Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade København K Mail:

Transkript

1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade København K Mail: lvp@sum.dk Sundhed SUND REBILD Hobrovej Støvring raadhus@rebild.dk Ansøgning om økonomisk støtte fra puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse målrettet en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom ( ) Rebild Kommune ansøger hermed om puljemidler til en forstærket kroniker indsats ud fra følgende formål: DATO: 29. september 2009 SAGSNR.: Forløbskoordination: Projekt for indsats er udviklet, beskrevet og kan implementeres med virkning fra 1. januar Der er tale om et nyt tiltag, som kræver ekstern finansiering. Ved ændring af nuværende praksis til tværsektorielt forløbskoordination er det hensigten, at patienten sikres et sammenhængende, sikkert og trygt udskrivningsforløb samt på sigt at mindske genindlæggelse ved at - lette overgang fra sygehus til hjemkommune - etablere kontakt til Sundhedsklinikkens sygeplejefaglige ydelser - sikre igangsætning af hjemmeplejens ydelser - sikre igangsætning af relevant rehabiliteringstilbud SAGSBEHANDLER: DIREKTE TLF.: DIREKTE E-POST: sdmo@rebild.dk Dokumentation: Henvendelser/forløb registreres i CARE-omsorgssystem Dialog og opfølgningsmøder blandt samarbejdspartnere (primær og sekundær sektor) Evaluering af de opstillede mål mellem forløbskoordinator og borger. Effekt: Sundhedsmæssig konsekvens: Livskvalitet for borgeren ud fra evaluering om målopfyldelse i dialog med borgere Genindlæggelsesrate følges Optimal udnyttelse af personaleressourcer ved tværfaglig indsats hvor relevant fagpersonale inddrages tidligt i udskrivningsforløbet mhp. at opnå laveste, effektive omsorgsniveau Konsekvent opsamling af erfaringer samt vidensdeling blandt fagpersonale mhp. implementering i det fremadrettede arbejde Rehabiliteringsforløb for kronikere: Projekt for indsats er udviklet, beskrevet og kan implementeres med virkning fra 1. januar Indsatsen understøtter Rebild Kommunes generelle ramme- og udfyldningsaftaler med Region Nord. Der er tale om et nyt tiltag i hht. Sundhedsloven, hvortil der er behov for ekstern finansiering.

2 Borger med kroniske lidelser modtager i dag traditionel almen genoptræning. Ved at supplere nuværende praksis til også at indeholde rehabiliteringsforløb på hold forventes en optimering af udnyttelser af terapeuttimer (fra ATA til holdtræning) med de yderligere fordele dette har såsom ex. etablering af sociale relationer mellem deltagerne. Forløbets formål er at udvikle et tværfagligt koncept med rehabilitering af kronikere (KOL, hjerte/kar samt diabetes) med individuel træningsprogram (i træningscenter og i naturen) sygdomsspecifik undervisning, kostvejledning og rygestoptilbud. Dokumentation: Statistik over antal genindlæggelser samt obs. På funktionsniveau Henvendelser/forløb registreres i CARE-omsorgssystem Sundhedsmæssig effekt Øget egenomsorg og handlekompetence øget funktionsniveau, via spørgeskema ud fra selvvurderet helbred og på baggrund af fysiske tests. Borgeren kan efter rehabiliteringsforløbet tilbydes deltagelse i Lær at leve med kronisk sygdom. Kurset varetages af frivillige efter licens fra Sundhedsstyrelsen. Sund Rebild har d.d. gennemført 5 kursusforløb og tilbuddet er solidt forankret i Rebild Kommune. Rekruttering til rehabiliteringsforløb vil udover almen praksis ske via kommunens praksiskonsulent, møder på tværs af forvaltninger og sektorer, synliggørelse af tilbuddet på samt samt sygehusene via kontaktudvalgsmøder i Regionen mv. Konceptet bag rehabiliteringsforløb er tænkt som en projektmodel der kan evalueres og videreudvikles med henblik på implementering af diagnosegrupper osteoporose samt muskel/skeletlidelser som obligatoriske skalopgaver jf. Sundhedsaftalen i løbet af IT og digitalisering: Forarbejdet for elektronisk dokumentudveksling (edifact korrespondancemeddelelser med kliniske oplysninger vedr. borger samt receptfornyelse mv.) mellem privatpraktiserende læger i Rebild Kommune og Sundhedsforvaltningen i Rebild Kommune er færdigt og kan iværksættes med opstart til 1. januar Tiltaget kræver ekstern finansiering. Denne direkte, effektive og sikre kommunikation, knyttet til cpr. nr. vil fremadrettet kunne sikre en sammenhængende udveksling af data for fælles borgere således at rette tiltag og opfølgning kan iværksættes hurtigt og systematisk. Kompetenceudvikling: Som en vigtig faktor i forhold til at kunne optimere og sikre sammenhængende indsats inden for bl.a. kronikerområdet, pågår der pt. i Sund Rebild et tværfagligt kompetenceudvikling med målrettet brug af naturen til træning ud fra konceptet Move n Nature. Tiltaget indgår som en supplerende metode til de traditionelle træningsformer. Et af målene er bl.a., at borgeren oplever tryghed ved at færdes i naturen såvel som i uderummet generelt. Endvidere mindsker naturtræningen presset på kommunens træningslokaler. Side 2 af 3

