Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit M3 Regionshospitalet Holstebro den 28. maj 2008

2 Indhold Side Sammenfatning... Generelt om afsnit M3... Område 1: De fysiske rammers betydning for patientsikkerheden... Område 2: Status for og videre implementering af medicinafstemningspakken i Operation Life Område 3: Patientfald... Område 4: Journalhåndtering... Område 5: Andet... Kommentarer til runden... Liste over teamets medlemmer... Tidsforbrug... Baggrundsmateriale

3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde den i Medicinsk afdeling, afsnit M3, Regionshospitalet Holstebro. Fokusområderne koncentrerede sig om: de fysiske rammers betydning for patientsikkerheden status for og videre implementering af medicinafstemningspakken i Operation Life patientfald journalhåndtering Risikoområde Afsnittes fysiske rammer er ude af trit med behovet for enestuer, toilet- og badeforhold samt faciliteter til håndtering af P-dialyse og udgør både et reelt og et potentielt patientsikkerhedsproblem i forhold til infektioner, risiko for fald o.lign. Afdelingen opfylder endnu ikke alle elementerne i medicinafstemningspakken. MEM medicinlisten er uanvendelig til patienterne. Afsnittet har oplevet flere falduheld hos patienterne med alvorlig konsekvens. Der er endnu ikke indført systematisk screening og forebyggelse af falduheld. Afsnittet oplever ikke sjældent, at der mangler fyldetsgørende journalmateriale ved overflytninger af patienter. Behandlingsgrundlaget bliver herved forsinket eller beslutninger bliver truffet på et for spinkelt grundlag Generelt om afsnit M3 Handleplan Opprioritere afsnittets behov for bedre fysiske rammer ved at medtænke problemerne i den aktuelle rokadeplan ifm. etablering af FAME på Regionshospitalet Holstebro. Afsnittet er deltager i Gennembrudsmetoden og arbejder ihærdigt på at holde fokus på området. EPJ styregruppen har fået overdraget problemstillingen. Afsnit M3 skal afprøve og implementere et tilpasset screeningsredskab og iværksætte forebyggende handlinger snarest efter sommerferien. Afsnittet udarbejder en checkliste som både kan bruges når afdelingen overflytter patienter til andre afdelinger og den modtager patienter. Per Østergaard Jensen drøfter problemstillingen på førstkommende hospitalsledelsesmøde den Løbende i Operation Life kampagnen. Monitoreres via Operation Life databasen. Hen over sommeren, med gennemførelse ved udgangen af 3. kvartal Hen over sommeren med gennemførelse ved udgangen af 3. kvartal Af flere grunde har afsnittet gennem årene måttet flytte flere gange ofte i fysiske rammer, som ikke helt levede op til de ønsker og behov patienter og personale havde. For nuværende er M3 fysisk placeret i det tidligere reumatologiske sengeafsnit. Rammerne er på mange områder rigtig gode, bl.a. er der gode konferencefaciliteter og mulighed for, at patienterne kan komme på terrassen. Men på en række andre områder lever rammerne ikke op til et travlt medicinske afsnit, som M3 er. Der er en konstant overbelægning, med gennemsnitlige belægningsprocenter i 2006, 200 og 2008 på 106%, 105% og 112%. Den høje belægning gør, at patienterne ofte må ligge på gangene. Toilet- og bedefaciliteterne er dårlige i forhold til afsnittets klientel, og der er ingen muligheder for at isolere patienterne. Der har været flere eksempler på, at udbrud af Norovirus har været vanskelig at håndtere. Dialysepatienternes mulighed for at håndtere deres P-dialyse i acceptable fysiske omgivelser er ikke eksisterende. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3

