&' ( #&' ' "!)* , #&' -!. - $#% # $!%1% # $$! $( * $ ()0 ( " -,& # # #"!

Transkript

1 R!"# $%! "# $

2 Resume I denne opgave ønsker jeg at belyse, hvorledes jeg kan identificere, forebygge og behandle intensiv delir, med fokus på den verbale og nonverbale kommunikation. Jeg er kommet frem til at scoringssystemet CAM-ICU, sammen med sedationsscore- redskabet RASS er et anvendelig redskab til at identificere intensivt delirium, dog fordrer det kritisk tilgang til observationerne og en faglig viden. Jeg kan konkludere, at det er vigtigt at have fokus på forebyggelse, da vi ved, at det kan have store konsekvenser for patientens helbredelse og rehabilitering, når patienten udvikler ID. Som tilgang til kommunikationen har jeg valgt Eide & Eides teori. Her er jeg kommet frem til, at der kan kommunikeres med den delirøse patient, ved at sygeplejersken bruger de verbale, og især de nonverbale færdigheder, som hun er i besiddelse af. #

3 %! %$ &' ( #&' ' "!)* , #&' -!. - $ $/ 0 % $#% # $!%1% # $$! $( * $ ()0 ( " - #,& # 21#! #( # #"! # $ #, ( #-!

4 Intensivdelirium (ID) 1 er et velkendt fænomen på intensivafdelingen. Det er et abstrakt begreb, der ikke kan måles, testes eller screenes i en blodprøve. Incidensen for ID i Danmark er vanskelig at vurdere. Der findes en metode, CAM-ICU, 2 der sammen med RASS 3 kan score ID, men dette er først oversat til dansk af Helle Svenningsen i 2006 og er på nuværende tidspunkt ikke implementeret på alle intensivafdelinger landet over. Studier har vist spredning i incidensen af ID, der varierer fra 2-57 % (Granberg 2002), og en nyere udenlandsk undersøgelse viste, at ud af 764 intensive patienter, udviklede 32 % ID (Ouimet et al 2007). De divergerende resultater skyldes, at der ikke har været enighed om kriterierne for ID, og at det er en stor udfordring at kommunikere med patienter, der er respirator behandlet og som også ofte er sederet og har brug for analgetika. På trods af, at ID er et velkendt og anerkendt fænomen, oplever jeg ud fra min egen praksis, at det er svært at finde ud af, hvornår en patient lider af ID. Vi har i afdelingen ikke et scoringssystem, eller en standard, der kan være med til at identificere ID eller retningslinjer til forebyggelse. Jeg oplever at møde patienter, der har ændret adfærd i løbet af vagten. Fra at optræde relevant i egen situation, tid og sted bliver kommunikationen springende og vedkommende bliver tiltagende urolig, vredladen, pillende eller indelukket og apatisk. Er det symptomer på ID, eller er det en naturlig reaktion kroppen udtrykker, når den udsættes for negativ stress? Kontakten til en patient, der har ændret adfærd oplever jeg som vanskelig. Dels vanskeliggøres kommunikationen til disse patienter af, at de ofte er intuberet og ude i stand til at benytte det talte sprog. Jeg ser, at patienten vender ansigtet væk, trækker sig ind i sig selv, og lukker af for sine omgivelser. Når det ikke lykkes at forstå patienten, kan patienten let få en følelse af afmagt, og oplevelsen af nærvær kan reduceres, og ensomhed og isolation øges (Schultz 2008). Det er ikke kun patienten, der er frustreret, men også plejepersonalet. Det leder mig hen til, at jeg i min opgave vil se på, hvordan vi kan identificere patienten, der lider af ID, og hvilke tiltag vi kan gøre for at forebygge ID? Efter at have læst Helle Svenningsens Dansk scoringsredskab til vurdering af intensiv delir blev min interesse vagt (Svenningsen 2006). Svenningsen beskriver, hvorledes 3' # 4 1! 21 )331 $

5 identificeringen af ID kan gøres nemt, uden at der skal bruges mange ekstra ressourcer, i en allerede travl hverdag. At kommunikere er et fundamental behov og et redskab til at forstå en andens verdensbillede. Det gør, at den er centralt og vigtig. Derfor bliver fokus i opgaven, at arbejde med, hvordan der kommunikeres med en intensiv patient, der ændrer adfærd. Varigheden af ID hænger sammen med er en øget risikofaktor, for længere ophold på intensivafdeling, flere sengedage, længerevarende rehabilitering, kognitive svækkelse for patienten og risiko for tilstødende komplikationer øges. Udgifter til pleje kan få stor økonomisk betydning. Der diskuteres ligeledes om ID kan føre til større dødelighed (Polderman 2007). I efterfølgende praksisbeskrivelse vil jeg illustrere mødet med en patient, der ændrer adfærd i løbet af døgnet. En 76-årige mand pådrager sig en collumfemurisfractur, får foretaget en hemialloplastik og overflyttes efter OP til intensiv i Sønderborg, pga. tiltagende nyreinsufficens og med henblik på dialysebehandling. Er kendt med hypertension, påvirket nyretal, kostreguleret diabetes, KOL og slidegigt. Socialt: Der er en hustru, søn og to døtre. Forløb: Udvikler pneumoni, respirationsinsufficent, sepsis, CRRT behandling, overgår til hæmodialyse. Nuværende: Respiratoraftrapning med perioder på svensknæse og talestuds. Jeg møder patienten i en nattevagt. Patienten er vågen, stirrer ud i luften, jeg opnår ikke øjenkontakt med ham, da jeg henvender mig til ham for at få kontakt. Han svarer mig ikke verbalt på mine spørgsmål. Jeg kan se, at du ikke sover, er det fordi du ikke ligger godt, eller har du ondt, er du bange?. Jeg tager hans hånd, så han kan fornemme, at jeg er der og, at jeg ønsker at komme i kontakt med ham. Han griber ud efter noget i luften, roder rundt, som om han er i færd med at fange noget. Det er tydeligt, at han er på vej et sted hen, da han er på vej ud ad sengen. Patienten kan ikke tales til rette. Jeg siger til ham: Klokken er 3.00, og du må gerne sove lidt endnu, hvis du har lyst? Han kigger væk, rynker på panden og trækker hånden til sig. Respirationsfrekvensen og pulsen stiger. Lyset dæmpes og døren ud til gangen lukkes, så unødig støj undgås. Aftenvagten har fortalt, at han er fuldstændig relevant i tid og sted, og samarbejder omkring den personlige pleje. (

