Dosisreduktion ved hjælp af Philips DoseAware; hensigtsmæssige handlemønstre

Transkript

1 3. j a n u a r Professionshøjskolen University College Nordjylland Radiografuddannelsen R10S Dosisreduktion ved hjælp af Philips DoseAware; hensigtsmæssige handlemønstre Maria Cellerland, Lone Nielsen og Dorthe Villadsen Modul 14: Bachelorprojekt Semester 7 Vejleder: Karen Johnsen Afleveringsdato: 3. januar 2014 Antal tegn inkl. mellemrum: Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Abstract Titel Dosisreduktion ved hjælp af Philips DoseAware; hensigtsmæssige handlemønstre Resumé af projektets problemstillinger Selvom MR og CT overtager det diagnostiske område, bliver gennemlysning stadig brugt til undersøgelser og behandling af stenoser. Disse undersøgelser/behandlinger kan være langvarige og kræver, at sundhedspersonalet befinder sig i undersøgelsesrummet under processen. Dermed eksponeres, ikke kun patienten, men også personalet med stråledosis. Da den hyppigste dødsårsag i Danmark er cancer, og risikoen for cancer øges med 0,005 % for hver modtaget msv, finder vi det relevant at reducere dosis til personalet under gennemlysning. Udover relevansen siger lovgivningen på området, at personalet skal bruge alle midler til rådighed for at reducere deres dosis. Personalet bliver eksponeret med spredt stråling fra patienten. Dette er et problem, da den spredte stråling fordobles ved en 5 cm øgning af patientens diameter, og gennemsnitsvægten i Danmark stiger. For at reducere dosis til personalet kan der bl.a. foretages en kvalitetsudvikling af personalets handlemønstre i funktionerne. Metode For at udvikle personalets arbejdsfunktioner udførte vi et observationsstudie på en afdeling, som udfører angiografier. Vi benyttede dosisregistreringssystemet Philips DoseAware til at øge personalets fokus på stråledosis, samt til måling af denne dosis. Ved at observere personalet under undersøgelser, uden og med Philips DoseAware kan vi se, om de ændrer handlemønster med henblik på dosisreduktion. Konklusion Ud fra vores observationer så vi en ændring i alle personalets handlemønstre, men vi kunne ikke se en ændring i dosismålinger på alle personer. På baggrund af vores observationer, mener vi at Philips DoseAware eller lignende udstyr, kan være med til at kvalitetsudvikle personalets funktioner og reducere stråledosis på personalet, ved at synliggøre stråledosis. Side 1

3 Abstract Title Dose reduction using Philips DoseAware; appropriate patterns of action Problem statements Even though MRI and CT are taking over diagnostic areas, fluoroscopy is still used for examinations and treatments of stenosis. These examinations and treatments can have a long duration and the healthcare staff is compelled to stay in the examination room during the process. This means that the staff is exposed to the secondary radiation the same as the patient. In Denmark the most frequent cause of death is cancer and the risk of this is increased by % by each received msv. Because of this we find it relevant to reduce the exposure for the staff in fluoroscopy. In addition the law states that the staff is imposed to use the options existing to reduce their exposure. The staff is exposed with secondary exposure from the patient which is a problem because this exposure is doubled with a 5 cm increase of the diameter of the patient and the fact that the average weight in Denmark is increasing. To reduce the exposure for the staff a development of the behavioural patterns of the functions can be made. Method To develop the functions of the staffs we performed an observational study in a department which performs angiographys. A part of the study is to use Philips DoseAware to make the staff aware of their exposure and to measure their exposure. Observing the staffs without and with Philips DoseAware in examinations allows us to observe the developments in the staff s functions and exposure. Conclusion Based on the observational study we experienced a change in the behavioural patterns of all the staff but we did not experience the same change in the exposure for all the staff. Based on our observational study we find that Philips DoseAware can play a part in the development in staff functions and exposure reduction. Side 2

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemstillinger Problemafgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Operationalisering af problemformulering Forskningsspørgsmål Litteratursøgning Metodelitteratur Faglitteratur Artikelsøgning Metode Videnskabsteoretisk perspektiv Metodiske overvejelser til indsamling af empiri Indsamling af empiri Valg af sted til indsamling af empiri Udformning af studiet Etiske overvejelser Observationsstudiets komponenter Angiografiundersøgelse Philips DoseAware Forberedelse af DoseAware Brug af DoseAware i observationerne Brug af dagbog Feltnotater Forberedelse til observationsstudie Side 3

5 9.5.1 Udarbejdelse af observationsguide Indsamling af de faktuelle data Pilotstudie Udførelse af observationsstudiet Teori Spredt stråling Strålebeskyttelse Metode til analyse af empiri Præsentation af indsamlet data Indledning til analyse og fortolkning Analyse og fortolkning Fortolkning af data ud fra handlemønstre Handlemønster for sterilfunktionen i baseline Handlemønster for sterilfunktionen i intervention Handlemønster for usterilfunktion i baseline Handlemønster for usterilfunktion i intervention Diskussion af resultater og metode Konklusion Perspektivering References Bilagsliste... 1 Side 4

6 1.0 Indledning Under vores uddannelse har vi fået kendskab til gennemlysning gennem teori og praktikophold på forskellige radiologiske afdelinger. Vi har lært at der ikke kan undværes personale til udførelse af undersøgelsen, og de må derfor blive i rummet under eksponering. Dette betyder, at personalet er forpligtet til at benytte blybeskyttelse. Gennemlysning adskiller sig således fra andre radiologiske undersøgelser, da personalet eksponeres for stråling. Desuden ved vi fra erfaring, at det kan være svært for personalet at forholde sig til røntgenstråler, fordi de er usynlige, og når personalet, i en vis grad, føler sig beskyttet af blyforklæde. Baggrunden for denne opgave udspringer fra vores erfaringer fra klinisk praksis og undren omkring personalets praksis i gennemlysning. Dette har fået os til at overveje, om dosis til personalet kan reduceres, under gennemlysningsundersøgelser. Herunder, om man kan gøre noget ved den stråledosis, personalet eksponeres for eller, om personalet selv kan tage tiltag for at reducere deres dosis. Dette kan være et led til udviklingen af deres funktioner og radiografien. 2.0 Problemstillinger Når vi snakker om radiologiske, invasive undersøgelser og diagnostiske behandlinger, er gennemlysning den primære valgte undersøgelse. Dog er andre modaliteter, som CT- og MRscannere, blevet udviklet til at have samme diagnostiske værdi og er begyndt at overtage nogle af de undersøgelsesområder, som tidligere kun blev udført i gennemlysning (1). Blandt andet bliver de diagnostiske undersøgelser af kar i stigende grad udført ved hjælp af CT- eller MR-scanninger i stedet for konventionelt i gennemlysning (2). Gennemlysning er dog fortsat førstevalg, når vi snakker om undersøgelser af det cardiovaskulære system, kaldet angiografier. I forhold til udredning med henblik på terapeutiske muligheder, kan gennemlysning vare 1-2 timer (3). Eftersom gennemlysning primært består af langvarige undersøgelser, vil der være en øget strålingsrisiko for patienterne. Radiografer skal følge ALARA 1 princippet (4)s. 152) og det er derfor relevant at undersøge mulighederne for dosisreduktion inden for gennemlysning. 1 As Low As Reasonably Achievable Side 5

7 Relevansen øges ligeså, da over 25 % af den årlige middeldosis per person i Danmark skyldes medicinsk røntgen (5). Under røntgenundersøgelser kan patienterne ikke undgå at blive eksponeret for stråling, hvorimod personalet skal træde ud af rummet, når der eksponeres (6). Under interventionsgennemlysning er det dog nødvendigt for personalet at blive i rummet, for at gennemføre undersøgelsen, og derved vil personalet, ligesom patienten, blive eksponeret for stråledosis (4)s. 153). Dette gør gennemlysning til den eneste røntgenundersøgelse, hvor personalet eksponeres for dosis. På grund af denne eksponering, skal personalet bære beskyttende materiale i form af blyforklæde (6). Lovgivningen, derom, er beskrevet i paragraf 86, kap 14 i bekendtgørelsen om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter (6). Selvom personalet bærer blyforklæde, skal de under alle omstændigheder stadig være opmærksomme på den skadelige virkning fra stråling og have en aktiv rolle i stråledosisreduktion (7). Desuden vil blyforklædet kun beskytte i nogen grad, da strålefølsomme organer, som lens, thyreoidea og huden stadig vil blive eksponeret for stråling. Der kan tages sikkerhedsforanstaltninger i brug, såsom blybriller, thyreoideabeskytter og blyhandsker, men erfaringsmæssigt ser vi, at benyttelsen er varierende for afdelingerne, som udfører gennemlysning. Studier viser også at, der sjældent bliver fokuseret på den dosis personalet eksponeres for under gennemlysning eller den risiko eksponeringen medfølger (7). I de diagnostiske undersøgelser, som gennemlysning er en del af, vil dosis for hver enkelt undersøgelse, ikke overstige den dosis, det kræver for at få deterministiske stråleskader, men der vil til gengæld være risiko for, at personalet kan få stokastiske stråleskader (7). I Danmark er cancer den hyppigste dødsårsag og der er en naturlig risiko på over 30 % for at udvikle sygdommen (8). Cancer hører under stokastiske skader, og den statistiske sandsynlighed for stråleinduceret cancer øges for hver msv med 0,005 % (8). Dette viser, at det ikke er ufarligt at arbejde med ioniserende stråling og omgåelse med dette skal foregå med omtanke og opmærksomhed med henblik på dosisreducering til personalet under undersøgelserne. Ud fra artiklen "The Risk of Radiation Exposure To Assisting Staff in Urological Procedures: A Literature Review", var personalet opmærksomt i den grad, at de ikke overskred de årlige maksimale doser, sat ud fra International Commission on Side 6

8 Radiological Protections (ICRP) anbefalede årlige doser (9). Artiklens konklusion påpeger, at alle foranstaltninger alligevel bør tages i brug for at dosisreducere (7). Når det gælder strålebeskyttelse af personalet, skal man være opmærksom på tre fundamentale grundregler, afstand, tid og afskærmning, videre benævnt som ATA-reglen. Man skal øge afstanden til strålekilden, når muligt, reducere den tid, hvori man bliver eksponeret og benytte sig af den afskærmning, der er til rådighed (4)s. 153). Afstand og afskærmning, i ATA, tager også udgangspunkt i lovgivning, som beskriver udnyttelsen af afstandskvardratloven og afskærmning. Hvis personalet opholder sig i undersøgelsesrummet under eksponering, skal de benytte faste eller bevægelige blyskærme og holde afstand til strålekilden, når det er muligt. Så vidt personalet er nødvendigt for gennemførelse af undersøgelsen, har de lov til at opholde sig i rummet under eksponering (6). Personalet bliver primært ramt af spredt stråling 2 fra patienten eller andet materiale, røntgenstrålerne interagerer med. Mængden af den spredte stråling vil afhænge af det væv og tykkelsen af vævet, der gennemlyses (4)s.129). I artiklen An investigation of operator exposure in interventional radiology, viser resultaterne, at en 5 cm øgning af diameteren på en patient fordobler den spredte stråling, som operatøren eksponeres for. Dette resultat er bekymrende, da der i Danmark sker en øgning af gennemsnitsvægten i befolkningen (10). Patientens volumen influerer på hvor meget kv, der skal bruges, for at få et diagnostisk brugbart billede, og derved på, hvor meget spredt stråling der produceres. Derfor vil en stigning i patientens volumen resultere i en stigning af kv og en øget stråledosis til personalet (4)s ). Der er grundlag for at forbedre den kliniske praksis, da det ser ud til, at stråledosis til personalet øges proportionelt med patienternes vægt. Forbedringen af praksis, også kaldet kvalitetsudvikling, er kommet mere i fokus i sundhedsvæsnet gennem de sidste 20 år, hvor man igennem systematiske metoder forbedre praksis (11)s. 11, s. 49). Til at forbedre praksis, skal der identificeres en kvalitetsbrist, som kan udvikles, hvilket er et led i udviklingsprocessen. Her identificeres nogle relevante og kritiske områder, hvor man prioriterer konkrete kvalitetsproblemer, som skal forbedres (11)s. 44). Dette kan bl.a. foregå ved kvalitetsmonitorering eller audit, hvor man overvåger praksis gennem dokumentation, målinger og vurderinger. Mange områder i sundhedsvæsnet kan kvalitetsudvikles, men oftest 2 Spredt stråling udgør en del af sekundær stråling Side 7

