Postoperativ smertebehandling efter udskrivelsen i det accelererede TKA forløb - med fokus på patientens egenomsorg

Transkript

1 Opgaveløser og studienummer: Nielsen, Anita Flindt (139394); Sørensen, Katja (139375); Würtz, Maria Rubi (139406) Modul/Hold: 14/E10 Uddannelsesenhed: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Silkeborg Opgavetype: 5. eksterne prøve, bachelorprojekt Afleveringsdato: 6. januar 2014 Vejleder: Else Kobow Antal tegn i alt: Postoperativ smertebehandling efter udskrivelsen i det accelererede TKA forløb - med fokus på patientens egenomsorg

2

3 Resume Problemstillingen tager udgangspunkt i erfaringer fra en ortopædkirurgisk afdeling, hvor patienterne efter udskrivelsen i det accelererede TKA forløb har mange spørgsmål knyttet til postoperative smerter og smertebehandlingen, som de ofte ikke forstår eller formår at efterleve. Dette har ledt os frem til problemformuleringen: Hvilke kommunikative overvejelser skal medtænkes ved udskrivelsessamtalen i det accelererede TKA forløb, når patientens egenomsorg ift. smertebehandlingen skal støttes i tiden efter udskrivelsen? Vi anvender den hermeneutiske metode, hvor vi går i dialog med det udvalgte materiale, som består af allerede eksisterende litteratur. Resultaterne viser, at patienter oplever manglende information, forbehold mod medicin samt behov for forventningsafstemning. Udfordringer ift. sygeplejerskens kommunikationskompetencer diskuteres samt patientens ansvar for egenomsorg, forholdet mellem omsorg og egenomsorg samt perspektiver på tid og travlhed. Vi konkluderer, at kommunikationen i udskrivelsessamtalen må bygge på hjælpende kommunikation og sygeplejersken må gennem sit faglige skøn og patientcentreret dialog støtte patientens egenomsorg ift. smertebehandlingen.

4 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Indledning Sygeplejefaglig problemstilling og relevans Samfundsøkonomisk perspektiv Kvalitetsudvikling Det accelererede forløb Postoperative smerter Medicin og smertebehandling efter udskrivelsen Udskrivelsessamtalen Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Metode Videnskabsteoretisk tilgang Valg af analyseredskab Etiske overvejelser Litteratursøgning Valg af materiale Analyse Behov for information (Maria) Efterspørgsel af information Ansvar og sårbarhed Informerende færdigheder og magtforvaltning... 19

5 3.2 Forbehold mod medicin (Anita) Bivirkninger Afhængighed Erfaringer og kulturelle forhold Dialog og treleddet relation Forventningsafstemning (Katja) Usikkerhed og mangel på kontrol Hjælpende kommunikation Tid og rum i udskrivelsessamtalen Diskussion Diskussion af fundene Kritisk gennemgang af metoden Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsoversigt... 49

6 1 INDLEDNING Dette bachelorprojekt udspringer af undren og erfaringer fra klinisk praksis, hvor vi på modul 13 var tilknyttet en ortopædkirurgisk afdeling, der er specialiseret i Total Knæalloplastik (TKA) i det accelererede forløb. Vi erfarede ved interview af afdelingens forløbskoordinator, at patienter efter udskrivelsen har mange spørgsmål knyttet til postoperative smerter og smertebehandlingen, som de ofte ikke forstår eller formår at efterleve. I forlængelse heraf er vores forforståelse, at der i forbindelse med udskrivelsen er plads til forbedring. Projektet vil omhandle, hvilke kommunikative overvejelser, der skal medtænkes ved udskrivelsessamtalen i det accelererede TKA forløb. Dette mhp. at støtte patientens egenomsorg ift. smertebehandlingen i tiden efter udskrivelsen. Vi vil i dette afsnit belyse problemstillingen med afsæt i ovennævnte interview og med inddragelse af relevant litteratur. Vi vil i afsnittet indkredse vores forforståelse og afslutte med en afgrænsning, der leder os frem til vores problemformulering. 1.2 Sygeplejefaglig problemstilling og relevans Behandlingskonceptet det accelererede patientforløb har indenfor knæalloplastikkirurgien i flere år fungeret med succes (Lundbeckfond Center, 2009). TKA forløbet omfatter hele det perioperative forløb og er delt op i tre faser: før indlæggelse, under indlæggelse og efter udskrivelse (Jørgensen, 2013 s. 65). Der er til forløbende tilknyttet en forløbskoordinator, der har til formål at skabe effektivitet, kontinuitet samt kvalitet i forløbet. Målet er endvidere, at patienten oplever sammenhæng i kontakt med sundhedsvæsenet (Hansen & Wilhjelm, 2010 s ). I ovennævnte interview giver forløbskoordinatoren udtryk for, at der er plads til forbedring i det accelererede TKA forløb på trods af en positiv udvikling. Dette udsagn om en positiv udvikling understøttes af den Landsdækkende 1

7 Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) foretaget på afdelingen og tilhørende ambulatorium, som viser en høj grad af samlet patienttilfredshed (Region Midtjylland, 2013a s. 6 og Region Midtjylland, 2013b s. 6). Forløbskoordinatoren fortæller dog, at der på hverdage er minimum opkald, hvoraf mange vedrører smerteproblematikker, hvilket indikerer, at her er en sygeplejefaglig problemstilling. Dette understøttes af en undersøgelse af prævalensen og intensiteten af postoperative smerter efter TKA og total hoftealloplastik (THA) i accelererede forløb, som viser, at der særligt efter TKA er en problemstilling. Resultatet viser, at 52 % af patienterne oplever moderate smerter, og 16 % oplever betydelige smerter ved aktivitet en måned efter TKA. Dette peger på et behov for øget fokus på smerter efter udskrivelse (Andersen, Gaarn, Kristensen, Husted, Otte & Kehlet, 2009 s ) Samfundsøkonomisk perspektiv I Danmark blev der i 2012 indberettet TKA operationer. Indlæggelsestiden efter TKA har været lineært faldende fra ca. 13 dage i 1997 til ca. 2-3 dage i 2012 (Dansk Knæalloplastikregister, 2013 s.2). Dette medfører en samfundsøkonomisk gevinst i form af kortere indlæggelsestid og højere patientflow (Sekretariat for Ministerudvalget, 2007 s. 1). Dette underbygges af en undersøgelse, som viser, at accelererede forløb er ressourcebesparende ift. konventionelle forløb, hvad angår indlæggelsesdage. Undersøgelsen viser ydermere, at der ikke er større forekomst af genindlæggelser efter accelererede forløb (Andersen, Husted & Kehlet, 2009 s. 3276). I forbindelse med accelererede operationsforløb er behandling af postoperative smerter et af kerneområderne og en forudsætning for et optimeret forløb (Rud, Jakobsen & Kehlet, 2009 s. 1). Endvidere er postoperative smerter vigtige at minimere set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv, da disse ellers kan udvikle sig til kroniske smerter. Dette kan få vidtrækkende personlige og samfundsøkonomiske konsekvenser, idet kroniske smerter medfører øgede sundhedsudgifter og nedsat arbejdsevne. Det er påvist, at selv mindre kirurgiske 2