6 Følgende problemstilling er diskuteret til stuegang. Der har flere gang været rejst spørgsmål omkring intensiv delir, pga. af patientens svingende cerebrale tilstand, men der er ikke startet nogen egentlig behandling op. Man har haft mistanke om, at et stigende carbamid niveau, kunne være en udløsende årsag. Patienten har en kort periode fået tramadol for gigtsmerter dette er dog blevet seponeret igen da patienten blev tiltagende sløj og forvirret. Familien har bedt om en samtale, da de oplever at deres pårørende er blevet indelukket og forvirret.! Det er en kompleks opgave at få identificeret en patient med ID, der kræver stor viden og kompetence af sygeplejersken og lægen. I casen bliver der beskrevet symptomer på, at patienten er rodende, pillende, motorisk urolig osv. Disse observationer er gode til at karakterisere patientens adfærd, som kan være tegn på den hyperaktive ID (Guldbrandsen 2010). Der observeres også, at patienten stirrer ud i luften og virker indelukket. Disse adfærdsændringer kan være symptomer på den hypoaktive ID, som let kan overses eller forveksles med en depression (ibid s.211). Da jeg og andre sygeplejersker observerer om patienten er ved at udvikle ID, oplever jeg, at det er baseret ud fra den enkelte sygeplejerske/ læges fornemmelse, erfaring, vurdering og viden. Disse observationer har stor betydning for at opdage om patienten er begyndt at udvikle ID, dog er dette ikke direkte måleligt (overflade validitet) (Svenningsen 2006). Derfor er vi i tvivl om, patienten reelt er ved at udvikle ID. Vi tager observationerne op til stuegang, hvor der diskuteres, om patientens ændrede adfærd kan skyldes den høje carbamid. Det er en mulighed, men da patientens ændrede adfærd mest er udtalt i aften- og nattetimerne, kan det afkræftes. Havde det været pga. den høje carbamid, ville symptomerne være udbredt hele døgnet. Det er relevant at få af- eller bekræftet, om det kan være en af diffentialdiagnoserne, som man skal være opmærksom på. Vi konstaterer, at patienten er blevet mere træt, hvorefter tramadol er seponeret, da bivirkningerne kan være træthed og døsighed (1-10 %), samt hallucinationer, konfusion, mareridt og søvnforstyrrelse (0,01-0,1 %) (pro.medicin.dk). Der kan være mange årsager til, at patienten kan være bevidsthedspåvirket eller forvirret. Det kan fx være det tekniske udstyr som patienten er omgivet af. Miljøet er døgnet rundt præget af et betydeligt støjniveau fra tilkoblede maskiner og personalets ofte hektiske aktivitet (Baktoft 2005). Vi har på afdelingen flest tosengsstuer hvilket bevirker, at patienten har svært ved at få "

7 ro og søvn og dette mener jeg, er et problem i sig selv. Endvidere beskrives det ved gennemgang af litteraturen at kunne være en medvirkende årsag til udvikling ad ID (Guldbrandsen 2010). Det vil være en god ide, at medinddrage de pårørende, de er ofte kede af det, forskrækkede, ængstelige og forstår ikke hvad der sker, når deres nære familiemedlem ændrer adfærd. De har behov for støtte, vejledning og information. Det er vigtigt, at de bliver medinddraget, de er en vigtig ressource, da de kender patientens habituelle tilstand og kan være med til at fastholde patienten i den aktuelle virkelighed. Patientens psykosociale behov kan let overses eller nedprioriteres på intensiv i et højt teknologisk, overvejende naturvidenskabeligt miljø, hvor fokus er rettet på at redde liv og opretholde livet, hvor sygeplejefunktionen overvågning og kontrol af fysiologiske processer er i fokus. Vi skal være bevidste om at se mennesket i sengen, bag sygdom, teknik og respiratoren (Scheel 2005) Udenlandsk litteraturgennemgang viser, at der er stor forskel på personalets opfattelse af, hvordan patienten har det og patientens egen oplevelse (Granberg et al 1996). Det giver stof til eftertanke og patienten kan let opleve, at vi gør noget andet i vor daglige pleje i forhold til, hvad patienten oplever at have brug for. Jeg ser, at det centrale problemområde er, at der mangler systematik af de observationer, der bliver gjort af patienten. Viden og erfaring går tabt, og det vanskeliggør identificeringen af patienten med ID. Vi har på afdelingen ikke et scoringssystem eller en standard, der kan være med til at sikre at patienten bliver identificeret med ID. Det gør, at vi ikke ved, hvilke tiltag, der skal prioriteres i forhold til patientens nuværende tilstand, da vi ikke ved, hvor patienten befinder sig cerebralt.. Det vil derfor være til stor gavn, ikke kun for patienten, men også for plejepersonalet, at der bliver anvendt et scoringssystem, så vi kan forebygge og tilrettelægge sygepleje og behandling, udvikle sygeplejen og på længere sigt evidensbasere den. Endvidere er det vigtigt at tage højde for validiteten af et scoringssystem (Svenningsen 2006). Et scoringssystem giver ikke nødvendigvis en bedre pleje, men det åbner op for en forståelse for patientens situation og herud fra kan et forløb tilrettelægges for patienten. Det medvirker til, at der er overensstemmelse mellem lægens og sygeplejerskens opfattelse af begreberne. Det kan ses som et redskab til at støtte beslutningsprocessen og danne grundlag for en dialog mellem lægen og sygeplejersken Et andet centralt problemområde i casen er, at der ikke via verbal henvendelse lykkes at opnå kontakt med patienten. Han reagerer på nonverbal kontakt ved at kigge væk, rynke på panden

8 og trække hånden til sig. For at opnå kontakt med sine omgivelser, anvender patienten ansigtsmimik og vender hovedet væk (nonverbal kommunikation). Det kræver, at man som sygeplejerske har kendskab til patientens kommunikationsmønster. Trods det, at man har kendskab til kommunikationsmønsteret, er det ofte svært at tolke patientens signaler, og det er frustrerende ikke at kunne forstå patienten. Patienten kan let give op, blive frustreret og udvise resignation, når han ikke bliver forstået. Jeg oplever, at kender vi patientens forhistorie, vaner og interesse, er det med til at styrke patientens personlighed, og det gør det lettere for plejepersonalet, at spørge ind til og forstå patientens kommunikationsmønster. Familien er her igen en vigtig ressource. Et udenlandsk studie beskriver, at den kommunikation, der ofte foregår udføres i forbindelse med procedurer og gøremål og kaldes Short- term information (Elliot & Wright 1999, s.360). Det vil sige, kommunikationen let kan gå hen at blive sekundær, da vi er i færd med at udføre noget samtidigt. Det giver et godt billede af den virkelighed vi arbejder under. "#$ Der er to store centrale områder i den indledende beskrivelse. Den første omhandler den manglende systematik af observationerne, når der er mistanke om, at en patient er i fare for at udvikle ID. Det kan være en medvirkende årsag til, at det er vanskeligt at identificere patienten med ID. Det er svært at kvalitetssikre, når der ikke findes en standard at tage udgangs punkt i. Spørgsmålet er, hvad der er vigtigt at tage med af observationer, og de kan let overses eller gå tabt, når de ikke systematiseres. For at kunne identificere om en patient har ID, kræver det forståelse, viden og kompetence fra personalet. Viden om hvad ID er, hvilke symptomer og hvilke risicifaktorer, der kan disponere til udvikling af ID. I forhold til behandlingen af ID, som er en kombination af de medikamentelle og ikke medikamentelle tiltag, fravælges den medikamentelle del, da mit fokus vil være på de forebyggende handlinger, som også omtales som en del af den ikke medikamentelle behandling. Jeg fravælger bevidst at beskæftige mig med de biologiske årsager til udvikling af ID, da jeg mener dette ligger implicit i den almene intensive pleje og behandling. Det andet område er kommunikation. Kommunikationen til patienten er et universelt behov men samtidig også et universelt problem. Det er især problematisk, som det fremgår af casen, når patienten ændrer adfærd og hvor han i perioder oplever et usammenhængende,

