænomen for at kunne stille betydningsfulde spørgsmål (Kvale 1994: 103) og på baggrund af, at man [ ] ved at opholde sig i det miljø, hvor interviewene skal foretages, kommer man ind i det lokale sprog, de lokale hverdagsrutiner og magtstrukturer og får dermed en fornemmelse af, hvad de interviewede vil tale om. (Kvale 1994: 103). Interviewguiden er udformet således, at vi til at starte med opstillede tre overordnede temaer. A: Lokalisering af viden på XXX (Kodificering, Personalisering, og Socialisering) B: Akkrediteringsprojektet på XXX og C: Fortrukne lærings og vidensformer jf. Bilag side 2. Disse strategier har været styrende for den efterfølgende proces. Derefter fremsatte vi nogle forskningsspørgsmål under hvert tema, for at konkretiserer interviewguiden yderligere. På Side 25 af 76

26 baggrund af forskningsspørgsmålene udarbejdede vi til hvert forskningsspørgsmål nogle interviewspørgsmål, som skulle hjælpe os under interviewsituationen. Vi har i interviewspørgsmålene været opmærksomme på, hvordan vi har formuleret de konkrete spørgsmål. Man skal især passe på, de alt for ledende stillede spørgsmål, da disse kan påvirke interviewpersonen til at sige, det intervieweren gerne vil høre og interviewresultatet kan derved blive ugyldigt (Kvale 1997: ). Derudover skal man også være opmærksom på om man stiller spørgsmål, der starter med hvorfor, hvad og hvordan, da disse har forskellige roller i forsknings- kontra interviewspørgsmålene (Kvale 1997: ). I forbindelse med interviewguiden medtænkte vi, at der skulle være en briefing og en debriefing. I vores briefing fortalte vi overordnet om emnet, men gik ikke for meget i detaljer, da vi ikke ville risikere at ødelægge feltet ved at oplyse for meget om hvad vi gerne ville have svar på (Kvale 1994: 132). Nedenstående ses et eksempel på interviewguiden Figur Eksempel på interviewguide Ud fra ovenstående har vi fået afdækket vores overvejelser i forhold til det kvalitative forskningsinterview og i forhold til refleksioner over interviewguiden. Efterfølgende bliver der fokuseret på vores argumentation for udvælgelsen af interviewpersonerne. Side 26 af 76

27 Valg i forhold til interviewpersoner Kvale argumenterer for, at der i interviewundersøgelser ofte er for mange eller for få interviewpersoner. Man skal derfor være sikker på projektets formål, inden man beslutter, hvilken metode man vil anvende. Vores mål har ikke været at interviewe mange personer, men snarere at lave dybdegående analyser på baggrund af enkelte interviews. Når man udvælger interviewpersoner er det, ifølge Kvale, væsentligt at gøre sig nogle overvejelser omkring fra hvilket perspektiv interviewpersonerne skal betragtes. Kvale sondrer mellem informant- og repræsentantperspektivet (Kvale 1997: 214). Ud fra informantperspektivet forstås interviewpersonen som subjekt eller vidne. Her bliver personen betragtet som en erstatningsobservatør, hvor interviewpersonen så pålideligt som muligt skal rapportere, hvad denne har erfaret om en given situation. Inden for repræsentantperspektivet er det den interviewede, der er objekt og genstand for analysen. Vi har interviewet tre sygeplejersker og en social- og sundhedsassistent, som bliver betragtet som repræsentanter, mens sygeplejersken, der er ansat, som intern konsulent i forbindelse med akkrediteringsprojektet både bliver betragtet som repræsentant og informant. Vores valg af interviewpersoner gik på, at det skulle være forskellige typer af personale for at få et bredt meningsgrundlag. Vi valgte derfor at interviewe en ung, en erfaren, en social- og sundhedsassistent, samt en konsulent fra akkrediteringsteamet Fortolkningsmetode af indsamlet empiri Efter at vi har gennemgået vores observations- og interviewmateriale, vil der i dette afsnit blive beskrevet, hvilke overvejelser, der er gjort i forbindelse med fortolkningen af vores data. Det datxxxteriale vi har indsamlet i forbindelse med observationerne, bliver i projektet anvendt til to ting. For det første anvendes det, for at få en forståelse af sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenternes livsverden. For det andet anvender vi også vores observationer analytisk, hvor der fokuseres på de problemstillinger, som har relevans for dette projekt. Ved udarbejdelsen af interviewguiden havde vi gjort os nogle overvejelser om, hvordan vi efterfølgende analytisk ville forholde os til det indsamlede materiale. Den metode vi valgte at tage udgangspunkt i har været styrende for udformningen af vores interviewguide. Det er vigtigt at have gjort sig nogle overvejelser om, hvilken fortolkningsmetode man ønsker at anvende, inden man udformer interviewguiden, da man ellers kan komme til at stå i en situation, hvor det kan være svært at overskue datxxxterialet (Kvale 1997: 177). Derudover er det vigtigt at eksplicere sin fortolkningsmetode med et bestemt formål, da man ved at anvende en specifik Side 27 af 76

28 metode kan være med til at undgå, at interviewmaterialet bliver fortolket forskelligt alt efter hvem, der læser det. Det kan ligeledes være med til at opnå intersubjektive pålidelige resultater. (Kvale 1997: 180). Vi tager udgangspunkt i en tematisk tilgang, hvilket også fremgår af vores interviewguide, som er opdelt i nogle overordnede temaer, der yderligere er inddelt i nogle kategorier jf. bilag side 2 ff. I forhold til det indsamlede datxxxteriale tager opgavens fortolkningsmetode udgangspunkt i den meningskondenserende tilgang. Denne metodetilgang omfatter fem fortolkningstrin (Kvale 1997: 192): 1. Intervieweren læser hele interviewet igennem for at få en fornemmelse af helheden. 2. De naturlige elementer set fra interviewpersonens side trækkes frem. 3. Efterfølgende udtrykkes det dominerende tema ud fra interviewpersonens udsagn så enkelt som muligt. Intervieweren skal læse interviewpersonens svar så fordomsfrit som muligt. 4. Her går man i dybden med undersøgelsens specifikke formål, hvilket for eksempel kommer til udtryk ved at forskeren blandt andet stiller sig selv spørgsmålet hvad siger dette udsagn om kodificering? til de temaer der er blevet opstillet i de tidligere trin. 5. Her bliver de fremsatte problemstillinger beskrevet deskriptivt. Alt dette medfører, at lange interviewtekster bliver til kortfattede formuleringer. Når man anvender denne fortolkningsmetode, hvor helheden i teksten bliver brudt op, er det vigtigt, at man stadig er opmærksom på den oprindelige sammenhæng, når man laver fortolkningerne (Kristensen & Krogstrup 1999: 178). Det respektive arbejde vi har gjort i forbindelse med denne fortolkningsmetode, kan overordnet findes i bilagsmappen, mens de fremtrædende temaer er medtaget i afsnittet temaer i empiriindsamling. Som det fremgår af bilagsmappen, har vi i arbejdet med vores empiri arbejdet med forskellige fortolkningstrin, for at komme frem til temaer i empiriindsamling. Trin et i bilagsmappen (Bilagsmappe side 6-65) er de fire transskriberede interviews. I trin to er alle interviewene blevet inddelt i seks hovedtemaer: kodificering, personalisering, socialisering, struktur, lærings- og vidensformer og akkreditering. Som ligeledes er inddelt i en række undertemaer (Bilagsmappe Side 28 af 76

29 side ). I trin tre er de seks hovedtemaer blevet reduceret ud fra vores subjektive forståelse af hvad der kan understøtte besvarelsen af problemformuleringen (Bilagsmappe side ). Det fjerde trin fremgår i nedenstående afsnit Temaer i empiriindsamling, hvor essensen af temaerne er beskrevet. På baggrund af den indsamlede empiri bliver der i det efterfølgende afsnit klarlagt hvilke empiriske fokusområder, der er i projektet. 8. Temaer i empiriindsamling Ud fra den indsamlede empiri kan der kategoriseres fem temaer: Kodificering, Personalisering, Socialisering, Foretrukne lærings- og vidensformer og Akkreditering. I det følgende beskrives hovedpointerne i empiriindsamlingen. Vi er bevidste om, at udvælgelsen af temaer er ud fra vores subjektive vurdering. Empirien vil blive styrende for den efterfølgende teoretiske analyse. Ud fra de resultater vi finder frem til empirimaterialet, vil vi benytte teorier som forklaringskraft herpå, for derefter at klarlægge hvad der kan understøtte implementeringen ne på XXX Temaer Tema: Kodificeret vidensstrategi Overordnet er systemet af stor betydning for vidensdelingen på XXX. Det fremgår af alle interviewene at medarbejderne er tilfredse med denne formidlingsform, men at den er overloaded med informationer. Der er på afdelingen ingen retningslinjer for, hvornår og hvor mange s de skal læse. Ud fra vores datxxxteriale fremgår det, at mange læser deres s i fritiden, da de oplever, at der ikke er tid til at læse dem, mens de er på arbejde. [...] der er mange s, dem klikker man videre fra, og det er tungt at læse vores s [ ] (Sygeplejerske 4). Det er ikke hver gang jeg får læst min s når jeg er på arbejde, det er ikke altid, at jeg har tid til det, men jeg læser den tit hjemmefra [...] (Sygeplejerske 4). Standarderne er tilgængelige på nettet via systemet TAK 6, hvor medarbejderne kan følge med i, hvor langt de er kommet med implementeringen af standarderne. Derudover er der også lavet en 6 TAK Tværgående Akkreditering og Kvalititsudvikling er et nationalt IT-system, der er udviklet til at understøtte implementeringen af DDKM (Internetside: IKAS 5). Side 29 af 76

30 dokumentmappe om akkrediteringstandarderne. Sygeplejerske 1 fortæller følgende om standardernes tilgængelighed: [ ] de lægger meget tilgængelig, egentlig flere steder - både elektronisk og udskrevet, i dueslag og mapper, vi har jo flere muligheder for at finde frem til dem. (Sygeplejerske 1). Ud over de førnævnte kodificeringsstrategier anvender akkrediteringskonsulenterne også plancher til at formidle standarderne ud til deres kollegaer. I den forbindelse udtaler akkrediteringskonsulenten samtidig at: Internettet (mail) er altså ikke tilstrækkeligt til at udbrede standarten. (Akkrediteringskonsulent) Tema: Personaliseret vidensstrategi Medarbejderne på XXX har tilegnet sig og er bærer af organisationens viden. Sygeplejerskerne er hver især tilknyttet et ansvar- og interesseområde, som gør dem til eksperter på forskellige fagområder. Akkrediteringskonsulenterne er et eksempel herpå. Det fremgår af datxxxterialet at de ansvarlige for hver ansvar- og interesseområde, har til opgave at formidle ny viden indenfor deres fagområde ud til kollegaerne. [...] det er vores ansvar, at vores personale bliver orienteret omkring det, så alle ved hvad det er, vi skal gøre og ikke gøre på afdelingen.[ ] (Sygeplejerske 2). Ligeledes fremgår det af vores datxxxteriale, at medarbejderne er gode til at hjælpe hinanden: [ ] jeg spørger for det meste den som er nærmest, og hvis de så ikke kan svare på mit spørgsmål, så går jeg videre til næste, men jeg synes, at lige meget om man ved svaret på spørgsmålet eller ej, så er vi altid gode til at hjælpe hinanden [...] (Sygeplejerske 1). Ud fra citatet virker det til at være tilfældigt, hvem der bliver spurgt til råds. Det tolkes ud fra datxxxterialet, at der ikke er klare retningslinjer for hvordan ekspertpersoner skal formidle den tilegnede viden videre til resten af kollegaerne. Derudover viser vores empiri, at det primært er Side 30 af 76