3 Økonomi: Der søges om maksimal dækning jf. vedlagte budget for årene 2010, 2011 og Når ekstern finansiering er på plads vil der ske ansættelse af personale. Bilag: Projektbeskrivelser i pixi udgaver vedr. indsats for Forløbskoordination (bilag a) og rehabilitering af kronikere (bilag b) vedhæftes. - Uddybende projektbeskrivelser kan rekvireres. Yderligere oplysninger til ansøgningen kan indhentes hos afdelingsleder Anne Marie Holm, Sund Rebild på tlf Med venlig hilsen Anne Marie Holm Afdelingsleder, Sund Rebild Side 3 af 3

4 Bilag a Ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer PIXI udgave uddrag fra projektbeskrivelse Forløbskoordination, følge hjem. Baggrund Rebild Kommune har iværksat udvikling af et tilbud vedr. forløbskoordination med udgangspunkt i den kommunale sektor for derved dels at medvirke til at skabe sammenhæng i indsatsen på tværs af sektorer og dels at sikre bedst mulig udskrivelse ved at påbegynde forløb allerede under indlæggelsen. Forløbskoordinatorens arbejde i grænsefladen mellem praktiserende læge, kommune og sygehus skal fungere som løftestang for at forbedre det tværgående lokale samarbejde mellem organisationer og enheder på sundhedsområdet til borgerens bedste. På baggrund af projektbeskrivelsen er Rebild Kommune klar til at implementere indsatsen i kommunen. Målgruppe Sårbare borgere som pga. personlige, sociale eller etniske forhold ikke skønnes i stand til at gennemføre og fastholde behandling og relevant adfærdsændring. Borgere, som har konkurrerende kroniske sygdomme. Overordnede mål med tilbuddet om følge-hjem funktion/forløbskoordination At skabe overblik og sammenhæng i forbindelse med komplekse patientforløb fra sekundær til primær sektor, nærmere bestemt ved ansættelse af forløbskoordinator At påbegynde udviklingen af og sikre en intensiv rehabiliteringsindsats, der vedligeholdes og følges op så tæt på borgerens hjemlige omgivelser som muligt. Der er her tale om en ny type af kommunale tilbud, idet tilbuddet går over sektorgrænsen og dermed også sikrer bedre overgang fra sekundær til primær sektor. Forløbsprogram og dokumentation/evaluering Når Myndighed får besked om indlæggelse fra sygehuset vedr. borger, der falder indenfor ovennævnte målgruppe kan forløbskoordinatoren kontaktes. Forløbskoordinatoren etablerer kontakten til borgeren så tidligt i forløbet som muligt med henblik på at kunne tilrettelægge og involvere aktuelle samarbejdspartnere så tidligt i forløbet som muligt. Der opstilles klare mål for forløbet således at forløbet bliver en patientorienteret koordinering der kan tilpasses individuelt. Der er mulighed for at etablere et følge-hjem team, der sikrer indsatsen den første tid (op til 1 uge) i hjemmet dvs. inddragelse af plejen, hjemmesygeplejen eller anden tværfaglig bistand. Forløbskoordinatoren følger og justerer eventuelt de aftalte ydelser undervejs. Forløbskoordinatoren afslutter forløbet sammen med borgeren, hvor der evalueres på om målene er nået samt hvad der skal ske med borgeren fremover. Myndighed anmodes om en endelig bevilling af hjælp og træning svarende til gældende serviceniveau. Opfølgning på indsatsen Der afholdes løbende møder med samarbejdspartnere: sygehus, praksislæger, visitation, udfører af træning, pleje, hjemmesygepleje, socialpsykiatri, afdelingsledere m.m. Formidling til interessentgrupper/ dokumentation for tilbuddets realisering I opstartsfasen skal forløbskoordinatoren være aktivt opsøgende i forhold til samarbejdspartnere og patienter på sygehusene for at sikre opsporingen af den ønskede målgruppe. For at skabe sammenhæng og rettighed i indsatsen sikres generelt et højt informationsniveau, bla vha ovenstående løbende møder. Det høje informationsniveau skal medvirke til at sikre, at de forskellige sektorer, afdelinger og praksis er opmærksomme på målgrupper og informerer/giver viden om mulighed for tilbud af forløbskoordination. 24. september 2009

