det nyfødte barn? Neonatal sygeplejersker Landskursus Kerteminde 2012 Steen Hertel, Hvad er smerte? Effekt påp morbiditet:

Transkript

1 Gør r det ondt påp det nyfødte barn? Landskursus for Neonatal sygeplejersker Kerteminde, 2.maj 2012 Ændret smerteresponce efter neonatal smerte hos raske mature børnb Tadio A et al. 1997, The Lancet; 349: n = 87 prospectiv,, 3 grupper: +/ circumc., EMLA/placebo. Vaccination 4 64 mdr gamle infant facial action,, varighed af gråd, VAS (video)... a significant linear trend on all outcome measures, showing increasing pain scores from uncircumcised infants, to those circumcised with EMLA, to those circumcised with placebo. Humanistisk tilgang: Barnets ret til livskvalitet Effekt påp morbiditet: FN's Konvention om Barnets Ret 1989, Artikel 19, stk 1: Deltagerstaterne skal træffe alle passende.. forholdsregler til beskyttelse af barnet mod alle former for fysisk eller psykisk vold. Effektiv smertebehandling kan have en væsentlig indflydelse påp sygdomsforløbet: hurtigere rask med god behandling (evidens: undersøgelser påp voksne!!) (morbiditet = sygelighed) Effekt påp barnets neurologiske udvikling: Smerte teorier teorier og undersøgelser tyder på at smerter kan have indflydelse påp udviklingen af meget umodne individers nervesystem Evidens:??? Bevidsthed om smerte hos patienten Hvad er smerte?,

2 Mast celle PGE 2 Vævsskade PGE 2 TRYK VARME KEMISK MILJØ KULDE Perifer nociceptor Macrofag TNFα TNFα Kemisk Elektrisk Wind Up Hyperalgesi / alodyni Perifer og central sensitisering og inhibition Nociceptorer + slumrende neuroner (WDR) afferente A og C fibre Smerte matrix: matrix: thalamus, insula, proprioseptive områder gyrus cinguli Hjerne Hjernestamme Rygmarv Hyperalgesi primær sekundær Definition påp smerte IASP 1978/ En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse der sættes s i forbindelse med aktuel eller truende vævsskade,, eller som udtrykkes som en sådan s dan skade. NOTE: Smerte er altid subjektiv. Hvert individ lærer l anvendelsen af begrebet gennem erfaringer i forbindelse med skade tidligere i livet. Hos nyfødte og helt små børn: Smerteoplevelse kontra fysiologisk stress responce responce smerteoplevelse er subjektiv. helt små børn kan ikke kommunikere verbalt nyfødte oplever ikke ligesom voksne. nerve system er umodent og under udvikling. avancerede neurologiske og endokrinologiske reaktions mønstre nstre reaktionsmønstrene nstrene kan udløses af andre stimuli end smerte stimuli Descenderende inhiberende baner: relativt senere Thalamocortikale projectioner: fungerende ved GA uger Forbindelse til thalamus: GA 20 uger Sensoriske fibre: rigelige v. GA 20 uger Spinalt reflex: Fungerende v. GA 19 uger Smerte matrix: matrix: thalamus, insula, proprioseptive områder gyrus cinguli? Hjerne Hjernestamme Rygmarv,

