Tværfaglig audit om. smertebehandling i almen praksis Bedre smertebehandling i Region Nordjylland

Transkript

1 Tværfaglig audit om smertebehandling i almen praksis 15 Bedre smertebehandling i Region Nordjylland Nord-KAP, APO og Almen Praksis kortlægger smertebehandlingen i Region Nordjylland Læge/behandlersygeplejerske del 1

2 Tværfaglig audit om smertebehandling i almen praksis i Region Nordjylland - Maj 15 Læge/behandlersygeplejerske del Udgivet af: Forfattere: Lay-out: Print: Audit Projekt Odense (APO) Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense J.B. Winsløws Vej 9A, 5 Odense C Niels Bentzen, Henrik Schroll og Anders Munck Susanne Berntsen Print & Sign, SDU Oplag: 1 2

3 Læge/behandlersygeplejerske del Tværfaglig audit om smertebehandling i almen praksis i Region Nordjylland Maj 15 Indledning: Der er udloddet satsmidler til en forbedret indsats over for patienter med kroniske smerter, både til en styrkelse af de regionale smertecentre og til uddannelse og undervisning af de praktiserende læger. Region Nordjylland har i sammenligning med de øvrige danske regioner landets højeste forbrug af opioider. Baggrund: Patienter med kroniske smerter har dårlig livskvalitet, mister ofte tilknytning til arbejdsmarkedet hvilket sammen med den manglende livsglæde belaster familie og netværk. Traditionelt har farmakologisk indsats været en af hovedhjørnestenene i behandlingen, selv om der er tiltagende viden om, at den non-farmakologiske helhedsindsats er langt vigtigere. Det kan dreje sig om mestring/cooping strategier af smertetilstanden, fysisk træning, fortsat kontakt til arbejdsmarkedet samt en øget viden hos patienten og de pårørende, så forventningerne til indsatsen kan afstemmes til realistiske mål. Kroniske smertepatienter er en udfordring i sundhedssystemet både i almen praksis, i sekundærsektoren og i kommunerne. Ofte er indsatsen fraktioneret: almen praksis forestår den medikamentelle behandling og henviser til smertecentre i komplicerede tilfælde. Den socioøkonomiske indsats finder sted i sygedagpenge- /arbejdsmarkedssystemet og den traditionelle kommunikationsform imellem systemerne er gensidig udveksling af attester. Forløbet er parallelle spor, og der er for patienten ingen sammenhæng og ofte lange ventetider uden fornemmelse af at der sker nogen koordinering af indsatserne. På den baggrund er det blevet projektgruppens mål at afklare forholdene i almen praksis for smertepatienter i al almindelighed og for patienter med kroniske smerter i særdeleshed. Dette sker ved: 1) En interviewundersøgelse af patienter med langvarige og kroniske smerter og praktiserende lægeres holdning til problemet den kroniske smertepatient. 2) En APO-registrering af hvordan disse patienter håndteres i almen praksis. APO-registreringen er delt op i en registreringsdel for lægerne og praksispersonale med selvstændige patientkontakter (behandler sygeplejersker) og en registreringsdel for praksissekretæren. Erfaringerne fra punkt 1 og 2 vil blive indarbejdet i 1) En evaluerings- og efteruddannelsesdel af både læger og personale. 2) En række efteruddannelsestilbud til praktiserende læger og deres personale i Region Nordjylland. 3) Et tæt samarbejde med kommuner, smertecentre og almen praksis, så sektorovergangens problemer mindskes i en grad, så patienten vil opleve, at behandlingstilbuddet er sammenhængende. 3