9 er der fokus på at forbedre sundhedsvæsnet i relation til patientforløb. Grunden til kvalitetsforbedring er, at sundhedsloven har sat høj kvalitet for patienter og personale, som et mål for sundhedsvæsnet (11)s. 44). 3.0 Problemafgrænsning Ud fra overstående problemstillinger vil vi fortage en afgrænsning, som vil ende ud i vores problemformulering. Vi har fundet ud af, at personalet eksponeres for stråledosis under interventionsgennemlysningsundersøgelser, og eftersom personalet har en øget risiko for at udvikle cancer for hver msv, de modtager, vil vi undersøge, om denne dosis kan reduceres. Ved at reducere dosis, kan vi forhindre, at risikoen stiger i forhold til stråleinducerede cancer. Der er som tidligere nævnt flere forskellige variabler, der har betydning for den dosis personalet eksponeres for under en gennemlysningsundersøgelse. Dermed findes kvalitetsudvikling i gennemlysning relevant, da vi har erfaret, at det er en af de eneste undersøgelser på radiologisk afdeling, hvor personalet eksponeres for spredt stråling. Vi vil lægge vægt på personalets arbejdsfunktioner og undersøge, om disse kan kvalitetsudvikles ved kvalitetsmonitorering, med fokus på stråledosisreduktion ved hjælp af ATA. Derfor begrænser vi os til udviklingsprocessens første trin, problemidentifikation. Her vil vi undersøge om, der er grundlag for forbedring i forhold til personalets stråledosis. Ved at benytte et dosisregistreringssystem får vi muligheden for at måle personalets dosis ned til sekunder, som vi kan følge i takt med deres bevægelser i rummet. Ved at sammenfatte disse problemstillinger har vi udarbejdet en problemformulering til videre undersøgelse af emnet. 4.0 Problemformulering Hvordan kan brugen af Philips DoseAware bidrage til stråledosisreduktion gennem kvalitetsudvikling af arbejdsfunktionerne ved angiografier, med eventuel intervention? 4.1 Begrebsafklaring I dette afsnit vil vi komme med vores definition på de begreber, som indgår i vores problemformulering og brugen af dem i projektet. Side 8

10 Kvalitetsudvikling: Med kvalitetsudvikling, mener vi, de samlede aktiviteter og metoder inden for sundhedsvæsenet, som har til formål, systematisk og målrettet, at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenet inden for de eksisterende rammer med den viden, der er til rådighed (11)s. 21). Arbejdsfunktioner: De tre tilstedeværende arbejdsfunktioner under en angiografiundersøgelse, er radiologen, som er operatør, sterilfunktionen som assisterer radiologen og usterilfunktionen som henter udstyr til radiologen. Vi vil kun se på disse tre arbejdsfunktioner og dertil på deres handlemønstre. Et synonym for arbejdsfunktioner, vil være funktioner. Stråledosisreduktion: Vi mener her, en reduktion af den stråledosis personalet eksponeres for under en angiografiundersøgelse. Hertil vil vi benævne stråledosisreduktion som dosisreduktion og stråledosis som dosis. Angiografi med eventuel intervention: Det er radiologiske, invasive angiografier, hvor der er mulighed for intervention. Ved angiografierne i vores studie, undersøger man arteriernes eller venernes blodgennemstrømning, ved en indgang i patientens lyske. Det er muligt at behandle eventuelle stenoser under undersøgelsen ved indlæggelse af ballon eller stent. I dette projekt vil vi bruge betegnelsen angiografi og undersøgelse som synonymer. Ligeledes har vi synonymer for angiografistue, som er rummet eller undersøgelsesrummet. Philips DoseAware: Det er et målingssystem, som kan registrere stråledosis i realtid (bilag 1). Philips DoseAware består af en skærm til installering i rummet og en badge til hvert personale. Skærmen viser dosis (Sv per time) i stolper med tre forskellige farver, alt efter hvor stor dosis badgen måler. Farverne vises således, at grøn er <2 µsv/t, gul er <2 msv/t og rød er >20 msv/t. Vi vil også referere til Philips DoseAware som dosisregistreringssystem. Side 9

11 5.0 Operationalisering af problemformulering For at kunne besvare vores problemformulering operationaliserer vi den. (12). Vi ser på nøgleordene i vores problemformulering og udarbejder dem i videnskabelige spørgsmål. Dette kan hjælpe os til at vælge projektets design, vores forskningsmetode og metoden, hvormed vi analyserer data (13)s. 42). 5.1 Forskningsspørgsmål Operationaliseringen er foregået ud fra et operationaliseringsskema, hvori vi opstiller forskningsspørgsmål, som klarlægger elementer af emnet (bilag 2). 1) Hvilke arbejdsfunktioner indgår ved en angiografi med eventuel intervention på afdelingen? 2) Hvordan er personalets dosisbelastning i de forskellige arbejdsfunktioner i en angiografi med eventuelt intervention? 3) Hvad er Philips DoseAware, og hvad kan det vise? Vi vil besvare spørgsmål 1 gennem et observationsstudie og svarene vil blive beskrevet under afsnit 9 om observationsstudiets komponenter. Spørgsmål 2 vil blive besvaret i afsnit 13 med præsentation af indsamlet data, da vi først kan svare på dette efter vores studie. Besvarelsen af spørgsmål 3 vil ske via en beskrivelse af Philips DoseAware fra litteratur udgivet at producenten. 6.0 Litteratursøgning I dette afsnit vil vi redegøre for hvordan vi har fundet den metodiske litteratur, som vi anvender til besvarelse af problemformuleringen samt brugen af denne og argumentere for, hvorfor vi finder den valid til formålet. 6.1 Metodelitteratur For at finde metodelitteratur spurgte vi vores vejleder, hvilke forfattere der kunne benyttes i sammenhæng med vores problemformulering. Derefter gik vi på biblioteket og søgte på disse forfattere. Vi kom frem til de metodebøger, som passede til vores problemformulering. Herefter foretog vi en kildekritisk vurdering, som belyste, hvorvidt materialet kunne bidrage til besvarelsen af problemformuleringen. Side 10

12 Valget af forskningsmetoder er sket ud fra metoder beskrevet i Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, som er skrevet af Signild Vallgårda, der er professor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet. Bogen henvender sig til forskere og studerende på sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser og har til formål at introducere til forskellige forskningsmetoder. For at opnå forståelse for den kvalitative metode og til at vurdere om projektet fremstår validt, har vi anvendt Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag. Den er skrevet af Emil Kruuse på baggrund af hans forelæsninger omkring forskningsmetoder på Danmarks Lærerhøjskole. Bogens formål er at introducere til, hvorledes empiriske undersøgelser udføres. Igennem bogen Forskning om og med mennesker forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning, som er skrevet af Laila Launsø, Leif Olsen og Rieper, har vi fundet vores paradigmatiske baggrund. Dertil har vi fået indsigt i flere forskellige dataindsamlingsmetoder og vi har truffet valget om vores metode med baggrund i bogen (14). Bogens formål er, at give en indføring af forskningsprocessens forskellige faser hertil indsamlings og analysemetoder til formidling. Med udgangspunkt i ovenstående findes bogen gyldig i sammenhæng med, at den henvender sig til praktikere, studerende og yngre forskere, der har mennesket som studiefelt. Vi benytter bogen Deltagende observation introduktion til en forskningsmetodik, som præciserer mere uddybende, hvordan et observationsstudie udføres. Dertil hvordan vi som observatører skal agere under observationsstudiet, og på hvilket tidspunkt nedskrivningen af vores feltnotater skal forekomme. Bogens formål er at vise, hvordan man som forsker eller studerende kan gå til værks, når man vil foretage en videnskabelig undersøgelse baseret på observation. Derudover kommer bogen med konkrete og praktiske anvisninger, som kan være nyttige at tage i betragtning inden gennemførelsen af observationsstudiet. Ud fra ovenstående findes bogen valid, da den samtidig henvender sig til mellemlange og videregående uddannelser inden for det samfundsfaglige område. 6.2 Faglitteratur Til konkretisering og definering af relevante begreber til videre fordybelse samt brug i projektets analyse, er dette opnået gennem bogen Principle of Radiographic Imaging An Art and a Science. Denne bog findes valid, da den er skrevet af en underviser, der underviser Side 11

13 i radiografi, som med øje for både radiografstuderende og undervisere i radiografi, forsøger at videregive viden om objektive definitioner af radiografiens kunnen. Til yderligere redegørelse for teorien omkring fysikken bag stråling og strålebeskyttelse, har vi benyttet The essential physics of medical imaging. Denne bog beskriver teori og regler om praktisering af bl.a. gennemlysning, som gør den relevant til vores formål. Bogen er henvendt til alle, som arbejder med radiografi. 6.3 Artikelsøgning Til yderligere forståelse af vores problemformulering, er der anvendt artikler som bidrager med ny viden og evt. kan understøtte de resultater, vi kommer frem til i projektet. Ud fra vores tanker i problemstillingerne, er der foretaget en systematisk søgning i de udvalgte databaser PubMed og Cinahl. Vi har valgt de to søgedatabaser fordi, de begge er internationale sundhedsfaglige databaser med medicinske og sygeplejefaglige videnskabelige artikler. For at finde frem til de anvendte artikler, lavede vi en avanceret søgning i PubMed, ved anvendelse af søgeordene interventional radiology, risk factors, humans og risk assessment/methods med søgeoperator AND. Her fik vi otte hits. Derefter lavede vi en avanceret søgning med søgeordene staff, fluroscopy og radiation exsposure med søgeoperator AND i Cinahl, hvor vi fik 20 hits. Vi har vedlagt dokumentation for anvendt litteratursøgning fra disse databaser (bilag 3). Ved udvælgelsen af de valgte artikler, gennemgik vi alle artiklernes overskrifter samt abstracts, for at vurdere om den pågældende artikel ville kunne bidrage til besvarelse af vores problemformulering. Vi fandt to artikler, vi mente var brugbare; An Investigation of Operator Exposure in Interventional Radiology og The Risk of Radiation Exposure To Assisting Staff in Urological Procedures: A Literature Review. Den første artikel vurderede vi vha. vurderingsredskabet til kvantitative artikler i sundhedsfaglig kontekst, ViRA (bilag 4). Dette vurderingsredskab er udarbejdet af Videncenter for radiografi ud fra litteratur, hvorved vi finder, at det er et relevant vurderingsredskab (15). Den anden artikel, "The Risk of Radiation Exposure To Assisting Staff in Urological Procedures: A Literature Review, er et litterært review, hvorfor vi ikke kan benytte ViRA til kritisk vurdering. Fordi artiklen er et review, rangerer den højt på Side 12

14 evidensskalen. En kritik af artiklen er dog, at beskrivelsen af metoden ikke er tydeliggjort nok. Det viser sig bl.a. ved en manglende argumentation af, hvorfor forfatteren har brugt de databaser, der benyttes og en manglende beskrivelse af, hvordan udvælgelsen af artiklerne er foregået. Artiklerne er anvendt, som supplerende litteratur bl.a. i vores problemstillinger afsnit 2 og i teoriafsnittet Metode Vi vil i de efterfølgende afsnit beskrive det videnskabsteoretiske perspektiv, vi har brugt i projektet. Endvidere vil vi redegøre for metodiske overvejelser ud fra vores videnskabsteoretiske perspektiv, beskrive indsamlingen af empiri og vores etiske overvejelser. Derudover vil vi redegøre for valget af de empiriske og teoretiske metoder, der anvendes til belysning af vores problemformulering. 7.1 Videnskabsteoretisk perspektiv Vi har på baggrund af vores problemformulering tillagt os et videnskabsteoretisk perspektiv. Videnskabsteori består af de teoretiske betragtninger, der undersøger videnskaber, deres metoder, og hvordan de bør omgås (16)s. 19). Videnskabsteori bruges til at fremlægge det syn på mennesket, naturen og samfundet, der ligger bag forskerens arbejde. Det kan opdeles i humanvidenskab, naturvidenskab og samfundsvidenskab (16)s ). I vores problemformulering arbejder vi indenfor humanvidenskaben, som søger at forstå andre mennesker eller kulturer. Dette kan anvendes i en kvalitativ metodetilgang (16)s. 58). Videnskabsteoretisk perspektiv I vores problemformulering, ønsker vi at opnå en forståelse for personalets arbejdsfunktioner, og derved om vi kan reducere den dosis, de eksponeres for. For at opnå dette, anvender vi den humanvidenskabelige videnskabsteori, hermeneutikken. Vi tager udgangspunkt i den hermeneutiske videnskabsteori, fordi det er en fortolkningslære, hvorved vi kan opnå forståelse af funktionerne. Hertil skal vi bruge en kvalitativ metode med afsæt i den hermeneutiske videnskabsteori. Side 13

15 Figur 1 Den hermeneutiske cirkel. Hermeneutikkens fortolkningsteknik kan illustreres ved den hermeneutiske cirkel, vist i Figur 1. Cirklen bygger på vores forudsætninger og for-forståelse, hvorfra der skabes en helhed og derved en ny og mere omfattende viden(17)s. 217). Dette fortsætter, som figuren illustrerer, så man hele tiden kan danne sig ny viden. Paradigme Med et videnskabsteoretisk perspektiv, følger et paradigme. Den amerikanske videnskabsteoretiker Thomas Kuhn siger, at videnskaben udvikler sig i paradigmer og at verdensbilledet hele tiden ændres, hvorfor vi skal være bevidste om det paradigme, der følger med videnskabsteorien (18). Med anvendelse af hermeneutisk videnskabsteori følger et fortolkningsvidenskabeligt paradigme. Dette bygger på en grundlæggende anskuelse, hvor teorier, metoder og data bidrager til forståelse af menneskelige handlinger (19)s ). Selve definitionen på et paradigme er forskellig i forhold til, hvem du spørger, men en rød tråd inden for forståelsen af paradigmer er: "et paradigme indeholder den yderste begrundelse for det, vi tænker og handler efter (19)s. 47). Et paradigme hjælper os med at forstå verden, og kan sammenlignes med et par briller. De passer til en person og prøver en anden brillerne bliver verden uklar (19)s ). Vi skal være opmærksomme på vores paradigmatiske valg, som sammen med vores for-forståelse af emnet, vil kunne farve de observationer, vi foretager (19)s. 48). Vores for-forståelse er primært dannet ud fra vores uddannelse, hvilket kan have betydning for indsamlingen af data, samt fortolkningen heraf. Videnskabelighedskriterier I forhold til brugen af en hermeneutisk metodetilgang, har metodeteoretikeren Emil Kruuse opstillet en række videnskabelighedskriterier herfor. Overholdelsen af disse kriterier afgør om arbejdet kan kaldes videnskabeligt og sikrer at vi kan kalde metoden hermeneutisk (17)s. 42). De kriterier, vi inddrager, er følsomhed, upartiskhed, subjektive fortolkninger, Side 14