3 Årsager til smerte hos nyfødte Injektioner, vaccinationer Fødselstraumer Blodprøver, invasive procedurer, pleje Postoperative smerter, inflamation, hudforbrændinger Respiratorbehandling, thoraxdræn m.m. Porter et al, USA, 1999 Epidemiologi Smertevoldende procedurer 144 nyfødte: procedurer 53 procedurer / barn, 87% hælestikh 230 procedurer forudgået af specifik analgesi (3%) Upublicerede data, ref. Sunny Anand Epidemiologi Smertevoldende procedurer Simons SH et al., Holland, 2003: 151 nyfødte, observerede i 14 dage: 14 procedurer / døgn, d 64% sugning Kun 35 % var forudgået af analgesi 40 % af børnene b rnene fik ingen analgesi overhovedet Arch Ped Adoslesc Med 2003 Nov; ; 157(11): Epidemiologi Smertevoldende procedurer Carbajal R et al., Paris, Frankrig, NICU niv. III, n = 430 (de første f 14 dage). Registrering af smerte udl udløsende eller stress udl udløsende procedurer: median 115 procedurer pr. barn (16 / barn / dag) 70 % smertefulde, 30 % stressfulde 80 % uden specifik analgesi (35 % fik analgesi af anden åsag) JAMA 2008; 300(1) Er det bedre i Danmark?? Effekt påp barnets neurologiske udvikling: Smerte teorier teorier og undersøgelser tyder på at smerter kan have indflydelse påp udviklingen af meget umodne individers nervesystem Evidens:???,

4 Mulige senfølger ved gentagen smerte i neonatalperioden Rottemodel Anand KJS et al 1999, Physiol Behav; ; 66: Ændret smerte tærskel rskel / responce Abnorme adfærdsm rdsmønstre Øget følsomhed f for stress / angst Øget præference for alkohol Nedsat Fos expression i somatosensorisk cortex efter hot plate stimulation Altered Nociceptive Neuronal Circuits After Neonatal Peripheral Inflammation Ruda MA et al, Science 2000; 289: 628 Rottemodel, complete Freund s s adjuvant x1 i ve. bagpote dag P0 P3 P3 Hos de voksne rotter: øget antal nervefibre til substantia gelatinosa udbredelse af nervefibre til tilstødende segmenter i rygmarven hyperexitabilitet af de påvirkede p neuroner Effekten indsætter IKKE ved injektion dag P14 Senfølger hos immature børn Walker SM et al; Pain 2009; 141: EPICure kohorte (GA < 26 uger i 1995) 43 (EP) + 44 (kontrol), 11 år r gamle (QST) Quantitative Sensory Testing, tenar EP: Nedsat følsomhed f for termisk påvirkning, p men ingen forskel ved mekanisk påvirkningp EP + operation: mere udtalt nedsat følsomhed f for termisk påvirkning. p Ar efter større operation (thoracotomi( thoracotomi): områder med både b nedsat termisk og mekanisk følsomhedf Ingen relation mellem sensoriske tærskelvt rskelværdier rdier og aktuel smerteoplevelse og copingstrategier Senfølger efter perinatale problemer Review: Anand KJS, Biol Neonate 2000; 77: Ekstrem præmaturitet: adfærdsvanskeligheder, ADHD, skole og indlæring psykoser, angst, depression ændret smertereaktion, øget somatisering Traumatiske forløb b hos mature: voldelige selvmord medicin misbrug misbrug Vægtning af forhold i neonatalperioden overfor forhold under opvækst og i miljøet? Smertemåling Intervention Den smarte universalintervention findes ikke Evaluering af interventionen,

5 Børns kontakt med Sundhedsvæsenet senet? Samme dreng 2 døgn d senere,

6 Neonatal Infant Pain Scale Ansigtsudtryk 0: afslappet, 1: grimasseren Gråd 0: ingen, 1: klynken, 2: kraftig Respirationsmønster nster 0: afslappet, normalt, 1: afviger fra det normale Arme 0: afslappede, 1: bøjede b / strakte, øget tonus Ben 0: afslappede, 1: bøjede b / strakte, øget tonus Bevidsthedsniveau 0: sovende / vågen, v opmærksom, 1: anspændt, ndt, opgivende CRIES score Gråd intensitet og karakter Iltkrav til SAT 95 % afvigelse fra præoperative Øget HR og/eller BT afvigelse fra præoperative Ansigtsudtryk grimasseren,, intensitet Søvn gennem foregående ende time varighede af vågent v stadie Scores 0 20 max 10 point NFCS, NIPS, PIPP osv. Reaktionsmønster nster modificeres af præmaturitet og smerteoplevelse Johnston CC, Stevens B, 1996, Pediatrics; ; 98: GA 28, 4 uger gamle, sml. med GA 32, 0 44 dage gamle n = Max. HR, min. SAT, NFCS. Smertemåling Evaluering af interventionen 4 uger gamle GA 28 reagerer mere immaturt på smerte ved hælstik sml. med nyfødte GA 32 Frekvensen af forudgående invasive procedurer er associeret til et mere immaturt responce.,