4 APO projektets formål: 1) En kortlægning af hvordan smertebehandlingen finder sted aktuelt i almen praksis både ved patientens kontakt med klinikken og kontakten med lægen eller behandleren. 2) Identifikation af forhold der kan ændre fokus fra medicin til non-farmakologiske tiltag. 3) Fokusere på praksisorganisation for at se om en anden organisation kan bedre hjælpen til disse patienter, så behovet for stærke analgetika kan reduceres til landsgennemsnittet. 4) Danne basis for en måling af, om intervention forandrer ordinationsmønstret og ventetiderne til smertecentrene. Forberedelse af projektet: Projektgruppen har holdt 3 møder. En workshop i maj 14, et ordinært møde i august 14, en temadag i december 14 og et projektgruppemøde i februar 15. Oprindelig har planen været at lave en smerteregistrering via DAK-E s datafangst, men pga. DAMD-sagen er registreringsmetoden ændret og udviklet til en klassisk papiraudit, der er opdelt i en lægedel og en praksissekretærdel. Interviewundersøgelsen er afviklet og afrapporteret i 14. Arbejdsgruppens sammensætning: Medlemmer af projektgruppen er aktuelt: Joachim Nørmark Marianne Siersbæk Morten Ohrt Anders Schou Olesen Ole Bertram Andersen Jørgen Peter Ærthøj Niels Bentzen Henrik Schroll Kirsten Nielsen Susanne Hosbond Praktiserende læge, efteruddannelsesvejleder Praktiserende læge, koordinerende læge, Nord-KAP Praktiserende læge, praksiskonsulent Overlæge, speciallæge i anæstesiologi Specialekonsulent, Nord-KAP Praktiserende læge, Nord-KAP Praktiserende læge, professor i almen medicin Speciallæge i almen medicin, ph.d., praksiskonsulent Lægemiddelkonsulent, Region Nordjylland Lægesekretær, fmd. for RIV i Region Nordjylland 4

5 Selve registreringen: Registreringen foregik på et simpelt A4 registreringsskema, hvor der for hvert medikament, der blev odineret, blev afkrydset arten af medicin, smertens varighed, art og karakter samt prognostiske faktorer. Desuden blev eventuelle ledsagesymptomer, mulig afhængighed, muligt misbrug samt planlagte ændringer af medicineringen registreret. Endelig skulle behandleren gøre rede for sin holdning til ordinationen samt hvorvidt han/hun henviste til smertecenter eller kommunalt tilbud. Resultater: 41 læger og behandlersygeplejersker (32 læger og 9 sygeplejersker) registrerede i en 4 ugers periode i foråret 15 i alt ordinationer af smertestillende medicin. Såvel nyordinationer som receptfornyelser blev registreret. I samme periode registrerede 38 sekretærer/praksispersonaler receptfornyelser ligeledes af smertestillende medicin. Resultaterne præsenteres i denne rapport dels i et skema over de samlede resultater, dels i en række søjlediagrammer og endelig i en række variationsdiagrammer, der illustrerer variationen mellem de deltagende læger/behandlersygeplejersker. Finansiering: Projektet er finansieret af centrale satsmidler Indholdsfortegnelse: Tabel over samlet resultat Hovedresultater beskrevet ved søjlediagrammer Svage analgetika NSAID Svage opioider Stærke opioider Variationsdiagrammer Registreringsskema Registreringsvejledning

6 Samlede resultater - Læger/sygeplejersker Antal Procent Køn Mand ,8% Kvinde ,6% Missing 8,7% I alt ,% Medicin Svage analgetika ,8% NSAID/gigtmedicin ,5% Svage opioider 5 17,6% Stærke opioider 111 9,6% Anden smertestillende medicin 73 6,3% Missing 2,2% I alt ,% Smertens varighed <=1 uge ,3% >1 uge<=6 måneder ,7% > 6 måneder ,5% Uoplyst recidiverende 81 7,% Missing 6,5% I alt ,% Art Maligne smerter 19 1,6% Non-maligne smerter ,6% Missing 1,7% I alt ,% Smertens karakter Nociceptiv karakter ,7% Neurogene smerter 84 7,2% Psyko-somatisk/psyko-social 21 1,8% Andet/ved ikke 94 8,1% Flere kryds 1,7% Missing 17 1,5% I alt ,% Prognostiske faktorer Lokaliserede smerter 97 78,1% Smerter flere steder ,7% Missing 26 2,2% I alt ,% 6