4 Område 1: De fysiske rammers betydning for patientsikkerheden De fysiske rammer er ude af trit med afsnit M3 S behov for enestuer, toilet- og badeforhold samt faciliteter til håndtering af P-dialyse m.v. Afdelingsledelsen har - understøttet af hygiejnesygeplejersken - tidligere fremsendt forskellige versioner af planer for renovering af afsnittet. Hidtil er disse planer ikke blevet prioriteret i renoveringsplanen for Regionshospitalet Holstebro. Personalet viser hospitalsledelsen de fysiske rammer og hæfter sig specielt ved de manglende muligheder, der er for at kunne anvise patienter fysiske rammer, der svarer til dem, man anbefaler patienterne at have hjemme. Personalet finder det fagligt problematisk at skulle henvise patienterne til den trange plads i rent skyllerum eller på flersengsstue, hvor det ikke er muligt at være alene og uden mulighed for håndvask m.v. (se billederne nedenfor). De manglende muligheder for at kunne tilbyde patienterne enestue og de sparsomme, separate badeog toilet forhold er andre problemer, som både potentielt og reelt kan true patientsikkerheden i forhold til infektioner, risiko for fald o.lign. Tidsplan Opprioritere afsnittets behov for bedre fysiske rammer ved at medtænke problemerne i den aktuelle rokadeplan ifm. etablering af FAME på Regionshospitalet Holstebro. Per Østergaard Jensen drøfter problemstillingen på førstkommende hospitalsledelsesmøde. Hospitalsledelsesmøde den 3. juni 08. Område 2: Status for og videre implementering af medicinafstemningspakken i Operation Life Afsnittet har et team med i Gennembrudsmetoden, som ihærdigt arbejder med at få medicinsk afdeling til at opfylde alle elementer i medicinafstemningspakken. Det er en vedvarende udfordring at holde fokus på området. Tidligere har det været et stort problem at få udskrivningsnotatet/epikrisen skrevet straks ved patientens udskrivning, og derfor har det knebet meget med at få foretaget den fornødne afstemning mellem medicinlisten og epikrisen. Nu har afdelingen brugt den seneste periode til at få ryddet op i bunken af epikriser og er nogenlunde på niveau i øjeblikket. Det er målet, at den læge, der planlægger udskrivning, også skriver et udskrivningsnotat. Stor udskiftning i lægegruppen gør, at det er nødvendigt at holde et konstant fokus på medicinområdet, dertil kommer begyndervanskelighederne ved implementering af MEM. I et brev af 1. marts 2008 har afdelingen gjort Hospitalsledelsen opmærksom på læsbarhedsproblemer i den medicinliste, det er muligt at printe fra MEM én. I øjeblikket skriver sygeplejerskerne patientens medicin over på det skema, som tidligere blev anvendt. Hospitalsledelsen har fremlagt sagen Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4

5 for EPJ-styregruppen, og der er givet lovning om, at sagen bliver drøftet og prioriteret som et fælles problem i hele Region Midtjylland. Medicinrummet blev nyindrettet, da afsnittet flyttede i de nuværende rammer. Rummet fungerer godt og lever op til, at medicindosering kan foregå i forstyrrelsesfri zone. Ved indførelse af MEM er der behov for at have to bærbare computere i rummet, hvor det viste sig svært at placere disse computere hensigtsmæssigt. Afsnittet har derfor, sammen med teknisk afdeling, fået fremstillet velfungerende eleverbare svingarme til computerne. Disse svingarme kan muligvis være et anvendeligt redskab andre steder i organisationen. Fortsat holde fokus på medicinafstemningspakken i Operation Life. Fremlægge lokale målinger på morgenkonference mhp. at skabe/vedligeholde motivationen blandt læger. Deltage i aktiviteter for fastholdelse og spredning ved Operation Life kampagnes afslutning. Operation Life teamet sammen med afdelingsledelsen og vejlederne. Tidsplan Løbende i Operation Life kampagnen. Via Operation Life databasen og statistisk proceskontrol (SPC). Figuren viser status på opfyldelse af elementerne i Operation Life, medicinafstemningen Område 3: Patientfald Patientfald er et ikke ukendt fænomen i afsnittet, flere med alvorlige konsekvenser for patienten. De fysiske rammer i afsnittet er en medvirkende årsag, fordi der må etableres interimistiske klokkesystemer med løse snore til patienter, der ligger på gangen. De manglende toiletfaciliteter er yderligere et problem som. Afsnittet har endnu ikke arbejdet systematisk med screening af faldtruede patienter og har ikke iværksat systematiske forebyggende handlinger mod falduheld udover bevidst at arbejde med musik- Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5