8 indgreb kan give kroniske smerter, og efter THA og TKA, der betegnes som mellemstore operationer, vedbliver ca. 30 % at have smerter (Nielsen, 2013b s. 34 og Nikolajsen & Jensen, 2013 s. 870). Dette underbygger, at det er en yderst vigtig problemstilling at belyse. I forlængelse heraf er det relevant at belyse problematikken nævnt i indledning vedrørende patienters forståelse for eller formåen ift. at efterleve den ordinerede smertebehandling. Manglende efterlevelse kan ses som et udtryk for såkaldt lav compliance. Compliance skal forstås som graden af overensstemmelse mellem patientens adfærd mht. at følge de anbefalinger, som patienten har fået af lægen eller andre sundhedsprofessionelle, herunder indtagelse af ordinerede lægemidler (Lindberg, 2006 s. 7 og Lovring, 2009 s ). Omfanget af lav compliance har vist sig at være relativt stort, og ifølge Institut for Rationel Farmakoterapi er der blandt Sundhedsvæsenets og lægemiddelmarkedets vigtigste interessenter en generel enighed om, at lav compliance er et væsentligt sundhedspolitisk problem. Der henvises bl.a. til en WHO-rapport, som anfører, at metoder til forbedring af compliance i et samfundsperspektiv vil kunne medføre langt større sundhedsgevinster end forbedringer i specifikke sygdomsbehandlinger (Lindberg, 2006 s. 5-6) Kvalitetsudvikling I den sundhedspolitiske debat i Danmark har der siden 1988 været en stigende opmærksomhed på kvalitetsudvikling som systematisk aktivitet i sundhedsvæsenet. Dette har ført til implementeringen i 2009 af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (Mainz, Bek, Bartels, Rhode, Pedersen & Krøll, 2011 s ). DDKM har til formål at fremme kvaliteten af patientforløb, herunder fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet og endvidere at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet (IKAS, 2012 s.8). Definitionen af kvalitet vil i dette projekt være: Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde specificerede 3

9 behov eller forventninger (Mainz, Bek, Bartels, Rhode, Pedersen, & Krøll 2011 s. 23). Det accelererede forløb lægger sig op af denne kvalitetsorienterede udvikling i det danske sundhedsvæsen. I takt hermed har sygeplejen udviklet sig til at være baseret på kvalitetsmåling, evidensbaserede vejledninger, forskningsresultater, standarder og behandlingsprogrammer, hvilket stiller nye udfordringer til sygeplejen. Individuelle plejeplaner er erstattet af standardiserede plejeplaner og kliniske vejledninger, og udfordringen ligger i at anvende disse med udgangspunkt i det individuelle patientperspektiv (Hansen & Wilhjelm, 2010 s ). Bruges de kliniske vejledninger ukritisk, ser vi en risiko for, at det kan føre til omsorgssvigt, da der er fare for, at man glemmer den enkelte patient og kommer til at fokusere på det fysiologiske, hvilket vi primært ser beskrevet i udskrivelseskriterierne (Region Midtjylland, 2013c). Forløbskoordinatoren pointerer dog i interviewet, at de kliniske vejledninger skal forstås som mindstekravene for forløbet. I en artikel fra Sygeplejersken omhandlende accelererede TKA og THA forløb beskrives det, hvordan der i forbindelse med den tidlige udskrivelse primært fokuseres på de fysiologiske kriterier. Forfatteren pointerer dog, at dette ikke er lig med manglende omsorg (Jørgensen, 2013 s. 67). Ikke desto mindre tyder noget på, at ikke alle patienter oplever den intenderede omsorg. I en kandidatafhandling omhandlende patienter, der er colonopererede og følger et accelereret forløb, er der eksempler på, at patienter føler sig som objekter på et samlebånd. De rutineprægede forløb opleves fabriksagtige, og patienterne savner dialog og medinddragelse. De oplever, at når de fysiologiske udskrivelseskriterier er opfyldte, udskrives de uden hensyntagen til egne tanker og bekymringer (Norlyk, 2004 s ). Vi stiller os undrende overfor dette tilsyneladende misforhold mellem intentioner og patienternes faktiske oplevelser. Er det udtryk for, at sygeplejersken står i et dilemma mellem anvendelse af standarder og hensyntagen til den enkelte patient og hermed et dilemma i at forene klinisk kvalitet og personoplevet kvalitet? 4

10 1.2.3 Det accelererede forløb Det accelererede forløb er et behandlingskoncept, der efterkommer samfundets og sundhedsvæsenets krav om effektivisering, og er samtidig med til at sikre kvaliteten af de ydelser, der er i forløbet (Sekretariat for Ministerudvalget, 2007 s. 1). I Danmark blev konceptet introduceret i slutningen af 90 erne af professor og kirurg Henrik Kehlet i forbindelse med optimering af det kirurgiske forløb. Det bygger på kerneområderne præoperativ information, stressreduktion, tidlig mobilisering, fokus på ernæring og smertebehandling. Dette nedsætter komplikationsrisikoen, fører til hurtigere rekonvalescens samt tidligere udskrivelse (Kehlet & Søballe, 2010 s. 271). Den tidlige udskrivelse fordrer et øget fokus på patienternes ressourcer ift. varetagelse af en sufficient smertebehandling i perioden efter udskrivelsen. De vil her være sårbare og ikke længere have let adgang til faglig vejledning og vurdering som under indlæggelsen. I litteraturen pointeres vigtigheden af at medtænke dette i forbindelse med den tidlige udskrivelse, idet sufficient postoperativ smertebehandling er af afgørende betydning for et vellykket accelereret forløb. Udviklingen af det ortopædkirurgiske forløb går mod endnu kortere indlæggelse, hvilket blot aktualiserer problemstillingen yderligere (Ramlall, Archibald, Pereira, Sawhney & Ramlall, 2010 s. 186 og Kehlet & Søballe, 2010 s ). Prioritering og optimering af den præoperative patientinformation er med til at forberede patienten på forløbet og sker med en forventning om, at patienten tager ansvar og bliver en aktiv deltager (Jørgensen, 2013 s. 65). Hermed bygger konceptet på stor grad af egenomsorg, hvilket problematiseres i tidligere nævnte kandidatafhandling. Patienterne i undersøgelsen føler sig overrumplede af deres postoperative tilstand, hvilket påvirker deres egenomsorgskapacitet og dermed evne til at deltage aktivt i forløbet (Norlyk 2004, s ). Dette fører frem til spørgsmålet om, hvorvidt det accelererede forløb er for alle, og hvorvidt alle kan 5