9 tankemønster, ifølge Stubberud uklar bevidsthed (Stubberud 2010). Symptomerne kan være, sproglige uklarheder, springende og forvirret verbal kommunikation. Derfor er det yderst vigtigt, at arbejde med kommunikationen set i forhold til en patient, som bliver observeret for ID, da kommunikationen er et redskab til at etablere kontakt til patienten. Dens kunst består i det komplekse sammenspil mellem det verbale og nonverbale. Den nonverbale kommunikation får i denne sammenhæng en stor betydning. Det kræver tålmodighed, vedholdenhed og ikke mindst viden om de forskellige kommunikative færdigheder, som sygeplejersken anvender i kommunikationssituationen. Udenlandsk forskning viser, at gode kommunikationsfærdigheder bidrager til bedre helbredelse for patienten. (Stewart mfl.1995). Jeg fravælger at inddrage pårørende, velvidende at de kan bidrage med værdifulde oplysninger om forhistorie, vaner og interesser. Denne afgrænsning leder mig hen til følgende problemformulering:!! Hvordan kan jeg som intensivsygeplejerske identificere, forebygge og behandle intensivdelirium med fokus på den verbale og nonverbale kommunikation, til den intensive patient, så plejen optimeres? "% De to hovedområder i opgaven er, at have fokus på, hvordan vi får identificeret en patient som bliver observeret for ID, og hvordan vi via verbal og nonverbal kommunikation med patienten som i perioder ændrer adfærd, kan opnå kontakt. For at belyse kompleksiteten, er der som empiri valgt en case, hvor det er svært at skabe kontakt, og hvor vi har mistanke om, at patienten har ID. Det betyder, for at starte med intensivt delirium, at for at kunne identificere om en patient har ID, skal vi i plejegruppen have en forståelse og viden om tilstanden. Det kræver ligeledes en viden om, hvilke prædisponerende og udløsende faktorer, der kan være medvirkende årsag til udvikling af ID. Vi skal kende symptomerne på tilstanden, for derved at kunne tilrettelægge sygeplejehandlinger, så patienten undgår at udvikle ID. Derfor starter min teorifremstilling med en samlet gennemgang af ætiologien, symptomer og behandling. Til bearbejdelse af overstående vælger jeg, at benytte Gunnar Stubberud og Helle Svenningsen. Fordelen ved at anvende to forfattere er, at de bidrager til forskelligartede faglige vinkler på området. Til at -

10 belyse, hvorledes jeg kan arbejde med identificering af ID, tages der udgangspunkt i Helle Svenningsens masterprojekt (2006) Dansk scoringsredskab til vurdering af intensiv delir. Projektet omhandler implementering af et scoringsredskab af ID til intensive patienter. Årsagen til at vælge dette scoringssystem er, at det er et redskab, der kan vurdere om patianten er sig selv eller har ID, og det er velegnet til patienter, der er intuberede og ikke kan benytte det verbale sprog. For at der kan foregå en verbal og nonverbal kommunikation imellem sygeplejersken og patienten, kræver det, at sygeplejersken har en forståelse og viden om de kommunikative færdigheder, og kan anvende dem i kommunikationssituationen. Gode kommunikations færdigheder er ifølge Hilde Eide og Tom Eide (2007) et hjælpemiddel til at opnå kontakt og til at forstå patienten. Det må siges at være anvendeligt i forhold til den intensive patient som casen omhandler. Dette er en af årsagerne til, at jeg vælger at tage udgangspunkt i Eide & Eide: Kommunikation i relasjoner (Eide og Eide 2002)(Eide og Eide 2007), men også fordi de tager udgangspunkt i eksempler fra praksis, der kan relateres til min hverdag. Når det er tale om kommunikation, der foregår mellem en sygeplejerske og en patient, og som skal forstås som professionel kommunikation skriver Eide & Eide, at professionel kommunikation har til hensigt at: skabe god kontakt med patienten, for på det grundlag at bidrag til realisering af professionens og patientens mål (Eide og Eide 2002, s 21). De beskriver at professionalitet i sundhedsfaglig kommunikation kan kendetegnes ved fire hovedpunkter kundskab og færdigheder; etik; empati og målorientering (ibid s.211). Jeg vil tage udgangspunkt i disse begreber, dog fravælges målorientering, der omhandler evnen og viljen til at lade kommunikationen blive styret af professionens overordnede målsætning. Dette er vigtigt, men omfatter ikke problemområdet i denne opgave. Efter teorifremstillingen kommer analysen med udgangspunkt i casen. &'! &( )!! *+ ID forekommer ofte efter kirurgi og under behandling af kritisk sygdom. Den kan opstå hos patienter i alle aldre, mest udsatte er patienter over 70 år, og forekomsten øges med alderen (Stubberud 2010 s, 208). Tilstanden kan svinge i løbet af døgnet og opstå i hele behandlingsforløbet. Årsagen og mekanismen bag ID er stort set ukendt, men man mener, at udviklingen er en kombination af prædisponerende og udløsende faktorer (bilag 2, tabel 10,1),