31 hvis personen med den respektive viden bliver spurgt direkte, at viden bliver videregivet. En sygeplejerske udtaler i den sammenhæng: Så vi har selvfølgelig noget mere viden om nogle ting, og det deler vi nok ikke så meget med hinanden, undtagen hvis vi bliver spurgt til råds. [ ] det sammen gælder hvis vi har været på kursus eller noget, der er vi heller ikke så gode til at formidle det videre. (Sygeplejerske 3) Tema: Socialisering på XXX Det fremgår, af alle interviewede at der er nogle overordnede retningslinjer og procedure på XXX, som sygeplejerskerne skal følge i deres hverdag. Den interne struktur på afdelingen gør, at alle medarbejdere ikke kan samles på én gang i hverdagen og den i forbindelse forklarer alle de interviewede, at den viden de tilegner sig er svær at få formidlet videre til kollegaerne. [...] der er måske 10 på arbejde ud af en gruppe på 30, så de sidste 20 får ikke informationen, og det tror jeg heller ikke de gør senere [...] (Sygeplejerske 3). På baggrund af observationerne fremgik det, at der er en manglende struktur for hvornår og hvor lang tid sygeplejerskerne holder pauser på XXX. To gange om ugen er der morgenmøde på afdelingen, som foregår i frokoststuen/personalerummet, hvor der bliver lagt op til vidensdeling, samtidig med at sygeplejerskerne holder pause. [...] det kan godt blive et problem, hvis vi tager alt for meget til morgenmøderne, der er vi jo ikke alle sammen i vagt. Hvis vi bruger den kanal alt for meget, så går der i hvert fald tid, inden vi får viden, jeg tror nok, at vi får den alle sammen, så går det fra mund til mund efterfølgende med nogle ting [...] Det er ikke der, at det er bedst at informere. (Sygeplejerske3) Tema: Foretrukne lærings- og videmsformer Alle de interviewede giver udtryk for, at det arbejde de skal, engagerer sig i, skal give mening for dem, samt at de skal interesser sig for det før de vil involvere sig. Samtidig beskriver de, at den måde de lærer bedst på, er ved at få omsat deres viden til praksis. [...] Det er jo rarest for mig i hvert fald at komme ud og prøve det af, og så synes jeg virkelig det er noget jeg har fået gavn af, fordi så sidder det bare. (Sygeplejerske 2). Side 31 af 76

32 [...] jeg vil sige, at der skal tit lægge en interesse bag, før at man har lyst til at sætte sig ind i det, jeg skal virkelig synes, at det er spændende [...] (Sygeplejerske 4). Igennem observationerne og alle de interviewede er der en italesættelse af, at sygeplejerskerne mangler tid og energi til at forholde sig til ny viden på grund af mange praktiske opgaver. [...] det er meget op og ned synes jeg, nogle perioder hvis der er rigtig travlt, så har jeg ikke plads inde i mit hoved til at rumme nye ting [...] (Sygeplejerske1). I den forbindelse er der forskel på, om det er eksisterende rutiner og vaner, der skal justeres og finpudses, eller om det er helt nye tiltag der skal implementeres. Flere af akkrediteringsstandarderne er ikke noget nyt, men det er ting, som der bliver taget op igen, for at være sikker på at kvaliteten er så høj på sygehusene. I den sammenhæng fortæller en medarbejder: [...]hvis det er en gens, og den struktur vi er vant til at følge, så er der jo ikke det store problem. Hvis der er ny viden, så er det jo en viden, vi bare er nød til at skal have, og så er man altså nød til at finde en anden vej, så vi får den [ ] (Sygeplejerske 3) Tema: Akkreditering Akkrediteringskonsulenterne har hovedsageligt anvendt personalerummet som formidlingsform for akkrediteringsstandarderne. De har udarbejdet plancher med iøjefaldende figur og farver for at fange deres kollegaers opmærksomhed, og med det er strategien at kollegaerne ikke selv behøves at gøre noget aktivt. I den forbindelse har de også gjort sig overvejelser omkring, hvordan der kan følges op på plancherne. [ ] og så skulle det være noget der fangede deres opmærksomhed - uden at de gjorde noget aktivt for det selv[...] (Akkrediteringskonsulent). [ ] jeg kan jo ikke vide hvem af mine kollegaer der har læst plancherne og hvad de har fået ud af det. Vi har snakket om, om vi kunne lave noget opfølgning, man kunne lave en seddel, hvor man kunne skrive sit navn på, men det var der flere der synes, at det var en dårlig ide [ ] (Akkrediteringskonsulenten). Side 32 af 76

33 Følgende citater er nogle ideer fra medarbejderne i forhold til, hvordan standarderne kunne implementeres. [...] Jeg tror, at det skal være på dage eller på eftermiddagsmøder, jeg tror ikke på at det kan være i den praktiske vagt, vi har ikke tid, jeg tror, at det skal være på nogle dage, hvor nogle stykker går ind til de der møder, og så bliver det holdt over nogle gange[...] (Sygeplejerske 3). [...] det vil være nemmere at have det på Outlook, det er bare noget der fungerer bedre for mig - at læse det der hjemme [...] (Sygeplejerske 3). [...] det vil være bedre, jo flere der ville være med, og have det som et større ansvar, desto hurtigere tror jeg også, at du får akkrediteret en gruppe, eller i hvert fald får en viden videre og få et ansvar i det [...] (Sygeplejerske 3) Erkendelse Inden der arbejdes videre med hvordan implementeringen af standarderne på XXX kan understøttes, viser resultaterne af empirien, at afdelingens interne struktur og ledelsen spiller en vigtig rolle for implementeringsprocessen. Med henvisning til DDKM er målet, at løbende kvalitetsudvikling skal blive en integreret del af det daglige arbejde på afdelingen (Internetside IKAS: 2). I en organisation som er driftsstyret, er der risiko for, at læringstiltaget nedprioriteres i forhold til de aktuelle kortsigtede behov, og de daglige rutiner, som der skal gøres. Rammerne på XXX medfører at der hovedsagligt ses her og nu og tilfældig læring, mens den bredere sammenhængsforståelse undlades, og derigennem også muligheden for at læringen kan have en bredere anvendelsesværdi i nye situationer gennem kompetenceudvikling (Illeris 2006:232). Gennem bearbejdelsen af empirien er vi blevet bevidste om betydningen af, at XXX er en organisation, der primært er gearet til drift. Samtidig står de over for et større udviklingsprojekt. Som det fremgår af afsnittet Organisationen XXX er implementeringen af akkrediteringsstandarter en skal-opgave, som ledelsen er ansvarlig for. Ledelsen har uddelegeret opgaven til to sygeplejersker på afdelingen, hvor der er afsat en deltidsstilling. Den interne struktur der er på nuværende tidspunkt på afdelingen, er gældende for hvordan akkrediteringskonsulenterne kan implementere standarderne. Ud fra observationerne og interviewene fremgår det, at der ikke umiddelbart er lavet nogen strukturelle ændringer, for at imødekomme forandringsprojektet implementeringen ne - på XXX. Side 33 af 76

34 Når der skal ske læring i arbejdslivet, kan der ifølge Knud Illeris, ses som et problem hvis arbejdspladsernes overordnede mål er at producere varer og ydelser og ikke at producere læring (Illeris 2006: 232). Som det fremgår af følgende citat, kan XXX ses som en organisation, hvor det primært er tjenesteydelserne, der bliver prioriteret frem for læringsorienterede tiltag. [ ] hvor vi plejer at drøne af sted, og nu kommer alle patienterne, og nu er der lige en travl periode. I sådan en periode vil der være nogle ting, man bliver nødt til at slække på, og det bliver selvfølgelig sådan nogle ting, fordi patienterne jo skal passes. (Sygeplejerske 2). Ledelsen har en opgave, hvor de skal skabe de nødvendige læreprocesser i den daglige struktur på afdelingen for at implementere standarderne, hvor deres kollegaer er fuldt ud optaget af de daglige ansvarsområder og patientpleje. Akkrediteringskonsulenten er i citatet selv inde omkring problemstillingen: [ ] i de her tider, hvor man snakker meget om at sygeplejersken er for lidt ude ved patienten [ ] kan man vurdere, om det er en sygeplejerske der skal tages fra og lave dette arbejde. (Akkrediteringskonsulent). Jeg vil sige, at lige for mig, der havde jeg mange andre ting, at bruge min energi på [ ] (Sygeplejerske 1). Side 34 af 76

35 9. Præsentation af teorivalg Ud fra ovenstående afsnit Temaer i empiriindsamling er det empiriske fokusområde i projektet blevet beskrevet. I det følgende afsnit Præsentation af teorivalg bliver det teoretiske fokusområde præsenteret, samt en begrundelse for valg af teori Vidensstrategier Igennem projektet tages der udgangspunkt i de tre vidensstrategier: kodificering, personalisering og socialisering. Inspirationen til de tre vidensstrategier er taget gennem artiklen Strategisk Vidensledelse (Bilag 1) af Bo Eriksen, professor ved Syddansk Universitet. To af strategierne, kodificering og personalisering, er hentet fra Morten T. Hansen m.fl. i What s Your Strategy for Managing Knowledge? Ligesom Eriksen tilføjer vi i projektet en ekstra vidensstrategi, som er socialisering. I den forbindelse refereres der til John Van Maanen & Edgar H. Schein: Toward a Theory of Organizational Socialization Jf. Projektets begrebsafklaring af vidensledelse. Der kan i besvarelsen af problemformulering ses en vigtig pointe i, hvorvidt der tales om organisatorisk læring, hvor vidensstrategierne kan placeres eller den lærende organisation. Forskellen består blandt andet i, om forandringsdesignet bygger på et specifikt styret forandringsprojekt, med sigte på implementering af akkreditering. Eller om XXXs kultur og praksis skal styrkes til at blive en selvforanderlig lærende organisation, som løbende ændrer og udvikler sig. Den lærende organisation fokuserer på organisationens læring, det vil sige, at organisationen ses som selvstændig, og som noget andet og mere end summen af organisationsmedlemmernes læring. Hvorimod man ved organisatorisk læring taler om, at det er individerne i organisationen der lærer, og ikke selve organisationen (Illeris 2006: 233). Projektet er med udgangspunkt i organisatorisk læring, men på sigt er visionen med DDKM at skabe en kultur, hvor alle medarbejdere og institutioner løbende lærer af sig selv og hinanden og dermed skaber kontinuerlig kvalitetsudvikling. (Internetside: IKAS 6) John P. Kotter En teori som er gennemgående for projektets forandringsstrategi, er John P. Kotters faseopdelte forandringsledelsesmodel. DatXXXterialet bliver analyseret ud fra Kotters Side 35 af 76

36 forandringsledelsesmodel, for at vi dermed bliver bevidste om en række opmærksomhedspunkter, der kan tages udgangspunkt i, når der skal designes et læringsbaseret forandringsforløb i forbindelse med akkrediteringsprojektet. John P. Kotter (1947) er professor i ledelse ved Harvard Business School. Gennem 15 år har Kotter forsøgt at afdække væsentlige og nyttige ændringer i organisationer, hvilket efterfølgende førte til bogen I spidsen for forandringer (Kotter 1997). Analysen vil tage udgangspunkt i dette værk. Finn Borum kritiserer blandt andet Kotters forandringsledelsesmodel, da han mener, at det er en forenkling af virkeligheden, som bedst fungerer i overskuelige omgivelser. Borum definerer organisationsændringerne ud fra fire forskellige perspektiver: teknisk rationel, humanistisk, politisk og eksplorativ. Indenfor Borums sondringer af ændringsstrategier kan Kotters forandringsledelsesmodel primært placeres i det teknisk rationelle perspektiv, men dele af hans teori kan også ses inden for den humanistiske ændringsstrategi (Elting & Hammer 2009: ). Vi ser ikke Kotters model som en endegyldig sandhed på forandringsprocesser, men som et interessant udgangspunkt for at berøre vigtige elementer i forandringsprocesser. Kotters forandringsledelsesmodel er anvendelig i en situation, hvor ledelsen og akkrediteringskonsulenterne er kørt fast i en forandringsproces, og derfor efterspørger muligheder til, hvordan de kan komme videre (Juhl & Dahl 2009: 188). Derudover er modellen med til at fremhæve hvilke praksisser og læringsformer, der kan understøtte implementeringen af akkrediteringsstandarderne. Kotters perspektiver suppleres i analysedesignet med andre elementer, som også medtænker medarbejdernes læring og involvering, hvor den enkeltes deltagelse afhænger af interessen for og meningsdannelsen omkring akkrediteringsprojektet Etienne Wenger Vi inddrager teoretikeren Etienne Wenger i analysedesignet, med udgangspunkt i hans udvikling, af det han kalder En social teori om læring. Wenger (født 1952) er uddannet psykolog og arbejder i dag som uafhængig forfatter, selvstændig forsker og konsulent. I 1998 udkom Wenger med bogen Praksisfællesskaber læring, mening og identitet, som er den teori, der anvendes i projektet. Wengers teori betragtes ikke som en selvstændig læringsteori, men som et perspektiv på læring. Side 36 af 76