7 Samlede resultater - Læger/sygeplejersker Antal Procent Ledsagesymptomer Træthed ,1% Hukommelse-/koncentrationsbesvær 46 4,% Søvnproblemer 113 9,7% Nervøsitet/nedtrykt 56 4,8% Ingen af førnævnte ,4% Missing 73 6,3% I alt ,3% Afhængighed Ja 7 6,% Nej ,5% Missing 17 1,5% I alt ,% Misbrug Ja 22 1,9% Nej ,3% Missing 9,8% I alt ,% Din holdning God ,2% Indifferent ,6% Dårlig 62 5,3% Missing 1,9% I alt ,% Planlægger du Anden smertestillende med 91 7,8% behandlingsændring Øgning 37 3,2% Reduktion 11 8,7% Aftrapning 17 14,6% Ingen ændring ,9% Missing 9,8% I alt ,% Yderligere kontakt Kontakt/henvisning til smertecenter 41 3,5% Behov for kommunalt-/andet tilbud 27 2,3% Ingen af førnævnte ,2% Missing 12 1,% I alt ,1% 7

8 Samlede resultater - Læger/behandlersygeplejersker Såvel svage analgetika som NSAID udgjorde hver 1/3 af ordinationerne hos læger/behandlersygeplejersker (LB), medens svage analgetika /NSAID udgjorde hhv. 4 og 18% af praksispersonalets (PP) receptfornyelser. 1% af ordinationerne hos LB var stærke opoider, som imidlertid udgjorde 16% af receptfornyelserne hos PP. Aldersfordelingen mellem de forskellige præparater viste relativ større hyppighed af udskrivning af stærke opoider og relativt mindre hyppighed af udskrivning af NSAID med stigende alder. Medicin Procent af alle registreringer 38,9 33,8 32, ,8 17,6 Svage analgetika NSAID/gigtmedicin Svage opioider Stærke opioider Anden smertestillenden medicin 19,2 Læge/sygeplejerske 9,6 16,3 6,3 Praksispersonale 7,4,2,3 Missing Medicin 1 3 Procent års aldersgrupper NSAID/gigtmedicin Svage opioider Stærke opioider Anden smertestillende medicin Svage analgetika 2 8

9 Samlede resultater - Læger/behandlersygeplejersker Jo længere smerten har varet jo større hyppighed af ordination af svage opioider, stærke opioider og anden smertestillende medicin. Brugen af svage analgetika ligger stabilt, men brugen af NSAID falder ved lang smertevarighed. Varighed af smerte i forhold til medicin 7 Procent af alle registreringer 64,4 6 58,6 5 46,3 4 34,1 33,1 41,3 33,6 3 23,4 19,8 16,6 27,3 27,9,5 1 9,9 8,2 Svage analgetika NSAID/gigtmedicin Svage opioider Stærke opioider Anden smertestillenden medicin 1 uge > 1 uge 6 måneder > 6 måneder 3 9

10 Samlede resultater - Læger/sygeplejersker Såvel svage analgetika som NSAID tegner sig hver for 1/3 af ordinationerne. Svage opioider 18% og stærke opioider for 1%. 3% af ordinationerne går til patienter, der har haft smerter mindre end 1 uge. Medicin Procent af alle registreringer 33,8 32, , Svage analgetika NSAID/gigtmedicin Svage opioider Stærke opioider Anden smertestillenden medicin 9,6 6,3,2 Missing 5 Smertens varighed , ,3 27, uge > 1 uge 6 måneder > 6 måneder Uoplyst/recidiverende Missing,5 1

11 Samlede resultater - Læger/sygeplejersker Kun 1,6% af ordinationerne går til patienter med maligne smerter. Langt de fleste smerter (8%) er af nociceptiv karakter (forårsaget af vævspåvirkning/skade). Art , ,6 Maligne smerter Non maligne smerter Missing 1,7 Smertens karakter , Nociceptiv karakter 7,2 Neurogene smerter 1,8 Psyko somatisk /psyko social 8,1 1,7 1,5 Andet/ved ikke Flere kryds Missing 11