11 hvor de prædisponerende faktorer er faktorer, som var tilstede inden patienten blev indlagt, og derfor medfører, at patienten er ekstra udsat for at udvikle delir. Udløsende faktorer omfatter fysiske, psykologiske og miljømæssige forhold, der opstår under indlæggelsen og er medvirkende til at udvikle delir. Alvorlig sygdom, medicinsk behandling giver fysiologiske symptomer, der påvirker centralnervesystemet og derved svækkes hjernens evne til at tolke og bearbejde informationer, og der udvikles en akut forvirringstilstand. Psykologiske belastninger og stress, kan i kombination med de fysiske risikofaktorer, være med til at delir opstår (Stubberud 2010 s.209). Når patienten udvikler delir, udvikles en anden adfærd med nedsat kognitiv funktion og forandret sindsstemning.(stubberud 2010 s.209). Symptomer hos den delirøse patient kan give sig til udtryk på mange forskellige måder. De kan veksle i intensitet gennem døgnet og de kan variere fra patient til patient. Uklar bevidsthed: Patientens evne til at opfatte ydre stimulus og opmærksomhed kan være svækket. Der kan opstå problemer med at udføre en række handlinger og patienten lader sig let påvirke af lyde og baggrundsstøj, som han normalt ville filtrere fra. Forstyrret opfatning og forståelse: Psykoselignende symptomer kan være til stede i form af hallucinationer og vrangforestillinger, og patienten kan have paranoide forestillinger, der kan gøre ham mistænksom og indelukket, og han kan få en dyb mistro til personalet og føle sig truet. Forstyrret hukommelse og orienteringsevne: Patienten kan være desorienteret med hensyn til tid, sted, eller situation. Forstyrret søvn og vågenhedsrytme: Patientens døgnrytme kan være forstyrret, søvnen kan være afbrudt eller der kan være indsovnings problemer. Forstyrret adfærd: en psykosomatisk uro kan resultere i, at patienten seponerer overvågningsudstyr, bliver sengeflygtig eller bliver til fare for sig selv. Han kan opleve indre uro, være forvirret eller føle sig utryg. Adfærden kan give sig udtryk på 3 måder den hyperaktive og den hypoaktive tilstand, men kan også være en kombination af begge, og nævnes blandet delirium. I den hyperaktive tilstand vil patientens adfærd være udadreagerende, aggressiv, rodende og selvskadende, i modsætning til den hypoaktive tilstand, hvor patienten mentalt lukker af for omverdenen, og

12 ikke umiddelbart viser tegn på at virkelighedsopfattelsen er fordrejet. Patienten kan opfattes som passiv med forsinket reaktionsevne. Specielt denne fase kan forveksles med en depression og kan let overses og behandles derfor ikke optimalt (Stubberud 2010 s. 211). &,+ Når det er bekræftet, at patienten har ID, er målet ifølge Stubberud, at genvinde størst mulig grad af kontrol over situationen. Forebygge selvskadende adfærd, bevare patientens integritet og beskytte patienten mod krænkende handlinger. Det er vigtigt, at der bliver skabt et terapeutisk miljø omkring patienten, der har til formål at guide patienten tilbage til den faktuelle virkelighed og forebygge, at ID syndromet udvikles og forværres. Tiltag for at forbedre miljøet for den intensive patient kan ifølge Stubberud (2010), Svenningsen (2006) være at fastholde en naturlig døgnrytme, hvor sammenhængende søvn og hvile indgår. Ved at afgrænse forskellige sanseindtryk som lys og støj, undgås en sensorisk overstimulering. Rammerne omkring patienten skal være tydelig, troværdig og tryg, hvorved uforudsigelighed, angst og frygt forebygges. Aggressivitet kan være et udtryk for angst, utryghed og følelsen af at være indeklemt. Fikseres patienten kan han reagere med panik og blive voldsom. Man bør give patienten afstand og rum samt indflydelse på egne handlinger, hvis det er muligt (Stubberud 2010). Beslutninger, som kan virke forvirrende og frustrerende, bør begrænses mest muligt. Derimod bør der anvendes kendte stimulus for patienten, hvor ved afhumanisering og fremmedgørelse forebygges. Der bør anvendes en pædagogisk tilgang til patienten, hvor kommunikation er tilpasset og som giver tryghed og håb, og hvor ord, der kan misforstås, ikke anvendes (Svenningsen 2006). Magtkampe bør undgås, men man bør vise, at man har kompetence, kontrol over situationen og at man vil patienten det bedste (Stubberud 2010). &"-+ Det er af stor betydning for patientens behandling og rehabilitering at kunne identificere ID (Stubberud 2010). Det kan dog være svært at identificere tilstanden, især hos ældre, da symptomerne let kan forveksles med demens. Der er også en øget tilbøjelighed til at under diagnosticere den hypoaktive tilstand, da tilstanden ofte bliver tolket som depression (Stubberud2010). Det er vigtigt at udelukke, at der ikke er andre årsager eller diffentiale diagnoser til patientens ændrede adfærd. Trods det at det er svært at få stillet den rigtige diagnose. I følge Stubberud (2010), Svenningsen (2006) anbefales det at bruge et scoringssystem for at observere patientens mentale og kognitive funktion. Et velegnet #

13 scoringssystem er det valide CAM-ICU. Det er egnet til at anvende på intensiv, når patienten er intuberet og frataget muligheden for verbal kommunikation (Svenningsen 2006). Det forudsætter, at patienten kan kommunikere ved hjælp af de nonverbale færdigheder. Færdigheder såsom, nikke, rysten på hoved eller klemme i hånd. Scoring redskabet består af 2 trin. I Trin 1 vurderes patientens sedations grad og bevidsthed ved hjælp af RASS (bilag 3) Trin 2 er det egentlige scoringssystem, hvor patienten vurderes ud fra de fire elementer:.1. Akut ændret eller vekslende mentalstatus 2. Uopmærksomhed 3. Uorganiseret tankegang 4. Ændret bevidsthedsniveau For at patienten kan diagnosticeres med ID, skal elementerne 1 og 2 samt enten 3 eller 4 være positiv(bilag 3) &&'!!! Kommunikation kommer af det latinske communicare, der betyder at gøre noget fælles, delagtig gøre en anden i, have forbindelse med (Eide og Eide 2002 s.18). Eide & Eide (2007) beskriver, at kundskab og færdigheder er grundlaget for alle professioner, og de mener, at praktisk kommunikation er på lige fod med tekniske instrumentelle færdigheder. Man bør derfor sigte mod både at vide hvorfor, og vide hvordan man bør kommunikere i en forventning om at kunne informere tydeligt og formidle ro til patienten. Sygeplejerskens etik udvikles i skæringsfeltet mellem dennes personlige værdier og professionens værdigrundlag. Via etiske refleksioner, skal man som sygeplejerske, finde balanceforholdet mellem frihed, hjælp og tvang, eksempelvis i de situationer, hvor patienten ikke ønsker den behandling, som omsorgsyderen mener, er den bedste for patienten (ibid). Ifølge Eide og Eide(2007) er en anden og vigtig forudsætning for at kommunikere, at udvise empati, en evne til at lytte og sætte sig ind i en andens situation og til at forstå den andens følelser og reaktioner. Sygeplejersken skal være bevidst om at have empatisk indlevelse og respekt for den anden, der i sit væsen er forskellig fra en selv. Empati skal forstås som en professionel færdighed, der indebærer at den følelsesmæssige forståelse af den anden kommunikeres tilbage, verbalt, nonverbalt eller gennem handlinger (ibid.s 36).!