37 Wengers teori anvendes til at underbygge og konkretiserer flere elementer af den viden, som vi har fået gennem empiriindsamlingen. Med fokus på læring i et socialt perspektiv, bliver praksisfællesskabet og medarbejderinddragelse nøgleord i implementeringen af akkrediteringsstandarderne. I analysedesignet kombineres Wengers teori om praksisfællesskaber med spørgsmålet om, hvordan akkrediteringsprojektet kan give mening for medarbejderne på XXX (Wenger 2004, s. 14). Bogen Mesterlære læring som social praksis redigeret af Klaus Nielsen & Steinar Kvale 1999 vil i den sammenhæng blive anvendt i en analyse af mesterlærebegrebet. På baggrund af ovenstående afsnit Tema i empiriindsamling og Valg af teori er nedenstående model fremkommet. Følgende analysemodel skitserer strukturen i den resterende del af projektet. Side 37 af 76

38 Figur 9.4. Analysemodel TEMAER i empiriindsamling Kodificering, Personalisering, Socialisering, Akkreditering, Lærings- og vidensformer Erkendelse: Et niveauspring et udviklingsprojekt for XXX ANALYSE Udviklingsprojekt på XXX Implementering af akkrediteringsstandarder Personalisering Socialisering Vidensstrategier Kodificering DATAANALYSE Ledelse af forandringsprocesser Udviklingsprojekt på XXX Implementering af akkrediteringsstandarder John P. Kotter: Forandringsledelsesmodel ANALYSEDESIGN Medarbejderdeltagelse og meningsdannelse Etienne Wenger: Praksisfællesskaber Klaus Nielsen og Steinar Kvale: Mesterlære Personalisering Socialisering Vidensstrategier DESIGN Kodificering Side 38 af 76

39 Der vil nu blive præsenteret teori om John P. Kotter, som efterfølgende anvendes i dataanalysen, hvor temaerne foldes ud og ses i en større sammenhæng. Den viden vi får gennem dataanalysen anvendes derefter i analysedesignet, som leder ned i gruppens konkrete designforslag til XXX. 10. Teori John P. Kotter Kotter beskriver en række årsager til at forandringsprocesser ofte mislykkes, hvorefter han udleder otte trin, som er afgørende for forandringsprocessens succes. Kotters ottetrins model er hjælpsom til besvarelse af problemformuleringen, da modellen fremhæver aspekter, som kan være med til at understøtte implementeringen ne. Selvom Kotters model er fremkommet på baggrund af analyser af private organisationer finder vi det ikke problematisk at anvende modellen i en offentlig organisation, da modellens omdrejningspunkt er på relationer mellem ledelse og medarbejder. Eller sagt med andre ord, så er modellen en form for opskriftsbog til de ledende af en forandringsproces. Kotter sondrer i bogen I spidsen for forandringer mellem ledelse og lederskab og argumenterer for, at denne sondring er af betydelig karakter. Lederskab har, ifølge Kotter, den største betydning for vellykkede forandringer (Kotter 1997: 32). Kotters tanker om forandringsledelse er meget anerkendt og anvendt i store dele af verden, men modellen bliver af nogle blandt andet kritiseret for ikke at tage højde for den dynamiske organisation (Dahl & Juhl 2009: 199). Spørgsmålet er, om man kan snakke om, at en forandringsproces logisk udvikler sig i en bestemt rækkefølge? Hvis man betragter organisationer som lukkede systemer, da ville denne illusion måske være mulig, men i dag opfattes organisationer som åbne systemer, som konstant er påvirket af sine omgivelser. Omgivelserne har blandt andet betydning for, hvordan organisationsstrukturen udformes og for, hvordan udformningen af opgaver kan ske gennem rationelle handlinger (Christensen 2007: 41). Organisationer vil derved være påvirket af dynamiske omgivelser, hvor ledelsen ikke har mulighed for at forudsige hvad der kan ske. Side 39 af 76

40 10.2. Hvorfor ændringer af organisationer mislykkes Kotter giver otte bud på hvorfor forandringer i organisationer ikke lykkes. Han beskriver, at hvis ledelsen er bevidste og handler i forhold til disse fejltrin, da er der stor sandsynlighed for at forandringen vil blive en succes. Disse fejl er ikke uundgåelige, men kan undgås eller mildnes ved opmærksomt og dygtigt lederskab. Det kan have fatale konsekvenser for organisationen, hvis de ikke er bevidste om disse fejl og kan i værste fald resultere i, at forandringen ikke bliver implementeret og organisationen, derved opretholder status quo eller endda er dårligere stillede end før de påbegyndte forandringerne. Ifølge Kotter støder forandringsprocesser som regel på et eller flere af de fejltrin der er præsenteret i figuren. Figur (Dahl & Juhl 2009: 190) Hvordan det lykkes For at kunne tage højde for de ovenstående problematikker, har Kotter har udviklet en fasemodel for forandringsledelse, som består af følgende otte fremadskridende trin Etablering af en oplevelse af nødvendighed Kotter argumenterer for, at hvis selvtilfredsheden er for stor i organisationen, da er det svært at få implementeret forandringen, da interessen er ikke-eksisterende. Når der eksisterer en oplevelse af, at forandringen ikke er en nødvendighed, er det svært at lave en stærk styregruppe, Side 40 af 76

41 eller overtale nøglepersoner til at anvende den tilstrækkelige tid til at formidle og kommunikere visionerne for forandringerne. Hvis den manglende følelse af nødvendighed er ikke-eksisterende vil Medarbejderne finde på utallige snilde måder, hvorpå de kan tilbageholde deres medvirken i en proces, som de oprigtigt tror, er unødvendig [ ] (Kotter 1997: 44) En af kilderne til for stor selvtilfredshed er eksempelvis, at mennesker er gode til at fornægte, når de befinder sig i pressede eller stressede situationer. Dette argumenterer Kotter ud fra, at menneskers tilværelse som regel er mere behagelig uden problemer end med. De fleste medarbejdere har nok arbejde at beskæftige sig med og søger derved ikke efter mere arbejde, så hvis der bl.a. vises tegn på ekstra unødvendig arbejde, vil de fleste medarbejdere ofte ignorere informationerne, hvis det er muligt (Kotter 1997: 50-51). I større organisationer er nøgleaktørerne mellemlederne, hvis disse er i besiddelse af tilstrækkelig autonomi, er det muligt for dem at skabe en tilstrækkelig følelse af nødvendighed i deres afdeling, uanset om ændringerne lykkes i resten af organisationen (Kotter 1997: 57-58). Kotter understreger: Undervurdér aldrig omfanget af de kræfter, der forstærker selvtilfredshed, og som medvirker til at opretholde status quo (Kotter 1997: 51-52) Oprettelse af den styrende koalition For at forandringen skal kunne lykkes, er det nødvendigt, at der er en stærk styrende koalition. Inden for koalitionen skal der være stor tillid og fælles mål (Kotter 1997: 80). Ved sammensætningen af koalitionen er der nogle nøglekarakteristika som er væsentlige for effektive styrende koalitioner: stillingsindflydelse (er der nok nøglespillere med?), ekspertise (dækkende repræsentanter for organisationen), troværdighed (medarbejdere med godt ry så udtagelser bliver taget alvorligt) og lederskab (erfarne ledere til at gennemfører forandringsprocessen). I koalitionen er der behov for ledelse og lederskab, hvor ledelse holder processen under kontrol, mens lederskab skaber dynamikken i forandringen. Kotter understreger: En styrende koalition, som kun består af»bestyrere«- vil ikke kunne gennemføre et større forandringsarbejde. (Kotter 1997: 73). Ifølge Kotter kan etableringen af en styrende koalition, få forandringen til at ske hvis: der bliver fundet de rigtige mennesker, skabes tillid, og at der udvikles fælles mål. Side 41 af 76

42 Udvikling af en vision og en strategi For at bryde de kræfter, der støtter status quo i organisationen, bliver man, ifølge Kotter, nødt til at have en vision. En god vision har tre vigtige formål; Den er med til at klargøre den generelle kurs for forandringen og derved opstille nogle klare mål, den motiverer medarbejderne til at tage initiativer i den rigtige retning, og den er med til at koordinere forskellige menneskers handlinger. En klar vision kan være med til at mindske uenighed om kursen for forandringen blandt medarbejderne, samt kan være med til at klarlægge nødvendigheden for forandringen. (Kotter 1997: 84-86). Mange medarbejdere bliver presset ud af deres bekvemmelighedszoner blandt andet fordi de er tvunget til at arbejde med færre ressourcer. En god vision kan, ifølge Kotter: [ ] bidrage til at overvinde denne naturlige ulyst til at gøre, hvad der ofte er (pinefuldt) nødvendigt, ved at være optimistisk og dermed motiverende. (Kotter 1997: 86). Hvis der ikke er lagt nogen god vision, kan der være svært at arbejde med begreber som strategi (hjælper med at vise hvordan en vision kan blive realiseret), planer og budgetter. (Kotter 1997: 89) Kommunikation af forandringsvisionen Ifølge Kotter kræver det en effektiv kommunikation blandt den styrende koalition, for at udarbejde en vision. Kotter sondrer mellem syv nøgleelementer, et af dem er blandt andet, at ledelsens adfærd skal være sammenfaldende med det kommunikerede. Det er vigtigt, at medarbejderne accepterer visionen, ellers vil de to næste trin i Kotters model slå fejl. Samtidig er det vigtigt, at visionen er gennemarbejdet og godt formuleret, da det ellers kan koste virksomheden dyrt, hvis dette medfører, at der bliver brugt meget tid og mange ressourcer på, at efterleve en vision, der ikke holder Styrkelse af medarbejdernes kompetencer For at en forandringsproces skal kunne lykkes, er det ifølge Kotter vigtigt, at medarbejderne udvikler sine kompetencer, så de ikke kommer til at føle sig magtesløse i forandringsprocessen. Med antagelsen om, at trin et til fire er gennemført, da er der stadig nogle barrierer som afholder medarbejderne, fra at få implementeret forandringen i organisationen. I nedenstående figur fremstår fire barriere, som kan have betydning for, om forandringsprocessen kan lykkes. Side 42 af 76

43 Figur Barrierer for kompetenceudvikling Strukturen kan i visse tilfælde være en barriere for forandringsforløbet. Hvis det er nødvendigt, er det vigtigt at omorganisere strukturen i et tidligt stadie af forandringsprocessen, da organisationsmedlemmerne ellers bruger alt energien på de barrierer der eksisterer i organisationen. Grunden til, at der bliver holdt fast i den samme organisationsstruktur, er at man f.eks. bliver blind over for alternativer. Den barriere der opstår i forbindelse med, at medarbejderne ikke har de nødvendige færdigheder, adfærdsmønstre og holdninger opstår som følge af, at man blandt andet ikke er klar over, hvilket omfang af uddannelse medarbejderne har behov for, for at kunne håndtere forandringen (Kotter 1997: ). Personale- og informationssystemer er forholdsvis lette at ændre set i forhold til den eksisterende kultur i organisationen. Dog er der visse begrænsninger i form af tid, energi og eller penge. Man skal ikke rette alt for små uoverensstemmelser mellem den nye vision og systemerne, da det vil være alt for omfattende. I stedet skal man fokusere på de systemer, som udgør en direkte barrierer for implementeringen af forandringen (Kotter 1997: ). Det fjerde og sidste Kotter mener, er en barriere for, at medarbejderne kan gøre visionen til en realitet er besværlige arbejdsledere. Hvis lederen kan, skal denne være villig til at være omstillingsparat og efterleve den nye vision (Kotter 1997: ). Side 43 af 76