16 helhedsforståelse, fleksibilitet og analytisk generalisation (17)s ). I forhold til vores anvendelse af videnskabsteoretisk perspektiv er kriterierne relevante at være opmærksomme på under indsamlingen af data, samt til den videre analyse. Det betyder, at vi skal være opmærksomme på, at vi anvender et forudbestemt videnskabsteoretisk perspektiv, hvilket medfører, at der opstilles specifikke rammer for vores studie samt teorier (19)s.50). Som opsummering ønsker vi en kvalitativ metodisk tilgang med et hermeneutisk videnskabsteoretisk perspektiv til besvarelse af vores problemformulering. 7.2 Metodiske overvejelser til indsamling af empiri Ud fra vores redegørelse af videnskabsteoretisk perspektiv, vil vi gennemgå, hvilke empiriske forskningsmetoder, der ville egne sig i denne sammenhæng. I forhold til vores problemformulering kan der anvendes flere forskellige dataindsamlingsmetoder indenfor en kvalitativ indgangsvinkel. Kvalitative metoder kan især bruges i forhold til forskningsområder, som indeholder dybdegående undersøgelser om processer eller til ny-igangsatte projekter (17)s. 29). Metoden skal tage afsæt i projektets problem og dets videnskabsteoretiske perspektiv. Fortolkning er i fokus, i alle kvalitative metoder, og forståelse af menneskers handlinger svarer til at fortolke tekster (16)s. 119). Data kan derfor fremstå som sproglige udsagn, der ikke er strukturerede eller på forhånd inddelt i svarkategorier (20)s. 271). Studiedesign Ud fra vores videnskabsteoretiske perspektiv, er det ideelt at bruge enten interview eller observation, som metode. Da vi ønsker forståelse af personalets arbejdsfunktioner og da det kan være svært for personalet at huske deres rutiner, fravælger vi interview til fordel for et observationsstudie (19)s. 116). I denne sammenhæng er observationsstudiet bedre til at give en forståelse af menneskelige handlinger (19)s ). I vores problemformulering fokuserer vi også på Philips DoseAware, i forhold til at registrere personalets dosis i funktionerne. Dette kan understøtte analysen af vores observationer, hvorfor vi vil inddrage dosismålingerne deskriptivt. Samlet set, kan vi få mest anvendelige data, fra et observationsstudie med målinger fra Philips DoseAware. Der findes flere forskellige observationsmetoder, og vi har valgt flere kombinerede tilgange. Vi foretager åbne observationer, da personalet er bevidst om vores Side 15

17 tilstedeværelse, og vi tager en ikke-deltagende rolle, da vi kun er med som iagttagere (19)s ). En ikke-deltagende rolle drejer sig om feltobservationer blandt mennesker i deres naturlige kontekster, hvor observatøren ikke har en naturlig rolle i de sociale processer, der observeres (19)s. 115). Da vores observationsstudie er åbent, kan der opstå fejlkilder, fordi personalet er opmærksomt på, at de bliver observeret og derfor kan opføre sig anderledes end sædvanligt. Dette kan identificeres som Hawthorne-effekten, hvor personalet kan ændre adfærd, blot fordi de er med i et eksperiment (21)s. 152). Til observationsstudiet har vi udarbejdet en semistruktureret observationsguide, for at kunne forholde os til Emil Kruuses kriterium om subjektiv fortolkning under observationerne. Hvorvidt guiden er struktureret eller ej, afhænger af vores tilgang til observationsstudiet, da vi selv vurderer om iagttagelserne skal være problemrettede (20)s. 273). Vi har valgt, at den skal være semistruktureret, da vi ikke har fastlagt alle aspekter, der skal iagttages, på forhånd og da undersøgelsesfeltet er forholdsvis ukendt for os. I forhold til dosismålingerne, skal vi koble de naturvidenskabelige kriterier til, hvor metoden bl.a. skal være systematisk, præcis, objektiv, repræsentativ, valid og reliabel, for at det kan kaldes kvantitativt (17)s. 42). Ligeledes skal vi til observationerne være bevidste om Kruuses kvalitative kriterier, da de bestemmer om metoden er valid. 8.0 Indsamling af empiri Vi beskriver i dette afsnit, hvordan metoden vil have indflydelse på projektets opbygning, og hvordan studiet udformes. Vores projekt er opbygget af empiriindsamling udført på en radiologisk afdeling. 8.1 Valg af sted til indsamling af empiri Afdelingen ligger på et universitetshospital i Jylland, men da vi tager hensyn til afdelingens anonymitet, bliver sygehuset under hele projektet refereret til, som sygehus X eller som afdelingen. Vi vil gerne se på angiografier, med evt. intervention, men fokuserer kun på planlagte og akutte angiografier, der forekommer i arbejdstiden kl Udformning af studiet Vores studie består af de to sideløbende forløb, et observationsstudie af personalet arbejdsfunktioner og dataindsamling af personalets stråledosis vha. Philips DoseAware. Side 16

18 Til indsamling af dosis, vil vi udstyre personalet med en badge fra Phillips DoseAware og måle den dosis de eksponeres for under undersøgelserne. Ud over de to sideløbende forløb, opdeler vi yderligere studiet i to dele, som vi kalder baseline og intervention. Forskellen på vores baselinedel og interventionsdel er, at personalet i interventionen har adgang til at se på skærmen på DoseAware med deres dosis, så de kan reagere derudfra. Grunden til denne forskel er, at vi i baseline vil etablere en grundlinje for personalets arbejdsfunktioner og dosisbelastning heri. I interventionen undersøger vi, om arbejdsfunktionerne kan ændres og derved om dosisbelastning kan reduceres, ved at synliggøre personalets dosis. Ud fra personalets funktioner og deres dosis, vil vi inddrage teorien fra ATA. Dette gør vi bl.a. ved at lave fixpunkter i gulvet, så vi under vores observation kan notere i, hvilken afstand til strålekilden personalet befinder sig i og så vi kan finde eventuelle ændringer mellem baseline- og interventionsdelen. Desuden noterer vi, hvor lang tid der eksponeres, og hvordan funktionerne benytter afskærmning. Ved at udføre baseline- og interventionsdelen med ca. lige mange undersøgelser i hver, kan vi benytte dosismålinger, fixpunkterne og vores observationer, til at sammenligne de to dele og udlede evt. ændringer i handlemønster for arbejdsfunktion. Selve Phillips DoseAware er beskrevet i afsnit Etiske overvejelser Inden vi går i gang med at kontakte afdelingen på sygehus X, er der etiske problemstillinger, vi skal tage hensyn til. Vi kontakter den uddannelsesansvarlige på afdelingen, fra hvem vi får tilladelse til at udføre vores studie på afdelingen. Da vi vil observere personalet, og de ikke skal udtale sig om patienterne, er det ifølge University College Nordjyllands (UCN) retningslinjer (22), ikke nødvendigt at indhente skriftligt samtykke. Vi gør os alligevel tanker om, hvorvidt vi skal gøre det, men udarbejder i stedet grundigt skriftligt informationsmateriale som beskriver studiets formål og forløb (bilag 5). Personalet modtager det skriftlige informationsmateriale inden studiets start, sammen med mundtlig information om studiet. Da personalet bliver anonymiseret i projektet skal vi ifølge persondataloven ikke anmelde vores projekt til datatilsynet (22). Hvis et studie inddrager patienter, skal de underskrive en skriftlig samtykkeerklæring, men eftersom vores fokus ligger på personalet, informerer vi patienterne mundtligt ved undersøgelsens start. Side 17

19 Eftersom vi har valgt at lave et observationsstudie, er der forskellige etiske problemstillinger vi skal tage i betragtning. I studiet undgår vi ét etisk dilemma, fordi vi ikke skal lyve for personalet om projektets formål. Personalet har accepteret at vi observerer dem, og de bliver informeret om hvad og hvordan, vi observerer. 9.0 Observationsstudiets komponenter I de næste afsnit bliver observationsstudiets komponenter, samt metode, beskrevet og begrundet. Dette er komponenter, som er aktuelle at redegøre for, inden vi begynder at observere. Derfor vil vi beskrive en standard angiografi, redegøre for hvad Philips DoseAware er og beskrive, hvordan det bruges i studiet. Desuden vil vi redegøre for brugen af dagbog og feltnotater i studiet. 9.1 Angiografiundersøgelse Vi vælger at fokusere på angiografiundersøgelser, som er den undersøgelse, der oftest udføres på afdelingen. I nedenstående vil vi, ud fra vores erfaring, beskrive en typisk undersøgelse, med dennes arbejdsfunktioner. En angiografiundersøgelse kan være to forskellige undersøgelser. Enten, er det arterierne, der undersøges, hvilket hedder en arteriografi ellers, er det venerne, hvilket kaldes en venografi. Sammenlagt kaldes de to undersøgelser, angiografi. En angiografi foregår vha. et gennemlysningsrøntgenapparat, hvor man ved anlæggelse af en wire i arterien eller en vene i lysken får adgang til det cadiovaskulære system. Dette danner grundlaget for undersøgelse af benenes arterier og vener, da radiologen indsprøjter kontrasten samtidig med, at der tages røntgenbilleder af disse. Gennemlysning bruges, så radiologen kan se, hvor han befinder sig i arterierne og til at opdage stenoser ved brug af kontrast. Vurderer radiologen, at der er en stenose, sker indgrebet i form af en ballonudvidelse eller stentindlæggelse i forlængelse af undersøgelsen i samarbejde med to sygeplejersker eller radiografer, hvor de henholdsvis har arbejdsfunktionen steril og usteril. Side 18

20 Observatør Røntgenrør Skabe med udstyr Skabe med udstyr Observatør Sterilt område Sterilt bord Observatør Leje Billedskærme Skabe med medecinudstyr Dør til operatørrum Skærm Figur 2 Illustration af undersøgelsesrummet med sterilt område (ikke målfast). Den sterile arbejdsfunktion assisterer radiologen under undersøgelsen inden for det sterile område, se Figur 2. Denne funktion befinder sig tæt på strålekilden, ved siden af radiologen, under det meste af undersøgelsen. Det sterile område er på figur 3 afgrænset og det usterile område er resten af lokalet. Rummet, hvor vi observerer, er udstyret med blyafskærmning omkring røntgenrøret, for at bremse evt. lækage af primær stråling. Desuden er der blyafskærmning foran lejet til beskyttelse af personalets gonader, og der er en skærm fra loftet, som personalet kan benytte hvis muligt. 9.2 Philips DoseAware Efter beslutningen om brug af Philips DoseAware i vores studie, kontakter vi Philips for at undersøge, om vi kan låne udstyret. Vi får kontakt til en medarbejder, som låner os et eksemplar og underviser os i dets funktioner og muligheder. Der medfølger en skærm som vist i Figur 3, beregnet til installation i undersøgelsesrummet, så personalet kan følge deres modtagne dosis. Der hører badges med til systemet som vist i Figur 4, og hvert personale får deres egen badge. Side 19

21 Figur 3 De forskellige komponenter der er i DoseAware. Figur 4 Philips DoseAware badge Udover skærm og badges medfølger, en arm til opsætning af skærmen. Badgene kan forbindes til en computer med programmerne Dose View og Dose Manager. Med Dose View kan badgene aktiveres, nulstilles, vises og skjules. De kan også navngives og indstilles til, hvor på kroppen de sidder. Med Dose Manager kan målingerne overføres til en computer og heri behandles. De data DoseAware giver, er en akkumuleret dosis for hver badge, som er den samlede dosis, badgen registrerer. Det, som skærmen viser under en undersøgelse er µsv/t. Philips DoseAware har en rækkevidde fra 1 µsv til 10 Sv, dog med en usikkerhed på 5 %. Philips DoseAware opererer med, en årlig max. dosis på 20 msv, hvilket svarer til lovgivningen omkring maksimumsdoser (23) Forberedelse af DoseAware Inden vi startede studiet, nulstillede vi alle medfølgende badges og skærmen, og synkroniserede tiden for at undgå fejlkilder i studiet. Hver badge fik en farve, og vi navngav dem herefter, for at personalet kunne genkende deres Brug af DoseAware i observationerne Vi vælger at benytte DoseAware til indsamling af dosismålinger under vores observationer. Ved brug af DoseAware i stedet for Thermoluminescent dosimeter (TLD) tabletter, kan vi følge personalets dosis i forhold til de handlemønstre, vi observerer. Dette kan vi, da DoseAware opdaterer og visualiserer dosismålinger hvert sekund og samtidig logger disse. Vi Side 20

