Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro den 05. november 2007

2 Indhold Side Sammenfatning Område 1 - De gode ting der er sket p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet Område 2 - Problematik i forhold til at sikre medicineringssikkerheden Område 3 - Problematik i forhold til forvekslingsepisoder Område 4 - Problematik i forhold til fejl i patientjournalerne Supplerende kommentarer Hospitalsledelselsens kommentarer Liste over teamets medlemmer Tidsforbug Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen

3 Sammenfatning Der blev taget udgangspunkt i de fokusområder, som afdelingen havde indkredset ved det forberedende møde. 1. De gode ting arbejdet med patientsikkerhed har medført i afdelingen. 2. Problematikker med medicineringssikkerheden; 2.1 Arbejdet med afstemning via deltagelse i Operation Life 2.2 Serviceniveauet fra hospitalets apotek i forhold til bl.a. substitutionspræparater. 3. Forvekslingsepisoder; 3.1 Linser til katarakt operationer 3.2 Problematikker vedr. mangelfuld dokumentation af allergi overfor medikamenter. 4. Fejl i patientjournalerne. Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 1

4 Risikoområder Da lægerne står på gangen og dikterer til journalen, er der risiko for støj på båndet og brud på lægens tavshedspligt. Mange af afdelingens instrukser forefindes som dokumenter i mapper eller som opslag på tavler. Dette øger risikoen for manglende opdatering af dokumentet. Da afdelingens læger ikke har haft rutiner for at lave en fuld medicinanamnese, kræves at der stadig arbejdes med problematikken i afdelingen vha. medicinafstemningspakken i Operation Life. Afdelingen ikke har været tilstrækkeligt orienteret om, hvordan de skulle håndtere apotekets melding om, at præparater meldes udgået, så afdelingen har selv fundet frem til alternative løsninger eller har udskudt patienters behandling. I afdelingen er der i øjeblikket fokus på det høje arbejdstempo og dets betydning for arbejdsmiljøet, men også patientsikkerheden er potentielt truet. Der er risiko for forvekslinger under fremfinding af katarakt linser, og der er risiko for at personalet ikke får undersøgt patientens allergi overfor øjendråber, det alternativt kan blive nødvendigt at anvende. I sekretariatet har der været en stor udskiftning af personale, og der har endnu ikke været ressourcer til at indarbejde tjek af dokumenter i journalerne ved klargøring til forundersøgelse og operation. Ligeledes udprintes de fleste af afdelingens dokumenter i sekretariatet, så alt skal sorteres og tjekkes inden ilægning i journaler. Det øger risikoen for fejl i spidsbelastninger. Handleplan Det skal være en rutine, at alle læger skal gå på egne kontorer eller i tomme undersøgelsesrum og diktere. Sekretær går i gang i næste uge med at indskrive instrukser i e-dok. Fortsætter arbejdet med implementering af medicinafstemningspakken. Inspireret af konsulent Vibeke Rischels besøg foretages patientforløbsanalyse mhp. at finde huller. Afd. har velfungerende fora til både læge og sygepl. faglige diskussioner af problematikker vedr.afstemning Orientere apoteket om risicien ved at deres information til afdelingerne kan misforstås. Afdelingen har konstant fokus på forvekslingsrisikoen og indrrapporterer sager. Patientsikkerhedsansvarlig vil orienterer apoteket om problematikken og initiere et samarbejde med afdelingen om at formulere en liste på OBS allergi risiko, og hertil en alternativ liste. Oplæring og introduktion af det ny personale fortsætter, så kontrollen af journaler og rotationsordningen i sekretariatet kan genoptages. Alle sekretærer arbejder hver 3-4 weekend for at arbejde pukler ned. Der laves standard beskrivelser til brug for lægernes dikteringer. Hjemmearbejdsplads er under afklaring i Sundheds IT. Lægerne og sygeplejerskerne kan anvende printerne på deres respektive kontorer. Arbejdsgangsanalyse i sekretariatet mhp. optimering og kvalificering af opgaveløsningerne. EPJ løsning, så undersøgelsesresultater kan sendes direkte til PTI, og lægerne kan udfylde standarder direkte i journalen. Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 2