11 leve op til forventninger og krav om aktiv deltagelse og egenomsorg, som det accelererede forløb fordrer. Den præoperative information omfatter information, der gives ved en forberedende samtale og et fælles informationsmøde. Derudover er der fokus på den skriftlige information som indeholder mere generelle informationer om sygdom, behandling og efterbehandling (Dansk Ortopædisk Selskab, 2006 s og Region Midtjylland, 2013f). Patienten kan have svært ved at huske store mængder information, hvorfor det er en fordel at supplere med skriftligt materiale (Eide & Eide, 2011 s. 293). Materialet, som udleveres til patienten i det accelererede TKA forløb, omhandler hele forløbet, inklusiv perioden efter udskrivelsen (Region Midtjylland, 2012). Vi ser, at udfordringen ved den skriftlige information er, at den er generel og ikke tager højde for de individuelle aspekter, der kan forekomme. En af udfordringerne i sygeplejen er netop, at den tidlige udskrivelse kræver en øget opmærksomhed på, at information bliver rettet mod den enkelte patient og dennes situation og de vilkår, den enkelte skal hjem til. Endvidere giver den korte indlæggelsestid mindre tid for sygeplejersken til at indsamle data og formidle den nødvendige information (Leonhardt, Bjerggaard, Pedersen, Fabricius, Høvsgaard & Blokager, 2010 s ). Vi ser, at dette fordrer en skærpet opmærksomhed på relations- og kommunikationskompetencer i det korte møde med patienten, idet de veldefinerede forløb ikke er ensbetydende med mindre kompleks sygepleje. Dette kræver tværtimod kommunikative evner, faglig viden og tid til at inddrage den enkelte patient og dennes virkelighed (Norlyk & Harder, 2010 s. 62) Postoperative smerter Smerter defineres af The International Association for the Study of Pain som An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (Skytt, 2011 s. 241). En operation udløser metabolisk stressrespons, som reaktion på det traume 6

12 kroppen udsættes for. Postoperative smerter kan forlænge dette stressrespons, hvilket medfører hyperaktivitet i det sympatiske nervesystem, der har en række negative konsekvenser. Øget sympatikusaktivitet kan bl.a. have en negativ påvirkning på mave-/tarmfunktionen og kan medføre kvalme og opkast (Skouenborg, 2012 s ). Postoperativ smertebehandling tjener flere formål, herunder at reducere angst, lidelse og ubehag samt sikre en sufficient respiration og muliggøre tidlig mobilisering. Smertebehandling kan hermed indirekte være med til at bedre cirkulationen og nedsætte risikoen for tromber (Møiniche & Dahl, 2009 s ). Endvidere er sufficient smertebehandling afgørende for genoptræningsfasen og dermed for et fuldt udbytte af TKA (Kehlet & Søballe, 2010 s. 271) Medicin og smertebehandling efter udskrivelsen I interviewet med forløbskoordinatoren belyses det, at patienterne efter udskrivelsen har mange tvivlsspørgsmål vedrørende medicinlisten, som mange har svært ved at forstå. Det kan handle om dosis; nogle kigger kun på pakningen og ikke på listen, og nogle kigger på listen og misforstår den. Det kan handle om, at der på listen står ét præparatnavn, og at der på apoteket bliver udleveret et billigere synonympræparat. Patienter ringer fx og spørger: Der står Dolol på pakken, og på listen står der Tramadol, er det det samme?. Denne problematik er ligeledes belyst i en rapport, som peger på, at præparatskifte blandt analogpræparat medvirker til lavere compliance (Lindberg, 2006 s. 31). Patientudtalelser fra tidligere nævnte LUP undersøgelse peger på, at der også er en problematik ift. den information, der gives ved udskrivelsen: Udtrapning af medicin var man ikke helt enige om og Der kunne gives en tydeligere og mere fyldestgørende information om den medicin, der skulle tages efter udskrivelsen! (Region Midtjylland, 2013a s ). Tvivlsspørgsmål og misforståelser vil for patienten kunne medføre insufficient smertedækning og hermed påvirke genoptræningen negativt og hindre et fuldt udbytte af TKA (Ibrahim, Khan, Nizam & Haddad, 2013 s. 2). 7

13 Forløbskoordinatoren oplever, at usikkerheden ift. medicinlisten fører til mange utilsigtede hændelser. I 2012 blev der til Den danske Patient Sikkerheds- Database på landsplan indrapporteret medicinfejl i alt. Heraf udgør 24 % indrapporteringer fra sygehuse. Det fremgår ikke af tallene, hvor stor en andel der vedrører fejl i forbindelse med udskrivelsen, men de indikerer et væsentligt problem ift. medicin. Ifølge Pro-Medicin forekommer der tillige en betydelig underrapportering af utilsigtede hændelser, og hermed gives der ikke et reelt billede af omfanget (Hellebek, 2013). Dette peger på, at informationen vedrørende medicinlister og smertebehandling også har indflydelse på patientsikkerheden. Vi stiller os undrende overfor de mange spørgsmål, misforståelser og fejl i relation til medicin og medicinlister, da Region Midtjylland på baggrund af DDKM har lavet en regional retningslinje vedrørende medicin ved udskrivelse. Formålet er bl.a. at sikre, at patienten udskrives med den korrekte medicin og orienteres om fortsat medicinering samt at forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med udskrivelsen. Inden udskrivelsen er det lægens opgave at ordinere lægemidler, afstemme medicinlister samt udskrive recepter, hvor sygeplejersken har en rolle i formidlingen heraf (Region Midtjylland, 2013e). Sideløbende med udviklingen af det accelererede forløb har sygeplejersken fået et øget ansvar ift. den tidlige udskrivelse, som de ved ukomplicerede forløb selvstændigt kan varetage. (Jørgensen, 2013 s ). Førnævnte citater fra LUP undersøgelsen samt de mange daglige opkald vedrørende smerter og smertebehandling sammenholdt med de utilsigtede hændelser tyder dog på, at formidlingen ikke altid lykkes. Vi stiller os derfor undrende overfor, om medicinlisten bliver formidlet, så den forstås, under hensyntagen til patientens situation, eller om informationen blot afleveres som énvejskommunikation uden tilpasning til den enkelte. De Sygeplejeetiske Retningslinjer foreskriver, at sygeplejersken skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Informationen skal tilpasses den enkeltes behov og ønsker samt livssituation (Sygeplejeetisk Råd, 2004). Endvidere er sygeplejersken juridisk forpligtiget til at 8