12 Samlede resultater - Læger/sygeplejersker I 8% af tilfældene ordineres til lokaliserede smerter. Træthed og søvnproblemer er hyppigste ledsagesymptomer, som ses ved ca. 1% af alle ordinationer. Prognostiske faktorer , Lokaliserede smerter Smerter flere steder Missing 19,7 2,2 Ledsagesymptomer , ,1 4 9,7 4,8 6,3 Træthed Hukommelses /koncentrationsbesvær Søvnproblemer Nervøsitet/ nedtrykt Ingen af førnævnte Missing 12

13 Samlede resultater Ordinerende LB har vurderet, at der foreligger afhængighed i 6% og misbrug i 2% af ordinationerne. Afhængighed ,5 1 6 Ja Nej Missing 1,5 Misbrug , ,9 Ja Nej Missing,8 13

14 Samlede resultater Ordinerende LB har en god fornemmelse ved 82% af ordinationerne og en dårlig fornemmelse i 5% af tilfældene. Der planlægges ændring i 1/3 af tilfældene - aftrapning hos 15%, reduktion hos 9%, øgning hos 3% og anden smertestillende medicin hos 8%. Din holdning , ,6 5,3,9 God Indifferent Dårlig Missing Planlægger du behandlingsændring? , ,8 Anden smertestillende medicin 14,6 8,7 3,2,8 Øgning Reduktion Aftrapning Ingen ændring Missing 14

15 Samlede resultater I 3,5% af tilfældene kontaktes smertecenter og i 2,3% af tilfældende skønnes behov for kommunalt tilbud. Ved henvisning til smertecenter ses en relativ høj ordination af stærke opioider og anden smertestillende medicin. Yderligere kontakt 1 93, ,5 2,3 Kontakt/ henvisning til smertecenter Behov for kommunalt /andet tilbud Ingen af førnævnte 1 Uoplyst Yderligere kontakt i forhold til medicin 3 Procent af alle registreringer ,4 13, ,9 3,2 2,9 3,6 4,1,8,5,5 Svage analgetika NSAID/gigtmedicin Svage opioider Stærke opioider Anden smertestillenden medicin Kontakt/henvisning til smertecenter Behov for kommunalt /andet tilbud 4 15

16 Svage analgetika Der var 393 ordinationer af svage analgetika. Kun.8% var til maligne smerter. LB vurderede ikke, at der forelå misbrug eller afhængighed. Svage analgetika Art 1 % af tilfælde 1 97, ,8 Maligne smerter Non maligne smerter 1,8 Uoplyst Svage analgetika Afhængighed 1 Misbrug % af tilfælde % af tilfælde , ,3,5 Ja Nej Uoplyst,3,8 Ja Nej Uoplyst 16

17 Svage analgetika Ledsagesymptomerne var sjældnere end for smertestillende medicin som helhed, i knap % af tilfældene blev der planlagt behandlingsændringer. Svage analgetika Ledsagesymptomer 9 8 Procent af tilfælde 82, ,4 Træthed 1,5 Hukommelses /koncentrationsbesvær 6,1 3,6 5,3 Søvnproblemer Nervøsitet /nedtrykt Ingen af førnævnte Uoplyst Procent af tilfælde 7,4 Anden smertestillende medicin Svage analgetika Planlægger du behandlingsændring? 1 6,1 12 Øgning Reduktion Aftrapning Ingen ændring Uoplyst 72,8,8 17

18 NSAID/gigtmedicin Der var i alt 378 ordinationer af NSAID. Kun.3% var til maligne smerter. LB vurderede ikke at der forelå afhængighed eller misbrug. NSAID/gigtmedicin Art 1 % af tilfælde 1 98, ,3 Maligne smerter Non maligne smerter 1,1 Uoplyst NSAID/gigtmedicin Afhængighed 1 Misbrug % af tilfælde % af tilfælde ,6 1 98, ,8 1,6 Ja Nej Uoplyst,8,3 Ja Nej Uoplyst 18

