Effektvurdering af rehabiliteringsmodellen. Nytändning

Transkript

1 INGRID RØDER Effektvurdering af rehabiliteringsmodellen Nytändning Fra projektet Ett friskare arbetsliv Försäkringskassan i Jönköping

2 Opfølgning på klientforløb 2004 og 2005 Baggrund I efteråret 2004 blev et 4 måneders projekt gennemført med afspænding, psykoterapi og et etnologisk interview som del af projektet Et friskare arbetsliv i Jönköping. I følge Försikringskassan hjalp projektet deltagerne, så bevillingen fortsatte indtil nytår Denne undersøgelse følger op på deltagerne fra høsten 2004 og 2005 efter henholdsvis 2 og 1 år. 14 påbegyndte projektet, 1 ophørte efter nogle gange på grund af el-allergi. En anden indgik, men tælles ikke med. 11 kvinder og 2 mænd i alderen år deltog. Alle havde været eller var langtidssygemeldte på nær 1, der kom forebyggende. Der var store variationer i sygehistorier og længde på sygemeldingen. Metode Deltagerne blev inviteret til et møde med afspændingspædagogen og udfyldte et spørgeskema angående arbejdssituation, VAS-skala om stress-, smerte- og søvnniveau, WHO s trivselsskema og en vurdering af projektet (bilag 1). 12 har aftalt tid. 1 er flyttet. Ved mødet spurgtes til svarene på skemaet. Den enkelte fik en afspændingsbehandling, hvor en kropsbevidsthedstest og en kropsreaktionsregistrering blev foretaget (bilag 2). Resultater Arbejdssituation

3 10 har bibeholdt eller øget arbejdsmængden. 2 er uden arbejde, men går/skal til at gå til social træning på en arbejdsplads. 1 studerer. Arbejdsevne er et godt parameter for behandlingseffekt. Mest betydningsfuldt er dog hvordan deltagerne har indrettet arbejdet, så risiko for stress er mindsket. De fleste ønskede et arbejdsskift, mens de gik i projektet. De var vrede og følte sig svigtede af arbejdsstedet. Nu viser det sig, at de fleste er blevet på samme arbejdsplads, men har fået en anden funktion eller flyttet til anden afdeling. At skifte arbejdsplads er nærmest også umuligt, for som flere siger: Hvem vil ansætte en person, der lige har været langtidssygemeldt, og som måske kun kan arbejde 50%? Desuden har de indset, at ikke kun arbejdsstedet var skyld i langtidssygemeldingen. En del lå hos dem selv, da de havde haft svært ved at sige nej til nye opgaver, var perfektionister, var tidsoptimister osv. Alle er generelt budt velkommen tilbage af kolleger og overordnede, så dele af svigtoplevelsen hørte måske til hos dem selv. Flere giver udtryk for glæde og stolthed ved at tjene RIGTIGE penge igen efter en lang sygdomsperiode. Når deltageren var frustreret over ikke at kunne overkomme så meget som tidligere, forsøgte vi at tydeliggøre, at vedkommende ikke skulle sammenligne med tiden op ad stress-stigen, men derimod søge tilbage til, før stressen begyndte for at finde sit realistiske arbejdsniveau. Deltagerne forstod det, men var frustrerede efter mange års identificering med den, der kan klare alt. Men tiden har vist, at de har fundet arbejdsopgaver, hvor de ikke presser sig selv. Stress-niveau

4 Stressniveauet er vurderet ud fra VAS-skalaen, hvor deltageren på en 100 mm lang linie blev bedt angive sit stressniveau. 0 symboliserer ingen stress, 100 det værst tænkelige. Undersøgelsen blev også foretaget ved start og slutning af projektet. Mangel på søjler skyldes manglende besvarelse. Spørgeskemaer er ofte farvede af personens aktuelle tilstand især ved besvarelser om følelser af f eks stress og smerter. Går det godt i et par dage, glemmer man de dårlige og omvendt. Men det er slående, at stressniveauet er faldet på trods af, at de fleste nu er i arbejde! Dette viser, hvor stressende ingenmandslandet er ved langtidssygemelding og ved stor usikkerhed på fremtiden! Det bekræfter, at uvished og mangel på kontrol er kolossale stressfaktorer. Det vides, at stresstærsklen nedsættes efter udbrændthed. Derfor er det interessant, at selvom flere af deltagerne i det/de forløbne år har oplevet stressende episoder dødsfald i nærmeste familie, problemer med børn mm, så har de magtet at håndtere situationerne uden - eller kun med kortvarige - tilbagefald. Smerteniveau Smerteniveauet er vurderet ud fra VAS-skalaen, hvor deltageren på en 100 mm lang linie blev bedt angive sit smerteniveau. 0 symboliserer ingen smerte, 100 det værst tænkelige. Mangel på søjler skyldes manglende besvarelse. Undersøgelse blev også foretaget ved start og slutning af projektet. Som for stressniveau gælder generelt også for smerte-