14 information vedrørende sygdom, undersøgelser og påtænkt behandling gives løbende og forståeligt. Der skal tages hensyn til modtagerens individuelle forudsætninger (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, stk. 3). Sideløbende med sundhedsvæsenets udvikling mod effektivisering er der kommet fokus på medinddragelse og autonomi for patienterne (Hjort, 2012). Vi stiller os spørgende overfor, om sundhedsprofessionelle på trods af denne udvikling har en forventning til patienten om, at de efterlever given information og anvisninger uden forbehold. En sådan paternalistisk tilgang til patienten stemmer ikke overens med udviklingen mod større medinddragelse og autonomi (Lindberg, 2006 s. 21). Norlyk belyser, hvordan patienter følger regimets anbefalinger, mens de er indlagt, hvor de efter udskrivelsen følger anbefalingerne i det omfang, de passer ind i deres hverdag og forståelsesramme (Norlyk, 2012 s ). Efter udskrivelsen står patienten med nye egenomsorgskrav, hvor de selv skal handle på symptomer, som fx smerter. Har man som sygeplejerske en forventning om, at patienten følger ordinationerne uden inddragelse og hensyntagen til præferencer og livssituation, tyder det på, at resultatet kan blive det modsatte, hvor patienten følger egen intuition. En sådan situation kan føre til uhensigtsmæssige beslutninger. Et eksempel herpå ses i Norlyks kandidatspeciale, hvor en patient ikke tager sin smertestillende medicin, da hun har erfaring med bivirkninger heraf (Norlyk, 2004 s. 41). Dette kan undre os, når nu sygeplejersken, som tidligere nævnt, er forpligtet til at inddrage den enkelte patients livssituation i informationen. Er det et udtryk for det accelererede forløbs vilkår, hvor sygeplejen komprimeres, eller udtryk for manglende kommunikationskompetencer samt dialog eller bunder det i uvidenhed om problemets omfang? Udskrivelsessamtalen Under interviewet fremkommer det, at det har meget at sige, hvad der signaleres ved udskrivelsessamtalen, da patienter ofte tolker, hvis man som fagperson ikke er tydelig i sin kommunikation. Forløbskoordinatoren fortæller 9

15 bl.a., at patienten efter planen ikke får udtrapningsskemaer med hjem ved udskrivelsen, da erfaringen er, at nogle patienter begynder udtrapningen før 2- ugers kontrollen. Dette er ikke meningen og ikke hensigtsmæssigt ift. smertedækning og genoptræning. Forløbskoordinatoren oplever endvidere, at nogle patienter har urealistiske forventninger til det postoperative forløb. Fx har de yngre, velfungerende og ressourcestærke patienter ofte høje forventninger til dem selv og til selve rekonvalescensen, samtidig med ydre krav i form af familie og karriere, der skal passes. De presser sig selv for hårdt i genoptræningen, hvilket kan føre til hævelse og smerter i knæet, og placere dem i en ond cirkel med skuffelse og psykiske nedture. Et review omhandlende perioperative interventioner ved TKA og THA beskriver vigtigheden af at forventningsafstemme. Der peges på en stærk sammenhæng mellem patienttilfredshed og indfrielse af forventninger ift. smertedækning og funktionsforbedring efter udskrivelsen. Endvidere peges der på, at det særligt er ift. TKA, at der er en udfordring i at forventningsafstemme (Ibrahim, Khan, Nizam & Haddad, 2013 s.2). I forbindelse med en undersøgelse på Vejle Sygehus fandt man, at patienter i TKA og THA forløb generelt følte sig godt informeret præoperativt. Dette gav dem en oplevelse af at være godt forberedte til operationen og efterforløbet. På trods heraf havde patienterne i forbindelse med udskrivelsen et behov for individuel tilpasset information, der imødekom den enkeltes situation og bekymringer. Fx var nogle uforberedte på forekomsten af hævede ben og smerter efter udskrivelsen, hvilket gjorde dem utrygge. Dette på trods af at en udskrivelsessamtale havde fundet sted (Leonhardt, Bjerggaard, Pedersen, Fabricius, Høvsgaard & Blokager, 2010 s og Leonhardt, Bjerggaard, Pedersen, Blokager, Fabricius & Høvsgaard, 2011 s. 23). Vi stiller os spørgende overfor, om man ved udskrivelsessamtalen er opmærksom på at skabe en forventningsafstemning. Endvidere om det signaleres tydeligt, at udskrivelse ikke er lig med færdigbehandlet og rask, og at den tidlige udskrivelse blot betyder, at en del af rekonvalescensen foregår i eget hjem. 10

16 1.3 Afgrænsning Igennem bearbejdningen af problemstillingen, har vi indkredset vores forforståelse og er blevet opmærksomme på, at der på trods af den generelle patienttilfredshed og de mange gevinster ved det accelererede TKA forløb, er plads til forbedring og kvalitetsudvikling. Det er igennem inddragelse af empiri blevet bekræftet, at der er en problemstilling ift. postoperative smerter efter udskrivelsen i det accelererede TKA forløb. Empirien peger på et behov for en mere individuelt tilpasset udskrivelsessamtale. Vi vil primært fokusere på den mundtlige kommunikation, da det er her, der er størst mulighed for at tilpasse informationen til den enkelte patient. Vi vælger at tage udgangspunkt i patientperspektivet, for at undersøge hvad patienter oplever ift. smerter og smertebehandling efter udskrivelsen. Dette mhp. at optimere udskrivelsessamtalen og dermed støtte patientens egenomsorg. Vi forholder os i dette projekt ikke til, hvorvidt patienten har andre konkurrerende lidelser, herunder kroniske smerter. Vi fokuserer i projektet på patienter, der udskrives til eget hjem. Denne afgrænsning fører os frem til nedenstående problemformulering. 1.4 Problemformulering Hvilke kommunikative overvejelser skal medtænkes ved udskrivelsessamtalen i det accelererede TKA forløb, når patientens egenomsorg ift. smertebehandlingen skal støttes i tiden efter udskrivelsen? Begrebsafklaring Med smertebehandling mener vi i dette projekt den farmakologiske smertebehandling. Med egenomsorg mener vi i dette projekt de handlinger, et menneske tager initiativ til og udfører på egne vegne for at opretholde liv, sundhed og velvære. 11