14 At yde professionel kommunikation indebærer aktiv lytning. Her henviser Eide & Eide til Florence Nightingale, der i sin bog Notes on Nursing fra 1860 skriver i sine anbefalinger: Sitt alltid innen pasientens synsfelt, slik at han ikke behøver å dreie hodet smertefullt for å se på deg når du snakker til ham (Eide & Eide 2002 s. 138). Der foreskrives endvidere, at man skal være henvendt, både verbalt og nonverbalt, for dermed at vise interesse, omsorg og opmærksomhed, hvorved patienten føler sig varetaget, taget godt hånd om. Kommunikationen kan deles op i de verbale og de nonverbale færdigheder. Hvor evnen til at lytte aktivt er den vigtigste og mest grundlæggende og komplekse færdighed. Verbale lyttefærdigheder kan være at stille spørgsmål og opmuntre den anden til at snakke videre, mens nonverbale færdigheder for eksempel kan knyttes til øjnekontakt, kropsholdninger og fysisk berøring (Eide & Eide 2007 s.23) At stille spørgsmål på en god måde er centralt, når man indleder og bygger en relation til patienten. Det er vigtig at kunne indsamle nødvendig information for at kunne hjælpe patienten og medvirke til at få vedkommende til at reflektere. Eide & Eide fremhæver brugen af to former for spørgsmål. De lukkede, som har til formål at få bekræftet eller afkræftet noget konkret, også kaldt informationsspørgsmål. De giver som regel få svarmuligheder. De åbne spørgsmål rummer muligheden for at beskrive, forklare og udforske, samtidig med, at de inviterer til at snakke om følelser og tanker. Ved at anvende åbne spørgsmål er der flere svarmuligheder. &./!!$ At udvikle sine kommunikative færdigheder og evner er et spørgsmål om at benytte de muligheder, der findes til at reflektere over sig selv og egen praksis. Eide & Eide argumenterer for at være opmærksom på de nonverbale signaler. En af dem er patientens ansigtsudtryk. Ved at se på patienten får man information om patientens tilstand, ser patienten forpint ud? Er ansigtet sammenbidt, er der tårer og skælvende underlæbe, eller møder man et stort smil? Sygeplejersken skal omvendt være opmærksom på sit eget ansigtsudtryk. Hun kan, hvis hun ikke er bevidst om det, komme til at udtrykke eksempelvis medlidenhed, fortvivlelse eller afsky (Eide & Eide 2002 s ). Et andet signal vi skal have fokus på er blikket og øjenkontakten. At blive set og spejlet både i bogstavelig og overført betydning, er et grundlæggende menneskeligt behov. Når der ikke opnås øjenkontakt, kan man let føle sig overset. At være bevidst om sit eget blik kan bidrage til, at man nonverbalt kommunikerer mere i overensstemmelse med det man ønsker (Eide & Eide 2007 s ). Kropssproget, $

15 herved forstås kropsholdning, bevægelse fysisk nærhed eller afstand. Man skelner mellem åbent kropssprog, hvor kroppen er rettet mod patienten, der sender signaler om at være henvendt og vise, at man er der for patienten. Modsat signalerer lukkede kropssprog fx. ved at vende kroppen væk fra patienten, ligegyldighed og ønske om afstand. Man skal som sygeplejerske have viden om og være sig bevidst om kropssproget. Der skal være kongruens i det verbale og nonverbale, og ved at bruge hånd- og hovedbevægelser kan kommunikation stimuleres. Desuden skal sygeplejersken være naturlig afslappet eftersom ro overføres og uro smitter (Eide & Eide 2007 s ). Stemmens klang, styrke og intensitet kan sende signaler, og man skal være bevidst om, at få et roligt stemmeleje, trække vejret og undgå skinger klang, da stemmen kan formidler ro og eller uro (Eide & Eide 2007 s. 209). Berøring har flere funktioner og kan medvirke til at formidle kontakt, sympati og omsorg forståelse, medførelse, trøst og støtte. Med berøring kan man gøre opmærksom på, at man vil indlede en samtale og man kan holde opmærksomheden under samtalen. Nogle patienter er glade for berøringen, mens andre synes det er ubehageligt, så man skal være opmærksom på de signaler patienten sender, eksempelvis hvis patienten trækker hånden til sig, stivner eller slapper af. Meget tyder på, at jo mere sanserne er reduceret og jo alvorligere sygdommen er, desto vigtigere kan berøring være (Eide & Eide 2002 s.151). Stilhed og ikke ord har også indflydelse på kommunikationssituationen, så det er vigtigt at give pauser. Det kan ofte være hensigtsmæssigt ikke at svare lige med det samme, men at være lyttende og afventende for at give tid til rum, så patienten kan reflektere (Eide og Eide 2007 s )..#) I forhold til ætiologien omkring udvikling af ID er patienten i casen disponeret for at udvikle ID. Ses der på de prædisponerende faktorer, som taler for, at patienten er i fare for at udvikle ID, er det at han er en mand og over 70 år gammel og ifølge Stubberud øges forekomsten af delir med alderen. Patienten kan pga. sin alder have nedsat evne til at håndtere stresssituationer, som han udsættes for, når man bliver kritisk syg. Udover det er han kendt med hypertension. Ses der på de udløsende faktorer, så er patienten hofteopereret, været udsat for et kirurgisk indgreb, som ifølge Stubberud ofte kan være med til at udvikle tilstanden delir. Patienten er kendt med påvirket nyretal og udvikler under forløbet nyresvigt, infektion og sepsis. For at vurdere om patienten har ID, anvendes scoringssystemet CAM-ICU. Da patienten under indlæggelsen ikke er blevet scoret, kan det derfor kun blive en fiktiv vurdering. Ses der (