22 overførte hver dag disse data til en computer. Her kunne vi med Dose Manager bearbejde de data, vi fik. For at få en aktuel dosisbelastning, placerer vi badgen på kraven af personalets blybeskyttelse. Ved at placere badgen her, kommer vi tæt på strålefølsomme organer, som thyroidea, lens og huden i ansigtet (23). Vi monterer en badge på selve C-buen, for evt. at have en reference til sammenligning af de forskellige undersøgelser i analysen. 9.3 Brug af dagbog For at kunne gengive, hvordan vi har udført vores studie, førte vi dagbog, hvor vi mødtes hver dag efter den sidste undersøgelse og beskrev dagens observationer. Det data, vi beskrev, var antal undersøgelser, længden og arten af undersøgelserne mm. På den måde kunne vi stadig gå tilbage i vores data og finde specifikke begivenheder eller verificere dem. 9.4 Feltnotater Ved observationerne vil vi, så vidt det er muligt, observere et personale hver, for at sikre fokus på den ene person og mindske risikoen for at miste relevante observationer. For at sikre validiteten af vores studie og for at huske observationerne, når vi skal analysere, tager vi feltnotater (14)s. 151). Der er forskellige metoder til at tage feltnotater, hvor fordele og ulemper ved dem, vil blive præsenteret i følgende afsnit. Ved udførelse af observationsstudiet forekommer indsamlingen af data gennem feltnotater, da disse vil fremstå som grundmateriale for projektets analyse og fortolkning. Dertil vil feltnotaterne spille en vigtig rolle for vores resultater af de indsamlede data, da størstedelen af vores data kommer fra observationer. Selve nedskrivningen af feltnotaterne kan enten finde sted under eller efter observationsstudiet. Valget af nedskrivningstidspunktet resulterer i fordele og ulemper, som skal vurderes alt efter hvad man vil have ud af projektet (19)s. 151). Såfremt feltnotaterne nedskrives under observationsstudiet, vil den hurtige nedskrivning af det observerede ikke gå tabt i korttidshukommelsen. Derimod vil nedskrivningen kunne give personalet en følelse af at blive overvåget, hvortil de vil ændre adfærd (19)s. 151). De følgende fem punkter, er anbefalinger til nedskrivning af feltnotater i: Nedskrivningen af notater skal ske hurtigst muligt efter observationen. Forhold dig til at nedskrivningen af notater kan tage lige så lang tid som selve gennemførelsen af observationsstudiet. Side 21

23 Det forekommer værende fint at diktere i stedet for at nedskrive notater, dog stimulerer skrivning ens tanker. Det foretrækkes at nedskrive notater via en computer, da det går hurtigere. Det anbefales mindst at udarbejde to kopier af feltnotaterne. (14)s ). Vi finder nedskrivningen af feltnotater under observationerne værende mest anvendeligt under vores observationsstudie, da vi ønsker at huske så meget af observationerne, som muligt. Desuden noterer vi, tidspunkter for personalets placering indenfor de markerede fixpunkter, hvilket gør det nødvendigt at nedskrive notaterne med det samme. Vi forholder os til disse anbefalinger under hele observationsstudiet. Notaterne renskrives hver dag efter endt observation. Herved, kan vi undgå senere fejl i tydningen af vores notater eller vi kan tilføje noget vi ikke nåede at få skrevet ned (14)s ). 9.5 Forberedelse til observationsstudie Inden vi udfører vores studie, har vi tre dele, vi skal have udarbejdet: en observationsguide, skemaet til de faktuelle data og et pilotstudie, for at se om de to første komponenter virker. I de næste afsnit vil vi beskrive, hvordan vi udarbejder de tre komponenter og hvilke resultater vi får ud af pilotobservationen. I Tabel 1 kan ses hvordan vores tid på afdelingen vil blive fordelt. Tabel 1 Oversigt over fordelingen af dage på afdelingen Fordelingen af dage på afdelingen Pilotstudie 1 dag 1 undersøgelse Baselinedel 4 dage 8 undersøgelser Interventionsdel 5 dage 9 undersøgelser Udarbejdelse af observationsguide Forud for et interview uarbejdes der en interviewguide, som indeholder de emner interviewerne vil berøre i løbet af interviewet (13)s. 65). Vi har til vores observationsstudie udarbejdet en lignende guide, som vi kalder observationsguide (bilag 6), over de emner vi vil lægge fokus på, for at besvare vores problemformulering. Side 22

24 I vores observationsguide har vi taget udgangspunkt i vores teoretiske baggrund, ATA. Vi har brugt ATA til at inddele guiden i emner, som danner grundlag for det, vi ønsker at observere og derudfra opstillet spørgsmål, som vi vil besvare under observationerne. ATA vil blive yderligt beskrevet i vores teoriafsnit under emnet spredt stråling Observationsguiden tager også udgangspunkt i Kruuses kriterier til kvalitativt forskningsarbejde, som er beskrevet under vores videnskabsteoretiske perspektiv. Kriteriet om subjektive fortolkninger omhandler vores ret til at fortolke på observationerne undervejs i studiet. Kriteriet om helhedsforståelse betyder, at vi også skal se observationerne i den større sammenhæng Indsamling af de faktuelle data For at sikre, at de to dele af studiet bliver sammenlignelige, bryder vi dem ned i faktuelle data, som kan sammenholdes og beskrives. Vi vil dertil udarbejde et skema med de indsamlede data. Vi har udarbejdet et skema til de faktuelle data, som indsamles under vores studie (bilag 7), for bl.a. at øge reproducerbarheden i indsamlingen. Derved forholder vi os til Kruuses kriterier for kvantitativ dataindsamling. I skemaet vil vi beskrive undersøgelsen og dens længde, den eksponerede tid, personalets modtagne dosis, samt hvilken blybeskyttelse, de benytter sig af. Vi vil, som tidligere beskrevet lave fixpunkter på gulvet, for at kunne vurdere personalets afstand til strålekilden. Fixpunkterne lavede vi med en tusch på gennemsigtig tape for at vi kunne se dem. Vi lavede dem inden personalet mødte, i håb om at de ikke ville lægge mærke til dem. Vi satte fixpunkterne 0,5 m, 1 m, 1,5 m og 2 m fra midten af lejet, hvor røntgenrøret ville være under undersøgelsen, se Figur 5. Side 23

25 Figur 5 Illustration af personalets typiske placering i forhold til fixpunkterne Pilotstudie I metodelitteratur 6.1 bliver det anbefalet at lave pilotstudier, for at afprøve de metoder der er valgt (13)s. 70). Vi udarbejder et pilotstudie for at undersøge om vores observationsguide kræver ændringer i forhold til de vilkår, vi finder på sygehus X, inden påbegyndelsen af selve studiet. Vi udarbejder nogle overordnede spørgsmål som vi vil besvare, omkring omgivelsernes udformning og afstanden af fixpunkterne (bilag 8). I pilotobservationen tager vi billeder for at dokumentere rammerne for observationsstudiet (19)s. 117). Vi tager ikke billeder af personalet eller personfølsomme data. Efter at have udført pilotstudiet, finder vi frem til, at vi overordnet kan bruge vores observationsguide til at besvare vores problemformulering. Vi finder dertil ud af, at vi skal have mere fokus på de efterfølgende beskrevne punkter. En ting, vi ikke har tænkt på, er, at urerne i rummet ikke går ens. For at undgå forvirring, bruger vi vores egne telefoner til at tage tid af personalets placering, samt længde for eksponering og undersøgelse. Vi bruger vores egne telefoner, da de er synkroniserede med hinanden og DoseAware, hvortil vi kan sammenholde vores observationer med dosismålingerne. Gennem pilotstudiet og det reelle studie, skal vi være bevidste om Emil Kruuses videnskabelighedskriterier. Vi er bevidste om de naturvidenskabelige videnskabelighedskriterier, da vi synkroniserer vores ure. Side 24

26 For at strømligne vores observationer, har vi aftalt hvordan vi skal beskrive C-buens bevægelser. Ved bevægelse af røret frem og tilbage over patienten beskriver vi det som at røret kører kranielt, når røret kører til patientens hoved og kaudalt, når det kører i modsat retning. Vinkles røret rundt om patienten, noteres det med grader, der beskrives, som minus til højre og plus til venstre fra patientens fodende. Ved at implementere disse tiltag forventer vi at udføre observationsstudiet, så vi får de nødvendige data med samme beskrivelser, for at kunne besvare vores problemformulering og undgår informationsbias Udførelse af observationsstudiet I dette afsnit vil vi beskrive, hvordan vi udfører vores studie. Afsnittet er delt op i en beskrivelse af vores baseline- og interventionsdel. Baseline Efter pilotstudiet tilføjer vi rettelser samt bemærkninger og starter selve studiet med observationer og dosismålinger. Til hver undersøgelse udfylder vi det faktuelle skema for at have samme informationer til hver undersøgelse. Under selve observationen tager vi feltnotater om hvad der sker under undersøgelsen, hvornår det sker og i henhold til observationsguiden, hvorledes personalet anvendte ATA. Efter undersøgelsen noterer vi personalets akkumulerede dosis samt referencens dosis. Intervention Det første vi gør om morgen inden vores interventionsmålinger starter, er at opsætte skærmen ovenpå billedskærmene i rummet, som vist i Figur 6, fordi personalet i forvejen ofte ser i denne retning. Derved håber vi, at der er større chance for, at de ser deres aktuelle dosis og reagerer på den. Efter at vi har monteret skærmen, informerer vi personalet om, hvordan de aflæser deres dosis, og hvilken farve de har. Da vi har fortaget disse tiltag, beder vi personalet om at fortsætte, som de plejer, men at holde øje med skærmen. Vi noterer deres handlemønstre på samme måde, som vi gør ved baseline, og udfylder det samme skema til faktuelle data. Side 25

27 Figur 6 Undersøgelsesrum med gennemlysningsapparat, leje og billedskærme, hvor Philips DoseAware er placeret øverst i venstre hjørne Teori I nedenstående afsnit præsenteres den teori, som ligger til grund for den dosisreduktion, vi ønsker at opnå. Teorien vil blive brugt i analysen og fortolkningen af vores data Spredt stråling Ved undersøgelser hvor der anvendes røntgenstråler, såsom angiografier, forekommer der en risiko for at personalet eksponeres for røntgenstråling pga. den spredte stråling, der dannes ved den primære strålings interaktion med patienten, samt lækage fra røntgenrøret. Da der er sat blyafskærmning op foran røntgenrøret i gennemlysning, fokuserer vi kun på spredt stråling fra patienten (24)s. 856). Den primære stråledosis produceres i røntgenrøret, hvorfra den udsendes til objektet. Denne mængde afhænger af kv, mas og AEC 3. AEC påvirkes af vævstykkelse og atomnummer. En stigning i kv resulterer i en øget fart af fotonerne, hvilket bevirker, at de interagerer mindre med patientens væv. mas er et udtryk for fotonernes kvantitet, hvilket betyder at en høj mas giver flere fotoner og dermed større risiko for interaktioner. Vævets tykkelse skal forstås på den måde at en stigning i f.eks. patientens volumen resulterer i, at der er mere væv at interagere med, hvilket giver en øget spredt stråling (4)s (25). Dertil forekommer vævets atomnummer, som også værende en vigtig komponent. Atomnummer er et udtryk for 3 Automatisk Eksponeringskontrol Side 26

28 atomet størrelse og dermed, hvor nemt fotonerne, fra den primære stråling, kan løsrive atomets elektroner. Dette betyder, at atomnummeret og vævets densitet har indflydelse på hvor meget stråling, der absorberes af vævet. Bly har et højt atomnummer, hvilket betyder det absorberer meget stråling. Hydrogen, karbon og calcium, har derimod et lavere atomnummer og absorberer derfor ikke så meget som bly. Knogler, som består af calcium, har en højere densitet end fedt og vand, og absorberer derfor mere stråling (4) s. 425). Dette betyder at patienter med en højere fedtprocent producerer mere spredt stråling end patienter med en lavere fedtprocent. Kigger vi på andre faktorer, viser studier, at FOV 4 har stor betydning for, hvor meget spredt stråling personalet bliver eksponeret for. Det har også betydning, hvilken side af patienten der eksponeres, i forhold til, hvor personalet står, hvilket hænger sammen med afstandskvadratloven (25). SID 5 har også betydning for personalets udsættelse for spredt stråling. Når afstanden bliver mindre, i forhold til afstandskvadratloven, aftager eksponeringsraten og dosis bliver mindre. Dermed forekommer der mindre spredt stråling (24)s. 853) Strålebeskyttelse Med fokus på strålebeskyttelse, betragtes spredt stråling, som en separat strålekilde, hvor spredt stråling har samme energi og gennemslagskraft, som den primære stråling (24)s.856). Dette gør strålebeskyttelse ligeså vigtigt for personalet, som for patienten. Personalet gøres opmærksom på strålebeskyttelse, gennem lovgivningen i bekendtgørelsen 975. Her bliver personalet i rummet, pålagt at være aktivt deltagende omkring nedsættelse af egen dosis under undersøgelserne (6). I dette ligger der også, at man kan reducere dosis til personalet, ved at ændre nogle af de faktorer, som påvirker den primære stråling, sekundære stråling og dermed dosis til personalet. Disse faktorer er: 1. Mængden af stråling produceret af røntgenrøret. 2. Afstanden mellem patienten og røntgenrøret. 4 Field of View 5 Source-to-image receptor distance Side 27