17 Med kommunikation mener vi udveksling af meningsfulde informationer mellem to eller flere parter. I dette projekt vil vægten ligge på den mundtlige kommunikation. 2 METODE Vi vil i dette afsnit redegøre og begrunde for udvalgt videnskabsteoretisk tilgang, analyseredskab samt anvendt materiale. Der vil kort blive redegjort for etiske overvejelser samt litteratursøgningen. 2.1 Videnskabsteoretisk tilgang Vi undrer os over, at flere patienter efter udskrivelsen i det accelererede TKA forløb har spørgsmål til smerter og smertebehandling. Derfor vil vi med en hermeneutisk tilgang undersøge patientperspektivet for at finde frem til, hvad sygeplejersken må medtænke i udskrivelsessamtalen. Gennem analyse og diskussion ønsker vi at opnå en ny forståelse og hermed finde svar på vores problemformulering. Vi tager afsæt i Hans-Georg Gadamers filosofiske hermeneutik, hvormed vi anerkender, at vores forforståelse er uundgåelig og altid tilstedeværende samt en nødvendig betingelse for at kunne forstå. Forforståelsen danner den horisont, som vi ser verden ud fra. Vi vil fortolke de udvalgte tekster gennem det grundlæggende hermeneutiske fortolkningsprincip, kaldet den hermeneutiske cirkel, som består af et cirkulært forhold mellem delforståelse og helhedsforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt forstås helheden kun i kraft af delene. Gennem mødet med teksten sætter vi vores forforståelse i spil og vil undervejs opnå delforståelser, som vil påvirke vores helhedsforståelse og føre til en horisontsammensmeltning, der danner vores nye forståelseshorisont (Birkler, 2006 s ). 12

18 2.2 Valg af analyseredskab Vi har valgt at gøre brug af tekstanalyse som analyseredskab og vil med udgangspunkt i Gadamers hermeneutik gå i dialog med litteraturen, hvormed vores forforståelse sættes i spil (Frederiksen & Beedholm, 2012 s.71-73). I tilgangen til projektet mødes vi med hver vores forforståelse, som vi gennem arbejdet med den sygeplejefaglige problemstilling samt diskussioner i gruppen har udviklet og indkredset i et forsøg på at danne en fælles forståelseshorisont. Denne vil være vores udgangspunkt, når vi går i dialog med litteraturen, for at finde frem til en besvarelse af problemformuleringen. Vi vil gennemlæse den udvalgte litteratur, for at et helhedsindtryk kan dannes. Herefter vil vi gennem en dekontekstualisering organisere litteraturen i meningsbærende enheder. I en rekontekstualisering vil vi samle enhederne i temaer, der vil danne overskrift for vores analyseafsnit. Fundene vil vi fortolke ud fra relevant teori (Malterud, 2011 s. 93, 100 og Frederiksen & Beedholm, 2012 s. 75, 79-80). I denne proces sker der en bevægelse fra delforståelser til helhedsforståelse, og der opnås derved en ny forståelse, som bringer os tættere på et svar på problemformulering. Vores nye forståelse vil afslutningsvis diskuteres med relevant teori, ligesom projektets metode og litteratur vil diskuteres ift. anvendelighed. Dermed opnår vi en horisontsammensmeltning og svar på vores problemformulering (Birkler, 2006 s ). 2.3 Etiske overvejelser Vi har i problemstillingen anvendt empiri, som vi har indhentet gennem et semistruktureret interview af forløbskoordinatoren på en ortopædkirurgisk afdeling (Glasdam, 2012 s ). Vi har gjort os etiske overvejelser i forbindelse med interviewet og den efterfølgende bearbejdning af empirien og indhentet samtykkeerklæring til anvendelse af forløbskoordinatorens udtalelser (Kvale & Brinkmann, 2009 s. 89). 13

19 2.4 Litteratursøgning For at finde svar på problemformuleringen har vi søgt litteratur på skolens bibliotek og foretaget systematisk søgning på Bibliotek.dk og herefter udvidet til den internationale database CinahlPlus. Vi vælger at søge på bibliotek.dk, da det er en dansk database, der indeholder artikler fra fagblade som Sygeplejersken, Klinisk Sygepleje og Ugeskrift for Læger. Vi søger på CinahlPlus, da databasen er international og dækker vores professionsområde samt er relevant at søge på ift. kvalitativ forskning og artikler omhandlende patientperspektivet (Hørmann, 2011 s ). Udover systematisk søgning har vi anvendt pensumlitteratur og kædesøgning mhp. at afdække emnet grundigt. Inklusionskriterier: For at sikre et fagligt niveau er det kun litteratur skrevet til sundhedsprofessionelle, der inkluderes. Derudover er der i søgningen kun inkluderet litteratur, der maximalt er 10 år gammelt. Dette for at finde frem til den nyeste viden på området. For at sikre forståelse er det litteratur på dansk, norsk og engelsk, der inkluderes. Eksklusionskriterier: Vi ekskluderer litteratur, der udelukkende handler om komplicerede forløb eller forløb, hvor indlæggelsestiden har været mere end fem dage. Dette da en del af vores problemstilling er, at der med den korte indlæggelsestid følger nogle specifikke udfordringer. Endvidere ekskluderer vi litteratur, hvor fokus er på den peroperative del af forløbet, da vores fokus er den postoperative del. Ved søgning på den danske database Bibliotek.dk er der sparsom litteratur omhandlende patientperspektivet ift. smerter, hvorfor smerter ikke er et inklusionskriterie på denne database. Dette medfører, at vi ekskluderer det, der ikke bidrager til belysning af patienternes oplevelser ift. smerter og smertebehandling. Vi ekskluderer litteratur, der ikke omhandler kirurgiske patienter. 14

20 Vi har udarbejdet et skema, hvor der redegøres for de søgninger, der har ført os frem til litteratur, som vi anvender i analyse og diskussionsafsnittene (se Bilag 1 og 2). 2.5 Valg af materiale Nedenfor redegøres for valg af primær litteratur anvendt til besvarelse af problemformuleringen. Udover nedenstående vil der i analyseafsnittet og diskussion blive inddraget anden relevant litteratur efter behov. Idet vi ønsker at tage udgangspunkt i, hvad patienterne oplever ift. smerter og smertebehandling efter udskrivelse, tager vores primære litteratur i analysen afsæt i undersøgelser, der bygger på patientperspektivet. Vi vil anvende Annelise Norlyks kandidatspeciale At balancere på et knivsæg kolonopererede patienters oplevelse af et accelereret forløb (Norlyk, 2004). Specialet er baseret på en kvalitativ undersøgelse, hvor seks patienter deltog i semistrukturerede interviews. Disse omhandlede oplevelser og tanker som patienterne gør sig både under indlæggelsen og den første tid efter udskrivelsen i et accelereret forløb. Vi fokuserer på de patientudtalelser, som omhandler smerter og smertebehandling efter udskrivelse. Endvidere vil vi anvende Motivation ansvar tilfredshed i sygeplejen. En undersøgelse af patienters og personalets oplevelse af videreudviklingen af Joint Care konceptet (Leonhardt, Bjerggaard, Pedersen, Blokager, Fabricius & Høvsgaard, 2011). Undersøgelsen, der er foretaget på Ortopædkirurgisk Afdeling på Vejle Sygehus, er baseret på interview af fem patienter efter TKA og THA samt fem personalemedlemmer. Vi anvender denne kilde til belysning af patientperspektivet ud fra patientudtalelser. For at belyse, hvad patienterne i kirurgiske forløb efterspørger af information og viden omkring smerter og smertebehandling efter udskrivelse, vil vi bruge en international undersøgelse What do adult surgical patients really want to know 15