5 Område 1: De gode ting der er sket p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet Sikkerhedskulturen er ændret fra, at det før har været svært at snakke om fejl til, at man nu tænker på, hvad man kan lære af situationen. De to nøglepersoner indgår i dialog med personalet, der indrapporterer for at få tiltag til forebyggelse med i sagen. Der arbejdes proaktivt med sagerne, men der kunne godt indrapporteres flere nær-ved hændelser. Den ene nøgleperson med 2 års erfaring efterspørger mere uddannelse indenfor området og gerne sparring med andre nøglepersoner indenfor specialet. Afdelingen kan se et udviklingspotentiale i at konfrontere patienten med at fejlen er sket og derefter sige undskyld. Afdelingen tror også på at kunne drage læring af patientklager. Observationer på runden, herunder ricisifaktorer Afdelingen har ændret arbejdsgange efter nogle hændelser hvor plejepersonalet havde fundet linser frem og lagt klar god tid inden katarakt operationer. Der opstod risiko for forvekslinger af linserne, så nu finder den pågældende overlæge linsen frem umiddelbart efter linestyrken er målt. På gangen i det ene ambulatorie står en læge og dikterer på et patientforløb, imens andre sidder og venter på at komme ind til undersøgelse. Problematikken har været drøftet tidligere i afdelingen. I observationsrummet hvor patienterne klargøres til operation, påbegyndes de 5 trin og proceduren fortsættes ind på operationsstuen, og lige inden afdækningen lægges på og indgrebet begyndes, ridses alle trinene op igen, imens alle aktører er tilstede. Man påtænker at afmærke højre og venstre side, når man har mange patienter igennem på en dag f.eks. Lucentis patienter, som alle kommer om fredagen. Risici Idet lægerne står på gangen og dikterer til journalen, er der risiko for støj på båndet, og det er brud på lægens tavshedspligt. Idet mange instrukser ligger i mapper eller hænger på tavler, øges risikoen for manglende opdatering. Handlingsplan Det skal være en rutine, at alle læger skal gå på egne kontorer eller i tomme undersøgelsesrum og diktere. Sekretær går i gang i næste uge med at indskrive instrukser i e-dok. Ansvarlig Afdelingsledelsen Tidsplan Umiddelbart uge 46 Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 3

6 Område 2: Problematik i forhold til at sikre medicineringssikkerheden 2.1. Lægegruppen har tidligere dikteret ordinationen, og sygeplejersken skrevet den i det røde medicinskema. Der har ikke været rutiner for også at lave en fuldstændig medicinanamnese på patienter, der skal indlægges. Den rutine arbejdes der nu med via indførsel af medicinafstemningspakken i Operation Life. Ligeledes har der været indrapporteret to hændelser hvor der var mangelfuld skriftlig ordination af den videre behandling med øjendrypning. De sager er siden drøftet med ØNH afdelingen hvor patienterne indlægges. 2.2 Afdelingen oplever, at apoteket ofte melder, at et varenummer er udgået. Afdelingen har tolket dette, som at præparatet helt var udgået og har selv forsøgt at finde alternative præparater. Dette kunne potentielt være en patientsikkerhedsrisiko. Apoteket har ikke angivet, hvilket nyt varenummer afdelingen i stedet skulle bestille. Det har også betydet, at afdelingen har aflyst patient behandlinger i den tro, de ikke kunne få den nødvendige medicin. Sikkerhedsrisiko 2.1 Idet afdelingens læger ikke har haft rutiner for at lave en fuld medicinanamnese, kræves at der stadig arbejdes med problematikken i afdelingen vha. medicinafstemningspakken i Operation Life. 2.2 Idet afdelingen ikke har været tilstrækkeligt orienteret om, hvordan de skulle håndtere apotekets melding om, at præparater meldes udgået, har afdelingen selv fundet frem til alternative løsninger eller udskudt patienternes behandling. Handlingsplan Fortsætter arbejdet med implementering af medicinafstemningspakken. Inspireret af konsulent Vibeke Rischels besøg foretages patientforløbsanalyse mhp. at finde huller. Afd. har velfungerende fora til både læge og sygepl. faglige diskussioner af problematikker vedr.afstemning Orientere apoteket om risicien ved at deres information til afdelingerne kan misforståes. Ansvarlig Operation Life Teamet og på sigt hele afdelingen Patientsikkerhedsansvarlig Tidsplan Kontinuerligt Nov Kontinuerligt Uge 47 Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 4