19 NSAID/gigtmedicin Ledsagesymptomerne var på samme niveau som for svage analgetika, men i 1/3 af tilfældene blev der planlagt behandlingsændring primært aftrapning. NSAID/gigtmedicin Ledsagesymptomer 9 8 Procent af tilfælde 81, ,9 Træthed 1,9 Hukommelses /koncentrationsbesvær 8,7 2,1 4,2 Søvnproblemer Nervøsitet /nedtrykt Ingen af førnævnte Uoplyst Procent tilfælde NSAID/gigtmedicin Planlægger du behandlingsændring? ,4 Anden smertestillende medicin 17,5 8,7 2,1,3 Øgning Reduktion Aftrapning Ingen ændring Uoplyst 19

20 Svage opioider Der var i alt 5 ordinationer af svage opioider. Kun i 1% af tilfældene var ordinatonen til maligne smerter. LB vurderede at der forelå afhængighed i 12% og misbrug i 3% af tilfældene. Svage opioider Art 1 % af tilfælde 97, Maligne smerter Non maligne smerter 2 Uoplyst Svage opioider Afhængighed 1 Misbrug % af tilfælde % af tilfælde 1 95,6 9 86, ,7 1,5 Ja Nej Uoplyst 1 3,4 Ja Nej Uoplyst 1

21 Svage opioider Ledsagesymptomerne var lidt hyppigere end ved svage analgetika og var til stede i godt 25% af tilfældene hyppigst træthed og søvnproblemer. Der blev planlagt behandlingsændring hos knap 4% - hyppigst aftrapning. Svage opioider Ledsagesymptomer 8 7 Procent af tilfælde 73, ,3 5,4 9,3 4,9 9,3 Træthed Hukommelses /koncentrationsbesvær Søvnproblemer Nervøsitet /nedtrykt Ingen af førnævnte Uoplyst Svage opioider Planlægger du behandlingsændring? Procent af tilfælde 62,9 1 6,3 Anden smertestillende medicin 16,1 1,7 3,4,5 Øgning Reduktion Aftrapning Ingen ændring Uoplyst 21

22 Stærke opioider Der var 111 ordinationer af stærke opioider. 11% var til maligne smerter. LB vurderede at der forelå afhængighed i 31% og misbrug i 8% af tilfældene. Stærke opioider Art 1 % af tilfælde 9 85, ,8 Maligne smerter Non maligne smerter 3,6 Uoplyst Stærke opioider Afhængighed 1 9 Misbrug % af tilfælde % af tilfælde 1 9 9, , , ,5 Ja Nej Uoplyst 1 8,1 1,8 Ja Nej Uoplyst 22

23 Stærke opioider Ledsagesymptomerne var langt hyppigere til stede end ved de øvrige analgetika i alt hos mere end 5%. Heraf var træthed det hyppigste symptom, som blev rapporteret hos 32%. Der blev planlagt behandlingsændring hos godt halvdelen hyppigst aftrapning og reduktion. Stærke opioider Ledsagesymptomer 6 Procent af tilfælde 5 51, ,4 19,8 1 8,1 11,7 9 Træthed Hukommelses /koncentrationsbesvær Søvnproblemer Nervøsitet /nedtrykt Ingen af førnævnte Uoplyst Stærke opioider Planlægger du behandlingsændring? 6 Procent af tilfælde 5 48, ,2 14,4 1 9,9 9 Anden smertestillende medicin Øgning Reduktion Aftrapning Ingen ændring Uoplyst 1,8 23

24 Variationsdiagrammer Den øverste figur på denne side viser hvor mange registreringer hver enkelt læge/behandlersygeplejerske har haft. Den nederste figur og figurerne på de følgende sider viser den procentvise variation mellem de deltagende læger og behandlersygeplejersker på udvalgte variable. Deltagerne kan finde sig selv ved det angivne deltagernummer og markere sin position med en pil. Har man kun få registreringer vil det oftest være tilfældigt hvor man ligger. Antal registreringer 14 Antal registreringer Deltagernummer 35 Svage analgetika Deltagernummer 24 36

25 Variationsdiagrammer NSAID/gigtmedicin Deltagernummer 37 Svage opioider Deltagernummer 25 38

26 Variationsdiagrammer Stærke opioider Deltagernummer 39 Anden smertestillende medicin Deltagernummer

27 Variationsdiagrammer Planlægger du beh. ændring øgning ,3 1 3,3 3,4 3,7 3,8 1,1 1,6 6,9 7,4 7,7 8,1 8, Deltagernummer 12 12,5 41 Planlægger du beh. ændring reduktion Deltagernummer 27 42