21 about pain and pain management? (Kastanias, Denny, Robinson, & Snaith, 2009). Denne undersøgelse bygger på telefoninterview af 150 patienter, som har gennemgået sammedagskirurgi. Interviewet bestod af både kvantitative og kvalitative elementer. Som teoretisk forståelsesramme bruger vi Dorothea E. Orems (Orem) egenomsorgsteori (Orem, 2001 og Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2010). Vi finder den relevant, idet vi mener, at den kan hjælpe os til at forstå patientperspektivet, herunder hvilke faktorer, der påvirker patienten og den situation, som patienten er i. Med egenomsorgsbegrebet er det muligt at tænke hele vejen rundt om patienten, herunder at medtænke både levevilkår, psykosociale elementer samt de medicinske aspekter. Vi inddrager Kari Martinsen (Martinsen), da hun er nutidig i sin omsorgsfilosofi og belyser forskellige aspekter af sygeplejen som magtforhold og relationen (Martinsen, 2010). For at bidrage til en bredere forståelse af, hvad hjælpende kommunikation indebærer, anvendes Kommunikasjon i relasjoner samhandling, konfliktløsning, etikk (Eide & Eide, 2011). Vi anvender denne bog, da den beskriver kommunikationsfærdigheder indenfor vores fagområde. For at belyse, hvordan sygeplejersken kan kommunikere og hjælpe patienten bedst muligt, inddrager vi endvidere Calgary Cambridge Guide (Cambridge modellen). Dette er en model til kommunikation mellem patient og sundhedspersonale, som bygger på evidensbaserede samtaleteknikker (Nielsen, 2013a og Draper, Kurtz, & Silverman 1998). I Diskussionen vil vi inddrage et igangværende projekt på Sygehus Lillebælt Klar tale med patienterne, som er et led i et forskningsprojekt, der forventes afsluttet i år 2015 (Ammentorp, 2011). Dette projekt vil vi anvende til at diskutere, hvordan man i sygeplejen kan få mere fokus på professionel og patientcentreret kommunikation i udskrivelsessamtalen. Derudover bidrager den til viden om, hvordan sygeplejersken kan udvikle sine kompetencer i at 16

22 kommunikere mere tydeligt og præcist med patienten og kollegaerne, så kommunikationen dermed bliver styrket på den enkelte afdeling. 3 ANALYSE Analysen er struktureret ud fra temaerne Behov for information, Forbehold mod medicin og Forventningsafstemning. Disse er fremkommet gennem identificering af meningsbærende enheder i de udvalgte tekster. 3.1 Behov for information (Maria) Behovet for information om smerter og smertebehandling efter udskrivelsen synes at være en vigtig del af de kommunikative overvejelser, man må gøre sig i sygeplejen i forbindelse med udskrivelsen Efterspørgsel af information Ovennævnte behov fremgår bl.a. af en international undersøgelse, hvor det belyses, hvad kirurgiske patienter efterspørger af information ift. smerter og smertebehandling. I undersøgelsen har man listet de informationer op, som patienterne efterspørger. Her fremgår det bl.a., at de inden udskrivelsen kunne have ønsket sig uddybende information om, hvilken medicin der skal tages og hvornår, samt hvordan de skal handle ved vedvarende smerter eller ved bivirkninger. I undersøgelsen understøttes behovet for information endvidere af patientudtalelser som: what medication would do to fight the pain? og didn t know when to start medication/how long after surgery (Kastanias, Denny, Robinson, Sabo & Snaith, 2009 s ). Disse udtalelser kan tolkes som udtryk for manglende information, forglemmelser eller manglende forståelse af ordinationen. I undersøgelsen fra Vejle Sygehus fremgår det ligeledes, at patienter har oplevet mangelfuld information om forløbet efter udskrivelsen. En patient udtaler: Jeg ville gerne have haft mere information om smerter efter operationen. Det har været hårdt at komme hjem og opleve mange smerter og hævet 17

23 ben (Leonhardt, Bjerggaard, Pedersen, Blokager, Fabricius & Høvsgaard, 2011 s.13). Vi tolker, at en sådan mangelfuld information og viden kan føre til egenomsorgssvigt, som ifølge Orem opstår, når der er et misforhold mellem egenomsorgskapaciteten og de terapeutiske egenomsorgskrav. Dette misforhold kan skyldes et ressourcesvigt, der ofte er nært forbundet til helbredssvigt og sygdom. Orem fremlægger tre generelle områder for ressourcesvigt, hvoraf det ene handler om manglende eller utilstrækkelig forståelse og viden (Orem, 2001 s og Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2010 s.45-46). Et sådan ressourcesvigt ser vi ud fra ovenstående citat. Orem skelner mellem seks forskellige egenomsorgsbehov ved helbredssvigt. For patienten, der har gennemgået et accelereret TKA forløb, vil der bl.a. være behov for at gennemføre ordineret medicinsk behandling, hvilket stiller nye egenomsorgskrav til patienten (Orem, 2001 s.235 og Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2010 s ). For at kunne imødekomme dette behov, må patienten have den fornødne egenomsorgskapacitet, herunder information og viden om smerter og smertebehandling, så de kan varetage egenomsorgen efter udskrivelsen Ansvar og sårbarhed Ifølge Norlyk oplever flere patienter, at de med den tidlige udskrivelse bliver pålagt et for stort ansvar ift. varetagelse af egenomsorg, hvilket for nogen kan være svært at håndtere (Norlyk, 2004 s.63). En patient udtaler: det eneste man har, det er den livline, man kan ringe til, hvis man syntes, det er rigtig galt, men hvornår har man smerter nok til, at man kan ringe, hvornår er nok, nok? Det er man helt alene om at vurdere. Det at være helt uden dialog og være overladt til sin egen bedømmelse, det syntes jeg var et voldsomt stort ansvar Jeg tog mig nogle tudeture, fordi jeg var utryg ved, at der ikke var nogen, der kunne tilse mig, og jeg syntes situationen var håbløs, fordi jeg ikke kunne se nogen ende på det Det var så overvældende, smerterne og hele situationen, jeg følte afmagt, fordi jeg var så alene om det (Norlyk, 2004 s. 42). Vi tolker ovenstående citat som udtryk for, at patienten er sårbar og oplever en usikkerhed ift. den nye og uvante situation, hvilket påvirker 18