6 terapi som alternativ til sovemedicin (se billede side 6). Standarden for faldprofylakse i Den Danske Kvalitetsmodel gælder screening af + 65 årige. Der er udpeget afsnit som pilottester et fælles udarbejdet screeningsredskab. I afsnit M3 vil faldsreening ikke kun skulle gælde + 65 årige. Sygdomssymptomerne gør, at også yngre patienter kan være i faldrisiko. Afsnit M3 skal afprøve og implementere et tilpasset screeningsredskab og iværksætte forebyggende handlinger snarest efter sommerferien. Afsnittet skal afprøve, tilpasse og implementere redskab til screening og forebyggelse af falduheld. Afdelings- og afsnitsledelsen i samarbejde med projektsygeplejerske og udviklingskonsulent. Hen over sommeren. Indført med udgangen af 3. kvartal 2008 Område 4: Journalhåndtering Afsnittet oplever ikke sjældent, at det er et mangelfuldt journalmateriale, der sendes med patienterne ved overflytninger o.lign.. Konsekvensen er, at journalmaterialet skal eftersendes med det resultat, at behandlingsgrundlaget enten forsinkes eller at beslutninger træffes på et for spinkelt grundlag. Der findes standarder for, hvad en henvisning skal indeholde men ikke for hvilket journalmateriale, der skal sendes med ved overflytninger af patienter. Afdelingen udarbejder en checkliste, som kan bruges, når afdelingen overflytter patienter til andre afdelinger. Afdelings- og afsnitsledelsen i samarbejde med projektsygeplejerske og udviklingskonsulent. Hen over sommeren. Indført med udgangen af 3. kvartal 2008 Område 5: Andet Vagtstuen Afsnittets vagtstue er hårdt belastet af aktiviteter og mange mennesker samtidig. Støjniveauet er højt og påvirker koncentrationen. Ikke sjældent findes der forvekslede dokumenter i patientjournalerne, som potentielt kan have alvorlige konsekvenser. Vagtstuen har ikke åben skranke, derfor skal portører, piccoliner m.v. helt ind i vagtrummet ved afhentning og aflevering af patienter og papirer. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6

7 Der arbejdes med at udarbejde retningslinie for dokumenthåndtering i journalerne. Tværfaglig gruppe nedsat i regi af Sekretærrådet. Tovholder Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Hen over sommeren 4. kvartal 2008 Afdelingen må drøfte hvordan støj- og aktivitetsniveau kan minimeres, bl.a. om vagtrummet kan indrettes anderledes. Afdelings- og afsnitsledelsen i samarbejde med sikkerhedsgruppen i afsnittet. Kommentarer til runden Patientsikkerhedsrunden var en god oplevelse, både for hospitalsledelsen og for afsnittet. Alle fandt det relevant og konstruktivt at tale om de reelle og potentielle patientsikkerhedsproblemer, herunder ikke mindst at vise begrænsningerne i de fysiske rammer. Det bemærkes, at der på trods af den trange plads i afsnittet, er pænt og ryddeligt overalt. Der blev fremlagt gode eksempler på potentielle risikoområder, og der blev udvist stor vilje til at arbejde konstruktivt på at forebygge fejl og utilsigtede hændelser. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/per Østergaard Jensen (tematiser) Afdelingsledelsen v/ledende overlæge Inge Christensen & ledende oversygeplejerske Bodil Overgaard Afdelingssygeplejerske Anne-Marie Vestergaard Overlæge Jesper Bech Sygeplejerske Birgitte Jørgensen (patientsikkerhedsnøgleperson) SOSA Lone Morsing (sikkerhedsrepræsentant) Udviklingskonsulent Randi Bligaard Projektsygeplejerske Ilse Lauridsen Kvaliteskonsulent Anna Marie Fink Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde ½ Runde ½ Runde Rapportskrivning & opfølgning Timer i alt Antal personer 9 personer á1 time 10 personer á 1 time 6 personer á 1 time 1 person á 8 timer Tidsforbrug 9 timer 10 timer 6 timer 8 timer 33 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side