5 niveau: At deltagerne har færre smerter nu end under projektet. Dette kunne vise en sammenhæng mellem stressniveau og smerteniveau jo mindre stress, jo mindre smerte. Søvn Søvnniveauet er vurderet ud fra VAS-skalaen, hvor deltageren på en 100 mm lang linie blev bedt angive sit søvnniveau. 0 symboliserer ingen søvnproblemer, 100 det værst tænkelige. Denne undersøgelser er ikke foretaget på lignende vis under projektet, hvorfor der ikke er et umiddelbart sammenligningsgrundlag. Men generelt er der sket mindst på søvnområdet desværre da søvnen er et godt parameter for helbredelse. Generel trivsel

6 Deltageren angav på spørgeskema, hvor stor enighed han/hun havde med forskellige udsagn. Ved hvert forslag er angivet et tal. Efter besvarelse lægges tallene sammen og ganges med er bedst tænkeligt, 0 er værst tænkeligt. En dansk psykiateren Niels-Anton Rasmussen har foretaget en undersøgelse, der viste, at danskere har et gennemsnit på WHO s trivselsskema på 75, lettere depressives er lidt under 50, mens middelsvært depressives er 37 (1). Hvis man antager, at tilsvarende gælder for den svenske befolkning, så viser skemaet, at 4 kan siges at være helt restituerede. 2 kan antages at have en middelsvær depression. Af disse 2 fortæller den ene ved mødet, at hun ved besvarelsen var nede pga problemer med børn. Hendes besvarelse ville være meget mere positiv nu. Den anden er midt i sit livs udvikling. Hvor hun tidligere rettede sin opmærksomhed ud ad for at være til tjeneste, er al energi nu rettet indad, og hun har endnu ikke fundet en balance, hvilket gør hende ked af det og frustreret. 7 af deltagerne ligger i området mellem lettere depressiv og normal. Her afspejles den ikke optimale søvn. Hvor de restituerede har et gennemsnit på 6,6 på søvn-vas-skalaen, er deltagernes i mellemzonen 44,2 og de middelsvært depressives på 54. Årsagen til den lavere stresstærskel kunne eventuelt forklares ud fra disse fakta? Dette er vigtig at holde sig for øje med henblik på, hvornår en person kan siges at være helt rehabiliteret, og hvornår man dermed kan stille samme krav til denne som til andre raske. Evaluering af projektet Alle var enige eller helt enige i, at projektet havde hjulpet dem videre på nær 1, der kom forebyggende, og hvis situation ingen behandling kunne afhjælpe. Kommentarer fra deltagerne: Jeg har lært at sætte grænser. Når klokken er 16, går jeg hjem fra arbejde. Selvom andre forsøger at få mig til at blive, siger jeg nej. Jag mår mycket bättre Jag hade behövt fler avspänningsbehandlinger Projektet hjälpte mig mycket Jag är nöjd med projekt utformning. Tror det är ett bra sätt att nå långtidssjuka Oh, så underbart! Saknar avslappningsterapin oerhört!! Projektet fick mig att inse och öppna mig! Det gjorde mig mottaglig