28 Variationsdiagrammer Planlægger du beh. ændring aftrapning Deltagernummer 43 Planlægger du beh. ændring ingen ændring Deltagernummer 28 44

29 Registreringsskema Audit: Tværfaglig audit om smertebehandling i almen praksis 15 Læge/sygeplejerske/KBU-læge Medicin Smertens varighed Art Smertens karakter Ledsagesymptomer Din Planlægger du holdning beh.ændring? Smerteordination ved TK og konsultation 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 eller flere X 1 X 1 X 1 X 1 X Mindst 1 X Dato: 1 5 Køn Fødselsår M K Copyright: Audit projekt Odense, Winsløws Vej 9A, 1. 5 Odense C 29

30 Registreringsvejledning Vejledning til udfyldelse af læge-/kbu læge/sygeplejerskeskemaet Smertebehandling i almen praksis - Region Nordjylland Registreringen starter mandag den 23. februar 15. Der registreres i arbejdsdage i perioden frem til fredag den 17. april. Du bedes registrere alle kontakter, hvor du hvis du er læge ordinerer smertestillende medicin, eller hvis du er sygeplejerske indstiller til godkendelse. Hvis sekretæren har udfyldt receptfornyelsen på sit registreringsskema, skal du ikke registrere denne. Der udfyldes en linje for hvert præparat pt bestiller hos dig. Hvis pt bestiller flere smertestillende præparater angives fødselsår og køn for de næste linjer med gentagelsestegn:. Der skal kun registreres, hvis en patient i dag får udskrevet smertestillende medicin af dig. Ordination af smertestillende medicin er indgangen til registreringen. Dato Fødselsår Køn Medicin Smertens varighed Art Smertens karakter Prognostisk faktor Ledsagesymptomer Afhængighed Misbrug Din holdning Planlægger du behandlingsændring? Yderligere kontakt Der startes på et nyt skema hver dag, hvis der ikke er plads, fortsættes på et nyt skema. Pt s fødeår. Der udfyldes en linje for hvert præparat pt bestiller. Hvis pt bestiller flere smertestillende præparater angives fødselsåret for de næste linjer med gentagelsestegn:. Afkrydsning for patientens køn. Kun ét kryds. For hvert smertepræparat udfyldes en linje på skemaet. Svage analgetika: Paracetamol, Pinex, Panodil, Treo, Kodimagnyl o.lign. NSAID/gigtmedicin: Brufen, Voltaren, Diclofenac, Bonyl, Naproxen o.lign. Svage opioider: Kodein, Dolol, Nobligan, Tradolan og Tramadol. Stærke opioider: Morfin, Contalgin, Doltard, Temgesic, Durogesic, Ketogan, Metadon, OxyContin, Oxynorm og Petidin. Anden smertestillende medicin som udskrives til smerter: Lyrica, Gababentin, migrænemidler, antidepresiva og andet. Et kryds, så godt du eller pt kan huske eller Som det fremgår af journalen. Et kryds Et kryds, efter din bedste overbevisning. Nociceptive er smerter der kommer fra organer pga vævsskadelige stimuli. Neurogene, stammer fra nervesystemet f.eks. trigeminus neuralgi, fantomsmerter og lignende. Et kryds, om smerten er lokaliseret eller forekommer flere steder. Et eller flere krydser afhængig af hvor mange ledsagesymptomer pt oplever. Et kryds, ud fra din subjektive opfattelse af om pt er afhængig eller ej af det pågældende medikament. Et kryds, ud fra din subjektive opfattelse af om der er tale om et misbrug eller ej af det pågældende medikament. Et kryds, der beskriver hvordan du har det med denne ordination af dette medikament. Et kryds, for hvad du planlægger mht. ændringer. Mindst et kryds. Føler du behov for kontakt, dialog med, rådgivning af eller henviser du til smertecenteret sættes kryds her. Henviser du til kommunalt eller andet tilbud fx psykolog krydses her. 3

31 31

32 32