44 Generering af kortsigtede gevinster Kotter beskriver, at de fleste mennesker forventer, at se et overbevisende tegn på, at den indsats der gøres kan betale sig. For at holde forandringsprocessen i gang, er det nødvendigt, at medarbejderne i organisationen oplever, at arbejdet er meningsfuldt. Det er vigtigt, at medarbejderne kan mærke tydelige forbedringer i hverdagen, hvor der hurtigt i processen skabes kortsigtede gevinster (Kotter 1997:147) Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring På grund af de synlige resultater, er der brug for hjælp fra flere medarbejdere, da flere forandringsprojekter skal igangsættes. Det er her den styrende koalition gør brug af den troværdighed, som er blevet opbygget gennem forandringsprocessen og gennem de seneste resultater. Hertil skal specifikke projekter og styring af delprocesser uddelegeres til andre medarbejdere i de lavere lag i hierarkiet. Ledelsen spiller forsat en vigtig rolle i forhold til, at kommunikere mål og nødvendighed for deltagelse ud til medarbejderne. (Kotter 1997:178) Forankring af nye fremgangsmåder i kulturen Kotter beskriver, at kulturen har en stor indflydelse på, hvordan medarbejderne agerer i organisationen. De nye procedurer, der bliver skabt i omorganiseringen må forankres i kulturen, så de gamle rutiner ikke bliver styrende igen. De nye procedurer erstatter med tiden den gamle kultur, og selvom det er vigtigt at huske de erfaringer og den viden, som har været en del af organisationskulturen førhen, må det erkendes, at der er noget nyt, som er kommet til. Forandringen skal institutionaliseres og gøres til en del af organisationskulturen, her er det vigtigt at pointere, at forandringen ikke bæres af enkelt personer, men er derimod en del af den fælles praksis i organisationen. Der er stadig brug for verbal instruktion og støtte fra ledelsens side, for at medarbejderne skal indrømme, at de nye procedurer har værdi. Forankringen indtræder ikke før medarbejderne har oplevet nogle synlige resultater, som giver dem troen, på at den nye praksis er bedre end den gamle (Kotter 1997:196). Side 44 af 76

45 11. Dataanalyse - Ledelse af forandringsprocesser I ovenstående afsnit Teori - John P. Kotter er der blevet præsenteret et bud på en faseopdelt forandringsledelsesmodel. Med udgangspunkt i forandringsledelsesmodellen, analyseres ledelsen og akkrediteringskonsulenternes håndtering af den foreløbige implementering af akkrediteringsstandarderne Medarbejdernes oplevelse af nødvendighed Af empiriindsamlingen fremgår det, at der er en tvetydighed blandt sygeplejerskerne. På den ene side kan de godt se det fornuftige i at skulle akkrediteres, mens de på den anden side ønsker de ikke at involvere sig i akkrediteringsprojektet, da deres øvrige opgaver kommer i første række. Sygeplejersker ser ikke mulighederne for at yde en ekstra indsats, for det nye kvalitetsudviklingsprojekt, men det er ifølge Kotter en nødvendighed for, at implementeringen kan finde sted. To af sygeplejerskerne beskriver det således: [ ] for jeg vil også rigtig gerne være ude ved patienterne, det er jo derfor, jeg er blevet sygeplejerske [ ] (Sygeplejerske 4). Jamen et eller andet sted så vil jeg jo gerne, men på den anden side så bliver jeg også nødt til at sige nej, fordi jeg har rigeligt, jeg har rigtig mange opgaver inde på min afdeling og derfor bliver jeg også nødt til at sige fra. (Sygeplejerske 2). Når medarbejderen fortæller, at hun har rigeligt at beskæftige sig med, og dermed ikke søger ekstra arbejde, vil hun, ifølge Kotter, ignorere informationerne, hvis der vises tegn på ekstra unødigt arbejde (Kotter 1997: 50-51). Ledelsen på XXX har ikke direkte være medbestemmende i processen om, at sygehusene og derved XXX skal akkrediteres, denne beslutning er overordnet taget af den politiske ledelse. Såvel som der for medarbejderne skal være en oplevelse af nødvendighed, skal det samme gøre sig gældende hos ledelsen. Det kan både for medarbejderne, som for ledelsen, være svært at føle ejerskab ved en top-down styret proces. En af ulemperne ved centraliserende beslutningsprocesser er en manglende ansvarsfølelse og motivation over for de beslutninger, der bliver taget fra den øverste ledelse (Jacobsen & Thorsvik 2002: 87). Derved kan det for ledelsen Side 45 af 76

46 og for medarbejderne være svært at opleve implementeringen af akkrediteringen som en nødvendighed. Som vi har argumenteret for i afsnittet Organisationen XXX er akkrediteringen en skal-opgave og ledelsen er på baggrund heraf nødt til at tage ansvar for, at standarderne bliver implementeret på afdelingen, og at der på afdelingen bliver skabt en følelse af, at implementeringen ne er en nødvendighed Koalitionen på XXX For at etablere en forandring i organisationen er det en nødvendighed, at der er en stærk styrende koalition, som udviser stort engagement over for forandringsprojektet (Kotter 1997: 6). Det fremgår af det interview vi har haft med akkrediteringskonsulenten, at det primært er dem som står for akkrediteringsprojektet. [...] Det er dårligt organiseret ovenfra, der er rigtig mange af tingene, som der vil være en overordnet nedsat gruppe der kunne lave, og formidle det her ud på afdelingen, så vi ikke alle skal sidde og opfinde den dybe tallerken, for det føler jeg lidt, at vi alle gør [...] (Akkrediteringskonsulent). Vi er på baggrund af en samtale med akkrediteringskonsulenterne af den opfattelse, at den afdelingsleder, der er tilknyttet akkrediteringsprojektet, primært er det formelt i form af, at hun tager til de møder m.m. som hun skal deltage i, i forbindelse med akkrediteringsprojektet. Som vi argumenterer for i afsnittet Organisationen XXX, har akkrediteringskonsulenterne en dobbeltrolle i forhold til sine kollegaer. På den ene side skal akkrediteringskonsulenterne varetage de samme opgaver som deres kollegaer i form af serviceydelser, og på den anden side skal de fungere som en form for leder i forhold til at få implementeret akkrediteringsstandarderne. Der kan for kollegaerne og akkrediteringskonsulenterne opstå en tvetydighed i forhold til usikkerheden om, hvornår akkrediteringskonsulenterne træder ind i de forskellige roller. Det kan være en forhindring for at fremkalde de nødvendige adfærdsændringer hos medarbejderne, da de ikke har en tilstrækkelig autonomi overfor deres kollegaer. Som det også fremgår af problemfeltet skal afdelings- og centerledelsen understøtte implementeringsprocessen, samt medarbejdernes involvering og oplæring til opgaverne. Man kan på baggrund heraf få opfattelsen af, at ledelsen har overuddelegeret akkrediteringsopgaven Side 46 af 76

47 til to sygeplejersker, der selv mener, at de ikke har de tilstrækkelige kompetencer til at varetage opgaven. Vigtigheden i, at ledelsen er synlig i forandringsprocesser understreger Steen Hildebrandt og Søren Brandi i bogen Forandringsledelse, hvor de skriver, at: Erfaringer viser, at aktiv ledelse er en central forudsætning for forandringsprocessens succes. (Hildebrandt & Brandi 2006: 61). Et andet element som synliggør at ledelsen ikke direkte fremgår som en styrende koalition i implementeringsprocessen, bygger på en observation vi lavede til et morgenmøde: Efter at kaffepausen har været i gang i længere tid fortæller akkrediteringskonsulenten om en ny standard hun vil hænge op i personalerummet. Oversygeplejersken fortæller, at der måske er noget der skal ændres. Hun har ringet til en jurist for at finde ud af hvem der har ansvaret hvis noget går galt. Efter at akkrediteringskonsulenten har snakket i 2 minutter om standarden tager oversygeplejersken over og snakker om nedskæring og økonomi. (Observation side 147). Vores umiddelbare oplevelse var, at fokus fuldstændigt forsvandt fra akkrediteringen, hvilket indirekte kan tolkes som om, at oversygeplejersken ikke bakker tilstrækkeligt op om akkrediteringsprojektet. Dette har ligeledes en sammenhæng med afsnittet Temaer i empiriindsamling, omhandlende at XXX er en driftsorganisation, hvor spørgsmål om nedskæring og økonomi (nødvendigvis) må prioriteres først. Et andet element, som kan have betydning for sygeplejerskernes opfattelse af akkrediteringsprojektet, kan blandt andet ses ud fra, at oversygeplejersken tog over, imens akkrediteringskonsulenten var ved at fortælle om standarden, for at snakke om det juridiske i denne standard. Dette kan tolkes på to måder, for det første kan det tolkes således, at oversygeplejersken viser engagement i forhold til standarderne. For det andet kan denne udtalelse også være med til at negligere standarden, da sygeplejerskerne kan få en forståelse af, at de ikke skal lægge energi i at lære standarden, da de ikke ved om det har betydning for dem Vision og strategi Visionen bag DDKM, er, at den skal skabe: 1) Ensartet høj kvalitet i alle ydelser, 2) Sammenhæng i patienternes oplevelse af forløbet, 3) Gennemskuelighed og gennemsigtighed ift. ydelserne i det danske sundhedsvæsen, 4) en kultur, hvor alle medarbejdere og institutioner løbende lærer af sig selv og hinanden og dermed skaber kontinuerlig kvalitetsudvikling Side 47 af 76

48 (Internetside: IKAS 6). I DDKM er der skabt en vision for akkrediteringen som sundhedsvæsenet skal efterleve. Der hvor akkrediteringskonsulenterne oplever en uklarhed er i forhold til afdelingens strategi for at nå visionen, hvilket akkrediteringskonsulenten i følgende citat giver udtryk for: [ ] jeg synes virkelig vi har krænget vores hjerner ud, ud fra den sparsom viden vi har omkring det [ ] (Akkrediteringskonsulent). I alle interviews blev der spurgt ind til medarbejdernes kendskab og holdning til akkreditering, og om akkrediteringsprojektet giver mening for dem. Uden en fornuftig vision vil akkrediteringsprojektet ikke give nogen samlet mening (Kotter 1997: 8). Som det er eksemplificeret ud fra følgende citat, opleves der gennemgående en uklarhed omkring visionen for akkreditering. [ ] jeg har lidt svært ved at have en holdning til det, fordi at jeg i bund og grund ikke rigtig lige kan se fidusen med det her arbejde (sygeplejerske 2). Uden en klar vision og strategi, vil der ikke blive mobiliseret den energi, der er nødvendig for at iværksætte initiativet på en ordentlig måde (Kotter 1997: 8). Med undtagelse af akkrediteringskonsulenten fortæller alle de interviewede, at de ikke har energi eller lyst til at gå ind i akkrediteringsprojektet. [ ] jeg vil sige, at lige for mig, der havde jeg mange andre ting at bruge min energi på [ ] (Sygeplejerske 1). Interviewer: Oplever du et ejerskab ift. akkreditering? Nej, det er fint. Det må de godt få. (Sygeplejerske 3). Side 48 af 76