7 Afspændingsmødet Alle virkede meget glade for denne afrunding på projektet. De fleste fortalte, at de havde brugt meget af det, de lærte i henholdsvis afspændings- og terapitimerne. En siger: Jeg er blevet streng overfor mig selv. Når jeg mærker i kroppen, at noget bliver for meget, så standser jeg op. Jeg tillader ikke, at jeg bliver dårlig igen. Deltagerne var glade og overraskede over at se sammenligningen af deres svar fra spørgeskemaerne nu og tidligere som tydeliggjorde de store forbedringer med dem efter projektets afslutning. Afspændingsbehandlingen Kropsbevidsthedstest/evne til at mærke træthed i muskulaturen: 10 af deltagerne havde de samme niveauer som ved slutning på behandlinger. 3 havde et lidt dårligere resultat. Kropsreaktionsregistrering: Spændte muskler har en meget nedsat elasticitet og følsomhed. Muskulaturens evne til at lade sig passivt strække og klientens oplevelse af dette stræk er afspændingens måleredskab for henholdsvis fremskridt, stilstand eller tilbageskridt (2). I starten af behandlingerne havde deltagerne generelt ikke meget elasticitet, men dette ændredes for de fleste undervejs. Resultaterne er registreret fra gang til gang. Ved opfølgningsbehandlingen kunne det konstateres, at den elasticitet, der var opnået for henholdsvis 1 og 2 år siden fortsat kunne registreres, og at samtlige deltagere fortsat kunne mærke strækkene til de steder, de havde kunnet for 1 og 2 år siden. Dette betyder, at afspændingsbehandlingens påvirkning har været langtidsholdbar, hvilket stemmer overens med det fortsatte lavere stress- og smerteniveau og den stabiliserede fysiske og psykiske tilstand hos deltagerne. Diskussion Alle responderede positivt på henvendelsen, 12 af 13 havde mulighed for at komme til mødet. 12 af 13 var helt enige eller enige i, at projektet havde hjulpet dem videre i deres liv (den 13. kom forebyggende med konkrete ydre problemer, som behandling ikke kunne afhjælpe). Samme antal ville anbefale projektet til andre. Deltagerne er meget glade for at afrunde forløbet og vise, hvor godt det er gået. Dette må siges at være en succes. Om den positive udvikling skyldes projektet, tiden, anden behandling er ikke til at vurdere. Men

8 den fælles indsats af krops- og psykoterapi, som er beskrevet i rapporten Nytändning (3) er formodentlig en af de væsentlige årsager. Konklusionen er: At det er vigtigt, at krop og psyke behandles samtidigt i strukturerede forløb, og at kropsbehandlingen er individuel, for berøringen er en meget vigtig faktor. Det vides, at berøring sænker stressniveau og blodtryk, øger smertetærsklen og fremmer evnen til social kontakt (4). Smerter og identitet. Afspændingen i 2004 og 2005 har vist visse fællesnævnere: At smerter er hyppigste klage, men ingen er blevet tilbudt fysioterapi inden start på projektet. En mærkelig kendsgerning, da smerter er årsag til fastholdelse i sygeskrivning, er medvirkende til depression og er årsag til en negativ spiral med hensyn til livskvalitet. I følge Perski (5) lider stort set alle med udbrændthedssymptomer af smerter i bevægeapparat og hoved. Smerterne synes at have en fysisk og psykisk komponent. Den fysiske skyldes dårlig holdning, den psykiske belastende baggrundshistorier, der har bevirket høje krav til egne præstationer for at føle sig god nok. Begge smertetyper øger muskelspændingerne. Jo større gab der er imellem, hvad personen reelt præsterer og hans forestilling om, hvad han burde præstere jo mere smertende er det for ham. Ved sygeskrivningen er gabet ekstremt imellem det ideelle og virkeligheden, så smerteniveauet øges betydeligt. Samtidig kan personen komme ind i en ond cirkel, hvor angsten for at få flere smerter er større end den reelle smerte. Angsten øger muskelspændingerne, så smerterne vedligeholdes. Da omverdenen ofte ikke forstår, hvad udbrændthed er, kan smerterne også være personens måde at forklare sin tilstand for smerter kan alle forstå. De fysiske og psykiske smerter er lige virkelige for personen og er lige vigtige at tage vare på. Angsten for tilbageskridt En anden fællesnævner er den positive udvikling i behandlingsforløbet og angsten for tilbageskridt. Afspændingens stress- og spændingssænkende effekt sætter kroppens selvhelbredende mekanismer i gang med en umiddelbar bedring af de fysiske smerter. Når disse mindskes, stiger personens aktivitetsniveau ofte i overdreven grad, så smerteniveauet igen øges med oplevelse af tilbageskridt. Men disse smerter er ofte naturligt træningsværk, som deltagerne lærte at skelne fra andre smerter, så disse kan