5 Bilag b Ansøgning til Pulje vedr. forløbsprogrammer PIXI udgave - uddrag fra projektbeskrivelse Rehabiliteringsforløb for kronikere Baggrund Rebild Kommune har på baggrund af Sundhedsstyrelsen s generiske model for forløbsprogrammer for kronikere samt efter inspiration fra et lignende projekt i Århus til hensigt at udvikle et rehabiliteringsforløb for kronikere. Der henvises til Rebild Kommunes tilslutning til den generelle rammeaftale og de enkelte områders udfyldningsaftaler Dermed reguleres de fælles principper for organisering af indsatsen for alle kroniske sygdomme, og der sikres en øget indsats overfor de af kommunens borgere, der har en kronisk sygdom. På baggrund af projektbeskrivelsen samt afhængig af ekstern finansiering vil Rebild Kommune være klar til at implementere indsatsen i kommunen i Målgruppe I første omgang vil indsatsen være fokuseret på borgere med KOL, hjerte/kar-sygdom, diabetes type 2 og forventes at danne model for at igangsætte indsatsen for osteoporose samt muskel/skelet lidelser. Der er her tale om en ny type af kommunale tilbud, idet rehabiliterende tilbud som fx KOLskole, Diabetes-skole og Hjerte/kar rehabilitering tidligere alene er foregået i amtsligt regi. Indsatser i forhold til demens falder ind under den samordnede demens-udredningsmodel og på grund af sygdommens karakter adskiller demens sig fra de øvrige rehabiliteringsindsatser og er derfor ikke indbefattet af dette rehabiliteringsforløb. Der er to overordnede mål med rehabiliteringsforløb Bevidstgøre patienten om egenomsorg og motivere til øget livskvalitet. Øge patientens fysiske aktivitetsniveau og derved forbedre fysisk formåen, kræfter til socialt samvær og evt. arbejdsliv. En række succeskriterier eller operationelle målepunkter skal sikre, at målene opnås: Øge livskvalitet for borgere med kroniske lidelser Øge bevidsthed om egen motivation og mulighed for ændring af vaner Øge handlekompetence Bedring af funktionsniveau Reduktion af indlæggelser og genindlæggelser Forløbsprogram Der tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsen s generiske model for forløbsprogrammer for kronikere. Henvisning med relevante data modtages fra praktiserende læge eller fra sygehusafdelingen. Selve rehabiliteringsforløbet foregår på hold med max. 8 deltagere. Forløbet har en varighed af 12 uger. Træningen og undervisningen foregår på hold og varetages af et tværfagligt team. Dokumentation/evaluering Indledningsvist registreres alder, køn og diagnose. Der sker en løbende dokumentation af indsatsens resultater. Til opnåelse af ovennævnte succeskriterier vil der blive målt på BMI og taljemål samt udført fysiske tests Åstrands cykeltest til måling af kondital og 6 min. gangtest, selvvurderet helbred (SF 36) henholdsvis før og efter forløb. Derudover fører deltagerne logbog som et af midlerne til at øge bevidstheden om vigtigheden af at holde sig i gang. Endelig måles borgertilfredshed, personaletilfredshed, samarbejdspartnernes tilfredshed, økonomi, og der føres statistik over antal genindlæggelser før og nu. Formidling til interessentgrupper/ dokumentation for tilbuddets realisering Der køres et flerstrenget formidlingsprogram for at sikre, at tilbuddet bliver kendt i flest mulige sammenhænge; herunder samarbejdes bl.a. med praksiskonsulent vedr. formidling af tilbuddet til praksislægerne, der er samarbejdsmøder med øvrige afdelinger internt i Sundhedsforvaltningen og eksternt til Regionen og tilbuddet synliggøres og opdateres løbende på og september 2009

6 Budget forløbskoordination Ansættelse af forløbskoodinator budget 1/1 stilling 1924 timer a afledte driftsudgifter 10% I alt Heraf skønnes 60% at vedrører kronikerområdet 60% Rehabiliteringstilbud 50 Borgere i hold a max 8 personer udgift pr. hold 4 timer træning og undervisning i 6 uger 24 timer a 400,- kr timer træning og undervisning i 6 uger 12 timer a 400,- kr foreberedelse 100% I alt pr. hold hold Redskaber og undervisningsmaterialer 100,- kr. pr. borger Lokaleleje Ledelse, opfølgning og evaluering Samlede udgifter til rehabilitering Udvikling af elektronisk udveksling af data med læger Snitflader- edifact Rambøll, CSC, KMD etableringsudgifter drift 1. år Uddannelse og information til samarbejdspartnere 50 timer a 400,- kr I alt Samlede udgifter til forløbkoordination- og rehabilitering for kronikere og IT i Tilskud fra pulje ansøgt beløb Kommunal medfinansiering Sundhed/