16 på RASS sedationsvurderingen (bilag3) som er en bedømmelse af patientens bevidsthedsniveau, scorer patienten i aftenvagt 0 som beskrives som normal mentalstatus, årvågen og rolig. I løbet af natten ændrer patientens mentale status til +2, som betegnes agiteret med hyppige bevægelser uden formål(bilag3). Ved at anvende scorings redskabet RASS får vi en viden om, hvor sederet patienten er, og dette kan vi bruge i vores pleje. Scorer patienten fx -2 på RASS, betyder det, at patienten kun kan koncentrere sig i 10 minutter og det betyder igen, at det ikke er særlig hensigtsmæssigt med lange, komplicerede informationer. Patientens mentalstatus er ændret indenfor de sidste 24 timer, hvorfor der kan svares ja (positiv) på element 1B.(bilag 4) Element 2 hvor uopmærksomhed vurderes ud fra ASE(bilag 4 og 5) Her skal patienten genkende bogstaver eller billeder samt element 3 om uorganiseret tankegang,(bilag 4) Her vil jeg formode, at patienten ville have svært ved at følge instruks og opretholde opmærksomheden længe nok. Element 4 ændret bevidsthedsniveau(bilag 4), tolkes henført til RASS -scoring +2 at være positiv. Ud fra overstående formoder jeg, at patienten meget vel kan have ID, dog når der analytisk skal ses ind i Svenningsen 2006 teori, kan det være hensigtsmæssigt, at score patienten flere gange dagligt, gerne ved hvert vagtskift. Det ville betyde, at vi langt før ville opdage en ændring i patientens mentale status. Når vi identificerer, at patienten har ID, muliggør det en øget indsats for forebyggelse eller afhjælpning af tilstanden. For at fastslå patientens normale mentale status, ville det være oplagt, at medinddrage de pårørende. Patientens medicin blev gennemgået. Tramadol blev seponeret, for at udelukke, at bivirkningerne hallucinationer og konfusion stammede fra medicinen. Ses der på de symptomer, som patienten fremtræder med, kan de være med til at underbygge, om patienten har en ID. Et af symptomerne er, at patienten ændrer adfærd i løbet af døgnet. Fra at være relevant i aftenvagten skifter patienten adfærd i løbet af natten. Det er i overensstemmelse med Guldbrands teori, at forløbet kan variere fra dag til dag eller fra time til time. Patienten er vågen kl. 3.00, det kan være tegn på afbrudt søvn med forstyrrelse af døgnrytmen, men også en desorientering i forhold til tid og sted. Det er ifølge Guldbrand udtryk for forstyrret orienteringsevne, og her argumenterer Guldbrand for at reorientere patienten. Det betyder, at sygeplejersken guider patienten ved at fortælle, hvilken kontekst han befinder sig i, hvor han er, men også hvilket tidspunkt det er på dagen. Korttidshukommelsen kan være påvirket, derfor er det vigtigt hele tiden at forklare, hvad der "

17 sker og hvorfor. Det er også med til at forebygge ID, når der gives information til patienten. Patientens døgnrytme var ændret, og hans sanser kan være overstimulerede af lys samt støj fra apparater og personale. Han blev afbrudt i sin hvileperiode, da sygeplejersken var inde for at kontrollere ved vagtskifte og opdager at patienten ikke sover. Det gør det vanskeligt, for på den ene side er patientens sikkerhed afhængig af, at ændringer i forhold til patienten bliver opdaget, og iværksat og samtidigt så skal patientens døgnrytme tilgodeses (Stubberud 2010, Svenningsen 2006). Målet er ifølge Guldbrand, at hjælpe patienten til at genvinde størst mulig grad af kontrol over situationen. Det kan gøres ved, at situationen bliver struktureret og forudsigelig, hvilket set ind i min empiri betyder, at sygeplejersken forsøger at skabe trygge rammer. Hun realitetsorienterer ved at forklare patienten, at det er midt om natten, og at han i den sammenhæng gerne må sove. Her guider hun ham i situationen, men viser samtidig ved at anerkende hans oplevelse af at være vågen, at han bliver set og forstået. Hun giver patienten et kendskab til situationen og øger hermed hans mulighed for at tage ansvar. I casen stilles et lukket spørgsmål Jeg kan se, at du ikke sover. Når det analytisk skal ses ind i Eide & Eides teori, kan det være hensigtsmæssigt, hvis patienten har vanskelig ved at snakke. Det er et såkaldt informationsspørgsmål. Man får konkret information om det, man spørger om. Det kan være en hjælp til, at patienten kan blive mere konkret, men også en hjælp til at finde ud af, hvordan tingene hænger sammen. Ulempen kan være, at sygeplejersken let kan havne i en rolle som interviewer, hvor ansvaret for samtalens indhold bliver hendes, og hvor det er hende, der sætter dagsorden. Patienten kan let komme til at føle det som et forhør og trækker sig derfor. Et åbent spørgsmål derimod kan få den anden til at fortælle og fokusere på egne følelser og tanker. Eide & Eide mener, at det giver større ansvar og styrker patientens tillid, da det er patienten, der ved hvad der for ham, er det vigtigste at tale om. Her er ansvaret for dialogen mere ligeværdigt. Patienten kan vælge fra eller til. Et åbent spørgsmål kunne fx være Hvordan kan det være du ikke sover?. Her bruges der hvordan, som ifølge Eide & Eides teori leder i en retning af oplevelser og følelser, hvor hvorfor kræver en forklaring og let kan appellere til dårlig samvittighed. Set ud fra Eide & Eides teori om de kommunikative færdigheder, som vi anvender og udvikler i situationen, betyder det, at når den nonverbale færdighed stilhed benyttes, skal sygeplejersken være lyttende og afventende, det giver tid til at patienten kan reflektere over det sagte. Det er derfor ikke hensigtsmæssig at stille flere spørgsmål på en gang, da patientens opmærksomhed let kan være svækket, og derfor kan have

18 svært ved at holde fokus. Muligvis kan dette være en medvirkende årsag til at kontakten ikke etableres. Der observeres, at patienten er på vej ud af sengen og griber efter noget i luften. Det kan ifølge Stubberud være symptomer på den hyperaktive delir. Når det analytisk skal ses ind i Stubberuds teori, kan det betyde, at patienten har hallucinationer eller vrangforestillinger, som let kan medføre, at patienten bliver aggressiv. Her er det vigtigt, at sygeplejersken tager disse oplevelser alvorligt og ikke bortforklarer dem. Det er her, at sygeplejersken skal give patienten et kendskab til situationen og en indsigt i, hvad der sker med ham. Det gøres ved at forklare, hvorfor han har disse oplevelser, og ved at hjælpe ham til at sætte ord på, hvordan han har det. Da aggressiviteten kan være et udtryk for angst, er det som Svenningsen anbefaler vigtigt at give patienten håb og tryghed. Det kan gøres ved at fortælle patienten Det er en tilstand du er i her og nu, den går over og jeg skal nok passe på dig. At sygeplejersken her benytter sig af de kommunikative færdigheder så som øjenkontakt med patienten, og at hun henvender sig til ham med et åbent kropssprog og en rolig stemme, kan analytisk set ind i Eide & Eides teori, være at skabe en nonverbal kontakt til patienten, men også en bevidstgørelse om at ro og opmærksomhed fra sygeplejerskens side overføres og afspejler sig til patienten. Her argumenterer Stubberud for, at langsom og tydelig tale kan have en beroligende effekt på patientens aggressivitet, men også ved at sygeplejersken viser, at hun har kompetence, kontrol og overblik. Det vil have positiv indflydelse på patienten, så angst og aggressiv adfærd undgås, og det vil helt bestemt få patienten til at føle sig mere tryg. En anden af de kommunikative færdigheder som sygeplejersken anvender i casen er, at hun tager patientens hånd (berøring) for at opnå kontakt, og at han kan fornemme, at hun er der. Set analytisk ind i Eide & Eides teori betyder det, at sygeplejersken og patienten kommer tættere på hinanden og det kan være en naturlig færdighed at anvende, når den verbale kommunikation er reduceret. Dog skal man være opmærksom på, at berøring, hvorvidt den opleves som positivt eller negativt, kan være afhængig af situationen, og man skal respektere patientens personlige private grænse. Analytisk set kan det, ifølge Eide & Eide ses, at sygeplejersken anvender den professionelle færdighed empati i situationen, hvor hun observerer at patientens puls og respirations frekvens stiger. Hun observerer ligeledes, at patienten rynker på panden og kigger væk. Her udviser sygeplejersken empati, hun spørger ind til patientens følelser, når hun spørger, om han er bange, og da han verbalt ikke giver udtryk herfor, vælger hun at tage hans hånd. Sygeplejersken kommunikerer gennem den nonverbale færdighed berøring, at hun forstår patientens situation og følelser. Her kan der,