9 bruges til ændret adfærd i stedet for at fortsætte som tidligere. Når de fysiske smerter mindskes, åbnes for psykiske smerter, der omhandler personens baggrundshistorie, indgroede adfærdsmønstre og eksistentielle problemer. Personen får det dårligt igen, hvilket opleves som tilbageskridt. Noget tilsvarende sker ved start på eller ved øgning af arbejdstid. Også her har deltagerne lært at indse det naturlige i øget træthed og stressoplevelse, indtil organismen har tilvænnet sig den nye tilstand. Desuden at udvikling ikke foregår lineært, men cirkulært, så man kan støde på samme problemer igen, men ofte med mindsket intensitet. Den nødvendige træthed Til trods for ringe kropskontakt i starten af behandlingerne sker der hurtigt en forbedring, der medfører stor træthed. Måske kan træthed inddeles i fysisk, psykisk og mental træthed. Deltagerne kender psykisk og mental træthed, der virker totalt lammende. Den fysiske indebærer et konkret behov for hvile og søvn. Flere af deltagerne har lært at skelne, men bliver i begyndelsen skræmte og oplever tilbageskridt. Det er vigtigt at forklare mekanismerne bag den fysiske træthed forårsaget af høje niveauer af stresshormon i blodbanen så som adrenalin, der blandt andet hindrer træthedsfølelse. En genial funktion ved akut stress men meget problematisk ved langtidsstress. Der synes derfor at være ophobet store mængder træthed i kroppen, som skal soves og hviles væk. Der synes endvidere at være en sammenhæng imellem træthed og bedring. Hvis ikke klienten når ind til den nødvendige træthed, sker der ingen blivende ændringer af klientens tilstand. Dette kan også være vigtigt for sagsbehandleren at være opmærksom på. Flere af deltagerne har svinget mellem 50% og 75% arbejdsevne. Det er derfor tilrådeligt, at sagsbehandleren vurderer realiteten i øget arbejdsevne, for den sygeskrevne kan være for optimistisk. Dette kan føre til frem- og tilbageskridt over en lang periode, hvilket virker nedslående og frustrerende for personen. Konklusion Opfølgningen viste, at 11 af 13 har øget eller bibeholdt arbejdsevne, at stress- og smerteniveau er faldet betydeligt. Trivselsskemaet viste, at 4 er restituerede, 2 har på svartidspunktet middelsvær depression og 7 ligger i området mellem let depression og

10 restitution. Dette i følge psykiateren Niels-Anton Rasmussens undersøgelse, hvor raske danskeres gennemsnit er 75, lettere depressives er lidt under 50, mens middelsvært depressives er 37 (1). Her afspejles den ikke optimale søvn. Hvor de restituerede har et gennemsnit på 6,6 på søvn-vas-skalaen, er deltagernes i mellemzonen 44,2 og de middelsvært depressives på 54. Afspændingsbehandlingen viste, at den elasticitet, der var opnået for henholdsvis 1 og 2 år siden fortsat kunne registreres, og at samtlige deltagere fortsat kunne mærke strækkene til de steder, de havde opnået at mærke dem til for 1 og 2 år siden. Det vil sige, at behandlingerne har været langtidsholdbare. For 10 af 12 er det lykkedes at gå over broen og komme igennem sygdomsforløbet og finde en ny måde at leve deres liv. De har indset, at deres tidligere måde at (mis)bruge sig selv hverken gavner dem selv eller en arbejdsplads. De synes at være blevet mere bevidste hele mennesker med en forankring i sig selv og med optimisme for fremtiden. De 2, som endnu ikke er kommet i arbejde, har ikke mistet troen på at lykkes med deres liv. Alles kropsbevidsthed, lydhørhed overfor egne behov og bevidsthed om ressourcer og begrænsninger er øget betydeligt. Afslutning Ud over opfølgningen på deltagerne fra efteråret 2004 og 2005 har projektet også fulgt grupper i foråret og efteråret Gennemsnitsalderen er generelt faldet fra gang til gang fra: 48,4 år i 2004, 42,6 år i 2005, 43,8 år i våren 2006 og 38 år i høsten Dette kan synes foruroligende, men hænger måske sammen med, at stress-samfundet startede for år med globalisering, flytning af arbejdspladser til udlandet, fusioner mellem virksomheder, nedskæringer og computernes indførelse på arbejdspladsen, hvilket passer med, at de yngre deltagere lige er kommet ud på arbejdsmarkedet, da alle omstruktureringerne begyndte. Måske tager det år at bygge op til udbrændthed? Fra et kropsligt synspunkt er de yngres kropsfunktion generelt lidt bedre end de ældres og dermed hurtigere at forbedre. At det væsentligst er kvinder, der bukker under (22 kvinder og 5 mænd i projektet) skyldes formodentlig fortsat, hvad den gamle undersøgelse fra Volvo i 1991 viste: At hvor mænds indhold af stresshormon (noradrenalin) i blodbanen faldt ved arbejdsdagens