24 egenomsorgskapaciteten. Egenomsorgskapacitet er en sammensat og kompleks evne, som påvirkes af forskellige faktorer som kulturelle forhold, den enkeltes sundhedstilstand og erfaringer (Orem, 2001 s.245 og Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2010 s. 45). Patienten mangler viden og information til at kunne påtage sig det ansvar, som de nye egenomsorgskrav, der følger med den tidlige udskrivelse, fordrer. Hun føler sig utryg og usikker, idet hun er overladt til egen bedømmelse, og oplever det som for stort et ansvar at stå alene med. I situationen ses der et ressourcesvigt ift. manglende eller utilstrækkelig forståelse eller viden, hvilket fører til et svigt i evnen til at vurdere, bedømme og beslutte, idet hun har svært ved at vurdere, hvornår hun skal kontakte afdelingen. I udskrivelsen er det sygeplejerskens ansvar at vurdere, om der er overensstemmelse mellem patientens egenomsorgskapacitet og terapeutisk egenomsorgskrav, eller hvorvidt patienten har behov for sygepleje. I eksempler som ovenstående, hvor der ses behov for information og viden for at egenomsorgen kan varetages, er det sygeplejerskens ansvar at imødekomme disse terapeutiske egenomsorgskrav. Her må anvendes det støttende og undervisende system, som ifølge Orem vælges, når patienten har den fornødne ressource til at kunne udvikle den nødvendige egenomsorgskapacitet, der skal til for at imødekomme de terapeutiske egenomsorgskrav (Orem, 2001 s og Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2010 s ). Ligeledes er det sygeplejerskens ansvar at identificere et evt. behov for sygepleje efter udskrivelsen, fx i form af hjælp til medicindosering (Weile, 2003 s. 21) Informerende færdigheder og magtforvaltning Sygeplejersken har en vigtig rolle ift. informationsgivning, og dette arbejdsområde er i takt med udviklingen af det accelererede forløb blevet en stadig større del af sygeplejerskens virksomhedsområde (Jørgensen, 2013 s. 64). Eide og Eide skriver om informerende færdigheder, at det er vigtigt, at man ser ud over den forudindtagede dagsorden, man har forud for informationsgivning. 19

25 Man har sjældent et fuldstændigt overblik over, hvad patienten har brug for af information. Selvom der er givet løbende information, er det ikke sikkert, det er tilstrækkeligt, da behovet for information kan ændre sig. Patienten ved ikke nødvendigvis selv, hvad de har brug for information om, og her kan sygeplejersken fx anvende en narrativ tilgang, hvor patienten fortæller om egen situation (Eide & Eide, 2011 s ). Dette kan fx være ud fra spørgsmål som: Hvad tænker du om at skulle tage smertestillende medicin, når du kommer hjem?. Fordelen ved at få patienten til at fortælle er, at skjulte misforståelser, manglende viden, følelsesmæssige reaktioner mm. bliver synlige for sygeplejersken. Dette kan hjælpe til at klarlægge behovet for individuel information. Eide og Eide skriver endvidere om informerende færdigheder, at det er vigtigt, at gøre sig bevidst om måden, der informeres på. Sygeplejersken må være opmærksom på den magt, hun besidder, og hvorvidt hun indtager ekspertrollen med en paternalistisk tilgang til patienten. (Eide & Eide, 2011 s. 292). Martinsen skriver, at der altid vil være en asymmetri i magtforholdet mellem sygeplejerske og patient, idet sygeplejersken har en fagkundskab, som er nødvendig i situationen. For at kunne forvalte magten ansvarligt, må sygeplejersken forsøge at sætte sig i patientens sted og foretage et fagligt skøn, hvor patienten er i centrum (Martinsen, 2010 s ). Endvidere må sygeplejersken være bevidst om anvendelse af sproget. Dette viser sig tydeligt i en patientudtalelse Jeg ved slet ikke, hvad agraflægerne står for. Er det læger, der bare har denne dag? (Leonhardt, Bjerggaard, Pedersen, Blokager, Fabricius & Høvsgaard, 2011 s. 13). En sådan udtalelse understreger vigtigheden af, at sygeplejersken er bevidst om indtagelse af ekspertrollen og anvendelse af fagsprog. Fagudtryk kan være med til at forstærke den magt, man som sundhedsprofessionel besidder, idet man har den information, patienten er afhængig af (Eide & Eide, 2011 s ). Sammenfattende har vi opnået en ny forståelse af, at der i udskrivelsessamtalen må være fokus på individuel information omhandlende smerter og 20

26 smertebehandling efter udskrivelsen. Sygeplejersken må være opmærksom på, om der er overensstemmelse mellem patientens egenomsorgskapacitet og de terapeutiske egenomsorgskrav, som er knyttet til de helbredsrelaterede egenomsorgsbehov. I denne kortlægningsproces må sygeplejersken være undersøgende overfor patientens behov for information, hvor hun kan gøre brug af den narrative tilgang. Sygeplejersken må desuden være opmærksom på egen rolle, herunder forvaltningen af den altid tilstedeværende asymmetriske magt i relationen mellem sygeplejerske og patient. 3.2 Forbehold mod medicin (Anita) Behovet for at medtænke patientens forhold til medicin synes at være vigtig, da litteraturen peger på, at flere patienter er forbeholdne overfor smertestillende medicin Bivirkninger Et sådan forbehold mod medicin ses i Norlyks undersøgelse, hvor en patient udtaler: Jeg fik smertestillende medicin med hjem, men jeg tog ikke morfinen, jeg ville ikke have det, for jeg ved, min mave bliver hård som cement. Så i starten lå jeg meget på sofaen, fordi arret generede mig, ind i mellem trissede jeg lidt rundt, jeg ved jo godt, jeg skal (Norlyk, 2004 s. 41). Vi tolker denne udtalelse som udtryk for, at patienten er forbeholden overfor brugen af morfin. Egenomsorgskapacitet er, som nævnt i første analyseafsnit, en sammensat og kompleks evne, der påvirkes af forskellige faktorer. I dette eksempel er egenomsorgskapaciteten påvirket af tidligere erfaring med brug af morfin og bivirkninger heraf (Orem, 2001 s. 245 og Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2010 s. 45). Som nævnt tidligere er et af de seks egenomsorgsbehov ved helbredssvigt, Orem skelner mellem, behovet for at gennemføre ordineret medicinsk behandling. Et behov patienten her ikke imødekommer, idet hun har undladt at tage den ordinerede morfin. Denne handling er udtryk for egenomsorg, idet hun ud fra erfaring ved, at hun får bivirkninger af morfin, og dermed varetager hun for så vidt egenomsorgsbehovet, behov for at være 21