19 analytisk set, ifølge Eide & Eides beskrivelse af etik, at etik er refleksioner og en balance mellem frihed, hjælp og tvang. Altså et spørgsmål om holdninger og værdier. Det er vigtigt at sygeplejesken gør sig det bevidst, og at hun handler herudfra. I casen ses der, at patienten lukker af for omverden; kigger væk og svarer ikke på tiltale. Det kan ifølge Stubberud være tale om den hypoaktive delir. Ses det analytisk i forhold til Stubberuds teori kan det være et forsvar, som patienten har for at beskytte sig selv. Når han er i den tilstand, som omtales uklarbevidsthed, kan hans opmærksomhed være svækket. Han kan let lade sig aflede og reagere let på lyde og baggrundsstøj. Det bevirker, at patienten kan have svært ved at holde fokus. Det kan være en af årsagerne til, at sygeplejersken ikke kan få kontakt med patienten, da han er i sin egen verden. Her kan der ifølge Eide & Eide være svært at skabe en god verbal kontakt og man kan i den sammenhæng benytte sig af de nonverbale færdigheder og lytte til den andens nonverbale sprog, så vi bliver i stand til at opfatte vigtige informationer om vedkommende. 0+ I denne opgave har jeg valgt, at arbejde med områderne identificering af ID, forebyggelse og behandling, med fokus på kommunikationen til patienten, så plejen optimeres. For at konstatere, om patienten har en ID, har jeg valgt at anvende scoringsredskabet CAM-ICU. Det har vist sig, ud fra analysen, at være en anvendelig og struktureret metode til screening af ID. Det tager ikke ret langt tid at gennemføre, men da symptomerne svinger i løbet af døgnet, vil der være hensigtsmæssigt at scorer patienten 3 gange i døgnet, som Svenningsen (2006) anbefaler. I bearbejdningen med scoringssystemet har jeg fundet ud af, at skemaet ikke er særlig logisk opbygget. Det ses at element 4, som omhandler patientens ændrede bevidsthedsniveau, svarer til det man allerede har forholdt sig til i del 1, spørgsmålet om RASS. Det er en gentagelse, som virker forvirrende. Scoringssystemet kan godt virke uoverskueligt, da der er mange anvisninger man skal forholde sig til. At anvende et sådan skema i afdelingen vil med fordel skabe større fokus på tilstanden, som øger personalets bevidsthed og forståelse for tilstanden. Det kan med fordel være med til, at give en forståelse for årsager og sammenhængen af fænomenet, og være med til at udvikle sygeplejen og på længere sigt evidensbasere den. Jeg har fundet ud af, at screeningen giver mulighed for at få et fælles udgangspunkt at vurdere ud fra, dog har jeg fundet frem til, at det ikke siger noget om selve tilstanden. Det kan dog være med til at udpege de disponerende patienter og diagnosticere tilstanden i et tidligere stadie som gør, at vi kan tilrettelægge -

20 forebyggelse og behandling. Begrænsningen kan ligge i personalets modvilje mod at anvende dette scoringssystem, hvis man er af den overbevisning, at det reducere ens faglige autonomi, når observationer skal standardiseres. Her vælger jeg, at inddrage Kari Martinsen som underbygger det ved at sige, at en naturvidenskabelig tilgang lægger for meget vægt på metoder og den tekniske anvendelse af dem, frem for at forholde sig kritisk til sin egen virkelighedsforståelse og arbejdsmåde. Man sætter sig ikke ind i det sociale felt, metoden skal bruges på, hvorved den bruges ureflekteret og uden krav om situationsanalyse, altså udelades skønnet (Matinsen 2006, side ). Den naturvidenskabelige tilgang egner sig godt, når det gælder de kliniske retningslinjer, men den tager ikke højde for hvilken rolle det sygeplejefaglige skøn, samspillet med patienten og patientens oplevelse har. Helhedssynet udelades. Den siger heller ikke noget om graden af deliret. Den anden del af problemformuleringen omhandler fokus på den verbale og nonverbale kommunikation til den delirøse patient. Teorien har bidraget med en forståelse af vigtigheden i at være opmærksom på den andens nonverbale signaler, som er et redskab, der kan benyttes, når den verbale kommunikation ikke er tilstrækkelig. Dog er det vigtigste, teorien har bidraget med, en forståelse for, hvorfor kontakten med patienten ikke lykkes, men også ved at komme med konkrete forslag til, hvordan man ved at benytte de kommunikative færdigheder kan etablere en verbal og nonverbal kommunikation til patienten som ændrer adfærd. Teorien har været et godt valg, da den har givet en forståelse i forhold til kommunikationen og den har kunnet supplere den naturvidenskabelige tilgang som scoringsredskabet fordrer. 1/ ID er et udbredt fænomen, der har store konsekvenser for patienten, hvorfor det er oplagt at beskæftige sig med identificering af tilstanden. Med opgaven kan det konkluderes, at scoringssystemet CAM-ICU, sammen med sedationsscore redskabet RASS, er et godt og anvendeligt scoringsredskab, når vi skal score patienten for ID. Screeningen giver mulighed for at få et fælles udgangspunkt at vurdere ud fra, og ved at det bliver systematiseret bliver det synligt og dokumenteret, at patienten har en delir. Det bevirker, at vi ret hurtigt kan opdage tilstanden, især den hypoaktive tilstand, der er et overset fænomen og som tit forveksles med en depression. Det er dog vigtigt, at man hele tiden udelukker, at tilstanden ikke skyldes andre diffentialdiagnoser. Da patientens mentale tilstand svinger i løbet af døgnet, fordrer det, at scoringerne foretages fx ved hvert vagtskifte. Da der er forskel på, hvordan sygeplejersken oplever patientens tilstand og patientens egen opfattelse, er det vigtigt at alle patienter bliver #