49 11.4. Tiden som en barriere Den manglende energi og lyst til at deltage viser, at der kan være blokeringer i organisationsstrukturen, som er med til at forhindre, at medarbejderne deltager i akkrediteringsprojektet. Det er vigtigt, at ledelsen er bevidste om at håndtere de barrierer, der kan opstå for at nå det ønskede resultat. Lederne skal være villige til at tilpasse arbejdsprocedurerne, så de mindsker de barriere, som kan have betydning for en succesfuld implementeringsproces (Kotter 1997: 11). En af de problematikker som alle de interviewede fortæller, er en barriere, er tid. Jeg vil synes at det er spændende nok, jeg har bare ikke tiden til det. (Sygeplejerske 3). [ ] i nogle perioder, hvis der er rigtig travlt, så har jeg ikke plads inde i mit hoved til at rumme nye ting (Sygeplejerske 1). Observationsstudierne på XXX bekræfter også, at den manglende tid, kan forhindre medarbejdere i at deltage i møder, til undervisning m.m. I den sammenhæng fremhæver Kotter følgende pointe: Engang i mellem forekommer vejspærringer kun i deres egen oplevelse [ ] Men i mange tilfælde er blokeringerne særdeles virkelige. (Kotter 1997: 11). De italesættelser, der er i forhold til akkrediteringsprojektet har betydning for mulighederne for implementeringen, et eksempel på dette er, at medarbejderne ikke har tid, overskud og lyst til at deltage i processen. Blandt andet blev der på, hver eneste observationsdag sagt: Det er ikke en almindelig dag i dag, vi har travlt. (Bilag side 9). Det kan diskuteres om italesættelsen af den manglende tid er en vejspærring, som Kotter skriver, eller om det er virkeligheden, som det kan være rigtig svært at ændre på, ud fra de vilkår der er på afdelingen. Faktum er at medarbejdernes oplevelse af manglende tid, er en forhindring, som kan være med til at blokere for implementeringen. Det kan være ledelsens ansvar at arbejde med de italesættelser, der er styrende for praksis, da ledelsen gennem sin adfærd kan påvirke medarbejdernes tænkning, holdning og adfærd (Jacobsen & Thorsvik 2002: 381). I den forbindelse kan den narrative position bidrage med Side 49 af 76

50 interessante perspektiver i forhold til at understøtte problemstillingen manglende tid. Målet med at anvende denne position er, at det er muligt at skabe et sprog, hvori vi etablerer nye handlemuligheder, som før ikke var synlige for medarbejderne (Dahl & Juhl 2009: 323). Ud fra den narrative position ses organisationen som en sproglig konstruktion (Dahl & Juhl 2009: 11). Problemstillingen består i, at medarbejderne gennem sproget kan holdes fast i en bestemt forestilling, som kan være en barriere for medarbejdernes deltagelse. Det er på afdelingen muligt at etablere et modsprog som kan understøtte implementeringen (Dahl & Juhl 2009: 319). En konkret metode til hvordan man kan arbejde med den narrative tilgang er gennem dekonstruktion (Jacques Derrida), hvor man fremhæver, styrker og synliggør den viden, der er undertrygt og marginaliseret, af de sandheder, der tages for givet. (Dahl & Juhl 2009: 324). Dermed ikke sagt, at denne proces er enkel, da medarbejdernes tankemønster er låst fast i en dominerende diskurs. Man kan dermed ikke forstille sig [ ] at tingene kan være anderledes og derfor bliver de det heller ikke. (Dahl & Juhl 2009: 324) Kommuniker visionen For at gennemføre en forandringsproces er det nødvendig at kommunikere tilstrækkeligt ud til medarbejderne, hvis dette ikke gøres, vil medarbejdernes følelser og forstand aldrig blive fanget af ideen med en forandringsproces (Kotter 1997: 10-11). Den formelle organisationsstruktur har blandt andet betydning for de informationer medarbejderne søger og er eksponeret for. Informationstilgangen bestemmes i vidt omfang af strukturen, som dermed får betydning for den læring der foregår. Strukturen kan også have indflydelse på, at der ikke nødvendigvis er sammenhæng mellem, hvad medarbejderne siger, og hvad de faktisk gør (Jacobsen & Thorsvik 2002). Akkrediteringskonsulenterne har vanskeligt ved at kommunikere tilstrækkeligt ud til medarbejderne omkring akkrediteringsprojektet. I den forbindelse har de gjort sig mange overvejelser omkring forskellige kommunikationskanaler, herunder: mailsystemet, opslagstavler (og kodificeringsstrategier generelt), morgenmøder og personalemøder. Akkrediteringskonsulenten har bl.a. gjort sig følgende overvejelser: Side 50 af 76

51 [ ] hvis vi sætter det ud på mail hver gang, så bliver det ikke set hver gang, eller hvis vi sender mails ud med meget tekst, gider man ikke læse det, det er alt for tungt. (Akkrediteringskonsulent). [ ] Så havde vi også snakket om, at vi skulle snakke om det til vores morgenkaffe pauser, men der synes jeg også selv, at det er rigtig irriterende at sidde og få rigtig mange informationer, når man endelig lige har en pause. (Akkrediteringskonsulent). En anden forhindring, i forhold til at kommunikere om akkreditering er, at det ikke er muligt at samle alle medarbejderne på XXX jf. afsnittet Organisationen XXX. Som akkrediteringskonsulenten fortæller, så var der: [ ] måske 6 ud af 30 kollegaer der var der den dag og kunne have hørt det. (Akkrediteringskonsulent). På et akutafsnit skal der altid være sygeplejersker hos patienterne, derudover arbejder de i tre-hold-skift, uden overlapsmøder. I den sammenhæng fortæller sygeplejerske 4, at det har været [ ] oppe og vende om man eventuelt skulle have et overlap for at dele informationer, [ ] jeg tror, at informationer vil gå lidt bedre og mindre stresset, hvis at man havde overlapning. (Sygeplejerske 4). Ud fra de vilkår har akkrediteringskonsulenterne arbejdet med, hvordan de kan kommunikere visionen ud. Kodificering ses som akkrediteringskonsulenternes primære strategi for vidensdeling. De er kommet frem til følgende strategi for implementeringen af akkreditering: [ ] det skulle være et sted, hvor det var synligt og hvor folk kunne se det, og der ville det bedste bud være personalestuen, også skulle det være noget der fangede deres opmærksomhed, uden at de gøre noget aktivt for det selv. Så det blev så plancherne, og så blev der lavet en stor overskrift, så man kunne se hvad plancherne handlede om [ ] (Akkrediteringskonsulent) Den interne organisationsstruktur Som det er klarlagt i afsnittet vision og strategier, er der opstillet en vision for akkrediteringsprojektet, men gennem interviewene fortæller medarbejderne om en uklarhed for projektets helhed. Arbejdsgangen på XXX vanskeliggør mulighederne for, hvordan og hvornår medarbejderne kan lære de kvalitetskrav, som de i praksis skal leve op til. Som skrevet har organisationsstrukturen stor betydning for, hvilke kommunikationskanaler akkrediteringskonsulenterne ser som mulige at anvende. Det kan argumenteres for, at ledelsen ikke har tænkt akkrediteringsprojektet ind i forhold til organisationens formelle struktur og Side 51 af 76

52 dermed har de ikke taget højde for akkrediteringskonsulenternes handlemuligheder i forbindelse med implementeringen. Vi vil i følgende inddrage teori af Chris Argyris, om single- og douple-læring, da det kan være med til at underbygge ovenstående pointe. Ifølge Argyris, er organisationen med til at skabe betingelserne for, hvordan individerne kan handle i forhold til opgaver. I driftsorganisationer med mange rutiner er det hyppigst single-loop læring der anvendes (Argyris i Illeris 2000:249). Argyris beskriver at douple-loop læring er en forudsætning for, at organisationen kan udvikle sig. Inden for douple-loop læring reflekterer den enkelte medarbejder over de tankemønstre, som er årsagen til, at man vælger, som man gør. Gennem observationer af akkrediteringskonsulenternes arbejde, kan man få en oplevelse af, at akkrediteringsprojektet samlet set kan ses som en douple-loop udfordring for afdelingen, der opløses i mindre singleloop opgaver, da det kan forekomme mere overskueligt og nemmere for koalitionen (Argyris i Illeris 2000:249). Dette kan også skyldes, at de oplever, at resultater hurtigere kan nås, og den standard de har formidlet omkring kan vinges af som opfyldt. Hvis standarderne indføres ud fra single-loop læring, kan det betyde, at status quo opretholdes. Det er de bagvedliggende programmer, som forudsætter douple-loop læring, der kan være afgørende for kvalitetssikringen på længere sigt (Argyris, 1972, 1980, Moscovici 1976 i Illeris 2000: 251). Som den interne struktur er nu på XXX, oplever akkrediteringskonsulenterne at det er meget vanskeligt, at finde muligheden for at implementere standarderne. Det kan derfor ses som en nødvendighed, at der igangsættes et forandringsprojekt for hele afdelingen, som kan være med til at skabe et læringsrum for akkrediteringsprocessen Delmål for akkrediteringsprojektet En forandring tager tid at gennemføre og hvis der ikke er nogle delmål på vejen til målet, så kan det være svært at holde gejsten igennem hele processen (Kotter 1997: 13). I DDKM har de medtænkt denne dimission i akkrediteringsprocessen og opstillet en række delmål. Hver af de 71 standarder kan også betragtes som et delmål, hvor der for DDKM er lavet et TAK-system, der understøtter kvalitetsmodellen. I systemet kan standarderne markeres med grøn, hvis standarden er opfyldt, gul hvis den delvist er opfyldt, og rød hvis de ikke opfylder standarden. Side 52 af 76

53 Det at akkrediteringskonsulenterne kan markere en standard som godkendt, kan være med til at gøre processen mere overskuelig. Ud fra empiriindsamling kan der danne sig et billede af, at akkrediteringskonsulenterne arbejder koncentreret med de enkelte standarder, uden at deres kollegaer har en samlet forståelse for projektet. Det kan dermed siges, at koalitionen for akkrediteringen ikke har medtænkt at lave nogle klare delmål for deres kollegaer. I de tre interviews fortæller kollegaerne om et begrænset kendskab til akkrediteringsprojektet i sin helhed, hvilket også fremgår af citatet: [ ] jeg ved bare at der er nogle mennesker der har bruget en masse tid på at sidde og lave alt det her [ ] og det må jeg sætte mig ind i, fordi det har jeg fået at vide, at det skal jeg vide nu, fordi nu kommer der snart nogen og hører mig i det. (Sygeplejerske 2) Sammenfatning Ovenstående empiriindsamling er blevet analyseret med udgangspunkt i Kotters forandringsledelsesmodel. På baggrund heraf er vi kommet frem til flere problemstillinger, som har betydning for implementeringen ne. Det fremgår af dataanalysen, at sygeplejerskerne ikke ønsker at yde en ekstra indsats i forhold til akkrediteringsprojektet, da de ikke finder ændringerne nødvendige, samt at de problematiserer betydningen af manglende tid. Derudover fremgår det af dataanalysen, at ledelsen har en stor betydning for implementeringens succes. Samtidig har det også betydning, at ledelsens adfærd er sammenfaldende med det, der bliver kommunikeret ud til medarbejderne. Det fremgår af ovenstående, at ledelsen skal tage mere aktiv del i processen og ikke overlade ansvaret til akkrediteringskonsulenterne, som på nuværende tidspunkt fremstår som en svag styrende koalition. Akkrediteringskonsulenterne befinder sig i en dobbeltrolle, som både på lige fod med deres kollegaer, men samtidig som ledere i forhold til akkrediteringsprojektet. Ud over dette har koalitionen ikke fået kommunikeret visionen ud og fået opstillet nogle klare delmål ud til medarbejderne. Dataanalysen viser også, at den interne struktur på afdelingen skaber barrierer for, at medarbejderne har mulighed for at implementere akkrediteringsstandarderne. XXX skal på baggrund heraf organiseres så de processer, der er vigtige for, at der skabes et læringsrum for akkrediteringsprojektet understøttes. Side 53 af 76