11 slutning, så steg kvindernes (6)! For det hjemlige domæne var generelt deres ansvar. Denne kendsgerning har nok ikke ændret sig væsentligt i Den gamle Volvo-undersøgelse viste ligeledes, at kvindernes stresshormon-niveau i løbet af arbejdsdagen også var højere end mændenes. Det siges, at kvinder skal præstere mere end mænd i samme stillinger for at blive accepteret på samme niveau. Spørgsmålet er, om det er en objektiv sandhed, eller om det er kvinders subjektive opfattelse af sig selv som ikke værende gode nok, hvis ikke de yder en ekstra indsats. Der er i hvert fald ingen tvivl om, at mange af deltagerne i projektet en stor del af deres liv har lidt af et lavt selvværd. Kommende projekt Dette projekt afsluttes nu og et nyt koncept skal opbygges. Ud fra et kropsligt synspunkt anbefales, at afspændingsbehandlinger gives med bare 1 uges mellemrum de første 5-6 gange, da deltagerne hurtigt vil opleve en subjektiv bedring af deres tilstand mindre smerter, lidt mindre stress og evt. lidt bedre søvn. Dette skaber en optimisme og et stort ønske om at have fokus på kroppen, som hjælper dem videre, når der senere opleves tilbagefald. Tusind tak for et godt samarbejde med skiftende medarbejderne på projektet Susan Sundquist Petterson, Emma Wallin, Susanne Rundquist foruden Kristina Fritz, der alle altid har vist stort engagement, imødekommenhed og hjælpsomhed overfor os. Det har været en meget lærerig og spændende proces at deltage i projektet i Jönköping. Anne-Marie Palm og jeg har fået en stor specialviden indenfor området stress og udbrændthed, som der ikke er mulighed for at opnå i den daglige praksis med mangeartede symptombilleder. Vi stiller os gerne til rådighed på konsulentbasis, hvis I ønsker at give de nye aktører en introduktion til behandlingen, og hvis der i øvrigt opstår problemer indenfor vore kompetenceområder. Til sidst vil jeg give ordet til en af deltagerne, hvis afsluttende bemærkning var: Jeg har opdaget, at livet er vigtigere end arbejdet Ingrid Røder december 2006

12 Litteratur (1) P. Bech: Stress og livskvalitet PsykiatriFondens Forlag 1999 (2) I. Røder: Holistisk Afspænding - teori og metode Underskoven 2004 (3) O. Löfgren, A-M. Palm, I. Røder: Nytändning En rehabiliteringsmodell för stressrelaterad ohälsa (4) K. Uvnäs Moberg: Lugn och beröring Natur och Kultur 2001 (5) A. Perski, G. Grossi: Behandling av långtidssjukskrivna patienter med stressdiagnoser Läkartidningen Nr Volym 101 (6) A. Frankenhaeuser Beh. Med 1991;13:

13 BILAG 1 Datum : Jag deltog : Hösten 2005 : Hösten 2006 Namn : Ja, jag vill mötas till en timmes avspänning och samtal : Nej, jag kan/vill inte möta upp : Frågeformulär Arbete : Hur mycket arbetar du nu? 100% 75% 50% 25% sjukskriven annat Hut stor andel av ditt arbete är arbetsträning? 75% 50% 25% Kropp och psyke: STRESS Hur har din stressnivå varit de sista fjorton dagarna? Markera på linjen nedan var din stressnivå ligger : 0 motsvarar ingen stress 10 är det värsta tänkbara 0 10 SMÄRTOR Hur har din smärtnivå varit de senaste 14 dagarna? Markera på linjen din genomsnittliga smärtnivå : 0 motsvarar ingen smärta 10 är det värsta tänkbara 0 10

14 SÖMN Hur har din sömn varit de senaste 14 dagarna? Markera på linjen nedan din genomsnittliga sömn: 0 motsvarar god nattsömn 10 är det värsta tänkbara sover eländigt 0 10 Trivsel Nedanstående fem påståenden handlar om hur du haft det under de senaste 14 dagarna. Sätt ett kryss i den box, som kommer närmast hur stor del av tiden du Hela tiden Det mesta av tiden Lite mer än hälften av tiden Lite under hälften av tiden Endast kort tid Inte alls 1. Känt dig lugn och avslappnad : Känt dig energisk och aktiv : Känt dig pigg och utvildad när du vaknar : Vardagen varit fylld av ting som interesserar mig : Humöret har varit gott :

15 Värdering av projektet : Projektet har hjälpt mig att komma vidare i livet Helt enig Enig Delvis enig Inte enig Jag vill rekommendera projektet till andra: Helt enig Enig Delvis enig Inte enig Egna kommentarer :

16 BILAG 2 Navn: Dato: Deltaget i projektet: Kropsbevidsthedstest sekunder iagttagelser Hø arm Hø ben ½ beh Ve arm Ve ben Hel beh ½ og hel behandling og stræk Iagttagelse Stræk hø arm Stræk hø ben ½ behandling klientoplevelse Klientoplevelse Stræk ve arm Stræk ve ben Stræk fra nakke Hel behandling

17