7 Konditionering og hyperalgesia Taddio A et al 2002, JAMA; 288: Mature, 2. levedøgn, venepunktur påp hånd til screen test 2 grupper: gentagneg hælstik (mean 9,8 +/ 2,1) (BS kontrol, DMM) > < kontrol, N = Video: grimasseren (NFCS), VAS, varighed af gråd Forudgående gentagne hælstik medførte kraftigere reaktion under afspritning (NFCS) (= konditionering) ved stik (= hyperalgesi). Smertereaktion øges efter stress Porter FL et al. 1998, Pediatrics; 102:1383 n = , GA w Manipulation 11 min Hvile 10 min 1+2 min 10 min Hælstik 1+2 min HR, behavioral arousal og facial activity større underhælstik i manipulerede gruppe. Måling af vedvarende smerte van Dijk et al AJN It might be better if nurses, right along with making pain the fifth vital sign, were to focus on improving the comfort of hospitalized children. Clin J Pain 2009; 25(7): van Dijk M et al. Taking up the challenge of measuring prolonged pain in (premature( premature) neonates: the COMFORTneo scale seems promising. farmakologisk non farmakologisk sukkervand Intervention? Den bedste intervention er at lad være med at udløse smerten!!! NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program Udviklet af Heidelise Als et al: comprehensive approach to care that is developmentally supportive and individualized to the infant s s goals and level of stability. Further it seeks to support families and the professionals who care for them. It provides and trains professionals within this NIDCAP framework. træning i 12 mdr, certificering systematiserede observationer og behandlingsplaner,

8 Kangaroo care Ferber SG et al 2008, Acta Paediatrica 97(2): n = 30, GA uger, obs. m. NIDCAP fra dag 5 10, 5 i alt 4 perioder: Kangaroo eller kuvøse, +/ blodprøve (BT: blood test) Conclusions: K care, as compared to within crib condition, led to a decrease in stressful neurobehavioural signs after BT procedures in premature infants. Painful procedures such as the BT procedure in premature infants should be performed while the infants are being held in K care position. Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants Cochrane 2006, Symington et al 36 studier, 4 forskellige grupper af interventionsformer Before a clear direction for practice can be supported, evidence demonstrating more consistent effects of developmental care interventions on important short and long term clinical outcomes is needed. The economic impact of the implementation and maintenance of developmental care practices should be considered by individual institutions. Klinisk effekt af oral sucrose Effektiv ved hælstik,, venepunktur, vaccinationer Effekt forstærkes rkes af non nutritive sucking (sut) Uafklaret optimal koncentration 12 % sucrose er ikke nok oftest % Anbefalet mængde m til mature 0,5 2,0 ml Max effekt 2 min. efter indgift. Analgetiske potentiale?? Gentagne doser sucrose Johnston CC et al., 1999, Biol Neonate; ; 75: n = 48, GA mean 31 w, sucrose 24 % / sterilt vand 2 min. førf Hælstik 2 min. efter PIPP score: 5 blokke à 30 sec.. fra stik: begge beh.. grupper havde lavere scores sml. med placebo. Ved sidste blok var der forskel mellem gentagne doser og enkelt dosis (PIPP( max 21, scores 5,3 8,2 resp.. 7,9 9,1) 9,1) Langtidseffekt af oral sucrose?? Johnston CC et al Pediatrics 2002; 110: GA < 31 uger, RCT, n = % Sucrose > < vand, 0,1 ml første 7 døgn, d ved hver procedure antal doser 63 / 58 (24 125) Test ved GA 32, 36 og 40 uger Alertnes and orientation Motor development and vigor Resultater: Ingen forskel mellem grupper Inden for gruppen: flere doser sucrose korr. med dårligere d neurologisk udvikling Oralt sucrose Effekt målt m med EEG og PIPP Lancet 2010, Slatter R et al. RCT 29+30, GA 37 43, nyfødte, sukker eller placebo, reaktion ved hælstik til blodprøve. Interpretation: Our data suggests that oral sucrose does not significantly affect activity in neonatal brain or spinal cord nociceptive circuits,, and therefore might not be an effective analgesic drug. The ability of sucrose to reduce clinical observational scores after noxious events in newborn infants should not be interpreted a pain relief. Hvad er smerteoplevelse???,