21 scoret, og ikke kun dem som sygeplejersken mistænker for at have en ID. For at kunne score patienten, skal der etableres en kontakt og tillid imellem patienten og sygeplejersken, og sygeplejersken skal være bekendt med patientens mentale tilstand før indlæggelsen. Jeg må konkludere, at skemaet ikke kan stå alene. Det fordrer, at personalet forholder sig kritisk til scoringsresultatet, og de symptomer patienten har, ligeledes at de har viden omkring ætiologien og hvilke prædisponerende og udløsende faktorer, der kan være medvirkende årsag til udvikling af ID. De skal ligeledes kende symptomerne på tilstanden, når vi vurderer patientens mentale tilstand. Når vi har konstateret, at patienten har en ID, kan vi bruge denne viden i vores pleje af patienten, og det muliggør en øget indsats for forebyggelse eller afhjælpning af tilstanden. Det kan dog konkluderes, at forebyggelse er af stor betydning, da udvikling af ID, kan hæmme patientens helbredelse og rehabilitering. Selv om vi ikke kan forhindre, at tilstanden i visse situationer opstår, er det vigtigt, at vores fokus ligger her. Her kan vi som sygeplejersker gøre rigtige mange tiltag. Det kan konkluderes, at det er af stor betydning, at der etableres en kontakt til patienten, som ændrer adfærd. Konkluderende kan jeg endvidere sige, at det med al tydelighed viser, at lykkedes det ikke at opnå en verbal kontakt med patienten, kan sygeplejersken benytte sig af de nonverbale færdigheder. De har en stor betydning, da de fortæller noget om den tilstand, patienten befinder sig i, og de signaler som patienten sender, kan tolkes og bruges til at kommunikere med patienten på. Det fordrer, at sygeplejersken er sig bevidst om de signaler hun sender, såvel verbalt som nonverbalt. Det kan konkluderes, at det kræver at sygeplejersken retter sin opmærksomhed mod patienten, at hun er henvendt både verbalt og nonverbalt og at hun udviser empati og omsorg for patienten. Det kan dog være svært at leve op til i en travl og hektisk hverdag, hvor fokus ofte er på patientens fysiske tilstand, men det kan konkluderes at ved at have fokus på kommunikationen og derved skabe en kontakt til patienten, kan vi forstå og afhjælpe patienten i hans delir. 2 Opgaven har åbnet mine øjne for, hvor vigtigt det er at have fokus på tilstanden intensiv delir. Jeg var af den overbevisning, at indførelse af et scoringssystem var lig med en optimering af plejen. Jeg må dog indse, at det kræver flere tiltag. Scoringsredskabet er anvendeligt til identificering af ID, med ved en implementering i afdelingen vil det betyde, at der først skal argumenteres for, hvorfor dette scoringssystem er en god ide. Hertil kunne der evt. inddrages en underviser fra en anden afdeling, der anvender scoringssystemet. For at en implementering #

22 kan foregå i vores afdeling, kræver det nøglepersoner, der underviser og superviserer personalet i hverdagen. Skal vi optimere plejen for den delirøse patient, kræver det også, at vi nedsætter en pilotgruppe i afdelingen, som kan udarbejde en strategi for forebyggelse og behandling af tilstanden. Jeg forestiller mig en delir protokol, hvor der bliver beskrevet, hvordan patientens habituelle mentale status var inden indlæggelsen. Under indlæggelsen kan den indeholde oplysninger om, hvem der er kontaktpersoner. hvordan vi i hverdagen stimulerer de kognitive aktiviteter for patienten, og en registrering af patientens kommunikationsmønster og hvordan der kommunikeres med patienten. Ligeledes kan den indeholde oplysninger om patientens søvn mønster, hvordan og hvornår patienten har mulighed for naturlig dagslys. Hvilke informationer, der er vigtige at gentage, for at patienten føler sig orienteret i egen situation, sted og tid. Det er nogle af de tiltag, som protokollen kan indeholde. ##

23 3- Bøger Eide, H. Eide, T (2002): Kommunikasjon i relasoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS Eide, H. Eide, T(2007): Kommunikasjon i relasoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS, 2. udgave Guldbrandsen, T. Stubberud DG (2010): Intensivsykepleie Martinsen, Kari (oversat af Anne Schou) (2006). Samtalen, skønnet og evidensen.1.udgave 1.oplag Gads Forlag. Side: Oslo, Akribe AS, 2. Udgave Stewart, Moira, Judith Belle Brown, W. Wayne,I.R. McWhinney, C.L. McWilliam og T.R. Freman (2003). Patient-centered medicine. Transforming the clinical method. 2. revideret udgave.abingdon: Radcliffe (1.utg.1995) Scheel, ME (2005), interaktionel sygeplejepraksis, 3. udgave.munksgaard Danmark,kbh. Artikler Baktoft, B (2005): Pleje og behandling af patienter med intensivt syndrom. Sygeplejersken, Blad nr.05,s Elliort, R.Wright, L (1999): Verbal communication: what do critical care nurses say to their unconscious or sedated patients. Journal of Advanced Nursing 29, Granberg, A et al (2002): Intensive Care Unit Syndrome/Delirium is associated with anaemia, drug theraphy and duration of ventilation treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46: Granberg, A et al (1996): Intensive care syndrome: a literature review. Intensive and Critical Care Nursing, vol. 12, no. 3, pp Ouimet, S et al (2007): Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007;33(1):66-7 #!

24 Polderman, KH (2007): Screening methods for delirium: Don t get confused! Intensive Care Med 2007;33(1):3-5 Abilgren, Schultz (2008): Nogen af os er der jo. Kandidat speciale. Afdeling for sygeplejevidenskab institut for folkesundhed. Århus Universitet. Svenningsen, H (2006): Dansk Scoringsredskab til vurdering af intensiv delir. Oversættelse og validering af CAM-ICU.Afdeling for sygeplejevidenskab, institut for folkesundhed.århus universitet.nr.11/2006. Århus Universitet Elektroniske medier Pro.medicin.dk Tramadol (Elektronisk). Hentet på ( ) #$

25 , Begrebsafklaring: ID: Intensiv Delirium, defineres som en forstyrrelse i bevidstheden(fx nedsat klarhed og opmærksomhed på omgivelserne) med nedsat evne til at koncentrere sig, opretholde eller skifte opmærksomhed. En ændring i kognition(fx hukommelsesbesvær, desorienteret sproglige forstyrrelser) eller udvikling af ændret opfattelsesevne som ikke skyldes en allerede eksisterende demens, anerkendt eller under udvikling. Forstyrrelsen udvikles over en kort periode(som regel timer til dage) og har en tildens til at variere i løbet af døgnet.(stubberud 2010) #(

26 , #"

27 ," #

28 ,& #,

29 ,. #-