54 12. Teori Indledning til analysedesign I den foregående dataanalyse har der været fokus på ledelsens betydning for implementeringen af akkrediteringsstandarderne. Følgende analyse omhandler, hvordan ledelsen kan involvere medarbejderne i forandringsprocessen, så disse også bliver en direkte medspiller i processen. I den forbindelse vil de tre vidensstrategier blive inddraget i en analyse af, hvilke læringsformer, der kan være med til at understøtte implementeringen ne på XXX. Akkrediteringskonsulenterne har gennem arbejdet med implementeringen af standarderne tilegnet sig viden om akkreditering, og kan betragtes som en form for superbruger på området. De har indtil videre i forandringsprocessen haft vanskeligheder ved at få deres tilegnede viden formidlet videre til deres kollegaer. Derudover har de i meget begrænset omfang draget nytte af de resterende organisationsmedlemmers viden på de forskellige fagområder, vedrørende standarderne. Med udgangspunkt heri kommer den socialiserede vidensstrategi på banen, hvor denne set i forhold til organisatorisk læring bl.a. drejer sig om spredning af viden. Vi kobler på baggrund heraf Wengers social læringsteori og Eriksen & Kvales mesterlære begreb i analysedesignet. I det efterfølgende bliver elementer af Wenger og Eriksen & Kvales teorier beskrevet Etienne Wenger I dette afsnit bliver Etienne Wenger anvendt til at beskrive centrale begreber, som er relevante i forhold til at arbejde med medarbejderinddragelse, det er bl.a. praksisfællesskaber, mening og deltagelse. Bogen Mesterlære læring som social praksis redigeret af Klaus Nielsen & Steinar Kvale vil ligeledes blive anvendt i en beskrivelse af mesterlærebegrebet og dens relevans i sammenhæng med praksisfællesskaber. Hensigten med teoriafsnittet er at belyse, hvordan praksisfællesskaber kan styrke læreprocesser, for dernæst at bringe det i spil i forhold til implementering af akkreditering. I den sammenhæng inddrager vi, hvordan sygeplejerskerne kan have forskellige roller, som mentorer for hinanden i et praksisfællesskab. Der fokuseres også på begrebet meningsforhandling, da det jf. vores dataanalyse er af betydning, at medarbejderne kan se meningen med det, de skal beskæftige sig med, for at ville involvere sig. Side 54 af 76

55 12.3. Praksisfællesskaber Den schweiziske læringsteoretiker Etienne Wenger har sammen med Jean Lave arbejdet med, hvordan mennesker lærer i de forskellige sammenhænge, de indgår i. Ifølge Wenger ses læring som en social proces, der kræver deltagelse. Ud fra Wengers forståelse udspiller læring sig i et praksisfællesskab, som defineres: Den kollektive læring resulterer med tiden i praksisser, der både afspejler udøvelsen af vores virksomhed og de dermed forbundne sociale relationer. Disse praksisser tilhører således en form for fællesskab, skabt over tid gennem langvarig udøvelse af en fælles virksomhed. (Wenger 2004: 59). Praksisfællesskaber indeholder, ifølge Wenger, tre dimensioner, som danner rammen om fællesskabet, det er: gensidigt engagement, fælles virksomhed og fælles repertoire (Wenger 2004: 90). Forudsætningen for at kunne skabe en sammenhæng i et fællesskab er betinget af det fælles gensidige engagement i praksis. Ligeledes er det gensidige engagement, noget der går forud for et medlemskab i fællesskabet. Praksis findes i et fællesskab af mennesker og de relationer af gensidigt engagement, på grund af hvilket, de kan gøre det, de nu engang gør. (Wenger 2004: 91) Den fælles virksomhed defineres af deltagerne i praksisfællesskabet i forbindelse med selve udførelsen deraf. Det vil, ifølge Wenger sige, at den fælles virksomhed afspejler det gensidige engagement og ansvarlighed, som bliver en integrerede del af praksis. En fælles virksomhed er ikke fælles i den forstand, at alle mener det samme, eller er enige om alting, men medlemmerne ved, at den er forhandlet i fællesskab (Wenger 2004: 95-96). Til sidst er der det fælles repertoire, som er kendetegnet ved rutiner, ord, værktøjer, måder at gøre ting på, historier og handlinger. Det er elementer, som fællesskabet har produceret eller indoptaget i løbet af sin eksistens, og det er blevet en del af dets praksis (Wenger 2004: 101). Side 55 af 76

56 12.4. Mening Ud fra praksisbegrebet fokuserer Wenger på oplevelsen af meningsfuldhed i konkrete hverdagserfaringer. Denne forståelsesramme belyses for at forstå, hvad der kan give mening for individet (Wenger 2004: 65). Praksis er først og fremmest en proces, hvorigennem vi kan opleve verden og vores engagement deri som meningsfuldt. (Wenger 2004: 65). Wenger bruger betegnelsen meningsforhandlinger om ovenstående citat, hvilket referer til et samspil mellem to processer, deltagelse og tingsliggørelse. De udgør en dualitet, som spiller en fundamental rolle for menneskers oplevelse af mening (Wenger 2004: 66). Læring i et praksisfællesskab kan, ifølge Wenger, få os mennesker til at opleve en følelse af mening, som dermed er en del af vores identitetsdannelse (Wenger 2004: 14). [ ] mening; en betegnelse for vores (skiftende) evne til individuelt og kollektivt at opleve vores liv og verden som meningsfuld. (Wenger 2004: 15) Deltagelse Deltagelse er et vigtigt element i Wengers læringsteori og har afgørende betydning for, om personen oplever at have del i noget eller være fælles med andre om f.eks. en aktivitet. Begrebet bliver kun anvendt i forbindelse med aktører, der er medlem af sociale fællesskaber. (Wenger 2004: 70). Wenger beskriver deltagelse: [ ] som den sociale oplevelse af at leve i verden som medlemskab i sociale fællesskaber og aktivt engagement i sociale foretagender. (Wenger 2004: 70). Wenger beskriver, at det der [ ] karakteriserer deltagelse, er i den forbindelse muligheden for gensidig genkendelse. (Wenger 2004: 70) Tingsliggørelse Ordet tingsliggørelse omhandler begrebet at gøre til en ting, forstået på den måde, at abstraktioner kan tingsliggøres (Wenger 2004: 72). Akkrediteringsstandarderne er et eksempel på en abstraktion, der gennem organisationens nedfældede skriftlige værdierklæring forsøger at blive noget, individet kan pege på, henvise til eller stræbe efter at udleve. Den enkelte standard Side 56 af 76

57 er kun en tom formular, medmindre individet involverer sig og deltager i tingsliggørelsen. Tingsliggørelse i forbindelse med deltagelse, er et meget nyttigt begreb til beskrivelse af menneskets engagement i verden som meningsproducerende (Wenger 2004: 72). Modsætning mellem gensidighed og projektion er i den sammenhæng en vigtig forskel mellem deltagelse og tingsliggørelse. Wenger illustrerer dualiteten mellem deltagelse og tingsliggørelse i nedenstående model (Wenger 2004: 78): Figur Dualiteten mellem deltagelse og tingsliggørelse Mesterlære Mesterlærebegrebet har, ifølge Nielsen og Kvale en stor betydning i forhold til social læring, og mester-lærling relationen er central i praksisfællesskabet (Nielsen & Kvale 1999: 127). Læring foregår i praksisfællesskabet og via deltagelsen bliver den lærende mere og mere engageret og får en fælles forståelse af, hvad de foretager sig og hvilken betydning det får for fællesskabet (Nielsen & Kvale 1999: 130). Mesterlære defineres af Nielsen og Kvale som: Mesterlære er en metafor for et forhold, hvor en novice lærer af den mere erfarne person på et område. (Nielsen & Kvale 1999: 15). I praksisfællesskabet afhænger læringen også af den adgang, der er til læringssituationer, hvilket er de daglige aktiviteter, som lærlingen kan deltage i. Her er der organisatoriske faktorer der Side 57 af 76

58 spiller ind, for hvornår og hvordan lærlingen kan inddrages i hverdagen, men også, hvilke eksperter der er til rådighed i praksisfællesskabet (Nielsen & Kvale 1999: 117). Læring i mesterlære finder sted i et praksisfællesskab. Læring sker ved, at aktiviteterne er synlige og ved, at der gives adgang til at deltage og handle i væsentlige praksissituationer. Læring og fornyelse fremmes ved, at der er flere generationer til stede, og ved at den lærende kan bevæge sig på tværs af praksisfællesskaber. (Nielsen & Kvale 1999: 241). Nielsen beskriver, at der er tale om to læringsformer inden for mesterlære. Den første er den personorienteret, hvor det er mester lærling forholdet, som er central i læringen. Mesteren repræsenterer den viden og de færdigheder som lærlingen skal tilegne sig. Først observeres der og efterfølgende imiteres der, det vil sige, at lærlingen lærer via mesteren. Den anden læringsform er en decentraliseret forståelse, hvor lærlingen deltager i praksisfællesskabet. Det vil sige, at lærlingen lærer igennem fællesskabet, hvor viden ligger i relationen og tilegnelsen sker gennem deltagelse (Nielsen & Kvale 1999:104). 13. Analysedesign medarbejderdeltagelse og meningsfuldhed Ud fra den tilegnede viden i analyseafsnittet Dataanalyse ledelse af forandringsprocesser understøttes flere af pointerne ved at inddrage aspekter af Wenger og Nielsen & Kvales teorier, som hjælp til besvarelsen af problemformuleringen Meningen med implementeringen ne I henhold til Kotters fase et, om at skabe en følelse af nødvendighed, kan Wengers begreb om meningsdannelse være en forklaringskraft på, hvordan der kan skabes en følelse af nødvendighed blandt organisationsmedlemmerne. Wengers teori om mening anvendes til at understøtte en praksis, som kan være med til at styrke implementeringsprocessen. Mening findes i en proces, som betegnes meningsforhandling. I den forbindelse handler det om, at akkrediteringskonsulenterne er eksperter på akkrediteringsprojektet, som de skal meningsforhandle ud til deres kollegaer. Det at medarbejderne ikke har lyst til at engagerer sig i projektet og ikke har sat sig ind i det kan indikere, at de ikke umiddelbart kan se meningen med det. Sygeplejerske 2 beskriver: Side 58 af 76

59 Giver det mening for dig? (Interviewer). Altså lige som det ser ud nu. Nej det gør det ikke, og det er fordi, jeg ikke er ordentligt sat ind i det. (Sygeplejerske 2). Som beskrevet i teoriafsnittet Mening kræver en meningsforhandling et samspil mellem to konstituerende processer, som er deltagelse og tingsliggørelse. Dualiteten mellem deltagelse og tingsliggørelse spiller en rolle for medarbejdernes oplevelse af mening. Ud fra Wengers teori vil det blive svært for de andre sygeplejersker at opleve en mening med arbejdet og få en fælles forståelse af, hvad der skal foretages, og hvilken betydning de har for fællesskabet, hvis de ikke aktivt bliver inddraget. I det følgende citat beskriver én af akkrediteringskonsulenterne, at strategien ikke umiddelbart er at inddrage de andre sygeplejersker i implementeringsprocessen. Akkrediteringskonsulenterne tager projektet som en selvstændig opgave, da de ikke ønsker at belemre deres kollegaer. [ ] jamen vi havde jo snakket om, hvordan vi skulle få alle vores nye budskaber ud til vores kollegaer [ ] det skulle være noget der fangede deres opmærksomhed, uden at det gjorde noget aktivt for det selv [ ] (Akkrediteringskonsulenten). Ud fra Wengers læringsforståelse bliver akkrediteringskonsulenterne nødt til at inddrage medarbejderne i projektet. Deltagelsen skal ses som en aktiv proces som kombinerer handling, samtale, tænkning, følelse og tilhørsforhold (Wenger 2004: 70). Ved at medarbejderne deltager aktivt i projektet, kan deres engagement være med til at skabe en meningsfuldhed for projektet. Akkrediteringskonsulenterne forsøger at tingsliggøre akkrediteringsprojektet ved blandt andet at lave plancher og dokumentmapper. Når akkrediteringskonsulenterne tingsliggør elementer i projektet, skaber det nogle fokuspunkter som meningsforhandlingen organiserer sig omkring. Plancherne er et eksempel på en abstraktion, der gennem medarbejdernes meningsforhandling forsøger at blive til noget, medarbejderne kan pege på, henvise til eller stræbe efter at udleve. Hvis ikke medarbejderne involverer sig i meningsforhandlingen kan blive akkrediteringsprojektet blive en tom formular, som ikke får betydning for deres praksis. Det er dermed vigtigt, at akkrediteringskonsulenterne tænker, at der både skal være et samspil mellem deltagelse og tingsliggørelse for at medarbejderne oplever projektet som en nødvendighed for deres praksis. Så enkelt er dette dog ikke, da der eksisterer nogle vilkår i Side 59 af 76