9 Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane 2010, Stevens B: 44 studier, børn b (kun 5 studier i meta analyse) analyse) Sucrose is safe and effective for reducing procedural pain from single events. An optimal dose could not be identified. Sucrose use in extremely low birth weight and unstable and/or ventilated neonates needs to be addressed. Analgesi ved respiratorbehandling Anand KJS et al. 1999, Arch Pediatr Adolesc Med; 153: multicenter (9), randomiseret,, n = 67 Nyfødte børn b i respirator, GA w hjerneblødning død morfin 4 % 0 midazolam 32 % 1 glucose 10 % 24 % 2 Alle børn b blev smertescoret (PIPP) og fik morfin ved behov!! Analgesi ved respiratorbehandling Anand KJS et al. 2004, The Lancet; 363: multicenter (16), randomiseret,, n = 898 Nyfødte børn b i respirator, GA w 4 grupper: Morfin bolus (100 µg/kg) + infusion (10/20/30 µg/kg/time) + p.n. Placebo bolus + infusion + morfin p.n. Ingen forskel i IVH, PVL eller mors mellem grupper P.n. doser morfin associerede med øget forekomst af kombinationen af IVH, PVL og mors Morfin ved respiratorbehandling Cochrane Review Cochrane 2008, Bellù R, 13 studier, 1505 børn There is insufficient evidence to recommend routine use of opioids in mechanically ventilated newborns. Opioids should be used selectively, when indicated by clinical judgment and evaluation of pain indicators. If sedation is required, morphine is safer than midazolam.. Further research is needed. Morfin ved respiratorbehandling Cochrane Review Cochrane 2008, Bellù R, 13 studier, 1505 børn Very preterm infants given morphine took significantly longer to reach full enteral feeding than those in control groups Long term effects of routine morphine infusion Five year follow up of a randomized controlled trial Pain 2011 (152): 1351,, Joke de Graaf et al. Follow up study among 5 year5 year olds who, as mechanically ventilated neonates, had participated in a placebo controlled controlled trial on effects of morphine administration on pain and neurologic outcome. Now tested on functioning at the age of 5 years in terms of intelligence, visual motor integration, behavior, chronic pain, and health related quality of life. Scores on one IQ subtest, visual analysis, were significantly negatively related to having received morphine and to open label morphine consumption the first 28 days,

10 Lægemiddel induceret induceret celleskade Anesthetic Neurotoxicity in Newborns Anand KJS, Anesthesiology 2007; 107:2 4 Opioid induceret apoptose i neuroner og glia Neuroscientist Marts 2008 [Epub[ Epub] Opioid induceret hyperalgesi Mao J, Pain Clinical Updates feb 2008 Oversigtsartikel: Durrmeyer X, Pediatr Research 2010; 67(2): 117 Gør r det ondt påp det nyfødte barn? Selv immature børn reagerer komplekst påp smerte reaktionerne ændrer sig bl.a. afhængig af maturitet og grad af sygdom Risiko for livsvarige forandringer i nervesystemet Oplevelsen er uafklaret, men ikke som hos voksne behovet for behandling er ikke som hos voksne Farmakologisk behandling kan være v forbundet med livsfarlige og førlighedstruende f bivirkninger Viden om og holdning til smerter Erkendelse af smerterne Succes Lægemidler Smerteregistrering Non farmakologisk intervention,