29 3. Tiden, personalet opholder sig i et tilstødende område til røntgenrøret. 4. Mængden af blyafskærmning mellem personalet og strålekilden. 5. Afstanden mellem personalet og strålekilden, også kaldet afstandskvadratloven. (24)s. 857) I disse faktorer ses de tre grundprincipper i ATA. Afstand hænger sammen med afstandskvardratloven, som beskriver sammenhængen mellem afstanden og strålingens intensitet. Den påpeger at intensiteten af den primære strålekilde ved en given afstand, er omvendt proportional med kvadraten af afstanden. Dvs. at personalet, ved at træde et par skridt tilbage, under eksponering, kan reducerer deres stråledosis (4)s. 153). Tid omhandler, at personalet under undersøgelserne skal forholde sig så lidt tid, som muligt, tæt på strålekilden, dette kan gøres ved at personalet spørger sig selv om det er nødvendigt de opholder sig i rummet under eksponering (4)s. 153). Afskærmning anvendes altid ved disse undersøgelser, da personalet er pålagt at benytte blyforklæder. Bly spiller en stor rolle i afskærmning, da bly er ideel til at bremse røntgenstråler. (4)s. 155). Disse tre principper er dannet ud fra teori for at beskytte personalet mod ioniserende stråling. Principperne er med til at gøre det nemmere for personalet at overholde de fastsatte dosisgrænser fremstillet i lovgivningen (23). Ved at reducere dosis til patienten, reduceres den spredte stråling og dermed dosis til personalet (4)s ). AEC er med til at regulere dette ved at sikre, at der ikke gives mere dosis til patienten end højst nødvendigt for at få et diagnostisk brugbart billede Metode til analyse af empiri Til analyse af vores empiri benytter vi metodiske organisationsmåder, for at håndtere vores for-forståelse i forskningsmæssig sammenhæng. En faldgrube indenfor analysen er, at forforståelsen påvirker den indsamlet empiri, og man ser kun dét, man ønsker at se (13)s. 175). Organisationsmåderne hjælper os til at analysere vores observationer i sammenligningen mellem vores baseline og intervention. Side 28

30 Vores analysemetode består i, at se på hvert enkelt personales handlemønster i arbejdsfunktionerne, hvor vi analyserer vores observationer ud fra ATA. Det er ikke muligt at adskille dataindsamling og dataanalyse ved kvalitative observationer og fortolkningen kan blive en del af analysen. Derfor vil vi forsøge at analysere vores data systematisk og konsekvent, hvortil vi har valgt to organisationsmåder. Vi analyserer ud fra forskellige "settings", hvor vores baseline og intervention er scener, som sammenlignes. Derudover analyserer vi de forskellige "settings" ud fra nøglehændelser (26) s ). ATA er vores nøglehændelser, hvorved kun kritiske hændelser præsenteres alt efter ATA's fremtræden i vores observationer. Herved, kan vi se om personalet ændrer handlemønster i forhold til ATA og om de udvikler funktionen med henblik på dosisreduktion ved brug af DoseAware. Vi understøtter observationerne ved at sammenligne dem med dosismålingerne fra Philips DoseAware. Vi kan derudfra konkludere, om personalet udnytter den information de får, fra Philips DoseAware under interventionen, i den arbejdsfunktion, de befinder sig i. Vi vil i analysen bruge vores data, fra dosismålingerne, og udarbejde grafer der illustrerer personalets eksponering. vores grafer illustrerer ikke undersøgelsernes længde, men de perioder, hvori der eksponeres Præsentation af indsamlet data I dette afsnit præsenterer vi vores data fra dosismålinger og observationer for hver undersøgelse fra vores baseline- og interventionsdel. Under hele observationsstudiet skiftede personalet mellem to radiologer, som vi gav numrene 1 og 2, og fire radiografer/ sygeplejersker, der skiftede mellem funktionerne steril og usteril. De fik numrene fra 1 til 4 under studiet. Til hver undersøgelse var der en radiolog, en radiograf/sygeplejerske i steril og en i usteril. Inddelingen ses i Tabel 2. Tabel 2 Oversigt over personalet nummerering og navngivning Funktion Radiolog 1 Radiolog 2 Radiograf/Sygeplejerske 1 Radiograf/Sygeplejerske 2 Radiograf/Sygeplejerske 3 Radiograf/Sygeplejerske 4 Farve Gul Hvid Orange Pink Rød Guld Side 29

31 Radiologerne er omtalt, som mænd og radiograf/sygeplejerske som kvinder. Personalet vil i analysen blive betegnet, som de farver vi har givet dem i vores observationsstudie. Herefter har vi fremlagt de faktuelle data i to større skemaer Tabel 3 og 4, som giver overblik over de to dele af observationsstudiet. Skemaerne indeholder de data, vi nedskrev under observationerne og dosismålinger, som vi indsamlede fra Philips DoseAware. Den første kolonne i hvert skema er undersøgelsesnummer, som hentyder til de henholdsvis 8 og 9 undersøgelser, baseline og intervention, se Tabel 3 og 4. Vi skriver, hvilken type undersøgelse det drejer sig om, hvor størstedelen er arteriografier. I de næste kolonner er længden af undersøgelsen noteret, hvor lang tid radiologen eksponerede totalt, den akkumuleret dosis for referencebadgen og personalets dosis. Med disse skemaer for henholdsvis baseline og intervention, kan vi skabe overblik over undersøgelserne og hurtigt sammenligne personalets dosismålinger, for baseline og intervention i forhold til arbejdsfunktionerne. Herved kan vi analysere, om de har forskellige handlemønstre og om vores observationer omkring opstillingen af Philips DoseAware, fik personalet til at ændre deres handlemønstre i arbejdsfunktionerne. US nr. Type Tabel 3 Oversigt over fordelingen af data fra baseline Varighed [tt:mm:ss] Eksponeringstid [tt:mm:ss] Afgivet dosis [µsv] Modtaget dosis for Funktion [µsv] Radiolog Steril Usteril 1 Arteriografi UE dxt. 00:40:00 00:04: (hvid) 2 (pink) 3 (orange) 2 Arteriografi UE inkl. aorta sin et dxt. 3 Arteriografi UE inkl. aorta dxt. 4 Arteriografi UE inkl. aorta dxt. 5 Arteriografi UE sin et dxt. 6 Arteriografi UE inkl. aorta dxt. 7 Arteriografi UE inkl. aorta dxt et sin 8 Arteriografi UE inkl. aorta dxt :15:00 00:10: (gul) 3 (orange) 2 (pink) :03:00 00:19: (gul) 2 (pink) 3 (orange) :15:00 00:05: (gul) 2 (pink) 3 (orange) :45:00 00:04: (hvid) 1 (rød) 2 (pink) :28:00 00:03: (hvid) 2 (pink) 1 (rød) :55:00 00:11: (hvid) 1 (rød) 4 (guld) :30:00 00:04: (hvid) 4 (guld) 1 (rød) Side 30

32 US nr. Type 1 Arteriografi UE inkl. aorta sin Tabel 4 Oversigt over fordelingen af data fra intervention Varighed [tt:mm:ss] Eksponeringstid [tt:mm:ss] Afgivet dosis [µsv] Modtaget dosis for Funktion [µsv] Radiolog Steril Usteril 00:25:00 00:04: (hvid) 4 (guld) 2 (pink) Arteriografi UE 00:40:00 00:08: (hvid) 2 (pink) 4 (guld) inkl. aorta sin et dxt Arteriografi UE sin 00:34:00 00:02: (hvid) 2 (pink) 4 (guld) Trombolyse 00:10:00 00:53: (hvid) 1 (rød) 4 (guld) (intet sterilpersonale) Arteriografi 00:53:00 00:03: (hvid) 4 (guld) 1 (rød) 6 Arteriografi UE inkl. aorta dxt. 7 Arteriografi UE inkl. aorta dxt 8 Arteriografi UE inkl. aorta dxt et sin 9 Arteriografi UE inkl. aorta sin :20:00 00:03: (hvid) 4 (guld) 3 (orange) :33:00 00:05: (hvid) 3 (orange) 4 (guld) :27:00 00:01: (hvid) 2 (pink) 4 (guld) :16:00 00:23: (hvid) 4 (guld) 2 (pink) Indledning til analyse og fortolkning Undersøgelserne præsenteres i form af grafer, hvor x-aksen viser tidspunkt for eksponering og y-aksen viser dosis rate, som er afhængig af arbejdsfunktionen der præsenteres i grafen. Dermed viser graferne, hvornår personalet eksponeres for stråling ud fra realtid dosismålinger pr. time, hvilket kommer til udtryk i form af peaks i graferne. Derudfra kan dosismålingerne i graferne analyseres i forhold til vores observationer, og vi kan udlede et handlemønster for hvert personale i deres steril- og usterilfunktion samt radiologens funktion. Vi fortolker data undervejs, da vi derved kan holde data op i mod teorien Analyse og fortolkning I vores analyse har vi udvalgt nogle undersøgelser på baggrund af sammenlignelige eksponeringstider og vi vil analysere ud fra ATA, for at forholde os til vores problemformulering. Ved at sammenligne en undersøgelse fra baseline med en undersøgelse fra intervention med den samme eksponeringstid, kan vi udlede forskelle i personalets modtagende dosis. Vi kan, ved at sammenholde vores observationer med peaks i dosis rate, finde personalets handlemønstre i de tre funktioner. Side 31

33 Da vi kun sammenligner nogle af undersøgelserne, vil graferne for de resterende undersøgelser blive vedlagt (bilag 9). Vi vil ikke vedlægge vores feltnotater tilhørende graferne, af risiko for at ophæve afdelingen og personalets anonymitet. Vi antager at radiologen og det personale som varetager sterilfunktionen er dem, som modtager den største dosis, fordi deres funktion forudsætter, at de befinder sig tæt på patienten og dermed strålekilden. Sammenligning af undersøgelse 1 i baseline og 1 i intervention Både undersøgelse 1 i baseline og undersøgelse 1 i interventionen varede omkring 4,5 min, men personalets doser og referencedoserne er meget forskellige. Personalets dosis er højere i intervention end i baseline. Referencedosen er til gengæld højest i baseline. Undersøgelse 1 i baseline I Graf 7 ses dosisfordelingen for radiologen hvid, pink i sterilfunktionen og orange som usterilfunktionen. Radiologen får som forventet den største dosis af de tre funktioner med en dosis på 21 µsv. Hans højeste peak er på 2100 µsv/t kl. 8.54, hvor han står 0,5 m fra strålekilden med hænderne over patienten og kl hvor peak er 2500 µsv/t. Her kan vi i vores observationer se, at han står 0,5 m fra strålekilden, lænet indover patienten med hænderne i strålefeltet. Hele tiden står han bag pelvisafskærmning. Pink varetager sterilfunktionen og hun er den af de tre funktioner som modtager mindst dosis, med kun 2 µsv. I Graf 7 kan vi se at pink ikke har særligt mange peaks og dem hun har, er under 500 µsv/t. De ses kl og kl. 8.51, hvor hun står 0,5-1 m fra strålekilden, går væk til næsten 2 m, kommer tilbage til 0,5-1 m for at assistere radiologen. Da hun opdager at radiologen begynder at eksponere, går hun væk til næsten 2 m fra strålekilden, hvilket giver hende mindre dosis. Kl og kl eksponeres der, men eftersom pink har stillet sig bag radiologen, kan der ikke ses udslag på grafen. Hun vender sig ofte om til sterilbordet og arbejder med ryggen til strålekilden. Ved at sammenligne observationerne med dosis, kan vi udlede at pink i denne funktion er opmærksom på eksponering og benytter både afstand og afskærmning, i form af radiologen, for at beskytte sig mod stråling. Orange har den usterile funktion og modtager 10 µsv i denne undersøgelse. Det er usædvanligt at den usterile funktion, modtager mere dosis end sterilfunktionen. Hun har et Side 32

34 08:41:18 08:44:11 08:47:04 08:49:56 08:52:49 08:55:42 08:58:35 09:01:28 Doserate [µsv/t] enkelt peak på over 4000 µsv/t, hvilket vil sige, at hun har det højeste peak i undersøgelsen. Dette peak sker kl. 8.57, hvor hun står lige over 2 m fra strålekilden på linje med strålekilden, bag sterilbordet. Ud fra disse data ser vi, at hun var i venteposition, lige over 2 m fra strålekilden bag sterilbordet, selvom hun har mulighed for at øge afstanden. Vi ser også, at hendes dosis peaker, når røntgenrøret vinkles mod hende. Hun benytter sig ikke af afskærmning under undersøgelsen og hun udnytter ligeledes ikke den afstand hun har mulighed for at tage. Personalets dosis peaker på de samme tidspunkter, men det er tydeligt at radiologens dosis også peaker, hvor det andet personale ikke får udslag i dosis. Den usterile funktion har flere peaks end sterilfunktionen f.eks. kl og kl Undersøgelse 1 i baseline Hvid - Radiolog Pink - Steril Orange - Usteril Tid Graf 7 Illustrerer dosisraten for undersøgelse 1 i baseline for personalet hvid som radiolog, pink som sterilfunktion og orange som usterilfunktion Undersøgelse 1 i interventionen I Graf 8 ses dosisfordelingen for radiologen hvid, sterilfunktionen guld og usterilfunktionen pink. Hvid får som radiolog den højeste dosis i undersøgelsen med 46 µsv og et højeste peak på 4000 µsv/t kl Fra kl og resten af undersøgelsen igennem står han 0,5 m fra strålekilden. Han benytter derved ikke i så høj grad afstand, men står dog bag bækkenafskærmningen. Side 33