60 praksis her i blandt tid, som har betydning for sygeplejerskernes engagement i projektet (jf. dataanalysen) Praksisfællesskab på XXX Koalitionen såvel som de forskellige ekspertiser kan ses som en del af et praksisfællesskab, og det er i forhold til fællesskabet at medarbejdernes ekspertiser tager form. Det er dermed ligeledes den socialiserede vidensstrategi, som bringes i spil, hvor viden ligger indlejret i organisationens mulige sxxxrbejde omkring akkrediteringsprojektet. Når flere ekspertpersoner inddrages i processen omkring akkreditering, er det af betydning at medtænke, hvordan der kan arbejdes med den personaliserede viden, som pt. hovedsageligt er en individuel viden, der skal forhandles ind i praksisfællesskabet. Akkrediteringskonsulenterne har i forhold til en enkelt standard hentet ekspertise fra ernæringsteamet. Den sygeplejerske som blev spurgt til råds om den givne standard, beskriver følgende: Ja de er kom og spurgte mig, hvordan er det lige med det her, fordi det skal vi lige lave en standard om. Det er de ting jeg ved, fordi det lige er den gruppe jeg har. (Sygeplejerske 2). Akkrediteringskonsulenterne har i nogen grad bevidst valgt ikke at inddrage kollegaerne i de forskellige interessegrupper, da de som tidligere beskrevet ikke ville pålægge dem yderligere arbejde. Det fremgår af interviewene, at der på afdelingen er en god kultur for at hjælpe hinanden, hvilket nedenstående citat underbygger: Kollegaerne er altid villige til at hjælpe, hvis man kommer og spørger om et eller andet. Der er en god kultur for, at man gerne vil dele det med hinanden, og folk er interesseret i hinandens viden, hvis de har noget de kan bidrage med. (Sygeplejerske 4). På baggrund heraf, er en del af løsningsforslaget, at koalitionen bør drage nytte af denne kompetence, og den viden der er, frem for at påtage sig opgaven som udelukkede koalitionens opgave. Akkrediteringskonsulenterne og herunder den styrende koalition kommer nemt til at besidde en masse viden om standarderne, som de formelt kommer til at sidde alene med, hvis de ikke formår at træde ind i et praksisfællesskab, hvor denne viden kan blive ekspliciteret. Side 60 af 76

61 13.3. Ekspertpersoner på XXX Gennem dataanalysen er vi blevet opmærksomme på, at der er muligheder for at styrke den nuværende koalition. Ud fra Kotters optik, skal der være en stærk styrende koalition for at forandringen kan lykkes, hvor blandt andet stillingsindflydelse er af stor betydning for koalitionen (Kotter 1997: 70). Koalitionen for akkrediteringsprojektet kan fremstå svag, hvis den ikke understøttes af de kompetencer, som ledelsen og oversygeplejersken kan bidrage med. Akkrediteringskonsulenterne gør under omstændighederne, hvad de kan, for at implementere standarderne ud fra de kompetencer de har. En mulighed er, at afdelingslederen og oversygeplejersken bliver mere synlige i processen. Det understreger Kotter ved, at der skal erfarne ledere til i koalitionen, for at kunne gennemføre en forandringsproces. Der er dermed behov for lederskab, hvor det er lederne, der skal skabe dynamikken i forandringen (Kotter 1997: 73). Foruden stillingsindflydelse, er et anden nøglebegreb i en stærk styrende koalition, ekspertise. Ifølge Kotter indeholder ekspertise, at der er en dækkende repræsentation af medlemmer i koalitionen. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvad en dækkende repræsentation er, og ekspertise kan ligeledes forstås på mange forskellige måder. I forhold til projektet vælger vi at se på ekspertisebegrebet ud fra den personaliserede vidensstrategi, hvor der er nogle organisationsmedlemmer, som har opnået en eksklusiv erfaring, kompetence og viden. Der er dermed en række ekspertpersoner, som har viden inden for specifikke områder. Koalitionen for akkrediteringsprojektet, som består af ledelsen og akkrediteringskonsulenterne, er ligeledes i besiddelse af en stor viden om projektet. En udviklingsopgave består i at få integreret de medarbejdere, som har en stor personaliseret viden, og den viden, som koalitionen har, med organisationens socialiserede og kodificerede viden. Et muligt forslag er, at de kan optræde som mentorer for de resterende organisationsmedlemmer, og dermed være med til at drive en bestemt udvikling frem. Disse ekspertpersoner kan både være lederne såvel som det øvrige personale på afdelingen. Som beskrevet i afsnittet Organisationen XXX, har personalet blandt andet forskellige kompetencer ud fra, at de er inddelt i interessegrupper, hvor de har ansvarsområder. En af de interviewede sygeplejersker er i den sammenhæng inde på, at de i større grad kan drage nytte af hinandens viden: Side 61 af 76

62 [...] vi skulle bruge hinanden noget mere, i stedet for at tage på kurser [...] og så have en dag hvor vi formidler den viden, som der er i afdelingen. (Sygeplejerske 3). En mulighed er, at koalitionen drager nytte af de forskellige kompetencer på afdelingen, som kan understøtte implementeringen. Det er også her, der ville kunne efterspørges ekspertise i forhold til de forskellige standarder, ud fra, at flere af sygeplejerskerne er eksperter på enkelte områder. Hvis koalitionen bevidst inddrager mentorer som eksempelvis har en ekspertviden omkring nogle specifikke standarder, skal der arbejdes med, hvordan den viden de har, kan inddrages i implementeringsprocessen. Ud fra det indsamlede empiri fremgår det, at måden, hvorpå medarbejderne bedst lærer, er ved at prøve den nye viden af i praksis, hvilket fremgår af citatet: [ ] jeg prøver at omsætte det ude i det virkelige liv inde ved patienten [ ] [ ] jeg har det bedst med, at komme ud og prøve det af [ ] [ ], og så synes jeg virkelig, jeg har fået gavn af det, fordi så sidder det bare. (Sygeplejerske 2). I et praksisfællesskab kan læring finde sted via mesterlære, og i den sammenhæng kan mentorernes viden blive eksplicit ved, at de agerer som mesterlærer for deres kollegaer, i forhold til den viden de kan bidrage med om de forskellige standarder. Det underbygges også af den socialiserede vidensstrategi, hvor organisationsmedlemmerne tilegner sig viden ved at deltage, se andre løse opgaver og være med i rutiner for udveksling af erfaring og viden omkring akkrediteringsprojektet (jf. begrebsafklaring side 7). I den forbindelse skal medarbejderne på XXX deltage og handle i de væsentlige praksissituationer omkring standarderne (Nielsen 1999:241). Det vil altså sige, at flere medarbejdere skal gøres ansvarlige for implementeringen af akkrediteringsstandarderne Sammenfatning På baggrund af ovenstående analyser vil vi konkretisere de pointer, som bliver inddraget i det efterfølgende design. For at gøre dette mere konkret opstiller vi disse i punktform: Ledelsen skal aktivt deltage i koalitionen. Side 62 af 76

63 Der skal skabes et tanke- og metodesæt til at behandle den proces, hvor ud fra der skabes en følelse af nødvendighed og mening hos medarbejderne for, at implementeringen af akkrediteringsstandarderne skal kunne lykkes. Medarbejderne skal aktivt deltage i implementeringsprocessen, hvor en dualitet mellem deltagelse og tingsliggørelse skal styrke medarbejdernes oplevelse af mening omkring akkrediteringsprojektet. Medarbejdernes interesse i at tænke på sin egen del skal flyttes til at se tingene i sammenhæng med hinanden. Der skal etableres et sprog, som styrker handlemulighederne, herunder manglende tid. Koalitionen skal understøttes af deres kollegaers ekspertviden som mentorer for akkrediteringsstandarderne. Mentorerne skal agere som mesterlærer i praksisfællesskabet. Udarbejdelse af nye kommunikationskanaler for akkrediteringsprojektet. Der skal skabes et rum for læring af akkreditering i den interne struktur på XXX. Der skal skabes klare effekt-mål for implementeringsprocessen. 14. Konklusion 14.1Konklusion Projektets omdrejningspunkt har været at finde frem til, hvordan der kan skabes muligheder for at implementere akkrediteringsstandarderne på XXX. På baggrund af vidensstrategierne: kodificering, personalisering og socialisering, har vi gennem interviews prøvet at klarlægge hvilke praksisser og læringsformer, der eksisterer på XXX. Vores forståelsesramme om XXX er gennem observationerne og interviewene dannet herudfra. Projektets hovedkonklusion er i det følgende knyttet an til projektets problemformulering: Problemformulering Hvilke praksisser og læringsformer kan understøtte implementeringen af akkrediteringsstandarder på XXX, med fokus på vidensstrategier? For at koalitionen skal have mulighed for at implementere akkrediteringsstandarderne, skal der i organisationen være en reel mulighed for, at dette kan lade sig gøre. Det er i henhold til DDKM, Side 63 af 76

64 ledelsens ansvar at sikre fremdrift og udvikling i processen, og at organisationen omkring arbejdet fungerer. Akkrediteringskonsulenterne er fokuseret på, hvordan de får formidlet de forskellige standarder ud til deres kollegaer, men de oplever, at den interne struktur er en barriere for, hvordan de kan arbejde med projektet. Med den nuværende interne struktur på afdelingen, har akkrediteringskonsulenterne fundet frem til, at den eneste mulighed, de ser, for at kommunikere standarderne ud til flest mulige medarbejdere er via plancher, morgenmøder og e- mails. Organisationens informationssystemer og den interne struktur på afdelingen fungerer ikke hensigtsmæssigt for akkrediteringsprojektet, og de ser dermed ikke en reel mulighed for, hvordan de kan implementere standarderne. Årsagen til dette er blandt andet, at afdelingen primær er koncentreret omkring deres tjenesteydelse. Afdelingen står nu overfor et omfattende kvalitetsudviklingsprojekt, som kræver at afdelingen får skabt et fælles læringsrum omkring projektet. Med den viden vi har fået gennem analysen af empiriindsamlingen, argumenteres der for, at akkrediteringsprojektet skal ses som et udviklingsprojekt for afdelingen, hvor ledelsen skal være med til at udvikle en læringsrum, for arbejdet med standarderne. For at implementeringsprocessen kan blive en succes på XXX, er ledelsen nødt til at involvere sig direkte i akkrediteringsprojektet, så der skabes en stærk styrende koalition for projektet. DatXXXteriale er blevet analyseret ud fra Kotters forandringsledelsesmodel, hvor Kotters otte trin har været med til at tydeliggøre, hvad det er for nogle indsatsområder, der kan understøtte implementeringsprocessen. Det indledende trin er, at der skal skabes en oplevelse af nødvendighed for akkrediteringsprocessen. Ud fra empiriindsamlingen danner der sig et billede af, at de har sprunget for hurtigt over dette første trin. Det kan blandt andet skyldes, at akkrediteringsprojektet er en skal-opgave, hvor akkrediteringskonsulenterne fokuserer på det rigtige forandringsarbejde, hvor de 71 standarder kan vinges af som helt opfyldte. Det er vigtigt, at koalitionen får kollegaerne med i processen, da akkrediteringsprojektet er et kvalitetsudviklingsprojekt for hele organisationen. Der skal skabes en klar vision for hele medarbejdergruppen omkring akkrediteringsprojektet, så fokus ikke kun er rettet mod egne arbejdsopgaver. Medarbejderne skal se akkrediteringsprojektet i en større sammenhæng med hinanden og som et fælles projekt. Der er fastsat en vision for akkrediteringsprojektet, som medarbejderne skal opnå, men der mangler på afdelingen at blive udviklet en strategi for, hvordan der kan skabes en meningsfuld ramme at agere i for at nå visionen. Side 64 af 76