7 Område 3: Problematik i forhold til forvekslingsepisoder 3.1 Afdelingen har konstant fokus på risikoen ved at fremfinde en forkert linse til katarakt operation. De har efter nogle aktuelle sager ændret arbejdsgange, så det er lægen selv, der finder linsen men pga. det høje arbejdstempo i afdelingen, er man ekstra opmærksom på forvekslingsrisikoen. 3.2 Afdelingen oplever et stigende antal patienter der har allergi overfor de præparater, der anvendes til forundersøgelser og operation. Oplysning om allergi sikres ved forundersøgelsen, men idet arbejdstempoet er så højt, har personalet sjældent tid til at finde oplysningerne i journalen før indgrebet. I nogen journaler sidder notat foran i omslaget, i andre tilfælde belaver man sig på patientens udsagn. Personalet skal selv finde alternative præparater, og personalet har svært ved at gennemskue allergi- risikoen i disse præparater. Dette truer potentielt patientsikkerheden. Sikkerhedsrisiko 3.1 Idet afdelingen har et højt arbejdstempo øges risikoen for forvekslinger under fremfinding af katarakt linser Idet afdelingen har et højt arbejdstempo, er der risiko for, at personalet ikke får undersøgt allergirisikoen i alternative øjenpræparater og kan derfor komme til at give en patient et præparat, vedkommende også er overfølsom overfor. Handlingsplan Afdelingen har konstant fokus på forvekslingsrisikoen og indrapporterer UTH sager. Afdelingen vil indkalde apoteket til et arbejde, der skal gøres i afdelingen med beskrivelse af en OBS-allergi liste og en alternativliste. Ansvarlig Hele afdelingen og særligt patientsikkerhedsnøglepersonerne. Patientsikkerhedsansvarlig kontakter kontaktpersonen i apoteket og beskriver problematikken og er behjælpelig med at sikre det videre arbejde. Tidsplan Kontinuerligt Uge 47 Område 4: Problematik i forhold til fejl i patientjournalerne Sekretariatet opleves meget hektisk (ikke i dag pga. mange læger er væk, og dagens program er afsluttet). To erfarne sekretærer er rejst og to helt nye kommet til. De er under oplæring og samtidig, er der en elev under uddannelse. Sekretariatet er to mdr. bagud med at skrive, og det betyder den tidligere rutine med at tjekke journalerne ved gennemgang og klargøring bliver nedprioriteret. Der findes dokumenter på andre patienter i journaler. Dette kan også opstå ved, at det meste udprint der kommer til, sekretariatet kommer på en printer. Afbrydes man så i sit Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 5

8 arbejde, glemmer man at sikrer patientdata på dokumenter, inden man lægger det på plads. Sikkerhedsrisiko Idet sekretærerne har været udsat for stor omorganisering, har der endnu ikke været ressourcer til at indarbejde tjek af dokumenter i journalerne ved klargøring til forundersøgelse og operation. Ligeledes udprintes de fleste af afdelingens dokumenter i sekretariatet, så alt skal sorteres og tjekkes inden ilægning i journaler. Det øger risikoen for fejl i spidsbelastninger. Handlingsplan Oplæring og introduktion af det ny personale så kontrollen af journaler og rotationsordningen i sekretariatet kan genoptages. Alle sekretærer arbejder hver 3-4 weekend for at arbejde pukler ned. Der laves standard beskrivelser til brug for lægernes dikteringer. Hjemmearbejdsplads er under afklaring med Sundheds IT. Lægerne og sygeplejerskerne kan anvende deres respektive printere på deres kontorer. Arbejdsgangsanalyse i sekretariatet mhp. optimering og kvalificering af opgaveløsningerne. EPJ løsning, så undersøgelsesresultater kan sendes direkte til PTI, og lægerne kan udfylde standarder direkte i journalen. Ansvarlig Afdelingsledelsen og ledende sekretær Ledende sekretær rykker Sundheds IT og ved problemer kan Henning Vestergaard kontaktes. Afdelingsledelsen spørger Lean konsulent Ole Teglgaard evt. også Center for Arbejdsgange og Logistik ( CAL). Hospitalsledelsen er orienteret på BUA opfølgning og følger sagen. Tidsplan I gang Uge 47 Uge 47 Ultimo 2007 Supplerende kommentarer Afdelingens Lokal MED udvalg har valgt at sætte fokus på afdelingens arbejdsmiljø ved to temaeftermiddage i henholdsvis november og december måned. Hele afdelingens personale har bidraget til den første temadag med undrelister. Heraf fremgår det, at også patientsikkerheden potentielt er truet. Derfor kan en del af problemområderne nævnt på runden også indgå i det videre arbejde med at løse arbejdsmiljøproblemerne. Hospitalsledelsens kommentarer Afdelingen arbejder konstruktivt og meget engageret med patientsikkerhed, og det var en fornøjelse at komme rundt i afdelingen. Det var tydeligt, at afdelingen har udfordringer i deres arbejdsmiljø, som også på sigt vil influere på patientsikkerheden, men afdelingen har vist et flot initiativ til at arbejde med problemerne via deres to temadage. Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 6

9 Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/chefsygeplejerske Ida Gøtke og hospitalsdirektør Henning Vestergaard Afd. ledelsen v/oversygeplejerske Tove Breumlund Ledende sekretær Mette Møller Hansen Patientsikkerhedsnøglepersoner sygeplejerske Dorte Banner Pedersen og overlæge Ulrich Langagergaard Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 3 person a 1time 7 personer a 2 timer 1 person a 4 timer Tidsforbrug 3 timer 14 timer 4 timer 2 timer 23 timer Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 7

10 Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; dk TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative el større unde 2006 Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 8