35 09:18:26 09:21:19 09:24:12 09:27:04 09:29:57 09:32:50 Doserate [µsv/t] Guld som har sterilfunktionen, modtager den næsthøjeste dosis med 27 µsv og det højeste peak på 8000 µsv/t kl. 9.28, hvorefter hun går lidt væk fra 0,5 m til 1 m fra strålekilden. Derudover har hun mange små peaks, fordi hun står 0,5-1 m fra strålekilden under hele undersøgelsen, selvom hun nogle gange vender sig med ryggen til strålekilden. Hun træder tilbage nogle gange i undersøgelsen, men ellers står hun op ved radiologen. Hun udnytter ikke afskærmning under undersøgelsen, hverken i form af radiologen eller loftafskæmning. Pink har usterilfunktionen og får 3 µsv, med et højeste peak på lige over 300 µsv/t kl. 9.33, hvor hun stiller sig 0,5-1 m fra strålekilden, ved patientens hoved for at rette på vedkommendes stilling. Det meste af undersøgelsen står hun over 3 m fra strålekilde, men flytter sig til sidst lidt tættere på for at eksperimentere med, hvornår der ses udslag. I vores observationer for denne undersøgelse ser vi at, hendes venteposition typisk er over 3 m væk fra strålekilden, og hun nærmer sig kun patienten og strålekilden, når det er nødvendigt. Hun er opmærksom på udslag i hendes dosis og benytter sig af radiologen som afskærmning. I Graf 8 følger personalets peaks også hinanden tidsmæssigt. Igen ses at radiologen ofte har meget større udslag end resten af personalet, og at guld har flere udslag end pink Undersøgelse 1 i intervention Hvid - Radiolog Guld - Steril Pink - Usteril Tid Graf 8 Illustrerer dosisraten for undersøgelse 1 i intervention for personalet hvid som radiolog, guld som sterilfunktion og pink som usterilfunktion Side 34

36 Sammenligning af undersøgelse 6 i baseline og 6 i intervention Undersøgelserne har næsten samme eksponeringstid, omkring 3,5 min, men personalets dosis og referencedosen er meget forskellige. Referencedosen er højest i baseline, men personalets dosis er højest i intervention, hvilket vil sige at deres handlemønstre har indflydelse på deres dosis, men at også andre parametre spiller ind, da de har influeret på referencedosen. Undersøgelse 6 i baseline I Graf 9 ses dosis fordelingen fra personalet hvid, pink og rød. Hvid, som er operatør i undersøgelsen, modtager 68 µsv. Hvids højeste peak er omkring 2750 µsv/t, kl hvor han står 0,5 m fra strålekilden. Det er hans position under hele undersøgelsen, men til gengæld benytter han bækkenafskærmningen i stor grad. Pink som har sterilfunktionen og modtager 11 µsv. Hun har de næsthøjeste peak efter radiologen. Hendes højeste peak er lidt over 1500 µsv/t kl hvor hun står 1,5 m fra strålekilden og røntgenrøret vinkles mod hende. Hendes placering betyder, at hun modtager en højere dosis end radiologen. Kl går hun bag radiologen, hvilket fører til reduktion i dosis. Hun står i undersøgelsen 1-1,5 m fra strålekilden og vender sig nogle gange med ryggen til. Nogle fælles træk i hele undersøgelsen er, at hun benytter radiologen som afskærmning og hun tager et skridt bagud, når det er muligt. Rød i usterilfunktionen, er den der har de mindste peaks og hun modtager 4 µsv. Hendes højeste peak ligger på omkring 400 µsv/t kl og kl , hvilket er det samme tidspunkt, som pinks højest peak. Her befinder hun sig lige over 2 m fra strålekilden og kommer bag radiologen og kl går hun forbi lejets fodende og stiller sig lige over 2 m fra strålekilden. Hun benytter ikke afskærmning igennem undersøgelsen. Hendes lave dosis skyldes at hun holder afstand, når der eksponeres, men vi kan se, at hun ikke bevæger sig bevidst i forhold til eksponeringen, da hun flytter sig tættere på røret under eksponering. Vi kan se personalets peaks ligger på de samme tidspunkter, men at hvid og pink nogle gange får dosis, hvor rød ikke får noget f.eks. kl På nogle tidspunkter modtager radiologen dosis, hvor pink og rød næsten ingen dosis får, hvilket sker kl og kl Side 35

37 13:00:00 13:02:53 13:05:46 13:08:38 13:11:31 13:14:24 13:17:17 13:20:10 Doserate [µsv/t] 3000 Undersøgelse 6 i baseline Hvid - Radiolog Pink - Steril Rød - Usteril 0 Tid Graf 9 Illustrerer dosisraten for undersøgelse 6 i baseline for personalet hvid som radiolog, pink som sterilfunktion og rød som usterilfunktion Undersøgelse 6 i intervention I Graf 10 ses dosis fordelingen for radiologen hvid, sterilfunktionen guld og usterilfunktionen orange. Hvid har fået den højeste dosis med 169 µsv og det højeste peak på 8000 µsv/t kl hvor han står 0,5 m fra strålekilden med hænderne i strålefeltet. I resten af undersøgelsen står han 0,5-1 m fra strålekilden. Han bruger dog pelvisafskærmning. Det er svært for radiologen at holde øje med hans dosis, da han fokuserer på patienten. Guld har sterilfunktionen og modtager 38 µsv, med højeste peak på 600 µsv/t kl hvor hun står 1,5-2 m fra strålekilden. Røntgenrøret vinkles mod hende, hvilket kan have betydning for dosis. I denne undersøgelse står hun 1 m fra strålekilden, når hun assisterer radiologen, men træder tilbage til 1,5-2 m fra, når der eksponeres. Hun står omkring 1 m fra strålekilden gennem hele undersøgelsen, men vender nogle gange ryggen til strålekilden, så badgen ikke opfanger dosis. Vi kan se i observationerne, at hun bliver mere opmærksom på, hvor hun står under eksponering, og at hun prøver at benytte radiologen som afskærmning, men hun virker opgivende undervejs. Hun tilkendegav i denne sammenhæng, at hun ikke havde tiltro til dosisregistreringssystemet og handlede derfor ikke på baggrund af de informationer, hun så på skærmen. Side 36

38 08:57:43 08:59:09 09:00:36 09:02:02 09:03:29 09:04:55 09:06:21 09:07:48 09:09:14 Doserate [µsv/t] Orange har funktionen usteril og hun modtager 1 µsv. Hendes højeste peak er 200 µsv/t kl hvor hun står 2 m fra strålekilden og ved eksponering træder hun tilbage til lige over 2 m og bag ved det andet personale. Hun står i denne undersøgelse lige over 2 m fra strålekilden bag ved sterilbordet. I observationerne kan vi se, at hun holder afstand under eksponeringen, hvilket giver den meget lave dosis. Personalets peaks ligger på samme tidspunkt og der er perioder hvor radiologen har store udslag, men hvor hverken guld eller orange har udslag eller kun små udslag Undersøgelse 6 i intervention Hvid - Radiolog Guld - Steril Orange - Usteril Tid Graf 10 Illustrerer dosisraten for undersøgelse 6 i intervention for personalet hvid som radiolog, guld som sterilfunktion og orange som usterilfunktion Sammenligning af undersøgelse 3 i baseline og 9 i intervention Begge disse undersøgelser er angiografier med intervention og har en eksponeringstid på omkring 20 min. Igen er referencedosen lavere i baseline end i intervention, og to ud af tre personalers dosis er højere i intervention. Sterilfunktionen formår at holde sin dosis nede på 7 µsv. Igen har personalets handlemønstre betydning for dosis, men der er flere parametre, som influerer. Undersøgelse 3 i baseline I Graf 11 ses dosis fordelingen for radiologen gul, sterilfunktionen pink og usterilfunktionen orange. Side 37

39 12:31:41 12:46:05 13:00:29 13:14:53 13:29:17 13:43:41 13:58:05 14:12:29 14:26:53 14:41:17 Doserate [µsv/t] Radiologen får den største dosis med 130 µsv og et højeste peak på µsv/t kl , hvor han står 0,5 m fra strålekilden med hænderne i strålefeltet. Sådan står han det meste af undersøgelsen, med hænderne skiftevis inde og ude af strålefeltet. Pink har sterilfunktionen og modtager 23 µsv. Hendes højeste peak er 1200 µsv/t kl , hvor hun står bag radiologen, men er nødt til at stille sig ved siden af ham for at assistere. Hun står 1,5 m fra strålekilden, og her står hun det meste af undersøgelsen, men eftersom hun har sterilfunktionen står hun nogle gange med ryggen til strålekilden. Ligesom tidligere kan vi se, at hun udnytter radiologen som afskærmning, og hun tager afstand når det er muligt, selvom hun står i sterilfunktionen. Orange har usterilfunktion og modtager 29 µsv. Hendes højeste peak er 3000 µsv/t kl hvor hun kommer ind i rummet og forbi patientens hoved, hvorefter hun stiller sig 2 m fra strålekilden bag sterilbordet. Gennem hele undersøgelsen står hun lige over 2 m fra strålekilden bag ved sterilbordet. Hun holder afstand, men kunne gøre det i højere grad. Desuden er hun ikke god til at udnytte afskærmning. Dette betyder også, at hun får en højere dosis end sterilfunktionen, selvom hun står længere væk Undersøgelse 3 i baseline Gul - Radiolog Pink - Steril Orange - Usteril 0 Tid Graf 11 Illustrerer dosisraten for undersøgelse 3 i baseline for personalet gul som radiolog, pink som sterilfunktion og orange som usterilfunktion Side 38

40 Undersøgelser 9 i interventionen I Graf 12 ses personalets dosis fordeling for radiolog hvid, sterilfunktion guld og usterilfunktion pink. Hvid får som operatør den største dosis med 162 µsv og det højeste peak i undersøgelsen, med lidt over µsv/t kl , hvor han befinder sig 1 m fra strålekilden, og røret er vinklet imod ham selv. Han står 0,5-1 m fra strålekilden gennem hele undersøgelsen med hænderne skiftevis inde og ude af strålefeltet. Guld har sterilfunktionen og modtager 144 µsv. Hun får den næsthøjeste dosis med peaks, som er næsten lige så høje som radiologens næsthøjeste peak. Hun får her lidt over 6000 µsv/t kl , hvor hun står 0,5 m fra strålekilden og vender sig frem og tilbage mellem sterilbord og leje, så hun nogle gange står med ryggen til. Hun har et andet peak lidt højere kl hvor hun står 1 m fra strålekilden og igen vender sig frem og tilbage mellem sterilbordet og lejet. Her står hun det meste af undersøgelsen. Som beskrevet tidligere, holder hun op med at forholde sig til Philips DoseAware og se på sin dosis, da hun ikke tror på validiteten af det, det viser. Dette påvirker hendes handlemønster i funktionen, hvorfor hun ikke udnytter afstand og afskærmning, når muligt. Pink har usterilfunktionen og modtager 7 µsv. Hun har i forhold til de andre en lav dosis, med højeste peaks omkring 500 µsv/t gennem hele undersøgelsen. Det er kl , hvor hun henter udstyr til radiologen 2 m fra strålekilden, mens røret er vinkles mod hende. Gennem undersøgelsen befinder hun sig 2-3 m fra strålekilden ved skabene i venstre hjørne, som ses i Figur 3. Hun bruger hele rummet i forhold til at tage den størst mulige afstand, og hun bevæger sig ikke unødigt tættere på strålekilden. Derfor får hun en forholdsvis lav dosis, selvom undersøgelsen er meget lang, da det er en angiografi med intervention. Side 39

41 10:22:05 10:29:17 10:36:29 10:43:41 10:50:53 10:58:05 11:05:17 11:12:29 11:19:41 11:26:53 Doserate [µsv/t] Undersøgelse 9 i intervention Hvid - Radiolog Guld - Steril Pink - Usteril Tid Graf 12 Illustrer fordelingen af dosis til personalet hvid som radiolog, guld som sterilfunktion og pink som usterilfunktion i undersøgelse 9 i interventionen Denne analyse bekræfter vores antagelse om at funktionerne radiolog og steril, modtager mere dosis end, usteril, med nogle få undtagelser. Undersøgelse 1 i baseline er en sådan undtagelse, hvor usterilfunktions handlemønster har påvirket hendes dosis Fortolkning af data ud fra handlemønstre I dette afsnit vil vi sammenholde de forskellige personer og arbejdsfunktioner, for at viderefortolke på vores data. Vi starter med at se på funktionen steril, usteril og herefter radiologen. Vi kan ud fra vores data inddele arbejdsfunktionerne i henhold til hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige handlemønstre, som dannes på baggrund af modtaget dosis og personalets brug af ATA ud fra vores observationer. Dette er sammensat på baggrund af den overstående analyse, ud fra hvilket handlemønster, som er bedst til at reducere dosis Handlemønster for sterilfunktionen i baseline Hensigtsmæssige handlemønstre I denne gruppe er pink og rød, fordi de modtog mindst dosis under sterilfunktionen. Pink var opmærksom på at have en venteposition bag radiologen i stedet for ved siden af ham, og hvis det ikke var muligt at stå bag ham, øgede hun afstanden til strålekilden. I baseline får hun gennemsnitligt 12 µsv per undersøgelse i sterilfunktion. Rød ligger dosismæssigt lidt højere Side 40