27 opmærksom på og tage hensyn til ubehag og negative virkninger af den medicinske behandling. Beslutningen er dog ikke hensigtsmæssig, idet den har medført, at patienten har smerter. Dette har tilsyneladende haft indflydelse på hendes mobilisering, hvilket som nævnt kan have en række uhensigtsmæssige konsekvenser. Havde sygeplejersken i forbindelse med udskrivelsen haft en dialog med patienten omkring tidligere erfaring med brugen af smertestillende, ville dette forbehold muligvis være blevet synligt. I så fald kunne sygeplejersken have informeret om vigtigheden af at være sufficient smertedækket samt muligheden for behandling med fx laksantia. Således kunne patienten have truffet sin beslutning på et måske mere velinformeret grundlag Afhængighed I artiklen omhandlende kirurgiske patienters efterspørgsel af information ift. smerter og smertebehandling, fremgår det, at flere gerne vil have mere information om, hvorvidt man kan blive afhængig af smertestillende medicin. Det fremgår ligeledes af patientudtalelser, at der eksisterer en bekymring for at blive afhængig af smertestillende medicin: concerned about addictive properties of pain medications og what are the chances of reversing addiction after the pain has passed? (Kastanias, Denny, Robinson, Sabo & Snaith, 2009 s ). Vi tolker udtalelserne som værende udtryk for, at flere er bekymrede for at blive afhængige af smertestillende medicin. Vi ser en risiko for, at patienter, der er bekymrede og ikke velinformerede, undlader at følge den ordinerede smertebehandling. Bekymringer knyttet til smertestillende medicin fremgår ligeledes af et review, som belyser, at patienter ikke tager maksimum ordineret smertestillende på trods af moderate til stærke smerter efter TKA og THA efter udskrivelsen. Der peges på, at patienters bekymringer kan afholde dem fra at følge ordinationerne. Forbeholdenhed kan handle om frygt for at blive afhængige af smertestillende samt bekymringer ift. bivirkninger (Ramlall, Archibald, Pereira, Sawhney & Ramlall, 2010 s ). 22

28 Ifølge et andet review finder man ligeledes en forbeholdenhed, der bl.a. handler om bekymringer ift. afhængighed og bivirkninger. Her peges der endvidere på en generel modstand mod at tage medicin, samt at patienter overordnet set foretrækker at tage så lidt medicin som muligt. Man fandt, at patienter opsætter hypoteser om medicin, som så afprøves ved at regulere dosis eller helt stoppe behandlingen for herefter at opveje fordele og ulemper. Der peges på, at mennesker ikke forlader sig alene på lægens råd og anvisninger ift. medicinindtag, men benytter sig af netværk, alternative behandlere og internettet (Pound, 2005 s ). I Danmark har vi verdens største forbrug af opioider per indbygger. Ca. 75 % af forbruget anvendes i behandlingen af kronisk non-maligne smertepatienter, hos hvem opioidanvendelsen synes at være kontroversiel, idet virkningen oftest er begrænset, og misbrugsrisikoen angives at være op mod % (Olesen & Sjøgren, 2009 s. 373). Vi mener, at dette kulturelle samfundsforhold kan være medvirkende årsag til patienters forbehold mod opioider, som kan have associationer til vanedannelse og afhængighed. Hermed noget man må være påpasselig med at anvende. Vi mener endvidere, at ord som medicinudtrapning, kan være til at skabe negative associationer til lægemidler, som noget man være påpasselige med. Vi ser det derfor som vigtigt, at sygeplejersken formår at skabe en dialog om det hensigtsmæssige ved behandlingen, og herunder muligheder for behandling af eventuelle bivirkninger så patienten har mulighed for at handle på et velinformeret grundlag Erfaringer og kulturelle forhold I kortlægningen af patientens egenomsorgskapacitet må sygeplejersken være opmærksom på påvirkende faktorer som den enkeltes erfaringer, sundhedstilstand og kulturelle forhold (Orem, 2001 s. 245 og Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2010 s. 45). Som eksempel på kulturelle forhold kan den muslimske fastemåned, Ramadanen, nævnes, hvor man må være opmærksom på eventuelle ændrede doseringsmønstre, som fx indtagelse af flergangsdoseret medicin til kun én gang om dagen (Lindberg, 2006 s. 29). Det vil i sådanne tilfælde være vigtigt, at sygeplejersken sikrer sig, at patienten er velinformeret 23

29 og ved, at formålet med smertebehandlingen er smertelindring over hele døgnet. Samtidig skal smertebehandlingen kunne behandle gennembrudssmerter hurtigt, hvis de opstår (Skouenborg, 2012 s ). Forebyggende smertemedicinering med regelmæssig indgift over hele døgnet har ligeledes til formål, at patienten ikke opnår store udsving i smerteoplevelsen og dermed ikke så intense smerter. Samtidig vil smerterne ikke kræve så store doser analgetika for at blive lindret. Dette medfører bl.a. mindre frygt for, at smerten kommer igen og giver færre bivirkninger (Skytt 2011 s. 267). Det er derfor uhensigtsmæssigt at tage fuld dagsdosis på én gang, og patienten må informeres om risikoen herved, således at patienten kan handle og tage beslutninger på et velinformeret grundlag Dialog og treleddet relation I kortlægningen af egenomsorgskapaciteten, herunder påvirkende faktorer, er dialogen et uundværligt værktøj. Det er af afgørende betydning for dialogen og kortlægningsprocessen, at relationen mellem patient og sygeplejerske afspejler tryghed og tillid. Kommunikationen kan både understøtte og hæmme tilliden, som er bærende for relationen og dermed samarbejdet mellem sygeplejerske og patient. Der ligger derfor et stort ansvar hos sygeplejersken for, hvordan relationen udvikler sig (Eide & Eide, 2010 s ). Martinsen beskriver en treleddet relation og knytter dialogen hertil. En treleddet relation består af sygeplejerske, patient og den fælles sag, der tales om. At sagen er fælles, fordrer en gensidig respekt, hvor patienten er eksperten i eget liv, og sygeplejersken besidder den faglige ekspertviden, og herigennem bliver relationen komplementær. Sygeplejersken må sætte sig i patientens sted og anerkende patientens integritet, ressourcer og viden om eget liv (Brøbecher & Delmar, 2007 s. 63). Et eksempel herpå kan være, at sygeplejersken må anerkende, at patienten er ekspert i eget liv og fx kan inddrage dennes tidligere erfaring med smertebehandling gennem dialog. Dermed opnås en fælles forståelse for, hvordan patienten bliver bedst muligt smertedækket, hvormed sufficient smertebehandling bliver det fælles tredje. Sygeplejersken må bidrage med 24