65 Organisationens udvikling og implementeringen ne kan understøttes ved at afdelingens vidensstrategier udvikles. Her tænkes både på en udvikling af de allerede eksisterende strategier for vidensdeling, men også på at nye tiltag kan indføres. Vidensstrategierne er med til at give en forståelse for, hvordan viden kan udnyttes, identificeres, skabes og deles. En udviklingsopgave består i at få integreret de medarbejdere, som har en stor personaliseret viden, og den viden, som koalitionen har, med organisationens socialiserede og kodificerede viden. Set ud fra Wengers perspektiv på praksisfællesskaber, skal medarbejderne deltage i implementeringsprocessen, hvor en dualitet mellem deltagelse og tingsliggørelse skal styrke medarbejdernes oplevelse af mening for akkrediteringsprojektet. Ud fra den viden vi har fået om medarbejderens lærings- og vidensformer, kan implementeringsprocessen styrkes ved, at læringen finder sted i den situation, hvor det lærte skal anvendes. Den kodificerede viden, som er med til at fastholde organisationens viden, bør ses som en deltagende proces, for at det bliver meningsfuldt for medarbejderne. Koalitionen kan blandt andet styrkes ved, at der drages nytte af kollegaernes ekspertviden, da de kan agere som mentorer og mesterlærer i forhold til standarterne. Der skal på XXX skabes en kultur hvor løbende kvalitetsudvikling bliver en integreret del af det daglige arbejde, derfor skal akkrediteringsprojektet blive en del af afdelingens socialiserede viden. 15. Design Introduktion til designmodel På baggrund af analysen bliver der i det følgende afsnit præsenteret et konkret design til et læringsbaseret forandringsforløb. Grundtanken gennem projektet er, at organisationen rummer viden og erfaringer, som er betydningsfuld for at skabe udvikling på afdelingen. Vi har visuelt opstillet en model, der rummer de elementer, som designet er centreret omkring. Den yderste ramme udgør XXX som organisation, og den stiplede cirkel udgør koalitionen, bestående af oversygeplejersken, afdelingslederen og akkrediteringskonsulenterne. Modellen er inddelt i to overordnede forståelsesrammer: Udviklingsprojekt på XXX og Implementering af akkrediteringsstandarder. Nøglebegreberne for hele designet er medarbejderdeltagelse og meningsfuldhed, hvor betydningen af disse begreber er udledt af afsnittet Analysedesign. Der vil blive afholdt et møde med ledelsen i forhold til Udviklings projekt på XXX, og derefter vil Side 65 af 76

66 der blive afhold et møde med den samlede koalition omkring Implementering af akkrediteringsstandarder. Den viden vi har opnået ved at arbejde med vidensstrategierne, er grundlaget for vores designforslag, hvor vi her ud fra, er blevet inspireret til at designe to handlingsplaner: Pilen om et fælles projekt og Mentorordningen. Figur Designmodel Præsentation af projektets resultater Gennem projekt sxxxrbejdet har vi fået en mængde viden om XXX, og vi har i den forbindelse gjort os nogle overvejelser om, hvordan resultaterne kan formidles til afdelingen. Flere af de indsatsområder vi er kommet frem til, er hovedsagligt relevant for ledelsen. Det er områder, som de øvrige medlemmer i koalitionen ikke kan have indflydelse på, da det er ledelsens ansvar at stå i spidsen for disse forandringer. Hensigten med mødet om Udviklingsprojekt på XXX er dermed at inspirere ledelsen til, hvordan der kan skabes udvikling på XXX. Der afholdes efterfølgende et møde med koalitionen omkring Implementering, Side 66 af 76

67 hvor de får redskaber til, hvordan de kan skabe muligheder for at implementere standarderne på afdelingen. De forskellige faser i Kotters model betragtes som en række opmærksomhedspunkter, som ledelsen og koalitionen skal have indblik i, hvis de set ud fra vores optik, skal styrke implementeringsprocessen. For at få en stærk sxxxrbejdsrelation med XXX, har vores tilgang til feltet været med udgangspunkt i værdierne i Relationstrekanten. Figur Relationstrekanten (Dahl & Juhl 2009: 43) Den Kirkegaardske ydmyghed Spørg altid til kundens situation og forsøg at forstå den, før at du foreslår løsninger. Den Luhmanske tillid synliggør din faglighed og vær gennemsigtig ved ar agere på en måde, som viser, hvad du står for. Den Langske anerkendelse Anerkend kunden ved at spørge ind til deres ressourcer, kvaliteter, tidligere gode tiltag etc. Gennem hele processen har vi været i løbende kontakt med afdelingen, blandt andet i form af vores metodevalg, vi har derigennem været med til at skabe en stærk relation til sxxxrbejdspartnerne. Igennem vores analyser af empirien har vi fået en forståelse af XXXs situation. Vores udgangspunkt har derved været at møde XXX, der hvor de er, og begynde der. Vi anerkender sxxxrbejdspartnerne ved at udarbejde to handlingsplaner, som tager udgangspunkt i de ressourcer og kvaliteter, der er på afdelingen. Dette er også argumentet for, at vi til trods for opgavens mange resultater, fokusere på enkelte løsninger, som i vores optik er realistisk at gennemføre, i den situation de befinder sig i. Dermed er vores design heller ikke en endegyldig sandhed i forhold til at få implementeret akkrediteringsstandarderne, men et løsningsforslag koalitionen og medarbejderne kan arbejdes videre med, da det er organisationens egne ledere og medarbejdere, der skal gennemfører forandringen i praksis. Vi ser medarbejdernes styrker som organisationens største ressource, og derfor bygger designet også på de styrker og ressourcer som vi gennem praksis har fået kendskab til. Et andet element i Side 67 af 76

68 sxxxrbejdsrelationen er, at vi som konsulenter er bevidste om sprogets betydning. Vi har gennem sxxxrbejdsforløbet været bevidste om betydningen af at tale det samme sprog. Når vi skal præsenterer resultaterne af projektet til sxxxrbejdspartnerne gøres det ud fra ressourcebaserede fortællinger, ud fra positive (re-)formuleringer af hvad der sker i organisationen (Dahl & Juhl 2009: 269). På baggrund af disse overvejelser præsenteres de to handlingsplaner Kodificering/socialisering Pilen om et fælles projekt 7 Da akkrediteringskonsulenterne præsenterede akkrediteringsprojektet for os i gruppen, fremlagde de projektet som en form for smiley-ordning, set ud fra, at de kan tildeles tre forskellige akkrediteringsstatusser: akkrediteret, akkrediteret med bemærkninger og ikke akkrediteret. På nuværende tidspunkt udarbejder akkrediteringskonsulenterne plancher, hvor ud fra de giver informationer om de enkelte standarder. Under interviewet (Bilagsmappe side 58) fortæller akkrediteringskonsulenten, at hun er usikker på, hvorvidt medarbejderne læser plancherne og tager den nye viden til sig. På baggrund heraf samt ud fra den viden vi har tilegnet os gennem projektet har vi designet Pilen om et fælles projekt. Den første handlingsplan er udarbejdet ud fra kodificeringsstrategien, men med sigte på at blive en socialiserede vidensstrategi, hvor Pilen om et fælles projekt bliver en del af opgaveløsningen af akkrediteringen i praksis. Med fælles projekt menes der, at interessen for at tænke på sin egen del, skal flyttes til at se tingene i et fællesskab. Hensigten er, at medarbejderne skal få en mere holistisk forståelse for det praksisfællesskab de befinder sig i. For det første er målet med Pilen om et fælles projekt, at koalitionen kan skabe sig et overblik i forhold til om medarbejderne tilegner sig den viden, der er beskrevet om standarden, inden for hver af indikatorerne for standarden. For det andet er målet, at medarbejderne bliver involveret, ved aktivt at skulle tage stilling til egen læreproces. I modellen medtænkes Kotters trin seks skab hurtige sejre (Dahl & Juhl 2009: 194), hvor det, ifølge Kotter, har stor betydning at man kan se fremdrift i processen og derved skabes kortsigtede gevinster, som er synlige for mange medarbejdere. På baggrund af ovenstående er der opstillet følgende handlingsmodel: 7 Gruppens eget design Side 68 af 76

69 Figur Pilen om et fælles projekt Side 69 af 76

70 Pilen om et fælles projekt er udarbejdet i henhold til at skulle simplificere standarderne, så disse bliver mere overskuelige for medarbejderne. Der bygges videre på akkrediteringskonsulenternes implementeringsstrategi i forhold til udarbejdelse af plancher for standarderne. Metoden bygger på at plancherne deles op i retningslinjer for standardens indhold, i dette eksempel nævnes tre indikatorer for hjertestopbehandling 8. Pilen er ligeledes inddelt i de tre indikatorer, som hver især udgør et delmål af standarden. Når medarbejderne har tilegnet sig viden om alle delmålene må koalitionen antage, at medarbejderne har viden om retningslinjerne. Smiley erne repræsenterer medarbejdernes egen vurdering af, hvor vidt de har kendskab til retningslinjen for standarden. Hver medarbejder har en smiley per retningslinje, i dette eksempel tre smiley er. Ideen med modellen er, at den skal placeres på væggen i gangen på XXX, hvor vi har iagttaget, at der er meget aktivitet. Akkrediteringskonsulenterne vurderer, hvornår målet om den enkelte standard er løst, for derved at kunne sætte nye retningslinjer ind for en ny standard. Sideløbende med, at den enkelte standard er repræsenteret i Pilen om et fælles projekt foreslås der en mentorordning for de mere praksisnære standarder Personalisering/socialisering - mentorordning Mentorordningen er udarbejdet ud fra personaliseringsstrategien med sigte på at blive en socialiseret vidensstrategi, hvor den bliver en del af de fælles rutiner på afdelingen. Modellen er designet på baggrund af akkrediteringskonsulenternes forespørgsel efter en metode til, hvordan standarderne kan kommunikeres ud til medarbejderne. Som det påpeges i analysedesignet, ses der en mulighed for at styrke koalitionen, ved at den understøttes af kollegaers ekspertviden som mentorer for akkrediteringsstandarderne. Det ses på baggrund af empiriindsamlingen, at der er et uudnyttet potentiale, i form af de mange kompetencer, der er på XXX, som ikke inddrages i forhold til standarderne. Modellen tager udgangspunkt i, at medarbejdernes ekspertise tager form i et fællesskab. Der forslås en strategi, hvor medarbejderne er aktive deltagere, hvilket samtidig kan være med til at skabe en større meningsforståelse omkring projektet. Fra at have fokus på, at det er koalitionen, som udelukkende er eksperter på akkrediteringen, inddrages medarbejderne aktivt i implementeringen. Målet er, at den viden de forskellige medarbejdere har, skal defineres, og sammen skal de engagere sig i udøvelsen af den. Modellen er udarbejdet på baggrund af den 8 Der forelægger 6 retningslinjer for hjertestopbehandling, i pilen er der illustreret tre af disse. Side 70 af 76

71 viden, vi har fået gennem empirien, som beskriver, at medarbejderne lærer bedst ved at prøve tingene af i praksis. Derudfra er modellen bygget op ved at inddrage mesterlærebegrebet, hvor læring finder sted gennem deltagelse i et praksisfællesskab, med en gensidig forpligtigelse mellem mentoren og medarbejderen. Modellen er udformet på baggrund af at medarbejderne ikke har mulighed for at samles på en gang. På baggrund af ovenstående er der opstillet følgende model for en mentorordning: Figur Mentorordning et videndelene sxxxrbejde Modellen ses som en kommunikationskæde, der er sammensat ud fra vagtplanen. Den tager udgangspunkt i, at der er to til tre medarbejdere indenfor hver interesse- og ansvarsområde, disse medarbejdere kan betegnes som mentorer for specifikke standarder, ud fra den viden de har tilegnet sig. Alt efter hvor mange eksperter der er inden for et givent område, kan der sideløbende forekomme flere kommunikationskæder. Derudover er der i udformningen af modellen også medtænkt, hvor mange led kommunikationen skal gå igennem, da vi er bevidste om, at det der formidles, ændres i takt med forskellige subjektive forståelser. Kommunikationskæden skabes via at mentoren kommunikerer en given viden ud til to kollegaer, hvorefter disse hver især bliver mentorer for yderligere to kollegaer. Mentorerne bliver på denne måde gjort ansvarlig for, at de to kollegaer, som vedkomne er tilknyttet, får den relevante viden. Side 71 af 76