42 end pink, men udviser stadigvæk et hensigtsmæssigt handlemønster, da hun viser forståelse for ATA med en afstand på 1-1,5 m fra strålekilden ved siden af radiologen. Hun fik i baseline gennemsnitligt 20 µsv. Uhensigtsmæssige handlemønstre Denne gruppe er med guld og orange, som begge får meget dosis i forhold til pink og rød. Ingen af de to er opmærksomme på deres placering i forhold til afstand under eksponering eller benytter sig af afskærmning. Dette gælder både i deres sterile og usterile funktion, hvor de ellers har forskellige muligheder for at benytte både afstand og afskærmning. Når de assisterer radiologen placerer de sig ved siden af radiologen 1-1,5 m fra strålekilden. Guld modtager gennemsnitlig 77 Sv, hvor orange kun deltager i én undersøgelse og modtager 64 Sv Handlemønster for sterilfunktionen i intervention Hensigtsmæssige handlemønstre Pink ligger fortsat i denne gruppe pga. en lav dosis på 9 Sv. Ud fra observationerne, kan vi se en tendens til, at hun bliver mere bevidst om sit handlemønster, men at det er begrænset, hvor meget hun kan ændre det, da hun i forvejen havde et hensigtsmæssigt handlemønster i forhold til ATA. Udover pink kommer orange også i denne gruppe, fordi hun har forbedret sig bemærkelsesværdigt, og kun fik 5 µsv i intervention. Uhensigtsmæssige handlemønstre I denne gruppe er guld placeret, da hun er meget interesseret i, hvad der sker under undersøgelsen og bliver stående ved siden af radiologen, selv når det ikke er nødvendigt. Dette betegner vi som uhensigtsmæssigt i forhold til at reducere dosis. Vi kan ikke konstatere konsekvente forandringer i hendes dosis eller handlemønstre. Hun får i interventionen gennemsnitligt 130 µsv. Guld starter i interventionen med at iagttage DoseAware, men erklærer hurtigt, at hun tvivler på validiteten af systemet. Vi kan ikke placere rød i nogen af grupperne, da vi ikke har en undersøgelse fra interventionen, hvor hun er i sterilfunktion Handlemønster for usterilfunktion i baseline Hensigtsmæssige handlemønstre Igen ligger pink i denne gruppe, men også rød udviser et hensigtsmæssigt handlemønster i baseline. Pinks venteposition var over 3 m fra strålekilden, og hun fik gennemsnitligt 1,5 µsv, Side 41

43 hvilket er lavt, for usterilfunktionen. Rød får gennemsnitligt 4 µsv, hvor hendes venteposition er lige over 2 m fra strålekilden bag sterilbordet. Hun agerer hensigtsmæssigt, da hun kun går tæt på strålekilden, hvis det er nødvendigt. Uhensigtsmæssige handlemønstre Igen placerer vi guld og orange i denne gruppe. Dog placeres guld i denne gruppe kun på baggrund af vores observationer. Hun deltager kun i én undersøgelse, hvor hun får 2 µsv. Dette kan skyldes usikkerhed i dosismålingerne, men vi placerer hende her, da vi observerede et uhensigtsmæssigt handlemønster. Observationer tyder på, at hun holder afstand, men til tider flytter hun sig tæt på strålekilden, uden at det er nødvendigt, og hun har en tendens til at bevæge sig rundt i rummet under undersøgelsen. Guld og Orange har en venteposition på lige over 2 m fra strålekilden bag ved sterilbordet. Desuden benyttede ingen af dem afskærmning. Orange fik gennemsnitligt 13,7 µsv, hvilket vi observerede var fordi, hun ikke fulgte ATA Handlemønster for usterilfunktion i intervention Hensigtsmæssige handlemønstre I denne gruppe ligger pink igen lavt med en gennemsnitlig dosis på 5 µsv pr. undersøgelse. Dette er en stigning i dosis, som kan skyldes variation i undersøgelserne fra baseline til intervention. Udover pink ligger orange ligeledes i denne gruppe, da hun udviser samme hensigtsmæssige handlemønster, som i funktionen steril. I forhold til baseline, ændrer hun sin venteposition fra 2 meter bag sterilbordet til over 3 meter ved skabene i lokalet, og hun er opmærksom på at øge afstanden, når radiologen eksponerer. Uhensigtsmæssige handlemønstre I denne gruppe er guld placeret, selvom hun gennemsnitligt kun har en dosis på 2 µsv. Vi observerer, at hun i ventepositionen har svært ved at stå stille og, at hun ofte går rundt i rummet, det meste af tiden bliver hun dog ca. 2 m fra strålekilden. I starten af interventionsdelen ændrer guld på sin venteposition og flytter sig længere væk til over 3 m, men efter nogle undersøgelser stopper hun med at forbedre sig, og går tilbage til sit gamle mønster, i det hun udtaler, at hun ikke har tillid til systemet. Uden for gruppe Ser vi på rød, vil vi ikke placere hende i nogen gruppe, da vi ikke kan se deciderede ændringer i hendes handlemønster eller dosismålinger. Den dosis vi måler på hende i interventionen er gennemsnitligt 12 µsv for de to undersøgelser. Det siger dog ikke så meget, Side 42

44 eftersom undersøgelserne begge er atypiske, da den ene undersøgelse er meget kort og hun under den anden er nød til at blive ved patients hoved. Vi kan hermed konstatere, at hendes dosis er højere i interventionen end i baseline, men ud fra vores observationer kan vi se, at hun er mere opmærksom på sin egen dosis, og derfor øger hun afstanden til strålekilden. Selvom hun ikke dosismæssigt forbedrer sig, begynder hun at udvise et hensigtsmæssigt handlemønster. Radiologerne De to radiologer i vores studie er meget forskellige, hvilket tydeligt ses på den dosis de modtager i de undersøgelser vi observerer dem i. Gul modtager 452 µsv på 3 undersøgelser, den ene en indlæggelse af stent, hvor hvid modtager 730 µsv på 14 undersøgelser, hvor af en er med indlæggelse af stent. I baseline har de samme afstand til strålekilden på 0,5 m fra røntgenrøret. I interventionen er radiologen hvid bedre til at øge afstanden til 1 m fra strålekilden. Gul er, i vores observation, bedre til at bruge loftafskærmning, end hvid, men hvid er bedre til at forkorte eksponeringstiden. Vi kan se at eksponeringstiden for hvid er kortere, som i gennemsnit er 5,36 min for baseline og 5,8 min for intervention, hvor guls eksponeringstid er 12,1 min for baseline Diskussion af resultater og metode I dette afsnit vil vi på baggrund af vores analyse og fortolkning af dosismålingerne og observationer, diskutere personalets arbejdsfunktioner i forhold til vores resultater samt eventuelle fejlkilder i forbindelse med vores studie. I forlængelse af diskussionen vil vi kort komme ind på opgavens reliabilitet, validitet og generaliserbarhed, som er de 3 kriterier, der overordnet set benyttes til vurdering af forskning. Diskussion af resultater Vi kan på baggrund af vores analyse se, at der er hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige handlemønstre, som giver forskellige dosismålinger for de forskellige arbejdsfunktioner. Når vi ser på de forskellige grupper, er forskellen på deres handlemønstre tydelige. I personalets arbejdsfunktioner handler nogen ud fra ATA, både før og efter opsætningen af Philips DoseAware, og nogle forbedrer deres arbejdsfunktion i forhold til ATA efter Side 43

45 opsætningen af Philips DoseAware, dog er der enkelte i personalet, som ikke reducerer deres dosis. Ved at benytte ATA kan pink i både baseline og intervention, holde sin dosis lavere end de andre. Efter at have set forandringerne fra baseline til intervention antager vi, at alt personalet vil kunne reducere deres dosis, ved at bruge de muligheder, de har til rådighed, såsom afstand og afskærmning. Ud fra den ændring der udledes i inddelingen af grupperne fra baseline til intervention, antager vi, at Philips DoseAware har en indflydelse på personalets opfattelse af deres funktioner under undersøgelserne, idet personalet er opmærksomt på de udslag de får. Personalet kan gennem Philips DoseAware have fået en bedre forståelse af den stråling de, arbejder med, og derfor ændrer deres arbejdsmønster. Selvom vi kun har målinger som støtter op om ét personales ændring af handlemønster, ser vi i vores observationer en tendens til, at de alle får et andet syn på egen dosis, selvom ikke alle stoler på det. Diskussion af bias og confounders I vores observationer ser vi en øget bevidsthed omkring ATA ved hele personalet, dog er det kun ved orange, der ses en dosisreduktion fra baseline til intervention. Dette kan skyldes, at vi ikke har den samme mængde data for hvert personale til de samme undersøgelser. Da vi ikke har dette, kan det være vanskeligt at se om vores resultater er tilfældige eller betydningsfulde. Desuden kan vi risikere, at der er bias og confounders i vores studie. Bias er systematiske fejl eller en systematisk fejlvurdering af en forekomst eller association og confounders er forveksling af årsager eller associationer (13)s ). I forhold til den tid vi har til at udføre studiet, er vi nødsaget til at udvælge nogle parametre, som vi vil fokusere på, hvilket betyder at de parametre vi ikke fokuserer på kan lede til forveksling af associationer og derved til fejlkonklusioner. Nogle af de parametre, som kan have indflydelse på personalets dosis, under vores studie, er røntgenrørets vinkling, FOV, SID og AEC, og dermed kv og mas. Disse er alle faktorer som har indflydelse på hvor meget spredt stråling, der dannes under eksponering (25)(24). Røntgenrørets vinkling påvirker hvor meget stråling personalet eksponeres for, fordi personalet kan komme til at stå i den primære stråle (25). Vi vil ikke diskutere radiologens indflydelse på eksponeringstiden, da det ikke er noget vi, som radiografer, kan påvirke. Side 44

46 Faktorer, som personalet ikke selv kan ændre på, er f.eks. patientens størrelse eller FOV, på det område, der skal undersøges. FOV påvirker AEC, og derved den mængde af spredt stråling, som dannes. Dette kan forklare nogle af de meget forskellige dosismålinger der er, på undersøgelser, der er sammenlignelige ifølge eksponeringstiden. Dette bekræftes af vores referencedosis, da det ikke har været muligt at sammenligne undersøgelserne fra baseline og intervention vha. referencedosen. Referencedosen opfanger den spredte stråling og bliver derfor påvirket af de tidligere nævnte parametre, personalet ikke kunne påvirke, såsom patientens størrelse eller fedtprocent. Udover førnævnte parametre, er vi også opmærksomme på bias, som følge af vores observationsstudie. Vi observerer kun i 2 uger, med en baseline på blot 8 undersøgelser, hvilket vil sige, at personalet muligvis ikke nåede at vænne sig til at bære badgene inden vi laver vores intervention. Hvis de ikke har vænnet sig til DoseAware kan vi risikere, at de opfører sig anderledes end ellers og i sådanne tilfælde, får vi ikke en korrekt baseline (21)s. 152). For at undgå dette, blev personalet informeret om vigtigheden af, at de ikke forholder sig til badgen. Udover at de kan ændre adfærd, kan vi også risikere at komme frem til en forkert tolkning, fordi observationsperioden er kort. Dette gælder både vores baseline og intervention (17) s ). Vi har til dels forsøgt at opveje nogle af de forekommende bias ved at udnyttet resultaterne af vores pilotobservation (13)s. 70). En anden bias var fejl i målingerne fra Philips DoseAware. Badgen har bl.a. svært ved at registrere dosen, hvis strålingen ikke har omkring 90 o vinkel på badgen. Badgen kræver også at personalet har front til strålekilden under eksponering, da badgen ellers ikke opfanger dosis. Dette er en fejlkilde, da vi flere gange under observationerne så tilfælde hvor personalet stod med ryggen til. Vi observerer desuden manglende data fra et personale ved en undersøgelse, hvilket kan skyldes at hun ikke modtager dosis eller en usikkerhed i DoseAware. Dette bemærker vi først efter at observationsstudiet er udført. I de faktuelle data noterer vi om personalet i forvejen kendte til Philips DoseAware, da det kan være en confounder, at de har benyttet det tidligere. Den ansvarshavende overlæge på afdelingen beskriver det, som et godt pædagogisk redskab, til at sætte fokus på dosis. Dette forstår vi som, at de allerede har reduceret deres dosiseksponering, hvilket kan have betydning for udfaldet af resultaterne. Side 45

47 Diskussion af metodestyrke Foruden vores bias og confounders, ser vi på om vores resultater kan kaldes valide og reliable. Kvalitative metoder, som vores vurderes ofte til at have en høj validitet og en lav reliabilitet (20)s. 272). Validitet er en betegnelse for gyldighed og betyder, om vi måler det tilsigtede (27)s. 141). Det stemmer overens med, at vi ønsker at forstå personalets arbejdsfunktioner og derved observere dem, samt registrerer deres dosis. Vi bibeholder validiteten ved at holde os tro mod den kvalitative metode og vi styrker validiteten yderligt ved at sammenholde resultaterne med faktuelle data. De faktuelle data analyseres kvalitativt, derved bryder vi ikke vores studiedesign og det påvirker således ikke validiteten af vores resultater. Reliabilitet betyder pålidelighed og størrelsen af reliabiliteten afhænger af, hvor pålideligt man måler, det der skal måles. Når reliabiliteten er lav, så kan det betyde, at man ikke kan gentage undersøgelsen og at undersøgelsen ikke er reproducerbar, da resultaterne ikke vil blive de samme, fordi der i et nyt studie vil indgå andre mennesker (27)s. 141). For at øge reliabiliteten, kræver det et større datasæt. Det betyder, at kvalitative projekter har en høj validitet og en lav reliabilitet Konklusion Vi analyserer og fortolker vores data og kommer, ud fra vores observationsstudie, frem til, at personalet ændrer handlemønster og derved kvalitetsudvikler deres arbejdsfunktion. Vi diskuterer herefter hvorvidt det ændrede handlemønster skyldes vores opstilling af Philips DoseAware eller om der er andre parametre, som spiller ind. Med udgangspunkt i vores resultater konkluderer vi, at Philips DoseAware kan bidrage til kvalitetsudvikling af personalets arbejdsfunktioner ved angiografier. For en yderligere konklusion, kræver det en mere dybdegående undersøgelse over en længere periode. Desuden er projektets reliabilitet lavt, da studiet er meget lille og derfor har en del fejlkilder. Vi ser en kvalitetsudvikling af arbejdsfunktionerne for henholdsvis funktionen steril og usteril, dog forekommer der ikke nævneværdige ændringer for radiologens funktion. Dette kan skyldes, at radiologen er fastlåst til sin position, som operatør. Udviklingen for steril og usteril kan over længere tid medføre en dosisreduktion ved udnyttelse af ATA. Udviklingen for sterilfunktionen går ud på, at udnytte afskærmning i form af andet personale og blyafskærmning fra loft. Funktionen er begrænset af radiologens behov for assistance, hvorfor udnyttelse af afstand kun kan finde sted uden for disse behov. Side 46

48 For usterilfunktionen er den største mulighed for dosisreduktion, afstand, da funktionen har mulighed for at øge afstanden i størstedelen af undersøgelsen. I tilfælde, hvor funktionen skal hente udstyr til radiologen, er det nødvendigt at træde tættere på strålekilden, men i sådanne tilfælde kan afskærmning tages i brug Perspektivering PETCT scanning anvendes på stråleterapeutiske afdelinger i patientforløbet, hvor der skal vurderes hvorvidt der er en spredning af patientens cancer og i givet fald, hvor metastaserne befinder sig. Dertil anvendes scanningen til kontrol ift. effekten af kræftbehandlingen samt at påvise evt. tilbagefald og planlægge strålebehandling. Selve scanneren er en kombineret scanning, hvor billeder fra PET scanningen ligges ovenpå CT billeder og danner dermed et deltaljeret billede af, hvor der er forandringer. PET scanningen er en scanning, hvor patienten har fået injiceret radioaktivt sporestof, som søger derhen hvor der optræder en øget aktivt i cellerne. Dertil bliver patienten CT-scannet, hvilket giver detaljeret billeder af kroppens organer samt knoglestruktur (3, 28). Patienterne er til en PETCT undersøgelse radioaktiv, efter at patienten har fået injiceret det radioaktive sporstof. Denne injektion foregår før selve scanningen, hvor personalet injicere patienten ca. 45 min før selve scanningen (3, 28). Dermed kræves det, at personalet forholder sig til om patienten er radioaktiv og dermed er udsat for en mulighed for øget absorberet dosis under scanningen i forbindelse med klargøring af patienten til scanningen. Selve klargøringen går ud på, at patienten skal have optegnet et koordinat system på kroppen, som skal sikre reproducerbarheden af lejringen under strålebehandlingen ved acceleratorerne. Dermed kunne det være interessant at undersøge, hvor meget dosis personalet eksponeres for og hvorvidt denne kan reduceres. Her kunne dosisregistreringssystemet Philips DoseAware have været fordelagtigt at anvende, da personalet vil kunne se den dosis de modtager, når de står overfor den radioaktive patient og aktivt agerer ud fra de dosismålinger apparaturet viser. Hermed kunne man muligvis opnå en dosisreduktion hos personalet, da de bliver mere opmærksomme på den dosis, de eksponeres for. Men dette kan ikke realiseres, før Philips DoseAware er udviklet med en mulighed for at måle en dosis på under 1 µsv, som påkrævet til PET-CT Vi finder derved Philips DoseAware eller lignende apparater relevant at benytte i stråleterapeutisk øjemed, og ikke kun på radiologisk afdeling, dog med henblik på en videre procedureudvikling af systemet. Side 47

49 18.0 References 1. Dansk Radiologisk Selskab. IX karsystemet [Internet]. c2006 [updated ]; [cited 11/26]. Available from: KARSYSTEMET. 2. Lægehåndbogen. Angiografi [Internet]. c2012 [cited 11/20]. Available from: 3. Aarhus Universitetshospital. Information om Arteriografi/Angiografi [Internet]. c2013 RMAP-99YVRY/$FILE/arteriegrafi.pdf. 4. Carlton R, Adler A. Principles of radiographic imaging, an art and a science. 4.th ed. New York: Delma, Cengage Learning; Sundhedsstyrelsen. Stråledoser [Internet]. c2011 [cited 11/14]. Available from: 6. Bekendtgørelse Om Medicinske Røntgenanlæg Til Undersøgelse Af Patienter, 975 (1998). 7. Jindal T. The risk of radiation exposure to assisting staff in urological procedures: A literature review. Society of Urologic Nurses and Associates [Internet]. 2013;33: [cited 11/11]. Available from: 8. Sundhedsstyrelsen. Helbredsrisici ved ioniserende stråling [Internet]. c2011 [cited 11/14]. Available from: Side 48

50 9. Valentin J. Annals of the ICRP the 2007 recommendations of the international commission on radiological protection. Elsevier. 2007;137(103): Sundhedsstyrelsen. Overvægt [Internet]. sundhedsstyrelsen. c2009 [cited 11/14]. Available from: Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersne KM, Rhode P, Krøll V, editors. Kvalitetsudvikling i praksis. 1.th ed. København: Munksgaard Danmark; Wackerhausen S. Operationalisering, hvordan måler man. Nyt Om Forskning. 1998;2(1): Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; Kristiansen S, Krogstrup HK. Deltagende observation, introduktion til en forskningsmetode. København: Hans Reitzels Forlag; Mortensen EC. Centre for radiography - ViRa [Internet].. c2010 [cited 12/02]. Available from: ViRa.aspx. 16. Larsen AS, Vejleskov H. Videnskab og forskning. 2. reviderede udgave ed. Kbh.: Gad; Kruuse E. Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag. 6. udgave ed. [Virum]: Dansk psykologisk Forlag; Vestergård GL. Hvad er videnskabsteori? [Internet]. c2010 [cited 11/15]. Available from: Side 49

51 19. Launsø L, Rieper O, Olsen L. Forskning om og med mennesker, forskningstyper og forskningmetoder i samfundsforskning. 6.th ed. København: Nordisk Forlag Arnold Busck; Rønn C. Almen videnskabsteori for professionsuddannelserne, iagtagelse, viden, teori, reflektion. 1st ed. København: Alinea; Juul S. Epidemiologi og evidens. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; Juridisk Retningslinjer for Indsamling Af Patientdata Til Brug i Opgaver Og Projekter, (2013) [Internet]. c2013 [cited 02/01]. Available from: _retningslinjer_for_indsamling_af_patientdata_til_brug_i_opgaver_og_projekter.aspx 23. Bekendtgørelse Om Dosisgrænser for Ioniserende Stråling, 823 (1997). 24. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholt E, Boone JM. The essential physics of medical imaging. 3. ed. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams; Schueler, Beth A., Vrieze, Thomas J., Bjarnason, Haraldur, Stanson, Anthony W. An investigation of operator exposure in international radiology. Radiographics [Internet]. 2006; 26: Kornguth, P J., Keefe, F J., Conaway, M R. Pain during mammography: Characteristics and relationship to demographic and medical variables. Pain. 1996;66(2-3): Thisted J. Forskningsmetode i praksis. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; Ammundsen IN, Mau-Sørensen M. PETCT-scanning [Internet].. c07/ [cited 09/12]. Available from: Side 50

52 19.0 Bilagsliste 1. Brochure fra Philips DoseAware 2 2. Operationaliseringsskema 7 3. Artikelsøgning 8 4. Kritisk vurdering af artikel Skriftligt informationsmateriale Observationsguide Skema til faktuelle data Skema til pilotprojekt Graferne fra undersøgelserne 23 Side 1

53 Bilag 1 - Brochure fra Philips DoseAware Side 2

54 Making the invisible visible Philips DoseAware system Do you worry about the amount of radiation you are exposed to during your work shift? Get immediate feedback on your level of scattered X-ray exposure with Philips DoseAware. It is the first personal dose measuring system that measures and displays your exposure to radiation in real time. That means you and your staff know right away when you are exceeding the allowable limits so you can immediately change your behavior and work patterns to correct the situation. DoseAware is an important tool for stimulating radiation dose awareness and promoting healthier working practices for people who work in an X-ray environment. Key advantages Empowers staff to manage their personal X-ray dose exposure Provides real-time feedback and time-stamped history on X-ray dose exposure Supports archiving, reporting, and analyzing of radiation data

55 The smart way to track X-ray exposure Base Station An LCD touchscreen displays real time dose data for all PDMs within range. It includes drill down screens for more information on a particular PDM. The Base Station stores PDM data as well. Multiple Base Stations can be network linked to a computer running DoseManager software for analysis. DoseView This PC software package is included with the Base Station. It connects to a PDM via a cradle. DoseView enables you to view data on a PC, changes names or reset. Cradle Personal Dose Meter (PDM) Worn by the staff, this smart badge measures scatter radiation and transmits this information to the Base Station where it is displayed. Dose Manager DoseManager is optional software that collects all data for reporting, exporting, and archiving. It can be connected to multiple Base Stations via the hospital network. Mounting rack Provides storage for five PDMs

56 DoseAware, how it works DoseAware is a system that gives real-time feedback of scattered X-ray dose reception and instant access to time-stamped dose history. Staff working in an X-ray environment wears a Personal Dose Meter (PDM). This PDM measures X-ray dose reception and is wirelessly connected to the Base Station. The Base Station is mounted in the examination room where all staff can directly see whether received dose is in the red, yellow or green area. Recognizing the 'yellow' or 'red' status allows the staff member to consider if immediate action to reduce their X-ray exposure is legitimate. X-ray dose history information can be automatically retrieved from any Base Station or from any PDM by using a Cradle with DoseView software or Dose Manager software. Real time feedback on X-ray exposure Currently Philips is the only global healthcare company that offers a real-time solution like DoseAware. DoseAware does not replace the thermoluminescent dosimeter (TLD) as a legal dose meter. TLD reports accumulated X-ray dose exposure for a period of time, but does not include any time stamp, or awareness where and when the X-ray dose was acquired. Part of DoseWise DoseAware is part of Philips DoseWise philosophy a set of techniques, programs, and practices that provide outstanding image quality while helping to monitor radiation levels in the X-ray environment. DoseWise is applied at every level of new product design and development and helps us continually move forward in dose management.

57 DoseAware: selected specifications Personal Dose Meter Weight Operational unit X-ray dose range X-ray dose resolution X-ray dose uncertainty X-ray dose rate range and linearity Energy dependency rays Average battery life 30 gram (1.06 ounces) HP(10) 1μSv 10 Sv 1 μsv 5% or 1 μsv +/- 10% 40 µsv/h 150 msv/h +/- 20% 150 msv/h 300 msv/h N40-N160 (33keV 118 kev) 3 5 years, depending on daily use Base Station Dimensions Weight Display Resolution Storage Communication Ethernet 30 x 25 x 6 cm (w x h x d) / 11.8 x 9.8 x 2.4 inch 1.45 kilogram (51.15 ounces) 10.4 touch screen 640 x 480 pixels all X-ray dose-rate/sec and accumulated X-ray dose/hr that are received from PDMs in range. The memory size accommodates f.i250 PDMs with 50 hours X-ray dose rate history each. wireless radio communication with PDMs 10/100 Mbits/s port for the Dose Manager connection Dose Manager PC requirements Operation System Windows XP or Vista System memory at least 2 GB Hard disk 40 GB with at least 15 GB available space USB 2.0 port DoseView PC requirements Operation System Windows XP or Vista System memory at least 1 GB USB 2.0 port Please visit Koninklijke Philips Electronics N.V. All rights are reserved. Philips Healthcare reserves the right to make changes in specifications and/ or to discontinue any product at any time without notice or obligation and will not be liable for any consequences resulting from the use of this publication. Philips Healthcare is part of Royal Philips Electronics healthcare@philips.com fax: Printed in The Netherlands * APR 2010

58 Bilag 2 - Operationaliseringskema Problemformulering: Hvordan kan brugen af Philips DoseAware bidrage til dosisreduktion gennem kvalitetsudvikling af arbejdsfunktionerne ved angiografier, med eventuel intervention? Nøglebegreb: Nominel definition Nøglebegreb: Nominel definition Nøglebegreb: Nominel definition Arbejdsfunktion Dosisreduktion Philips DoseAware Operationel definition: Forskningsspørgsmål Operationel definition: Forskningsspørgsmål Operationel definition: Forskningsspørgsmål Hvad er en arbejdsfunktion? Kan personalet reducere deres dosis? Hvad er Philips DoseAware? Hvilke arbejdsfunktioner indgår ved en angiografi med eventuel intervention på afdelingen på vores udvalgte sygehus? Hvordan er personalets dosisbelastning ved forskellige funktioner i en angiografi med eventuel intervention? Hvilke begrænsninger og muligheder giver DoseAware? Hvordan kan Philips DoseAware bruges? Forskningsspørgsmål besvares ved at: Forskningsspørgsmål besvares ved at: Forskningsspørgsmål besvares ved at: Gennem observation på en stue med angiografier Gennem brug af Philips DoseAware under angiografier Gennem litteratur og oplysninger fra producenten Side 7

59 Bilag 3 - Artikelsøgning og vurdering af artikler Artiklen An Investigation of Operator Exposure in Interventional Radiology fundet i PubMed. Side 8

60 Artiklen: The Risk of Radiation Exposure To Assisting Staff in Urological Procedures: A Literature Review fundet i CINAHL Plus With Full Text. Side 9